Решение по делу № 2-2048/2023 от 09.10.2023

УИД: 42RS0032-01-2023-002862-34

Дело №2-2048/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

07 декабря 2023 года                              г.Прокопьевск

Рудничный районный суд г. Прокопьевска Кемеровской области в составе председательствующего судьи            В.Ю. Ортнер

при секретаре                    И. Р. Зорькиной

рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Прокопьевске гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса к Нарежной С. В. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса в лице Прокопьевского филиала ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса обратился в суд с иском к Нарежной С. В. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи.

Свои требования мотивирует тем, что вступившим в законную силу приговором Рудничного районного суда г.Прокопьевска от 06.06.2022 по делу <...>, Нарежная С. В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 111 УК РФ. Приговором суда установлено, что Нарежная С. В. совершила преступление - умышленное причинение тяжкого вреда здоровью Х.И.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, опасного для жизни человека.

В связи с полученными травмами Х.И.В. находился на лечении в медицинской организации в период с 14.08.2021 по 03.09.2021. Стоимость стационарного лечения в ГАУЗ «Прокопьевская городская больница» в нейрохирургическом отделении Прокопьевского клинического ортопедо-хирургического центра восстановительного лечения (ПКОХЦВЛ) в период с 14.08.2021 по 03.09.2021 составила 132 320,03 рублей, что подтверждается справкой филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово от 19.09.2023 №167-к о стоимости медицинских услуг и виде оказанной медицинской помощи и справкой ГАУЗ ПГБ от 14.06.2023 №1839 о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в рамка территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, просит взыскать с ответчика Нарежной С. В. в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса денежную сумму, затраченную на лечение Х.И.В. в размере 132 320,03 рублей.

Стороны в суд не явились, о дате, времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

В соответствии со ст. 167 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть гражданское дело в отсутствии неявившихся лиц.

Суд, исследовав письменные материалы дела, считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно ст.3 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.1 ст.6. Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе: утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. (ч.2 ст. 6 Закона).

Пунктом 1 ч.1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 1 ч. 5. ст. 26 и ст. 34 Закона, финансирование мероприятий по здравоохранению, в том числе оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам, осуществляется за счет средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Согласно Положению о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, утвержденному постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 № 238, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса:

является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области (п. 1 Положения);

осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса.

Согласно ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Часть 2 ст. 39 Закона устанавливает, что медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно положениям ст. 38 Закона, по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС.

Подпункт 7 ч. 2 ст. 38 Закона устанавливает, что в договоре о финансовом обеспечении осязательного медицинского страхования содержится обязанность страховая медицинская организация по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС.

В соответствии с п.п. 2 и 3 ч.4 ст. 39 Закона, в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской организации в части представления счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь и представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Пункт 123 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» устанавливает, что страховая медицинская организация, в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (заявка на авансирование); заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Согласно п. 142 Правил ОМС, страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым в соответствии со статьей 39 Закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 Правил.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях Кемеровской области-Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в строгом соответствии с правилами, установленными законами Кемеровской области, иными актами.

В силу ч.1 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии ч.2 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Частью 3 ст. 31 Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Судом установлено и подтверждено материалами дела, что приговором Рудничного районного суда г.Прокопьевска Кемеровской области от 06.06.2022 года по делу <...>, Нарежная С. В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.111 УК РФ, ей назначено наказание в виде 3 лет лишения свободы. На основании ст.73 УК РФ наказание считать условным с испытательным сроком 3 года.

Преступление Нарежной С. В. совершено при следующих обстоятельствах: в период с 17 часов 46 минут до 20 часов 33 минут 13.08.2021 Нарежная С. В., находясь в состоянии алкогольного опьянения в квартире, расположенной по адресу <...>, совместно с Х.И.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, где последний, находясь в состоянии алкогольного опьянения, затеял совестную ссору с Нарежной С. В., стал нецензурными словами оскорблять последнюю, нанес удар кулаком в область носа Нарежной С. В.

После чего Нарежная С. В. на почве внезапно возникших личных неприязненных отношений, разозлившись на Х.И.В., оттолкнула его от себя, Х.И.В. упал на колени на пол. Нарежная С. В., применяя сотовый телефон, умышленно, с целью причинения тяжкого вреда здоровью Х.И.В., нанесла один удар сотовым телефоном сверху по голове потерпевшего, после чего нанесла последнему коленом правой ноги один удар по голове слева, отчего Х.И.В. упал на пол, а Нарежная С. В., в продолжение своего преступного умысла, направленного на причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшего, нанесла ногами не менее трех ударов по голове Х.И.В.

В результате умышленных преступных действий Нарежной С. В. Х.И.В. была причинена <...> расценивается как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

В рамках рассматриваемого уголовного дела Х.И.В. был признан потерпевшим.

Приговор Рудничного районного суда г.Прокопьевска Кемеровской области от 06.06.2022 года вступил в законную силу 17.06.2022 года.

В силу п. 4 ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как следует из разъяснений, изложенных в п. 8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19 декабря 2003 года № 23 «О судебном решении», в силу ч. 4 ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях деяний лица, в отношении которого вынесен приговор, лишь по вопросам о том, имели ли место эти действия (бездействие) и совершены ли они данным лицом. Исходя из этого суд, принимая решение по иску, вытекающему из уголовного дела, не вправе входить в обсуждение вины ответчика, а может разрешать вопрос лишь о размере возмещения.

С полученными телесными повреждениями Х.И.В. находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении Прокопьевского клинического ортопедо-хирургического центра восстановительного лечения (ПКОХЦВЛ) ГАУЗ «Прокопьевская городская больница» в период с 14.08.2021 по 03.09.2021 года.

Стоимость стационарного лечения Х.И.В. составила 132 320,03 руб. Расчет стоимости медицинской помощи, оказанной Х.И.В., произведен по клинико-статистической группе (КСГ) 114-st16.008. Оплата за оказанную медицинскую помощь Х.И.В. произведена филиалом ООО СК «Ингосстрах-М» в г.Кемерово на основании реестра пролеченных (сводный счет за октябрь 2021 г. №S130_1021_12040 от 03.11.2021 г.), что подтверждается справкой ГАУЗ «Прокопьевская городская больница» №1839 от 14.06.2023 г.

Кроме того, из справки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса Прокопьевский филиал от 18.09.2023 г. №12/к-Б/173 также следует, что Х.И.В. получал специализированную медицинскую помощь в ГАУЗ «Прокопьевская городская больница» в период с 14.08.2021 по 03.09.2021 года.

Согласно сведениям ООО СК «Ингосстрах-М», стоимость лечения Х.И.В. в ГАУЗ «Прокопьевская городская больница» в период с 14.08.2021 по 03.09.2021 г. составила 132 320, 03 руб.

Стоимость расходов по оказанию медицинской помощи по каждому застрахованному лицу рассчитывается в соответствии Методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования РФ (протокол от 29.12.2020 №06/11/8).

В 2021 году действовали следующие нормативные акты:

«Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» утверждена постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 30.12.2020 №817;

«Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на 2021 год» (утверждено решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области-Кузбасса (протокол от 20.01.2021 №1).

В соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на 2021 год (п.2.12.) стоимость законченного случая лечения на основе клинико-статистических групп (далее - КСГ) определяется с учетом следующих параметров:

размер средней стоимости законченного случая, включенного в КСГ (базовая ставка);

коэффициент относительной затратоемкости КСГ;

поправочные коэффициенты:

а)    коэффициент специфики;

б)    коэффициент сложности лечения пациента.

Оплате подлежат случаи в пределах утвержденного Комиссией по разработке ТПОМС (Территориальной программы обязательного медицинского страхования) планового значения объемов и стоимости для каждой медицинской организации.

Согласно п. 3.46. Тарифного соглашения, структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Размер расходов случая оказания медицинской помощи Х.И.В. указан в сводном счете, предъявленном к оплате медицинской организацией в страховую медицинскую организацию за октябрь 2021 г. №S130_1021_12040 от 03.11.2021 г.

Медицинская помощь, оказанная Х.И.В. в ГАУЗ «Прокопьевская городская больница», была оплачена за счёт средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса в полном размере.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно п. 11. ч. 7. статьи 34 Закона, п. 8.11 Положения о фонде и п. 3.11. «Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса Прокопьевском филиале», утвержденного приказом и. о. директора ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса от 30.04.2020 №111, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса и Прокопьевский филиал ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса вправе предъявлять иски к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Поскольку медицинская помощь Х.И.В. была оказана в связи с действиями Нарежной С. В., привлеченной по факту совершения данных действий к уголовной ответственности, вина Нарежной С. В. в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 111 УК РФ, установлена вступившим в законную силу приговором Рудничного районного суда города Прокопьевска Кемеровской области от 06.06.2022, взыскание денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи застрахованному лицу является средством возмещения имущественного вреда.

Таким образом, с Нарежной С. В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса подлежит взысканию сумма в размере 132 320,03 руб.

В связи с тем, что истец освобожден от уплаты государственной пошлины, его требования удовлетворены, суд в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ, ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, абз. 8 ч. 2 ст. 61.1 Бюджетного кодекса РФ, считает необходимым взыскать с Нарежной С. В. в доход местного бюджета государственную пошлину в сумме 3 846 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 194-198 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса к Нарежной С. В. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи, удовлетворить.

Взыскать с Нарежной С. В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса сумму расходов, затраченных на оказание медицинской помощи в размере 132 320,03 руб. (сто тридцать две тысячи триста двадцать рублей 03 копейки).

    Взыскать с Нарежной С. В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 3 846 руб. (три тысячи восемьсот сорок шесть рублей).

Решение может быть обжаловано в Кемеровский областной суд в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Рудничный районный суд г.Прокопьевска.

Судья:                                      В.Ю. Ортнер

Мотивированное решение изготовлено 14.12.2023 года.

Судья:                               В.Ю. Ортнер