Решение по делу № 2-105/2024 (2-3888/2023;) от 18.09.2023

        Дело № 2-105/2024

Уникальный идентификатор дела 59RS0001-01-2023-004054-04

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

16 сентября 2024 года                                           город Пермь

Дзержинский районный суд г. Перми в составе:

председательствующего судьи Каробчевской К.В.,

при секретаре судебного заседания Зайцевой А.В.,

с участием помощника прокурора Дзержинского района ФИО4,

с участием истца Зеленцовой Т.К.,

с участием представителя истца – ФИО12,

с участием представителей ответчика – ФИО5,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Зеленцовой Т. К. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Городская клиническая поликлиника №» о компенсации морального вреда,

установил:

Зеленцова Т.К. обратилась в суд с требованиями к ГБУЗ ПК «ГКП №4» о взыскании компенсации морального вреда в сумме 1 300 000 рублей.

В обоснование заявленных требований указано, Зеленцова Т.К. проходила лечение в ГБУЗ ПК «Городская клиническая поликлиника №». В связи с ...

Истец наблюдается в ГБУЗ ПК «ГКП №» с Дата по настоящее время.

Дата Зеленцова Т.К. обратилась в ГБУЗ ПК «Городская клиническая поликлиника №» с жалобами на боли воспалительного типа в плечевых, локтевых, коленных суставах, боли в бедрах, непродолжительную утреннюю скованность в суставах, умеренную боль в суставах кистей, периодическом припухании конечностей.

По сведениям из истории болезни Зеленцова Т.К. страдает ...

Зеленцова Т.К. наблюдалась в ГБУЗ ПК «Городская клиническая поликлиника №», систематически обращалась за помощью 10.12.2018, 12.02.2020, 11.09.2020, 05.03.2021, 15.03.2021, 1312.2021, 25.06.2022, 27.10.2022, 03.11.2022. Весь период лечения наблюдалась отрицательная динамика в развитии заболевания, на приемах пациент жаловалась на ухудшение самочувствия с начала 2016 года. С января 2017 года просилась на стационарное лечение.

Дата Зеленцова Т.К. поступила на стационарное лечение в ГБУЗ ПК «Клиническая больница Свердловского района» где проходила лечение. После полноценного обследования, Зеленцовой Т.К. был поставлен основной диагноз ...

Назначенный ранее раствор для инъекций «...» предназначен для лечения таких заболеваний как: ...

Побочными действиями препарата, согласно инструкции по применению, являются:

- Нарушения психики. Нечасто: депрессия, Редко: транзиторное нарушение когнитивных функций, эмоциональная лабильность;

- Нарушения со стороны нервной системы. Часто: головная боль, повышенная утомляемость, сонливость, парестезия; нечасто: судороги, развитие гемипареза, вертиго (головокружение), спутанность сознания, энцефалопатия/лейкоэнцефалонатия (в том числе летальные случаи);

- Нарушения со стороны сердца: редко: артериальная гипотензия (снижение артериального давления); очень редко: перикардит, выпот в полость перикарда (включая тампонаду сердца);

- Нарушения со стороны сосудов нечасто: васкулит; редко: тромбоэмболические осложнения (включая артериальные тромбозы, тромбоз сосудов головного мозга, тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоз вен сетчатки, тромбоэмболию легочной артерии);

- Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения. Часто: интерстициальный пневмонит/альвеолит (в том числе фатальный, вне зависимости от дозы и длительности терапии метотрексатом), Симптомы, свидетельствующие о потенциально серьезном повреждении легких при интерстициальном пневмоните: сухой, непродуктивный кашель, одышка, прогрессирующая до одышки в покое, боль в груди, повышение температуры тела. При возникновении данных симптомов лечение метотрексатом должно быть немедленно прекращено, также следует исключить инфекции нижних дыхательных путей, нечасто: фиброз легких, выпот в плевральную полость; редко: фарингит, апноэ, носовое кровотечение; очень редко: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), реакции, подобные бронхиальной астме (сопровождающиеся кашлем, одышкой, отклонениями в функциональных легочных пробах), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, острый отек легких; частота неизвестна: паралич дыхания;

- Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Очень часто: стоматит, боль в области живота, потеря аппетита, тошнота и рвота (особенно в первые 24-48 ч. после начала лечения), диспепсия; часто: диарея; нечасто: изъязвление слизистой оболочки желудочно - кишечного тракта (ЖКТ), кровотечение из ЖКТ, панкреатит; редко: энтерит, гингивит, мелена, синдром мальабсорбции; очень редко: гематемезис (кровавая рвота), токсический мегаколон; частота неизвестна: неинфекционный перитонит;

- Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей. Очень часто: повышение активности «печеночных» трансаминаз, щелочной фосфатазы, повышение концентрации билирубина в плазме крови; часто: развитие стеатоза, фиброза или цирроза печени, гииоальбуминемия; редко: острый гепатит и другие проявления гепатотоксичности; очень редко: обострение хронического гепатита, острая дистрофия печени (в т.ч. на фоне острого герпетического гепатита), острая печеночная недостаточность, некроз печени;

- Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей. Часто: экзантема, эритематозная сыпь, зуд кожных покровов; нечасто: алопеция, мультиформная эритема (в том числе злокачественная экссудативная эритема [синдром Стивенса-Джонсона]), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), герпетиформные высыпания на коже, фоточувствительность, крапивница, усиление пигментации кожи, замедление заживления ран; редко: акне, изъязвления кожи, экхимозы, появление на коже узелков, болезненных эрозий, псориатических бляшек, пигментация ногтей, онихолиз, увеличение размеров ревматоидных узелков; очень редко: фурункулез, телеангиоэктазия, острая паронихия, гидраденит; частота неизвестна: некроз кожи (в месте введения);

- Со стороны почек и мочевыводящих путей, Очень часто: снижение клиренса креатинина; нечасто: тяжелая нефропатия, почечная недостаточность, цистит с изъязвлением слизистой оболочки мочевого пузыря, дизурия (расстройства мочеиспускания), олигурия, анурия; редко: гипсрурикемия, повышение концентрации мочевины в плазме крови, повышение концентрации креатинина в плазме крови; очень редко: азотемия, гематурия, протеинурия.

После интратекального введения препарата следует тщательно контролировать состояние пациента на предмет развития возможных признаков нейротоксичности (менингизм, паралич, энцефалопатия). Препарат «Метотрексат» является цитотоксическим препаратом (Препарат Лекарственный Цитотоксический (Cytotoxic Drug) - лекарственное вещество, которое повреждает и разрушает клетки, применяется для лечения различных видов злокачественных опухолей в сочетании с лучевой терапией или без нее) поэтому в обращении с ним необходимо соблюдать осторожность. Препарат должен назначаться врачом, имеющим опыт применения «Метотрексата» и знакомым с его свойствами и особенностями действия. Перед назначением «Метотрексата» следует убедиться в наличии возможности определения плазменной концентрации препарата. Принимая во внимание возможность развития тяжелых токсических реакций, в том числе с летальным исходом, врач обязан подробно проинформировать пациента о возможном риске и необходимых мерах предосторожности. «Метотрексат», особенно в средних и высоких дозах, должен применяться только у пациентов с потенциально жизнеугрожающими злокачественными новообразованиями. Описаны случаи фатальных проявлений токсичности на фоне терапии препаратом. Отмена «Метотрексата» не всегда приводит к полному разрешению нежелательных явлений. Безопасность и потенциальные преимущества применения высоких доз «Метотрексата» вне рамок одобренных показаний не установлена. В процессе лечения препаратом «Метотрексат» пациенты должны находиться под тщательным наблюдением с целью своевременного выявления признаков возможного токсического действия и неблагоприятных эффектов. При применении препарата по неонкологическим показаниям, следует обратить особое внимание пациента на то, что препарат принимается не ежедневно, а одни раз в неделю. (Меры предосторожности и особые указания к инструкции по применению лекарственного препарата «Метотрексат»).

В период применения приората у истца ухудшалось общее состояние здоровья и качество жизни. На фоне лечения от несуществующего ревматоидного артрита она стала страдать новыми заболеваниями.

В выписном эпикризе от Дата у истца были обнаружены дополнительные заболевания в виде Гипертонической болезни 1 стадии, 2 степени, риск 4. хсн пА/ФК. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Ангиосклероз сетчатки, катаракта начальная возрастная, миопия 1 степени обоих глаз.

В 2017 и 2018 году истец находилась на лечении в неврологическом отделении ГБУЗ ГКБ № Адрес.

Согласно выписному эпикризу от Дата она поступила в учреждение в состоянии средней тяжести с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Согласно выписному эпикризу от Дата Зеленцова Т.К. поступила в больницу в состоянии средней тяжести с диагнозом повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Сохранены легкие речевые нарушения.

Таким образом, назначение препарата «Метотрексат» кардинальным образом повлияло на состояние здоровья Зеленцовой Т.К., а ошибочно поставленный диагноз привел к отсутствию надлежащего лечения и борьбы с полиостеоартрозом.

При оказании медицинской помощи Зеленцовой Т.К. в ГБУЗ ПК «ГКП №» Адрес не проведен полный объем диагностических мероприятий для уточнения диагноза, что не позволило диагностировать отсутствие у пациента ревматоидного артрита, чем нарушено право пациентки на оказание доступной и качественной медицинской помощи, то есть, медицинская помощь Зеленцовой Т.К. в ГБУЗ ПК «ГКП №4» г. Перми была оказана не в полном объеме и согласно Федерального закона от Дата № «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст. 10, было нарушено право пациента на оказание доступной и качественной медицинской помощи из-за неправильно вынесенного диагноза.

