Решение по делу № 33-6069/2021 от 14.05.2021

Судья Попова И.Н. дело № 33-6069/2021

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

город Волгоград 04 августа 2021 года

Судебная коллегия по гражданским делам Волгоградского областного суда в составе:

председательствующего судьи Самойловой Н.Г.,

судей Петровой Т.П., Олейниковой В.В.,

при секретаре Лещевой И.Ю.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-929/2021 по исковому заявлению Белякова Юрия Николаевича к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, неустойки, штрафа, денежной компенсации морального вреда,

по апелляционной жалобе Белякова Юрия Николаевича

на решение Волжского городского суда Волгоградской области от 10 марта 2021 года, которым постановлено:

Белякову Юрию Николаевичу отказать в удовлетворении требований, предъявленных к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, неустойки, штрафа, денежной компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Петровой Т.П., объяснения Белякова Ю.Н., его представителя Растегаеву О.В., поддержавших доводы жалобы, возражения представителя АО «СОГАЗ» Рябова Н.Н., относительно доводов жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Волгоградского областного суда

установила:

Беляков Ю.Н. обратился в суд с иском к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, неустойки, штрафа, компенсации морального вреда.

В обоснование заявленных требований Беляков Ю.Н. указал, что он состоял в трудовых отношениях с ОАО «Российские железные дороги», уволен по п. 5 ст.83 ТК РФ.

22 сентября 2016 года между ОАО «РЖД» и АО «СОГАЗ» был заключен генеральный договор страхования № <...> в отношении работников ОАО «РЖД».

В период действия трудовых отношений, 16 августа 2017 года при нахождении на рабочем месте его самочувствие ухудшилось, он был госпитализирован в медицинское учреждение с диагнозом: «<.......>», впоследствии установлена 2 группа инвалидности.

В соответствии с полисом страхования одним из страховых случаев (рисков) является постоянная утрата трудоспособности (инвалидность 2 группы); предусмотрена выплата страховой премии в размере 80 % от страховой суммы, что составляет 240000 рублей.

12 мая 2020 года Беляков Ю.Н. обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением о производстве ему страховой выплаты.

27 августа 2020 года АО «СОГАЗ» уведомило его об отказе в выплате страхового возмещения ввиду отсутствия страхового случая. Направленная в адрес ответчика претензия также не была удовлетворена.

26 октября 2020 года Беляков Ю.Н. обратился в службу финансового уполномоченного, решением которого от 01 декабря 2020 года в выплате страхового возмещения было отказано.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, истец просил суд взыскать с АО «СОГАЗ» страховую выплату в размере 240000 рублей, неустойку в размере 240000 рублей, штраф в размере 50 % от присужденной суммы, компенсацию морального вреда в размере 10000 рублей.

Судом постановлено указанное выше решение.

Оспаривая законность и обоснованность принятого решения, в апелляционной жалобе Беляков Ю.Н. просит решение суда отменить, ссылаясь на неправильное применение норм материального и процессуального законодательства.

В возражениях представитель с АО «СОГАЗ» по доверенности Красильникова Н.И. просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Проверив материалы дела в пределах доводов жалобы, выслушав лиц, участвующих в деле, обсудив доводы жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии с п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Пунктом 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» определено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу п. 1 ст. 9 указанного закона событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

В соответствии с п. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В договоре и Правилах страхования содержится перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском), наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты.

При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (абз. 1 ст. 431 ГК РФ).

Как следует из материалов дела, в период с 23 октября 2008 года по 26 ноября 2018 года Беляков Ю.Н. работал в должности монтера пути 4 разряда эксплуатационного участка № 3 ОАО «РЖД».

22 сентября 2016 года между АО «СОГАЗ» и ОАО «РЖД» был заключен договор на оказание услуг по страхованию от несчастных случаев и болезней работников ОАО «РЖД» № <...>, сроком действия с 24 сентября 2016 года по 23 сентября 2018 года.

Согласно п. 1.1 договора, предметом договора является определение общих условий страхования и порядок заключения полисов страхования от несчастных случаев и болезней.

Объектом страхования, в силу п.1.2 договора, являются имущественные интересы застрахованных лиц, связанные с причинением вреда их жизни и здоровью.

По условиям данного договора предусмотрено заключение страховых полисов на основании правил страхования и письменных заявлений страхователя, являющихся приложением № 1 к страховому Полису (п. 2.1 договора).

Разделом 3 договора определены условия страхования.

Страховая сумма определяется в каждом страховом полисе; индивидуальные страховые суммы указываются в списках застрахованных лиц и составляют:

- категория «руководители» - 500 000 рублей - 1 000 000 рублей;

- категория «рабочие» - 300 000 рублей;

- категория «специалисты» - 100 000 рублей;

- категория «служащие» - 100000 рублей.

В соответствии с пунктом 3.4.2 договора страхования, страховым случаем признается временная утрата общей трудоспособности застрахованного лица в результате болезней (холера, чума, ботулизм, сибирская язва, столбняк, бешенство, острый полиомиелит, клещевой или послепрививочный энцефалит (энцефаломиелит), геморрагические лихорадки; острый аппендицит, острый отек гортани, отек Квинке, повлекшие проведение реанимационных мероприятий; тромбоэмболия легочной артерии; разрыв аневризмы аорты; острая сердечнососудистая недостаточность (при условии в анамнезе ишемической болезни сердца, гипертонической болезни II и III стадии); внематочная беременность, диагностированных в период действия договора страхования).

Согласно пункту 3.4.4 договора страхования страховым случаем признается постоянная утрата общей трудоспособности (инвалидность I, II, и III группы) застрахованного лица в результате заболеваний, указанных в подпункте 3.4.2 договора страхования.

Согласно разделу 4 договора страховая выплата производится при наступлении постоянной утраты общей трудоспособности (инвалидности) Застрахованного лица - в зависимости от установленной группы инвалидности:

I группа - 100 % индивидуальной страховой суммы;

II группа - 80 % от индивидуальной страховой суммы;

III группа - 60 % от индивидуальной страховой суммы.

В соответствии с полисом страхования от несчастных случаев и болезней № <...> от 29 декабря 2017 года, заключенного в рамках вышеназванного договора и в соответствии с правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 15 мая 2015 года, застрахованными лицами являются работники филиала ОАО «РЖД».

Страховым случаем, в соответствии с правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 15 мая 2015 года, является предусмотренное договором страхования совершившееся событие из числа указанных в п. 3.2 правил, являющееся следствием несчастного случая или заболевания, произошедших в период действия договора страхования и в указанный в договоре страхования период страхового покрытия, подтвержденное в установленном порядке документами в соответствии с правилами, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

К таким событиям относится, в том числе, постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) в результате заболевания (п.3.2.6 правил), под которой понимается установление инвалидности I, II или III группы, обусловленное заболеванием, предусмотренным условиями договора страхования, и произошедшее в течение 1 года с даты диагностирования данного заболевания.

Порядок действий сторон при наступлении страхового случая и их обязанности при наступлении страхового случая определены в разделе 9 договора.

12 января 2018 года Белякову Ю.Н. установлена инвалидность II группы по причине «<.......>» на срок до 01 февраля 2019 года, что усматривается из справки МСЭ-2016 № <...> от 24 января 2018 года.

Из акта медико-социальной экспертизы № <...> от 24 января 20018 года усматривается, что основанием к установлению инвалидности явилось <.......>

Согласно протоколу медико - социальной экспертизы от 24 января 2018 года выявленное у Белякова Ю.Н. заболевание - <.......> квалифицировано по коду по МКБ- 10 как 172, впервые диагностировано 16 августа 2017 года.

12 мая 2020 года Беляков Ю.Н. обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением о выплате ему страхового возмещения в связи с наступлением в период действия договора страхования страхового случая - постоянной утраты трудоспособности (инвалидности) в результате заболевания, в выплате которой ему было отказано.

Решением уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций С.В. Никитиной от 01 декабря 2020 года Белякову Ю.Н. отказано в удовлетворении требования о взыскании страхового возмещения по договору страхования, поскольку причиной установления заявителю инвалидности II группы стало заболевание «<.......>», имеющее код по МКБ-10171.4 «Аневризма брюшной аорты» без упоминания о разрыве.

Разрешая заявленные требования, суд первой инстанции, исследовав представленные доказательства, пришел к выводу, что наступление инвалидности Белякова Ю.Н. вызвано заболеванием, не отнесенным к перечню заболеваний указанных в договоре страхования, в связи с чем отказал в удовлетворении требований о взыскании страховой выплаты, а также неустойки, штрафа, компенсации морального вреда.

Судебная коллегия соглашается с данными выводами суда первой инстанции, поскольку они основаны на всестороннем, полном и объективном исследовании имеющихся в деле доказательств, правовая оценка которым дана судом по правилам ст. 67 ГПК РФ, и соответствует нормам материального права.

Доводы апелляционной жалобы о том, что в повторном ответе Министерства здравоохранения РФ на обращение Белякова Ю.Н. код МКД – 10 был установлено корректно, указано, что <.......> по МКБ – 10 соответствует коду 171.0, в связи с чем случай является страховым, судебной коллегией отклоняется в силу следующего.

Как отмечалось выше, Белякову Ю.Н. установлена II группа инвалидности, основанием для которой явилось выявленное заболевание – тромбированная <.......> которое классифицируется по коду МКБ – 10 как 172.

Договором на оказание услуг по страхованию от несчастных случаев и болезней работников ОАО «РЖД» от 22 сентября 2016 года, страховым случаем является, в том числе, <.......>

Как усматривается из Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее МКБ-10), внедренной в практику здравоохранения на территории РФ приказом Минздрава России от 27 мая 1997 года №170, под кодом 171 классифицировано заболевание «Аневризма и расслоение аорты».

При этом, в состав кода 171 входят заболевания: расслоение аорты (любой части) код по МКБ-10 – 171.0, аневризма грудной части аорты разорванная – код I71.1, аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве – код 171.2, аневризма брюшной аорты разорванная – код 171.3, аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве – код I71.4, аневризма грудной и брюшной аорты разорванная – код I71.5, аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве – код I71.6, аневризма аорты неуточненной локализации разорванная – код I71.8, аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве – код I71.9.

Согласно медицинской документации, представленной по запросу судебной коллегии и приобщенной к материалам дела на основании ст. 327.1 ГПК РФ, и правовой позиции, изложенной в п. 42 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22 июня 2021 года № 16 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции», Белякову установлен диагноз, соответствующий коду МКБ-10 как I 71.4., заболевание по которому не является страховым случаем.

Данные обстоятельства подтверждаются выписным эпикризом из истории болезни № <...> протоколом КТ-аортоартериографии № <...> от 19 сентября 2017 года, заключением: <.......>, протоколом УЗИ сосудов системы брюшной аорты, протоколом УЗИ сосудов системы нижней полой вены от 02 октября 2017 года, протоколом осмотра ангиохирурга от 02 ноября 2017 года, протоколом осмотра ангиохирурга от 05 декабря 2017 года, протоколом приёма невролога от 27 декабря 2017 года, протоколом приёма отоларинголога от 27 декабря 2017 года, протоколом приёма терапевта от 27 декабря 2017 года, направлением на СМЭ от 26 декабря 2017 года, протокол МСЭ.

Кроме того, согласно заключению ООО «Ф1 Ассистанс», выполненному по поручению финансового уполномоченного, причиной временной нетрудоспособности заявителя, а также причиной установления заявителю инвалидности II группы стало заболевание «<.......>», имеющее код по МКБ-10 I71.4 «Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве», в связи с чем факт наступления страховых событий «Временная утрата общей трудоспособности в результате болезней», «Постоянная утрата общей трудоспособности (инвалидности) в результате болезней» не подтвержден в соответствии с п. 3.4.2, 3.4.4. договора страхования, так как предусмотренный данными пунктами разрыв аорты достоверно не установлен.

Доводы апеллянта о том, что ООО «Ф1 Ассистанс» не имеет лицензии на проведение медицинской экспертизы, судебной коллегией отклоняются как несостоятельные.

Экспертиза была проведена врачом – судебно – медицинским экспертом Мордасовой С.Ю., имеющей соответствующее образование и квалификацию, сертификат специалиста по специальности «Судебно – медицинская экспертиза».

Финансовым уполномоченным было поручено проведение экспертизы для подтверждения факта наступления страхового события в соответствии с условиями договора страхования Белякова Ю.Н., по имеющейся медицинской документации.

Судебно – медицинская экспертиза в отношении самого Белякова Ю.Н. не проводилась, диагноз не устанавливался, в связи с чем основания для назначения экспертизы в учреждение, имеющее лицензию на проведение медицинских экспертиз, не имелось.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции Беляковым Ю.Н. было заявлено ходатайство о назначении по делу судебной медицинской экспертизы со ссылкой на то обстоятельство, что экспертное учреждение, проводившее медицинскую экспертизу, не имеет соответствующей лицензии и полномочий на проведение таких экспертиз.

Для проверки доводов апелляционной жалобы об этом, в ходе рассмотрения в суде апелляционной инстанции по делу была назначена судебная медицинская экспертиза на предмет установления заболевания, послужившего установлению Белякову Ю.Н. инвалидности II группы 12 января 2018 года и кода заболевания в соответствии с МКБ-10.

09 июля 2021 года в адрес Волгоградского областного суда из ГБУЗ «ВОБСМЭ» поступило мотивированное сообщение о невозможности дать заключение № <...>, согласно которому содержащиеся в материалах дела отрывочные копии некоторых медицинских документов являются недостаточными и непригодными для экспертного исследования ввиду низкого качества данных копий, в связи с чем, выполнить назначенную экспертизу не представляется возможным. Также дополнительно сообщено, что все поставленные судом вопросы носят информационный характер и для их разрешения не требуется специальных познаний в области судебно-медицинской экспертизы и ответы на них могут быть получены путем прочтения документации.

Исследовав медицинскую документацию, судебная коллегия приходит к выводу, что заболевание на основании которого Белякову Ю.Н. была установлена инвалидность, не относится к перечню страхового случая, предусмотренного договором страхования, по изложенным выше обстоятельствам.

Каких-либо новых доводов, которые не были бы предметом рассмотрения суда первой инстанции, в апелляционной жалобе не приведено. Доводы жалобы повторяют позицию истца, приведенную в иске, являлись предметом исследования суда первой инстанции, получили надлежащую оценку, и, по сути, сводятся к выражению несогласия апеллянта с произведенной судом оценкой доказательств по делу, которую судебная коллегия находит правильной. В связи с чем доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению как необоснованные, и не могут являться основанием к отмене решения суда первой инстанции, постановленного в соответствии с нормами материального права и фактическими обстоятельствами дела.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с ч. 4 ст. 330 ГПК РФ основаниями для отмены решения суда первой инстанции, судебной коллегией не установлено.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия по гражданским делам Волгоградского областного суда

определила:

решение Волжского городского суда Волгоградской области от 10 марта 2021 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Белякова Юрия Николаевича – без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: