Решение по делу № 2-2959/2023 от 13.07.2023

Гражданское дело №

УИД: 68RS0№-65

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Резолютивная часть

<адрес>.              02 ноября 2023 года

Октябрьский районный суд <адрес> в составе:

председательствующего судьи Грязневой Е.В.,

при секретарях ФИО3, ФИО4, ФИО5, Свиридовой Ю.С.,

с участием ФИО1 заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес> ФИО8 (по доверенности),

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению ПАО «Группа Ренессанс Страхование», ИНН 7725497022, об отмене решения ФИО1,

УСТАНОВИЛ:

ПАО «Группа Ренессанс Страхование» обратилось в суд с заявлением об отмене решения ФИО1 по правам потребителей финансовых услуг ФИО7 №У-23-8668/5010-008 от ДД.ММ.ГГГГ, указав в обоснование, что указанным решением с ПАО «Группа Ренессанс Страхование» в пользу ФИО12 было взыскано страховое возмещение в размере 75 000 рублей.

Как указывает Финансовый уполномоченный в своем решении из сведений и документов, предоставленных в материалы Обращения, следует, что Заявителю был установлен следующий диагноз: «С21.1 Плоскоклеточный рак анального канала. Состояние после нерадикальной полипэктомии ДД.ММ.ГГГГ, стадия II, T2NxM0», что подтверждается Протоколом решения врачебной подкомиссии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Блохина»

ДД.ММ.ГГГГ Заявитель обратился в ПАО «Группа Ренессанс Страхование» с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая по риску «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний / операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций», в котором просил осуществить страховую выплату в соответствии с условиями Договора страхования.

Согласно пункту Ж.1 Правил страхования страховым риском по страхованию на случай временной или стойкой нетрудоспособности в результате критического заболевания ил серьезной операции является временная или стойкая нетрудоспособность застрахованного, наступившая в результате установления застрахованному заключительного диагноза одного из заболеваний или перенесение застрахованным одной из хирургических операций, перечисленных в «Списке критических заболеваний и серьезных операций».

Письмом от ДД.ММ.ГГГГ № ПАО «Группа Ренессанс Страхование» уведомило Заявителя об отказе в осуществлении страховой выплаты в связи с тем, что заболевание возникло до начала периода действия страхования в отношении Заявителя.

Из материалов Обращения следует, что Заявитель является застрахованным лицом по Договору коллективного страхования на период действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Известно, что Заявитель с находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с Диагнозом «Полип анального канала. МКБ: К62.0», ДД.ММ.ГГГГ была проведена операция «Полипэктомия из анального канала» (Выписной эпикриз из ИБ); операционный материал был направлен на прижизненное патолого-анатомическое исследование, по результатам которого ДД.ММ.ГГГГ была выявлена микроскопическая картина злокачественного опухолевого роста («Микроскопическое описание: фрагменты слизистой анального канала с ростом изъязвленной плоскоклеточной ороговеваюшей карциномы (во всех фрагментах») и был выставлен гистологический диагноз «С21.1 Злокачественное новообразование анального канала» (Протокол патологоанатомического исследования от ДД.ММ.ГГГГ); в период стационарного лечения Заявитель был временно нетрудоспособен («Л/н с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ открыт: явка к хирургу по месту жит-ва 27.04.2022» - Выписной эпикриз из ИБ).

Возникновение клинических проявлений вышеуказанного заболевания (по данным анамнеза - Выписной эпикриз из ИБ) - во второй половине января 2022 (что входит в срок страхования - с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ).

С учетом вышеизложенного, при исследовании представленных документов экспертом не выявлено обстоятельств и причин заявленного события, которые согласно пункту 2.6 Договора страхования, пункту 4.3 - 4.4 Правил страхования, списку критических заболеваний и серьезных операций могут исключать данное событие из числа страховых случаев.

Страховая сумма по вышеуказанному риску определена в Страховом сертификате и соответствует 300 000 рублей 00 копеек.

Обоснованный итоговый размер страховой выплаты (в процентах от Страховой суммы) по событию «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний / операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций», в случае признания его Страховым случаем, составляет 25% от страховой суммы.

Соответственно, у ПАО «Группа Ренессанс Страхование» возникло обязательство по осуществлению страховой выплаты Заявителю в размере 75 000 рублей, исходя из следующего расчета: 300 000 рублей 00 копеек * 25%. Таким образом, требование Заявителя о взыскании с ПАО «Группа Ренессанс Страхование» страховой выплаты подлежит удовлетворению в размере 75 000 рублей.

Однако ПАО «Группа Ренессанс Страхование» не согласно с принятым решением по тем основаниям, что договором страхования AS-017470/2021 от ДД.ММ.ГГГГ между Страховщиком и ООО «ФИО2 ПРОПЕРТИ» (далее - Договор), заключенным в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней Страховщика (далее - Правила), предусмотрено страхование на случай временной или стойкой нетрудоспособности в результате критических заболеваний и серьезных операций.

Данный вариант страхования действует, в отношении Заявителя с ДД.ММ.ГГГГ.

Размеры и условия страховых выплат по данному риску, определяются согласно Приложению № («Список критических заболеваний и серьезных операций») к Договору.

Положениями указанного Приложения, для рассматриваемого вида заболеваний, помимо прочего, предусмотрено: «Страховым случаем признаются заболевания, возникшие в течение срока действия Договора».

Соблюдение данного критерия, среди прочих, является неотъемлемым условием для определения характера события как страхового.

С учетом документально подтвержденных сведений о давности возникновения проявлений заболевания (подтвержденного ДД.ММ.ГГГГ), а также установленной его стадии, рассматриваемое состояние не может быть квалифицировано как возникшее после начала периода страхования.

Принимая во внимание, изложенное, заявитель считает, что не имеет правовых оснований для признания заявленного события страховым случаем и выплаты страхового возмещения.

Дополнительно, сообщаем, что согласно условиям страхования, изложенным в Приложении №, для заболеваний установленного морфологического характера, оговаривается:

В случае диагностирования следующих патологических состояний страховая выплата составляет 25% страховой суммы по риску:

• Базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома, с учётом данного положения, заявляемое требование о сумме выплаты также не является обоснованным.

В связи с тем, что в экспертном заключении ООО «Ф1 Ассистанс» проведенного по инициативе ФИО1 не учтены отдельные обстоятельства рассматриваемого ДТП, и не рассмотрены в отдельности каждое заявленное повреждение и не даны мотивированные выводы по каждому из повреждений, ПАО «Группа Ренессанс Страхование» считает выводы эксперта необоснованными и противоречащими фактическим обстоятельствам ДТП.

В связи с вышеизложенным, ПАО «Группа Ренессанс Страхование» считает решение ФИО1 № У-23-8668/5010-008 от ДД.ММ.ГГГГ необоснованным и подлежащим отмене, так как, решение ФИО1 основано на экспертном исследовании, которое не имеет обоснованных выводов, что может привести к искажению реальных обстоятельств рассматриваемого страхового случая. Получение каких-либо денежных средств Заявителем при отсутствии наступления страхового события, в соответствии со ст. 1102 ГК РФ будет расцениваться как неосновательное обогащение, вследствие чего у Страховщика возникает обстоятельство по его возврату.

В судебное заседание ФИО1 заявителя не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, просил рассмотреть дело в свое отсутствие.

ФИО1 заинтересованного лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес> ФИО8 (по доверенности) в судебном заседании возражал против заявленных требований, полагал решение ФИО1 по правам потребителей финансовых услуг ФИО7 №У-23-8668/5010-008 от ДД.ММ.ГГГГ законным и обоснованным по тем основаниям, что в силу п. 13 ч. 7 ст. 34 ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее закон об ОМС) ТФОМС <адрес> собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам. По мнению ФИО1 ТФОМС <адрес> действия Страховщика в данном случае имеют признаки злоупотребления правом со стороны страховой компании в отношении потребителя страховых услуг, являющегося в соответствии с Определением Конституционного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ №-О экономически более слабой стороной и зависимой стороной правоотношений, что противоречит абзацу 1 ч. 1 ст. 10 Гражданского кодекса РФ, поскольку в данном случае страховщик не пожелал использовать предусмотренную Законом возможность оценки состояния здоровья страхуемого лица до заключения договора личного страхования, т.е. обдуманно допустил в момент заключения договора предполагаемую возможность сообщения страхуемым лицом недостоверных сведений о состоянии своего здоровья и, как следствие, признал отсутствие возможности оценить страховые риски в полном объеме при заключении договора страхования. Вместе с тем, в соответствии с ч. 2 ст. 945 ГК РФ при заключении договора личного страхования страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Однако возможность обследования состояния здоровья страхуемого лица, в котором оно прибывало до заключения договора личного страхования, после наступления страхового случая по уже заключенному указанному договору не предусмотрена Гражданским кодексом РФ.

ФИО1 по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной корпорации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело в свое отсутствие, в удовлетворении требований ПАО «Группа Ренессанс Страхование» об отмене решения ФИО1 отказать по основаниям, указанным в поданных письменных возражениях.

ФИО1 заинтересованного лица ГБУЗ «ТОКБ им. ФИО9» в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело в свое отсутствие, в удовлетворении требований ПАО «Группа Ренессанс Страхование» об отмене решения ФИО1 просил отказать.

Заинтересованное лицо ФИО12 в судебное заседание не явилась, о времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом, причины неявки суду не известны.

Суд, выслушав участвующее в деле лицо, изучив материалы дела, приходит к следующему.

ДД.ММ.ГГГГ между ООО «ФИО2 ПРОПЕРТИ» и ПАО «Группа Ренессанс Страхование» заключен Договор добровольного страхования от несчастных случаев и болезней № AS-017470/2021 (далее - Договор коллективного страхования).

Договор коллективного страхования заключен в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от ДД.ММ.ГГГГ (далее - Правила страхования).

ФИО12 была включена в список застрахованных лиц по Договору коллективного страхования, в связи с чем ей был выдан страховой сертификат к Договору коллективного страхования (далее - Договор страхования) на период действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ

Условиями Договора страхования предусмотрены следующие страховые риски: «Травма в результате несчастного случая, произошедшая в течение срока страхования»; «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний/операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций»; «Инвалидность I, II или III группы в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования», «Смерть в результате болезни в течение срока страхования», «Смерть в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования».

Страховая сумма по рискам «Смерть в результате болезни в течение срока страхования», «Смерть в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования» составляет 600 000 рублей 00 копеек; по рискам «Установление в течение срока страхования
заключительного диагноза одного из критических заболеваний / операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций»; «Инвалидность I, II или III группы в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования» составляет 300 000 рублей 00 копеек; по риску «Травма в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования» составляет 200 000 рублей 00 копеек.

Из представленных в материалы дела медицинских документов следует, что ФИО12 был установлен следующий диагноз: «С21.1 Плоскоклеточный рак анального канала. Состояние после нерадикальной полипэктомии ДД.ММ.ГГГГ, стадия II, T2NxM0», что подтверждается Протоколом решения врачебной подкомиссии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Блохина» от ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 обратилась в ПАО «Группа Ренессанс Страхование» с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая по риску «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний / операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций», в котором просил осуществить страховую выплату в соответствии с условиями Договора страхования.

Письмом от ДД.ММ.ГГГГ № ПАО «Группа Ренессанс Страхование» уведомило об отказе в осуществлении страховой выплаты в связи с тем, что заболевание возникло до начала периода действия страхования в отношении Заявителя.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 обратилась в ПАО «Группа Ренессанс Страхование» с претензией, в которой требовала признать заявленное событие страховым случаем и осуществить страховую выплату в соответствии с условиями Договора страхования.

Письмом от ДД.ММ.ГГГГ № ПАО «Группа Ренессанс Страхование» уведомило Заявителя об отказе в осуществлении страховой выплаты в соответствии с условиями Договора страхования, в связи с чем ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 обратилась в службу ФИО1 с требованием о взыскании страхового возмещения.

Решением ФИО1 по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной корпорации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов по правам потребителей финансовых услуг ФИО7 №У-23-8668/5010-008 от ДД.ММ.ГГГГ в пользу ФИО12 было взыскано страховое возмещение в размере 75 000 рублей.

Согласно пункту 1 статьи 2 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон №) страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из; уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Согласно пункту 1 статьи 927 Гражданского кодекса Российской Федерации страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии с пунктом 2 статьи 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. Существенные условия договора страхования в этом случае могут содержаться и в заявлении, послужившем основанием для выдачи страхового полиса или в иных документах, содержащих такие условия.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с пунктом 3 статьи 10 Закона № под страховой выплатой понимается денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования, и выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.

В соответствии с пунктом 1 статьи 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Статьей 422 ГК РФ установлено, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

По смыслу приведенных положений статей 421, 422 ГК РФ свобода договора означает свободу волеизъявления стороны договора на его заключение на определенных сторонами условиях.

Следовательно, в силу свободы договора и возможности определения сторонами его условий (при отсутствии признаков их несоответствия действующему законодательству и существу возникших между сторонами правоотношений) они становятся обязательными при разрешении спора, вытекающего из данного договора.

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правила* страхования).

В соответствии с разделом «Терминология» Правил страхования: страховым риском является предполагаемое событие в жизни застрахованного, предусмотренное договором, на случай наступления которого проводится страхование. При реализации страхового риска и соблюдении условий, установленных Правилами страхования и договором, страховой риск признается страховым случаем; страховым случаем является совершившееся событие в жизни застрахованного, предусмотренное договором, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату в размере и порядке, предусмотренном договором.

Таким образом, условиями Договора страхования предусмотрены следующие страховые риски: «Травма в результате несчастного случая, произошедшая в течение срока страхования»; «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний/операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций»; «Инвалидность I, II или III группы в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования», «Смерть в результате болезни в течение срока страхования», «Смерть в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования».

Из сведений и документов, предоставленных в материалы дела следует, что ФИО12 ДД.ММ.ГГГГ установлен следующий диагноз: «С21.1 Плоскоклеточный рак анального канала. Состояние после нерадикальной полипэктомии ДД.ММ.ГГГГ, стадия II, T2NxM0», что подтверждается Протоколом решения врачебной подкомиссии ФГБУ «НМИЦ онкологий им. Блохина».

ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 обратилась в ПАО «Группа Ренессанс Страхование» с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая по риску «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний / операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций», в котором просила осуществить страховую выплату в соответствии с условиями Договора страхования. Согласно пункту Ж. 1 Правил страхования страховым риском по страхованию на случай временной или стойкой нетрудоспособности в результате критического заболевания или серьезной операции является временная или стойкая нетрудоспособность застрахованного, наступившая в результате установления застрахованному заключительного диагноза одного из заболеваний или перенесение застрахованным одной из хирургических операций, перечисленных в «Списке критических заболеваний и серьезных операций». Согласно части 10 статьи 20 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 123-ФЗ «Об ФИО1 по правам потребителей финансовых услуг» (далее - Закон №    123-ФЗ) Финансовый уполномоченный вправе организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения. Для решения вопросов, связанных с рассмотрением Обращения потребителя финансовых услуг, в данном случае ФИО12, Финансовым уполномоченным организовано исследование документов медицинских и иных организаций в ООО «Ф1 Ассистанс» по следующим вопросам: - содержат ли представленные документы достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом?; - факты наступления каких событий, предусмотренных условиями страхования и связанных с причинением вреда здоровью, заболеванием или со смертью застрахованного лица, подтверждаются представленными документами (при допущении о том, что лицо, в связи с вредом здоровью или в связи со смертью которого возник спор между потребителем и страховой организацией, является лицом, застрахованным по договору без каких-либо ограничений)?; - каковы причины и обстоятельства указанных реализовавшихся событий и имеются ли среди них такие, которые согласно условиям страхования, могут исключать данные события из числа страховых случаев?; - предусмотрены ли условиями страхования ограничения в страховании и (или) в страховом покрытии в отношении лица, в связи с вредом здоровью заболеванием или в связи со смертью которого возник спор между потребителем и ФИО1 организацией?; - какими положениями условий страхования определен порядок расчета обоснованного итогового размера страховой выплаты (в процентах (%) и (или) в валюте договора страхования) по каждому из событий, указанных в пункте 2, в случае признания их страховыми случаями. Согласно выводам Экспертного заключения ООО «Ф1 Ассистанс» от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-8668/3020-005, представленные документы содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом. Согласно страхового сертификата ФИО12 является застрахованным лицом по Договору страхования № AS-017470/2021 от ДД.ММ.ГГГГ на период действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (общий срок страхования согласно п. 4.2 Договора страхования- с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ). Формулировки страхового риска в Договоре страхования и Правилах страхования различаются: согласно Страховому сертификату застрахованным риском является «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний / операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций»; согласно пункту 2.2 Договора коллективного страхования и пункту Ж-1 части II Правил страхования страховым риском является «Временная или стойкая нетрудоспособность застрахованного, наступившая в результате установления застрахованному заключительного диагноза одного из заболеваний или перенесение застрахованным одной из хирургических операций, перечисленных в Приложении № к Договору («Список критических заболеваний и серьезных операций»). В Списке критических заболеваний и серьезных операций дано определение критического заболевания «Рак» (№): «Заболевание, проявляющееся в развитии одной или более опухолей, гистологически квалифицируемых как злокачественные с бесконтрольным ростом, способностью к метастазированию и инвазии в нормальную ткань»; «Диагноз должен быть подтвержден гистологически, а также специалистом». При этом, «Страховым случаем признаются заболевания, отвечающие вышеуказанным характеристикам и возникшие в течение срока действия договора». Согласно представленным медицинским документам следует, что Заявитель находился на стационарном лечении в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «Полип анального канала. МКБ: К62.0», при этом согласно анамнезу заболевания «Считает себя больной 3 месяца» (Выписной эпикриз из ИБ) - то есть примерно со второй половины января 2022 года. В вышеуказанный период стационарного лечения ДД.ММ.ГГГГ Заявителю была проведена операция «Полипэктомия из анального канала» (Выписной эпикриз из ИБ); операционный материал был направлен на прижизненное патолого-анатомическое исследование, по результатам которого ДД.ММ.ГГГГ была выявлена микроскопическая картина злокачественного опухолевого роста («Микроскопическое описание: фрагменты слизистой анального канала с ростом изъязвленной плоскоклеточной ороговевающей карциномы (во всех фрагментах)» и был выставлен гистологический диагноз «С21.1 Злокачественное новообразование анального канала» (Протокол патологоанатомического исследования от ДД.ММ.ГГГГ). ДД.ММ.ГГГГ врачебной подкомиссией диагноз «рак» был подтвержден («С21.1 Плоскоклеточный рак анального канала. Состояние после нерадикальной полипэктомии 22.04.22г., стадия: II, T2NxM0»2) (Протокол решения врачебной подкомиссии от ДД.ММ.ГГГГ). Распространенность роста злокачественной опухоли была уточнена при проведении инструментальных обследований. Также имеются данные о временной нетрудоспособности Заявителя, начавшемся в период стационарного лечения («л/н с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ открыт: явка к хирургу по месту жительства ДД.ММ.ГГГГ.»- выписной эпикриз из ИБ), в результате которого заявителю было впервые диагностировано злокачественное новообразование. Учитывая вышеизложенное, для признания события страховым случаем необходимо выполнение следующих условий (указанных в Страховом сертификате, Договоре страхования и Правилах страхования): диагноз критического заболевания должен соответствовать одному из перечисленных в Приложении № к Договору страхования («Список критических заболеваний и серьезных операций»); диагноз критического заболевания должен быть установлен застрахованному лицу в течение срока страхования; в результате установления диагноза критического заболевания должна наступить временная или стойкая нетрудоспособность Застрахованного лица.

В случае установления диагноза «Рак» также необходимо выполнение дополнительных условий (указанных в Списке критических заболеваний и серьезных операций);

заболевание должно проявляться в развитии одной или более опухолей, гистологически квалифицируемых как злокачественные с бесконтрольным ростом, способностью к метастазированию и инвазии в нормальную ткань;

диагноз должен быть подтвержден гистологически, а также специалистом;

заболевание должно возникнуть в течение срока действия Договора страхования.

Согласно данным представленных медицинских документов установленный Заявителю диагноз:

содержится в Списке критических заболеваний и серьезных операции -№ «Рак»;

впервые установлен в течение срока страхования (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ), а именно ДД.ММ.ГГГГ при проведении гистологического исследования операционного материала;

привел к наступлению временной нетрудоспособности застрахованного лица (в период стационарного лечения, во время которого Заявителю была проведена операция «Полипэктомия из анального канала», результатам которой при гистологическом исследовании операционного материала был впервые выставлен диагноз злокачественного новообразования, был открыт листок нетрудоспособности с ДД.ММ.ГГГГ);

злокачественное новообразование у Заявителя проявилось наличием опухоли («При наружном осмотре перианальной области, per rectum: в анальном канале на 6 ч. - 2 полипа: 3,0x3,0 см, 1,Ох 1,0 см в диаметре на ножках» - Выписной эпикриз из ИБ), гистологически квалифицированной как злокачественная (гистологический диагноз «С21.1 Злокачественное новообразование анального канала» - Протокол патологоанатомического исследования от ДД.ММ.ГГГГ), способная к метастазированию (наличие метастазов (очаги метаболизма, характерные для злокачественного роста) в регионарных лимфоузлах (таза и паховых с обеих сторон) - Протокол ПЭТ/КТ от ДД.ММ.ГГГГ) и инвазии в нормальную ткань («Местная распространенность: mrТЗ - прорастает мышечный слой на глубину более 10 мм, с вовлечением фасциального листка» - Протокол МРТ от ДД.ММ.ГГГГ);

подтвержден гистологически (Протокол патолого-анатомического исследования от ДД.ММ.ГГГГ) и специалистом (Протокол решения врачебной подкомиссии от ДД.ММ.ГГГГ);

по данным анамнеза заболевание начало проявляться за 3 месяца до госпитализации застрахованного лица в ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. ФИО9» ДД.ММ.ГГГГ (Выписной эпикриз из ИБ) - то есть примерно во второй половине января 2022, что входит в срок страхования (с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ).

При допущении о том, что Заявитель является лицом, застрахованным по договору без каких-либо ограничений, а заявленное событие произошло на территории страхования, представленными документами подтверждается факт наступления следующего события, предусмотренного условиями страхования и связанного с причинением вреда здоровью застрахованного лица: Страховой случай-«Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний/операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций».

Причина реализовавшегося события (установление застрахованному лицу диагноза критического заболевания в течение срока страхования) — первичное установление Заявителю ДД.ММ.ГГГГ (т.е. в срок страхования с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ) диагноза «С21.1 Плоскоклеточный рак анального канала».

Из обстоятельств его наступления известно, что Заявитель находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с Диагнозом «Полип анального канала. МКБ: К62.0», ДД.ММ.ГГГГ была проведена операция «Полипэктомия из анального канала» (Выписной эпикриз из ИБ); операционный материал был направлен на прижизненное патологоанатомическое исследование, по результатам которого ДД.ММ.ГГГГ была выявлена микроскопическая картина злокачественного опухолевого роста («Микроскопическое описание: фрагменты слизистой анального канала с ростом изъязвленной плоскоклеточной ороговевающей карциномы (во всех фрагментах») и был выставлен гистологический диагноз «С21.1 Злокачественное новообразование анального канала» (Протокол патологоанатомического исследования от ДД.ММ.ГГГГ); в период стационарного лечения Заявитель был временно нетрудоспособен («Л/н с ДД.ММ.ГГГГ по 27.04.20221 открыт: явка к хирургу по месту жит-ва 27.04.2022» - Выписной эпикриз из ИБ).

Возникновение клинических проявлений вышеуказанного заболевания (по данным анамнеза - Выписной эпикриз из ИБ) - во второй половине января 2022 (что входит в срок страхования - с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ).

С учетом вышеизложенного, при исследовании представленных документов экспертом не выявлено обстоятельств и причин заявленного события, которые согласно пункту 2.6 Договора страхования, пункту 4.3 - 4.4 Правил страхования, списку критических заболеваний и серьезных операций могут исключать данное событие из числа страховых случаев.

В представленных эксперту материалах отсутствуют какие-либо достоверные и объективные сведения о наличии ограничений в страховании в отношении Заявителя, предусмотренных условиями страхования.

Порядок расчета размера страховой выплаты по страховому риску «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний / операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций» определен пунктом 2 Договора страхования, списком критических заболеваний и серьезных операций и Договором страхования.

Страховая сумма по вышеуказанному риску определена в Страховом сертификате и соответствует 300 000 рублей 00 копеек.

Обоснованный итоговый размер страховой выплаты (в процентах от Страховой суммы) по событию «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний / операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций», в случае признания его Страховым случаем, составляет 25% от страховой суммы, то есть 300000 руб. х25%=75000 руб.

Таким образом, у ПАО «Группа Ренессанс Страхование» возникло обязательство по осуществлению страховой выплаты Заявителю в размере 75 000 рублей 00 копеек, исходя из следующего расчета: 300 000 рублей 00 копеек * 25%.

Расчет суммы страхового возмещения, подлежащий выплате в пользу застрахованного лица, изучался судом в судебном заседании, не вызвал сомнений в точности и правильности, кроме того ответчиком арифметически оспорен не был.

Суд находит довод заявителя о том, что экспертное заключение ООО «Ф1 Ассистанс», проведенное по инициативе ФИО1, не имеет обоснованных выводов, что может привести к искажению реальных обстоятельств рассматриваемого страхового случая, что в экспертном заключении ООО «Ф1 Ассистанс» не учтены отдельные обстоятельства рассматриваемого случая, при этом заявитель ссылается на обстоятельства некоего ДТП, и что не рассмотрены в отдельности каждое заявленное повреждение и не даны мотивированные выводы по каждому из повреждений, в связи с чем считает выводы эксперта необоснованными и противоречащими фактическим обстоятельствам ДТП, необоснованным, заявителем не приведено никаких доказательств в обоснование указанных доводов.

Суд учитывает также, что потребитель в Российской Федерации является слабой стороной гражданского правоотношения, в связи с чем нуждается в защите закона.

В свою очередь данные выводы учтены и в пункте 2 Постановления от ДД.ММ.ГГГГ № «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», согласно разъяснениям которого, отношения по добровольному страхованию как личного, так и имущественного, граждан регулируются нормами главы 48 «Страхование» Гражданского кодекса РФ, Законом РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Законом РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей» в части, не урегулированной специальными законами.

В соответствии с п. 28 Постановления Пленума ВС РФ Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, ФИО1 организации или ФИО1 индивидуальном предпринимателе, импортере).

Удовлетворении требований Страховщика в данном случае, по мнению суда, создаст условие для нарушения прав ФИО12 как потребителя и добросовестного участника гражданских правоотношений и будет противоречить основным началам гражданского законодательства, в том числе в области защиты прав потребителя (ст. 1 ГК РФ), и не может иметь места с учетом положений ч.3 ст. 17 Конституции РФ и п.1 ст. 10 ГК РФ, которым установлен запрет на осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Вместе с тем, экспертное заключение ООО «Ф1 Ассистанс» № У-23-8668/3020-005, проведенное по инициативе ФИО1 20.02 2023 г., и имеющееся в материалах дела, проверено судом в пределах судейской дискреции, соответственно требованиям ст.12, 56, 57 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, и суд полагает, что данные доказательства соответствует принципам относимости и допустимости, выполнено специалистом, обладающим необходимыми специальными познаниями, достоверность сведений, содержащихся в экспертном заключении, иными доказательствами по делу не опровергаются, при этом эксперт предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, о чем имеется его подпись, в связи с чем не доверять выводам указанной экспертизы у суда оснований не имеется.

В соответствии с частью 3 статьи 196 ГПК РФ суд рассматривает спор между потребителем финансовых услуг и ФИО1 организацией в пределах заявленных потребителем в суд требований.

Если при рассмотрении обращения потребителя финансовым уполномоченным было организовано и проведено экспертное исследование, то вопрос о необходимости назначения судебной экспертизы по тем же вопросам разрешается судом применительно к положениям статьи 87 ГПК РФ о назначении дополнительной или повторной экспертизы, в связи с чем на сторону, ходатайствующую о назначении судебной экспертизы, должна быть возложена обязанность обосновать необходимость ее проведения. Несогласие заявителя с результатом организованного финансовым уполномоченным экспертного исследования, наличие нескольких экспертных исследований, организованных заинтересованными сторонами, безусловными основаниями для назначения судебной экспертизы не являются.

Вопросы, которые заявитель просит поставить перед экспертом в рамках проведения судебной экспертизы, уже исследовались экспертом в рамках организованной финансовым уполномоченным экспертизы при рассмотрении обращения потребителя ФИО10, при этом никаких доказательств в обоснование ходатайства о необходимости проведения повторной или дополнительной экспертизы заявителем не представлено, указанное экспертное заключение не опровергнуто иными доказательствами, имеющимся в материалах дела, доказательства порочности экспертизы в материалы дела не представлены, выводы эксперта последовательны, не противоречат материалам дела и согласуются с другими доказательствами по делу.

Суд не находит противоречий в заключении эксперта, наличия недостаточной ясности или его неполноты, само ходатайство заявителя о назначении судебной экспертизы не содержит оснований для проведения повторной или дополнительной экспертизы, которые не представлены и в ходе судебного разбирательства по делу на запросы суда, ходатайство не содержало каких-либо сведений, которые ставили бы под сомнение правильность и обоснованность ранее данного заключения, в материалах дела отсутствуют убедительные доказательства, подтверждающие несостоятельность выводов экспертного исследования, которые носят категоричный характер.

Таким образом, ввиду отсутствия сомнений в правильности и обоснованности экспертного заключения, представленного в материалы дела, суд не усматривает оснований для назначения по тем же вопросам повторной экспертизы.

Кроме того, в определении суда о назначении дополнительной или повторной экспертизы должны быть изложены мотивы несогласия суда с ранее данным заключением эксперта или экспертов (часть 3 статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), которых в данном случае не имеется.

Что касается ссылок заявителя на обстоятельства некоего дорожно-транспортного происшествия, а также вопроса о том, какая группа инвалидности должна быть установлена застрахованному лицу по результатам анализа медицинских материалов, то данные обстоятельства не охватываются предметом настоящего судебного разбирательства, поскольку по делу установлены иные юридически значимые для дела обстоятельства с учетом характера спорного правоотношения.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.194- 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Заявление ПАО «Группа Ренессанс Страхование», ИНН 7725497022, об отмене решения ФИО1 по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной корпорации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО7 от ДД.ММ.ГГГГ № У-23-8668/5010-008 оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Тамбовский областной суд через Октябрьский районный суд <адрес> в течение месяца со дня составления мотивированного решения суда.

Мотивированное решение изготовлено 09.11.2023

Судья: Е.В. Грязнева