Решение от 20.01.2025 по делу № 22-140/2025 (22-5434/2024;) от 25.12.2024

судья Долгова С.В. дело № <...>

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

20 января 2025 г. <адрес>

Волгоградский областной суд в составе:

председательствующего судьи Коноваловой Ж.А.,

судей Боховко В.А., Шестопаловой Н.М.,

при помощнике судьи Карахановой Т.С.,

с участием

прокурора Банарь А.А.,

оправданного Соловьева А.О.,

защитника – адвоката Растрыгина М.А.,

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционному представлению государственного обвинителя Чернышовой Т.В. и апелляционной жалобе потерпевшей Потерпевшей № 1 (Потерпевший №1 до изменения фамилии ДД.ММ.ГГГГ) на приговор Дзержинского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, которым

Соловьев А. О., родившийся, ДД.ММ.ГГГГ в городе Волгограде, гражданин Российской Федерации, несудимый,

оправдан по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ в связи с отсутствием в его деянии состава преступления.

За Соловьевым А.О. признано право на реабилитацию в соответствии с положениями гл. 18 УПК РФ.

В приговоре разрешены вопросы о мере пресечения, судьбе вещественных доказательств по уголовному делу, отмене ареста, наложенного на имущество Соловьева А.О., гражданском иске потерпевшей Потерпевшей № 1 к Соловьеву А.О., оставленному без рассмотрения с сохранением за потерпевшей права на предъявление иска в порядке гражданского судопроизводства.

Заслушав доклад судьи Боховко В.А. о содержании приговора, доводах апелляционных представления и жалобы, выслушав прокурора Банарь А.А., поддержавшую апелляционное представление, оправданного Соловьева А.О. и защитника – адвоката Растрыгина М.А., просивших приговор суда первой инстанции оставить без изменения, суд

у с т а н о в и л:

органом предварительного следствия Соловьев А.О. обвиняется в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, повлекших по неосторожности смерть человека, то есть в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ.

Согласно предъявленному обвинению инкриминируемое Соловьеву А.О. преступление совершено в период ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>.

В заседании суда первой инстанции Соловьев А.О. вину в инкриминируемом преступлении не признал.

В апелляционном представлении государственный обвинитель Чернышова Т.В., цитируя положения ст. 389.15, 389.16 УПК РФ, выражает несогласие с приговором ввиду несоответствия выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам уголовного дела, установленным судом первой инстанции.

Отмечает, что при постановлении оправдательного приговора суд необоснованно пришел к выводу о том, что исследованные в заседании суда первой инстанции показания потерпевшей Потерпевший №1, свидетелей Свидетель №20, Свидетель №24, Свидетель №1, Свидетель №4, Свидетель №2, Свидетель №3, Свидетель №18, Свидетель №19, Свидетель №22, Свидетель №27, Свидетель №23, Свидетель №25, Свидетель №26, Свидетель №17, Свидетель №21, Свидетель №5, Свидетель №6, Свидетель №7, Свидетель №9, Свидетель №11, Свидетель №10, Свидетель №8, эксперта Свидетель №30, а также письменные доказательства по делу, не подтверждают оказание Соловьевым А.О. медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья человека, наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) последнего и наступлением смерти ФИО и не дают оснований для вывода о наличии в действиях последнего состава преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ.

Считает, что суд в приговоре необоснованно указал на то, что перечисленные доказательства подтверждают лишь обращение ДД.ММ.ГГГГ пациентки ФИО страдающей психическим заболеванием, в АО МНПО «Клиника «Движение» (далее – клиника «Движение») для оказания ей платной медицинской помощи по лечению морбидного ожирения, проведение ей в данной клинике ДД.ММ.ГГГГ операции в виде продольной резекции желудка, ДД.ММ.ГГГГ релапароскопии, ушивания несостоятельности культи желудка, санации и дренирования брюшной полости, энтеростомии, дальнейшее ее лечение в этой клинике, от которого ДД.ММ.ГГГГ ФИО отказалась, госпитализацию последней в тяжелом состоянии в ГБУЗ «Областная клиническая больница № <...>» (далее – ОКБ № <...>) с диагнозом «острый перитонит», а также статус, порядок деятельности названной клиники, должностное положение в ней Соловьева А.О., его образование и квалификацию.

Обращает внимание, что суд, отклонив заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, проведенной в ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного Комитета РФ», ввиду его недостаточной ясности, полноты и противоречивости, в основу приговора необоснованно положил показания Соловьева А.О. и заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, проведенной Ф. «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения РФ с выводами об отсутствии причинно-следственной связи между действиями (бездействием) Соловьева А.О. и смертью ФИО При этом суд не принял во внимание, что смерть последней наступила от несостоятельности швов культи желудка после проведенной ей ДД.ММ.ГГГГ лапароскопической продольной резекции желудка, несостоятельности энтеростомы после проведенных ДД.ММ.ГГГГ релапароскопии, ушивания несостоятельности культи желудка, санации и дренирования брюшной полости, энтеростомии, которые осложнились возникновением распространенного перитонита, множественных абсцессов в брюшной полости, желудочного свища, абдоминального сепсиса, двусторонней очаговой фибринозногнойной бронхопневмонии, двустороннего серозно-фибринозного плеврита, интерстициального гепатита, острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности (сердечно-­сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной).

Также суд оставил без внимания доводы государственного обвинителя, в том числе в ходатайстве от ДД.ММ.ГГГГ, заявленном в ходе судебного разбирательства, о назначении по делу повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, поскольку в заключении от ДД.ММ.ГГГГ № <...> имеются существенные противоречия между выводами экспертов либо даны неполные ответы на поставленные вопросы.

В частности, на № <...> странице заключения не дан ответ на вопрос № <...> о наличии в действиях (бездействии) Соловьевым А.О. дефекта оказания медицинской помощи; на № <...> странице заключения экспертная комиссия пришла к неполному, фрагментарному выводу о неверном и необоснованном диагностировании Соловьевым А.О. у ФИО заболеваний «ожирение 2 степени» при имеющемся у нее индексе массы тела (далее - ИМТ) 34,3 кг/м², «дислипидемии», «нарушении толерантности к глюкозе», «неалкогольной жировой болезни печени», уклонившись от заключения о том, что постановка Соловьевым А.О. этих диагнозов является недостатком оказания медицинской помощи, что повлекло необоснованное проведение им ФИО операции ДД.ММ.ГГГГ; на 148 странице заключения эксперты, сделав вывод, что выбранная Соловьевым А.О. тактика хирургического лечения является допустимой, не указали, что проведение лапароскопической продольной резекции желудка не является достаточно обоснованной, поскольку с учетом имеющегося у ФИО психического заболевания требовалось проведение ей срединной лапаротомии, в том числе при выполнении повторной операции ДД.ММ.ГГГГ; на № <...> странице заключения экспертами сделан неполный, фрагментарный вывод о недостатке оказания медицинской помощи ФИО в клинике «Движение» в связи с непроведением осмотра ее врачом-психиатром в предоперационном периоде ДД.ММ.ГГГГ год и без вывода о том, что непроведение такого осмотра исключало проведение ФИО операции ДД.ММ.ГГГГ в связи с диагностированием у нее ранее психического расстройства личности тревожно-уклоняющегося круга, сопровождающееся эпизодами декомпенсации в виде полиморфной депрессии и расстройства приема пищи (нервная булимия); на 151 странице заключения комиссия экспертов, установив, что ДД.ММ.ГГГГ у ФИО была выявлена несостоятельность швов культи желудка с развитием перитонита, не указала на дефекты оказания Соловьевым А.О. медицинской помощи, выразившиеся в несвоевременном диагностировании несостоятельности швов культи желудка, приведшее к развитию у нее перитонита, а также в не проведении ей исследований в виде ультразвуковой диагностики и компьютерная томография брюшной полости.

Кроме того, в том же заключении экспертами не дана оценка нарушениям пищевого режима со стороны ФИО, которые выразились в приеме ею в нарушение медицинских запретов воды и пищи после проведения ей резекции желудка ДД.ММ.ГГГГ, принудительных вызовах рвоты, отказе от приема медикаментов, ранее назначенных врачом-психиатром, что в совокупности указывает на то, что в клинике «Движение» не был организован контроль в форме постоянного наблюдения в послеоперационном периоде за ФИО, страдающей психическим расстройством личности, что необходимо расценивать как дефект оказания медицинской помощи.

Указывает на то, что оценка вышеописанному поведению ФИО, которое подтвердил в своих показаниях подсудимый Соловьев А.О., не дана и судом в приговоре.

Отмечает, что в этом же экспертном заключении отсутствует ответ на поставленный перед экспертами вопрос № <...>, подлежащий разрешению с учетом клинической картины состояния ФИО и возможностей медицинского учреждения, а содержащийся на 161 странице заключения ответ на вопрос № <...> противоречит выводам этой же комиссии экспертов, в которых отмечены недостатки оказания медицинских услуг Соловьевым А.О.

Считает, что суд первой инстанции проигнорировал показания свидетеля Свидетель №8, врача-психиатра ФГБНУ «Медицинский центр психического здоровья», о нахождении ФИО в связи с ухудшением психического состояния на излечении в данном медицинском учреждении ДД.ММ.ГГГГ и с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «расстройство личности тревожно-уклоняющегося круга, полиморфная депрессия», о состоянии психики и поведения последней во время обострения данного расстройства, а также о проведенных психиатром беседах с ФИО по поводу нецелесообразности проведения последней хирургического лечения ожирения ввиду отсутствия для этого каких-либо показаний.

Отмечает, что судом первой инстанции не мотивирован вывод об отсутствии проявлений обострения психической патологии у ФИО при госпитализации и последующем ее нахождении на стационарном лечении в клинике «Движение», учитывая, что в период стационарного лечения в этой клинике, несмотря на случаи нарушения ФИО пищевого поведения и принудительные вызовы ею рвоты, последней не была проведена консультация врача-психиатра, вместо которой со слов Соловьева А.О. проведена лишь беседа с клиническим психологом, которая документально не зафиксирована.

Просит оправдательный приговор в отношении Соловьева А.О. отменить и направить данное уголовное дело на новое рассмотрение.

В апелляционной жалобе потерпевшая Потерпевшей № 1 проситоправдательный приговор в отношении Соловьева А.О. отменить, уголовное дело в отношении последнего передать на новое судебное разбирательство в связи с незаконностью и необоснованностью оправдательного приговора.

