Решение по делу № 33-2687/2023 от 09.01.2023

дело № 2-8554/2022

УИД 03RS0001-01-2020-002009-22

судья Демского районного суда г. Уфы

Республики Башкортостан Салишева А.В.

ВЕРХОВНЫЙ СУД

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 33-2687/2023

03 августа 2023 г.                                                                                          г. Уфа

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда Республики Башкортостан в составе:

председательствующего	Аюповой Р.Н.
судей	Абдрахмановой Э.Я.
Индан И.Я.
при секретаре судебного заедания	Тукаевой Э.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Ибрагимовой З.Х. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Городская клиническая больница №21 г. Уфы о компенсации морального вреда по апелляционным жалобам                  Ибрагимовой З.Х., Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г. Уфы, апелляционному представлению прокурора Демского района г. Уфы на решение Демского районного суда г. Уфы Республики Башкортостан от 24 февраля 2022 г.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Республики Башкортостан Аюповой Р.Н., судебная коллегия

установила:

Ибрагимова З.Х. обратилась в суд с иском к ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы о компенсации морального вреда, указывая, что 29 ноября 2019 г. она приехала на госпитализацию в ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы для плановой операции по .... Перед проведением операции она попросила врача сделать ей анестезию, т.к. это очень больно, а у нее эпилепсия. Врач, проводивший операцию, начал проводить операцию без анестезии. В результате сильной боли она потеряла сознание и пришла в себя только в палате поздно вечером. дата она пожаловалась на сильные боли внизу живота и ее увезли на операцию. Пришла она в себя только дата в реанимации и узнала, что дата при проведении операции врач повредил ей кишечник. Выписали ее из больницы дата В результате причиненного вреда здоровью, она вынуждена была еще дважды оперироваться: дата, дата В настоящее время ее состояние так и не улучшилось, в результате чего она постоянно испытывает физические страдания. Просила суд взыскать с ГКБ №... компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей, штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требования.

Решением Демского районного суда г. Уфы от 24 февраля 2022 г. исковые требования Ибрагимовой З.Х. удовлетворены частично.

В апелляционной жалобе Ибрагимова З.Х. просила изменить решение суда, удовлетворив ее исковые требования в полном объеме. В обоснование жалобы указывает, что положенное в основу решения суда первой инстанции заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы ООО «Центр персональной медицины» является незаконным и необоснованным, не были допрошены эксперты. Ходатайствовала о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы.

В апелляционной жалобе ГБУЗ РБ ГКБ №21 г.Уфы не согласно с решением суда, просит его отменить и отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме. В обоснование доводов апелляционной жалобы указывает, что Ибрагимовой З.Х. была оказана надлежащая помощь медицинского характера. Нарушений оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи не установлены.

В апелляционном представлении прокурор Демского района г. Уфы Республики Башкортостан просил отменить решение суда в части взыскания штрафа в связи с неправильным применением норм материального права.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Башкортостан от 26 июля 2022 г. решение Демского районного суда г. Уфы от 24 февраля 2022 г. отменено в части взыскания с ГБУЗ РБ ГКБ №21 г.Уфы штрафа в пользу                      Ибрагимовой З.Х., в отмененной части принято новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований Ибрагимовой З.Х. к ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы о взыскании штрафа, в остальной части решение суда оставлено без изменения.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 06 декабря 2022 г. апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан от 26 июля 2022 г. отменено, дело направлено на новое апелляционное рассмотрение.

В части 4 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации закреплено, что указания вышестоящего суда о толковании закона являются обязательными для суда, вновь рассматривающего дело.

Согласно разъяснениям пункта 41 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22 июня 2021 г. № 17 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регулирующих производство в суде кассационной инстанции» в случае отмены постановления суда первой или апелляционной инстанции и направления дела на новое рассмотрение указания суда кассационной инстанции о применении и толковании норм материального права и норм процессуального права являются обязательными для суда, вновь рассматривающего дело (статья 379.6, часть 4 статьи 390 ГПК РФ).

Осуществляя толкование норм материального права, кассационный суд общей юрисдикции указывает, в частности, какие обстоятельства с учетом характера спорного материального правоотношения имеют значение для дела, какой из сторон они должны доказываться, какие доказательства являются допустимыми.

Судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции согласилась с выводами судов о взыскании компенсации морального вреда в размере 15000 рублей за дефекты заполнения медицинской документации, а также выводами суда апелляционной инстанции об отсутствии оснований для взыскания штрафа в соответствии с пунктом 6 статьи 13 Российской Федерации от 07 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей». Вместе с тем, также вышестоящий суд указал, что исковые требования Ибрагимовой З.Х. обоснованы тем, что именно                         дата врач, проводивший операцию, допустил ... Правильность последующего лечения истец не оспаривал. При новом рассмотрении дела в апелляционном порядке необходимо установить и дать надлежащую оценку причинам и обстоятельствам образования перфорации кишечника, была ли она допущена ли врачом, проводившим операцию, имела ли она травматический или нетравматический характер, возникшие у истца в связи с этим осложнения, последующее лечение, связанное с перфорацией, и дальнейшая профилактика.

Информация о месте и времени рассмотрения апелляционных жалоб, апелляционного представления заблаговременно была размещена на интернет сайте Верховного Суда Республики Башкортостан.

В силу требований статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления. В случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части.

Проверив материалы дела, решение суда в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобах и представлении согласно части 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав участников судебного разбирательства, судебная коллегия приходит к выводам об отмене решения суда в части взыскания штрафа.

В соответствии с постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации №23 «О судебном решении» от 19 декабря 2003 г., решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению.

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального права Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

В соответствии со статьей 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются: неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Вышеуказанным требованиям оспариваемое решение суда в полном объеме не соответствует.

Согласно части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.                № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Пунктом 9 части 5 статьи 19 от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В силу пункта 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (пункт 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Исходя из приведенных правовых норм, для возникновения обязательства по компенсации морального вреда необходимо установить наличие самого вреда, неправомерность действий (бездействия) причинителя, его вину и причинно-следственную связь между таким поведением и возникшим вредом.

Из материалов гражданского дела следует, что дата Ибрагимова З.Х. поступила в отделение колопроктологии ГБУЗ РБ ГКБ №21 г.Уфы по программе ранней диагностики колоректального рака, в плановом порядке была госпитализирована с предварительным диагнозом: ....

Перед проведением полипэктомии, с пациенткой проведена беседа о возможных осложнениях, которые могут возникнуть в момент проведения операции и в раннем послеоперационном периоде. Она ознакомлена со списком возможных осложнений: перфорация толстой кишки, кровотечения, возможном коагуляционном некрозе после проведения эндоскопической полиэктомии, он ей был прочитан и собственноручно подписан.

Из анамнеза: во время первой попытки проведения эндоскопической полиэктомии у пациентки случился приступ .... Процедура была остановлена. Была консультирована врачом неврологом, противопоказаний для дальнейшего лечения не выявлено. дата в 14-15 ч. выполнена ... под седатацией. В последующем истец находилась в отделении колопроктологии, был рекомендован постельный режим.

Согласно протоколу операции №... от дата                              (13-00-14-00 ч.) ГБУЗ РБ ГКБ №21 г.Уфа, проведенной истцу, в прямой кишке определяются полипы размерами до 0,5 см на широком основании около 7 штук. В нисходящем отделе ободочной кишки на выходе на 50 см определяется полип размером 0,4*0,6 на широком основании, в сигмовидной кишке полип размером до 0,6 см на широком основании и в восходящем отделе ободочной кишки полип на ножке размером около 1,5 см располагающаяся между складками чуть выше баугениевой заслонки. произведен лифтинг полипа восходящего отдела ободочной кишки раствором индигокармина на физ. растворе, полип приподнят, наложена эндоскопическая петля, произведена полиэктомия в смешанном режиме. Осмотрена ложе полипа, без признаков кровотечения и перфорации. Остальные полипы удалены петлевым способом в режиме коагуляции и резания. Контроль на гемостаз. Материал направлен на гистологическое исследование. Даны устные рекомендации.

дата в 10-00 ч во время утреннего обхода пациентка пожаловалась на боли внизу живота, выраженный метеоризм. Состояние было относительно удовлетворительным. Было выполнено ОАК, УЗИ, ОБП, R-ОБП для исключения перфораций толстой кишки. Также в 11-30 ч. была осмотрена хирургом Фаткуллиным А.С. Рекомендовано установить газоотводную трубку и проведение спазмолитической терапии. К вечеру боли стали усиливаться, пациентка повторно осмотрена хирургом                   Фаткуллиным А.С., повторно выполнено: ОАК, УЗИ, ОБП, R-ОБП. Рекомендовано проведение диагностической лапароскопии.

Во время проведения диагностической лапароспокии дата в 19-05 ч. выявлен местный ..., рекомендовано оперативное лечение; в 19-40 ч. выполнена .... Состояние после эндоскопической полиэктомии от дата Осл. Местный серозно-гнойный перитонит, реактивный перитонит. Пациентка была переведена в ХРО II. В раннем послеоперационном периоде, на фоне проводимой консервативной терапии, отмечалась отрицательная динамика. Сохранялась клиника перитонита, парез кишечника, по стоме отходило скудное кишечное отделяемое.

дата собран врачебный консилиум, выполнена .... Состояние после эндоскопической полиэктомии от дата Осл. ранняя спаечная болезнь. Местный серозно-гнойный перитонит, реактивный перитонит. Илеостома. Пациентка после проведенного оперативного хирургического лечения находилась в ХРО II. В отделении проводилась симптоматическая консервативная терапия, отмечалась положительная динамика, после стабилизации состояния пациентка переведена дата в отделение колопроктологии.

Согласно протоколу операции №... (карта №..., дата операции дата) после обработки операционного поля 3-х кратно раствором хлоргексидина под ЭТН выполнена .... В брюшной полости около 100 мл серозно-геморралагического отделяемого, выпот осушен. отмечается тонкая кишка в умеренном спаечном процессе, в правом боковом канале в подпечечном пространстве образовалась дубликатура тонкой кишки под острым углом, деформированная спайками. Петли тонкой кишки выше этого участка раздуты в диаметре до 4 см, перистальтика отсутствует, розового цвета, пульсация сосудов сохранена. толстая кишка несколько спавшаяся, бледно-розового цвета, брюшина блестящая, перистальтика и пульсация сосудов сохранены. При ревизии на стенке восходящего отдела толстой кишки на 10 см от илеоцекально угла по брыжеечному краю определяется участок ушиты двухядерными узловыми капроновыми швами №3, швы состоятельны, герметичные. В операционную приглашен Куляпин А.В. решено ограничиться интубацией тонкой кишки до илеоцекального угла назоинтеостинальным зондом с одновременной декомпрессией, рассечением спаек. Правый боковой канал санирован водным раствором хлоргексиина. Осушен до чистых вод. Тупым и острым способом спайки рассечены, тонкая кишка расправлена. Десерозированные участки тонкой кишки ушиты капроновыми швами №3. произведена закрытая интубация тонкой кишки до илеоцекального угла с одновременной декомпрессией. Исход операции: релапаротомия, рассечение спаек, закрытая интубация тонкой кишки, санация, дренирование брюшной полости.

Учитывая стабильное, удовлетворительное состояние пациентки, положительную динамику, Ибрагимова З.Х. была выписана с диагнозом: ...

Из выписки из медицинской карты №... стационарного больного, следует, что дата истец поступил в ГБУЗ РБ ГКБ №21 г.Уфы «3 с диагнозом: .... дата выполнена эндоскопическая полипэктомия 10 полипов. дата появились жалобы на резкие боли внизу живота, выполнено диагностическая лапороскопия, выявлена перфорация восходящего отдела ободочной кишки. выставлен диагноз: ..., реактивная фаза. дата –выполнена плановая санация. Выявлена ранняя спаечная болезнь. Симптоматическое лечение: щадящая диета, платифиллин 0,2%-1,0+Nacl-10,00 в/в, панкреатин 2т*3р, глюкоза 5%500ml+Kcl4%-10,00 в/в, цефатоксин-в/м. Состояние при выписке удовлетворительное.

Согласно протоколу №... заседания врачебной комиссии ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г.Уфа от дата на основании представленной медицинской карты стационарного больного №... Ибрагимовой З.Х. помощь оказана своевременно, квалифицировано, тактически правильно, соответствует приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от дата №... «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеванием толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля и клиническим рекомендациям ассоциации эндоскопистов. Отказа в оказании медицинской помощи, не выполнения медицинским персоналом своих должностных обязанностей при документальной проверки врачебной комиссией не выявлено. Выявлены незначительные нарушения в ведении медицинской документации, а именно: не указан в выписном эпикризе, в графе сопутствующий диагноз: илеостомия.

Определением суда по делу назначена судебно-медицинская экспертиза.

Между тем, ввиду наличия противоречий в экспертном заключении ООО «Приволжско-Уральское бюро судебно-медицинской экспертизы» по делу назначена повторная комиссионная (комплексная) судебно-медицинская экспертиза.

Согласно Заключению №... ООО «Центр персональной медицины» судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам:

оказанную медицинскую помощь хирургического профиля Ибрагимовой З.Х. в ГБУЗ РБ Городская клиническая больница №... г. Уфа Ибрагимовой З.Х. в период с дата по настоящее время можно условно разделить на несколько этапов.

Как следует из оригинала медицинской карты №... (амбулаторная карта №...) стационарного больного на имя Ибрагимовой З.Х., ..., из ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфа дата (время анестезии: 13:35-14:00) пациентке выполнена эндоскопическая полипэктомия.

В настоящий момент порядка и стандарта оказания медицинской помощи по лечению пациентов с полипами ободочной кишки (в частности код МКБ-10: К63.5 не разработано. В связи с этим техника эндоскопической полипэктомии от одной клиники к другой могут иметь свои особенности (зачастую зависят от технического обеспечения отделения), не противоречащие общей тенденции в эндоскопической хирургии.

