Решение по делу № 1-20/2018 от 23.11.2017

1-20/2018

П Р И Г О В О Р

И М Е Н Е М Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И

г. Воронеж                                                 21 сентября 2018 г.

            Советский районный суд г.Воронежа в составе председательствующего - судьи Винокуровой Л.Н.,

с участием государственного обвинителя - помощника прокурора Советского района г.Воронежа Турищева П.В., помощника прокурора Советского района г.Воронежа Мамонтова А.А., ст. помощника прокурора Советского района г.Воронежа Родовниченко А.В., ст. помощника прокурора Советского района г. Воронежа Феоктистова С.Н.,

подсудимой Махотиной О.Г.,

защитника – адвоката АК «Захаровой Э.В. и Лермонтовой М.М.» Захаровой Э.В., предоставившей удостоверение №0837 и ордер №3454,

потерпевших ФИО2 ФИО5., ФИО6

представителя потерпевшего – адвоката Адвокатской конторы «Жеребятьев и партнеры» Шубина О.А., представившего удостоверение 2914 и ордер №26333,

представителей гражданского ответчика ФИО7 ФИО8.,

секретарей судебного заседания Бородовицына С.А., Трепалиной Ж.Е., Козиева Р.С., Ковалевой Ю.А., Маршевой С.С.,

рассмотрев материалы уголовного дела в отношении:

Махотиной О.Г., <персональные данные> не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

              Махотина О.Г. совершила преступление при следующих обстоятельствах.

Махотина О.Г. состоит в должности <данные изъяты> бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 (далее по тексту БУЗ ВО «ВГКБ СМП №1»).

БУЗ ВО «ВГКБСМП №1», действующее на основании Устава БУЗ ВО «ВГКБСМП №1», имеет лицензию № ЛО-36-01-002836 от 16.12.2016 на осуществление медицинской деятельности (в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по специальности «хирургия») располагается по адресу: г. Воронеж, проспект Патриотов, д.23. Отделение общей хирургии №1, действующее на основании положения, утвержденного главным врачом БУЗ ВО «ВГКБСМП №1», является структурным подразделением БУЗ ВО «ВГКБСМП №1». Оно в соответствии с требованиями Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (с последующими изменениями и дополнениями) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту - Закон), а также приказа Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 № 422 ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее по тексту - Приказ) и приказа Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», во исполнение возложенных на него задач (оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным с нейрохирургическими заболеваниями), выполняет следующие функции: оказывает неотложную и плановую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь больным с нейрохирургическими заболеваниями в круглосуточном режиме; проводит интенсивную терапию и реанимацию в условиях палат интенсивной терапии, включающую коррекцию нарушений жизненно-важных функций (дыхательной, сердечно-сосудистой, системы гемостаза и др.); осуществляет хирургическое лечение и консервативную терапию при нейрохирургических заболеваниях и проводит мероприятия по предупреждению развития возможных осложнений; проводит комплексную терапию, направленную на восстановление нарушенных функций при взаимодействии врачей-специалистов (нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, неврологов, офтальмолога, отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга и других), включая хирургическое лечение и консервативную терапию, в том числе медицинскую реабилитацию, физиотерапию; оказывает консультативную, в том числе и неотложную, помощь врачам других специальностей по вопросам диагностики, лечения нейрохирургических заболеваний.

Махотина О.Г. в <персональные данные>

В соответствии с должностной инструкцией <данные изъяты> от 12.09.2002, утвержденной 12.09.2002 главным врачом МУЗ «ГКБСМП №1» ФИО9 (далее по тексту - Инструкция), <данные изъяты> МУЗ «ГКБСМП №1» Махотина О.Г., согласно предъявляемым ст.ст. 4, 70, 73 Закона требованиям, в соответствии с п.п. 2.1, 2.2, 2.3, 2.7, 2.8, 2.10 должностной инструкции <данные изъяты> МУЗ ВО «ГКБСМП №1» наделена должностными обязанностями: по оказанию квалифицированной медицинской помощи по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; по определению тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; по разработке плана обследования больного, уточнения объема и рациональности методов обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; по установлению (или подтверждению) диагноза, на основании клинических наблюдений и обследований, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; по организации и самостоятельному проведению необходимых диагностических, лечебных и профилактических процедур и мероприятий в соответствии с установленными правилами и стандартами, назначение и контроль необходимого лечения; по внесению изменений в план лечения в зависимости от состояния пациента и определению необходимости дополнительных методов исследования, ежедневному проведению осмотра больных; по осуществлению дежурства в соответствии с утвержденным графиком; по контролю правильности проведения диагностических и лечебных процедур средним медицинским персоналом; по обеспечению своевременного и качественного оформления медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами; по соблюдению внутреннего трудового распорядка.

02.06.2016 в БУЗ ВО «ВГКБ СМП №1» была доставлена ФИО1., <персональные данные>, с жалобами на острую боль в области поясницы и госпитализирована в <данные изъяты> БУЗ ВО «ВГКБ СМП №1» с диагнозом <данные изъяты>, помещена в палату № указанного отделения, за которой в качестве лечащего врача закреплена <данные изъяты> БУЗ ВО «ВГКБ СМП №1» Махотина О.Г.

02.06.2016, в 08 часов 30 минут, после проведенного осмотра ФИО1 ее лечащим врачом Махотиной О.Г. был поставлен диагноз «острый панкреатит».

03.06.2016, поскольку состояние здоровья ФИО1. не улучшалось, последней было рекомендовано провести <данные изъяты>.

04.06.2016 ФИО1 проведена фиброгастродуоденоскопия, в ходе которой был выявлен <данные изъяты>. 04.06.2016 и 05.06.2016 ФИО1 продолжала оказываться консервативная терапия, рекомендованная при поступлении ее лечащим врачом Махотиной О.Г.

06.06.2016 состояние здоровья ФИО1 не улучшилось, при этом последней вновь был поставлен диагноз <данные изъяты> Кроме того, 06.06.2016 ФИО1 получила консультацию невролога ФИО3 по итогам которой был поставлен диагноз <данные изъяты> рекомендовано произвести рентгенографию грудного отдела позвоночника.

07.06.2016 на утреннем обходе по данным анамнеза и жалобам ФИО1. было установлено, что у последней продолжались боли в области спины и грудной клетки сзади, имелась одышка при физической нагрузке. Далее ФИО1 прошла рентгенографию грудного отдела позвоночника, рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ почек. При рентгенографии органов грудной клетки была выявлена <данные изъяты>, врачом-рентгенологом ФИО4 было рекомендовано произвести дополнительный снимок в правой боковой проекции. Для более точного установления диагноза ФИО1 Махотина О.Г. приняла решение провести ФИО1. компьютерную томографию грудной клетки.

08.06.2016 состояние здоровья ФИО1 не улучшилось. После проведения компьютерной томографии, согласно описанию которой у Александровой С.Н. была выявлена <данные изъяты>, в тот же день ее лечащий врач Махотина О.Г. в <данные изъяты> БУЗ ВО «ВГКБ СМП №1» произвела <данные изъяты> ФИО1 и установила ФИО1 дренаж, который был поставлен на глубину 8-10 сантиметров, диаметр трубки составил 0,5 сантиметров, при постановке которого было эвакуировано 300 миллилитров жидкого зловонного гнойного отделяемого.

В связи с тем, что с 08.06.2016 по 10.06.2016 состояние здоровья ФИО1. ухудшалось, 10.06.2016 последняя была переведена для продолжения лечения из БУЗ ВО «ВГКБ СМП №1» в бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области Воронежская областная клиническая больница №1 (далее по тексту БУЗ ВО «ВОКБ №1», расположенное по адресу: г. Воронеж, Московский проспект, стр. 151, где, несмотря на оказанную квалифицированную медицинскую помощь, ДД.ММ.ГГГГ скончалась.

Необходимые для диагностики отграниченного гнойного плеврита диагностические мероприятия были проведены в достаточном объеме, но несвоевременно. Это в свою очередь явилось препятствием для своевременного установления правильного диагноза. Учитывая, что ко времени, когда заболевание было фактически выявлено, а именно 08.06.2016, оно являлось принципиально предотвратимым, однако несвоевременная диагностика надлежащему лечению и предотвращению неблагоприятного исхода в виде смерти ФИО1 не препятствовала.

Согласно заключениям экспертов № 180.16 от 17.10.2016, № 225.16 от 25.01.2017 Махотина О.Г., проводя лечение гнойных воспалительных процессов в плевральной полости ФИО1 должна была выполнить следующую группу мероприятий: 1. Удалить скопившийся гной путем проведения пункции. 2. Промывать плевральную полость, в виде неоднократного введения в плевральную полость и последующего откачивания из нее антисептических средств, до получения при откачивании относительно чистой жидкости. 3. Обеспечить адекватное дренирование (отток вновь образующегося гноя), путем следующих ежедневных необходимых действий: - визуального контроля стояния дренажа (по длине его наружного конца или нанесенным меткам); - рентгенологического или ультразвукового контроля стояния дренажа, наличия и объема жидкости в плевральной полости, состояния легкого; - контроля проходимости дренажа, количества отделяемого по дренажу. 4. При неудовлетворительном функционировании дренажа (о котором могут свидетельствовать наличие жидкости в плевральной полости и скудность отделяемого) необходимы были следующие действия: - промывание дренажа; - опорожнение и повторное промывание плевральной полости; - установка дополнительного дренажа; - при неправильном стоянии дренажа - коррекция его положения.

Вместе с тем, согласно заключения экспертов №051.17 от 14.06.2017, Махотина О.Г. при оказании медицинской помощи ФИО1. допустила ряд недостатков, позволяющих квалифицировать исполнение Махотиной О.Г. своих профессиональных обязанностей как ненадлежащее, а именно: 1. Необходимые для диагностики эмпиемы плевры мероприятия были проведены в достаточном объеме, но несвоевременно, что, в свою очередь, явилось препятствием для своевременного установления патологического процесса и делало невозможным более раннее начало лечения. 2. Неверное толкование Махотиной О.Г. истинного патологического процесса в правой плевральной полости (наличие двух гнойных очагов без поражения ткани легкого), повлекло за собой ошибочную тактику ведения пациентки ФИО1 выразившуюся в принципиальной недостаточности и фактической неэффективности предпринятых ею действий. 3. Принципиально недостаточный объем лечебных мероприятий, осуществленных Махотиной О.Г. 09.06.2016, не позволивший обеспечить эффективное дренирование двух гнойных «объемных» очагов в правой плевральной полости, а также формирование нового, не имевшего место ранее, патологического процесса – пневматоракса (скопления воздуха в плевральной полости), изменили тип течения эмпиемы на неблагоприятный и утяжелили дальнейшее ее лечение.

Таким образом, согласно заключениям экспертов № 180.16 от 17.10.2016, № 225.16 от 25.01.2017, № 051.17 от 14.06.2017, действия Махотиной О.Г. были объективно неправильными, противоречащими общепризнанным правилам медицины, при этом она должна была осознавать, что ее действия являются неправильными, находятся в противоречии с правилами медицины, при этом объективно неправильные действия способствовали наступлению смерти ФИО1

Экспертные комиссии отмечают, что клинические данные пациентки ФИО1 свидетельствуют о том, что ей требовалось расширение объема диагностических мероприятий за пределы стандарта оказания медицинской помощи.

Исполнение профессиональных обязанностей Махотиной О.Г., осуществлявшей планирование диагностических мероприятий в период с 03.06.2016 по 07.06.2016, было ненадлежащим, поскольку необходимые исследования с точки зрения разумных сроков их проведения, были проведены несвоевременно, несмотря на наличие достаточных к тому оснований. Таким образом, патологический процесс у ФИО1 уже сформировался на момент ее обследования в БУЗ ВО ВГКБ СМП № 1 и при надлежащем проведении физикального (с целью постановки диагноза) обследования лечащим врачом - Махотиной О.Г. мог быть выявлен.

После проведенной Махотиной О.Г. пункции и установки дренажа, у ФИО1 из плевральной полости был удален гной, что привело к улучшению состояния последней и свидетельствует о технически правильной установке дренажа.

Вместе с тем, поскольку состояние здоровья ФИО1. впоследствии ухудшилось, при рентгенографии выявлены признаки наличия жидкости в правой плевральной полости (гноя), что свидетельствовало о неэффективном функционировании дренажа и требовало проведения Махотиной О.Г. вышеуказанных мероприятий по обеспечению адекватного дренирования.

Несмотря на то, что Махотина О.Г. осуществила промывание дренажа ФИО1., данного мероприятия оказалось недостаточно для предотвращения негативных последствий, поскольку требовало более адекватного контроля положения дренажа, промывания плевральной полости, установки дополнительного дренажа.

О принципиальной недостаточности предпринятых врачом Махотиной О.Г. действий и их фактической неэффективности свидетельствует тот факт, что 10.06.2016 количество гнойного отделяемого по дренажу уменьшилось, в то время как состояние ФИО1. ухудшилось, а при оказании медицинской помощи в БУЗ ВО «ВОКБ №1» в этот же день у нее было удалено около 500 мл содержимого, были выявлены признаки <данные изъяты>, а также обнаружено отсутствие функционирования дренажа.

Действия, выполненные лечащим врачом Махотиной О.Г. 09.06.2016, включавшие в себя только лишь промывание дренажа, были принципиально недостаточны для лечения патологического процесса, то есть были ненадлежащими.

По существу, в результате того, что после пункции гнойного очага не были обеспечены адекватное дренирование плевральной полости и контроль его результатов, патологический процесс из ограниченного стал обширным (гнойное воспаление распространилось на плевру и в мягкие ткани груди, а в плевральную полость проник воздух, повлекший сдавление правого легкого.

Параллельно проводимые лечебные мероприятия, направленные на патологический процесс (антибактериальная и дезинтоксикационная терапия) при отсутствии адекватного дренирования плевральной полости и наличия пневмоторакса были принципиально недостаточны для излечения.

Из вышеуказанного следует, что лечащим врачом пациентки ФИО1 – Махотиной О.Г. был сформирован объективно подтвержденный, новый, не имевший место ранее, патологический процесс - пневмоторакс (скопления воздуха в плевральной полости) и создана реализованная позднее предпосылка для формирования обширного гнойного воспаления мягких тканей груди, которые привели к более быстрому и тяжелому протеканию основного патологического процесса.

Интегральная оценка функционального состояния ФИО1 до и после проведения дренирования правой плевральной полости, то есть до и после 08.06.2016 показало резкое изменение клинических (субъективных и объективных) показателей в сторону ухудшения в короткий промежуток времени после врачебной манипуляции, проведенной Махотиной О.Г., с появлением и быстрым прогрессированием сердечно-легочной недостаточности.

У ФИО1 отсутствовали какие-либо патологии со стороны других органов и систем органов, иные причины, способные привести к ухудшению ее состояния уже 09.06.2016 и развитию именно прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности, при поступлении в БУЗ ВО ВОКБ №1

10.06.2016, выявлены признаки пневмоторакса, что свидетельствует о непосредственной связи результатов оказания медицинской помощи со стороны Махотиной О.Г. с резким ухудшением состояния здоровья ФИО1

Махотина О.Г., являясь врачом общехирургического профиля, имея навыки по адекватному дренированию осумкованных гнойных полостей могла и должна была проводить дренирование второго обособленного гнойного очага, имевшегося у пациентки ФИО1., однако ею этого сделано не было, хотя фактическую возможность произвести данное дренирование и произвести его адекватно Махотина О.Г. имела.

Основываясь на выводах заключений экспертов № 180.16 от 17.10.2016, № 225.16 от 25.01.2017, №051.17 от 14.06.2017, датой принципиальной обратимости развития паталогического процесса у ФИО1., то есть датой, когда паталогический процесс мог быть остановлен и закономерным результатом действий лечащего врача стало бы выздоровление ФИО1. является 09.06.2016, то есть момент времени, когда ФИО1 находилась под наблюдением лечащего врача – Махотиной О.Г.

Вместе с тем, каких-либо недостатков медицинской помощи, оказанной в БУЗ ВО «ВОКБ №1», дающих основания квалифицировать исполнение медицинскими работниками данного учреждения своих профессиональных обязанностей, как «ненадлежащее», не имеется. Все необходимые лечебные и диагностические мероприятия были проведены правильно, своевременно и в достаточном объеме.

Причиной смерти ФИО1 явилась <данные изъяты>.

Осложнением, непосредственно приведшим к наступлению смерти ФИО1, явилась <данные изъяты>, что подтверждается описанием в медицинской документации <данные изъяты>

Ранее существовавший патологический процесс (собственно источник гноя), будучи отграниченным от здоровых тканей, закономерно не предполагал наступления смертельного исхода ни в день поступления пациентки в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1», ни в день его выявления 08.06.2016. В случае надлежащего исполнения лечащим врачом – Махотиной О.Г. своих профессиональных обязанностей 09.06.2016, то есть при надлежащем контроле эффективности функционирования дренажа, выполнении необходимых действий при выявлении признаков неэффективности проводимого дренирования и ухудшении состояния пациентки, развивавшиеся патологические процессы могли быть закономерно прерваны, а наступление смерти ФИО1. предотвращено.

<данные изъяты> МУЗ «ГКБСМП №1» Махотина О.Г. ненадлежащим образом выполнила возложенные на нее обязанности ее должностной инструкцией, в том числе по оказанию квалифицированной медицинской помощи по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; по организации и самостоятельному проведению необходимых диагностических, лечебных и профилактических процедур и мероприятий в соответствии с установленными правилами и стандартами, назначение и контроль необходимого лечения.

Смерть ФИО1 наступила вследствие ненадлежащего исполнения Махотиной О.Г. своих профессиональных обязанностей в период с 09.06.2016 по 10.06.2016, выразившегося в принципиально недостаточном объеме осуществленных мероприятий, связанных с обеспечением адекватного промывания поставленного дренажа, дренированием лишь одного из двух имеющихся гнойных «объемных» очагов в правой плевральной полости при наличии объективной возможности дренирования обоих очагов. Кроме того, ненадлежащее исполнение Махотиной О.Г. своих профессиональных обязанностей привело к формированию у пациентки ФИО1 нового, не имевшего место ранее патологического процесса – <данные изъяты> Ненадлежащее оказание Махотиной О.Г. медицинской помощи ФИО1 находится в необходимой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде утяжеления состояния ФИО1 и наступления смерти последней.