Ссылаясь на положения Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о значимости клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи, полагает, что суд первой инстанции необоснованно отклонил выводы комиссии экспертов, изложенные в заключении от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, о противопоказанности проведения продольной резекции желудка ФИО, страдающей психическим расстройством. При этом суд неверно истолковал фразу «не рекомендуется», содержащуюся в клинических рекомендациях «Ожирение», придав ему смысловое содержание, означающее возможность проведения ее дочери ФИО данной операции, ответственность за последствия которой, как следует из выводов суда первой инстанции, должна нести сама потерпевшая.

Полагает, что использованная в вышеупомянутых клинических рекомендациях фраза «не рекомендуется» означает наличие рисков в случае проведения медицинского мероприятия, которое не разрешено, что обусловлено также тем, что при дооперационном обследовании в клинике «Движение» каких-либо прямых угроз жизни или здоровья ФИО не было выявлено.

Утверждает, что врач Соловьев А.О., не предположив возможные риски проведения данной операции в связи с имевшимся у ФИО психическим расстройством личности, не предупредив об этих рисках последнюю и ее, Потерпевшей № 1, не проведя необходимую консультацию с врачом-психиатром, хотя обязан был это сделать, взялся за проведение продольной резекции желудка и поэтому должен за последствия проведения оперативного вмешательства нести ответственность.

Отмечает, что суд в приговоре пришел к необоснованному выводу о том, что заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, проведенной в ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного Комитета РФ», не является ясным, полным, имеющим противоречия и не содержит оценки рентгенограмм, выполненных ФИО Не смотря на то, что суд отклонил данное заключение, которое отвечает требованиям относимости и допустимости для установления по уголовному делу обстоятельств, предусмотренных ст. 73 УПК РФ, суд первой инстанции при этом, не признал данное заключение после его оценки по правилам ст. 88 УПК РФ недопустимым доказательством по основаниям, предусмотренным ст. 75 УПК РФ.

Высказывает несогласие с суждениями в приговоре о том, что выводы вышеназванной комиссии экспертов об абсолютном противопоказании к проведению операции ФИО, противоречат клиническим рекомендациям «Ожирение», в которых предусматривается возможность проведения такой операции с формулировкой, что она «не рекомендуется», то есть запрещается. Обращает также внимание, что выводы этой комиссии основаны не только на данных клинических рекомендациях, но и на оценке представленных на исследование объектов и сведений о заболеваниях и расстройствах.

Указывает, что суд первой инстанции, признавая Соловьева А.О. невиновным в инкриминируемом деянии с учетом выводов об отсутствии медицинских противопоказаний для проведения операции ее дочери, необоснованно сослался на заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, поскольку в состав экспертной комиссии, составившей данное заключение, не был включен психиатр и поэтому состояние психики ФИО во время нахождения в клинике «Движение» не оценивалось. Считает субъективными показания входившего в состав данной комиссии эксперта Свидетель №30 о том, что в случае участия в работе комиссии врача-психиатра выводы данной экспертной комиссии не изменились бы.

Полагает, что в этой части показания Свидетель №30 не основаны на научном исследовании обстоятельств дела и являются к тому же противоречивыми с учетом высказанного последним мнения, с которым, как указала автор жалобы, она согласна, в том, что причиной несостоятельности культи желудка являются действия ФИО по принудительному вызыванию рвоты из-за обострившегося у нее психического расстройства. В этой связи указывает на необоснованность вывода в приговоре об отсутствии проявлений обострения психических патологий у ФИО в период ее нахождения на стационарном лечении в клинике «Движение».

Обращает внимание, что суд, положив в основу приговора заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № <...> с выводами об отсутствии противопоказаний для проведения операции ФИО, не придал значения мнению экспертов данной комиссии о допущенных Соловьевым А.О. недостатках при оказании им медицинской помощи ФИО, в том числе в связи с не проведением осмотра врачом-психиатром на наличие у последней психического заболевания.

По мнению автора жалобы, поскольку судом не учтены все обстоятельства, которые могут повлиять на оценку обоснованности предъявленного Соловьеву А.О. обвинения, приговор, постановленный без надлежащей оценки доказательств, представленных стороной обвинения, не может признаваться законным, а оправдание подсудимого обоснованным.

Настаивает на необоснованности и неправильности выводов суда первой инстанции о том, что оказанные Соловьевым А.О. медицинские услуги, не отвечающие, по мнению автора жалобы, требованиям безопасности жизни и здоровья, не повлекли смерть ФИО, обращая внимание на то, что во всех заключениях, составленных по результатам проведения по делу судебно-медицинских экспертиз, содержатся выводы о допущенных Соловьевым А.О. многочисленных дефектах оказания медицинской помощи как в дооперационном периоде, так и после него. В этой связи, а также с учетом допущенной судом в приговоре подмены понятий при рассмотрении уголовного дела и назначения в рамках его рассмотрения повторных судебных экспертиз, высказывает предположение об изначальной предвзятости суда и нацеленности на постановление оправдательного приговора.

В письменных возражениях на апелляционное представление государственного обвинителя и апелляционную жалобу потерпевшей защитник – адвокат Растрыгин М.А. выражает несогласие с ними и просит оставить их без удовлетворения.

Изучив материалы дела, проверив доводы апелляционных представления и жалобы, а также письменных возражений на них, выслушав участников процесса, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

В силу с ч. 2 ст.302 УПК РФ оправдательный приговор постановляется в случаях, если в деянии подсудимого отсутствует состав преступления.

Согласно ст.389.17 УПК РФоснованиями для отмены приговора в апелляционном порядке являются не любые нарушения уголовно-процессуального закона, а лишь существенные, которые путем лишения или ограничения гарантированных УПК РФ прав участников уголовного судопроизводства, несоблюдения процедуры судопроизводства или иным путем повлияли или могли повлиять на вынесение законного и обоснованного судебного решения.

В силу ч. 2 ст.389.24 УПК РФоправдательный приговор суда первой инстанции может быть отменен судом апелляционной инстанции с передачей уголовного дела на новое судебное разбирательство не иначе как по представлению прокурора или жалобе потерпевшего на незаконность и необоснованность оправдания подсудимого. По смыслу этой нормы закона при рассмотрении апелляционных представления и жалобы об отмене оправдательного приговора суд апелляционной инстанции не вправе выходить за пределы оснований и доводов представления прокурора или жалобы потерпевшего.

Между тем, доводов, влекущих отмену приговора, стороной обвинения не приведено.

В соответствии со ст.305 УПК РФ и разъяснениями, содержащимися в п. 15 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № <...> «О судебном приговоре», суд при постановлении оправдательного приговора в его описательно-мотивировочной части должен указать существо обвинения, изложить установленные им обстоятельства уголовного дела, основания оправдания подсудимого и доказательства, подтверждающие эти основания.

Как следует из материалов уголовного дела, судебное разбирательство по нему проведено на основе принципа состязательности и равноправия сторон, с соблюдением гарантированных законом прав участников процесса, что следует из протокола судебного заседания, согласно которому председательствующий судья выяснял мнение сторон о возможности окончания судебного следствия и перехода к прениям сторон, против начала которых государственный обвинитель не возражал.

Доводы апелляционных представления и жалобы о том, что суд не принял во внимание ряд обстоятельств, имеющих существенное значение для дела и свидетельствующих о виновности Соловьева А.О. в инкриминируемом деянии, не основаны на материалах дела. Судом исследованы и получили всестороннюю оценку все обстоятельства, в том числе и те, на которые ссылается сторона обвинения.

Суд первой инстанции в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона тщательно исследовал доводы сторон и постановил по делу законное и обоснованное решение.

Стороной обвинения не представлено доказательств, опровергающих выводы суда, которые он логично и убедительно аргументировал в приговоре, не содержащем противоречивых формулировок, ставящих под сомнение невиновность оправданного, который согласно предъявленному обвинению инкриминируемое ему деяние совершил при следующих обстоятельствах.

ДД.ММ.ГГГГ Соловьев А.О., являясь директором клиники «Движение», оказывающей медицинские услуги на платной основе, и одновременно врачом-хирургом, имея высшее медицинское образование, обладая достаточными навыками оказания медицинских услуг по профилю «хирургия», выступая от лица данной клиники, заключил договор оказания платных медицинских услуг с ФИО, в план лечения которой, помимо проведения клинико-лабораторного обследования, входило проведение в плановом порядке резекции желудка лапароскопическим методом с последующим стационарным лечением в течение 3 суток.

Реализуя план лечения с целью извлечения за оказанные платные медицинские услуги прибыли в размере не менее 256250 рублей в связи с их оплатой ФИО, Соловьев А.О. как лечащий врач оказал ФИО медицинские услуги, не соответствующие безопасности жизни и здоровья потребителей, в нарушение положений ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, ч. 1 ст. 4, ч. 1 ст. 7, ст. 43 Закона РФ «О защите прав потребителей», п. 2-4, 9, 10, 27, 32 «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденных постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, ст. 70, 73 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», 5, 6 «Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденного постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, п. 11, 14 «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ № <...>н, п. ДД.ММ.ГГГГ приказа Министерства Здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ № <...>н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 2.1 Устава клиники «Движения», п. 1.4, 1.6, 1.10, 1.11, 4.1.1, 6.1 договора оказания платных медицинских услуг, заключенного с ФИО, гл. 2, 3, 5 должностной инструкции заведующего хирургическим отделением клиники «Движение», Клинических рекомендаций по бариатрической и метаболической хирургии, разработанных и принятых в 2014 году на согласительной конференции в рамках XVII съезда Общества эндоскопических хирургов России (далее - Клинические рекомендации 2014 года), Национальных клинических рекомендаций 2018 года по лечению морбидного ожирения у взрослых, утвержденных комиссией экспертов Ф. «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ (далее - Клинические рекомендации 2018 года), Клинических рекомендаций «Ожирение», разработанных общественными организациями «Российская организация эндокринологов» и «Общество бариатрических хирургов», утвержденных в 2020 году научно-практическим Советом Министерства здравоохранения РФ (далее – Клинические рекомендации 2020 года),

В частности, Соловьев А.О., неверно рассчитав индекс массы тела ФИО, неправильно установив ей клинический диагноз «ожирение 2 степени (ИМТ 35), метаболический синдром», не обеспечив проведение консультаций врача-эндокринолога, врача-диетолога, врача-психиатра, имеющих опыт в бариатрической хирургии, неверно установив показания и абсолютные противопоказания к хирургическому (бариатрическому) лечению ожирения ФИО в связи с наличием у нее психического расстройства в виде коморбидного психического расстройства в форме расстройства личности тревожного-уклоняющегося круга с нарушением пищевого поведения в форме булимии, необоснованно сделав вывод об отсутствия у ФИО эффекта от проведенной ранее консервативной терапии, не назначив поддерживающую терапию, рекомендованную ей лечащим врачом-психиатром, и не предусмотрев, что одномоментная отмена такой терапии может и должна способствовать обострению и усилению проявлений выраженных симптомов расстройства личности с нарушениями пищевого поведения, ДД.ММ.ГГГГ в помещении клиники «Движение» выполнил последней лапороскопическую продольную резекцию желудка.