Необходимость анестезиологического пособия не является обязательным и решается в каждом конкретном случае индивидуально. Многие пациенты, особенно при выполнении колоноскопии опытным специалистом, по-прежнему не нуждаются в системном обезболивании и седации. Желательным и достаточным оказывается выполнение местной анестезии анального канала и введение спазмолитиков для снижения повышенного тонуса усиленной перистальтики кишки [Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к копическому исследованию толстой кишки...].

Показания к эндоскопической полипэктомии, подготовка пациента, методика выполнения, послеоперационное ведение пациента с доброкачественными образованиями толстой кишки регламентированы следующим:

1.Клиническими рекомендациями по «Подготовке пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки /3-е изд., переработанное и дополненное (2017). - Подготовлены рабочей группой Российского Эндоскопического Общества (РЭндО).

2.Клиническими рекомендациями «Анальные полипы у взрослых» (утв. Минздравом России). Разработаны Ассоциацией колопроктологов России (2016).

3.Клиническими рекомендациями «Семейный аденоматоз толстой кишки у взрослых» (утв. Минздравом России). Разработаны Ассоциацией колопроктологов России (2016).

Предоперационная подготовка, медицинское вмешательство, послеоперационное ведение Ибрагимовой З.Х. соответствует вышеуказанными клиническими рекомендациями при данном заболевании.

дата Ибрагимовой З.Х. выполнена «...».

Данная операция выполнена спустя 28 часов после первой. Все это время за пациенткой велось динамическое наблюдение врачами отделения (осмотры осуществлялись каждые 4-6 часов). Медленное развитие и «стёртость» клинической картины перитонита (в брюшной полости через 28 часов выявлено только 30 мл гнойного выпота) доказывает постепенное развитие патологического процесса в стенке кишки (стадия ишемии, формирования некроза и позже перфорации с развитием перитонита).

Объём оперативного вмешательства при перфорации толстой кишки определяется зачастую индивидуально (клинические рекомендации по лечению пациентов с перфорацией толстой кишки отсутствуют) и рамками клинических рекомендации «Острый перитонит» (утв. Минздравом России, разработаны обществом хирургов 2017). При этом в условиях перитонита стараются избежать резекционных методов лечения и формирование кишечных анастомозов.

Таким образом, хирургическая тактика в данном случае не противоречит общехирургическим канонам.

дата Ибрагимовой З.Х. выполнена «...».

На 5-е сутки после предыдущего хирургического вмешательства у пациентки развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость. Во время операции выявлена петля тонкой кишки «сложенная в виде двустволки», которая и явилась причиной острой тонкокишечной непроходимости. Произведена ликвидация тонкокишечной непроходимости, декомпрессия кишки.

Таким образом, сроки и объём операции своевременные и соответствуют клиническим рекомендациям «Острая неопухолевая кишечная непроходимость (утв. Минздравом России, разработаны обществом хирургов 2016).

Данная операция являлась необходимым методом лечения, выполнена своевременно, а объем соответствует развившейся патологии.

Лечебно-диагностические мероприятия за весь период стационарного лечения 28 койко/дней) на данном этапе оказаны в полном объеме и своевременно. Ибрагимова З.Х. записана в удовлетворительном состоянии. Илеостома функционировала, жизнеспособна. Рана заживала первичным натяжением. Дренажи удалены. Швы сняты амбулаторно.

Из оригинала медицинской карты №... (амбулаторная карта                    №...) на имя Ибрагимовой З.Х., ..., из ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфа следует, что пациентке был выполнен ряд оперативных вмешательств: дата: Трансанальное иссечение полипа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Медицинское вмешательство соответствует стандартам оказания медицинской помощи при данном заболевании; дата Реконструктивно-пластическая операция по восстановлению непрерывности тонкой кишки. Медицинское вмешательство соответствует стандартам оказания медицинской помощи при данном заболевании; дата Лапаротомия, рассечение спаек, устранение кишечной непроходимости, интубация тонкой кишки.

На 9-е сутки у пациентки развились признаки острой тонкокишечной непроходимости. Выполнена лапаротомия. При ревизии в брюшной полости в малом тазу и по боковым каналам около 150 мл серозного выпота, тонкая кишка раздута до 4 см в диаметре, на всем протяжении до уровня илеоанастомоза. В брюшной полости отмечен выраженный спаечный процесс: во всех отделах и малом тазу множество перегибов - что и явилось причиной непроходимости ввиду множества предшествующих операций: 1985 г. - холецистэктомия; 1986 г. - аппендэктомия; 2019 - диагностическая лапароскопия, лапаротомия, илеостомия, ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости; 2019 г. - релапаротомия, рассечение спаек, интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости; дата - реконструктивно-пластическая операция по восстановлению непрерывности тонкой кишки.

