Решение по делу № 2-9/2023 (2-195/2022; 2-5758/2021;) от 27.01.2021

Дело № 2-9/2023

24RS0048-01-2021-001532-05

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

18 мая 2023 года Советский районный суд г. Красноярска в составе:

председательствующего судьи – Мядзелец Е.А.,

с участием прокурора Лукке Т.В.,

при секретаре Савенко Е.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Немцевой Ю.В. к КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» о компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Немцева Ю.В. обратилась в суд с иском к КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» о компенсации морального вреда.

Требования мотивированы тем, что ДД.ММ.ГГГГ истцу была проведена операция – <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ после выписки истцу выдали направление на химиотерапию на ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ по результатам компьютерной томографии у истца в <данные изъяты>, определяется <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГГГ истцу проводилась химиотерапия, после которой было плохое самочувствие тошнота, слабость. ДД.ММ.ГГГГ по результатам УЗИ малого таза обнаружено образование в диаметре 24х20 мм, начались сильные боли в правом боку. ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ истцу вновь были проведены курсы химиотерапии, после которых самочувствие ухудшалось.

В результате того, что оказываемое лечение не давало результатов, истец была вынуждена поехать в <данные изъяты> для прохождения химиотерапии, после чего появилась положительная динамика. ДД.ММ.ГГГГ истцу проведена операция в <адрес>, по результатам которой истцу поставлена стабилизация.

Истец полагает, что КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» не в полном объеме провел обследование перед операцией, которую нельзя было проводить по причине наличия метастаз <данные изъяты>.

Просит взыскать с КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» компенсацию морального вреда 1 000 000 рублей.

Истец Немцева Ю.В. и её представитель Кучеренко Д.С. в судебном заседании исковые требования поддержали в полном объеме, настаивали на их удовлетворении.

Представитель ответчика КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» - Янтропенко С.А. в судебном заседании исковые требования не признала, просила отказать в их удовлетворении.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, заключение прокурора, полагавшую исковые требования подлежащими удовлетворению частично, суд приходит к следующему.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

По общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Согласно ст. 151 ГК РФ под моральным вредом понимается причинение гражданину физических или нравственных страданий, действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага.

В силу ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Из разъяснений в п.п. 14, 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" следует, что под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции). Причинение морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях предполагается, и сам факт причинения вреда здоровью, в том числе при отсутствии возможности точного определения его степени тяжести, является достаточным основанием для удовлетворения иска о компенсации морального вреда.

На основании ст. 1095 ГК РФ, вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

На основании п. 2 ст. 1096 ГК РФ вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).

На основании ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В силу п. п. 1 - 3 статьи 14 Закона РФ "О защите прав потребителей" вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме. Право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара (работы, услуги), признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с продавцом (исполнителем) или нет. Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению исполнителем.

В силу ч. 5 ст. 14 Закона исполнитель освобождается от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования услуги.

Согласно п. 48 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Согласно разъяснениям, содержащимся пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ N 1 от 26 января 2010 г. "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", установленная статьей 1064 ГК Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда (п. 32).

Таким образом, из системного анализа названных положений законодательства следует, что законодатель установил принцип презумпции вины причинителя вреда. Применение указанного принципа предполагает необходимость распределения бремени доказывания: на истца возлагается обязанность представить доказательства, подтверждающие факт причинения увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда, на ответчике, в том числе как на лице, оказавшему услугу, - доказательства, что вред был причинен не по его вине.

В соответствии со ст. 70 ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на лечащего врача возлагается обязанность в организации своевременного квалифицированного обследования и лечения пациента.

Судом установлено, ДД.ММ.ГГГГ Немцевой Ю.В. была проведена операция – <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ после выписки истцу выдали направление на химиотерапию на ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ по результатам компьютерной томографии у истца в <данные изъяты>, определяется <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГГГ истцу проводилась химиотерапия, после которой было плохое самочувствие тошнота, слабость. ДД.ММ.ГГГГ по результатам УЗИ малого таза обнаружено образование в диаметре 24х20 мм, начались сильные боли в правом боку. ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ истцу вновь были проведены курсы химиотерапии, после которых самочувствие ухудшалось.