В последующем на фоне развивающегося обострения психиатрической симптоматики у ФИО, проявления признаков аутоагрессивного поведения в виде систематического нарушения режима пищевого поведения, потребовавшего многократных напоминаний о необходимости соблюдения режима питания, многократно наблюдаемых медицинским персоналом попыток самостоятельного вызывания рвоты, Соловьев А.О. не предпринял мер по усилению контроля за соблюдением ФИО пищевого режима, не организовал проведение ей консультации врача-психиатра, не предпринял мер по переводу ее для обследования и дальнейшего лечения в специализированный хирургический стационар многопрофильной клинической больницы, а вместе этого после выявления у ФИО около ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ послеоперационного осложнения в виде перитонита, в период ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ, то есть несвоевременно, по истечении более 2 часов с момента выявления перитонеальной симптоматики, в помещении клиники «Движение» провел ФИО хирургическое вмешательство в виде релапароскопии, ушивания несостоятельности культи желудка в связи с обнаруженем дефекта наложенных на него швов, санации, дренирования брюшной полости и энтеростомии.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО, отказавшись от дальнейшего лечения в клинике «Движения» по инициативе ее матери была доставлена в ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № <...>» (далее - ОКБ № <...>) с направительным диагнозом «лапароскопическая продольная резекция желудка от ДД.ММ.ГГГГ, лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости, ушивание несостоятельности культи желудка, энтеростомия от ДД.ММ.ГГГГ, острый перитонит».

В результате оказания Соловьевым А.О. медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья, пациент ФИО около 7 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ в помещении ОКБ № <...> скончалась от полиорганной недостаточности (дистрофических и некробиотических изменений внутренних органов, фрагментации и волнообразной деформации кардиомиоцитов, отека головного мозга, отека легких), наступившей вследствие абдоминального сепсиса, морфологически проявившейся очаговой лейкоцитарной пневмонии, фибринозно-гнойного плеврита, интерстициального миокардита, интерстициального гепатита, септической селезенки, поддиафрагмального абсцесса слева, формирования желудочного свища, множественных абсцессов брюшной полости, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (тромбы в сосудах внутренних органов), которые развились от осложнения в виде послеоперационного разлитого фибринозно-гнойного перитонита в связи с несостоятельностью швов культи желудка после выполненной ДД.ММ.ГГГГ бариатрической операцией в объеме лапароскопической продольной резекции желудка и несостоятельностью энтеростомы после выполненной ДД.ММ.ГГГГ релапароскопии с ушиванием несостоятельности культи желудка, санации, дренирования брюшной полости, энторостомиии.

Содеянное Соловьевым А.О., между которым, по мнению органа предварительного следствия, и наступлением смерти ФИО имеется прямая причинно-следственная связь, квалифицировано по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ.

В заседании суда первой инстанции подсудимый Соловьев А.О. вину в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ, не признал и показал, что бариатрической хирургией он занимается с 2015 года и в течение года в клинике «Движение» провидит около 120 таких операций. При обращении к нему матери ФИО по поводу проведения последней хирургического бариатрического лечения, он, выяснив с ее слов данные о весе, росте, возрасте, попытках похудения, а также сообщив о том, какие обследования перед операцией необходимо пройти по месту жительства, включая консультацию психиатра с получением справки об отсутствии противопоказаний к бариатрической операции в связи с наличием у ФИО психиатрического расстройства, сообщил, что окончательное решение о проведении данной операции будет принято после обследования последней в клинике «Движения» и изучения документов о ранее проведенных обследованиях и сопутствующих заболеваниях у нее.

ДД.ММ.ГГГГ в ходе беседы с ФИО, представившей справку от психиатра, не содержащую данных о наличии у нее острого психоза и наркотической зависимости, являющихся противопоказаниями к проведению бариатрической операции, последняя рассказала о своем ожирении, в связи с которым в отдельные периоды жизни набирала вес до 120 кг, что соответствует ИМТ 46, а также о безуспешности консервативного лечения данного заболевания, нахождения ее на излечении у врача-психиатра с 2019 года в связи с признаками дисморфофобии и попытками суицида.

С учетом вышеназванных сведений о ФИО, ее возраста, результатов ее обследования и полученными сведениями об имеющемся у последней психическом расстройстве, им с согласия ФИО было принято решение о проведении указанной операции. Принимая решение, он учитывал не только психический анамнез ФИО, но и наличие у нее сопутствующих заболеваний, среди которых по результатам проведения печеночных анализов было выявлено нарушение функции печени. Представленную ФИО справку психиатра от ДД.ММ.ГГГГ он расценил как полученную по результатам ее консультации с данным специалистом, которому было известно о намерении последней сделать бариатрическую операцию и противопоказаний к которой в данной справке не содержалось. Кроме того, он руководствовался последними Клиническими рекомендациями 2020 года, которые по своему содержанию отличаются от Клинических рекомендаций 2014 года, в частности, словосочетаниями «не рекомендовано» и «противопоказано», соответственно, а также учел ИМТ ФИО, исходя из ее максимальной массы тела в период жизни, неудавшихся попытках снизить эту массу путем консервативного лечения.

При этом ФИО он разъяснил особенности врачебной тактики проведения бариатрической операции лапороскопичеким методом, возможных рисках, необходимости соблюдения ею ограничений в приеме пищи и жидкости в послеоперационный период, в том числе через энторостому в случае ее установки, о чем ФИО после предварительного ознакомления подписала информационное согласие.

После выполнения ФИО ДД.ММ.ГГГГ бариатрической операции, которая прошла без осложнений, в связи с сохраняющимися жалобами на боли в животе, появившейся тахикардией и по результатам УЗИ брюшной полости, в которой в ходе диагностических исследований было выявлено незначительное количество свободной жидкости, с согласия последней в 16 часов 45 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО была проведена повторная лапароскопическая операция (запись о проведении операции в 20 часов является ошибочной). В ходе данной операции была выявлена несостоятельность размером около 0,5 см швов культи желудка, которая была устранена, сделана санация брюшной полости, поставлены дренажи и выведена подвесная энтерстома с фиксацией на брюшной стенке, поставлен диагноз серозно-фибринозный перитонит (1 стадия). На следующие сутки ФИО, послеоперационное состояние которой было без особенностей, была назначена антибактериальная терапия под постоянным медицинским контролем его и медицинского персонала клиники, включая гастроэнтеролога, терапевта, имеющего опыт в бариатрической хирургии, врача УЗИ. При этом ФИО, поведение которой было без особенностей, к медицинским рекомендациям проявляла определенную инфантильность, один раз в его присутствии пыталась вызывать себе рвоту, объясняя свои действия желанием уменьшить беспокоящую тошноту, которая является нормой после операций на желудке. Пояснил, что в послеоперационном периоде он не ограничивал ФИО, находящуюся в адекватном состоянии и осмотренную клиническим психологом, в препаратах, назначенных ей психиатром, которые она после беседы с ним добровольно не принимала в послеоперационном периоде с учетом назначенных ей седативных препаратов.

Несмотря на проведение консервативного лечения, направленного на остановку процесса перитонита, ДД.ММ.ГГГГ в связи с отрицательной динамикой послеоперационного состояния и выводами после проведения УЗИ о прогрессирующем перитоните ФИО было предложено провести оперативным путем санацию брюшной полости, на что она от дальнейшего лечения в клинике «Движение» отказалась и каретой скорой медицинской помощи была госпитализирована в ОКБ № <...>.

Показал, что хирургия допускает осложнение в виде несостоятельности швов культи желудка у пациентов в 2 процентах случаев выполненных бариатрических операций, что может быть вызвано комплексом трудно выявляемых причин, связанных, в частности, с кровоснабжением желудка, нарушением режима питания, технической погрешностью прошивания желудка лапороскопическим аппаратом.

Судом первой инстанции показания подсудимого Соловьева А.О. обоснованно признаны достоверными, поскольку они являются последовательными, согласуются с показаниями свидетелей, письменными доказательствами и иными документами, исследованными в судебном заседании, не опровергнуты стороной обвинения.

Исходя из диспозиции ст. 238 УК РФ (в редакции Федеральногозаконаот ДД.ММ.ГГГГ № 420-ФЗ) под услугами, не отвечающими требованиям безопасности, следует понимать предоставление медицинских, культурных, транспортных и иных услуг, пользование которыми создает опасность для жизни или здоровья потребителя. По смыслу закона состав данного преступления имеет место лишь в том случае, когда по делу установлена причинная связь между противоправными действиями (бездействием) лица, оказывающего услуги, не отвечающими требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, и наступлением по неосторожности смерти человека, которая, в свою очередь, наличествует, когда установлено, что надлежащее выполнение указанных услуг исключило бы наступление таких последствий.

Из содержания приговора видно, что суд в соответствии с требованиями закона сделал развернутый анализ и надлежаще оценил с точки зрения относимости, допустимости и достоверности показания не только оправданного, но также потерпевшей, свидетелей, письменные материалы дела, аргументируя свои выводы, привел убедительные мотивы, по которым не усмотрел в действиях Соловьева А.О. состав инкриминируемого преступления. Доказательства, положенные в основу приговора, соответствуют требованиям уголовно-процессуального закона.