Своевременно проведена ликвидация тонкокишечной непроходимости, декомпрессия кишки, в соответствие с клиническими рекомендациями «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» (утв. Минздравом России, разработаны обществом хирургов 2016).

Лечебно-диагностические мероприятия за весь период стационарного лечения (37 койко/дней) на данном этапе оказаны в полном объеме и своевременно. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Рана без нагноения. Дренажи удалены. Швы сняты амбулаторно.

Медицинская помощь по хирургическому профилю оказана Ибрагимовой З.Х. правильно, своевременно и в полном объеме.

Согласно метаанализам перфорация толстой кишки происходит у 8 пациентов на 1000 эндоскопических полипэктомий [Reumkens A. Rondagh EJ, Bakker CM. Winkens В., Sanduleanu S. Post-colonoscopy complications: a systematic review, time trends, meta-analysis of population-based studies. Am J Gastroenter ol 2016; 111:1092-1101]. При субмукозных диссекциях (13833 эндоскопических полипэктомий) ранняя перфорации толстой кишки отмечена в 4,2% случаях, поздняя — 0,22% [Akintoye Е, Kumar N, Aihara Н.Н. Thompson СС. Colorectal endoscopic submucosal dissection: a systematic review and -analysis. Endosc Int Open 2016;4: Е1030-Е1044].

По данным КТ брюшной полости от 31 августа 19 г. (номер исследования: 9847) у пациентки выявлено обызвествления в стенках брюшной аорты и подвздошных артерий, могло явится главной причиной ишемии и перфорации стенки восходящей ободочной кишки.

Согласно протоколу прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала от дата (удаленного полипа) также имело воспаление полипа («Фрагмент с тубулярной аденомы толстой кишки с длительной инфильтрацией в строме, легкой степенью дисплазии»).

Кроме того, наличие спаечной болезни преимущественно в правой половине брюшной полости (холецистэктомия 1985 г., аппендэктомия 1986) могло вызвать морфофункциональные изменения в стенке восходящей ободочной кишки с вовлечением ее слоев и развитию атрофии [Лейсле А.К., Ушаков А.В., Завадовская В.Д. Возможности виртуальной колоноскопии в диагностике спаечной болезни. Бюллетень сибирской медицины. 2012;11(5):58-67]. Нарушение трофики (кровоснабжение, иннервация) стенки кишки могло явиться предрасполагающим фактором для развития перфорации восходящей ободочной кишки.

Таким образом, перфорация ободочной кишки могла иметь многофакторный характер и немаловажную роль в данном случае могло сыграть нарушение микроциркуляции стенки кишки в результате атеросклероза сосудов брюшного отдела торты, воспалительные изменения в зоне удаленного полипа на фоне перивисцерита последствия ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости).

Впервые, согласно предоставленным на экспертизу медицинским документам, Ибрагимова З.Х. осмотрена урологом амбулаторно дата по поводу жалоб на снижение количества мочи в течении трех месяцев. В тот же день госпитализирована в нефрологическое отделение с диагнозом: «Хронический туболоинтерстициальный нефрит ХБП С4А1», хотя ранее нефрологического анамнеза в медицинских документах не имеется.

Пациентка обследована соответственно выставленному диагнозу, своевременно и в полном объеме.

При обследовании в анализах крови от дата: креатинин 401 мкмоль/л (при норме 50-110), что соответствует скорости клубочковой фильтрации (показатель функции почек) 10 мл/минуту, мочевина - 20,8 ммоль/л (при норме 2,5-8,3), общий белок 68 г/л (64- 83), гемоглобин 102 г/л (при норме 130-160), СОЭ 60 г/л (при норме 2-15). В анализах мочи: общем - плотность ее 1020 (концентрационные возможности почек, в данном случае соответствует норме) лейкоциты 10-16-20 в поле зрения (при норме 0-1-2), по Нечипоренко лейкоциты 10500, эритроциты 250, цилиндров нет. В посеве мочи от дата – выявлена Клебсиелла пневмония (бактерия) с чувствительностью к гентамицину антибиотик).

В следующих анализе крови: от дата - креатинин 353мкмоль/л, мочевина20 ммоль/л, а от дата - креатинин 234мкмоль/л, мочевина 12,4ммоль/л, то есть тенденция к нормализации показателей функции почек. Проводилось консервативное лечение. Лечение было своевременным, правильным и в полном объеме.

Учитывая объем и кратность хирургических операций в анамнезе, течение заболевания, результаты обследований (в том числе и ранее проведенные УЗИ с нормальной картиной почек), лабораторных показателей, отсутствие данных о предшествующем нарушении функции почек, можно думать, что у пациентки имел место Хронический туболоинтерстициальный нефрит ХБП С4А1», а острое повреждение почек, причина которого на момент проведения экспертизы не установлена. Не исключается, что острое повреждение почек возникло на фоне мочевой инфекции и иных осложнений, развившихся в послеоперационном периоде.

Через 11 койко/дней Ибрагимова З.Х. выписана в удовлетворительном состоянии. При повторной госпитализации от дата креатинин в крови составлял 89мкмоль/л, что соответствует норме. Таким образом, медицинская помощь по профилю нефрология в целом оказана правильно, своевременно и в полном объеме.

Перфорация ободочной кишки могла иметь многофакторный характер и немаловажную роль в данном случае могло сыграть нарушение микроциркуляции стенки кишки в результате атеросклероза сосудов брюшного отдела аорты, воспалительные изменения в зоне удаленного полипа на фоне перивисцерита (последствия ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости). Следовательно, прямой причинно-следственной связи между проведенным удалением полипа и развитием перфорации восходящего отдела ободочной кишки нет.

Признав вышеуказанное заключение судебной экспертизы надлежащим доказательством, оценив его по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с иными доказательствами по делу, суд первой инстанции пришел к выводу о недоказанности наличия совокупности условий для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда ввиду некачественного оказания медицинской помощи.

При этом суд не принял в качестве относимого и допустимого доказательства, представленное истцом заключение специалиста №..., выполненное Автономной некоммерческой организацией «Консультативная судебная медицина», т.к. оно составлено специалистом на основании обращения стороны, без фактического исследования материалов настоящего дела, а также имеющихся в распоряжении суда документов.

Вместе с тем, суд также пришел к выводу о том, что при оказании истцу медицинской помощи допущены дефекты заполнения медицинской документации, что повлекло нарушение действиями ответчика прав истца, как потребителя, при оказании медицинских услуг, и взыскал компенсацию морального вреда в размере 15000 рублей.

Применив к спорным правоотношениям положения Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», суд признал обоснованными требования истца о взыскании с ответчика штрафа в размере 50 % от присужденной денежной суммы.

Судебная коллегия полагает, что выводы суда о частичном удовлетворении требований о компенсации морального вреда соответствуют обстоятельствам дела и сделаны при правильном применении норм материального и процессуального права.

В ходе рассмотрения дела Ибрагимова З.Х. указывала, что дата при проведении операции врачом был поврежден кишечник (проколот, прожжен), в результате этого развился перитонит, потребовалось последующее оперативное вмешательство и лечение. В свою очередь, ответчик настаивал на том, что медицинская помощь была оказана качественно, перитонит развился фактически по естественным причинам, не связан с проколом или прожегом кишечника в месте удаления полипа.

При проведении судебно – медицинской экспертизы судом была назначена комиссионная экспертиза в ООО «Центр персональной медицины», однако на вопрос, связанный с исковыми требованиями, Ибрагимовой З.Х. о допущенных врачом перфорации кишечника, эксперт Малюга В.Ю. указал, что такое возможно у 8 пациентов из 1000, и сделал предположение, что перфорация ободочной кишки могла иметь многопрофильный характер. Конкретных причин образования у истца перфорации кишечника, экспертом в заключении не приведено.

Поскольку суду необходимо было установить обстоятельства, связанные с образованием перфорации кишечника Ибрагимовой З.Х., была ли она допущена врачом, проводившим операцию, то есть имела ли она травматический или нетравматический характер, возникшие у истца в связи с этим осложнения, последующее лечение, связанное с перфорацией и дальнейшая профилактика, необходимым было назначить по делу повторную судебно – медицинскую экспертизу.

Во исполнение указаний вышестоящего суда и для установления юридически значимых обстоятельств по делу определением судебной коллегий по гражданским делам Верховного суда Республики Башкортостан от дата по гражданскому делу назначена повторная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению АНО «ЭАЦ «Правовой стандарт» №... от дата из данных анамнеза Ибрагимовой З.Х., ..., известно: 1. Ранее имело место неоднократное оперативное вмешательство на органах брюшной полости: 1985 году операция-холецистэктомия; 1986 году операция-аппендэктомия.

Выявлены клинические данные о течении мультифокального атеросклероза: при КТ ОБП от датаг. выявлен атеросклероз аорты и подвздошных артерий в стадии кальциноза. головного мозга. ХИГМ 2 ст., из анамнеза известно о ДЭП сложного генеза: ЦВЗ. Атеросклероз сосудов головного мозга. ХИГМ 2 ст.; диагноз ГБУЗ РБ ГКБ 21 г. Уфы нефрологического отделения от датаг.: хронический интерстициальный нефрит, ХБП С4 осложнение анемия смешанного генеза, белково-энергетическая недостаточность.

Заключение гистологического исследования биопсийного (операционного) материала от дата - удаленного полипа, выявлен воспалительный процесс полипа: «Фрагмент с тубулярной аденомы толстой кишки с длительной инфильтрацией в строме, легкой степенью дисплазии».

В данном случае перфорация ободочной кишки имеет многофакторный совокупный характер вызванный нарушением микроциркуляции стенки кишки, обусловленным аорты, мелкой артериальной сети атеросклерозом сосудов брюшного отдела (эндартериит), воспалительных изменений стенки толстого кишечника в зоне удаленного полипа на фоне перивисцерита обусловленного ранее перенесенными оперативными нарушениями на органах брюшной полости, хроническими вмешательствами пластического обмена.

Дефектов оказания медицинской помощи оказанной Ибрагимовой 3.Х. не выявлено, соответствует клиническим рекомендациям при данном заболевании Объективных данных, указывающих на наличие травматического происхождения перфорации кишечника у Ибрагимовой З.Х. не выявлено. По данным анализа медицинских документов у                     Ибрагимовой З.Х. медицинская помощь оказана своевременно и в полном объеме. Перфорация восходящего отдела толстого кишечника, осложнившаяся перитонитом явилась следствием вышеперечисленных многофакторных состояний, обуславливающих нарушение трофики стенки кишечника: мультифокальный атеросклероз с поражением русла, нарушениями пластического обмена, хронический воспалительный процесс брюшной полости, как исход неоднократных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Оснований сомневаться в правильности заключения эксперта АНО «ЭАЦ «Правовой стандарт» №... от дата у судебной коллегии не имеется, заключение в достаточной степени мотивировано, подготовлено по результатам соответствующих исследований, проведённых экспертами, которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные статьёй 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, и которые в установленном порядке предупреждёны об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. При даче заключения приняты во внимание имеющиеся в материалах дела документы, даны ответы на все поставленные судебной коллегией вопросы, исследовательская часть экспертизы и выводы экспертов неясностей и разночтений не содержат. Данное заключение является ясным, полным, сомнений в правильности и обоснованности не вызывает.

В соответствии со статьей 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам.

В пункте 15 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 июня 2008 г. № 13 «О применении норм Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении и разрешении дел в суде первой инстанции» разъяснено, что при исследовании заключения эксперта суду следует проверять его соответствие вопросам, поставленным перед экспертом, полноту и обоснованность содержащихся в нем выводов.

Пунктом 7 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. № 23 «О судебном решении» предусмотрено, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Из приведенных норм процессуального права и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что недостаточная ясность или неполнота заключения эксперта, возникновение вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств дела, сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличие противоречий в выводах эксперта влекут последствия, предусмотренные статьей 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Заявляя ходатайство о назначении по делу повторной экспертизы, истцом указано на несогласии с выводами экспертного заключения АНО «ЭАЦ «Правовой стандарт» №... от дата

Квалификация эксперта, проводившего исследование, не вызывает сомнений; заключение эксперта содержат подробное описание проведенных исследований, сделанных в результате них выводов, в связи с чем сомнения в правильности и обоснованности представленного заключения у судебной коллегии не возникают, достоверные и объективные доказательства, опровергающие выводы эксперта, судебной коллегии не представлены.

Повторная экспертиза может быть назначена судом в случае, если выводы эксперта противоречат фактическим обстоятельствам дела или если во время судебного разбирательства установлены новые данные, которые могут повлиять на такие выводы, а также в случае допущенных экспертами нарушений законодательства при производстве экспертизы.

Данных обстоятельств не установлено, в связи с чем, судебной коллегией отказано в удовлетворении ходатайства истца о назначении по делу повторной или дополнительной экспертизы.

Само по себе несогласие истца с выводами эксперта основано на субъективной оценке и не является основанием для проведения повторного исследования.

Факт того, что перфорация кишечника имела место быть не из-за некачественного проведенного оперативного вмешательства (прокола, прожега) подтвержден совокупностью представленных в материалы доказательств, в том числе заключениями судебных экспертиз, выводы которых согласуются между собой.

Доводы истца о том, что при оказании медицинской помощи неправильно выполнены лечебно-диагностические мероприятия, приведшие к перфорации кишечника, противоречат совокупности установленных по делу обстоятельств, в том числе выводам экспертных исследований.

Ссылка истца на наличие косвенной причинной связи относимыми и допустимыми доказательствами не подтверждена, является субъективной оценкой обстоятельств по делу.

Вопреки доводам апелляционной жалобы истца осмотр анестезиолога был произведен в 13-30 минут дата, указано о наличии анестезиологического риска III степени, E по ASA, что подтверждается медицинской документацией, которая также была исследована экспертами в ходе проведения судебных экспертиз. Проведение оперативного вмешательства без анестезии было обусловлено отсутствием показаний к этому. В заключениях судебных экспертиз не имеется ссылки на наличие воспалительных процессов непосредственно перед проведением операции, указано о хронических заболеваниях и перенесенных ранее операциях.

Истец, указывая на то, что проведение оперативного вмешательства                   дата без анастезии привело к перфорации кишечника, изменяет в суде апелляционной инстанции первоначальное обоснование исковых требований, так как требования о компенсации морального вреда были мотивированы именно перфорацией кишечника врачом во время оперативного вмешательства, а не оказанием некачественной медицинской помощи ввиду отсутствия до оперативного вмешательства консультации невролога. Ибрагимова З.Х. в исковом заявлении, в апелляционной и кассационных жалобах, а также в ходе рассмотрения дела последовательно ссылалась на то, что во время оперативного вмешательства дата врач повредил ей кишечник. Согласно протоколу судебного заседания от дата (л.д.155-158, том 2) Ибрагимова З.Х. пояснила, что при проведении операции ей проткнули кишечник, поэтому возник перитонит, самый первый полип неправильно удалили, повредили его. Также в судебном заседании дата ее представитель истца Попов П.А., что иск заявлен ввиду причинения вреда здоровью в виде очагового некроза с перфорацией восходящего отдела кишки, повлекший местный гнойный серозный перитонит в результате проведения операции дата (л.д.23-28, том 3). Между тем, данные обстоятельства не нашли своего подтверждения.

Истцом проведение оперативных вмешательств аппендэкгомия и холицистэктомия не оспариваются, поэтому даты их проведения не влияют на достоверность экспертного заключения.

Проведение проверки следственными органами по заявлению истца о привлечении к уголовной ответственности ввиду некачественного оказания ей медицинской помощи, не влияет на правильность выводов суда, так как итоговое процессуальное решение не принято. Копии документов из материалов доследственной проверки, приложенных представителем истца к письменному выступлению, не подлежат оценке, так как сторона истца не ходатайствовала об их приобщении, не лишена была возможности их предоставить в суд первой инстанции. Кроме того, пор на данному делу обусловлен дефектом оказания медицинской помощи в виде перфорации кишечника, а не отсутствием консультации врача-невролога до проведения операции.

Исходя из вышеизложенного, судебная коллегия приходит к выводу о том, что непосредственно при оперативном вмешательстве дата по удалению полипа в кишечнике не допущено дефектов оказания медицинской помощи, кроме неточного заполнения медицинской документации.

Доводы ответчика о том, что неточное заполнение медицинской документации не влечет обязательства по компенсации истцу морального вреда, отклоняются судебной коллегией, так как протоколом заседания врачебной комиссии от дата установлены дефекты заполнения медицинской документации, что свидетельствует об оказании медицинской помощи в указанной части с нарушениями.

Вместе с тем, судебная коллегия не может согласиться с выводами суда в части взыскания штрафа за неудовлетворение требований потребителя в добровольном порядке, поскольку они основаны на неправильном применении норм материального права.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (часть 1 статьи 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 07 февраля               1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» (часть 8 статьи 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. При этом законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Наряду с этим Федеральным законом от      21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей.

В пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 07 февраля                1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Исходя из изложенного, положения Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», устанавливающие в том числе в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе Российской Федерации от 07 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» требования потребителя этих услуг.

Поскольку медицинские услуги истцу оказывались бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не на возмездной основе на основании заключенного с медицинской организацией договора, вред истцу причинен не в результате некачественно оказанной ему медицинской услуги, а в результате смерти новорожденного ребенка, то выводы суда первой инстанции о взыскании с ответчика штрафа в пользу истца за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения ее требований о компенсации морального вреда нельзя признать правомерным, поэтому обжалуемые судебные акты в части взыскания штрафа нельзя признать законными, что является основанием для отмены решения в указанной части и принятии нового решения об отказе в удовлетворении требований о взыскании штрафа.

Руководствуясь статьями 328 - 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Демского районного суда г. Уфы Республики Башкортостан от                     дата отменить в части взыскания с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г. Уфы штрафа в пользу Ибрагимовой З.Х. в размере 7500 рублей.

В отменённой части принять новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований Ибрагимовой З.Х. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 21 г. Уфы о взыскании штрафа.

В остальной части решение суда оставить без изменения.

    Председательствующий                                            Р.Н. Аюпова

    Судьи                                         Э.Я. Абдрахманова

                                            И.Я. Индан

    Судебное постановление в окончательной форме составлено 10 августа 2023 г.