Решение по делу № 8Г-12458/2024 [88-13925/2024] от 19.06.2024

УИД 45RS0026-01-2021-020893-84

№ 88-13925/2024

мотивированное определение

составлено 15 августа 2024 года

О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

г. Челябинск                                                                  13 августа 2024 года

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего       Давыдовой Т.И.

судей                        Шушкевич О.В., Грудновой А.В.

с участием прокурора           Тепловой М.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело№ 2-1347/2022 по иску Гулаковой Галины Владимировны к государственному бюджетному учреждению «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн» о взыскании компенсации морального вреда,

по кассационной жалобе Гулаковой Галины Владимировны на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Курганского областного суда от 19 марта 2024 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Шушкевич О.В. об обстоятельствах дела, принятых судебных актах, доводах кассационной жалобы, заключение прокурора пятого отдела апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Тепловой М.Н., полагавшей кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Гулакова Г.В. обратилась в суд с иском к государственному бюджетному учреждению «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн» (далее – ГБУ «КОГВВ», Госпиталь) о взыскании компенсации морального вреда в размере 1 000 000 руб.

В обоснование требований указала на то, что вечером 07 августа 2021 года ее мать <данные изъяты> бригадой скорой медицинской помощи была госпитализирована в ГБУ «КОГВВ» с диагнозом <данные изъяты>. 16 августа 2021 года без каких-либо улучшений она была выписана домой в крайне тяжелом состоянии. Утром 17 августа 2021 года ее матери стало хуже, в связи с чем бригадой скорой медицинской помощи она была вновь доставлена в Госпиталь, где скончалась в приемном покое. О смерти матери ей никто не сообщил. 18 августа 2021 года ее мать доставили в морг, но вскрытие было проведено только 20 августа 2021 года, так как из Госпиталя не поступили сопроводительные документы, в приемном покое не могли найти ее паспорт. Полагала, что халатное отношение врачей и их неквалифицированные действия привели к смерти ее матери. Согласно проведенной страховой медицинской компанией экспертизе медицинская помощь ее матери в ГБУ «КОГВВ» была оказана некачественно, подтвердился факт преждевременной выписки, то есть преждевременного, с клинической точки зрения, прекращения оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта. Ввиду гибели близкого человека ей причинен моральный вред.

Решением Курганского городского суда Курганской области от 21 октября 2022 года исковые требования удовлетворены частично. С ГБУ «КОГВВ» в пользу Гулаковой Г.В. взыскана компенсация морального вреда в размере 100 000 руб., в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 300 руб. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Курганского областного суда от 17 августа 2023 года решение Курганского городского суда Курганской области от 21 октября 2022 года оставлено без изменения.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 19 декабря 2023 года апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Курганского областного суда от 17 августа 2023 года отменено, дело направлено на новое апелляционное рассмотрение.

Определением Курганского областного суда от 19 марта 2024 года принят отказ от апелляционного представления прокурора г. Кургана на решение Курганского городского суда Курганской области от 21 октября 2022 года, прекращено апелляционное производство по данному апелляционному представлению.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 19 марта 2024 года решение Курганского городского суда Курганской области от 21 октября 2022 года отменено. В удовлетворении исковых требований Гулаковой Г.В. к ГБУ «КОГВВ» о взыскании компенсации морального вреда отказано.

В кассационной жалобе истец просит отменить апелляционное определение ввиду его незаконности. В обоснование жалобы указывает на то, что по заключениям экспертов не исключена вина ответчика в смерти <данные изъяты> При этом имеющиеся в материалах дела заключения экспертов не содержит точной информации, что «недостатки» оказания медицинской помощи не привели к смерти пациента. Вторая экспертиза выявила еще больше нарушений, чем первая, следовательно, суд первой инстанции достоверно пришел к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению. Как неоднократно указывал Верховный Суд Российской Федерации, юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) связь, если допущенные медицинскими работниками дефекты (недостатки) могли способствовать ухудшению состояния здоровья и привести к смерти. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи причиняет вред как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда. Обе экспертизы выявили ряд дефектов в оказании медицинской помощи <данные изъяты>, в связи с чем Курганский областной суд отменил решение суда первой инстанции незаконно. Кроме того, ответчик незаблаговременно предоставлял документы истцу, чтобы последняя не смогла достаточно подготовиться и предоставить возражения, неоднократно ответчик указывал на те факты, которых не было, например, указал, что истец никогда не обращалась в досудебном порядке в АО «Астрамед-МС» (СМК) с требованием о выплате какой-либо компенсации. При таких обстоятельствах апелляционное определение не отвечает требованиям законности.

В письменных возражениях на кассационную жалобу ГБУ «КОГВВ» просит апелляционное определение оставить без изменения, жалобу истца – без удовлетворения.

Истец Гулакова Г.В., представитель ответчика ГБУ «КОГВВ», представители третьих лиц Департамента здравоохранения Курганской области, ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи», СМК «Астрамед-МС», третьи лица Рахматулин Т.Г., Гулаков С.В., Лунтовская Е.А., Бабичев М.А. в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. Информация о времени и месте судебного разбирательства по настоящему делу заблаговременно была размещена на официальном сайте Седьмого кассационного суда общей юрисдикции. В соответствии со статьями 167, 3795 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия признала возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 3796 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено данным кодексом.

В силу статьи 3797 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, судебная коллегия считает, что оснований, предусмотренных статьей 3797 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения судебных актов не имеется.

Судами установлено и из материалов дела следует, что <данные изъяты>, <данные изъяты>, 07 августа 2021 года бригадой скорой медицинской помощи была госпитализирована в ГБУ «КОГВВ» с диагнозом <данные изъяты>

С 07 по 16 августа 2021 года <данные изъяты> находилась на стационарном лечении в поименованном медицинском учреждении с клиническим диагнозом <данные изъяты>

16 августа 2021 года <данные изъяты> была выписана из ГБУ «КОГВВ».

17 августа 2021 года ввиду ухудшения состояния здоровья <данные изъяты> вновь был осуществлен вызов бригады скорой медицинской помощи, она снова госпитализирована в ГБУ «КОГВВ», где впоследствии скончалась в приемном покое.

Из протокола патологоанатомического вскрытия от 20 августа 2021 года № 847 следует, что основным заболеванием, приведшим к смерти <данные изъяты>, явилось заболевание <данные изъяты> Имеется формальное расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, причина – кратковременность пребывания в стационаре и тяжесть состояния пациентки.

Умершая <данные изъяты> являлась матерью истца Гулаковой Г.В., что подтверждено свидетельством о рождении <данные изъяты> от 07 июля 1962 года.

Обращаясь в суд с настоящим иском, истец указала, что в результате действий ответчика, выразившихся в ненадлежащем проведении лечения, преждевременном прекращении оказания медицинской помощи, умерла ее мать <данные изъяты>, в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи ее матери <данные изъяты> лично ей были причинены нравственные страдания, выразившиеся в переживаниях по поводу состояния здоровья близкого родственника, чем причинен моральный вред.

В ходе рассмотрения дела по существу судом первой инстанции в целях определения качества медицинской помощи, оказанной <данные изъяты> в ГБУ «КОГВВ», определением от 04 февраля 2022 года по ходатайству истца назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Оренбургской области.

Из экспертного заключения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Оренбургской области от 10 августа 2022 года № 2251600047 следует, что при оказании <данные изъяты> в ГБУ «КОГВВ» медицинской помощи в нарушение Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версия 11 (07 мая 2021 года)» не учтены другие маркеры воспаления и не проведены: биохимический анализ крови (электролиты, глюкоза, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа тропонин, ферритин); гормональное исследование (прокальцитонин, мозговой натрий-уретический-NT-proBNP/BNP); нет исследования на уровень Д-димера в крови. Также установлено, что в дневниках нет указания на источник кислородной поддержки и уровень потока кислорода. Экспертами отмечено, что в остальном медицинская помощь в период стационарного лечения в условиях ГБУ «КОГВВ» в период с 07 по 16 августа 2021 года оказана качественно, своевременно и правильно, соответствует стандартам.

Отвечая на вопрос о своевременности выписки <данные изъяты> из стационара ГБУ «КОГВВ» и наличия реальной возможности добиться рекомендуемого уровня сатурации, эксперты пришли к выводу о том, что срок госпитального лечения составлял 9 койко-дней, выписка <данные изъяты> осуществлена на основании: общего состояния (без отрицательной динамики, температура тела 36,4 °С); клинико-лабораторного улучшения (уровень сатурации 93-94% без кислородной поддержки – нижняя граница физиологической нормы с учетом возраста, наличия пневмонии, малоподвижного образа жизни, снижение уровня СРБ с 130 мг/л-52 до 8 мг/л (согласно Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение Новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Версия 11» - уровень СРБ < 10 мг/л); по сопутствующей патологии – без отрицательной динамики.

Экспертами отмечено, что вероятность ухудшения состояния здоровья и неблагоприятного исхода при внебольничных пневмониях зависит от многих факторов: возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. У пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии <данные изъяты>, а также в случае тяжелых внебольничных пневмоний показатель неблагоприятных исходов значительно возрастает.

Неблагоприятный исход <данные изъяты>, по мнению экспертов, обусловлен следующими факторами: возраст пациентки (87 лет); отягощенный преморбидный фон <данные изъяты>; непроведение вакцинации против новой коронавирусной инфекции, хотя пациентка находилась в группе риска. Отмечено, что клинический опыт лечения новой коронавирусной инфекции говорит о том, что привитые переносят болезнь в более легкой форме, даже возрастные пациенты, получившие курс вакцинации, поправлялись. Экспертами высказано предположение о возможности наличия у <данные изъяты> противопоказаний к вакцинации, но для этого нужна регулярная диспансеризация, которая у пациента отсутствует с 2019 года.

В соответствии с выводами экспертов между выявленными дефектами оказания медицинской помощи на этапах ГБУ «КОГВВ», скорой медицинской помощи и смертью <данные изъяты> причинно-следственной связи не имеется. При этом, учитывая тяжесть состояния, развившиеся осложнения, сопутствующие факторы риска, которые значительно ухудшали прогноз течения заболевания даже при своевременной и квалифицированной медицинской помощи, наступление благоприятного исхода – сохранение жизни <данные изъяты> гарантировано не было. Неблагоприятный исход мог наступить как в период стационарного лечения (7-16 августа 2021 года), если бы срок госпитализации был более 9 койко-дней (по клиническому опыту имело бы место лечение в отделении реанимации, применение разных форм кислородной поддержки (ИВЛ, НИВЛ)), так как летальность при имеющейся общей клинической картине очень высокая. Ухудшение состояния <данные изъяты> и наступление неблагоприятного исхода (смерть) было обусловлено тяжестью ее состояния и развившимися осложнениями.

Разрешая спор, суд первой инстанции, приняв в качестве допустимого достоверного доказательства заключение экспертов ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Оренбургской области от 10 августа 2022 года    № 2251600047, исходил из того, что наряду с тем, что оказание медицинской помощи <данные изъяты> в ГБУ «КОГВВ» произведено качественно, своевременно и правильно, ответчиком были допущены дефекты лабораторно-диагностического плана и дефекты оформления медицинской документации, чем истцу причинен моральный вред, который подлежит возмещению путем взыскания с ответчика в пользу истца денежной компенсации морального вреда.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции учитывал обстоятельства причинения вреда, степень нравственных страданий истца, испытываемых переживаний, обусловленных близкими отношениями с матерью, длительным совместным проживанием, наличием духовной и эмоциональной связи между ними. С учетом вышеизложенного, а также учитывая требования разумности и справедливости, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что соответствующей степени причиненного вреда будет являться денежная сумма в размере 100 000 руб.

Удовлетворив исковые требования, на основании статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд первой инстанции взыскал с «ГБУ «КГОВВ» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 300 руб.

Проверяя законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не согласился с выводами суда первой инстанции, указав на то, что судом первой инстанции не был разрешен вопрос о том, каким образом допущенные при оказании медицинской помощи <данные изъяты> дефекты повлияли на состояние ее здоровья, привели ли они к утяжелению ее состояния и находятся ли в причинно-следственной связи с ее смертью.

Кроме того, судом не учтено, что страдания и переживания родственников по поводу болезни и (или) смерти близкого им человека сами по себе основанием для взыскания компенсации морального вреда не являются, переживаемые в таких случаях страдания неизбежны в силу родственных связей, морально-этических норм, тогда как, право на компенсацию морального вреда закон связывает с виновными действиями причинителя вреда, состоящими в причинно-следственной связи с негативными последствиями.

Принимая во внимание, что заключение ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Оренбургской области от 10 августа 2022 года содержит противоречия в части дефектов оказания медицинской помощи, в том числе преждевременности выписки умершей <данные изъяты>, а также уровня сатурации при выписке, в целях проверки доводов апелляционного представления, в котором прокурор ссылался на акт экспертизы качества медицинской помощи от 30 сентября 2021 года № 7781 СПК «Астрамед-МС», из которого следует, что прекращение оказания медицинской помощи <данные изъяты> было преждевременным, поскольку не был достигнут необходимый для выписки показатель сатурации, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о назначении по делу повторной судебно-медицинской экспертизы на предмет определения качества, своевременности и правильности медицинской помощи, оказанной <данные изъяты> в период с 07 по 16 августа 2021 года и 17 августа 2021 года, соответствия оказанной медицинской помощи установленным законом порядкам и стандартам, а также с целью определения наличия дефектов оказания медицинской помощи <данные изъяты> в период ее госпитализации с 07 по 16 августа 2021 года, своевременности ее выписки 16 августа 2021 года из госпиталя с учетом ее состояния здоровья, результатов обследования и анализов; наличия причинно-следственной связи между действиями (бездействием) сотрудников ответчика в период с 07 по 16 августа 2021 года по оказанию медицинской помощи <данные изъяты> и ухудшением состояния ее здоровья, наступившей смертью данной пациентки. Проведение повторной экспертизы поручено ООО Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС» (далее - ООО «МБЭКС»).

Из экспертного заключения ООО «МБЭКС» от 07 июля 2023 года        № М68-04/2023 следует, что <данные изъяты> была обоснованно выписана из стационара ГБУ «КОГВВ» 16 августа 2021 года с учетом состояния ее здоровья, результатов обследования и анализов, поскольку каких-либо абсолютных жизненных показаний, согласно представленным на обозрение экспертной комиссии данным, на момент ее выписки для продолжения лечения именно в условиях круглосуточного стационара не имелось. Согласно дневниковым записям при осмотре в день выписки у <данные изъяты> не имелось необходимости в кислородной поддержке и не имелось признаков дыхательной недостаточности, в совокупности со стабильной гемодинамикой (Пульс 88 АД 130/90, ЧД 17, температура 36,4°С, Sp02 93%, без кислородной поддержки); учитывая положительную клинико-лабораторную динамику (купирование кислородной зависимости - при поступлении в ГБУ «КОГВВ» и в начале госпитализации сатурация (Sp02 отмечалась не выше 92% на кислородной поддержке), снижение в динамике уровня С-реактивного белка (со 130,36 г/л при поступлении до 8,10 мг/л при выписке), купирование одышки (при поступлении до 20 дыханий в минуту, при выписке, на атмосферном воздухе - не более 17); неповышение сатурации до цифр 95%, как указано в критериях выписки, согласно Временным методическим рекомендациям, актуальным в исследуемый период, не может рассматриваться применительно к данному клиническому случаю как абсолютный фактор, препятствующий выписке, поскольку в исследуемой ситуации имели место такие заболевания, как хронический бронхит и хроническая сердечная недостаточность, подтверждающиеся данными повторного гистологического исследования аутопсийного архива от трупа <данные изъяты>, которые, в силу своей сущности, могут снижать сатурацию, уменьшая (хронический бронхит) площадь дыхательной поверхности альвеол, при том, что остальные критерии выписки (стойкое улучшение клинической картины, исчезновение лихорадки (t тела < 37,5°С), уровень СРБ < 10 мг/л, уровень лейкоцитов в крови > 3,0*109/л.) в исследуемой ситуации были соблюдены.

Экспертная комиссия пришла к выводу о том, что <данные изъяты> была обоснованно выписана из стационара ГБУ «КОГВВ» 16 августа 2021 года с учетом состояния ее здоровья, результатов обследования и анализов, поскольку каких-либо абсолютных жизненных показаний на момент ее выписки для продолжения лечения именно в условиях круглосуточного стационара не имелось.

Наряду с этим экспертной комиссий выявлен ряд нарушений при оказании медицинской помощи <данные изъяты> в период с 07 по 16 августа 2021 года, 17 августа 2021 года, а именно: несоответствие с требованиям пункта 3 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года          № 323-Ф3, актуальных в исследуемый период Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение Новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Версия 11 (07 мая 2021 года)», подпункта «л» пункта 2.2 Раздела II Приложения к приказу Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в период данной госпитализации при верно установленном диагнозе «Новая коронавирусная инфекция, COVID-19 средней степени тяжести, ПЦР подтвержденная от 06 августа 2021 года, осложненной двухсторонней пневмонией, ДН 1-2, КТ-2» при поступлении в биохимическом анализе крови оценены только уровни СРБ, креатинина, мочевины, АЛТ, ACT, при том, что в соответствии с требованиями раздела 4.2 «Лабораторная диагностика COVID-19» должны были быть также оценены - электролитный состав крови (натрий, калий, кальций, магний), глюкоза, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа, тропонин, ферритин, при этом отсутствуют указания на объективную невозможность проведения данных исследований; ни разу за период данной госпитализации не был оценен уровень ЛДГ, D-димера (подраздел 5.8 «Мониторинг клинических и лабораторных показателей») при отсутствии указаний на объективную невозможность проведения данного исследования; клинический анализ крови был проведен двукратно (в день поступления и 12 августа 2021 года), при том, что при средней степени тяжести должны были проводиться не реже 1 раза в 2-3 дня (подраздел 5.8 «Мониторинг клинических и лабораторных показателей», приложение 2-2 Временных методических рекомендаций) при отсутствии указаний на объективную невозможность проведения данного исследования; биохимический анализ крови был проведен лишь однократно (в день поступления), при том, что при средней степени тяжести должен был проводиться не реже 1 раза в 2-3 дня (подраздел 5.8 «Мониторинг клинических и лабораторных показателей», приложение 2-2 Временных методических рекомендаций) при отсутствии указаний на объективную невозможность проведения данного исследования; ни разу за период данной госпитализации не было проведено исследование уровней прокальцитонина, ферритина, (подраздел 5.8 «Мониторинг клинических и лабораторных показателей», приложение 2-2 Временных методических рекомендаций), при отсутствии указаний на объективную невозможность проведения данного исследования; с учетом сниженной ниже 95% (при поступлении - 89%) сатурации, наличии по КТ признаков пневмонии за период данной госпитализации ни разу не был оценен уровень мозгового натрий-уретического пептида (NT-proBNP/BNP) (подраздел 5.8 «Мониторинг клинических и лабораторных показателей», приложение 2-1 Временных методических рекомендаций), при отсутствии указаний на объективную невозможность проведения данного исследования. Кроме того, в дневниковых записях за период, пока осуществлялась кислородная поддержка <данные изъяты>, отсутствуют указания на источник данной кислородной поддержки и уровень потока, его динамику в период госпитализации, что расценено экспертной комиссией как нарушение при ведении медицинской документации, нарушение требований подпункта «а» пункта 2.2 раздела II Приложения к приказу Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

В остальном каких-либо нарушений требований приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 года № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», приказа Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 года № 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» и актуальных в исследуемый период Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение Новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Версия 11 (7 мая 2021 года)» экспертной комиссией не выявлено.

Эксперты пришли к выводу о том, что за исключением приведенных нарушений медицинская помощь <данные изъяты> в период с 07 по 16 августа 2021 года в ГБУ «КОГВВ» оказывалась правильно и своевременно в соответствии с требованиями Временных методических рекомендаций, с учетом требований приказа Минздрава России от 19 марта 2020 года № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2012 года № 69н «Об утверждении порядка медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях», приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

При доставлении <данные изъяты> в приемное отделение ГБУ «КОГВВ» 17 августа 2021 года бригадой скорой медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии (сознание отсутствует, пульс на периферических артериях нитевидный, артериальное давление не определяется), наблюдалась быстро развившаяся отрицательная динамика, выявленная при осмотре реаниматолога, проведенном, судя по записям, в течение 5 минут - биологическая смерть констатирована в 8 часов 35 минут после 30 минут безуспешных реанимационных мероприятий. Эксперты высказали мнение, что медицинскую помощь, оказанную <данные изъяты> в госпитале 17 августа 2021 года, следует считать надлежащей, в указанную дату медицинская помощь <данные изъяты> оказывалась правильно и своевременно в соответствии с требованиями клинических рекомендаций, с учетом требований приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и приказа Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»».

Принимая во внимание, что:

- основанием для выписки <данные изъяты> явилась положительная клинико-лабораторная динамика, стабильное состояние пациентки на момент выписки с учетом основного заболевания и сопутствующих и фоновых заболеваний;

- непосредственной причиной смерти <данные изъяты> явилась вторично (отсроченно) развившаяся <данные изъяты>, представляющая собой индивидуальную извращенную неконтролируемую системную воспалительную реакцию организма, характеризующуюся активизирующимися иммунными реакциями, при которых организм повреждает сам себя и при которых повреждение тканей становится столь быстрым и массивным, что воспалительный ответ организма невозможно локализовать, при этом в результате системной воспалительной реакции повреждение тканей только усугубляется, в результате приводя к неудержимости развития повреждения органов жизнеобеспечения до степени неспособности функционирования в интересах поддержания функция для сохранения жизнедеятельности целого организма, смертность при которой, даже на современном уровне развития медицинской науки превышает 80% (при этом, так называемая «планка летальности» на сегодняшний день тенденции к снижению не имеет), при этом патогенез данного состояния остается до конца не изученным, тем не менее, доказано, что развитие ее в ответ на инфекционный агент и в частности при коронавирусной инфекции может быть не только в начале заболевания, но и через несколько дней и даже недель от его начала заболевания (воздействия повреждающего фактора) и даже в период клинического выздоровления пациента, однако, в исследуемый период, учитывая (что также отражено в названии данного заболевания «Новая коронавирусная инфекция» данных клинических наблюдений было крайне недостаточно для прогнозирования подобных ситуаций (какие-либо предикторы, маркеры и т.д., объективно позволяющие предвидеть, прогнозировать ее развитие в конкретной клинической ситуации не разработаны, учеными, как в мире, так и в Российской Федерации предпринимаются попытки по выделению маркеров, позволяющих прогнозировать развитие у больных развитие полиорганной недостаточности, однако, на сегодняшний день, результаты этих исследований в клинической практике широкого применения, как методы с доказанной эффективностью не утверждены к применению);

- развитие полиорганной недостаточности в данной ситуации было отсроченным, соответственно, с учетом положительной клинико-лабораторной динамики состояния <данные изъяты> предвидеть и прогнозировать ее развитие было невозможным, что не противоречит данным специальной литературы, посвященной данному вопросу, согласно которым развитие подобного извращенного неспецифического тяжелого ответа организма на повреждение может развиваться не прогнозируемо, как в непосредственной «близости» по времени от воздействия повреждающего фактора (в данной ситуации - воздействие инфекционного агента, в патогенезе которого значительную роль играют цитокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-6, значение которых также доказано, вне зависимости, по сути, от вида повреждающего фактора в экспериментальном моделировании полиорганной недостаточности);

- отсутствие на момент выписки признаков наличия полиорганной недостаточности (стабильная гемодинамика (сердечная недостаточность), отсутствие дыхательной недостаточности, сохранность стула (энтеральная) и диуреза (почечная), отсутствие желтухи (печеночная), ясное сознание (церебральная);

- выявленные нарушения, по своей сущности не привели к нарушению анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека, следовательно, не причинили вреда ее здоровью, поскольку не проведение биохимического анализа крови, поскольку он не дает по своей сущности, какой-либо специфической информации, лишь может давать дополнительную информацию, указывающую на дисфункцию тех или иных органов (в частности, дополнительно свидетельствовать о развитии полиорганной/мультиорганной дисфункции, которой в период госпитализации в ГБУ «КОГВВ», в том числе к моменту выписки не было, недостаточная (по кратности) оценка общего анализа крови также не могла повлиять на состояние <данные изъяты>, учитывая положительную клинико-лабораторную динамику, а уровни прокальцитонина, ферритина, мозгового натрий-уретического пептида, ЛДГ, D-димера, как таковой специфической клинической информации не несут, могут коррелировать и пересекаться, в плане информативности (по информативности) с уровнями С-реактивного белка, клиническими данными о наличии дисфункции тех или иных систем органов, имеют, в основном прогностическое значение, в связи с чем, с учетом общей положительной клинико-лабораторной динамики к моменту выписки, следует считать, что непроведение данных исследований также не повлекло за собой нарушений анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей <данные изъяты>;

- неуказание источника кислородной поддержки, как таковое, по своей сущности не может оказать какого-либо влияния на состояние пациента, на анатомическую целостность и физиологическую функцию органов и тканей человека, а также тот факт, что медицинская деятельность имеет такую специфику, при которой проведение медицинских мероприятий даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, возможных (как известных, уже ранее диагностированных данному пациенту, так и тех, о которых пациент мог не знать) сопутствующих заболеваний, условий жизнедеятельности и иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету обстоятельств, в связи с которыми в сложной профессиональной деятельности медицинских работников могут иметь место случаи неблагоприятного исхода лечебного вмешательства (невмешательства),

- у экспертной комиссии отсутствуют объективные основания для установления прямой причинно-следственной связи между какими-либо действиями/бездействиями медицинских работников ГБУ «КОГВВ» в период с 07 по 16 августа 2021 года по оказанию медицинской помощи <данные изъяты> и ухудшением состояния ее здоровья, наступившей смертью, следовательно, действия медицинских работников Госпиталя в соответствии с пунктом 24 Раздела III Приложения к приказу Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» не рассматриваются как причинившие вред здоровью <данные изъяты>

Учитывая отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными при оказании медицинской помощи <данные изъяты> в ГБУ «КОГВВ» нарушениями и ее смертью, с научной точки зрения, а также в соответствии с методическими рекомендациями и статьей 8 Федерального закона от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» данные нарушения следует считать недостатками, следовательно, какие-либо дефекты оказания медицинской помощи <данные изъяты> в период ее госпитализации с 07 по 16 августа 2021 года сотрудниками ГБУ «КОГВВ» допущены не были.

Экспертное заключение ООО «МБЭКС» от 07 июля 2023 года суд апелляционной инстанции признал допустимым доказательством, соответствующим требованиям закона, отметив, что данное экспертное заключение в части основных выводов подтвердило выводы экспертного заключения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 10 августа 2022 года.

Оценив в совокупности представленные сторонами доказательства, заключения судебно-медицинских экспертиз, пояснения заведующей пульмонологическим отделением, врача-пульмонолога ГБУ «Курганская областная клиническая больница», главного внештатного специалиста – пульмонолога Департамента здравоохранения Курганской области <данные изъяты>., суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что 16 августа 2021 года у ответчика имелись основания для выписки <данные изъяты>, не проведение <данные изъяты> лабораторных исследований само по себе на состояние ее здоровья не повлияло, указанные исследования носили прогностический характер и не привели к установлению неверного диагноза, неправильному лечению, а также не способствовали возникновению негативных последствий течения заболевания, ухудшению состояния здоровья, не привели к негативным последствиям в виде смерти <данные изъяты>

Установив, что в ходе рассмотрения дела обстоятельства, на которые ссылалась истец при обращении с настоящим иском (некачественное оказание медицинской помощи, недооценка состояния пациента со стороны медицинских работников, тяжести его состояния, неправильное установление диагноза заболевания, непринятие всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи), как на основания своих требований о взыскании компенсации морального вреда, подтверждены не были, допущенные недостатки оказания медицинской помощи <данные изъяты> не находятся в прямой либо косвенной причинно-следственной связи с ухудшением состояния ее здоровья и смертью, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что у суда первой инстанции не имелось оснований для удовлетворения заявленных требований, отменив решение суда и приняв новое решение об отказе в иске.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции соглашается с выводами суда апелляционной инстанции, поскольку они основаны на совокупности исследованных в судебном заседании доказательств, которым суд дал надлежащую правовую оценку, выводы суда подробно мотивированы,.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Пунктом 48 постановлении постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» предусмотрено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии с пунктом 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Согласно пункту 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда повлекло наступление негативных последствий в виде физических или нравственных страданий потерпевшего (пункт 18 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33).

Правильно применив подлежащие применению к спорным правоотношениям нормы материального права, на основании совокупности исследованных доказательств суд апелляционной инстанции постановил законное и обоснованное решение.

Вопреки доводам кассационной жалобы выводы суда апелляционной инстанции сделаны в соответствии с правилами статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, при правильном распределении между сторонами бремени доказывания, установлении всех обстоятельств, имеющих значение для дела. Представленным сторонами доказательствам судом дана верная правовая оценка. Результаты оценки доказательств суд отразил в постановленном судебном акте. Нарушений требований процессуального законодательства, которые могли бы привести к неправильному разрешению спора, судом не допущено.

Доводы кассационной жалобы о том, что по заключениям экспертов не исключена вина ответчика в смерти <данные изъяты>; заключения не содержат точной информации, что «недостатки» оказания медицинской помощи не привели к смерти пациента; вторая экспертиза выявила еще больше нарушений, чем первая, следовательно, имеются основания для удовлетворения исковых требований, являются несостоятельными, поскольку необходимая совокупность обстоятельств для возложения гражданско-правовой ответственности (причинение вреда; неправомерные действия (бездействие) причинителя вреда; наличие причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и причиненным вредом; вина причинителя вреда) не установлена.

Доводы жалобы о том, что юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) связь, если допущенные медицинскими работниками дефекты (недостатки) могли способствовать ухудшению состояния здоровья и привести к смерти, не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного постановления, поскольку таких обстоятельств не установлено, выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения не повлияли на течение заболевания <данные изъяты>, не привели к ухудшению состояния здоровья и неблагоприятному исходу.

Доводы истца о том, что ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи причиняет вред как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда, являются ошибочными, не основаны на вышеприведенном правовом регулировании.

В целом приведенные истцом доводы повторяют правовую позицию истца при рассмотрении дела, исследованную судом апелляционной инстанции и нашедшую верное отражение и правильную оценку в апелляционном определении, и не могут служить основанием к отмене обжалуемого судебного акта в кассационном порядке.

Правовых оснований к отмене оспариваемого судебного акта кассационная жалоба не содержит, обстоятельств, свидетельствующих о нарушении судом норм материального и процессуального права, в жалобе не приведено.

С учетом изложенного судебная коллегия приходит к выводу о том, что апелляционное определение принято с соблюдением норм права, оснований для его отмены или изменения в соответствии со статьей 3797 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.

Руководствуясь статьями 390, 3901 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Курганского областного суда от 19 марта 2024 года оставить без изменения, кассационную жалобу Гулаковой Галины Владимировны – без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи