Решение по делу № 33-1534/2022 от 17.02.2022

Дело <.......>

Номер в суде первой инстанции 2-8437/2021

72RS0<.......>-57

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

город Тюмень                                                                          04 апреля 2022 года

Судебная коллегия по гражданским делам Тюменского областного суда в составе:

председательствующего судьи		Чесноковой А.В.,
судей:при секретаре	Малининой Л.Б., Фёдоровой И.И., ФИО5,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе ФИО1 на решение Центрального районного суда г.Тюмени от <.......>, которым постановлено

«В удовлетворении исковых требований ФИО1 к Департаменту здравоохранения <.......> о признании бездействия незаконным отказать».

    Заслушав доклад судьи Тюменского областного суда Фёдоровой И.И., объяснения представителя истца ФИО8, настаивавшего на удовлетворении апелляционной жалобы, представителя ответчика Департамента здравоохранения <.......> ФИО6, возражавшей против удовлетворения апелляционной жалобы, судебная коллегия

установила:

Истец ФИО1 обратилась в суд с иском к ответчику Департаменту здравоохранения <.......> о признании незаконным бездействия Департамента здравоохранения <.......>, выразившееся в не организации лекарственного обеспечения препаратом Рисдиплам, возложении обязанности незамедлительного лекарственного обеспечения препаратом Рисдиплам в соответствии с медицинскими назначениями, обращении решения суда к немедленному исполнению.

Исковые требования мотивированы тем, что она является инвали<.......> группы детства в связи с имеющимся редким орфанным заболеванием – спинальная мышечная атрофия (далее СМА). <.......> препарат Рисдиплам был назначен ей к применению врачебным консилиумом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. ФИО7. Однако обращение к ответчику с заявлением об обеспечении лекарственным препаратом оставлено без удовлетворения, препарат до настоящего времени не предоставлен. Считает действия ответчика незаконными.

В суде первой инстанции:

Истец ФИО1 не явилась, о времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом, об отложении дела не просила, просила рассмотреть дело в свое отсутствие.

Представитель истца ФИО8, действующий на основании нотариально заверенной доверенности <.......>6 от <.......>, на удовлетворении исковых требований настаивал.

Представитель ответчика Департамента здравоохранения по <.......> ФИО9, действующая на основании доверенности <.......> от <.......>, исковые требования не признала, просила в иске отказать.

Представители третьего лица ГАУЗ ТО "Городская поликлиника <.......>" ФИО10, действующий на основании доверенности от <.......>, ФИО11, действующий на основании доверенности от <.......>, ФИО12, действующая на основании доверенности от <.......>, просили в иске отказать.

Судом постановлено вышеуказанное решение, с которым не согласен истец, в апелляционной жалобе и дополнениях к ней просит решение суда отменить, принять новое.

Повторяя доводы искового заявления, указывает, что в материалах дела отсутствуют доказательства, опровергающего необходимость применения истицей лекарственного препарата Рисдиплам, однако ни ответчиком, ни подведомственными ему медицинскими учреждениями не решен вопрос назначения истцу необходимой патогенетической терапии. Полагает, что суд неправомерно приобщил в качестве доказательства и в дальнейшем сослался на анализ главного внештатного специалиста клинической фармакологии Департамента здравоохранения <.......>, поскольку он находится в прямой зависимости от ответчика, что является основанием для исключения данного документа из числа доказательств. Кроме того, данный документ не опровергает необходимость применения истцу препарата Рисдиплам.

Считает, что поскольку заболевание истца является редким, а в <.......> отсутствует опыт лечения взрослых пациентов с СМА, то лечащий врач должен руководствоваться решением консилиума и врачебной комиссии федеральных центров.

В возражениях на апелляционную жалобу представители Департамента здравоохранения <.......>, ГАУЗ ТО "Городская поликлиника <.......>" просят решение оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Истец, представитель третьего лица ГАУЗ ТО "Городская поликлиника <.......>» в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явились, извещены надлежащим образом, о причинах неявки судебной коллегии не сообщили.

Информация о времени и месте рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции была заблаговременно размещена на официальном сайте Тюменского областного суда oblsud.tum.sudrf.ru (раздел «Судебное делопроизводство»).

При таких обстоятельствах судебная коллегия, руководствуясь положениями ч. 1 ст. 327 и ч. 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, участвующих в деле.

Обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений относительно них, проверив материалы дела в пределах доводов апелляционной жалобы, как того требуют положения ч.1 ст.327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав объяснения лиц, присутствующих в судебном заседании, судебная коллегия не усматривает оснований для отмены постановленного по делу решения.

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от <.......> № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» предусмотрено, что оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено ч. 2 ст. 19 Федерального закона от <.......> № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Пунктом 2 ч. 3 ст. 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники (ст. 82 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу ч. 15 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (ч. 2 ст.48 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 44 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регулируется оказание медицинской помощи гражданам, которым предоставляются государственные гарантии в виде обеспечения лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания, в том числе гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями.

Перечень редких (орфанных) заболеваний формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании статистических данных и размещается на его официальном сайте в сети «Интернет» (ч. 2 ст.44 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от <.......> <.......> «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

В Приложении <.......> к этому постановлению в виде таблицы представлены категории населения, которым гарантировано право на получение бесплатных лекарственных средств, и категории заболеваний.

Так, в разделе «Группы населения» указаны «инвалиды 1 группы», а в графе «Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения» - все лекарственные средства.

Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, из числа заболеваний, указанных в ч. 2 ст. 44 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утверждается Правительством Российской Федерации (ч. 3 ст.44 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу п. 5 ч.2 ст. 81 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

В соответствии с ч. 2 ст. 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи» Правительство Российской Федерации утверждает перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечень медицинских изделий, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии с п. 1 ч. 1 настоящей статьи, и порядки формирования таких перечней.

В соответствии с абзацем 8 п. 2.2. Положения о Департаменте здравоохранения <.......>, утвержденного Постановлением <.......> от <.......> <.......>-п, Департамент организует обеспечение граждан лекарственными препаратами.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции ФИО1 имеет статус инвалида с детства бессрочно, группа инвалидности - первая, ей установлен диагноз «Спинальная мышечная атрофия» (л.д. 11)

Протоколом заседания врачебного консилиума ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. ФИО7 от <.......> рекомендован к применению зарегистрированный препарат на территории Российской Федерации лекарственный препарат Рисиплам для оказания медицинской помощи пациентке ФИО1 в постоянной дозе 5 мг, объем дозы – 6.6 мл. С целью прогнозирования клинической эффективности и развития нежелательных эффектов препарат перед назначением Рисдиплама рекомендовано дополнительное обследование пациентки: генетическое – определение количества копий гена SMN; соматическое – общий анализ крови, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭхоКГ, ФВД; неврологическое – ЭЭГ (исключение эпилепсии), МРТ головы (л.д. 12-13).

Протоколом заседания врачебной комиссии <.......> от <.......> ГАУЗ ТО «Городская поликлиника <.......>» в отношении ФИО1 принято решение о направлении документов в Центр нервно-мышечной патологии НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН для заочной консультации (л.д.91).

<.......> протоколом врачебной комиссии <.......> ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины» Клиника <.......> принято решение по жизненным показаниям показана терапия препаратом Рисдиплам в постоянной дозе 5 мг/сут ежедневно, пожизненно (л.д. 14).

Протоколом заседания врачебной комиссии <.......> от <.......> ГАУЗ ТО «Городская поликлиника <.......>» в отношении ФИО1 принято решение о симптоматической терапии, нуждаемости в обеспечении аппаратом НИВЛ (л.д. 89).

Протоколом заседания врачебной комиссии от <.......> ГАУЗ ТО «Городская поликлиника <.......>» в отношении ФИО1 принято решение о направлении документов в Департамент здравоохранения <.......> для решения вопроса о проведении расширенной врачебной комиссии с участием главного внештатного невролога Департамента здравоохранения <.......> с целью назначения препарата Рисдиплам, не входящего в перечень ЖНВЛП (л.д. 90).

ФИО1 обратилась в Департамент здравоохранения <.......> для обеспечения лекарственным препаратом.

<.......> Департаментом здравоохранения <.......> направлен ответ на обращение ФИО1, в котором указано, что необходимая помощь оказывается, с целью определения дальнейшей тактики запланировано проведение врачебной комиссии (л.д. 15).

Согласно уведомления ГАУЗ ТО «Городская поликлиника <.......>» от <.......> в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. ФИО7 и проведено дообследование и направлены результаты. С просьбой оценки клинической эффективности и развития нежелательных эффектов препарата перед назначением Рисдиплама.

<.......> расширенным консилиумом ГБУ ТО «Областная клиническая больница <.......>» по определению показаний к назначению лекарственного препарата ФИО1 к применению принято решение: отрицательная динамика по неврологическому статусу за время наблюдения с 2018 года не отмечено; направить документы пациентки в профильное медицинское учреждение ФБГУ Национального медицинского исследовательского центра им. ФИО13 для решения вопроса о показаниях к назначению терапии препаратом Рисдиплам на врачебной комиссии; повторно провести консилиум по результатам заочной консультации и заключения Врачебной комиссии ФБГУ Национального медицинского исследовательского центра им. ФИО13 (л.д. 92-96).

Согласно уведомления ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. ФИО7 от <.......> предоставленные медицинские документы рассмотрены, препарат может быть назначен в рекомендованный консилиум от <.......> для постоянного приема (л.д. 101).

Протоколом заседания врачебной комиссии от <.......> ГАУЗ ТО «Городская поликлиника <.......>» в отношении ФИО1 принято решение о направлении пациента на гетенетическое обследование, результаты генетического обследования направить главному внештатному специалисту неврологу, специалисту по медицинской реабилитации Департамента здравоохранения <.......> (л.д. 100).

Из представленного стороной ответчика анализа главного внештатного специалиста клинического фармаколога Департамента здравоохранения <.......> ФИО14 по применению лекарственных средств, в частности Спинраза и Рисдиплам, на сегодняшний день отсутствуют противопоказания, что не исключает их в дальнейшем, гарантий положительного эффекта не существует, в отношении пациентов старшего возраста выявлена тенденция к улучшению в незначительных масштабах, прогноз наличия либо отсутствия эффекта скорее пессимистичен (л.д. 75-76).

Разрешая спор, суд первой инстанции, оценив представленные сторонами доказательства, руководствуясь ст.ст. 37, 48, 70, 82 Федерального закона от <.......> № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определил, что возможность применения лекарственного препарата Рисдиплам было рекомендовано ФИО1 не врачебной комиссией, созданной в порядке, установленном ч. 1, ч. 2 ст. 48 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а решением врачебного консилиума ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. ФИО7, протоколом врачебной комиссии ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины» Клиника <.......> по жизненным показаниям в связи с наличием редкого (орфанного) заболевания, которые были произведены заочно по представленным материалам из истории болезни.

Между тем суд пришел к выводу о том, что вопрос назначения лекарственного препарата Рисдиплам в рассматриваемом случае находился в исключительной компетенции врачебной комиссии медицинской организации, на учете которой состоит пациент, с учетом сопутствующих диагнозов, осложнениях и особенностях пациента, с учетом проведенных иными учреждениями исследований, в их совокупности.

Установив, что лекарственный препарат Рисдиплам ФИО1 врачебной комиссией, созданной в порядке, установленном ч. 1, ч. 2 ст. 48 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», не назначен лечащим врачом с учетом влияния препарата, рисков, динамики состояния здоровья пациентки, не показан, в связи с чем суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении требований              ФИО1 о признании незаконным бездействие в обеспечении лекарственным препаратом и возложении обязанности организовать обеспечение лекарственным препаратом в соответствии с медицинскими показаниями.

В связи с отказом основного требования, суд также пришел к выводу об отказе в части требования истца об обращении решения суда к немедленному исполнению в части обеспечения лекарственным препаратом.

С данными выводами суда первой инстанции судебная коллегия соглашается, поскольку они основаны на установленных обстоятельствах дела, полном и всестороннем исследовании собранных по делу доказательств и нормах материального права.

Представленные истцом документы в подтверждении необходимости применения лекарственного препарата Рисдиплам не дают оснований для обеспечения истицы указанным лекарственным препаратом, поскольку фактически носят рекомендательный характер, применение лекарственного препарата Рисдиплам рекомендовано ФИО1 не решением врачебной комиссии, созданной в порядке, установленном ст. 48 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и оформленным протоколом, внесенным в медицинскую документацию пациента, в то время как в соответствии с ч. 2 ст. 70 указанного Федерального закона, рекомендации консультантов могут быть реализованы только по согласованию с лечащим врачом.

В отсутствии заключения врачебной комиссии о рекомендации лекарственного препарата суд не вправе вторгаться в обсуждение вопроса о целесообразности назначения препарата. Вопрос о наличии жизненных показаний к применению того или иного препарата, а также вопрос наличия или отсутствия противопоказаний, как и вопрос назначения тактики лечения, в силу приведенных выше норм закона отнесен к исключительной компетенции врачебной комиссии.

Вместе с тем, в материалах дела ни решения врачебной комиссии, оформленного протоколом, внесенным в медицинскую документацию, ни согласования рекомендаций по применению лекарственного препарата Рисдиплам с лечащим врачом истца, не имеется, в связи с чем у суда первой инстанции правовых оснований для удовлетворения исковых требований о признании незаконным бездействия Департамента здравоохранения <.......>, выразившихся в не организации лекарственного обеспечения и производных требований не имелось.

Доводы апелляционной жалобы о том, что в материалах дела отсутствуют доказательства, опровергающего необходимость применения истцом лекарственного препарата Рисдиплам, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, поскольку решение о назначении истцу лекарственного препарата Рисдиплам врачебной комиссии в установленном порядке не принималось, соответствующие требований к лечебному учреждению не заявлялись, в связи с чем выводы суда являются верными.

Доводы апелляционной жалобы о том, что суд неправомерно приобщил в качестве доказательства и в дальнейшем сослался на анализ главного внештатного специалиста клинической фармакологии Департамента здравоохранения <.......>, поскольку он находится в прямой зависимости от ответчика, является надуманными, своего объективного подтверждения не нашли. Указанные доводы не могут повлечь отмену решения суда, поскольку фактически направлены на иную оценку собранных по делу доказательств, иное толкование норм законодательства, примененных судом при разрешении спора, однако такие доводы не опровергают выводы суда и правильное определение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, в связи с чем не могут явиться основанием к отмене состоявшегося по делу судебного постановления.

Фактически, доводы апелляционной жалобы выражают несогласие стороны истца с выводами суда, направлены на их переоценку, а также собранных по делу доказательств, равно как выражают субъективную точку зрения, о том, как должно быть рассмотрено дело и каким должен быть его результат, однако по существу выводов суда не опровергают, оснований к отмене решения не содержат, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Согласно положениям ст. 59, 67, 71 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне их надлежит доказать, принимает только те доказательства, которые имеют значение для рассмотрения и разрешения дела, оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Право оценки доказательств принадлежит суду первой инстанции.

Судебная коллегия не усматривает в обжалуемом решении нарушения или неправильного применения норм как материального, так и процессуального права, доводы апелляционной жалобы, проверенные в порядке ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, не содержат обстоятельств, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия полагает, что судом первой инстанции были исследованы все юридически значимые по делу обстоятельства и дана надлежащая оценка собранным по делу доказательствам, в связи с чем решение суда первой инстанции является законным и отмене не подлежит.

Руководствуясь ст.ст. 328-330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Центрального районного суда г.Тюмени от <.......> оставить без изменения, апелляционную жалобу ФИО1 – без удовлетворения.

    Определение в окончательной форме изготовлено <.......>.

Председательствующий

          Судьи коллегии