Решение по делу № 33-8066/2024 от 27.03.2024

        Справка: судья Турьянова Т.М.                           УИД 03RS0005-01-2023-003472-28

        Категория 2.204

ВЕРХОВНЫЙ СУД

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

      Дело № 33-8066/2024 (2-4595/2023)

г. Уфа                                                   17 апреля 2024 г.

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда Республики Башкортостан в составе председательствующего Салимова И.М., судей Абубакировой Р.Р., Якуповой Н.Н.,

при ведении протокола помощником судьи Власовым Д.С.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Республики Башкортостан Поликлиника №50 г. Уфа, апелляционному представлению прокурора Советского район г. Уфы на решение Советского районного суда г. Уфы от 28 декабря 2023 г.

Заслушав доклад председательствующего, судебная коллегия

установила:

    Павлова И.И. обратилась в суд с иском к ГБУЗ РБ Поликлиника № 50 г. Уфа, ГБУЗ Республиканский перинатальный центр Министерства здравоохранения Республики Башкортостан о взыскании компенсации морального вреда.

В обоснование иска указано, что 30 марта 2022 г. Павлова И.И. встала на учет в женскую консультацию по месту жительства в ГБУЗ РБ Поликлиника № 50 г. Уфа при сроке беременности 6 недель. Лечащим врачом была назначена Рассказова Е.В. При постановке в женскую консультацию №50 истцу была определена глюкоза крови 7.37 ммоль/л. Лечащий врач Рассказова Е.В. проигнорировала данный факт, никак не интерпретировала, не назначила необходимых диагностических или лечебных мероприятий. Не указала в диагнозе «Гипертоническая болезнь». 01 апреля 2022 г. истец обратилась в СМП после чего была доставлена в ГБУЗ М3 РБ ГКБ №21 на обследование к врачу гинекологу. Гинекологом был поставлен диагноз: Беременность 6-7 недель, угрожающий аборт. От госпитализации истец письменно отказалась, рекомендовали наблюдение и лечение в женской консультации. До 09 августа 2022 г. наблюдалась в ГБУЗ РБ Поликлиника №50 г. Уфа. 10 августа 2022 г. в экстренном порядке поступила в приемно-диагностическое отделение ГБУЗ РКПЦ по направлению лечащего врача Рассказовой Е.В., после осмотра врачом был поставлен диагноз: Преждевременное излитие околоплодных вод в сроке беременности 25,5 недель в головном предлежании. Осложнение: Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность. Декомпенсированная внутриутробная гипоксия плода. Сопутствующее:    Резус-отрицательный кровь без титра антител. РВНС по гипертоническому типу. Миопия слабой степени. Госпитализирована в родовое отделение. За период с 12:00 часов дня 10.08.2022 г. по 09:00 часов утра 11.08.2022 г. не были произведены исследования крови на сахар. В 9:00 часов утра 11.08.2022 г. по результатам б/х анализа крови глюкоза 31.0 ммоль/л. врачебной комиссией было рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения в срочном порядке, учитывая декомпенсацию сахарного диабета, высокий риск по материнской патологии. В 9:40 часов 11.08.2022 г. под спинномозговой анестезией была проведена операция кесарева сечения, извлечен мертвый плод женского пола. В период с 11.08.2022 г. по 17.08.2022 проводилась инсулинотерапия с показателями по состоянию на 11.08.2022 г. в 12.00 дня - 43.8 ммоль/л, до 8.8 ммоль/л в 05:00 часов утра 17.08.2022 г., переведена в ГБУЗ РБМЗ ГКБ №21 в отделение эндокринологии с диагнозом: Сахарный диабет, впервые выявленный. Осложнение: Диабетическая ретинопатия ОU непролиферативная стадия. Нефропатия ХБП С2АГ Дистальная сенсорная полинейропатия. Сопутствующий: Поздний послеродовый период после экстремально ранних преждевременных оперативных родов в головном предлежании (антенатальная гибель плода). Хронический пиелонефрит, обострение. Было проведено лечение, после чего выписана 22.08.2022 г. с уровнем сахара 5.7- 7.0 ммоль/л с рекомендацией наблюдения у эндокринолога, терапевта и гинеколога, а также прием соответствующих заболеванию препаратов. В результате проведенного лечения здоровью истца был причинен вред: диагноз сахарный диабет не был своевременно поставлен, обследование и лечение не были проведены, что привело к ухудшению состояния, появлению у плода гипоксии, преждевременным оперативным родам, что привело к антенатальной гибели плода. В результате оказания некачественной медицинской помощи, истец испытала физические и нравственные страдания. Действия врачей привели к осложнению состояния здоровья, что повлекло за собой смерть ребенка. Просила взыскать с ответчиков в ее пользу компенсацию морального вреда в размере 6 000 000 руб.

