Решение по делу № 2-319/2017 (2-8881/2016;) от 30.05.2016

Дело № 2-319/17 Решение принято в окончательной форме 20.03.2017 года

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Санкт-Петербург 13 марта 2017 года

Московский районный суд Санкт–Петербурга в составе:

председательствующего судьи Проявкиной Т.А.,

при секретаре Леконцевой Д.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Зубовой Л.Г. к ООО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, неустойки, штрафа, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Истец Зубова Л.Г. обратилась в суд с иском к ООО «СОГАЗ», в котором просит взыскать с ответчика в свою пользу страховое возмещение в размере 750000 рублей, неустойку в размере 750000 рублей, компенсацию морального вреда в размере 300000 рублей, штраф в размере 900000 рублей. В обоснование своих требований указала, что ДД.ММ.ГГГГ между ОАО «Сбербанк Россия» и ОАО «СОГАЗ» заключен генеральный договор об общих условиях коллективного страхования №, согласно которому Застрахованными лицами являются работники Филиалов Страхователя, работающие по трудовому договору, заключенному на срок не менее 1 года. Истица застрахована в ОАО «СОГАЗ» по договору об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенному в рамках вышеуказанного Генерального договора АО «СОГАЗ» на сумму 1 500 000 рублей. Согласно п. 3 Приложения к договору об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней АО «СОГАЗ» несет ответственность по страховой выплате при наступлении, в том числе, следующих страховых случаев, имевших место с застрахованным лицом в период действия Договора и связанных с исполнением им своих служебных обязанностей и в быту: выявление у застрахованного лица опасного для жизни (тяжелого) заболевания или состояния, впервые диагностированного в период действия Договора, либо последствий такого заболевания, предусмотренные «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения». Согласно выписке из истории болезни № СПб ГУЗ «Городской клинической больницы №» у Зубовой Л.Г. диагностирован «Волосато клетчатый лейкоз», а в гистологическом исследовании указано: «Интерстициальный тип поражения костного мозга волосато-клеточнм лейкозом; объем поражения более 90 %. Согласно п.п. 2 и 3 «Таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения» размер выплаты в % от страховой суммы зависит от стадии заболевания: при злокачественных новообразованиях I-II стадии выплата составляет 50 % от страховой суммы; при злокачественных новообразованиях III-IV стадии выплата составляет 100 % от страховой суммы. Однако АО «СОГАЗ» ДД.ММ.ГГГГ произвела Зубовой Л.Г. выплату в размере 50 % от страховой суммы (в размере 750 000 рублей). Тем не менее согласно заключению специалистов в области онкологии «Волосато-клеточный лейкоз» стадии не имеет. Истица считает, что объем поражения костного мозга и крови более, чем на 90 % и с учетом наличия нейтропении 3 ст., спленомегалии и прохождения серьезного курса химиотерапии, соответствует 3-4 стадии злокачественных новообразований и поэтому выплата должна быть произведена на основании п.3 Таблицы в размере 100 % от страховой суммы. Зубовой Л.Г. были направлены две претензии в адрес АО «СОГАЗ» в связи с невыплатой страхового возмещения, однако на обе был получен отказ. До настоящего времени выплаты страхового возмещения АО «СОГАЗ» в полном объеме так и не произведены. В соответствии с п. 5 ст. 28 Закона РФ "О защите прав потребителей" с ответчика подлежит взысканию неустойка. Кроме того, вышеуказанные обстоятельства свидетельствуют о наличии оснований для взыскания в пользу истицы с ответчика компенсации морального вреда и штрафа.

Истец Зубова Л.Г. в судебное заседание не явилась, о времени и месте его проведения извещалась надлежащим образом, об отложении судебного заседания не просила, воспользовалась своим правом, установленным статьей 48 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ), на ведение дела в суде через представителя.

Представитель истца, Строганова А.Ю., в судебное заседание явилась, иск поддержала.

Представители ответчика ООО «СОГАЗ» Крохалев А.Ю., Стукалова В.А. в судебное заседание явились, возражали против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзывах на иск.

Заслушав объяснения участников процесса, изучив материалы дела, исследовав и оценив представленные по делу доказательства в их совокупности по правилам статей 56, 67 ГПК РФ, суд приходит к следующему.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного события (страхового случая).

В силу положений пункта 2 части 2 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации под страховым случаем подразумевается характер события, на случай наступления, которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование.

Согласно положениям части 2 статьи 9 ФЗ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем признается совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ ОАО «Сбербанк России» (Страхователь) и ОАО «СОГАЗ» (Страховщик) заключили генеральный договор об общих условиях коллективного страхования № №, предметом которого является обязательство страховщика за обусловленную сторонами страховую премию, уплачиваемую страхователем в предусмотренном генеральным договором порядке, в пределах страховых сумм, при наступлении страховых случаев, произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных Условиями страхования: Условия коллективного страхования от несчастных случаев и болезней; Условия страхования имущественных интересов граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, связанных с оказанием медицинских и медико-транспортных услуг.

Страхование осуществляется в соответствии с Правилами страхования и Программами страхования, являющимися неотъемлемой частью Условий страхования (Приложения I, II к Условиям НС и Приложения А, Б, Б1 к Условиям ВНМЖ) (п. 1.2.).

В соответствии с Генеральным договором застрахованными лицами являются работники Филиалов Страхователя (работающие по трудовому договору, заключенному на срок не менее 1 года, в том числе в возрасте старше 65 лет и инвалиды II, III группы (далее - Застрахованные лица). При этом страхование работников, находящихся на испытательном сроке не производится. Застрахованными лицами также могут являться уволенные по соглашению сторон сотрудники, которых Страхователь не исключил из списка застрахованных на оговоренный период (п. 1.5).

Страховыми случаями являются совершившиеся события, предусмотренные в Условиях страхования, с наступлением которых возникает обязанность Страхователя произвести страховую выплату Застрахованному лицу (Выгодоприобретателю), иным третьим лицам (п. 2.1.).

Страховыми рисками являются по Условиям страхования предполагаемые события, указанные в пункте 3 Условий НС и пункте 3 Условий ВНМЖ, на случай наступления которых производится страхование (п. 2.2.).

Страховые суммы указаны в пункте 10 Условий НС и в пункте 2 Приложения Б к Условиям ВНМЖ (п. 3.1.).

Согласно п. 7.2. договора страхования, страхование, обусловленное настоящим Генеральным договором, распространяется на страховые случаи, произошедшие с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 11-14, 22-30).

В соответствии с пунктом 3 Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней (Условия НС) страховщик несет ответственность при наступлении в том числе следующих страховых случае, имевших место с Застрахованным лицом в период действия Генерального договора и связанных с исполнением им служебных обязанностей и в быту (круглосуточно): выявление у застрахованного опасного для жизни (тяжелого) заболевания или состояния, впервые диагностированного в период действия Генерального договора, либо последствия такого заболевания, предусмотренные «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения» - далее по тексту страховой случай или страховой риск «Тяжелые заболевания» (п. 3.3).

Страховщик обязуется произвести страховые выплаты при наступлении с Застрахованным лицом страховых случаев, предусмотренных п. 3.3. настоящих Условий НС – единовременно или поэтапно в размере, который определяется в процентах от установленной страховой суммы по данному страховому риску, а также в зависимости от формы и тяжести заболевания (состояния) или хирургического вмешательства в соответствии с критериями и порядком, приведенном в «Таблице размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний требующих хирургического лечения» (приложение IIА к Условиям НС) (п. 4.3).

Согласно п. 10.3. Условий НС страховая сума на каждое Застрахованное лицо составляет по страховому риску «Тяжелые заболевания и сложные хирургические вмешательства» (п. 3.3 настоящих Условий НС): для заболеваний или состояний, указанных в п. 1-17 Приложения IIА к Условиям НС «Таблица размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения» - 1500000 рублей; для заболеваний или состояний, указанных в п. 18-24 Приложения IIА к Условиям НС «Таблица размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения» - 500000 рублей (л.д. 31-36).

В соответствии с Приложением IIА к Условиям НС «Таблица размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения», онкологические заболевания, включая злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей к которым относятся злокачественные новообразования, I-II стадии, предусматривают размер выплаты 50 % от страховой суммы; злокачественные новообразования, III – IV стадии, предусматривают размер выплаты 100 % от страховой суммы.

В п. 1 Приложения IIА к Условиям НС «Таблица размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения» указано, что тяжелым заболеванием (состоянием) в том числе является диагностика у застрахованного лица в период действия договора страхования одной или более злокачественной опухолей, включая лейкемию, лимфомы, болезнь Ходжкина.

Размер выплаты определяется в зависимости от стадии заболевания. Группировка по стадиям установлена в соответствии с общепринятым 7-м изданием Классификации злокачественных опухолей TNM для каждого из видов опухолей в привязке к ее локализации. Для лимфогранулематоза и Неходжинских лимф соответствующие стадии классификации по системе Ann Arbor.

Вариант 1.1. Злокачественные новообразования I-II стадии по классификации TNM, а также хронические лейкозы и лимфомы I-II стадии.

Вариант 1.2. Злокачественные новообразования, III-IV стадии по классификации TNM, а также все виды острых лейкозов и лимфомы III-IV стадии (л.д. 48-56).

ДД.ММ.ГГГГ Зубова Л.Г. обратилась в ОАО «СОГАЗ» с заявлением на страховую выплату, указав, что ДД.ММ.ГГГГ ей установлен диагноз волосатоклетчатый лейкоз, приложив при этом все необходимые для страховой выплаты документы (л.д. 104-145).

Ответчик, признав случай страховым, выплатил истцу страховое возмещение согласно п. 2 Таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения в размере 750000 рублей (50% от страховой суммы) (л.д. 7, 103).

Не согласившись с определенным истцом размером страховой суммы истица ДД.ММ.ГГГГ подала Претензию, в которой просила произвести страховую выплату в размере 100 % от страховой суммы, ссылаясь на то, что ее диагноз соответствует 3-4 стадии Злокачественных новообразований (л.д. 9).

На данную претензию истцом получен ответ от страховой компании, в котором АО «СОГАЗ» сообщило, что страховая выплата произведена в полном размере, оснований для пересмотра решения не имеется (л.д. 99).

Согласно извещению о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по ф. № № от ДД.ММ.ГГГГ, Зубовой Л.Г. установлен ДД.ММ.ГГГГ диагноз волосатоклетчатый лейкоз, при этом стадия опухолевого процесса по системе TNM не установлена (л.д. 106).

В рамках рассмотрения настоящего дела судом по ходатайству представителя ответчика назначена судебная экспертиза.

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № СПб ГБУЗ «БСМЭ» следует, что согласно данным медицинских документов, имеющихся в материалах дела, у Зубовой Л.Г. ДД.ММ.ГГГГ выставлен диагноз «...Волосатоклеточный лейкоз, впервые выявленный...».

При оказании медицинской помощи Зубовой Л.Г. в СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ей был определен диагноз: «Диагноз основной: Волосатоклеточный лейкоз, клиническое улучшение. Осложнения: Нейтропения IV ст. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Анемия 2 ст. Тромбоцитопения 3-2 ст. ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ. Рецидивирующая фебрильная нейтропения...».

Согласно представленным медицинским документам (ксерокопия выписки из истории болезни № СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №), впервые у Зубовой Л.Г. волосатоклеточный лейкоз был выявлен при цитофлюориметрическом исследовании от ДД.ММ.ГГГГ - «в пробе костного мозга выявлена моноклональная популяция В-лимфоцитов.. . что соответствует волосатоклеточному лейкозу». А сам диагноз влолосатоклеточный лейкоз, был установлен врачом гематологом ГБУЗ «Городская клиническая больница №» ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии с последней классификацией Всемирной Организации Здравоохранения, волосатоклеточный лейкоз относится к зрелоклеточным В-клеточным новообразованиям, а именно к индолентным (низкой степени злокачественности), В-клеточным неходжкинским лимфомам и не имеет квалифицирующих признаков, относящихся к острым или хроническим.

Согласно данным специальной литературы, деление лейкозов на острые и хронические основывается не на скорости развития процесса, его длительности и прогнозе, а на морфологических критериях (объективные лабораторные данные). Так как основой волосатоклеточного лейкоза являются зрелые лимфоидные клетки, то он относится к хроническим лимфопролиферативным заболеваниям, то есть имеющим в своей основе патологическое разрастание лимфоцитов.

В настоящее время в медицине не существует классификации волосатоклеточного лейкоза, основанной на стандартной системе стадирования ТНМ (которая принята для злокачественных (солидных) новообразований). Данное заболевание принято подразделять на нелеченый (впервые диагностированный) лейкоз, прогрессирующий/рефрактерный (устойчивый к лекарственным средствам) и ремиссию заболевания (регресс симптомов).

В соответствии с вышеуказанной классификацией, у Зубовой Л.Г. был впервые выявленный волосатоклеточный лейкоз (или индолентная В-клеточная лимфома).

На момент выявления волосатоклеточного лейкоза ДД.ММ.ГГГГ у Зубовой Л.Г. наиболее вероятно, уже имелось поражение костного мозга и внутренних органов (спленомегалия), выявленное при последующей госпитализации в СПб ГБУЗ «Городскую клиническую больницу №» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. При условном сопоставлении клинических и лабораторных данных с системой стадирования TNM, которая принята для злокачественных (солидных) новообразований (раки), с большой долей вероятности имевшаяся фаза заболевания у Зубовой Л.Г. на момент его выявления ДД.ММ.ГГГГ будет соответствовать IV стадии.

Объем поражения костного мозга (более 90% как указано в гистологическом исследовании) соответствует заболеванию, которое возникает из костного мозга (лейкоз), что не является квалифицирующим признаком тяжести патологического процесса как такового. О тяжести заболевания Зубовой Л.Г. свидетельствуют признаки костномозговой недостаточности, подтверждённые результами анализов крови - анемия от ДД.ММ.ГГГГ, снижение гемоглобина до 109 г/л, от ДД.ММ.ГГГГ 103г/л, ДД.ММ.ГГГГ 97 г/л, ДД.ММ.ГГГГ 93 г/л (норма 120-150), тромбоцитопения - отмечается снижение тромбоцитов от ДД.ММ.ГГГГ до 71х109/л, ДД.ММ.ГГГГ - 26х109/л, ДД.ММ.ГГГГ 102x10% (норма180-320); лейкопения: снижение лейкоцитов от ДД.ММ.ГГГГ - 0,17х109/л, ДД.ММ.ГГГГ 1,06x10 /л (норма 4-9), снижение сегментоядерных нейтрофилов ДД.ММ.ГГГГ. до 4%, ДД.ММ.ГГГГ до 43% (норма 47-72%). Кроме того, о тяжести заболевания свидетельствуют признаки спленомегалии (увеличение селезенки) по данным УЗИ от.ДД.ММ.ГГГГ.

В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ эксперт, проводивший вышеуказанную судебную экспертизу пояснил, что классификация гемолитических опухолей, к которым относится ВКЛ подразумевает деление на острые хронические не поддающиеся лечению на основании морфологической картины, ввиду того что это заболевание представлено зрелыми клетками, оно официально относится к индалентным, то есть к вялотекущим, клеточным заболеваниям, и считается, что оно равноценно хроническому.

В основе опухоли лежат зрелые клетки, которые медленно делятся, опухоль медленно растет, и поэтому, необходимо большее время для ее излечения, поэтому оно называется хроническим заболеванием или вялотекущим.

Никакая лимфатическая онкологическая патология не подразумевает классификацию TNM. Классификация TNM только солевые опухоли, они обозначают размер опухоли, распространение опухоли. В данном случае данная классификация не подразумевается.

Данное заболевание является онкологическим, это опухоль, исходящая из костного мозга и представленная клетками лимфоцитов.

Стадийности заболевание не имеет, кроме тех стадий как первично выявленный, стадия ремиссии и тд. Соленная опухоль она исходит из какого-либо органа и это может быть сначала первая стадия, если происходит поражение всего организма, то это 4, В данном случае таких стадий как у остальных нет. В данном случае все развивается по-другому. Правильнее опираться на ту классификацию, там есть индалентные заболевания, и не пробовать это свести в зону классификации TNM.

Есть официальная рубрикация данного заболевания. Понятия острый лейкоз нет.

Суд принимает во внимание указанное заключение эксперта; выводы экспертного заключения основываются на исследовании медицинских документов состояния здоровья Зубовой Л.Г., подтверждены объяснениями эксперта, составившего данное заключение.

Заключение судебной экспертизы соответствует требованиям, установленным статьей 86 ГПК РФ, содержит подробное описание проведенного исследования и сделанных в результате него выводов, в связи с чем оснований не доверять указанному заключению у суда не имеется.

Проанализировав заключение эксперта, а также объяснения эксперта данные в судебном заседании, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований, поскольку установленный истцу диагноз «Волосатоклетчатый лейкоз» не имеет стадийности по квалификации TNM, что также подтверждается справкой выданной истцу СПб ГБУЗ ГКБ № от ДД.ММ.ГГГГ, в которой такая стадия не установлена; является хроническим лейкозом, предусмотренным Вариантом 1.1. Злокачественные новообразования I-II стадии по классификации TNM, а также хронические лейкозы и лимфомы I-II стадии, страховая выплата по которым составляет 50 % от страховой суммы, которая выплачена истцу в полном объеме.

Ссылка представителя истца на то, что заболевание истца может быть отнесено к IV стадии заболевания по квалификации TNM не может являться основанием для удовлетворения заявленных требований, поскольку как указывалось выше диагноз истца не имеет стадийности по квалификации TNM, как пояснил эксперт его можно отнести к 3-4 стадии, однако они не равны, данный вывод носит вероятностный характер, при том, что официальной рубрикацией данного заболевания, заболевание истца отнесено к хроническому заболеванию.

Поскольку требования истца о взыскании неустойки, компенсации морального вреда и штрафа производны от требования выплаты страхового возмещения, в удовлетворении которого истцу было отказано, данные требования также предлежат отклонению.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194–199 Гражданско-процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований Зубовой Л.Г. к ООО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, неустойки, штрафа, компенсации морального вреда,- отказать.

Решение может быть обжаловано в Санкт–Петербургский городской суд через Московский районный суд Санкт–Петербурга в течение одного месяца со дня принятия в окончательной форме.

Судья: