Решение по делу № 33-14669/2017 от 25.10.2017

КРАСНОЯРСКИЙ КРАЕВОЙ СУД

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судья: Хвалько О.П.          № 33-14669/2017

             А-2.151.г

08 ноября 2017 года судебная коллегия по гражданским делам Красноярского краевого суда в составе:

Председательствующего Макурина В.М.,

судей Гришиной В.Г., Сучковой Е.Г.,

при секретаре Кийковой И.Г.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Левковской З.И. к ООО СК «ВТБ Страхование» о защите прав потребителя,

по апелляционной жалобе представителя ООО СК «ВТБ Страхование» Кунту М.В.,

на решение Железнодорожного районного суда г.Красноярска от 07 августа 2017 года, которым постановлено:

«Исковые требования Левковской З.И. удовлетворить.

Взыскать с ООО «ВТБ Страхование» в пользу Левковской З.И. страховое возмещение в размере 2 107 164 рублей 80 копеек, штраф за нарушение прав потребителя в размере 1 053 582 рублей 40 копеек, в счет возврата государственной пошлины 7 600 рублей, а всего взыскать 3 168 347 рублей 20 копеек.

Взыскать ООО «ВТБ Страхование» государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 11 135 рублей 82 копеек».

Заслушав доклад судьи Макурина В.М., судебная коллегия

У С Т А Н О В И Л А:

Левковская З.И. обратилась в суд с иском к ООО СК «ВТБ Страхование» о защите прав потребителя.

Требования мотивированы тем, что 03.02.2015 года между сторонами был заключен договор страхования, по условиям которого, страховщик обязался оплатить застрахованному расходы, связанные с оказанием неотложной медицинской помощи. Срок действия договора - до 31.05.2016 года, страховая сумма установлена в размере 50 000 $.

14.07.2015 года Левковская З.И. выехала в государство Израиль в туристических целях. Во время пребывания в поездке у нее случилось внезапное заболевание, требующее неотложного медицинского вмешательства, без которого был бы причинен вред ее здоровью. 25.03.2015 года истица была госпитализирована в клинику BGIP Doctors group с диагнозом «перелом кости правого предплечья», в клинике ей произведена операция ОРИФ (открытая респозиция и внутренняя фиксация) левой кости правого предплечья, костный трансплантант гребня подвздошной кости, имплантация аллотрансплантанта, удаление фиксаторов лучевой кости и реабилитационная терапия. За оказанную медицинскую помощь Левковская З.И. оплатила 37 000 $, а 09.03.2016 года она обратилась к страховщику с заявлением на страховую выплату, которое ответчиком было оставлено без удовлетворения. Просила взыскать с ООО СК «ВТБ Страхование» в свою пользу страховое возмещение в размере 37 000 $.

Судом постановлено приведенное выше решение.

В апелляционной жалобе представитель ООО СК «ВТБ Страхование» - Кунту М.В. просит решение суда отменить как незаконное и необоснованное и в удовлетворении требований отказать в полном объеме. Указывает на то, что в нарушение п. 2 Условий страхования, истец, вместо того, чтобы предпринять действия, указанные в п.п. 2.1., 2.3 Условий страхования, самостоятельно обратилась за медицинской помощью в медицинское учреждение. Доказательств того, что до госпитализации у истицы отсутствовала возможность уведомить страховщика или сервисную компанию о произошедшем страховом случае, в материалы дела не представлено. Более того, истица уведомила страховщика о страховом случае и превышении ею расходов, связанных со страховым случаем, только 09.03.2016 года, в то время как выписана была из клиники 21.07.2015 года, а оплата лечения была ею произведена 30.07.2015 года. В нарушение п. 2.6. Условий страхования истец не известила страховщика о превышении понесенных расходов на лечение суммы в 200 $.

Признав возможным рассматривать дело в отсутствие не явившихся лиц, надлежаще извещенных о времени и месте рассмотрения дела, проверив материалы дела, решение суда в пределах доводов апелляционной жалобы, заслушав пояснения представителя Левковской З.И. – Погодаева Е.В., согласного с решением суда, судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения решения.

Согласно ст. ст. 309 - 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается

В соответствии со ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» № 4015-1 от 27 ноября 1992 года страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо.

В силу п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

Согласно п.п.1,2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В силу ст. 961 ГК РФ страхователь по договору имущественного страхования после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить о его наступлении страховщика или его представителя. Если договором предусмотрен срок и (или) способ уведомления, оно должно быть сделано в условленный срок и указанным в договоре способом. Неисполнение указанной обязанности дает страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение. Правила, предусмотренные пунктами 1 и 2 настоящей статьи, соответственно применяются к договору личного страхования, если страховым случаем является смерть застрахованного лица или причинение вреда его здоровью. При этом устанавливаемый договором срок уведомления страховщика не может быть менее тридцати дней.

Суд первой инстанции, дав надлежащую юридическую оценку представленным сторонами доказательствам и применив нормы материального права, регулирующие спорное правоотношение, пришел к объективному выводу об удовлетворении исковых требований Левковской З.И.

Выводы суда первой инстанции мотивированны, соответствуют фактическим обстоятельствам и материалам дела, из которых видно, что 15.05.2008 года между ООО СК «ВТБ Страхование» (страховщик) и ВТБ 24 (ЗАО) (страхователь) заключен договор страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства №№.

Согласно п.1.1 Договора Страховщик обязуется по настоящему договору при наступлении предусмотренного договором события (страхового случая) выплатить Застрахованным лицам, указанным в 1.3 договора, обусловленное договором страховое обеспечение (возмещение) при наступлении страховых случаев согласно Разделу 3 договора во время путешествия на территорию действия страхования, в пределах установленных настоящим договором сумм (страховых сумм), а Страхователь обязуется уплатить страховую премию в предусмотренные договором сроки.

В соответствии с п.1.2 договора территорией действия страхования по договору страхования является территория всех стран мира за пределами РФ, а также территория РФ за пределами 100- километровой зоны от административной границы населенного пункта, являющегося для Застрахованного лица постоянным местом жительства.

Пунктом 1.3 договора предусмотрено, что застрахованным лицом по настоящему договору является физическое лицо – держатель действительной банковской карты, в пользу которого заключен договор страхования (оформлен страховой полис по одной из Страховых программ). Под страховой программой понимается различный объем страхового покрытия и страхового возмещения.

Выгодоприобретателем, имеющим право на получение страхового возмещения при наступлении страхового случая является Застрахованное лицо (п.1.4 договора страхования).

Застрахованной поездкой признаются первые 90 дней любого путешествия Застрахованного лица на территорию действия страхования. Под путешествием понимается временный выезд Застрахованного лица с постоянного места жительства в оздоровительных, познавательных, профессионально – деловых, спортивных, религиозных и иных целях на территорию действия страхования (п.1.5 договора страхования).

В соответствии с пп. 2.1.1 договора страхования объектами страхования по данному договору являются, в том числе имущественные интересы Застрахованного лица, связанные с риском возникновения медицинских, медико – транспортных и иных расходов.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица за оказанием медицинской, медико – транспортной и иной сопутствующей помощи, предусмотренной настоящим договором вследствие произошедшего с ним несчастного случая или заболевания в период его путешествия и фактическое его произведение расходов, связанных с оказанием необходимой помощи.

Согласно пп. 3.1.1.1 – 3.1.3.1 договора, под несчастным случаем в рамках настоящего договора понимается внезапное кратковременное воздействие на застрахованное лицо одного или нескольких внешних факторов (физических, химических, механических и т.п.), характер, время и место которых могут быть однозначно определены, произошедшее помимо его воли и приведшее к телесным повреждениям, и/или нарушениям функций организма застрахованного, либо его смерти.

Травмой в рамках настоящего Договора признается нарушение структуры, анатомической целостности органов и тканей человека в результате несчастного случая, сопровождающее нарушением их функций.

Под Заболеванием в рамках настоящего Договора признается внезапное и непредвиденное расстройство здоровья, начавшееся у Застрахованного в ходе путешествия и требующее неотложной медицинской помощи.

Расходы, возникшие вследствие событий, предусмотренных в п. 3.1.1 настоящего Договора признаются страховыми случаями и подлежат возмещению, если они произошли во время пребывания Застрахованного лица в период действия Договора на территории действия страхования, указанной в п. 1.2 настоящего Договора.

Возмещению подлежат непредвиденные расходы Застрахованного лица, в пределах страховых сумм, установленным в п. 4 настоящего Договора, а именно: медицинские расходы на лечение, вызванное заболеванием или несчастным случае, а том числе на: оказание скорой и неотложной медицинской помощи; стоимость амбулаторного лечения, включая расходы на услуги врача, необходимые диагностические исследования, выписанные врачом медикаменты, перевязочный материал и средства фиксации (бандаж, гипс и т.п.); стоимость госпитализации (в палате стандартного типа) и, при необходимости хирургического вмешательства; стоимость экстренной стоматологической помощи.

Страховщик несет расходы только в случаях неотложной медицинской помощи, под которой понимаются случаи, в результате которых без врачебного вмешательства наносится вред здоровью и жизни Застрахованного лица.

Размер страховой суммы в отношении каждого застрахованного лица устанавливается в зависимости от выбранной страховой программы и для держателей банковских карт, застрахованных по страховой программе – 1 составляется 50 000 долларов США.

Согласно п. 4.2 Договора страхования в пределах страховой суммы в отношении каждого Застрахованного лица установлены лимиты ответственности Страховщика и для держателей банковских карт, застрахованных по страховой программе – 1 лимит ответственности страховщика на медицинские расходы установлен в размере 50 000 долларов США (п.3.1.3.1 Договора).

03 февраля 2015 года Левковская З.И. была застрахована по договору страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, заключенному между ООО СК «ВТБ Страхование» и ЗАО «ВТБ24». В подтверждение заключения договора страхования Левковской З.И. был выдан полис №№ – №, сроком действия с 28.05.2013 года по 31.05.2016 года, с перечнем страховых покрытий: медицинские расходы, медицинская транспортировка, страхование багажа, страхование от несчастного случая, страхование гражданской ответственности, страхование на случай отмены поездки. Размер страховой суммы составил 50 000 долларов США. Подписав страховой полис, истец подтвердила заключение договора страхования на условиях, изложенных в Условиях страхования выезжающих за пределы постоянного места жительства, являющихся неотъемлемой частью настоящего полиса, а также, что с Условиями страхования она ознакомлена и согласна, условия страхования на руки получила.

В период действия договора страхования, с 14.07.2015 года по 30.07.2015 года Левковская З.И. находилась в туристической поездке в <адрес>, где 17.07.2015 года с ней произошел несчастный случай – перелом правой руки, в связи с чем последняя вынуждена была обратиться за медицинской помощью, где после проведения рентген снимка был установлен перелом правой лучевой кости в месте фиксации ( на снимке видна плата фиксации, которая сломана, сдвинута); рекомендовано срочное наложение гипсовой повязки на правые предплечья с фиксацией локтевого и лучезапястного суставов, операция в ближайшее время по причине возможной травматизации нервов и сосудов поломанной платой, консультация хирурга ортопеда.

Из заключения на госпитализацию Клиники BGIP Doctors groupс следует, что Левковской З.И. установлен диагноз: перелом кости правого предплечья»; произведена операция ОРИФ (открытая респозиция и внутренняя фиксация) левой кости правого предплечья, костный трансплантант гребня подвздошной кости, имплантация аллотрансплантанта, удаление фиксаторов лучевой кости и реабилитационная терапия.

За оказанные медицинские услуги Левковская З.И. оплатила за 37 000 долларов США.

20.07.2015 года Левковская З.И. была выписана из Клиники BGIP Doctors groupс в удовлетворительном состоянии.

09.03.2016 года Левковская З.И. обратилась к ответчику с заявлением о страховой выплате, которое было получено ООО «ВТБ Страхование» 14.03.2016 года. До настоящего времени страховщик страховую выплату не осуществил.

В заключении судебно – медицинской экспертизы №№ от 30.03.2017 года, выполненной КГБУЗ ККБСМЭ, эксперт пришел к выводу о том, что подтвердить либо опровергнуть наличие у Левковской З.И. перелома локтевой кости правого предплечья также как и высказаться о его давности и связать с событиями 17.07.2015 года не представилось возможным из-за низкого качества представленных на экспертизу фотографий рентгенограмм костей плеча.

В заключении дополнительной комиссионной судебно – медицинской экспертизы №№ от 15.06.2017 года, эксперт пришел к выводу, что из представленных медицинских документов, следует, что Левковская З.И. проходила стационарное лечение в КГУЗ «ККБ №1» г. Красноярска в период с 25.11.2013 года по 10.12.2013 года с диагнозом «Оскольчатый перелом верхней трети диафизов обеих костей правого предплечья со смещением отломков, посттравматический неврит лучевого нерва правой верхней конечности», а в период с 25.02.2014 года по 11.03.2014 года с диагнозом «Срастающийся синтезированный перелом верхней трети локтевой кости правого предплечья. Серома области послеоперационного рубца». Из медицинской карты №№, выданной клиникой BGIP Doctors Group (Израиль) на имя Левковской З.И., следует, что при поступлении 17.07.2015 года ей был выставлен диагноз «Перелом локтевой кости правого предплечья» и в тот же день ей была проведена операция «открытая репозиция и внутренняя фиксация правой локтевой кости + костный трансплантат гребня крыла подвздошной кости + удаление фиксаторов». На представленных на экспертизу рентгенограммах правого предплечья от 17.07.2015 года на имя Левковской З.И. определяется протяжённый «застарелый» дефект диафиза лучевой кости, с наличием культей проксимальной трети диафиза и средней трети диафиза лучевой костей; «Застарелый» перелом локтевой кости, синтезированный накостной металлоконструкцией и винтами с нарушением целостности металлоконструкции в проксимальной трети с угловым смещением. Перелом диафиза лучевой кости по своему характеру относится к «застарелым», т.е. давность его возникновения более 3-х месяцев и не противоречит данным, указанным в медицинских документах. Высказаться о давности повреждения металлоконструкции не представляется возможным, в виду отсутствия необходимых для этого критериев. Однако, учитывая клинические данные, указанные в «Медицинской карте №№» на имя Левковской З.И. из клиники BGIP Doctors Group (Израиль), данные, полученные при оперативном вмешательстве, получение ей повреждения металлоконструкции, наложенной ранее с целью остеосинтеза многооскольчатого перелома средней трети диафиза локтевой кости правого предплечья, в результате событий 17.07.2015 года, в полной мере исключить нельзя.

Разрешая заявленные требования, суд первой инстанции, дав надлежащую оценку представленным сторонами доказательствам, пришел к правильному выводу о том, что застрахованное лицо Левковская З.И. обратилась за оказанием медицинской помощи вследствие внезапно возникшего заболевания в период ее путешествия, не попадающего под основания для освобождения страховщика от ответственности, что свидетельствует о наличии страхового случая и необходимости возложения на ответчика обязанности по выплате истице страхового возмещения, размер которого определен в пределах страховой суммы, предусмотренной договором страхования в размере 2 107 164,80 рублей, что соответствует 37 000 долларов США из расчета минимального курса доллара по отношению к рублю – 56,9504 рублей на период наступления страхового случая 17.07.2015 года.

Правильными также являются выводы суда о взыскании с ответчика в пользу истицы штрафа за несоблюдение добровольного порядка удовлетворения требования потребителя в 1 053 582,40 рублей.

Доводы жалобы представителя ООО СК «ВТБ Страхование» Кунту М.В. о том, что самостоятельное обращение страхователя в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи противоречит п.п. 2.1, 2.3. Условий страхования, что влечет отказ в выплате страхового возмещения, судебная коллегия не может принять во внимание

В соответствии с п. 4.1.1 Общих правил страхования выезжающих за пределы постоянного места жительства ООО «ВТБ Страхование» объектами страхования являются не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы страхователя (Застрахованного), выезжающего за пределы постоянного места жительства в связи с туристической поездкой, связанные, в том числе, с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг, в том числе медико – транспортных) Застрахованному (Страхование медицинских расходов).

На основании п. 7.1. Правил страхования, под заболеванием подразумевается болезнь, возникшая неожиданно во время действия договора страхования (Полиса) и требующая неотложного Медицинского вмешательства. При этом Страховщик несет расходы только в случаях неотложной медицинской помощи, под которой понимаются случаи, в результате которых без врачебного вмешательства наносится вред здоровью и жизни Застрахованного.

В соответствии с п. 7.3. Правил страхования при наступлении страхового случая Страховщик организует оказание предусмотренных настоящими Правилами необходимых услуг и производит их оплату или возмещает расходы Застрахованного в пределах определенной договором страхования (Полисом) страховой суммы, включающие: оказание скорой и неотложной медицинской помощи; стоимость амбулаторного лечения, включая расходы на услуги-врача, необходимые диагностические исследования, выписанные врачом медикаменты, перевязочный материал и средства фиксации (бандаж, гипс и т. п.); стоимость госпитализации (в палате стандартного типа) и при необходимости, хирургического вмешательства.

Согласно п. 2.2 Договора страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства №№-№, возмещение расходов может производиться путем возмещения затрат, произведенных на оплату услуг, оказанных Застрахованному в связи с наступлением страхового случая, непосредственно Застрахованному лицу после его возвращения на территорию постоянного проживания, в случае, если эти расходы понесло само Застрахованное лицо, либо иной организации, выполняющей обязанности аварийного комиссара и оплатившей эти расходы.

В силу п. 2.6 Условий страхования если затраты превысили 200 USD, то застрахованное лицо обязано уведомить страховщика или Сервисную компанию о происшедшем с ним страховом случае и о размере понесенных расходов в течение 1 дня с момента превышения расходов 200 USD, в противном случае, страховщик вправе отказать в выплате страхового возмещения либо ограничить страховую выплату указанной суммой.

Из материалов дела (медицинской карты №№, выданной клиникой BGIP Doctors Group (Израиль) на имя Левковской З.И.) следует, что при поступлении 17.07.2015 года в вышеуказанное медицинское учреждение, ей был выставлен диагноз «Перелом локтевой кости правого предплечья», ей требовалось оказание неотложной медицинской помощи, в связи с чем в тот же день ей была проведена операция «открытая репозиция и внутренняя фиксация правой локтевой кости + костный трансплантат гребня крыла подвздошной кости + удаление фиксаторов».

Таким образом, по делу подтвержден факт возникновения у истца в период действия договора страхования внезапного заболевания, представляющего опасность для жизни, в результате которого она была вынуждена проходить стационарное лечение и нести непредвиденные расходы на получение неотложной/экстренной медицинской помощи и по указанному стационарному лечению.

Как правильно указал суд первой инстанции, поскольку п. 7.3. Правил страхования предусмотрено покрытие страховых рисков таких как: оказание скорой и неотложной медицинской помощи; стоимость амбулаторного лечения, включая расходы на услуги-врача, необходимые диагностические исследования, выписанные врачом медикаменты, перевязочный материал и средства фиксации (бандаж, гипс и т. п.); стоимость госпитализации (в палате стандартного типа) и при необходимости, хирургического вмешательства, требования истицы о взыскании с ответчика понесенных ею затрат по возмещению медицинских услуг в связи со страховым случаем, подлежат удовлетворению.

Доводы жалобы представителя ООО СК «ВТБ Страхование» - Кунту М.В. со ссылкой на нарушение страхователем п. 2.6 Условий страхования, судебной коллегией также не могут быть приняты во внимание, поскольку были предметом подробного изучения судом первой инстанции, направлены на оспаривание выводов суда, а также иную оценку доказательств.

Суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что изложенные в п. 2.6 Условий страхования обязательства застрахованного лица в случае превышения затрат более 200 USD, уведомить страховщика или Сервисную компанию о происшедшем с ним страховом случае и о размере понесенных расходов в течение 1 дня с момента превышения расходов 200 USD, не освобождает страховую компанию от выплаты страхового возмещения в полном размере. С учетом правил, установленных ст. 961 ГК РФ, ответчиком, в нарушение положений ст. 56 ГПК РФ, не представлено доказательств увеличения убытков или наступления иных негативных последствий вследствие отсутствия уведомления истцом страховщика или Сервисной компании о произошедшем страховом случае и о размере понесенных расходов в течение 1 дня с момента превышения расходов суммы в размере 200 долларов США. Таким образом, оснований для отказа в выплате страхового возмещения по мотивам, указанным в апелляционной жалобе ответчика, в соответствии со ст. 961 ГК РФ, не имеется.

Таким образом, судом всесторонне и объективно исследованы все фактические обстоятельства дела, верно применены нормы материального и процессуального права и вынесено законное решение.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

О П Р Е Д Е Л И Л А :

Решение Железнодорожного районного суда г.Красноярска от 07 августа 2017 года - оставить без изменения, а апелляционную жалобу представителя ООО СК «ВТБ Страхование» Кунту М.В. - без удовлетворения.

Председательствующий:      В.М. Макурин

Судьи: В.Г. Гришина

Е.Г. Сучкова