Определением суда от 31 августа 2023 г. производство по делу по иску Павловой И.И. к ГБУЗ Республиканский перинатальный центр Министерства здравоохранения Республики Башкортостан о взыскании компенсации морального вреда прекращено в связи с отказом от иска.

    Решением Советского районного суда г. Уфы от 28 декабря 2023 г. постановлено:

исковые требования Павловой ФИО18 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Поликлиника № 50 г. Уфа о взыскании компенсации морального вреда - удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Поликлиника № 50 г. Уфа (ИНН 0278059720) в пользу Павловой ФИО19, дата года рождения (паспорт №...) компенсацию морального вреда вследствие оказания некачественной медицинской помощи в размере 1 000 000 руб.

В остальной части исковых требований – отказать.

    Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Поликлиника № 50 г. Уфа в местный бюджет государственную пошлину в размере 300 руб.

В апелляционной жалобе ГБУЗ РБ Поликлиника 50 г. Уфа просит решение отменить, отказав в удовлетворении исковых требований, ссылаясь, что размер морального вреда чрезмерно завышен. Также надлежащим ответчиком считают ГБУЗ РБ РПЦ, к которому также первоначально предъявлялись исковые требования, где и произошла гибель плода. Судебно-медицинская экспертиза была назначена по ходатайству ответчика, но суд не принял вопросы по ГБУЗ РБ РПЦ, поставленные как ГБУЗ РБ Поликлиника №50 г. Уфа, так и третьими лицами Хабибуллиной А.Г. и Рассказовой Е.В., тем самым ограничил доказывание отсутствие вины в причинении вреда. Экспертная комиссия не установила вину ГБУЗ РБ Поликлиника №50 г. Уфа в антенатальной гибели плода. Имеются расхождения между выводами экспертной комиссии и материалами дела.

Прокурором Советского района г. Уфы подано апелляционное представление на вышеуказанное решение, ссылаясь, что судебно-медицинской экспертизой выявлены дефекты оказания медицинской помощи также со стороны ГБУЗ «Республиканский клинический перинатальный центр» МЗ РБ, в связи с чем, судом в нарушение ч. 3 ст. 40 ГПК РФ, не был привлечен к участию в деле в качестве соответчика ГБУЗ «Республиканский клинический перинатальный центр» МЗ РБ.

    Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы.

    Информация о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы заблаговременно была размещена на интернет сайте Верховного Суда Республики Башкортостан.

    Руководствуясь ст. ст. 167, 327 ГПК РФ, судебная коллегия полагает возможным рассмотреть гражданское дело в отсутствие неявившихся лиц.

    Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, апелляционного представления, выслушав представителя ГБУЗ РБ Поликлиника №50 г. Уфа – Садыкову Э.И., представителя ГБУЗ «Республиканский клинический перинатальный центр» МЗ РБ – Багаутдинову О.А., представителя Павловой И.И. – Панченко Е.М., представителя Хабибуллиной А.Г. – Казанцева А.Н., заключение прокурора Киреева Н.З., судебная коллегия приходит к следующему.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 30 марта 2022 г. Павлова И.И. встала на учет в женскую консультацию по месту жительства в ГБУЗ РБ Поликлиника № 50 при сроке беременности 6 недель. Лечащим врачом была назначена Рассказова Е.В.

Истцом указано, что в результате проведенного лечения здоровью истца был причинен вред: диагноз сахарный диабет не был своевременно поставлен, обследование и лечение не были проведены, что привело к ухудшению состояния, появлению у плода гипоксии, преждевременным оперативным родам, что привело к антенатальной гибели плода. В результате оказания некачественной медицинской помощи, истец испытала физические и нравственные страдания. Действия врачей привели к осложнению состояния здоровья, что повлекло за собой смерть ребенка.

Разрешая спор, руководствуясь статьями 151, 1064, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 29.11.2010 «326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», разъяснениями Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», Федеральным законом от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей», разъяснениями постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», оценив заключение внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от 24.10.2022 проведенной экспертом, привлеченным ООО «АльфаСтрахование – ОМС», заключение эксперта № 210 от 15.11.2023 ООО Судебно-экспертное учреждение «Приволжско-Уральское бюро судебно-медицинской экспертизы», иные материалы дела, суд признал установленным факт наличия недостатков по оказанию медицинской помощи истцу со стороны ГБУЗ РБ Поликлиника № 50 г. Уфа, в связи с чем, пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда.

Судебная коллегия соглашается с данным выводом суда.

Довод апелляционной жалобы о том, что смерть плода истца наступила в ГБУЗ РБ РПЦ, а суд не поставил перед экспертом вопросы относительно проверки качества оказания медицинских услуг в указанном медицинском учреждении, не влечет незаконность решения.

Согласно выводам заключения эксперта № 210 от 15.11.2023 ООО Судебно-экспертное учреждение «Приволжско-Уральское бюро судебно-медицинской экспертизы» при оказании медицинской помощи Павловой И.И. врачами ГБУЗ РБ Поликлиника № 50 г. Уфа допущены нарушения.

В сборе анамнеза отсутствуют указания на наличие сердечно-сосудистого заболевания у пациентки (гипертония в течение длительного времени - 6 лет до наступления беременности); на отягощенный семейный анамнез по сахарному диабету (наличие у матери сахарного диабета).

Рекомендовано проводить сбор жалоб и анамнеза, определение срока беременности согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» для выявления отклонений от нормального течения беременности и родов.

Указанные сведения анамнеза являются факторами риска на развитие различных осложнений беременности, в частности преэклампсии (ПЭ), гестационного сахарного диабета, требующих дополнительных акушерских действий (обследования) во время беременности.

Дополнительные сведения гинекологического анамнеза Павловой И.И. - наличие гинекологических заболеваний (полип эндометрия, удаление полипа, первичное бесплодие), поздний репродуктивный возраст для первой беременности, артериальная гипертония в анамнезе - является факторами, относящими Павлову И.И. в группу высокого риска на акушерскую патологию в т. ч. перинатальную смертность, что не учтено при ведении беременности у Павловой И.И.

Указанные нарушения не могли состоять и не состояли в причинной связи с развитием нарушений маточно-плацентарного кровообращения у плода Павловой И.И. и неблагоприятным исходом ее беременности.

Беременной Павловой И.И. при повышении давления не был установлен диагноз - хроническая артериальная гипертония (ХАГ).

ХАГ диагностируется при повышении АД >140/90 мм рт. ст. до беременности или в первые 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.

010.0 - Существовавшая ранее эссенциалъная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

Беременной Павловой И.И. был установлен диагноз, не соответствующий ее состоянию: G90.8 - Расстройство вегетативной нервной системы по смешанному типу.

Не была проведена своевременная консультация кардиолога (первая консультация 10.06.2022 - в срок 17 недель).

Не назначено проведение ежедневного мониторинга АД при его повышении.

Не была проведена ультразвуковая допплерография маточноплацентарного кровотока каждые 7-10 дней при проведении антигипертензионной терапии.

Несмотря на допущенные дефекты обследования и оказания помощи беременной с сердечно-сосудистой патологией, (а именно - несоблюдение стандарта обследования и клинических рекомендаций у беременных с сердечнососудистой патологией, неправильная формулировка диагноза экстрагенитальной патологии - что влечет несоблюдение стандартов наблюдения, качественного мониторинга артериального давления и пульса, эффективности гипотензивной терапии в динамике), в сроке после 20 недели - нестабильность артериального давления и пульса по данным амбулаторной карты и обменной карты беременной отмечены не были. Лечение коррекции АД пациентка получала согласно клиническим рекомендациям по ведению беременных с артериальной гипертензией.

Следовательно, прямой причинно - следственной связи между гипертонической болезнью Павловой И.И. и неблагоприятным исходом ее беременности не выявлено.

Не поставлен диагноз – Гестационный сахарный диабет.

Гипергликемия в венозной крови имела место при первом обращении пациентки (31.03.2022 г. глюкоза крови 7,37 ммоль/л в 6 нед).

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, Диагноз ГСД устанавливается при выявлении глюкозы венозной плазмы натощак >5,1 ммоль/л на любом сроке беременности.

На протяжении всего периода гестации наблюдалась глюкозурия, которая никак не интерпретировалась.

Не было проведено повторное исследование глюкозы в венозной крови во втором триместре (в сроке 24-26 нед).

Согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом при наличии симптомов гипергликемии (сухость во рту, жажда, полиурия, слабость) для установления диагноза манифестного сахарного диабета достаточно одного определения в диабетическом диапазоне: уровень глюкозы венозной плазмы натощак > 7,0 ммоль/л или глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток приема пищи > 11,1 ммоль/л или глюкоза венозной плазмы через 2 ч в ходе перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы > 11,1 ммоль/л или HbAlc > 6,5 %. При отсутствии симптомов гипергликемии, предварительный диагноз манифестного сахарного диабета во время беременности должен быть подтвержден несколькими исследованиями, т.е. уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbAlc или проведением перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы. При выявлении манифестного сахарного диабета манифестного сахарного диабета назначается базис-болюсная инсулинотерапия. Павловой И.И. не были проведены перечисленные исследования, и не было назначено лечение. При постановке диагноза гестационный или манифестный сахарный диабет контроль уровня глюкозы в зависимости от лечения должен проводиться следующим образом: натощак, через 1 час от начала основных приемов пищи, если пациентка находится только на диетотерапии. При назначении инсулинотерапии - ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) - в 3 и 6 ч (Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., 2003).

Длительная гипергликемия с отсутствием своевременной медикаментозной коррекции могла быть одной из причин развития хронической фетоплацентарной недостаточности (ФПН) у Павловой И.И. Декомпенсированная ФПН повлекла нарастание внутриутробной гипоксии, завершившейся асфиксией плода.

Отсутствие диагностических мероприятий для выяснения причины потери массы тела за весь период беременности.

Еженедельная прибавка веса во втором триместре должна составлять 350-500 г. Общая прибавка веса за беременность должна составить 11,5-16 кг.

Недостаточная прибавка массы тела может указывать на синдром задержки развития плода на фоне хронической ФПН.

Указанные нарушения в причинной связи с развитием нарушений маточно - плацентарного кровообращения у плода Павловой И.И. и неблагоприятным исходом ее беременности не состоят.

Имеется ряд недостатков при ведении беременной в условиях женской консультации: в протоколах осмотра акушера-гинеколога в амбулаторных условиях нет выслушивания сердцебиения плода после 20 нед.

Клиническими рекомендациями рекомендовано проводить аускультацию и пальпацию плода при каждом визите беременной пациентки.

В протоколах осмотра акушера-гинеколога в амбулаторных условиях нет сведений о шевелении плода после 20 нед.; в протоколах осмотра акушером гинекологом в амбулаторных условиях (в некоторых) отсутствуют показатели артериального давления; в протоколах осмотра акушером гинекологом в амбулаторных условиях (некоторых) отсутствует указания на динамику массы тела у беременной; назначение акушером-гинекологом в амбулаторных условиях лекарственных препаратов, не регламентированных клиническими протоколами (кардиомагнил, курантил).

При наличии у беременной тахикардии по ЭКГ при постановке на учет нет обследования кардиолога.

В протоколах осмотра акушера-гинеколога в амбулаторных условиях (в некоторых) нет подписи врача, нет подписи беременной согласия с планом лечения.

Рекомендации кардиолога формальные - снижение массы тела (при отсутствии прибавки массы тела при беременности), отказ от курения, в осмотре акушера-гинеколога, специалистов (офтальмолога, отоларинголога) нет подписи врача, в протоколе I УЗИ скрининга нет подписи врача; в протоколе II УЗИ скрининга сделано заключение об отсутствии маточно-плацентарного кровотока, при этом отсутствуют данные допплерометрии в артериях пуповины и в маточной артерии, в протоколе II УЗИ скрининга нет подписи врача.

Указанные нарушения в причинной связи с развитием нарушений маточно-плацентарного кровообращения у плода Павловой И.И. и неблагоприятным исходом ее беременности не состоят.

Таким образом, несмотря на отсутствие прямой связи между развитием нарушений маточно-плацентарного кровообращения у плода Павловой И.И. и неблагоприятным исходом ее беременности и действиями (бездействиями) медицинских работников ГБУЗ РБ Поликлиника № 50 г. Уфа не опровергает обстоятельств, свидетельствующих о наличии нарушений при оказании данным ответчиком медицинской помощи истцу.

        Поскольку истец, воспользовавшись своим правом, предусмотренным ст. 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, отказался от исковых требований к ГБУЗ Республиканский перинатальный центр Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, довод апелляционной жалобы об отсутствии выводов в экспертном заключении относительно качества оказания медицинской помощи данным медицинским учреждением не свидетельствует о недопустимости экспертного заключения в качестве доказательства дефектов оказания медицинской помощи истцу со стороны ГБУЗ РБ Поликлиника № 50 г. Уфа, в связи с чем, оснований для назначения дополнительной судебно-медицинской экспертизы не имеется.

        Вопреки доводам апелляционной жалобы и апелляционного представления, судебная коллегия, признает обоснованным прекращение судом производства по делу в отношении ГБУЗ Республиканский перинатальный центр Министерства здравоохранения Республики Башкортостан в связи с отказом истца от иска, при этом, в силу части 6 статьи 327 ГПК РФ в суде апелляционной инстанции не применяются правила о замене ненадлежащего ответчика и привлечении к участию в деле соответчика и третьих лиц.

        В соответствии с пунктами 25, 26, 30 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

    Размер компенсации морального вреда не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других имущественных требований.

    Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.

При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 ГК РФ).

В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК РФ), устранить эти страдания либо сгладить их остроту.

Судам следует иметь в виду, что вопрос о разумности присуждаемой суммы должен решаться с учетом всех обстоятельств дела, в том числе значимости компенсации относительно обычного уровня жизни и общего уровня доходов граждан, в связи с чем, исключается присуждение потерпевшему чрезвычайно малой, незначительной денежной суммы, если только такая сумма не была указана им в исковом заявлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, судебная коллегия считает, что суд первой инстанции не в полной мере учел предусмотренные статьей 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации требования разумности и справедливости.

Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в денежной форме и полного возмещения, предусмотренная законом компенсация должна отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания.

Судебная коллегия с учетом фактических обстоятельств, установленных по делу, принимая во внимание, что допущенные ответчиком нарушения при оказании медицинской помощи истцу в причинной связи с развитием нарушений маточно-плацентарного кровообращения у плода Павловой И.И. и неблагоприятным исходом ее беременности не состоят, полагает необходимым снизить сумму компенсации морального вреда до 600 000 рублей.

Присуждение компенсации морального вреда в пользу истца в указанном размере, по мнению судебной коллегии, в большей степени отвечает критериям разумности и справедливости, а также обстоятельствам причинения морального вреда.

В остальной части решение суда по доводам апелляционной жалобы и апелляционного представления прокурора подлежит оставлению без изменения.

    Руководствуясь статьями 327 - 330 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия

определила:

решение Советского районного суда г. Уфы от 28 декабря 2023 г. изменить, взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения по Республике Башкортостан Поликлиника №50 г. Уфа (ИНН 0278059720) в пользу Павловой ФИО20 (паспорт №...) компенсацию морального вреда в размере 600 000 рублей.

В остальной части решение оставить без изменения.

Председательствующий

Судьи