Суд апелляционной инстанции, соглашаясь с мотивами решения, принятого судом первой инстанции, приходит к выводу, что исследованные в заседании суда первой инстанции доказательства, собранные в ходе предварительного и судебного следствия, не являются достаточными для вывода о наличии причинно-следственной связи между оказанными Соловьевым А.О. медицинскими услугами и наступившей смертью ФИО

Фактических и правовых оснований ставить под сомнение содержащиеся в приговоре выводы о невиновности оправданного, то есть переоценивать собранные по делу доказательства, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Так, допрошенная в заседании суда первой инстанции потерпевшая Потерпевшей № 1 показала, что ее дочь ФИО с детства страдала ожирением и при консервативном лечении, находясь на диете и принимая медицинские препараты, лишь на некоторое время удавалось снизить массу тела. В связи с данным заболеванием и отсутствием активного образа жизни у ФИО появилась депрессия, которая после неконтролируемого приема пищи чередовалась с приступами чувства вина, от которой та искусственно вызывала у себя рвотные рефлексы, наносила себе порезы предплечий. Со временем у ее дочери сформировалось биполярное психическое расстройство личности с нарушением пищевого поведения в форме булимии, с ремиссией в течение последних двух лет. После ее обращения в клинику «Движение» в разговоре Соловьев А.О. сообщил ей о возможности проведения бариатрической операции, не зависящей от веса пациента, а также о приостановлении в связи с оперативным лечением приема препаратов, назначенных ФИО лечащим врачом-психиатром. Инициатива проведение данной операции была их общая с дочерью. Со следующего дня после проведения ДД.ММ.ГГГГ резекции желудка, которая со слов Соловьева А.О. прошла без осложнений, ФИО стала жаловаться на боли в животе и высказала сожаление по поводу того, что согласилась сделать данную операцию. ДД.ММ.ГГГГ в связи с выявлением у ФИО после проведенного обследования перитонита Соловьевым А.О. и Свидетель №20 была проведена релапароскопия с ушиванием выявленного дефекта культи желудка, установкой энтеростомы, дренированием брюшной полости. Примерно ДД.ММ.ГГГГ ФИО в разговоре рассказала, что в тот день при полоскании рта случайно проглотила воду, после чего у нее началась рвота. Несмотря на заверения Соловьева А.О. о том, что стационарное лечение ФИО проводится по хирургическим стандартам, ее дочь постоянно жаловалась на плохое самочувствие. ДД.ММ.ГГГГ по рекомендации знакомого врача Свидетель №7, находящего в городе Москве, которому предварительно были высланы результаты анализов ФИО, она убедила последнюю отказаться от дальнейшего лечения в клинике «Движение» и настояла на том, чтобы ее дочь была переведена в ОКБ № <...>. Считает, что причиной смерти ФИО являются действия Соловьева А.О., который не принял во внимание противопоказанные к проведению бариатрической операции недостаточный ИМТ ее дочери, то, что последняя страдала психическим расстройством с нарушением пищевого поведения в форме булимии, а также не предупредил о возможных послеоперационных осложнениях, рисках и в этой связи не предложил альтернативные формы лечения.

Из договора оказания платных медицинских услуг от ДД.ММ.ГГГГ, заключенного между клиникой «Движение» в лице директора Соловьева А.О. и ФИО видно, что руководство данной клиники в лице Соловьева А.О. как исполнителя взяло на себя обязательство с информированного согласия пациента оказать медицинские услуги, предусмотренные планом лечения и медицинской картой пациента, которые должны отвечать требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

Из письменного согласия ФИО на проведение бариатрической операции от ДД.ММ.ГГГГ видно, что последняя была предупреждена о рисках, последствиях, осложнениях в связи с проведением ей лапороскопической продольной резекции желудка, в том числе в послеоперационный период времени, возможном проведении в случае необходимости дополнительных оперативных вмешательств, важности выполнения послеоперационных указаний и назначений, в том числе связанных с приемом пищи на протяжении всего периода лечения. При этом ФИО в данном согласии указала, что на протяжении многих лет страдает ожирением, неоднократно проходила консервативное лечение без наступления положительного и стабильного эффекта (т. 12 л.д. 40-43)

Допрошенный в качестве свидетеля Свидетель №20, врач-пластиковый хирург клиники «Движение», показал, что ДД.ММ.ГГГГ он в качестве ассистента Соловьева А.О. принимал участие в проведении повторной операции ФИО в связи с жалобами последней на сильные боли в животе и выявленой свободной жидкостью в ее брюшной полости по результатам проведения УЗИ. В ходе данной операции были обнаружены несостоятельность швов культи желудка, наложенных при выполнении лапороскопической продольной резекции желудка ДД.ММ.ГГГГ, и наличие серозной жидкости во всех отделах брюшной полости. В связи с этим при повторной операции были выполнены ушивание несостоятельности культи желудка, санация и дренирование брюшной полости, лично им установлена энторостома. Во время нахождения на стационарном лечении в указанной клиники ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ он не заметил странностей в поведении ФИО, которая в беседе с ним вела себя адекватно и рассказала, что согласилась на проведение бариатрической операции для снижения веса, чего не смогла достичь при получении консервативного лечения на протяжении длительного времени. ДД.ММ.ГГГГ во время проведения врачебного консилиума ФИО призналась, что в послеоперационный период нарушила питьевой режим и за один раз выпила стакан воды, то есть значительно больше рекомендованного количества жидкости объемом не более 50 мл за один прием.

О том, что Потерпевший №1 в послеоперационный период по неосторожности выпила повышенное количество воды и ее вырвало, установлено также из оглашенных в заседании суда первой инстанции на основании ч. 1 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля Свидетель №6, подруги потерпевшей Потерпевшей № 1

Свидетель Свидетель №24, медсестра клиники «Движение», показала, что при поступлении ФИО на лечение в данную клинику она проинформировала последнюю о правилах поведения в данном лечебном учреждении, указала на необходимость соблюдения ограничений в приеме жидкости после проведения бариатрической операции. Каких-либо странностей в поведении ФИО она не наблюдала. Один раз она, зайдя в палату, видела, как последняя пыталась вызвать у себя рвоту, засовывая пальцы в рот, о чем она, Свидетель №24, сообщила Соловьеву А.О.

Допрошенный в качестве свидетеля врач-патологоанатомСвидетель №1показал, что ДД.ММ.ГГГГ он при вскрытии трупа ФИО после изучения ее медицинской карты и результатов гистологического исследования установил, что смерть последней наступила от полиорганной недостаточности, развившейся в неустановленное время на фоне сепсиса вследствие распространения генерализованной инфекции с поражением различных участков тела, в том числе пневмонии, в связи с несостоятельностью швов культи желудка после выполненной ДД.ММ.ГГГГ лапароскопической продольной резекции желудка, осложнившейся острым перитонитом, развитию которого способствовала несостоятельность энтеростомы после операции, выполненной ДД.ММ.ГГГГ. Исходя из данных медицинской документации, несостоятельность швов, как и развитие перитонита у ФИО, произошли в период ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ.

Свидетель Свидетель №4, заместитель главного врача по хирургической помощи ОКБ № <...>, показал, что в указанную больницу ФИО поступила ДД.ММ.ГГГГ из клиники «Движение» в тяжелом состоянии с клиникой перитонита. За время стационарного лечения чего-либо необычного или странного в поведении у ФИО он не наблюдал. Несмотря на проведение в ОКБ № <...> двух консилиумов со специалистам института хирургии имени Вишневского <адрес> по поводу тактики лечения ФИО, неоднократных углубленных обследований последней, проведение двух лапаротомических операций, интенсивного лечения, включая антибиотикотерапию и инфекционную терапии, с целью остановки развития перитонита, на фоне относительно стабилизировавшего состояния последней наступила ее смерть.

Аналогичные по своему содержанию показания, оглашенные в заседании суда первой инстанции на основании ч. 1 ст. 281 УПК РФ, о состоянии ФИО, находившейся в сознании и адекватном состоянии, при поступлении ее в ОКБ № <...> дала на предварительном следствии свидетель Свидетель №5, врача-хирург по оказанию экстренной медицинской помощи этого лечебного заведения.

Согласно показаниям свидетеляСвидетель №2, врача-хирурга ОКБ № <...>, после поступления ДД.ММ.ГГГГ ФИО в данное медицинское учреждение с признаками острого перитонита им как лечащим врачом была проведена полосная операция, в ходе которой была выявлена несостоятельность энторостомы, многочисленные абсцессы органов брюшной полости, в связи с чем были выполнены вскрытие абсцессов в брюшной полости, ее санация и дренирование, устранение энтеростомы, ушивание дефекта тощей кишки. В последующем было продолжено обследование и интенсивное лечение ФИО, нацеленное на стабилизацию ее состояния, снятие воспалительного процесса за счет антибиотиков широкого спектра, с учетом мнения специалистов института хирургии имени Вишневского <адрес>. В связи с отрицательной динамикой протекания заболевания ДД.ММ.ГГГГ ФИО была проведена очередная операция, в ходе которой были выполнены санация и дренирование брюшной полости, ушивание образовавшегося желудочного свища. За время нахождения на стационарном лечении необычного или странного он не наблюдал в поведении у ФИО, которая не принимала иных препаратов, кроме назначенных в ОКБ № <...>.

Аналогичные по своему содержанию показания о состоянии ФИО при поступлении в ОКБ № <...>, тактике ее обследования и лечения в период стационарного лечения с проведением двух лапаротомических операций дал в заседании суда первой инстанции свидетель Свидетель №3,врач-хирург, заведующий хирургическим отделением данного медицинского учреждения. Он также показал, что ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ на фоне проводимой интенсивной терапии, тщательных перевязок, промывания раневых каналов, санации брюшной полости, отмечалась медленная, но положительная динамика состояния ФИО, которая в последний из указанных дней была переведена из реанимационного в хирургическое отделение. В последующем в связи с ухудшением состояния последней ДД.ММ.ГГГГ было предложено провести очередную операцию, от которой она отказалась. В дальнейшем ввиду отрицательной динамики протекания заболевания ФИО после полученного согласия по жизненным показаниям вновь была проведена операция с отсечением и закрытием желудочно-кишечного свища, ушиванием дефекта желудка, разделением и отсечением спаечных и воспалительных конгломератов брюшной полости, санацией и дренированием брюшной полости. ДД.ММ.ГГГГ после ее осмотра на фоне улучшения ее состояния произошла внезапная остановка ее сердечной деятельности. Ему известно, что причиной перитонита явилась несостоятельность швов культи желудка и энтеростомы в связи с выполненными в клинике «Движение» операциями, о деталях которых и состоянии после них ФИО ему не известно.

Согласно протоколу осмотра медицинской карты стационарного больного ФИО из ОКБ № <...> в данной карте отражено лечение последней со дня поступления в данное медицинское учреждение ДД.ММ.ГГГГ до даты смерти ДД.ММ.ГГГГ. Из имеющихся в этой карте записей видно, что ФИО в ОКБ № <...> поступила с диагнозом заболевания «морбидное ожирение, состояние после лапароскопической продольной резекции желудка от ДД.ММ.ГГГГ, состояние после санационной релапароскопии, ушивания, санации и дренирования брюшной полости, энтерестомии по поводу несостоятельности швов культи желудка от ДД.ММ.ГГГГ0 года. Осложение: несостоятельность культи желудка и энтеростомы, разлитой гнойно-фибриозный перитонит, абцессы с обеих сторон, двухсторонний плеврит, пневмония. ДД.ММ.ГГГГ проведена операция «вскрытие и дренирование внутрибрюшной флегмоны, абцесса, лапаротомия, вскрытие абцессов брюшной полости, устранение энтеростомы, ушивание дефекта тощей кишки. Санации и дренирование брюшной полости». ДД.ММ.ГГГГ выполнена операция «релапоротомия, иссечение желудочного свища, ушивание дефекта желудка, разделение и рассечение спаечных и воспалительных конгломератов, дренирование брюшной полости».

Специалист Свидетель №11, врач-патологоанатом, профессор кафедры патологической анатомии ФГБОУ «Волгоградский государственный медицинский университет», ознакомившись с протоколом прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала и протоколом вскрытия ФИО, показала, что на скорость развития перитонита у ФИО повлияла перфорация в виде желудочного свища.

Допрошенный в качестве специалиста врач-хирург, профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ «Волгоградский государственный медицинский университет» Свидетель №18 показал, что санация перитонитов, являющихся крайне тяжелым осложнением со сложностью их диагностирования на ранних стадиях развития, высоким риском развития сепсиса, органных изменений и летального исхода пациентов, возможна как при выполнении лапароскопии, так и лапаротомии. Возникновение перитонита может быть вызвано не только действиями врача и медицинскими манипуляциями, но также сопутствующей нехирургической патологией, не соблюдением пациентами рекомендаций послеоперационных режимов: физических нагрузок, питания, ухода за пациентами родственниками.

На то, что причинами возникновения перитонита могут являться факторы, не связанные непосредственно с действиями Соловьева А.О., указал также в своих показаниях эксперт Свидетель №30, начальник ГБУЗ <адрес> «Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», врач, государственный медицинский эксперт, пояснив, что после проведения ФИО бариатрической операции ДД.ММ.ГГГГ причинами несостоятельности шва культи желудка, через которую содержимое желудка излилось в брюшную полость и вызвало процесс перитонита, могла стать как вызываемая пациенткой рвота, так и некачественные скобы степлера. Причиной смерти ФИО явился распространенный фибринозно-гнойный перитонит с формированием абсцессов брюшной полости вследствие несостоятельности степлерного шва в кардиальном отделе желудка по большой кривизне, обусловивший развитие тяжелого абдоминального сепсиса, приведшего к полиорганной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти. Также указал, что психическое состояние ФИО при поступлении в клинику «Движение» не препятствовало проведению ей бариатрической операции, поскольку противопоказанием оперативного вмешательства является психическое состояние в виде возбуждения или аффекта, которого не было, а также в связи с тем, что во время и после операции ФИО находилась под воздействием наркоза и седативных препаратов.

СвидетельСвидетель №19, врач-хирург-гинеколог клиники «Движение», показала, что ДД.ММ.ГГГГ в качестве ассистента лечащего врача Соловьева А.О. принимала участие в лапароскопической продольной резекции желудка ФИО, максимальная масса тела которой в течение жизни была 120 кг и соответствовала ИМТ 46, которая обратилась в указанную клинику для лечения ожирения, поскольку самостоятельно не могла снизить массу тела. Данной операции была проведена по плану согласно рекомендациям по лечению бариатрических пациентов с предварительного согласия и после взвешивания ФИО

Согласно показаниям свидетеляСвидетель №22, врача-хирурга клиники «Движение», ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ она в качестве ассистента лечащего врача Соловьева А.О. принимала участие в операциях пациентке ФИО, которая лечилась в данной клинике по поводу ожирения. Вторая операция, в которой участвовал также Свидетель №20, проводилась в связи с возникновением перитонита у ФИО, с выполнением санации и дренирование брюшной полости, ушивания несостоятельности швов культи желудка, установкой энтеростомы. В дальнейшем ФИО проводилась интенсивная терапия до ДД.ММ.ГГГГ, когда она отказалась от дальнейшего лечения в клиники «Движение» и по ее просьбе вызванной каретой скорой медицинской помощи была доставлена в ОКБ № <...>

Аналогичные по своему содержанию показания дала свидетель Свидетель №27, заместитель директора по леченой работе клиники «Движение», пояснившая также, что в период нахождения на стационарном лечении в данной клинике ФИО вела себя адекватно.

Свидетель Свидетель №21, врач-анестезиолога-реаниматолог клиники «Движение» показала, что принимала участие в качестве анестезиолога в проведении Соловьевым А.О. бариатрической операции ФИО ДД.ММ.ГГГГ, а также повторной операции ДД.ММ.ГГГГ в связи возникновением у пациентки признаков перитонита. Повторная операция «лапароскопия, ушивание дефекта желудка, наложение энтростомы, санация и дренирование» включала в себя также антибактериальную и инфузионную терапию, необходимую для поддержания всего организма пациентки. После каждой из этих операций, которые прошли без осложнений, ФИО в течение всего времени нахождения на стационарном лечении в клинике находилась в сознании, вела себя адекватно.

Допрошенная в качестве свидетеля медицинская сестра клиники «Движение» Свидетель №23 показала, что она перед проведением ФИО операции записала в медицинскую карту последней результаты проведенных обследований, сведения о росте, весе, артериальном давлении последней и иные показатели. Послеоперационный период последней проходил в плановом порядке, как у других пациентов после бариатрической операции.

Свидетель Князева Л.Ю., акушерка гинекологического кабинета клиники «Движение», показала, что после поступления в клинику ФИО она с нею контактировала как дежурная медсестра. В послеоперационный период она разъяснила ФИО о необходимости соблюдения питьевого режима. У последней принесенных с собою лекарственных препаратов она не видела. Соловьев А.О. каких-либо указаний о запрете ФИО принимать медицинские препараты не давал.

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №26, медсестры клиники «Движение», в послеоперационном периоде ФИО находилась под постоянным контролем медицинского персонала клиники. Соловьев А.О. каких-либо указаний о запрете ФИО принимать медицинские препараты не давал. Каких-либо странностей в поведении последней она не замечала.

Допрошенный в качестве специалиста Свидетель №17, заведующий хирургическим отделением Частного учреждения здравоохранения «Клинической больницы РЖД-Медицины» <адрес>, показал, что порядок проведения бариатрических операций регламентирован клиническими рекомендациями по бариатрической и метаболической хирургии, Национальными клиническими рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. Противопоказанием к бариатрической операции, в частности, является психическое заболеванием в состоянии обострения. У пациентов с индексом массы тела свыше 30 риски возникновения послеоперационных осложнений, в том числе перитонита, при котором летальность достаточно большая, выше, что обусловлено давлением избыточной массы тела. Указанные риски могут быть обусловлены также самим хирургическим вмешательством на внутренние органы, несостоятельностью клипсового шва, что происходит с периодичностью 3-5 % случаев осложнений, кровотечением и не всегда являются следствием врачебной ошибки.

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №8, врача-психиатра ФГБНУ «Медицинский центр психического здоровья», данным на предварительном следствии и оглашенным в заседании суда первой инстанции на основании ч. 1 ст. 281 УПК РФ, в июле - августе 2019 года и с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО в добровольном порядок проходила стационарное лечение в указанном центре с диагнозом заболевания «расстройство личности тревожно уклоняющегося круга, полиморфная депрессия», который характеризовался ее заниженной самооценкой, трудностями в адаптации, изменчивостью психического состояния. Имеющийся у ФИО индекс массы тела не являлся показанием к хирургическому лечению ожирения. О намерении последней сделать такую операцию ей, Свидетель №8, было известно, в связи с чем она несколько раз проводила беседы с ФИО о нецелесообразности хирургического вмешательства. Противопоказанием к проведению операции пациентам, страдающим психическими расстройствами, являются острое психическое состояние с ауто- и гетероагрессией, которая может послужить основанием для выбора альтернативного метода лечения. Справка, выданная ею ДД.ММ.ГГГГ ФИО, психическое состояние которой в то время было стабильным, без проявлений психического расстройства, не является одобрением к проведению бариатрической операции и подтверждает возможность пациента обращаться за медицинской помощью в стационар общего профиля (не психиатрический). Выдача данной справки, которая не определяет дальнейшую тактику лечения ФИО, была обусловлена просьбой самой пациентки и имевшимся риском ухудшения ее психического состояния.

Согласно справке, выданной ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом ФГБНУ «Медицинский центр психического здоровья» Свидетель №8 противопоказаний для лечения в условиях стационара общего профиля ФИО не имеется № <...>

Согласно свидетельству о смерти ФИО умерла в ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно акту патолого-анатомического вскрытия от ДД.ММ.ГГГГ непосредственной причиной смерти ФИО явился сепсис с нарастанием полиорганной недостаточности с поражением сердца. По механизму смерти основная патология - несостоятельность швов культи желудка в послеоперационном периоде операции от ДД.ММ.ГГГГ, далее развитие острого перитонита, который впоследствии запустил процесс сепсиса и развития полиорганной недостаточности; фоновое заболевание - ожирение I степени (ИМТ 34,3 кг/м²) вследствие расстройства приема пищи по данным медицинской карты № <...>

Согласно акту проверки комитетом здравоохранения <адрес> ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности от ДД.ММ.ГГГГ год патологоанатомический диагноз обоснован и подтверждается описанными в протоколе вскрытия макро- и микроскопическими изменениями. У ФИО основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) явилась несостоятельность швов культи желудка после операции «лапароскопическая продольная резекций желудка от ДД.ММ.ГГГГ». Непосредственной причиной ее смерти стал сепсис с нарастающей полиорганной недостаточностью и нарушением ритма сердечной деятельности. Хирургическая помощь в условиях ОКБ № <...> оказывалась в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ № <...>н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю хирургия», приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ № <...> «Об утверждении порядка стандарта медицинской помощи больным с перитонитом», Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

По сообщению заместителя председателя Комитета здравоохранения <адрес> на момент оказания ФИО медицинской помощи в клинике «Движение» действовали Клинические рекомендации по лечению ожирения у взрослых, разработанные в 2014, 2018, 2020 года.

Как следует из Устава клиники «Движение», утвержденного общим собранием акционеров ДД.ММ.ГГГГ, указанная клиника является юридическим лицом, свою деятельность организует на основании настоящего Устава и действующего законодательства Российской Федерации. Основными целями деятельности клиники является сохранение и восстановление здоровья населения путем оказание платных медицинских услуг и извлечение прибыли. Основными видами деятельности клиники являются, в частности, оказание лечебно-диагностической, профилактической медицинской помощи, оказание всех видов экстренной и неотложной помощи; первичная (доврачебная), врачебная и специализированная медико-санитарная помощь; стационарная медицинская помощь взрослому и детскому населению; специализированная медицинская помощь.