В результате того, что оказываемое лечение не давало результатов, истец была вынуждена поехать в <данные изъяты> для прохождения химиотерапии, после чего появилась положительная динамика. ДД.ММ.ГГГГ истцу проведена операция в <адрес>, по результатам которой истцу поставлена стабилизация.

В связи с возникшим между сторонами спором относительно качества оказанной истцу ответчиком медицинской помощи суд на основании статьи 79 ГПК РФ определением от ДД.ММ.ГГГГ назначил судебно-медицинскую экспертизу, поручив ее проведение экспертам ГБУЗ «<данные изъяты>».

В соответствии с выводами судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ «<данные изъяты>» № экспертной комиссией в ходе анализа предоставленных медицинских документов не установлено каких-либо противопоказаний к проведенной Немцевой Ю.В. ДД.ММ.ГГГГ операции (первичной циторедуктивной операции). Характер и распространенность онкологического заболевания (<данные изъяты>) на момент проведения операции требовали расширенного объема операции (в том числе с удалением <данные изъяты>). Иными словами, для проведения Немцовой Ю.В. операции по удалению опухоли <данные изъяты> имелись абсолютные показания. Первичная циторедуктивная операция является стандартным методом на первом этапе лечения больных <данные изъяты>. Считается, что удаление максимально возможного объема опухоли влияет на увеличение продолжительности жизни. Уменьшение объема опухоли до проведения химиотерапии может синхронизировать клеточное деление, усилить эффект лекарственного лечения метастазов, уменьшить необходимое число курсов химиотерапии для уменьшения остаточной опухоли и снизить частоту развития лекарственной резистентности.

Имеющийся в медицинской карте № из КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» протокол операции от ДД.ММ.ГГГГ не содержит полноценной информации о распространенности опухолевого процесса - из представленного протокола не понятно: какие отделы <данные изъяты> поражены <данные изъяты>, имеются ли признаки <данные изъяты>, размеры <данные изъяты> узлов, не представлено значение индекса <данные изъяты>, отсутствуют данные о выполненной лимфодиссекции, отсутствуют данные радикальности выполненной циторедукции (полная, оптимальная или неоптимальная). Иными словами, имеющиеся недостатки ведения медицинской документации в данном случае не позволяют оценить как истинный объем (распространенность) опухолевого поражения, так и полноту проведенной операции. Вместе с тем, стоит отметить, с что учетом количества операционного материала, направленного на морфологическое исследование (<данные изъяты>) в результате первичной циторедуктивной пангистерэкстомии и оментэктомии от ДД.ММ.ГГГГ основной (максимально возможный) объём опухоли был удален.

Применительно к вопросам медико-правовой оценки качества и эффективности медицинской помощи существуют различные по смысловому содержанию понятия - недостатки и дефекты при оказании медицинской помощи.

Недостаток в оказании медицинской помощи - это любое несоответствие современным стандартам объема и качества, требованиям нормативных актов, регламентирующим данный вид медицинской деятельности, научно обоснованным с позиций доказательной медицины, принципам медицинской практики и теоретическим знаниям. Недостаток в оказании медицинской помощи не является причиной неблагоприятного исхода и не имеет с ним прямой причинной связи, то есть, не влияет на его возникновение;

Дефект в оказании медицинской помощи - это такой недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо имел с ним прямую причинную связь, то есть, повлиял на его возникновение.

С учетом вышеизложенного, ненадлежащие ведение протокола операции не может быть расценено как дефект оказания медицинской помощи, т.к. нельзя однозначно связать рецидив опухолевого роста <данные изъяты> у Немцевой Ю.В. с объемом первично проведенной операции от ДД.ММ.ГГГГ с учетом степени дифференцировки имеющегося у Немцовой Ю.В. <данные изъяты>.

Дело в том, что практические онкологи в большинстве случаев сталкиваются с проблемой адекватного стадирования заболевания даже после проведенной операции. Это в первую очередь связано с невозможностью диагностировать микрометастазы на макроскопическом уровне. Кроме того, среди патогистологических критериев низкодифференцированные новообразования и светлоклеточный гистологический вариант <данные изъяты> рассматриваются в качестве неблагоприятных прогностических факторов.

Иными словами у Немцевой Ю.В. имелись неблагоприятные прогностические факторы, которые сами по себе увеличивают риски рецидива опухоли (<данные изъяты>) и не связанны с характером оказываемой медицинской помощи: № стадия заболевания; асцитная форма заболевания; низкая степень дифференцировки опухоли.

В послеоперационном периоде экспертной комиссией не установлено каких-либо дефектов или недостатков в ведении пациентки Немцевой Ю.В. в КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского». Объем и кратность химиотерапии в послеоперационном периоде соответствовал клиническим рекомендациям Дополнительно экспертная комиссия обращает внимание cуда на принципиально важные моменты - в данном нормативном документе прямо указано: удаление <данные изъяты> является обязательным и выполняется на уровне большой кривизны <данные изъяты> при распространенном <данные изъяты>, возможна резекция неизмененного <данные изъяты> на уровне <данные изъяты> при раннем <данные изъяты>; при неполном эффекте проведенного лечения и наличии остаточной опухоли, рекомендуется динамическое наблюдение до прогрессирования; т.е. решение, приятое ДД.ММ.ГГГГ, после консультации с ФГБУ «<данные изъяты>», продолжить монотерапию <данные изъяты> 7,5 мг/кг до прогрессирования заболевания или возникновения непереносимой токсичности соответствует положениям действующим на тот момент в РФ клиническим рекомендациям.

В соответствии с п. 24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером заболевания (в данном случае - прогрессирования <данные изъяты>), не рассматривается как причинение вреда здоровью.

В данном случае нельзя высказаться о наличии причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказанной медицинской помощи (ведения протокола первичной циторедуктивной операции от ДД.ММ.ГГГГ) и последствиями для Немцевой Ю.В. в виде прогрессирования опухоли (<данные изъяты>), так как согласно принятым в судебной медицине положениям, наличие прямой причинной связи между недостатком (дефектом) в оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом признают: если недостаток (дефект) в оказании медицинской помощи (услуги) явился непосредственной причиной развития неблагоприятного исхода; если при опасном для жизни состоянии при объективной возможности проведения не были проведены необходимые лечебные мероприятия, обеспечивающие при своевременном правильном их осуществлении благоприятный прогноз в 100% случаев; т.к. у Немцевой Ю.В. имелись неблагоприятные прогностические факторы, которые сами по себе увеличивают риски рецидива опухоли (низкодифференцированного <данные изъяты>) и не связанны с характером оказываемой медицинской помощи, а радикальный характер первичной циторедуктивной операции не гарантирует с вероятность 100% предупреждения рецидива опухоли.

Таким образом, эксперты пришли к выводу, что каких-либо дефектов оказания медицинской помощи Немцевой Ю.В. в КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» в период ДД.ММ.ГГГГ экспертной комиссией не установлено; тактика и методика оказания медицинской помощи Немцевой Ю.В. в КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» в период ДД.ММ.ГГГГ. соответствовала положением клинических рекомендаций; у пациентки Немцевой Ю.В. имелись неблагоприятные прогностические факторы, которые сами по себе увеличивают риски рецидива опухоли (<данные изъяты>) и не связанны с характером оказываемой медицинской помощи.

По ходатайству истца судом была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам ОГБУЗ «<данные изъяты>».

Согласно экспертному заключению ОГБУЗ «<данные изъяты>» №, пациентке Немцевой Ю.В., до оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ, был проведен необходимый объем обследования, позволивший выявить онкологическую патологию. Выполнены: общий и биохимический анализы крови, <данные изъяты> (оценка активности белков свертывающей системы крови), определение уровня онкомаркеров аденогенных <данные изъяты> (определяет возможность <данные изъяты> на ранней стадии заболевания), рентгенография, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, молочных желез, лимфатических узлов надключичной области справа, эзофагодуаденоскопия (ЭГДС). Кроме того, согласно Клиническим рекомендациям «<данные изъяты>», год утверждения 2020, для женщин до 40 лет, у которых вероятность неэпителиальных опухолей высока, рекомендуется на диагностическом этапе выполнять исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови, исследование уровня хорионического гонадотропина и уровня ингибина «В» в крови. Всем пациентам, с <данные изъяты> (<данные изъяты>) или с подозрением на него, рекомендуется также выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, почек с внутривенным контрастированием или без него с целью определения распространенности опухолевого процесса. При подозрении на отдаленное метастазирование возможно выполнение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ КТ). Данные исследования Немцевой Ю.В. до проведения оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ не были проведены. Была ли техническая возможность в КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» провести эти исследования экспертной комиссии неизвестно.

На основании проведенных исследований пациентку обоснованно направили ДД.ММ.ГГГГ в краевой онкодиспансер с предварительным диагнозом: <данные изъяты>? После дополнительного обследования онкологическая врачебная комиссия правильно выставила диагноз: <данные изъяты> (подозрение на <данные изъяты>). <данные изъяты>. Сопутствующий: <данные изъяты> (ВЯВ) справа, и рекомендовала пациентке проведение оперативного лечения со срочным гистологическим исследованием. Противопоказания к проведению хирургического вмешательства отсутствовали. Согласно вышеупомянутым Клиническим рекомендациям при распространенности опухоли и состоянии пациентки, позволяющем выполнить оптимальную циторедуктивную операцию (удаление <данные изъяты> и всех метастазов в брюшной полости и в тазу) на первом этапе, рекомендуется проведение данного хирургического вмешательства. Судя по имеющемуся в медицинской карте информированному добровольному согласию, пациентка была предупреждена о характере предстоящей операции, факторах риска, возможных осложнениях и последствиях. В ходе выполнения операции: <данные изъяты>. Дренирование брюшной полости (ДД.ММ.ГГГГ) выставленный предварительно клинический диагноз был верифицирован морфологически («Cito - <данные изъяты>»). В протоколе самой операции нет полноценной информации об исходном объеме инвазиии радикальности проведенной циторедукции, что не позволяет сформировать конечное экспертное суждение о полноте проведенной операции.

В послеоперационный период был выбран рекомендуемый нормативным документом («Практические рекомендации по лекарственному лечению <данные изъяты>.. ., Российское общество клинической онкологии 2018 г.») режим химиотерапии (XT) при ДД.ММ.ГГГГ стадии (<данные изъяты> 175 мг/м2 + <данные изъяты> 75 мг/м2 в 1 день каждые 3 недели). Было проведено 4 курса полихимиотерапии, расчетные дозы введенных препаратов соответствуют стандартам, режим дозирования соблюден (указан расчет дозы препаратов исходя из площади поверхности тела пациентки 1,76 м2). При этом в представленной медицинской документации отсутствуют протоколы заключения онкоконсилиума по текущим курсам ПХТ, не указана причина смены терапии <данные изъяты> (2 и 4-й курсы), контрольные сроки проведения ПХТ не выдерживались. Проведенное в ДД.ММ.ГГГГ контрольное обследование показало рост метастазирования, что означало прогрессию онкологического процесса. Пациентка самостоятельно приняла решение отказаться от продолжения лечения на базе КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» и продолжила свое лечение за пределами Российской Федерации. В соответствии представленным документам, Немцева Ю.В. в период ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ проходила обследование и лечение в клиниках <данные изъяты>. Здесь ей частично заменили режим химиотерапии по следующей схеме: <данные изъяты>, проведено 15 курсов с положительной динамикой. Детально проанализировать схему примененного в клинике <данные изъяты> лечения не представляется возможным из-за ограниченного объема информации.

Контрольное обследование в конце ДД.ММ.ГГГГ вновь показало рост метастазирования, что потребовало проведения повторной циторедуктивной операции (<данные изъяты>), которая была выполнена в ГБУЗ «<данные изъяты>» ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, оценивая медицинскую помощь за период ДД.ММ.ГГГГ включительно в КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» Немцевой Ю.В., в плане обследования, проведения самой операции ДД.ММ.ГГГГ, химиотерапии и последующего динамического наблюдения - нарушений со стороны медицинского персонала, недостатков медицинской помощи, которые бы состояли в прямой причинно-следственной связи (т.е. служили причиной) с развитием и прогрессированием у Немцевой Ю.В. патологического процесса, экспертной комиссией не выявлено. Объем оказанной Немцевой Ю.В. медицинской помощи, включая оперативное лечение и химиотерапию, в целом, соответствовал критериям качества оказания специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании <данные изъяты> в рамках системы ОМС в РФ. Согласно представленным медицинским документам, в настоящее время у Немцевой Ю.В. имеет место полная регрессия заболевания (что следует расценивать как благоприятный исход заболевания), осуществляется только диспансерное наблюдение.