Ввиду существенных нарушений со стороны лечебного учреждения, продолжительного времени оказания ей медицинских услуг ненадлежащего качества истец, считает справедливым определить компенсацию морального вреда в размере 1 300 000 рублей.

Истец, принимавшая участие в судебном заседании, за удовлетворении заявленных требований настаивала в полном объеме, указав, что вследствие неверно установленного диагноза и приема лекарственного препарата «Метотрексат», назначенного для лечения ошибочного диагноза, ее состояние здоровья существенно ухудшилось, ранее давая пояснения в судебных заседаниях истец указала, что с выводами судебно-медицинского заключения категорически не согласна, поскольку диагноза синовита в медицинских выписках отсутствует, узлов Гербера на снимках нет, лечение, прописанное ответчиком не только губительно сказалось на самочувствии истца, как во время приема препарата, семь лет мучилась от уколов и продолжительное время приходила в себя после получения лечения, только после стационарного лечения в ГБУЗ ПК «КБ Свердловского района» в 2023 году самочувствие улучшилось, после отмены диагноза и лекарственного препарата «Метотрексат».

Представитель истца, принимавший участие в судебном заседании, на удовлетворении заявленных требований настаивал, дополнительно указал, что выводы судебно-медицинской экспертизы не является основным доказательствам по делу, показания эксперта противоречат выводам экспертизы, кроме того, если убрать показания АЦЦП, то у ситца отсутствуют нужное количество баллов для постановки диагноза ревматоидный артрит, следовательно, ей не должны были прописывать препарат «Метотрексат». Доказательств, что показатель АЦЦП действительно был завышен, стороной ответчика не представлено.

Представитель ответчика, полагает, что материалами дела полностью опровергаются доводы Зеленцовой Т.К. о том, что ей необоснованно был назначен препарат «Метотрексат», и что необоснованно установлен диагноз, экспертным заключением и представленными со стороны истца документами, подтверждается, что отсутствие вреда здоровью истца в связи с применением препарата, диагноз поставлен законно и обоснованно, на основании клинических исследований и врачебных исследований, просил отказать в удовлетворении иска в полном объеме.

Прокурор, принимавший участие в судебном заседании, дал заключение, указал, что достаточных доказательств, указывающих на наличие вины, наличие незаконного действия, либо бездействия ответчика не представлено, оснований для удовлетворения требований не имеется.

Суд, заслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, показания эксперта, оценив доводы искового заявления, изучив материалы гражданского дела, медицинские карты ФИО6: карта учета диспансеризации №289, 67, 11 из ГБУЗ ПК «ГКП №4 поликлиника №1», амбулаторная медицинская карта №6263 ГБУЗ ПК «ГКП №4 поликлиника №1», медицинская карта стационарного больного № 1064 из ГБУЗ «ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля», медицинская карта стационарного больного № 1854 из ГБУЗ ПК «Пермская центральная районная больница», медицинская карта стационарного больного № 319р из ГБУЗ ПК «КБ Свердловского района», приходит к следующему.

В части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно статье 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма; охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Статьей 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (пункт 23 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии с частью 1 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Оценка качества медицинской помощи осуществляется на основании критериев, формируемым по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Пунктом 1 ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

В силу п. 1 ст. 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами гл. 59 (ст. 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (п. 2 ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

По смыслу закона для наступления гражданско-правовой ответственности в общем случае необходимо наличие состава правонарушения, включающего в себя наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда и его вину, а также причинную связь между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Как установлено судом и следует из медицинских карт, Зеленцова Т.К. с 2017 года жалуется на ухудшение состояния здоровья, в материалы гражданского дела представлена выписка из медицинской ...

Дата при явке к ревматологу установлено, что на фоне проводимого лечения состояние по суставному синдрому стабилизировалось, боли воспалительного типа умеренные, в плечевых, локтевых и коленных суставах, боли в бедрах, утренняя скованность в суставах до 15 минут (л.д. 17 том 1)

Так из выписного эпикриза ГБУЗ ПК «ГКБ № ФИО7» следует, что пациент находилась на стационарном лечении с Дата по Дата, куда была доставлена бригадой скорой помощи. Со слов пациента в течении многих лет страдает гипертонической болезнью и нарушением сердечного ритма, принимала регулярно препараты, в течении последних двух месяцев назначен препарат «Метотрексат» для лечения ревматоидного артрита. Были установлены ... стационарного больного №).

В 2018 году Зеленцова Т.К. находилась на стационарном лечении с Дата по Дата в ГБУЗ ПК «Пермская центральная ..., л.д. 42-44 том 1).

Как следует из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, а именно из вступительного эпикриза, Зеленцова Т.К. впервые ...

Дата пациентка обратилась с жалобами на покалывание в области сердца в покое, боли в коленных суставах, голеностопных суставах, установлен диагноз ...

Дата пациентка обратилась с жалобами на форме проводимого лечения по ...

На протяжении 2020 года (Дата, Дата, Дата, Дата, Дата) обращалась с аналогичными жалобами.

Дата обратилась с жалобами на постоянные боли ...

Дата ФИО6 установили миопию 1 стадии обоих глаз, ангиопатия сетчатки

Согласно обращениям от Дата, Дата, Дата, Дата, Дата, Дата, утренняя скованность стала составлять до 15 минут, боль в плечевых, локтевых и коленных суставах осталась, изменений при осмотре пациента на ее общее состояние изменений не обнаружено.

Дата появились боли воспалительного характера в ТБС, коленных суставах, ПОП, мелких суставах кистей, локтевых суставах, плечевых суставах, утренняя скованность более часа. ...

Дата улучшений не наблюдалось, дозировка «Метотрексата» оставлена до 25 мг/нед.

Дата пациент обратилась с жалобами на постоянные боли в тазобедренных суставах, в бедренном, поясничном и грудном отделе позвоночника, умеренные боли в м/ф суставах костей, утренняя скованность в суставах кистей до 1 часа. Ухудшение самочувствия с декабря 2020 года на фоне увеличения дозы ГКС и «Метотрексата», уменьшения боли не отмечает, рекомендовано отменить прием «Метотрексата» при явлениях ОРВИ (л.д. 19 том 1, медицинская карта №).

Дата установлен диагноз ОРВИ, Дата обратилась по профилю ревматология с жалобами на сохранение постоянной боли в проекции, тазобедренных суставов, в бедрах, в поясничном и грудном отдела позвоночника, утреннюю скованность в суставах кистей до 1 часа (л.д. 20 том 1) после до Дата в больницу по профилю ревматология не обращалась, после жаловалось на боли воспалительного процесса ...

С Дата по Дата находилась на стационарном лечении в ГБУЗ ПК «ПККГВВ» с диагнозом новая ...

Дата обратилась в больницу по месту жительства по профилю терапия с жалобами на умеренные ...

В соответствии с явкой на прием от Дата Зеленцова Т.К. жаловалась на общую слабость в качестве назначения к лечению не назначен «Метотрексат», Дата ввиду жалоб на боли в суставах назначен, в том числе «Метотрексат» 10 мг/5мг в/м 10 1 раз в неделю (л.д. 23 том 1, медицинская карта №).

Дата Зеленцова Т.К. обратилась с жалобами на незначительные боли в мелких суставах рук, рекомендовано лечение, в том числе с приемом «Метотрексата» 15 мг/нед (л.д. 24 том 1).

Дата у Зеленцовой Т.К. диагностировали ОРВИ, Дата поставлен диагноз ОРВИ с явлениями ринофарингита

Дата явилась к ревматологу с жалобами на незначительные боли в мелких суставах рук. Из ...

Дата Зеленцова Т.К. обратилась с жалобами на деформацию в мелких суставах рук, стоп, отечность пальцев рук, на боли в мелких суставах рук, стоп, ГСС, локтевых, плечевых суставах воспалительного ритма, на боль в шейном, грудном, пояснично-крестцовом отделе позвоночника смешанного типа, утренняя скованность до обеда. Выдано направление в КБ Адрес на плановую госпитализацию для коррекции терапии.

Дата жаловалось на боли в коленных, мелких суставах кистей и стоп механического ритма. ...

...

...

Среди медикаментозного лечения отсутствует Метотрексат (л.д. 37 том 1, медицинская карта №).

Аналогичные жалобы, анамнез заболевания и рекомендации отражены в медицинской карте за Дата (л.д. 39, медицинская карта №), Дата, Дата, Дата (медицинская карта №).

Согласно результатам исследования от Дата проведенного ГБУЗ ПК «Ордена «Знак почета «ПККБ» на определение содержания ревматоидного фактора в крови составляет 6,3 – без отклонений.

Как следует из истории болезни Зеленцовой Т.К. из ЗАО «Курорт Усть-Качка) в период с Дата по Дата находилась на лечении, при приеме врача-артролога жаловалась на боли, припухлость и утреннюю скованность в составах конечностей в течении всего дня, ухудшение по ночам, в результате осмотра опорно-двигательного аппарата определил, что суставы характерные для ревматоидного артрита, заключил, что Зеленцова Т.К. имеет ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность 2 степени.

Из медицинской карты стационарного больного №р следует, что Зеленцова Т.К. с Дата по Дата находилась на стационарном лечении в ...

Поступила с жалобами на боли в мелких суставах кистей, ....

Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: продолжить:

- ...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

Исходя из данных представленных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края Дата впервые ... (л.д. 136-168 том 2)

Таким образом, из медицинских документов, представленных суду, следует, что Зеленцова Т.К. ...

В связи с подачей искового заявления ГБУЗ ПК «ГКП №» проведена врачебная комиссия и составлен ....

Из анамнеза известно, что она длительное время страдает остеоартрозом коленных суставов, ранее ...

С 2016 года изменился характер суставного синдрома - появились боли воспалительного типа в ...

Терапия МТХ была продолжена, т.к. на тот период диагноз ревматоидный артрит не вызывал у ФИО8 сомнения. У ...

Считает, что раннее назначение МТХ у данной пациентки не привело к развитию развёрнутой стадии ревматоидного артрита, нет эрозивного поражения суставов, вероятно, поэтому в ревматологическом отделении диагноз был пересмотрен в сторону полиостеоартроза.

Выводы врачебной комиссии: ...

Таким образом, права пациентки на оказание доступной и качественной медицинской помощи на основании ФЗ от 21 ноября 2011 года №323н «об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не были нарушены.

Главным внештатным ревматологом Адрес ФИО9 в рамках проверки качества оказываемой медицинской помощи было подготовлено заключение по результатам которого дефектов при оказании медицинской помощи Зеленцовой Т.К. не выявил (л.д. 101-102 том 1), кроме того, установил, что в дебюте с 2016 года у пациентки Зеленцовой Т.К. ....

Доза Метотрексата у пациентки колебалась от 10 мг в неделю (низкая), до 15 мг в неделю и 20 мг в неделю кратковременно, была ниже рекомендованной. Данная доза в клинической практике практически не дает побочных реакций. Наиболее частые из них - тошнота, транзиторное повышение трансамицаз, чего не было у пациентки. Риск тромбозов в магитральные сосуды не связан с приемом данного препарата.

Истцом с целью подтверждения своих доводов искового заявления было заявлено ходатайство о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы.

Определением Дзержинского районного суда Адрес от Дата по делу была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, ее производство было поручено Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Адрес «Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических исследований» (ГБУЗ ПК «КБСМЭПАИ») (л.д. 171-174 том 1).

Определением Дзержинского районного суда Адрес от Дата к участию в деле в качестве эксперта привлечена врач-ревматолог, кардиолог ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» ФИО10 (л.д. 49-50 том 2).

Дата в материалы дела поступило заключение экспертов № (комплексная судебно-медицинская) из исследовательской части которого следует, что на момент первичного обращения пациентки к ревматологу ГБУЗ ПК «ГКП №» Дата в практике использовались действующие на тот период времени Клинические рекомендации М3 РФ «Ревматоидный артрит», 2013 год, в которых указано, что примерно в половине случаев заболевание ревматоидный артрит начинается с постепенного (в течение месяцев) нарастания болей и скованности преимущественно в мелких суставах кистей и стоп. В дебюте заболевания клинические проявления бывают выражены умеренно и часто носят субъективный характер. В клинике характерно симметричное поражение суставов кистей (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных), а также плюснефаланговых суставов. Наиболее частый и характерный признак воспаления синовиальной оболочки суставов (синовита) при ревматоидном артрите - утренняя скованность. Ее длительность обычно тесно связана с выраженностью синовита и составляет не менее 1 час.

При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагностика ревматоидного артрита не представляет затруднений, однако, при ревматоидном артрите нет специфичных (патогномоничных) симптомов и характерна выраженная разнообразность симптоматики, поэтому для верификации диагноза рекомендуется применение классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR от 2010 года (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

С учетом клинико-лабораторных данных пациентка набирала достаточное количество баллов для постановки диагноза «Ревматоидный артрит». Для того чтобы поставить диагноз «... При анализе представленных медицинских документов и материалов гражданского дела клинико-лабораторные данные Зеленцовой Т.К. достаточно продолжительное время соответствовали критериям установки диагноза «Ревматоидный артрит». Кроме того, обращает на себя внимание, что в анализах крови у пациентки дважды выявлялись АЦЦП, который является диагностически значимым маркером ревматоидного артрита, в частности для его дифференциального диагноза с другими воспалительными заболеваниями суставов.

Гиперпродукция АЦЦП и ревматоидного фактора ассоциируется с активностью заболевания, прогрессированием поражения суставов. ...

Согласно пункту 3.13.6. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при серопозитивном ревматоидном артрите и других ревматоидных артритах «Критериев оценки качества медицинской помощи», утвержденных приказом М3 РФ от Дата №н, Зеленцовой Т.К. было выполнено исследование уровня ревматоидного фактора в крови (при установлении диагноза), определение АЦЦП в крови (при установлении диагноза). Для постановки диагноза «Ревматоидный артрит» достаточно однократного выявления в крови повышенного уровня АЦЦП в комплексе с остальными критериями (у пациентки повышенный уровень АЦЦП в крови обнаружен дважды). Повторное определение уровня АЦЦП не несет диагностической значимости, т.к. этот показатель в дальнейшем может быть в пределах референсных значений, особенно на фоне БПВТ (терапии, лечения). Кроме того, в некоторых случаях имеет место сероконверсия. Возможность сероконверсии АЦЦП, как и РФ, при БПВТ сопряжена с более выраженным подавлением клинических симптомов активности ревматоидного артрита и прогрессирования деструкции суставов, достижением ремиссии у большей части пациентов.

Согласно Клиническим рекомендациям EULAR по диагностике и лечению раннего артрита, действующих на момент первичного обращения Зеленцовой Т.К. Дата к ревматологу ГБУЗ ПК «ГКП №», пациентам, имеющим факторы риска стойкого (персистирующего) артрита, следует незамедлительно назначить базисную противовоспалительную терапию (желательно не позднее 3-6 месяцев от момента развития первых симптомов), даже если спектр клинических проявлений не соответствует критериям воспалительного ревматического заболевания.

Исходя из вышеизложенного, назначение пациенте «Метотрексата» в качестве базисной противовоспалительной терапии уже при первичном ее обращении к ревматологу ГБУЗ ПК «ГКП №» в 2017 году было полностью оправдано. «Метотрексат» является золотым стандартом в лечении ревматоидного артрита вне зависимости от его серологических проявлений. Метотрексат - препарат «первой линии» лечения ревматоидного артрита с доказанной эффективностью и безопасностью. Важным моментом эффективного лечения ревматоидного артрита является оптимизация дозы «Метотрексата», рекомендована быстрая эскалация дозы препарата до целевой (20-25 мг в неделю) и рациональное применение подкожной формы при дозе метотрексата > 15 мг в неделю или плохой переносимости таблетированной формы препарата. Согласно представленным медицинским документам, в январе 2021 года на фоне нарастания суставного синдрома Зеленцова Т.К. самостоятельно увеличила дозу «Метотрексата» до 20 мг в неделю, а по рекомендации ревматолога ГБУЗ ПК «ГКП №» пациентка увеличила дозу до целевой 25 мг в неделю, кроме того увеличена доза ГКС до 1,5 таблетки в сутки с положительным клинико-лабораторным эффектом - отрицательный СРБ (показатель воспаления) в анализе крови от Дата, а также в осмотре ревматолога ГБУЗ ПК «ГКП №» от Дата указано, что боли в кистях у пациентки не рецидивировали.

Нежелательные лекарственные реакции Метотрексата не представляют серьезной угрозы здоровью пациентов. Фактически частота токсических реакций на фоне лечения Метотрексата приближается к таковой и даже ниже, чем при приеме некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов. Тяжелые побочные реакции (пневмонит, тромбоцитопения, нарушение функции печени) чаще всего развиваются в первый год лечения Метотрекатом, в течение последующих лет не отмечается аккумулирования токсических реакций. Побочные реакции, которые развиваются на фоне приема Метотрексата следующие:

...

...

...

В представленных медицинских документах каких-либо клинических и лабораторных проявлений указанных выше реакций у Зеленцовой Т.К. не отмечено.

Также на момент первичного обращения пациентки к ревматологу ГБУЗ ПК «ГКП №4» ...

Кроме того, во время прохождения курса реабилитации в санатории Усть-Качка в ноябре 2017 года пациентке проводились физиотерапия, массаж, ЛФК, при выписке рекомендованы ежедневная ходьба, ИМТ не более 25 кг/м2. В 2018 и 2020 годах пациентке назначались ЛФК и нестероидные противовоспалительные препараты курсом для лечения полиостеоартроза. В начале 2021 года Зеленцова Т.К. была осмотрена травматологом - ортопедом, ей неоднократно выполнялось внутрисуставное введение плексантрона в триггерные точки крестца и тазобедренные суставы для лечения полиостеоартроза. В 2021, 2022, 2023 годах пациентке неоднократно были рекомендованы физиотерапия, ЛФК, нестероидные противовоспалительные препараты. Кроме того, по результатам денситометрии от Дата - Т-индекс -3,2, с учетом выявления остеопороза больной назначались ЛФК, нестероидные противовоспалительные препараты, акласта 5 мг 1 раз в год (золендроновая кислота - ингибитор костной резорбции, азотсодержащий бисфосфонат) и витамин Д.

Таким образом, лечение полиостеоартроза, а также остеопороза, пациентке проводилось в достаточном объеме с соответствующими действующими клиническими рекомендациями.

Также в ходе проведения судебно-медицинской экспертиза состоялось медицинское обследование Зеленцовой Т.К., ...

Из объективных исследований: общее состояние удовлетворительное. ....

Таким образом, эксперты пришли к следующим выводам: согласно Клиническим рекомендациям ....

Согласно представленным медицинским документам, диагноз ...

...

Кроме этого, согласно пункту 3.13.6. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при серопозитивном ревматоидном артрите и других ревматоидных артритах «Критериев оценки качества медицинской помощи», утвержденных приказом М3 РФ от Дата №н, для постановки диагноза «Ревматоидный артрит» достаточно однократного выявления в крови повышенного уровня АЦЦП в комплексе с остальными критериями (у пациентки повышенный уровень АЦЦП в крови обнаружен дважды).

Таким образом, для установления диагноза «Ревматоидный артрит» Зеленцовой Т.К. основания имелись.

При анализе представленных медицинских документов и материалов гражданского дела клинико-лабораторные данные Зеленцовой Т.К. достаточно продолжительное время соответствовали критериям установки диагноза «Ревматоидный артрит». Кроме того, обращает на себя внимание, что в анализах крови у пациентки дважды выявлялись АЦЦП, которые являются диагностически значимыми маркерами ревматоидного артрита, в частности для его дифференциального диагноза с другими воспалительными заболеваниями суставов.

Отвечая на вторую часть вопроса № Определения, можно заключить, что точная дата установки диагноза «Ревматоидный артрит» пациентке не несет на себе информационную нагрузку, т.к Зеленцова Т.К. продолжительное время соответствовала критериям постановки диагноза «Ревматоидный артрит». Наиболее вероятно диагноз «ревматоидный артрит» пациенте мог быть установлен с 2015 года, когда впервые было выявлено повышение АЦЦП в анализе крови.

Согласно действующим на 2017 год клиническим рекомендациям, терапия базовыми противовоспалительными препаратами при диагностированном ревматоидном артрите должна проводиться всем без исключения пациентам вне зависимости от его серологических проявлений. Пациентам, ...

«Метотрексат» является золотым стандартом в лечении ревматоидного артрита вне зависимости от его серологических проявлений. Метотрексат - препарат «первой линии» лечения ревматоидного артрита с доказанной эффективностью и безопасностью. Он является обязательным компонентом стратегии «первой линии» у пациентов с риском персистирования артрита.

Кроме того, обращает внимание комплексный индивидуальный подбор терапии ревматоидного артрита с учетом коморбидности пациентки, эпизоды эскалации (повышения) дозы Метотрексата, рациональное применение подкожной формы препарата, а также улучшение клинико-лабораторных показателей на фоне приема пациенткой Метотрексата.

Исходя из вышеизложенного, назначение пациенте препарата «Метотрексат» в качестве базисной противовоспалительной терапии уже при первичном ее обращении к ревматологу ГБУЗ ПК «ГКП №» в 2017 году, а также последующее продолжение лечение данным препаратом, было полностью оправдано.

Согласно данным современных научно-популярных статей, высокая эффективность Метотрексата и возможность его долговременной терапии позволяют считать Метотресат одним из препаратов выбора в лечении ревматоидного артрита. Нежелательные лекарственные реакции Метотрексата не представляют серьезной угрозы здоровью пациентов. Фактически частота токсических реакций на фоне лечения Метотрексата приближается к таковой и даже ниже, чем при приеме некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов. Тяжелые побочные реакции (пневмонит, тромбоцитопения, нарушение функции печени) чаще всего развиваются в первый год лечения Метотрекатом, в течение последующих лет не отмечается кумулирования токсических реакций. Побочные реакции, которые развиваются на фоне приема Метотрексата следующие:

- реакции, связанные с дефицитом фолатов (стоматит, супрессия /угнетение/ кроветворения), которые поддаются коррекции при назначении фолиевой кислоты (согласно представленным медицинским документам, пациентке совместно с приемом Метотресата назначалась фолиевая кислота);

- аллергические реакции (пневмонит);

-реакции, связанные с накоплением полиглютаминированных метаболитов (поражение печени).

В представленных медицинских документах каких-либо нежелательных лекарственных реакций у Зеленцовой Т.К. на фоне терапии Метотрексатом не отмечено.

...

....

В ряде клинических исследований было убедительно доказано, что метотрексат, который является «золотым» стандартом базисной терапии ревматоидного артрита, уменьшает не только воспалительную активность, но и риск возникновения ССЗ. Однако активное лечение ревматоидного артрита, которое проводится в строгом соответствии с современными клиническими рекомендациями и критериями оценки качества медицинской помощи с применением самых эффективных препаратов, не позволяет в должной мере контролировать прогрессирование атеросклероза даже на ранней стадии болезни и даже в тех случаях, когда реализована поставленная цель — ремиссия или низкая активность ревматоидного артрита.

Исходя из вышеизложенного, при наличии ревматоидного артрита у пациентов риск развития патологии ССС значительно выше, чем при отсутствии этого заболевания. Активное лечение, направленное на достижение ремиссии ревматоидного артрита, существенно замедляет прогрессирование атеросклеротического процесса и снижает кардиоваскулярный риск.

В представленных медицинских документах каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациентки от приема метотрексата, указанных выше, не отмечено.

Согласно представленным медицинским документам, по результатам первичного осмотра в мае ....

Согласно Клинических рекомендаций М3 РФ по ...

С Дата пациентке были назначены ЛФК и нестероидные противовоспалительне препараты для лечения полиостеоартроза. Таким образом с момента первичного обращения Зеленцовой Т.К. к ревматологу ГБУЗ ПК «ГКП №» начато лечение этого заболевания. Кроме того, во время прохождения курса реабилитации в санатории Усть-Качка в ноябре 2017 года пациентке проводились физиотерапия, массаж, ЛФК, при выписке рекомендованы ежедневная ходьба, ИМТ не более 25 кг/м2. В 2018 и 2020 годах пациентке назначались ЛФК и нестероидные противовоспалительные препараты курсом для лечения полиостеоартроза. В начале 2021 года Зеленцова Т.К. была осмотрена травматологом-ортопедом, ей неоднократно выполнялось внутрисуставное введение плексантрона в триггерные точки крестца и тазобедренные суставы для лечения полиостеоартроза. В 2021, 2022, 2023 годах пациентке неоднократно были рекомендбваиы физиотерапия, ЛФК, нестероидные противовоспалительные препараты. Кроме того, по результатам денситометрии от Дата — Т-индекс -3,2, с учетом выявления остеопороза больной назначались ЛФК, нестероидные противовоспалительные препараты, акласта 5 мг 1 раз в год и витамин Д.

Таким образом, в период наблюдения пациентки в ГБУЗ ПК «ГКП №» ей назначалась комплексная терапия полиостеоартроза на основе действующих клинических рекомендаций.

Кроме того, в выписке из ревматологического отделения ГБУЗ ПК «КБ Свердловского района» за период госпитализации с Дата по Дата пациентке даны подробные рекомендации по лечению полиостеоартроза в соответствии с современными клиническими рекомендациями (л.д. 61-88 том 2).

Ввиду несогласия с выводами экспертов по ходатайству стороны истца в судебное заседание была допрошена эксперт ФИО10, которая будучи предупрежденной об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний по ст. 307 УК РФ, пояснила, что показатель АЦЦП является не единственным показателем для установления диагноза «ревматоидный артрит», у некоторых пациентов он не отражается вовсе, даже в случае отсутствия повышенного показателя на 2017 год антител, Зеленцова Т.К. все равно имеет 6 баллов критериев для определения диагноза ревматоидны артрит, Зеленцова Т.К. также имеет узелки Гебердена, что отражается в медицинских картах, по мимо этого, это визуально видно было на руках истца, эксперт их обнаружила, но на снимках рентгена их будет не видно из – за их структуры. Вне зависимости от количества баллов, лечение пациентам с диагнозом «ревматоидный артрит» назначается одинаковое, а именно – Метотрексат. ...

В опровержение выводов экспертного заключении стороной истца были представлены дополнительные результаты исследования от Дата, определяющие, что содержание ...

Таким образом, у суда отсутствуют основания сомневаться в правильности и объективности выводов экспертов, поскольку данное заключение составлено компетентными специалистами, обладающими специальными познаниями, будучи предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации. Каких-либо доказательств, опровергающих вышеуказанное заключение истцом суду не представлено. Кроме того, заключение экспертов не противоречит иным имеющимся в материалах дела доказательствам, в связи с чем, судом признается указанное доказательство как относимое и допустимое, помимо этого, эксперт, допрошенный в судебном заседании свои выводы экспертного заключения поддержала, ответила на все вопросы, поставленные судом и сторонами по делу, противоречий не высказал.

На основании представленных суду в совокупности доказательств, а именно, медицинских карт пациента, выписок из медицинских карт, экспертного исследования, пояснений истца, суд приходит к следующему, истец продолжительное время (с 2017 года) проходила медикаментозное лечение препаратом «Метотрексат» ....

В инструкции по применению «Метотрексата» (л.д. 45-49 том 1) этот препарат назначается при ревматоидном артрите, побочными действиями являются - ...

Довод стороны истца, относительно того, что указание на показатели АЦЦП, без подтверждения самих результатов анализа, является не надлежащим доказательством наличия у Зеленцовой Т.К. ...

По мимо изложенного, из выводов судебно-медицинского заключения следует, что сотрудниками ГБУЗ «ГКП №» верно усыновлен ....

Таким образом, ГБУЗ ПК «ГКП №» оказал Зеленцовой Т.К. медицинскую помощь надлежащим образом, установив верный диагноз в виде «ревматоидного артрита» и верно рекомендовал лечение, в том числе препарата метотресата, истцом не представлено доказательств оказания ей некачественной медицинской помощи, установления ошибочного диагноза, отрицательного влияния на организм препарата метотресат, и как следствие, ухудшения состояния здоровья, соответственно, оснований для удовлетворения заявленных требований о компенсации морального вреда нет.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

В удовлетворении требований Зеленцовой Т. К. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Городская клиническая поликлиника №» о компенсации морального вреда - отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Пермский краевой суд через Дзержинский районный суд города Перми, в течение месяца со дня принятия судом решения в окончательной форме.

...

...

Судья                                           К.В. Каробчевская

...