Согласно лицензии на осуществление медицинской деятельности от ДД.ММ.ГГГГ клиника «Движение» имеет право оказывать, в частности, специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в стационарных условиях по анестезиологии и реаниматологии, операционному делу, хирургии № <...>

Как видно из приказа от ДД.ММ.ГГГГ № <...> Соловьев А.О. на основании решения единственного акционера акционерного общества назначен на должность директора клиники «Движение» № <...>

Согласно должностным обязанностям директора клиники «Движение» от ДД.ММ.ГГГГ Соловьев А.О. уполномочен, в частности, заключать договоры о предоставлению медицинских услуг как с предприятиями, учреждениями, организациями, так и с отдельными гражданами.

Из приказа директора клиники «Движение» от ДД.ММ.ГГГГ видно, что с ДД.ММ.ГГГГ Соловьев А.О. совмещает должности директора этой клиники и заведующего хирургическим отделением, врача-хирурга ДД.ММ.ГГГГ

Согласно должностной инструкции заведующего хирургическим отделением, врача-хирурга, Соловьев А.О. обязан, в частности, оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике.

Из имеющихся в деле документов об образовании и повышении квалификации следует, что в 2010 году Соловьев А.О. окончил Государственное образовательное учреждение высшего процессуального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» с присуждением квалификации врач по специальности «лечебное дело», в 2011 году прошел интернатуру по специальности «хирургия», в 2012 году окончил курсы повышения квалификации по программе «эндоскопия и эндохирургия», в 2015 году ему присуждена ученая степень кандидата медицинских наук; в 2016 году прошел курс повышения квалификации по циклу «Актуальные вопросы хирургии», в 2018 году окончил курсы профессиональной переподготовки на ведение профессиональной деятельности в сфере «Организация здравоохранения и общественное здоровье», в 2020 году прошел повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «хирургия», с 2016 года является членом межрегиональной общественной организацией «Общество бариатрических хирургов», входящей в состав Международной федерации хирургии ожирения, с 2020 года является действительным членом Российского Общества хирургов.

По заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы Ф. «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № <...> причиной смерти ФИО явилась несостоятельность швов культи желудка (после операции «лапароскопическая продольная резекция желудка», проведенной ДД.ММ.ГГГГ по поводу ожирения) и несостоятельность энтеростомы (после операции «релапароскопия, ушивание несостоятельности культи желудка, санация и дренирование брюшной полости, энтеростомия», проведенной ДД.ММ.ГГГГ), с развитием распространенного перитонита, множественных абсцессов в брюшной полости, желудочного свища, абдоминального сепсиса, двусторонней очаговой фибринозногнойной бронхопневмонии, двустороннего серозно-фибринозного плеврита, интерстициального гепатита, острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной).

В клинике «Движение» выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи: проведенный расчет индекса массы тела (35 кг/м² при фактическом 34,3 кг/м²⁾, диагностирование у ФИО ожирения «2 степени», «дислипидемии», «нарушения толерантности к глюкозе», «неалкогольной жировой болезни печени» были неверными, необоснованными; в предоперационном периоде ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ не проведен осмотр врачом-психиатром с диагностированием имеющегося у ФИО психического заболевания в виде расстройства личности тревожно-уклоняющегося круга, сопровождавшегося эпизодами декомпенсаций в виде полиморфной депрессии и расстройства приема пищи (нервная булимия); в послеоперационном периоде ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ не проведены показанные диагностические мероприятия (ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография брюшной полости по показаниям); проведение ДД.ММ.ГГГГ операции «релапароскопия, ушивание несостоятельности культи желудка, санация и дренирование брюшной полости, энтеростомия» начато несвоевременно, спустя более чем через 5 часов после выявления признаков перитонита.

Недостатки оказания медицинской помощи в виде неправильного расчета индекса массы тела, неверного диагностирования ожирения «2 степени», «дислипидемии», «нарушения толерантности к глюкозе», «неалкогольной жировой болезни печени», не проведения осмотра врачом- психиатром с диагностированием психического заболевания не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО

Остальные вышеназванные недостатки оказания медицинской помощи оказали негативное влияние на прогрессирование заболевания ФИО, однако с учетом тяжести имевшегося у ФИО заболевания, его непрерывного прогрессирования даже при проведении длительной интенсивной медикаментозной терапии и неоднократных операций, определить долевой вклад этих недостатков оказания медицинской помощи и неоптимальной тактики лечения в прогрессирование заболевания не представляется возможным. В связи с этим высказаться о наличии прямой причинно-следственной связи только между допущенными недостатками оказания медицинской помощи, тактикой лечения, и наступлением смерти ФИО не представляется возможным.

В ОКБ № <...> выявлен недостаток оказания медицинской помощи в виде не проведения показанной программируемой (плановой) санации брюшной полости через 24-48 часов после проведения операции ДД.ММ.ГГГГ. Данный недостаток, учитывая тяжесть заболевания ФИО и что на данном этапе лечения вероятность неблагоприятного исхода была крайне высока при любом объеме оперативного вмешательства и послеоперационной тактики, не оказал существенного влияния на течение заболевания и не состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО

Причиной развития распространенного серозно-фибринозного перитонита у ФИО явилась несостоятельность швов культи желудка, сопровождавшаяся поступлением желудочного содержимого в брюшную полость. Дальнейшее прогрессирование перитонита с развитием абдоминального сепсиса связано также с несостоятельностью энтеростомы. Несостоятельность швов культи желудка у ФИО могла возникнуть по нескольким причинам: вследствие повышения внутрипросветного давления в культе желудка, связанного с перерастяжением желудка, увеличением его объема большим количеством выпитой жидкости, рвотными движениями; вследствие ишемии стенки желудка с последующим некрозом в зоне ушитой культи желудка. Кроме того, нельзя исключить технические погрешности при формировании культи желудка и исправность сшивающего аппарата, что также проявляется после операции в виде осложнений. В случае ФИО однозначно судить о причине несостоятельности швов культи желудка не представляется возможным.

С учетом применимых в рассматриваемом случае Клинических рекомендаций лечения ожирения от 2014, 2018, 2020 годов в случае с ФИО выбранная Соловьевым А.О. тактика хирургического лечения в виде лапароскопической продольной резекции желудка является допустимой, что подтверждается: первичным характером ожирения у ФИО; наличием показаний в виде морбидного ожирения в анамнезе (имело место превышение ИМТ более 40 кг/м²) неэффективности ранее проводимых мероприятий по снижению массы тела на протяжении нескольких лет; снижение ИМТ ниже 35 кг/м² не являлось противопоказанием к проведению бариатрической операции пациентам, которым удалось снизить массу тела консервативными методами, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат; наличием соматических заболеваний, являющихся противопоказаний к проведению бариатрической операции, у ФИО не имелось; психическое расстройства личности тревожно-уклоняющегося круга, сопровождавшееся эпизодами декомпенсаций в виде полиморфной депрессии и расстройства приема пищи (нервная булимия) в случае ФИО не являлось противопоказанием к проведению бариатрической операции; проявлений обострения у ФИО психической патологии в период ее нахождения в стационаре клиники «Движение» не отмечено; лапароскопическая продольная резекция желудка имеет ряд преимуществ перед другими видами бариатрических операций и в случае с ФИО являлась оптимальной.

Вышеназванные и другие доказательства, указанные в приговоре, исследованы в заседании суда первой инстанции с достаточной полнотой и в дополнительной проверке не нуждаются.

Оценка в приговоре исследованным судом первой инстанции доказательствам, представленным сторонами, дана в соответствии с требованиями ст.17,87, 88 УПК РФ с учетом положений закона о том, что суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на совокупности, имеющихся в уголовном деле доказательств, и что никакие доказательства не имеют заранее установленной силы.

Правильность оценки собранных по делу доказательств, данной судом первой инстанции в приговоре, у суда апелляционной инстанции сомнений не вызывает, а поэтому доводы апелляционных представления и жалобы о том, что выводы суда в приговоре не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным в ходе судебного следствия, суд апелляционной инстанции считает несостоятельными.

Суд первой инстанции, исследовав доказательства по делу, провел их анализ и с учетом доводов сторон, положив в основу приговора заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, согласующееся по своему содержанью с другими доказательствами по делу, обоснованно пришел к выводу об отсутствии безусловных доказательств наличия прямой причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медицинской помощи Соловьевым А.О. и наступлением смерти ФИО Такой вывод, вопреки доводам стороны обвинения, исключает наличие в действиях Соловьева А.О. состава преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ.

Остальные доказательства, указанные в приговоре, кроме тех, что приведены выше, включая показания экспертов Свидетель №28 и Свидетель №29, не опровергают выводов заключения - медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № <...> и не свидетельствуют об их необоснованности.

Суд апелляционной инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы потерпевшей, соглашается с приведенными в приговоре выводами суда, по которым заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № <...> не может быть признано в качестве доказательства виновности Соловьева А.О.

Судом первой инстанции правильно истолкованы требования п. 3.2 Клинических рекомендаций от 2020 года, в котором указаны, в частности, заболевания, психические расстройства, некоторые виды расстройств личности, при которых не рекомендуется хирургическое лечение ожирения, а также комментарии к п. 1.5 этих же рекомендаций, с выводом о том, что диагноз психического расстройства, которым страдала ФИО, не являлся противопоказанием к проведению ей бариатрической операции (т. 12 л.д. 165).

Вопреки доводам апелляционной жалобы, само по себе не признание заключения комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ № <...> недопустимым доказательством, то есть полученным с нарушением требований уголовно-процессуального закона, не является основанием, чтобы изложенные в нем выводы были положены в основу приговора, в котором суд указал причины, по которым данное заключение не может быть признано доказательством виновности Соловьева А.О., а именно: не исследование экспертами, проводившими данную экспертизу, рентгенограммам и компьютерных томограмм, выполненных ФИО в клинике «Движение» и ОКБ № <...>; сделанного вывода о наличии у ФИО абсолютных противопоказаний к проведению бариатрической операции без учета требований п. 3.2 Клинических рекомендаций 2020 года; отсутствие в тексте данного заключения частей исследования, которые касаются анестезиологии-реаниматологии, психиатрии, эндокринологии, фактов установленных экспертами Недашковским Э.В., Дворяшиной И.В., Свидетель №29, а также частей, описывающих исследования, проведенные каждым из этих экспертов в отдельности № <...>

В то же время оснований не доверять выводам экспертов, изложенным в заключении комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, не имеется, поскольку данная судебно-медицинская экспертиза проведена в соответствии с положениями Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» экспертами Ф. «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения РФ, имеющими соответствующее образование, необходимую специализацию и достаточный опыт работы. Внештатные эксперты привлечены к участию в работе экспертной комиссии на основании постановления суда в соответствии со ст. 14, 15 названного закона. Выводы экспертов научно обоснованы, сделаны на основании норм действующего законодательства в области здравоохранения, медицинской практики и согласуются с иными доказательствами по делу. Все эксперты, подписавшие заключение, после разъяснения им прав и обязанностей, предусмотренных ст. 57 УПК РФ, в установленном порядке были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Несогласие стороны обвинения с выводами данной экспертизы, а также с показаниями ряда допрошенных свидетелей и экспертов, не свидетельствует об их необоснованности и порочности, а направлено на переоценку фактических обстоятельств дела, установленных судом первой инстанции.

Доводы апелляционной жалобы о том, что Соловьев А.О. как лечащий врач не предполагал возможные риски проведения указанной операции с учетом имевшегося у ФИО психического расстройства и не предупредил об этих рисках последнюю, опровергаются имеющимся в материалах дела письменным согласием ФИО на проведение бариатрической операции, в котором последняя ДД.ММ.ГГГГ лично под роспись была предупреждена о рисках, последствиях, осложнениях проведения лапороскопической продольной резекции желудка, в том числе в послеоперационный период времени, возможности в случае необходимости проведения дополнительных оперативных вмешательств, важности выполнения послеоперационных указаний и назначений, в том числе связанных с приемом пищи на протяжении всего периода лечения № <...>

Учитывая, что заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № <...> является достаточно ясным, содержит полные ответы на все поставленные вопросы, имеющие значение для правильного разрешения уголовного дела, не содержит противоречий, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что суд правильно положил данное заключение в основу обжалуемого приговора.

Несогласие стороны обвинения с результатами данного заключения не свидетельствует о какой-либо его порочности, не влечет признания заключения комиссии экспертов недопустимым доказательством и не является основанием для назначения повторной экспертизы в случаях, предусмотренным ч. 2 ст. 207 УПК РФ, о чем ставился вопрос государственным обвинителем в ходатайстве, поданном ДД.ММ.ГГГГ в заседании суда первой инстанции, и обращено внимание в апелляционном представлении.

Суд апелляционной инстанции соглашается с оценкой в приговоре заключений проведенных по делу судебно-медицинских экспертиз и выводами суда, который в основу обжалуемого решения по делу положил выводы экспертов в заключении от ДД.ММ.ГГГГ № <...>.

Вопреки доводам апелляционного представления, в заключении комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ № <...> дан ответ на поставленный перед экспертами вопрос № <...> о наличии в действиях (бездействии) Соловьевым А.О. дефектов оказания медицинской помощи ФИО в клинике «Движение», перечисленных на № <...> странице данного заключения, среди которых названы неверное и необоснованное диагностирование Соловьевым А.О. заболеваний «ожирение 2 степени» при имеющемся у нее ИМТ 34,3 кг/м², «дислипидемия», «нарушение толерантности к глюкозе», «неалкогольная жировая болезнь печени», № <...>

Что касается доводов апелляционного представления о том, что экспертная комиссия уклонилась от выводов в заключении том, что постановка Соловьевым А.О. диагнозов вышеназванных заболеваний повлекло необоснованное проведение им ФИО операции ДД.ММ.ГГГГ, то такие доводы представляют собой лишь мнение составителя данного представления и являются необоснованными, поскольку в заключении от ДД.ММ.ГГГГ № <...> комиссия экспертов, в том числе в области эндокринологии, хирургии, терапии, психиатрии после анализа представленных медицинских документов, клинических рекомендаций, специальной литературы, пришла к мотивированному выводу о том, что тактика хирургического лечения ФИО в виде лапароскопической продольной резекции желудка ДД.ММ.ГГГГ с учетом ее психического расстройства, являлось допустимой № <...>

Доводы апелляционного представления в части высказанного мнения о том, что с учетом имеющегося психического заболевания ФИО требовалось проведение операции срединной лапаротомии, в том числе при выполнении повторной операции ДД.ММ.ГГГГ, не могут повлиять на выводы суда апелляционной инстанции, поскольку такие доводы представляют собой мнение государственного обвинителя о тактике хирургического лечения, которое не может учитываться при оценке законности и обоснованности проведенной экспертизы, поскольку эксперты не связаны мнением участников процесса об обстоятельствах, требующих специальных познаний.

При этом в заключении комиссии экспертов указано, что после проведенной бариатрической операции выбранный ДД.ММ.ГГГГ лапароскопический доступ у последней являлся неоптимальным, но допустимым, в связи с чем не оценивается как недостаток оказания медицинской помощи.

Вопреки доводам апелляционного представления, в заключении комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ № <...> содержится вывод о том, что психическое заболевания в виде расстройства личности в случае с ФИО не являлось противопоказанием к проведению ей оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ в клинике «Движение», а также о том, что не проведение осмотра ФИО врачом-психиатром и не диагностирование ей психического расстройства, которым она страдает, не состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти последней № <...>

Необоснованными являются доводы апелляционного представления также о том, что вышеназванная комиссия экспертов не указала на дефекты оказания Соловьевым А.О. медицинской помощи в связи с несвоевременным диагностированием несостоятельности швов культи желудка и развития у ФИО перитонита, а также не проведением ей таких диагностических исследований как УЗИ и компьютерная томография брюшной полости. В экспертном заключении от ДД.ММ.ГГГГ № <...> содержится ясный и недвусмысленный вывод о том, что не проведение названных диагностических мероприятий, указанных как недостатки оказания ФИО медицинской помощи, оказали негативное влияние на прогрессирование заболевания. Однако с учетом тяжести имевшегося у ФИО заболевания, его непрерывного прогрессирования даже при проведении длительной интенсивной медикаментозной терапии и неоднократных операций, определить долевой вклад этих недостатков оказания медицинской помощи в прогрессирование заболевания не представляется возможным № <...>

Вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции учел мнение комиссии экспертов в заключении от ДД.ММ.ГГГГ № <...> о допущенных Соловьевым А.О. недостатках при оказании медицинской помощи ФИО, в том числе в связи с не проведением осмотра врачом-психиатром на наличие у нее психических заболеваний, и, согласившись с данным заключением, пришел к выводу об отсутствии противопоказаний для проведения ФИО лапароскопической продольной резекции желудка ДД.ММ.ГГГГ № <...>

Доводы апелляционного представления о том, что в вышеназванном заключении не дана оценка допущенным ФИО нарушениям пищевого режима, которые выразились в приеме ею в нарушение медицинских запретов воды после проведения ей резекции желудка ДД.ММ.ГГГГ, принудительных вызовах рвоты, не принятии медикаментов, ранее назначенных врачом-психиатром, что, по мнению автора представления, в совокупности свидетельствует о том, что в клинике «Движение» не был организован контроль в форме постоянного наблюдения в послеоперационном периоде за страдающей психическим расстройством ФИО и является дефектом оказания медицинской помощи, являются необоснованными, поскольку вопрос перед экспертами, проводившими данную экспертизу, для оценки такого поведения ФИО не ставился, в том числе государственным обвинителем, участвовавшим в формулировании этих вопросов при назначении экспертизы № <...>

Что касается доводов апелляционного представления о принятии ФИО пищи в послеоперационный период нахождения в клинике «Движение», то доказательств, подтверждающих данный факт, в материалах уголовного дела не имеется.

В связи с изложенным доводы апелляционного представления в обоснование несостоятельности заключения комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ № <...> суд апелляционной инстанции признает надуманными, в том числе по той причине, что в данном заключении в ответах на вопросы № <...>, 16, 17 экспертами указано, что выбранная в клинике «Движение» тактика ведения послеоперационного периода ФИО является допустимой, проявлений обострения у последней психической патологии в период ее нахождения в стационаре клиники «Движение» не отмечено, психическое расстройство, которым страдала ФИО, не являлось противопоказанием к проведению ей лапароскопической продольной резекции желудка № <...>

Из заключения от ДД.ММ.ГГГГ № <...> следует, что комиссия экспертов в своих выводах, основанных на представленной в их распоряжение медицинской документации, включая дневниковые записи лечащего врача, пришла к выводу, что в дооперационный и послеоперационные периоды нахождения в клинике «Движение» ФИО была в ясном сознании, адекватном состоянии, ориентирована и доступна к контакту, находилась под постоянным контролем медицинского персонала, проводившего регулярные осмотры ее состояния лечащим врачом Соловьевым А.О. № <...> Данные выводы экспертов согласуются с показаниями свидетелей Свидетель №8, Свидетель №26, Свидетель №21, Свидетель №27, Свидетель №20, Свидетель №24

Кроме того, из показаний потерпевшей Потерпевшей № 1 установлено, что психическое расстройство, которым страдала ФИО в связи с ожирением, в течение последних двух лет при жизни последней находилось в состоянии ремиссии.

Из материалов уголовного дела следует, что в адекватном состоянии ФИО находилась также во время стационарного лечения в ОКБ № <...>, что подтверждается показаниями свидетелей Свидетель №2 и Свидетель №5

Само по себе несогласие потерпевшей с выводами суда в приговоре об отсутствии проявлений обострения психических патологий у ФИО в период нахождения последней на излечении в клинике «Движение», не свидетельствует о необоснованности такого вывода, основанного на заключении комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ № <...>.

Что касается случаев вызывания ФИО у себя рвоты, нарушения правил приема воды после проведенной операции резекции желудка, то доказательств того, что такое поведение было вызвано именно с ее психическим расстройством, в материалах дела не имеется.

Вместе тем, как следует из показаний специалиста Свидетель №18, свидетеля Свидетель №27, оснований не доверять которым не имеется, а также показаний Соловьева А.О., которые стороной обвинения не опровергнуты, такое поведение, как у ФИО, обусловлено рефлексом тошноты, характерным для пациентов в связи с интоксикацией в послеоперационный период и спецификой хирургического вмешательства на органы пищеварения либо возможным развитием перитонита.

Указанное поведение ФИО в послеоперационный период учитывалось экспертами с выводами в заключении от ДД.ММ.ГГГГ № <...> с выводом о том, что однозначно судить о причинах несостоятельности швов культи желудка в случае с ФИО, вследствие которой у нее развился перитонит, не представляется возможным.

В этой части заключение экспертов согласуется с показаниями Соловьева А.О., пояснившего, что хирургия допускает после выполнения бариатрических операций возникновение осложнения в виде несостоятельности швов культи желудка у пациентов в 2 процентах случаев выполненных операций, что может быть вызвано комплексом трудно выявляемых причин, связанных, в частности, с кровоснабжением желудка, нарушением режима питания, технической погрешностью прошивания желудка лапароскопическим аппаратом, показаниями специалиста Свидетель №18, пояснившего, что возникновение перитонита может быть вызвано не только действиями врача и медицинскими манипуляуциями, но также сопутствующей нехирургической патологией, не соблюдением пациентами рекомендаций послеоперационных режимов: физических нагрузок, питания, ухода за пациентами в случае родственников.

Допрошенный в качестве специалиста Свидетель №17 показал, что осложнения после бариатрических операций не всегда являются следствием врачебной ошибки и могут быть обусловлены также несостоятельностью клипсового шва, что случается с периодичностью 3-5 процентов случаев, кровотечением.

С учетом того, что предполагающая наличие специальных познаний оценка пищевого поведения у ФИО и не принятие ею медикаментов, ранее назначенных врачом-психиатром в период нахождения в клинике «Движение», с точки зрения возможного наличия причинно-следственной связи между таким поведением и наступившими последствиями для ФИО, дана экспертной комиссией в вышеназванном заключении, отсутствие в обжалуемом приговоре такой же оценки суда, не обладающего специальными познаниями в области медицины, который данное экспертного заключение положил в основу вывода о невиновности Соловьева А.О., не свидетельствует о незаконности и необоснованности обжалуемого приговора, вопреки доводам апелляционных жалобы и представления.

По этим же основаниям и с учетом выводов комиссии экспертов в заключении от ДД.ММ.ГГГГ № <...> о том, что проявлений обострения психической патологии у ФИО при нахождении на стационарном лечении в клинике «Движение» не отмечено, суд апелляционной инстанции отклоняет как необоснованные доводы апелляционного представления о том, что судом первой инстанции не мотивирован вывод об отсутствии такого обострения у ФИО в указанное время.

При этом случаи отказа ФИО от приема медикаментов, о чем указано в апелляционном представлении, материалами уголовного дела не подтверждаются.

Доводы апелляционного представления о том, что экспертами в заключении от ДД.ММ.ГГГГ № <...> не дан ответ на вопрос № <...> о необходимости перевода ФИО по медицинским показаниям для обследования и дальнейшего лечения в специализированный хирургический стационар многопрофильной клинической больницы со ссылкой на то, что этот вопрос не относится к компетенции комиссии экспертов, не свидетельствует о неполноте экспертного заключения.

Доводы апелляционного представления о том, что на № <...> странице заключения ответ на вопрос № <...> противоречит выводам этой же комиссии экспертов, в которых отмечены недостатки оказания медицинских услуг Соловьевым А.О., являются также необоснованными, поскольку выводы данной комиссии, содержащиеся в ответе на этот вопрос о том, что психическое расстройство ФИО, выявленное в ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», не является противопоказанием для лапароскопической продольной резекции желудка в клинике «Движение», не находятся в противоречии с выводами указанной комиссии, согласно которым в качестве одного из недостатков оказания медицинской помощи ФИО отмеченото, что последней в дооперационном периоде ДД.ММ.ГГГГ не был проведен осмотр врачом-психиатром для подтверждения диагноза имеющегося у нее расстройства № <...>

Вопреки доводам апелляционного представления, судом первой инстанции учтены и положены в основу приговора показания свидетеля Свидетель №8, лечащего врача-психиатра ФИО, о нахождении последней на стационарном лечении в ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», состоянии последней и проведенных с ФИО беседах о нецелесообразности лечения ожирения хирургическим путем № <...>

Необоснованными являются также доводы потерпевшей о том, что в основу оправдательного приговора положено заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № <...> и участвовавшего в его проведении эксперта Свидетель №30, поскольку из содержания приговора, видно, что в его основу судом положено заключение комиссии экспертов Ф. «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, выводам которой не противоречат показания эксперта Свидетель №30, допрошенного в заседании суда первой инстанции.

Таким образом, доводы апелляционных представления и жалобы о необоснованном оправдании Соловьева А.О. опровергаются приведенным выше доказательствами, которые в соответствии с положениями ст. 73 - 74 УПК РФ исследованы судом в достаточном объеме, позволяющем прийти к выводу о невиновности подсудимого в инкриминируемом преступлении. С учетом материалов дела необходимости в расширении круга доказательств, в том числе проведения дополнительных экспертиз, у суда первой инстанции не имелось.

Вопреки доводам апелляционных представления и жалобы судом первой инстанции учтены все существенные обстоятельства, необходимые для оценки обоснованности обвинения, предъявленного Соловьеву А.О. и вывода о его невиновности.

Версия стороны обвинения об оказании Соловьевым А.О. медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности смерть человека, судом первой инстанции была надлежаще проверена и отвергнута как не нашедшая своего объективного подтверждения доказательствами, собранными в ходе предварительного и судебного следствия, по мотивам, приведенным в приговоре, оснований не согласиться с которыми у суда апелляционной инстанции не имеется.

Из материалов уголовного дела не следует, что выводы суда первой инстанции основаны на предположениях и недопустимых доказательствах. Доказательства, которые безусловно опровергали бы те из них, которые положены в основу выводов суда первой инстанции о невиновности Соловьева А.О., материалы дела не содержат.

По своей сути изложенные в апелляционных представлении и жалобе доводы сводятся к переоценке доказательств, которые оценены судом по внутреннему убеждению, основанному на совокупности имеющихся доказательств, как это предусмотрено ст. 17 УПК РФ.

То обстоятельство, что оценка доказательств, данная судом первой инстанции, не совпадает с позицией стороны обвинения, не свидетельствует о нарушении судом требований уголовно-процессуального закона и не ставит под сомнение выводы в приговоре, которые являются мотивированными, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, основаны на правильном применении норм уголовного и уголовно-процессуального законов.

Из протокола судебного заседания усматривается, что судебное следствие проведено в соответствии с требованиями ст. 273 - 291 УПК РФ, представленные суду доказательства исследованы, заявленные в судебном следствии ходатайства рассмотрены, по ним судом приняты решения в установленном законом порядке. В судебном заседании председательствующий создал сторонам все необходимые условия для исполнения ими процессуальных обязанностей и осуществления предоставленных им прав. Судом принимались во внимание основанные на законе мнения и возражения сторон, все ходатайства которых были разрешены в соответствии с требованиями ст. 271 УПК РФ, по ним приняты законные и обоснованные решения. Оснований для вывода о нарушении в ходе судебного разбирательства принципа состязательности сторон не имеется.

Оправдательный приговор соответствует требованиям ст. 297, 305, 306, 309 УПК РФ. В нем указаны существо предъявленного обвинения, установленные судом обстоятельства уголовного дела, основания оправдания подсудимого и доказательства, их подтверждающие, а также мотивы, по которым суд отвергает доказательства, представленные стороной обвинения.

В связи с этим суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда в приговоре о том, что имеющиеся в уголовном деле доказательства не подтверждают наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными Соловьевым А.О. недостатками оказания услуг медицинской помощи, перечисленными в заключении комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, и наступлением смерти ФИО, что указывает на отсутствие в его деянии состава преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ и является основанием для постановления оправдательного приговора в соответствии с п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ.

При этом суд апелляционной инстанции учитывает положения ч. 2 ст.49 КонституцииРФ, согласно которой обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность, и ст. 14 УПК РФо том, что все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены, толкуются в пользу обвиняемого.

По смыслу закона в пользу подсудимого толкуются не только неустранимые сомнения в его виновности в целом, но и неустранимые сомнения, касающиеся отдельных эпизодов предъявленного ему обвинения, формы вины, степени и характера участия в совершении преступления, смягчающих и отягчающих обстоятельств.

В соответствии со ст. 302 УПК РФобвинительный приговор не может быть основан на предположениях, сомнениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана совокупностью исследованных судом доказательствами.

Выводы суда в приговоре об отсутствии в уголовном деле доказательств, которые бы с очевидностью подтверждали виновность Соловьева А.О., основаны также на ряде доказательств, указывающих, что на наступление смерти ФИО могли повлиять и иные факторы, не указанные в заключении комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ № <...>.

Так, из показаний допрошенного в качестве свидетеля врача-патологоанатомаСвидетель №1 установлено, что ДД.ММ.ГГГГ при вскрытии трупа ФИО он после изучения ее медицинской карты и результатов гистологического исследования выявил, что развитию острого перитонита у последней способствовала после операции, выполненной ДД.ММ.ГГГГ, несостоятельность энтеростомы, которая была установлена врачом-пластическим хирургом Свидетель №20

Специалист Свидетель №11, врач-патологоанатом, ознакомившись с протоколом прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала и протоколом вскрытия ФИО, показала, что на скорость развития перитонита у ФИО повлияла перфорация в виде желудочного свища, который, как следует из показаний свидетеляСвидетель №2, образовался в период нахождения последней на стационарном лечении в ОКБ № <...> и был обнаружен во время проведения ФИО очередной операции ДД.ММ.ГГГГ.

Из показаний свидетелей Свидетель №2 и Свидетель №3 также установлено, что на фоне ухудшающего состояния ФИО ДД.ММ.ГГГГ было предложено провести лапаротомоческую операцию на брюшной полости, от которой она и ее родственники отказались, о чем был оформлен письменный отказ, а ДД.ММ.ГГГГ ФИО дала согласие на оперативное вмешательство.

Каких-либо данных, свидетельствующих о том, что уголовное дело рассмотрено необъективно, с обвинительным уклоном, без всесторонней оценки представленных стороной обвинения доказательств, как об этом указывается в апелляционных представлении и жалобе, из материалов уголовного дела не усматривается.

Обстоятельств, указанных в ст. 389.15, 389.24 УПК РФ, при которых может быть отменен оправдательныйприговор, а также обстоятельств, предусмотренных ч. 1 и 1.2 ст.237 УПК РФ, судом апелляционной инстанции не установлено.

Нарушений уголовно-процессуального закона, влекущих безусловную отмену приговора, судом первой инстанции не допущено.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 389.13,389.20,389.28, 389.33, 389.35 УПК РФ суд

определил:

░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ <░░░░░> ░░ ░░.░░.░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░. ░. ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ - ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░. 401.7 ░ 401.8 ░░░ ░░, ░ ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░.

░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░. 401.7 ░ 401.8 ░░░ ░░, ░░░ ░░░░░░ ░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░. 401.10 – 401.12 ░░░ ░░.

░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

░░░░░