Согласно методическим рекомендациям «Порядок проведения судебно- медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (Москва, 2017г.), в случае наступления благоприятного исхода при лечении, даже при наличии недостатков оказания медицинской помощи, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием/бездействием медицинских работников, не устанавливается.

В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ допрошенный по ходатайству стороны истца, не согласившейся с результатами повторной экспертизы, эксперт ФИО10 пояснила, что согласно существующим на ДД.ММ.ГГГГ рекомендациям пациентке были проведены все необходимые обследования, а выполнение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ КТ) в обязательных рекомендациях на ДД.ММ.ГГГГ не было, в связи с чем эксперты не отнесли данный факт к нарушениям, так как пациентку взяли с неясным диагнозом на диагностическую лапаротомию для установления гистотипа и стадирования. В данной ситуации эксперты расценили объем обследований, как достаточный. При метастазировании в брюшную полость полосную операцию делать именно необходимо, а лапароскопическая операция в такой ситуации запрещена. Операцию в объеме не оптимальной циторедукции, диагностическая лапаротомия, проводят для постановки точного гистотипа и стадирования, то есть циторедукция проводится, при которой часть опухоли убирается, но не в оптимальном режиме. Затем пациентке проводится 6 курсов платиносодержащих схем химиотерапии и планируется вторым, третьим этапом повторная операция, т.е. оптимальная циторедукция. Замечания к формированию онкодиспансером документов действительно есть, как и по всей медицинской документации. Изменений особых в рекомендации от 2018 года внесено не было, и ссылаться конечно нужно на рекомендации от 2018 года, а не от 2020 года. Речь о <данные изъяты> в данном случае идет как о сопутствующем процессе в <данные изъяты> и противоречий с поставленным диагнозом «<данные изъяты>» нет. <данные изъяты> - это метастатическое поражение брюшины, которое может быть из любого органа. <данные изъяты> это не самостоятельный диагноз, это проявление метастатического поражения брюшины из разных очагов и поскольку предполагался диагноз «<данные изъяты>», для тактики, диагностики лечения <данные изъяты> в рекомендациях прописан именно такой путь, какой был проведен пациентке, практика распространённая и оправданная, не приводит к ухудшению состояния пациентов. На основании МРТ, <данные изъяты>, уровня маркера №, клинически был заподозрен диагноз <данные изъяты>, в связи с чем пациентка взята на диагностическую лапаротомию, ошибки в диагнозе не было. <данные изъяты> не относится к онкологическому процессу, диагноз стоял <данные изъяты>, метастатическое поражение брюшины и откуда оно, было подтверждено по результатам диагностической лапаротомии, тогда был поставлен диагноз <данные изъяты> и тогда поставлена № стадия. На 2018 год в рекомендациях <данные изъяты> не прописан и назначается только в тех случаях если дальше хирургическое лечение и оптимальная, радикальная циторедукция не планируется, т.е. пациент уходит на лекарственное лечение <данные изъяты> до прогрессирования. В данной ситуации очевидно, что планировалось получить эффект лечения на курсах химиотерапии на 1 линию, потом решить вопрос показано ли пациентке повторная циторедукция, в объеме оптимальной или радикальной, и затем назначается <данные изъяты>. <данные изъяты> не показан в первой линии терапии, который проводили пациентке.

Проанализировав и оценив заключение экспертов ОГБУЗ «<данные изъяты>» наряду с иными доказательствами по делу, учитывая пояснения эксперта в судебном заседании, суд не усматривает оснований не доверять вышеуказанному экспертному заключению, так как оно в полном объеме отвечает требованиям статей 55, 59 - 60 ГПК РФ, содержит подробное описание произведенных исследований, сделанные в результате их выводы и научно обоснованный ответы на поставленные вопросы, в обоснование сделанных выводов эксперт приводит соответствующие данные, полученные из представленных документов, указывает на применение научной и методической литературы, средств измерения, основывается на исходных объективных данных, в заключении имеются данные о квалификации специалистов, их образовании, выводы специалистов обоснованы сведениями, полученными в результате подробного исследования медицинской документации, а, кроме того, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ.

При таких обстоятельствах суд не усматривает оснований ставить под сомнение достоверность экспертного заключения, поскольку акт экспертизы составлен компетентными специалистами, при этом заключение соответствует требованиям действующего процессуального законодательства, не противоречит иным представленным в материалы доказательствам.

В этой связи у суда отсутствовали основания для проведения повторной экспертизы, о назначении которой было заявлено стороной истца.

Проанализировав действующие законодательства, дав правовую оценку представленным доказательствам, суд приходит к выводу, что со стороны ответчика имели место недостатки оказания медицинской помощи, выразившиеся в невыполнении позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ КТ) до проведения оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ, отсутствии в протоколе самой операции полноценной информации об исходном объеме инвазии радикальности проведенной циторедукции, что не позволило экспертам сформировать конечное экспертное суждение о полноте проведенной операции, отсутствии в медицинской документации протоколов заключения онкоконсилиума по текущим курсам ПХТ, не указании причины смены терапии <данные изъяты> (2 и 4-й курсы), контрольные сроки проведения ПХТ не выдерживались.

Таким образом, доказан факт наличия недостатков в оказании медицинской помощи Немцевой Ю.В. в КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского».

При таких данных требования истца о взыскании с ответчика КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» компенсации морального вреда подлежат удовлетворению.

Принимая решение о взыскании компенсации морального вреда, суд учитывает характер физических и нравственных страданий, наличие переживаний в связи с недостатками оказания медицинской помощи, указанных выше, существо и значимость тех прав и нематериальных благ истца, которым причинен вред, а именно ее здоровье, возраст истца на момент проведения операции (ДД.ММ.ГГГГ), индивидуальные особенности (сильное психоэмоциональное восприятие, депрессивное состояние в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи), требования разумности и справедливости.

В этой связи суд полагает, что следует определить размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию в пользу Немцевой Ю.В. с КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского», в сумме 150 000 рублей.

В соответствии с абз. 2 ч. 2 ст. 85 ГПК РФ эксперт или судебно-экспертное учреждение не вправе отказаться от проведения порученной им экспертизы в установленный судом срок, мотивируя это отказом стороны произвести оплату экспертизы до ее проведения. В случае отказа стороны от предварительной оплаты экспертизы эксперт или судебно-экспертное учреждение обязаны провести назначенную судом экспертизу и вместе с заявлением о возмещении понесенных расходов направить заключение эксперта в суд с документами, подтверждающими расходы на проведение экспертизы, для решения судом вопроса о возмещении этих расходов соответствующей стороной с учетом положений части первой ст. 96 и ст. 98 ГПК РФ.

Расходы экспертного учреждения ОГБУЗ «<данные изъяты>» составляют 89 535 рублей. Начальник ОГБУЗ «<данные изъяты>» ФИО11 обратился с заявлением о взыскании оплаты за проведение экспертизы.

В силу части 1 статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

С учетом положений данной статьи, принимая во внимание, что исковые требования Немцевой Ю.В. удовлетворены частично (на 15%), в пользу ОГБУЗ «<данные изъяты>» подлежат взысканию расходы по производству экспертизы: с Немцевой Ю.В. в сумме 76 104 рубля 75 копеек, с КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» в сумме 13 430 рублей 25 копеек.

В силу ст.ст. 98, 103 ГПК РФ с ответчика КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина, от уплаты которой истец была освобождена, в сумме 300 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Немцевой Ю.В. удовлетворить частично.

Взыскать с КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» (<данные изъяты>) в пользу Немцевой Ю.В. (<данные изъяты>) в счет компенсации морального вреда 150 000 рублей.

Взыскать с КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 300 рублей.

Взыскать с КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» (<данные изъяты>) в пользу ОГБУЗ «<данные изъяты>» расходы по проведению повторной судебной экспертизы в размере 13 430 рублей 25 копеек.

Взыскать с Немцевой Ю.В. (<данные изъяты>) в пользу ОГБУЗ «<данные изъяты>» расходы по проведению повторной судебной экспертизы в размере 76 104 рубля 75 копеек.

Решение суда может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Красноярский краевой суд через Советский районный суд г. Красноярска в течение одного месяца со дня изготовления мотивированного решения.

Председательствующий: Е.А. Мядзелец

Мотивированное решение составлено 22.05.2023.