         Подсудимая Махотина О.Г. вину в совершении преступления не признала и дала показания о том, что она работает <данные изъяты> БУЗ ВО ВКБ СМП №1. ФИО1 поступила к ним в больницу на машине скорой помощи в ночное время с 1 на 2 июня 2016 г. с диагнозом <данные изъяты> Дежурный доктор осмотрел больную и изменил диагноз на <данные изъяты> ФИО1 была госпитализирована в <данные изъяты> в № палату, лечащим врачом которой являлась она, Махотина О.Г. Об ФИО1 дежурным врачом было доложено, что поступила женщина с выраженным болевым синдромом, и после окончания планерки ею и заведующим отделением ФИО15 ФИО1 была осмотрена. Она находилась в ясном сознании, жаловалась на выраженные боли в правом подреберье, иррадирующие в спину, а также ярко выраженную тошноту. Заведующий отделением подтвердил диагноз <данные изъяты> велел ее обезболить и сразу начать лечение, ей вкололи трамадол. Она после этого также осмотрела больную. ФИО1. ей пояснила, что перенесла простудное заболевание, которое лечила сама, т.к. является медработником, о том, чем лечилась она не спрашивала у ФИО1 В этот же день позже она подходила к ФИО1 и та ей сказала, что ей стало полегче, боли остаются, но терпимо. В тот же день по ее просьбе ФИО1 была осмотрена терапевтом ФИО10 от которой никаких рекомендаций не поступило, дыхание прослушивалось, давление было в норме. В районе 16 часов она еще раз зашла в палату, состояние ФИО1 не ухудшилось. Историю болезни она оставила дежурному доктору, обратив его внимание на данную больную. ФИО1 она назначила сдать общий анализ крови и на амилазу. Дежурный врач сделал запись, что боли небольшие, температура в норме. 03.06.2017 г. состояние ФИО1. не изменилось. Она предложила ей сделать УЗИ и рентген грудной клетки, который она предлагает сделать всем при поступлении, но ФИО1. отказалась делать рентген, достав квиточек из паспорта, и пояснив, что в «Медэксперте» она уже сделала флюорограмму и лишнее облучение ей не нужно. Т.к. особой надобности в рентгене не было, она не стала настаивать. В этот день ее также осмотрел уролог, который пояснил, что острой патологии по его специализации нет. После этого она оставила историю болезни под наблюдение дежурного врача и ушла домой на выходные. В субботу ФИО1 сделали ФГС, выявившую у нее признаки <данные изъяты>, что, по ее мнению, подтвердило диагноз <данные изъяты> т.к. при нем двенадцатиперстная кишка дает такую реакцию в виде манной крупы. Утром в понедельник ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 была осмотрена ею, и та ей пожаловалась на температуру 37,5 и сильные боли в спине, из-за которых она не могла найти положение в кровати, боли в животе ее не беспокоили. Ее осмотрели также профессор и завотделением, которые рекомендовали консультацию невролога в связи с болями в спине. После обеда невролог осмотрел ФИО1, пояснил, что вполне возможно обострение в позвоночнике, необходим рентген грудного отдела позвоночника. Во вторник ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 ей пожаловалась на сильную слабость и боли при глубоком вдохе, в этот день ей сделали рентген, результаты которого она увидела к обеду. У ФИО1 было выявлено гомогенное затемнение с правой стороны до 3 ребра и сделан вывод о том, что это гидроторакс, рекомендовано рентгенологом сделать боковой снимок и предоставить снимки, сделанные ранее. При панкреатите бывают скопления жидкости в плевральных полостях, но более точным исследованием является КТ. ДД.ММ.ГГГГ она пришла на обход, ФИО1 ей пожаловалась на слабость, боль в спине, одышку при физической нагрузке, она отправила ее на КТ, а сама ушла на операцию. Т.к. описание по КТ готово не было, она ушла на вторую операцию, после которой вместе с рентгенологом они посмотрели на экране снимки. У ФИО1 была выявлена <данные изъяты>. Вызванная ею для консультации пульмонолог сказала, что у ФИО1 <данные изъяты>, учитывая наличие у нее ранее простудного заболевания, и что <данные изъяты>, лечение таких больных в их отделении не показано, необходимо определить характер отделяемого и решить вопрос с торакальными хирургами о дальнейшем лечении, а также назначить антибактериальную терапию. Она сообщила обо всем замглавврача по хирургии ФИО24, который сказал ей, что необходимо сделать пункцию, чтобы уточнить характер выпота, и устранить угрожающее жизни смещение средостения. Поскольку у нее были еще операции в этот день, то ФИО1 они повезли в реанимационную в 9 часов вечера, где под местным наркозом ФИО1 была сделана пункция, откуда было получено 300 мл зловонного гнойного содержимого, после чего она поставила ей дренаж, чтобы отходил гной. С первого дня ФИО1 получала антибиотики широкого спектра действия, затем ей добавили еще и другие антибиотики (метронидазол и амикацин), перекрывающие другой круг микроорганизмов. ФИО1 перевели в 602 палату, где находились гнойные больные. Она рассказала медсестре, что делать с дренажом. Девятого числа утром она пришла к ФИО1, которая выглядела слабой, бледной. Муж ФИО1, который был с ней ночью, пояснил, что выливал ночью гной из баночки, следил, чтобы кончик дренажа был в жидкости. ФИО1 жаловалась на выраженные боли в месте дренажа, ей было больно лежать. Она сообщила о проведенной операции завотделением, он сказал сообщить замглавврача. Она позвонила, сказала, что больной показан перевод в торакальное отделение, он дал указание завотделением созвониться с торакальным отделением Областной больницы. Завотделением набрал номер торакального отделения, ему сказали, что заведующей торакальным отделением ФИО25 на месте нет, просили позвонить через полчаса. Он ушел на операцию и попросил перезвонить её. Через полчаса, около 10 часов, она перезвонила со своего телефона, пояснила ФИО25, что она лечащий врач БСМП, у них есть больная, которая поступила с <данные изъяты>, выявлен <данные изъяты>, что она была продренирована и требуется лечение в торакальном отделении. ФИО25 уточнила, получает ли больная антибактериальную терапию, она сказала что да, что отходит гнойное отделяемое. ФИО25 сказала, что заберет ее только в пятницу, т.к. у них сейчас нет мест. О результатах разговора с ФИО25 она сообщила завотделением и замглавврача ФИО24 Поскольку больная оставалась в их отделении, она отправила ее на рентген контроль и в кабинет инвазивных вмешательств под УЗИ-контролем. Руководитель кабинета ФИО26 запись в истории болезни не сделал, пояснил ей, что он ничего не смог увидеть и другого дренирования не произвел. В связи с необходимостью расширения объема капельниц ею был приглашен реаниматолог, который сделал подключичную катетеризацию. Она промыла дренаж физраствором, вода была чистой, трубочка была заполнена мутным отделяемым, она ее промыла. Вечером дежурил врач ФИО19, произвел обход, они с ним обсудили, что гнойное отделяемое есть, но его немного, поэтому она решила сделать еще перевязку, жидкость по дренажу шла свободно. Запись о второй промывке она не сделала, т.к. была занята. Не стала ставить новый дренаж, т.к. было скудное отделяемое, и она полагала, что дренаж функционирует, а второй очаг не стала дренировать, т.к. рентгенолог и пульмонолог его оценили как очаг в легком, который может дренировать только торакальный хирург, т.к. при его дренировании могли возникнуть осложнения. ФИО1 жаловалась на боль в месте дренажа, слабость, что больно лежать, на нехватку воздуха, которая была связана с воспалением легких большого объема. Родственникам она, Махотина О.Г., сказала, что это не их патология, что ФИО1 нужно срочно переводить в торакальное отделение, и если у них есть связи, то нужно их применить. На рентгене было отражено, что гомогенное затемнение сохраняется, но повысилась пневматизация, т.е. воздушность легкого, и рентгенолог оценил это как небольшую положительную динамику. 10.06.2016 г., когда она была на обходе, отметила, что ФИО1 визуально выглядит хуже, сдала, бледная, но сознание ясное. Поскольку больной требовалось продолжить лечение в торакальном отделении, по ее просьбе завотделением связался с ФИО25, но та отказалась принять больную, сославшись на отсутствие мест, рекомендовала продолжить лечение в условиях БСМП. Она сообщила об этом замглавврача ФИО24, он произвел осмотр ФИО1, сделал вывод о необходимости перевода и через замглавврача Областной больницы был решен вопрос о переводе, к 11 часам была готова выписка, но реамобиль освободился только к обеду, тогда и перевезли больную в Областную больницу. ФИО1 была слаба, находилась в средней тяжести – тяжелом состоянии, но она общалась, обеспечивала себя дыханием. Из предоперационного эпикриза от 10.06.2016 г. в медицинской карте Областной больницы следует диагноз <данные изъяты> что свидетельствует о поступлении воздуха в плевральную полость ФИО1, как она полагает, в связи с разрушением ткани легкого и сообщением с воздухоносными путями, что, по ее мнению, подтверждается записью дежурного хирурга, из которой следует, что из дренажа есть продувание газа, что напрямую противоречит заключению эксперта №051.17, которое утверждает, что никакой пневмонии не было, была только эмпиема плевры. При анализе каждодневных дневниковых наблюдений хирургов обращает внимание, что при стоящих дренажах отходит 80-100, иногда 150 мл гнойного отделяемого из 2 дренажей, что противоречит заключениям экспертов №180.16 и 225.16, согласно которых вследствие неудовлетворительного функционирования дренажа произошло обширное распространение гнойного процесса, повлекшее неблагоприятные последствия. За двое суток с 8 по 10 июня не могло скопиться столько гноя, который разрушил плевральные шварты и вызвал такой обширный процесс. Температура у больной практически не поднималась. При поступлении в Областную больницу она была 38, т.к. это связано с транспортировкой, дальше была 36.6, 36.4, что свидетельствует об отсутствии сопротивляемости организма. Клиническим фармакологом рекомендовано взять посевы мокроты, крови, отделяемого плевральной полости, а берется только посев из плевральной полости, но результатов этого посева от 10 числа нигде нет, по запросу следователя были предоставлены 2 анализа мочи и мокроты, посевы взяты 15.06.2016 г., результаты от 17.06.2016 г. Из посевов следует присутствие синегнойной палочки, которая не чувствительна к тем антибиотикам, которыми лечили ФИО1 У ФИО1 первые три дня в Областной больнице была хорошая сатурация (насыщение крови кислородом), она была на самостоятельном дыхании, а перевод ее на искусственную вентиляцию легких четко по времени совпадает с затемнением левого легкого, что не случилось бы, если бы давали антибиотики, к которым чувствительна синегнойная палочка. Полагает, что заражение второго легкого могло произойти при интубировании, т.е. бронхогенным путем по бронхолегочному дереву, и этот процесс можно было купировать, если бы вовремя были сделаны результаты посевов и антибиотики были бы подобраны правильно. Кроме того, ФИО1 не получала препаратов калия, которые назначают всем больным, находящимся в реанимации, в связи с чем у нее развился <данные изъяты>, что является дополнительным риском для тромбоэмболии легочной артерии, поэтому развился <данные изъяты>, т.к. на вскрытии пишут, что не исключается <данные изъяты>, когда тромбы отделяются и переносятся по артериям, вызывая сосудистый спазм вплоть до гибели. По ее мнению вызывают сомнение результаты патолого-анатомического вскрытия, согласно которого в легких не обнаружены признаки <данные изъяты>, тогда как на флюорограмме описано очаговое заболевание. По описанию легкие находились на стадии красного окоченения, когда определить наличие деструктивных изменений в верхней доле правого легкого, т.е. абсцедирующую полость, невозможно. Не согласна с заключениями экспертов №180.16 и 225.16, т.к. в них не сказано, каким образом у ФИО1 появилась <данные изъяты>, игнорируются диагнозы Областной больницы, источником всех бед эксперты указывают наличие <данные изъяты>, после дренирования которого и неудовлетворительного функционирования дренажа произошло распространение гнойной инфекции по всей плевральной полости, хотя эксперты говорят, что не могло быть распространения, т.к. имелись шварты. В этих экспертизах игнорируется наличие 2 гнойного очага, хотя это является важным фактом. По ее мнению остается загадкой, как процесс течения болезни у ФИО1 8 числа был обратим, а 9 стал необратим, из показаний свидетеля ФИО25 следует, что никаких признаков необратимости она не видела. В экспертизах по-разному указаны причины смерти. В 1 экспертизе – <данные изъяты>, а в последней – <данные изъяты>, а причина – <данные изъяты>. Указано, что <данные изъяты> не было, была <данные изъяты>, которая перекинулась на легкие, такого не бывает, т.к. у инфекции два пути проникновения либо через клетки, чего не было, либо изнутри через легочную ткань. Эксперты указывают, что не все мероприятия выполнены, нет рентгена, но не видят, что был рентген с попыткой продренировать под УЗИ. Если затемнение рентгенолог объясняет, как жидкость в плевральной полости, то уже при оценке снимков в Областной больнице затемнение трактуется, как пневмония, а не жидкость. Недостатки лечения в Областной больнице не оценивались. Согласно заключения по 2 экспертизе, имея опыт и квалификацию, она должна была предвидеть, но если у нее нет опыта и квалификации, то и вопросов к ней не должно быть. В экспертизе указано, что промыт был только дренаж, хотя под промывкой дренажа имеется в виду, что промыта полость. Рентгенкартина справа после дренирования в Областной больнице не изменилась, хотя этому факту нет оценки в заключениях экспертов. В заключении экспертов указано, что она, Махотина О.Г., сформировала новый патологический процесс, который привел к попаданию воздуха, хотя просто так воздух не мог попасть, воздух был в плевральной полости до дренирования и такой большой уровень сформировался за счет деструкции легочной ткани, а не за счет инфекции, которая не могла так быстро распространиться. <данные изъяты> – заболевание, которое приводит к смерти на 2-3 сутки, и оно не могло появиться от ее действий, т.к. свидетель ФИО25 поясняла, что никакие манипуляции не могут привести к этому заболеванию. Полагает, что смерть ФИО1 наступила не от ее действий, а от <данные изъяты>, перешедшей в <данные изъяты> при нахождении ФИО1 в реанимации.

            Вместе с тем, вина подсудимой Махотиной О.Г. в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, подтверждается следующими доказательствами:

- показаниями потерпевшего ФИО2 о том, что его жена ФИО1 в середине мая 2016 простудилась, но простуда прошла и она вышла на работу. С 27.05.2016 г. она стала чувствовать себя плохо, поднималась температура примерно до 38 градусов, появились апатия и усталость. 29-30 мая она почувствовала себя хуже, каждый вдох вызывал боль в пояснице. ФИО1 связывала эти боли с мочекаменной болезнью, т.к. у нее были проблемы с почками, но УЗИ не подтвердило это. После второго приступа в ночь с 01.06.2016 на 02.06.2016 они вызвали «скорую помощь», врач предположил, что это «холецистит» и предложил проехать в больницу. Их отвезли в БУЗ ВО ВГКБ СМП №1, там ее обследовал дежурный врач, которому она рассказала, что ей трудно дышать, боль отдает в поясницу сзади, он поставил предварительный диагноз <данные изъяты> и ее подняли в палату хирургии №, провели обследование. Лечащим врачом его жены была Махотина О.Г., которая подтвердила первоначальный диагноз <данные изъяты> но не могла понять откуда у нее в организме воспалительный процесс, СОЭ повышенное, при этом анализы по поводу панкреатита не подтвердились. Вместе с тем, состояние ФИО1 ухудшалось. Первые два дня она еще ходила, затем перестала ходить, находилась все время полусидя, лежать ей было больно, болезненные ощущения усиливались, она еле говорила. Начиная с 05.06.2016 г. у нее начался кашель, дыхание у нее было тяжелым. 07.06.2016 г. ей сделали рентгеноскопию грудной клетки, выяснилось, что у нее жидкость в плевральной полости. Махотина О.Г. сделала ей операцию - установила дренаж, и ее подняли в другую палату. Ночью после операции он был с ФИО1, ей было плохо, медсестер не было, медсестры ему поручили промывать емкость, в которую стекало содержимое из дренажа, пояснив, что смотреть за дренажом некому. Он один раз вылил 50-70 грамм содержимого, налил новой воды в баночку, и больше уже ничего не отходило. ФИО1 испытывала дикие боли по всей грудной клетке, в области поясницы, ночью он трижды ходил будить дежурного врача, тот посылал медсестру и она делала обезболивающий укол, но боль не проходила. На следующий день на утреннем обходе Махотина О.Г. послушала его жену и сказала, что легкое задышало, что при операции отошло около 300 гр. гноя. Махотина О.Г. ему сказала, что она проконсультировалась с заведующим торакальным отделением Областной больницы по поводу состояния и дальнейшего лечения ФИО1, и что в дальнейшем они будут советовать, как лучше проводить лечение. Где-то часов в 17-00 или 18-00 он уехал, а с женой осталась ее мама ФИО5 Когда он приехал на следующий день с утра в больницу, то увидел, что состояние ФИО1 не изменилось, боли продолжались и им сказали, что ее переводят в Областную клиническую больницу, что там лучше условия, специализированное оборудование есть, более квалифицированные врачи. 10.06.2016 г. они до 14 часов ждали перевозку, за это время пришла только одна медсестра и вручила выписку из больницы БУЗ ВО ВГКБ СМП №1, больше никто не подходил к ним, перевозка приехала только после того как ФИО20 - подруга жены позвонила главному врачу и подняла шум. ФИО1 привезли в приемное отделение Областной больницы, померили давление, послушали сердце. Давление было низкое, в сердце шум, ее тут же перевели в реанимационную палату. Торакальный хирург, который ее осматривал, сказал, что толку от установленного в БСМП дренажа нет, т.к. по нему ничего не течет, поэтому переустановили дренаж, ее подключили к капельнице, кололи антибиотики. Через 3 дня сделали трахеостомию - искусственную вентиляцию легких, сама она уже не могла дышать и ее ввели в искусственный сон. ДД.ММ.ГГГГ вечером ему позвонил дежурный врач и сказал, что она умерла. Позже он говорил с врачом, который делал вскрытие, и тот сказал, что результаты вскрытия показали, что у нее никаких заболеваний кроме <данные изъяты> нет. Он разговаривал с реаниматологами, они были сильно удивлены таким состоянием здоровья его жены, говорили, что до такого состояния доходят только те люди, которые находятся без медицинского надзора, бомжи или в тюрьме. До случившегося у его жены было нормальное состояние здоровья, простудными заболеваниями она болела не часто, переносила их легко, антибиотиков она не принимала;

- показаниями потерпевшей ФИО5 о том, что ФИО1 – ее дочь. В июне 2016 г. дочь ей позвонила и сказала, что она простыла, у нее поднялась температура и что у нее опоясывающие боли. Но затем ее состояние ухудшилось и в ночь на 02.06.2016 г. ей вызвали «скорую помощь» и отправили в БСМП. Дочь по телефону ей жаловалась, что у нее опоясывающие боли и тяжело дышать. Она посещала ее в больнице каждый день. Состояние дочери все ухудшалось, ее беспокоила одышка, она задыхалась. Для удаления обнаруженного у нее в легких гноя ее лечащий врач Махотина О.Г. установила ей дренаж, но не пошло выделение гноя по трубке, она была очень маленькая, частично забита. Она пригласила Махотину О.Г., чтобы та посмотрела, почему не сходит жидкость и приняла какие-нибудь меры. Махотина О.Г. посмотрела, но ничего не сказала. Она у нее спросила: «Вы что, что-то не правильно сделали?». Махотина О.Г. ей ответила: «Вы что хотели? Я на это стажировалась 15 лет назад». Она поняла, что Махотина О.Г. что-то неправильно сделала, и поэтому сказала врачу: «Зачем Вы делали прокол? Почему не отправили туда, где на этом специализируются?». Махотина О.Г. ничего не сказала и ушла. Муж ФИО1 сказал ей глядеть за баночкой, когда она будет полная, выливать из нее набирающийся гной, но гной так и не пошел. Пока она находилась с дочерью, Махотина О.Г. никакие манипуляции с дренажом не выполняла. После установки дренажа состояние ФИО1 изменилось в худшую сторону, она стала хуже дышать, у нее был упадок сил, она не могла ни сидеть, ни лежать, ни стоять, она просто, как «волчок» кружилась и кружилась на кровати, не могла ничего делать. Затем им сообщили, что в связи с ухудшением состояния ФИО1 переводят в Областную больницу. В день перевода они долго ждали специализированный автомобиль, во время перевозки все было нормально, она ехала с дочкой. Когда ее привезли, вышел профессор и, приподняв трубку, сказал: «Ну, натворили» и сказал, чтобы ее быстрее отправили в реанимацию. В Областной больнице ей поставили другой дренаж с большей трубкой, но через несколько дней в Областной больнице она умерла;

        - показаниями потерпевшего ФИО27 о том, что его мама ФИО1 в течение жизни болела не часто, в основном был насморк, который быстро проходил. В мае 2016 г. она начала жаловаться на боли в груди, у нее появились опоясывающие боли в области поясницы, ей было тяжело дышать. Ее положили в БУЗ ВО ВГКБ СМП №1, лечащим врачом была Махотина О.Г. От отчима 08.06.2016 г. он узнал, что у его мамы нашли жидкость в легких и предстоит операция. После операции состояние его мамы ухудшилось и ее перевели в Областную больницу, где ДД.ММ.ГГГГ она умерла;

- показаниями свидетеля ФИО21 о том, что ФИО1 была ее подругой. О том, что ФИО1 попала в больницу, узнала 05.06.2016 года, позвонила в тот же вечер, спросила, что случилось. На тот момент ФИО1 уже тяжело дышала и ей было тяжело говорить, хотя рентген легких ей сделали только 07.06.2016г. Когда приехала во второй половине дня 08.06.2016г. узнала, что у нее в легких гнойный очаг. Выглядела она ужасно. По клинике было видно, что у нее какое-то заболевание легкого, т.к. она была бледная, серого оттенка, в вынужденном положении полусидя. Они были в шоке, потому, что последний раз, когда она видела ФИО1, она была цветущей. За все время пребывания в БСМП состояние ФИО1 не улучшилось, а только ухудшалось. Это было видно визуально. Впоследствии, созвонившись с ее мужем, она узнала, что ФИО1 уже поздно вечером 08.06.2016 г. сделали пункцию, установили дренаж, у нее вышло очень много гноя. Когда она созвонилась с Александровой С.Н. 10.06.2016г., спросила как дела, она сказала, что ее переводят в Областную больницу. От мужа ФИО1 ей стало известно, что когда ФИО1 поступила в приемное отделение Областной больницы, врачи ужаснулись ее состоянием, спросили о том, как можно было довести до такого состояния молодую женщину, и сразу же забрали ее в реанимацию. В Областной больнице ей переставили дренаж, стали принимать более масштабные меры, лечение было более интенсивное, но спасти ее не удалось;

- аналогичными показаниями свидетеля ФИО20 и, кроме того, о том, что ФИО1 была также и ее подругой, болела она не часто, следила за здоровьем, периодически в санаторий ездила, лечилась, все медосмотры проходила. 02.06.2016 г. ФИО1 позвонила ей и сказала, что находится в больнице, жаловалась на боли, говорила, что таких диких болей никогда не было, думала, что с ума сойдет, уже в этот день она слышала по ее голосу, что ей тяжело дышать, вместе с тем, врачи ей поставили диагноз <данные изъяты> В воскресенье 05.06.2016 г. она пришла к ней в больницу, вид у нее был не очень хороший, есть не хотела, находилась в положении полусидя на кровати, ей было тяжело дышать, жаловалась на сильную слабость, пояснила, что в выходные дни никто из врачей к ней не приходил. Она, ФИО20 астматик, поэтому обратила внимание, что у ФИО1 было затруднено дыхание. После они с ней периодически созванивались, по голосу она слышала, что ей тяжело было разговаривать. Когда у нее был обнаружен <данные изъяты>, ей поставили дренаж, но улучшений не было, в пятницу трубку взяла ее мама, т.к. ФИО1 было совсем плохо, сказала, что ее переводят в Областную больницу. Она приехала в Областную больницу, прождала несколько часов, ФИО1 привезли только к обеду после ее звонка замглавврача БСМП. Врач в приемном отделении Областной больницы очень удивился состоянию ФИО1, сказав, что работает много лет, но не видел такого запущенного состояния, дренаж не работал, не было оттока, ФИО1 направили в реанимацию;

- показаниями свидетеля ФИО22, аналогичными тем, которые были даны свидетелями ФИО21 и ФИО20;

- показаниями свидетеля ФИО5 о том, что ФИО1, его сестра, болела в течение жизни очень редко, в том числе и простудными заболеваниями. Если болела голова, пила цитрамон, а с более серьезными заболеваниями всегда в больницу обращалась, самолечением не занималась. От родственников он узнал, что она попала в больницу БСМП. При посещении ее в больнице она жаловалась на слабость и что ей тяжело дышать, речь была болезненная, рывками. При общении с врачами она никогда ничего не скрывала, т.к. сама имела среднее медицинское образование. После установки дренажа в БСМП ее состояние ухудшилось и ее перевели в Областную больницу, где она умерла;

- показаниями свидетеля ФИО25 о том, что она является заведующей торакальным отделением Воронежской областной больницы, куда 10.06.2016 г. на реанимационном автомобиле была доставлена больная ФИО1 из БУЗ ВО ГКБСМП №1 и сразу госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии №2. Ранее ей поступали звонки из БУЗ ВО ГКБСМП №1 от лечащего врача по поводу пациентки, которой поставлен диагноз <данные изъяты>, а также обнаружена жидкость в плевральной полости, в связи с чем ей проведена пункция плевральной полости и поставлен дренаж, который функционирует и по нему идет отделяемое. Следить на правильным функционированием дренажа должен врач. Она помнит, что переспросила у лечащего врача: «У вас <данные изъяты>?», ей ответили да. Более ей ничего не сообщали, о том, что дренаж не функционирует, ей не сообщили, в связи с чем она пришла к выводу об отсутствии необходимости ее перевода в торакальное отделение, т.к. если дренаж установлен и требует только промывания и назначения антибиотиков, то больные к ним не переводятся. Кроме того, <данные изъяты> это область не торакальной хирургии, тем более с учетом того, что больная уже дренирована, и ей была оказана помощь, оснований для перевода нет, таких больных долечивают по месту дренирования. Отказа в переводе в связи с отсутствием мест не было, если есть показания к переводу могут положить в другое отделение, кроме того у них есть платные палаты. О направлении торакального хирурга для консультации вопрос не стоял, т.к. врачи БУЗ ВО ГКБСМП №1 не выходили с такой инициативой. А через какое-то время был звонок от замглавврача Областной больницы, который сказал, что больная тяжелая, и БСМП не справляется с дыхательной недостаточностью, поэтому они ее приняли в Областную больницу. Полагает, что в БУЗ ВО ГКБСМП №1 ФИО1 был неправильно поставлен диагноз вследствие ненадлежащей диагностики. При обследовании ФИО1 на КТ в Областной больнице был установлен факт, что дренаж, установленный в БУЗ ВО ГКБСМП №1, стоит неправильно, по нему нет отделяемого, а сам дренаж находится не в плевральной полости, а в мягких тканях грудной клетки, поэтому больная была редренирована. В ходе установки нового дренажа вышло около 500 мл. гнойного отделяемого. ФИО1 была назначена антибиотикотерапия, сначала широкого спектра действия, а затем после получения посевов была смена антибиотиков по нарастающей. По ее мнению два обнаруженных у ФИО1 очага находились в плевральной полости и оба требовали дренирования. Сформировавшегося абсцесса в легком, который требовал бы дренирования, у ФИО1 не было. Прорыва абсцедирующей полости в легком при транспортировке не было, т.к. у больной был банальный <данные изъяты> который нагноился, все остальное, что наслоилось, происходило потом. На момент, когда ее привезли, был только <данные изъяты> Врачи общей хирургии в условиях БУЗ ВО ГКБСМП №1 могли оказать ФИО1 достаточную медицинскую помощь, и если бы вовремя диагностировать заболевание и выбрать необходимую тактику лечения, тогда осложнений вероятнее всего удалось бы избежать;

- показаниями свидетеля ФИО7 о том, что он является главным врачом БУЗ ВО ВГКБСМП №1. Больная ФИО1 проходила лечение в их больнице в ОХО №1, ее лечащим врачом была Махотина О.Г. В тот день, когда он был назначен на должность, ФИО1 была переведена в Областную больницу в связи с ухудшением ее состояния здоровья;

- показаниями свидетеля ФИО24 - заместителя главного врача по хирургии БУЗ ВО ВГКБСМП №1, о том, что ФИО1 являлась пациенткой ОХО №1 БУЗ ВО ВГКБСМП №1 и ее лечащим врачом была Махотина О.Г., которая 08.06.2016 г. обратилась к нему за консультационной помощью по поводу пациентки ФИО1, поступившей с «острым панкреатитом», признаков заболевания «пневмония» у нее не имелось, дыхательной недостаточности, хрипов, проблем со стороны дыхания врачом - терапевтом не было отмечено. Махотина О.Г. пояснила, что больной проведено КТ грудной клетки и выявлена патология в виде затемнения, была необходима пункция плевральной полости. В их стационаре имеется все необходимое для оказания экстренной помощи больным, возможно проведение пункции и дренирования. Пункцию Махотина О.Г. провела в тот же день, было получено гнойное отделяемое, и Махотина О.Г. произвела дренирование плевральной полости. На следующей день было доложено по этой пациентке на планерке и было рекомендовано заведующему хирургическим отделением №1 ФИО15 созвониться с заведующим торакального отделения Областной больницы и согласовать дальнейшую тактику лечения. Махотина О.Г. по просьбе завотделением связалась с заведующей, которая рекомендовала продолжить лечение в условиях БСМП, без перевода. В условиях БСМП возможно определить количество образовавшихся у пациента гнойных очагов. При обнаружении двух гнойных очагов в разных полостях необходимо установить два дренажа. Уход за дренажом, промывание плевральной полости с применением антисептических, антибактериальных препаратов в условиях их больницы возможно, это делает лечащий врач. 10.06.2016 г. Махотина О.Г. ему доложила о том, что у ФИО1 наблюдается отрицательная динамика по общему состоянию (наросла слабость, появилась одышка), и на уровне заместителей главных врачей был решен вопрос о переводе ФИО1 в торакальное отделение Областной больницы. Также от Махотиной О.Г. ему известно о том, что при установке дренажа выделилось 300 мл. гнойного отделяемого, на протяжении следующих дней: четверга и пятницы было скудное серозно-гнойное отделяемое;

- показаниями свидетеля ФИО23 о том, что она является врачом терапевтом ОХО №1 БУЗ ВО ВГКБ СМП №1. ФИО1 она осматривала при поступлении в больницу 2 июня 2016г. Ее беспокоили боли в животе, жалоб со стороны легочной патологии, признаков простудного заболевания не было. Впоследствии ей стало известно, что у ФИО1 обнаружен гнойный плеврит, который был дренирован, и она направлена в специализированное отделение;

       - показаниями свидетеля ФИО16, которая является заведующей пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВГКБСМП №1, о том, что она консультировала ФИО1, как врач – пульмонолог. Она жаловалась на боли в грудной клетке сзади, слабость, одышку при физической нагрузке. Поскольку у ФИО1 был обнаружен плеврит, она рекомендовала провести плевральную пункцию, и при наличии гноя советовала проконсультироваться у торакального хирурга. Поскольку было получено гнойное отделяемое, ФИО1 был поставлен дренаж. Дренирование плевральной полости может делать общий хирург;

- показаниями свидетеля ФИО17, заместителя главного врача по клинико-экспертной работе БУЗ ВО ВГКБ СМП №1, о том, что после поступления запроса следственного комитета на основании жалобы мужа ФИО1 06 июля 2016г. было проведено заседание врачебной комиссии, в ходе которой были выявлены дефекты оказания медицинской помощи: не полностью соблюден стандарт медицинской помощи при <данные изъяты>, нет дневников наблюдения за 4 и 5 июня 2016г., в медицинской документации не было указано количество отделяемого из плевральной полости 9 и 10 числа. Выявленные дефекты, т.е. не полное соблюдение медицинских стандартов, говорят о том, что не все в диагностическом поиске, который необходимо было выполнить, который Минздрав регламентировал, был выполнен в полном объеме. При имевшемся у ФИО1 заболевании показано дренирование плевральной полости, которое было возможно в условиях БУЗ ВО ВГКБСМП №1. Перевод в торакальное отделение не был произведен немедленно, поскольку дренирование проведено, антибиотикотерапию больная получала;

- показаниями свидетеля ФИО18 о том, что он является заведующим отделением реанимации и интенсивной терапии БУЗ ВО ВГКБ СМП №1, и осуществлял организацию перевозки из БСМП в Областную больницу пациентки ФИО1, которую транспортировала реанимационная бригада. Реанимационная бригада в тот день была на другом выезде, поэтому ФИО1 перевезли с задержкой. Диагноз ФИО1 был связан с эмпиемой плевры. При перевозке состояние ФИО1 было тяжелым, но стабильным;

- показаниями свидетеля ФИО11 о том, что она, будучи врачом – реаниматологом, осуществляла транспортировку из БУЗ ВО ГКБ БСМП №1 в Областную больницу пациентки ФИО1, у которой был установлен дренаж. В Областную больницу больную они довезли менее, чем за 20 минут. Состояние ее было тяжелым, но стабильным, и оснований полагать об ухудшении состоянии ФИО1 во время транспортировки нет;

- показаниями свидетеля ФИО19 о том, что он работает врачом – хирургом БУЗ ВО ВГКБ СМП №1. Ему известно, что врач Махотина О.Г. провела дренирование гнойного очага у пациентки ФИО1, лечащим доктором которой она являлась. Во время дежурства он осматривал установленный ФИО1 дренаж, отметил скудное отделяемое по дренажу, спросил у Махотиной О.Г., почему отделяемое скудное, на что она ответила, что отошло много гноя, так и должно быть;

- показаниями свидетеля ФИО15 о том, что Махотина О.Г. работает в отделении <данные изъяты>, заведующим которого он является. ФИО1 являлась пациенткой хирургического отделения. При поступлении у нее была клиническая картина <данные изъяты>, при его обходе в понедельник больная жаловалась на выраженный болевой синдром, для <данные изъяты> он выражался сильно, поэтому решался вопрос о возможном заболевании в позвоночнике, признаков дыхательной недостаточности в первые дни пребывания ФИО1 в стационаре не было. Через несколько дней у нее появилась дыхательная недостаточность. Махотина О.Г. доложила, что на рентгеновском снимке были обнаружены признаки наличия жидкости в грудной клетке. Задача общей хирургии оказать неотложную помощь больному, в связи с чем, ФИО1 было решено провести пункцию и после получения гнойного содержимого из плевральной полости, врачом Махотиной О.Г. больной ФИО1 был установлен дренаж. После этого ФИО1 требовалась специализированная помощь торакального хирурга, поэтому они созвонились с заведующим торакальным отделением Областной больницы по поводу перевода ФИО1 Они не получили согласия на перевод, но получили рекомендации по поводу дальнейшего лечения, но поскольку положительной динамики в состоянии больной не было, было принято решение ее перевести, и транспортировочной бригадой реанимации она была транспортирована в Областную больницу, куда доехала без нарушений. Уход за дренажом, контроль стояния дренажа должен осуществлять только врач, и если будет установлена неэффективность функционирования дренажа, он должен быть переустановлен специалистом. Он слышал, что дренаж не функционирует, но никаких действий не предпринималось, и врач для консультации из торакального отделения не приглашался, поскольку больная и так переводилась в специализированное отделение Областной больницы;

- показаниями свидетеля ФИО12, аналогичными тем, которые даны свидетелем ФИО15, и кроме того, о том, что он является <данные изъяты>1, совершает обходы отделений БУЗ ВО ВГКБСМП №1. Больная ФИО1 лежала у них в больнице скорой медицинской помощи, в общехирургическом отделении в июне 2016г., он ее смотрел на обходе. Поступила она с панкреатитом, и при осмотре обращало на себя внимание вынужденное положение. Она находилась в полулежачем положении и жалобы ее были больше на боли в спине, признаков заболевания легких у нее он не наблюдал. При движении боли у нее усиливались, и он порекомендовал провести дополнительное обследование, а именно, провести рентген или компьютерную томографию, пригласить специалиста, что было сделано лечащим врачом. Впоследствии у больной было установлено наличие гнойных очагов, она была пропунктирована и продренирована лечащим врачом Махотиной О.Г., которая обладает достаточными навыками по установке и контролю дренажа;

     - показаниями свидетеля ФИО26 о том, что он является врачом- урологом БУЗ ВО ВГКБСМП №1, кроме того в его обязанности входит руководство кабинетом малоинвазивных вмешательств. ФИО1 по направлению ее лечащего врача хирурга Махотиной О.Г. 09.06.2016 г. была у него на консультации для решения вопроса о возможности оперативного лечения с использованием ультразвукового контроля. При проведении ультразвукового исследования внутрилегочного очага он не увидел, больше к нему по поводу этой больной никто не обращался;

- показаниями свидетеля ФИО13 о том, что 1 июня 2016 года она по скорой помощи попала в БСМП, и проходила лечение в одной палате № с ФИО1, которая поступила 02.06.2016 г. и жаловалась на боль, отдающую в спину, слабость, было тяжело дышать. ФИО1 очень внимательно слушала врачей, выполняла все, что ей назначали. Затем ее перевели в другую палату, поставили дренаж, но состояние ее не менялось, она жаловалась на боли. Для дальнейшего лечения ее перевели в Областную больницу;

- показаниями свидетелей ФИО14 (т.3 л.д.244-247), ФИО45 (т.3 л.д.250-253), ФИО46 (т.3 л.д.266-268) в ходе предварительного следствия, оглашенными в судебном заседании в порядке ст.281 УПК РФ, а также показаниями свидетеля ФИО47 в судебном заседании, аналогичными тем, которые были даны свидетелем ФИО13;

- показаниями свидетелей - медицинских сестер ОХО №1 БУЗ ВО ВГКБ СМП №1 ФИО48, ФИО49, ФИО40, ФИО41, ФИО42, ФИО43, ФИО44, ФИО34 в судебном заседании и показаниями свидетелей ФИО35 (т.3 л.д.190-193), ФИО36 (т.3 л.д.156-159), ФИО37 (т.3 л.д.137-140), ФИО38 (т.3 л.д.162-165) в ходе предварительного следствия, оглашенными в судебном заседании в порядке ст.281 УПК РФ, о том, что установку и промывку установленного дренажа осуществляет лечащий врач больного, никаких манипуляций с дренажом они сами без указания лечащего врача проводить не могут;

- материалами дела:

- заявлением потерпевшего ФИО2 на имя руководителя следственного отдела по Советскому району г.Воронежа СУ СК РФ по Воронежской области с просьбой о привлечении к уголовной ответственности медицинского персонала БУЗ ВО ВГКБСМП №1 в связи с ненадлежащим выполнением своих обязанностей, послужившим причиной смерти его жены ФИО1 (т.1 л.д.50);

- протоколом осмотра места происшествия – помещения кабинета замглавврача по хирургии БУЗ ВО ВГКБСМП №1, в ходе которого была изъята медицинская карта на имя ФИО39, проходившей лечение в БУЗ ВО ВГКБСМП №1 со 02.06.2016 г. по 10.06.2016 г. (т.1 л.д.52-56);

- протоколом осмотра места происшествия – помещения архивного отдела БУЗ ВО ВОКБ №1, в ходе которого была изъята медицинская карта на имя ФИО39, проходившей лечение в БУЗ ВО ВОКБ №1 с 10.06.2016 г. по 19.06.2016 г. (т.1 л.д.114-118);

- копиями документов, свидетельств, зарегистрировавших смерть ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л.д.7-11);

– копией диплома ВГМА им Н.Н. Бурденко с отличием № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Махотиной О.Г. присуждена квалификация «врач» по специальности «врачебное дело» (т.2 л.д.54);

- копией удостоверения ВГМА им. Н.Н. Бурденко к диплому о базовом высшем медицинском образовании № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Махотина О.Г. с 2000 года по 2002 год проходила подготовку в клинической ординатуре при ВГМА им. Н.Н. Бурденко и закончила полный курс по специальности «хирургия» (т.2 л.д.55);

– копией свидетельства о повышении квалификации, согласно которому Махотина О.Г. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ повышала свою квалификацию в ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздавсоцразвития России по хирургии в объеме 144 часов по дисциплине <данные изъяты> (т.2 л.д.56);

- копией сертификата серии № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Махотина О.Г. сдала квалификационный экзамен, по итогам сдачи которого решением экзаменационной квалификационной комиссии при ВГМА им. Н.Н. Бурденко от ДД.ММ.ГГГГ протокол № присвоена специальность «хирург». Сертификат действителен пять лет. 02.10.2007 сертификат подтвержден, действителен до 02.10.2012. 29.09.2012 сертификат подтвержден, действителен до 29.09.2017 (т.2 л.д.57);

- должностной инструкцией <данные изъяты> от 12.09.2002, утвержденной 12.09.2002 главным врачом МУЗ «ГКБСМП №1» ФИО9, (далее по тексту - Инструкция), согласно которой <данные изъяты> МУЗ «ГКБСМП №1» Махотина О.Г., согласно предъявляемым ст.ст. 4, 70, 73 Закона требованиям, в соответствии с п.п. 2.1, 2.2, 2.3, 2.7, 2.8, 2.10 должностной инструкции <данные изъяты> МУЗ ВО «ГКБСМП №1» наделена должностными обязанностями, подробно описанными в установочной части приговора, в том числе и по организации и самостоятельному проведению необходимых диагностических, лечебных и профилактических процедур и мероприятий в соответствии с установленными правилами и стандартами, назначение и контроль необходимого лечения (2 л.д.58-60);

– копией трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому с 16.09.2002 Махотина О.Г. принята в <данные изъяты> «МУЗ «ГКБСМП №1» на должность врача-хирурга (т.2 л.д.61-63);

- копией устава БУЗ ВО «ВГКБСМП №1», имеющего лицензию № <данные изъяты> от 16.12.2016 на осуществление медицинской деятельности (в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по специальности «хирургия») располагается по адресу: <адрес> (т.3 л.д.3-25);

- графиком сменности сотрудников 1-го хирургического отделения БУЗ ВО «ВГКБ СМП №1» на июнь 2016, утвержденным и.о. главного врача ФИО28, согласно которому в период с 02.06.2016 по 10.06.2016 <данные изъяты> Махотина О.Г. находилась на своем рабочем месте в следующие периоды времени: 02.06.2016, 03.06.2016 г., с 06.06.2016 г. по 08.06.2016 г. в период времени с 08 часов 00 минут по 15 часов 48 минут; 09.06.2016, 10.06.2016 г. в период времени с 08 часов 00 минут по 00 часов 00 минут (т.3 л.д.121-129);

- протоколами осмотра медицинских карт стационарного больного на имя ФИО1: №, изъятой 27.06.2016 в БУЗ ВО «ВГКБ СМП № 1», и №, изъятой 27.06.2016 в БУЗ ВО ВОКБ № 1 с указанием проводимых ФИО1 в период со 02.06.2016 г. по 19.06.2016 г. диагностических и лечебных мероприятий, в том числе и врачом Махотиной О.Г. В ходе осмотра установлено, что каких-либо изменений, исправлений, дописок в медицинские карты внесено не было, данные, содержащиеся в медицинских картах, полностью соответствуют светокопиям указанных медицинских карт, изготовленным при производстве осмотров мест происшествия, и постановлением о признании и приобщении к уголовному делу данных медицинских карт в качестве вещественных доказательств (т.4 л.д.112-114, т.5 л.д.135-140);

- актом внеплановой документарной проверки по случаю оказания медицинской помощи ФИО1 в бюджетных учреждениях здравоохранения от 13.12.2016, согласно которому по результатам проведенной проверки выявлены нарушения приказа Минздравсоцразвития России от 13.11.2007 № 699 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)», приказа Минздрава России от 09.11.2012 № 741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», приказа Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: первичный врачебный осмотр неполный: жалобы не дифференцированы, анамнез заболевания отсутствует, объективный статус содержит записи «см. осмотр хирурга», формулировка диагноза не соответствует клиническим классификациям, отсутствуют записи осмотров пациентки дежурными врачами 04.06.2016, 05.06.2016.

По вопросу организации перевода пациентки и ее транспортировки разъясняем, что Постановлением Правительства Воронежской области от 25.12.2015 № 1036 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год на территории Воронежской области» предусмотрена возможность перевода в другую медицинскую организацию, если в данной медицинской организации не может быть оказана медицинская помощь необходимого объема. Транспортная услуга осуществляется медицинской организацией, в которой находится больной, бесплатно для пациента. Это мероприятие и было осуществлено БУЗ ВО ВГКБ СМП № 1 10.06.2016. Транспортировка осуществлялась санитарным транспортом БУЗ ВО ВГКБ СМП № 1 после согласования перевода с БУЗ ВО ВОКБ № 1 (т.4 л.д.117-119);

- протоколом патолого-анатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому: патолого-анатомический диагноз: <данные изъяты>

- заключением эксперта №.16 от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому комиссия приходит к следующим выводам:

        Вопрос №1. Какова причина смерти ФИО1?

        (Ответ на вопрос №1) <данные изъяты>

    Вопрос №2. Правильно ли, своевременно ли и в полном ли объеме были ли проведены лечебные и диагностические мероприятия ФИО1 за время нахождения в БУЗ ВО «ВГКБ СМП№1» и в БУЗ ВО «ВОКБ №1»?

    Вопрос №5. Надлежащим ли образом ФИО1 оказывалась медицинская помощь за периоды с 02.07.2016 по 10.07.2016 в БУЗ ВО «ВГКБ СМП №1», с 10.07.2016 по 19.07.2016 в БУЗ ВО «ВОКБ №1»?

               (Ответы на вопросы №№2,5) :

    1. На этапе оказания медицинской помощи в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» были допущены следующие недостатки, позволяющие квалифицировать исполнение медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей как «ненадлежащее»:

    - несвоевременное проведение необходимых диагностических мероприятий (рентгенографии 07.06.2016 г. и компьютерной томографии 08.06.2016 г.), несмотря на наличие для этого оснований с 04.06.2016 г.;

    - принципиально недостаточный объем лечебных мероприятий, осуществленных 09.06.2016 г., не позволивший обеспечить эффективное дренирование правой плевральной полости.

    2. Каких-либо недостатков медицинской помощи, оказанной в БУЗ ВО «ВОКБ №1», дающих основания квалифицировать исполнение медицинскими работниками данного учреждения своих профессиональных обязанностей как «ненадлежащее», при проведении экспертизы не выявлено. Все необходимые лечебные и диагностические мероприятия были проведены правильно, своевременно и в достаточном объеме.

    Вопрос №3. Все ли необходимые мероприятия были приняты для диагностики заболевания, в том числе повлекшего летальный исход, своевременно ли были проведены данные диагностические мероприятия? Если нет, то явилось ли это препятствием для установления правильного диагноза и назначения необходимого лечения?

                (Ответ на вопрос №3) Необходимые для диагностики <данные изъяты> диагностические мероприятия были проведены в достаточном объеме, но несвоевременно. Это в свою очередь явилось препятствием для своевременного установления правильного диагноза. Учитывая, ко времени, когда заболевание было фактически выявлено (08.06.2016 г.), оно являлось принципиально предотвратимым, эксперты приходят к выводу, что несвоевременная диагностика надлежащему лечению и предотвращению неблагоприятного исхода не препятствовала.

    Вопрос №8. Имели ли возможность медицинские работники БУЗ ВО «ВГКБ СМП №1» своевременно обнаружить изменения состояния здоровья ФИО1, которые могли бы привести к ее смерти?

    (Ответ на вопрос №8) Применительно к рассматриваемому случаю, под изменением состояния здоровья, в последующем обусловившего наступление смерти, эксперты понимают утяжеление состояния пациентки в период с 09.06.2016 г. по 10.06.2016 г. за счет неудовлетворительного функционирования установленного дренажа.

    09.06.2016 г., при осмотре пациентки и проведении рентгенографии признаки утяжеления общего состояния и приведшей к этому причине (неэффективность дренирования) были фактически выявлены, однако объем осуществленных лечащим врачом необходимых действий был принципиально недостаточен для прерывания патологического процесса.

    Вопрос №7. Допущено ли медицинским персоналом БУЗ ВО «ВГКБ СМП №1» и в БУЗ ВО «ВОКБ №1» нарушение требований медицинских инструкций при наблюдении ФИО1?

    (Ответ на вопрос №7) Лечебно-диагностический процесс (его содержание и порядок реализации во времени) в отношении конкретного пациента не может быть стандартизирован (то есть однозначно определен в нормативно-правовом акте) в силу индивидуальности организма и многообразия вариантов течения болезненных процессов и их комбинаций, стандартизации подлежит лишь минимально необходимый объем действий.

    Лечение любой острой гнойной патологии основано на общепринятых и описанных в специализированных литературных источниках и медицинских рекомендациях принципах, заключающихся во вскрытии гнойного очага, обеспечении его дренирования, при поддержке антибактериальной и дезинтоксикационной медикаментозной терапии.

    Сущность допущенного лечащим врачом нарушения общепринятого подхода к лечению, подробно изложена в разделе «Оценка результатов исследований» и пункте №2 настоящих «Выводов»

    Вопрос №9. Имелись ли в БУЗ ВО «ВГКБ СМП №1» необходимые условия для оказания качественной медицинской помощи ФИО1, в том числе и реанимационной, если нет, то каким образом в соответствии с медицинскими инструкциями должны были поступить медицинские работники?

    Вопрос №11. Нуждалась ли ФИО1 в переводе в БУЗ ВО «ВОКБ №1», с какого периода, и находилась ли 10.06.2016 в транспортабельном состоянии?

    (Ответы на вопросы №№9,11) Несмотря на то, что осуществление лечения пациентов с гнойной патологией органов грудной полости наиболее целесообразно в условиях специализированного отделения торакальной хирургии, как с технической, так и с квалификационной то+чки зрения необходимые для предотвращения наступления смерти мероприятия могли быть осуществлены в условиях общехирургического и реанимационного отделения врачами, имеющими подготовку по специальностям «Хирургия» и «Анестезиология и реаниматология».

    В категоричной форме можно утверждать лишь о том, что 10.06.2016 г., в виду прогрессирующего ухудшение состояния и отсутствия желаемого эффекта от проводимых лечебных мероприятий, гр-ка ФИО1 однозначно нуждалась в переводе в лечебное учреждение, располагающее специализированным отделением для лечения пациентов по профилю «торакальная хирургия».

    Имевшаяся у гр-ки ФИО1 патология не относится к категории тех, при которых транспортировка пациента на короткое расстояние может усугубить течение заболевания. Таким образом, 10.06.2016 г. пациентка, несмотря на тяжесть состояния, была транспортабельна.

    Вопрос №10. Правильно ли проводилась медикаментозная терапия ФИО1?

    (Ответ на вопрос №10) Медикаментозная терапия на всех этапах лечения проводилась правильно, то есть по составу и дозировкам соответствовала общепринятым схемам лечения при имевшихся диагнозах.

    Вопрос №12. Возможно ли было при своевременной медицинской помощи спасти жизнь ФИО1, если да, то в течение какого времени? Если да то, каким образом следовало поступать врачам для предотвращения смертельного исхода?»

    .(Ответ на вопрос №12) По причинам, подробно изложенным в разделе «Оценка результатов исследований», эксперты приходят к выводу, что имевшийся у гр-ки ФИО1 <данные изъяты> процесс был принципиально предотвратим до 09.06.2016 г. Для предотвращения наступления смерти необходимо было в период с 09.06.2016 г. по 10.06.2016 г. обеспечить адекватное промывание и дренирование плевральной полости, путем осуществления действий, подробно перечисленных в разделе «Оценка результатов исследований».

    Вопрос №6. Допущены ли медицинскими работниками указанных лечебных учреждений не надлежащее исполнение профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи ФИО1, если да, в чем именно, и находятся ли они в причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья ФИО1, ее смерти?

    Вопрос №4. Если медицинская помощь оказана ненадлежащим образом, то связано ли это каким-либо образом с наступлением смерти (прямая, косвенная связь)?

    (Ответы на вопросы №№4,6) Ненадлежащее оказание медицинской помощи в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» в период с 04.06.2016 г. по 07.06.2016 г., выразившееся в несвоевременности проведения необходимых диагностических мероприятий в какой-либо связи с наступлением смерти не находится, так как ко времени выявления имевшегося у гр-ки ФИО1 патологического процесса 08.06.2016 г., он был, при условии надлежащего оказания лечебных мероприятий в дальнейшем, принципиально предотвратим.

    Ненадлежащее оказание медицинской помощи в период с 09.06.2016 г. по 10.06.2016 г., выразившееся в принципиально недостаточном объеме осуществленных мероприятий, находится в необходимой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде утяжеления состояния и наступления смерти (т.4 л.д.154-180);

- заключением эксперта №.16 от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому комиссия приходит к следующим выводам:

«Вопрос №1. Могла ли Махотина О.Г., учитывая имеющуюся у нее квалификацию, в условиях отделения общей хирургии БУЗ ВО ВГКБ СМП №1, а также учитывая имеющуюся у ФИО1 клиническую картину в период с 09.06.2016 по 10.06.2016, оказать последней медицинскую помощь, достаточную для предотвращения наступления смерти ФИО1?

(Ответ на вопрос №1): Лечение гнойной патологии органов грудной полости предпочтительнее осуществлять в профильных отделениях (пульмонологическое, торакальное), однако в рассматриваемом случае речь идет не об излечении имевшейся патологии и последующей реабилитации, а о недопущении прогрессирования патологических процессов до уровня, при котором они становятся принципиально необратимы.

Оценка представленных материалов дает экспертам комиссии основания для вывода о том, что имевшаяся клиническая ситуация не была чрезмерно сложной, задача предвидеть последствия и предотвратить их в период времени с 09.06.2016 г. по 10.06.2016 г. была принципиально разрешима, а уровень образования и специализация лечащего врача, квалификация и профессиональный опыт позволяли правильно воспринимать информацию, вытекающую из обстановки, делать обоснованные выводы и правильные оценки.

Медицинский работник <данные изъяты> исходя из предъявляемых к нему квалификационных требований, регламентированных приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 №541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», обязан знать причины возникновения, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики и лечения хирургических (и «пограничных») заболеваний, принципы послеоперационного ведения больных.

Исходя из квалификационных требований, условий оказания медицинской помощи и конкретной клинической ситуации, медицинские мероприятия, которые позволили бы приостановить прогрессирование патологического процесса, повлекшего смерть ФИО1, могли быть осуществлены медицинским работником, имеющим сертификат по специальности «хирургия», в частности лечащим врачом-хирургом.

Вопрос №2. Если да, то в чем именно должны были выразиться действия Махотиной О.Г., и что ей не было сделано?

2. (Ответ на вопрос №2) Предотвращение наступления смерти гр-ки ФИО1 могло бы быть достигнуто при условии обеспечения адекватного дренирования плевральной полости (оттока вновь образующегося гноя). Для этого необходимо ежедневное осуществление следующих действий:

- удаление скопившегося гноя путем проведения пункции;

- промывание плевральной полости – неоднократное введение в плевральную полость и последующее откачивание из нее антисептических средств, до получения при откачивании относительно чистой жидкости;

- визуальный контроль стояния дренажа (по длине его наружного конца или нанесенным меткам);

- рентгенологический или ультразвуковой контроль стояния дренажа, наличия и объема жидкости в плевральной полости, состояния легкого;

- контроль проходимости дренажа, количества отделяемого по дренажу.

При неудовлетворительном функционировании дренажа (о котором могут свидетельствовать наличие жидкости в плевральной полости и скудность отделяемого) необходимы следующие действия:

- промывание дренажа;

- опорожнение и повторное промывание плевральной полости;

- установка дополнительного дренажа;

- при неправильном стоянии дренажа – коррекция его положения.

Указанная методика постановки и контроля за эффективностью дренажа является общепринятой и рекомендована для использования в практической деятельности в руководствах по общей и клинической хирургии.

Эксперты отмечают, что выполнение лечащим врачом плевральной пункции подразумевает знание и умение реализации надлежащих мер за контролем дренажа и оценкой эффективности проводимого вмешательства.

          Фактически, <данные изъяты> необходимые действия были выполнены лишь 08.06.2016 г. (<данные изъяты>) и частично 09.06.2016 г. (рентгенография и промывание дренажа).

          Несмотря на то, что 09.06.2016 г. при рентгенографии были выявлены признаки <данные изъяты>, то есть неудовлетворительного функционирования дренажа, необходимые в данной ситуации контроль положения дренажа, промывание плевральной полости, установка дополнительного дренажа выполнены не были.

Вопрос №11. Кто из медицинских работников должен был следить за функционированием установленного дренажа в период с 08.06.16 по 10.06.16? Какие нарушения были при этом допущены? Находятся ли они в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти?

3.(Ответ на вопрос №11) До принятия решения о переводе пациента в профильное отделение следить за состоянием пациента, контролировать эффективность ранее проведенных мероприятий (в том числе и эффективность дренирования) должно лицо, на которое возложены обязанности по лечению конкретного пациента, в данном случае – лечащий врач.

В период с 08.06.16 г. по 10.06.2016 г. наблюдение за пациентом осуществлялось лечащим врачом хирургом, при этом контроль за функционированием дренажа им был осуществлен ненадлежащим образом в виду несоблюдения общепринятой и рекомендованной в практической деятельности методики, описанной в пункте 2 настоящих «Выводов».

По причинам, подробно изложенным в разделе «Оценка результатов исследования» «Заключения эксперта» №, эксперты приходят к выводу, что ненадлежащее исполнение лечащим врачом своих профессиональных обязанностей находится в прямой причинно-следственной связи с наступившим общественно опасным последствием в виде смерти пациента.

Вопрос №3. Можно ли было предотвратить наступление смерти ФИО1 в случае ее перевода в период с 09.06.2016 по 10.06.2016 в отделение пульмонологии БУЗ ВО ВГКБ СМП №1?

Вопрос №4. Можно ли было предотвратить наступление смерти ФИО1 в случае ее перевода в период с 09.06.2016 по 10.06.2016 в терапевтическое отделение БУЗ ВО ВГКБ СМП №1?

Вопрос №5. Можно ли было предотвратить наступление смерти ФИО1 в случае ее перевода в период с 09.06.2016 по 10.06.2016 в отделение реанимации и интенсивной терапии БУЗ ВО ВГКБ СМП №1?

4. (Ответы на вопросы №№3,4,5) Высказываться о возможности сохранения жизни пациентки в случае перевода ее в пульмонологическое, терапевтическое или реанимационное отделение целесообразно лишь в том случае, если необходимая для предотвращения наступления смерти медицинская помощь могла быть оказана исключительно в этих отделениях. При этом фактическое невыполнение необходимых лечебных мероприятий, должно быть увязано именно с технической и кадровой невозможностью проведения этих мероприятий врачом-хирургом в хирургическом отделении, а не с исполнением врачом своих профессиональных обязанностей.

Исходя из квалификационных требований, предъявляемых к врачу-хирургу, имевшихся условий для оказания медицинской помощи и клинической ситуации, адекватный контроль функционирования дренажной системы мог быть осуществлен <данные изъяты>, где ФИО1 находилась в период с 09.06.2016 г. по 10.06.2016 г. У экспертов отсутствуют основания считать, что перевод пациентки в пульмонологическое, терапевтическое или реанимационное отделение предоставил бы медицинским работникам какие-либо принципиально иные возможности, которыми не располагал <данные изъяты> в общехирургическом отделении.

Вопрос №6. Какие диагностические мероприятия, направленные на подтверждение диагноза панкреатит проведены ФИО1 врачами БСМП №1? С какого момента данный диагноз можно считать неподтвержденным?

Вопрос №7. Позволяли проведенные 02.06.2016 диагностические мероприятия, в виде биохимического анализа крови, в частности фермента амилазы и глюкозы, исключить постановку диагноза панкреатит?

5.(Ответы на вопросы №№6,7) Как следует из медицинской документации на имя ФИО1, в рамках диагноза <данные изъяты> ей были проведены такие диагностические мероприятия, как <данные изъяты>

Принимая во внимание известный из клинической практики факт, что в ряде случаев уровень амилазы в крови и, соответственно, в моче, может находиться в пределах нормы даже при <данные изъяты>, а клиническая картина (в особенности на начальной стадии заболевания) может не содержать всего комплекса симптомов <данные изъяты>, описанных в специализированных литературных источниках, результаты первично проведенных 02.06.2016 г. диагностических мероприятий, в том числе анализов крови, не давали оснований в этот же день исключать <данные изъяты>.

Лишь отсутствие на протяжении нескольких дней развернутой клинической картины панкреатита, отсутствие выраженного эффекта от проводимых в отношении данного заболевания мероприятий, а также наметившаяся к 04.06.2016 г. тенденция к ухудшению состояния, давали основания если не исключать диагноз <данные изъяты>», то по крайней мере не рассматривать его как основную патологию.

Вопрос №8. Позволяли ли данные, полученные в ходе рентгенографии органов грудной клетки, проведенной 07.06.2016, установить наличие признаков <данные изъяты> у ФИО1? Если нет, то имеются ли признаки несвоевременной дальнейшей диагностики заболевания, с учетом последующего проведения КТ грудной клетки лишь на следующий день, т.е. 08.06.16?

          6.(Ответ на вопрос №8) Эксперты обращают внимание, что в данном случае, учитывая сущность и хронологию протекания у гр-ки ФИО1 патологических процессов, необходимо вести речь о возможности диагностики 07.06.2016 г. <данные изъяты>.

При проведении рентгенографии 07.06.2016 г. были отмечены признаки <данные изъяты> что является неспецифическим признаком, свидетельствующим о неблагополучии со стороны правого легкого. Обнаружение <данные изъяты> при обычной рентгенографии зачастую представляет собой сложности, в силу которых данный процесс может быть не выявлен.

Эксперты считают, что оценка диагностики, проведенной 07.06.2016 г. (рентгенография грудной клетки и интерпретация полученных данных) лишена практического смысла по следующим причинам:

- основания для расширения диагностического поиска, в том числе проведения компьютерной томографии, которая появились ранее указанной даты;

- по причинам, указанным ранее, в разделе «Оценка результатов исследования» в «Заключении эксперта» №, у экспертов отсутствуют основания для утверждения, что ненадлежащий диагностический процесс в период с 02.06.2016 г. по 08.06.2016 г. находится в причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Вопрос №9. Возможно ли при своевременном выявлении наличия и надлежащем лечении имеющегося у ФИО1 заболевания пневмонии до 08.06.16 предотвратить необходимость проведения пункции плевральной полости?

           7. (Ответ на вопрос №9) Исходя из закономерностей развития имевшегося у гр-ки ФИО1 ограниченного гнойного процесса, для его формирования требуется длительное время, исчисляемое неделями, из чего следует, что он уже сформировался задолго как до его выявления 08.06.2016 г., так и до поступления пациентки в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1».

     Таким образом, ко времени поступления в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» данный патологический процесс в случае его выявления, в любом случае потребовал бы проведения пункции плевральной полости.

Вопрос №10. Кто из медицинских работников производил установку дренажа легкого 08.06.16, и была ли она выполнена надлежащим образом?

8. (Ответ на вопрос №10) Как следует из медицинской документации и материалов дела, установка дренажа 08.06.2016 г. была осуществлена лечащим <данные изъяты> отделения.

Учитывая, что в указанный момент времени дренаж выполнил свою функцию (было единовременно эвакуировано около 300 мл гнойного отделяемого), его установку следует расценивать как выполненную надлежащим образом.

Вопрос №13. Кто именно и какие конкретно предписания должностных инструкций и иных ведомственных приказов нарушил, вследствие установленного ненадлежащего контроля функционирования имевшегося дренажа легкого в период с 08.06.16 по 10.06.16 в БСМП №1?»

9. (Ответ на вопрос №13) По причинам, подробно изложенным в разделе «Оценка результатов исследования, эксперты подчеркивают, что должностные обязанности, нормативно-правовые акты не содержат и не могут содержать исчерпывающий перечень конкретных действий, которые должны быть в обязательном порядке исполнены врачом в ходе лечебного процесса в отношении гнойного процесса в плевральной полости.

Тем не менее, отсутствие конкретных нормативно-правовых актов, регламентирующих конкретные обязанности медицинского работника, не означает, что действия медицинского работника, являющиеся объективно неправильными и противоречащими общепринятым и общепризнанным в медицине правилам, не могут быть подвергнуты критической оценке и в последующем квалифицированы.

Противоправность действий в данном случае заключается в нарушении норм, предусматривающих обязанности медицинского работника по обеспечению обследования и лечения больных на надлежащем уровне, то есть, на уровне общепринятых и общепризнанных в медицинской науке и практике правил, принципов и подходов.

Необходимость соблюдения данных норм прямо предписана в Федеральном Законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказе Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 №541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», «Должностной инструкции <данные изъяты>» БУЗ ВО «ВГКБСМП №1».

Надлежащий уровень медицинской помощи обеспечивается не только соблюдением нормативно-правовых актов, но и осуществлением лечебно-диагностического процесса в соответствии с теорией и практикой медицины, общепризнанными и общепринятыми правилами и методами, сведения о которых содержатся, в частности, в специальной учебной и справочной литературе.

Таким образом недостаток медицинской помощи, заключающийся в ненадлежащем осуществлении контроля за функционированием дренажа в плевральной полости лечащим врачом с этой позиции по существу является посягательством на установленные правила оказания медицинской помощи, которое, в силу наличия причинно-связанных с ним негативных последствий (наступление смерти пациента) должно рассматриваться как общественно опасное деяние.

Вопрос №12.Кто именно и какие конкретно предписания должностных инструкций и иных ведомственных приказов нарушил, вследствие установленной экспертизой ненадлежащей диагностики имевшегося у ФИО1 заболевания в БСМП №1?

10. (Ответ на вопрос №12) В соответствии с позицией, изложенной в разделе «Оценка результатов исследования» и п.9 настоящих «Выводов» ненадлежащее осуществление врачом диагностического процесса также следует рассматривать, как посягательство на установленные правила оказания медицинской помощи. Тем не менее, при проведении экспертизы № экспертами было установлено, что недостатки диагностического процесса не находятся в причинно-следственной связи с наступившими последствиями, в связи с чем с медицинской точки зрения ненадлежащее исполнение лечащим врачом своих профессиональных обязанностей при осуществлении диагностики не может рассматриваться как общественно опасное деяние (т.4 л.д.193-227);

- заключением эксперта № от 14.06.2017, согласно которому на основании проведенного экспертного исследования медицинской документации и материалов уголовного дела, с учетом оценки их результатов, принимая во внимание имеющиеся в распоряжении экспертов обстоятельства дела и в соответствии с поставленными вопросами, комиссия приходит к следующим выводам:

Вопрос №1. Какова причина смерти ФИО1, <персональные данные> года рождения?

Ответ на вопрос №1. Первоначальной (основной) причиной смерти гр. ФИО1 явилась <данные изъяты>.

Данный вывод основывается на установленных при анализе медицинской документации, характерных объективных клинико-лабораторных и рентгенологических проявлениях данного заболевания и его осложнений, обнаружением при аутопсии и гистологическом исследовании соответствующих описанной клинической картине и периоду течения эмпиемы плевры с ее проявлениями и осложнениями патоморфологических признаков (микро- и макроскопических), в том числе и механизма смерти, подробно изложенных в разделе «Оценка результатов исследования» настоящей экспертизы.

Вопрос №3. Имелись ли в организме пациентки ФИО1 на 08.06.2016 года два изолированных гнойных очага? Если да, то какие именно, где именно, и чем это подтверждается? Когда могли образоваться указанные гнойные очаги? Образовались ли они одновременно или в разное время? Если в разное время, то какой очаг образовался первым? Какой из гнойных очагов представлял наибольшую опасность для развития обширных гнойно-воспалительных осложнений в правой плевральной полости?

Вопрос №4. Имелось ли в организме ФИО1 на 10.06.2016 года (с учетом данных КТ ОГК) два изолированных гнойных очага, обнаруженных при КТ ОГК на 08.06.2016 года? Если нет, то какие именно гнойные очаги были обнаружены 10.06.2016? Их характер, размеры и место расположения? Могли ли обнаруженные на КТ ОГК 10.06.2016 года две осумкованные полости больших размеров образоваться за счет прогрессирования деструктивной пневмонии с последующим прорывом полости абсцесса из верхней доли правого легкого в плевральную полость? Если да, то, когда именно это произошло, какова причина такого разрыва? Могло ли это стать причиной ухудшения состояния ФИО1 10.06.2016 года?

Ответ на вопросы №№3,4. В правой плевральной полости ФИО1, как на 08.06.2016г., так и на 10.06.2016г. имелось <данные изъяты> о чем свидетельствуют фактическое совпадение результатов динамического исследования визуализирующими методами патологических изменений в правой плевральной полости, а именно наличие по данным томографического исследования от 09.06.2016г. в ВГКБСМП №1 <данные изъяты> по данным томографического исследования от 10.06.2016. в ВОКБ.

Также сформулированная позиция основывается на комплексе следующих признаков:

- отсутствие объективно подтвержденных <данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

Вопрос №6. Являлся ли первичным источником распространения гнойной инфекции у пациентки ФИО1 очаг абсцедирующей пневмонии 129х106х108 мм в верхней доле правого легкого, выявленный на КТ ОГК 08.06.16г. в БУЗ ВО ВГКБ СМП №1? И если да, то какими научными сведениями и объективными данными это подтверждается?

Ответ на вопрос №6. По итогам проведенной оценки результатов экспертного исследования представленных объектов, первичного поражения ткани легкого («полости деструкции», абсцесса в ткани легкого, абсцедирующей пневмонии) за все время нахождения на лечении в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» (с 02.06.2016г. по 10.06.2016г.), а также признаков <данные изъяты>, ни в день поступления в ВОКБ (10.06.2016г.), ни за время лечения (10.06.-19.06.2016г.), подтвержденных объективными данными, подробно изложенными в разделе «Оценка результатов исследований» настоящей экспертизы, не выявлено.

Вопрос №7. Мог ли быть первичным источником распространения гнойной инфекции у пациентки ФИО1 <данные изъяты>, выявленные на КТ ОГК ДД.ММ.ГГГГ и дренированный 08.06.2016 в БУЗ ВО ВГКБ СМП №1? И если да, то какими научными сведениями и объективными данными это подтверждается?

Ответ на вопрос №7. Признаков <данные изъяты> ни в день поступления в ВОКБ (10.06.2016г.), ни за время лечения (10.06.-19.06.2016г.) не выявлено; также их не выявлено по результатам аутопсии и патоморфологического исследования.

При этом, выявленное в ходе патологоанатомического исследования <данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

Вопрос №8. Имеются ли различия бактериальной флоры в отделяемом из полости осумкованного плеврита, полученном при пункции у ФИО1 08.06.2016 года в БУЗ ВО ВГКБСМП №1, и при исследовании бактериологической флоры, явившейся возбудителем <данные изъяты>, в анализе мокроты в БУЗ ВОКБ №1?

Ответ на вопрос №8. Объективных данных за наличие деструктивной пневмонии у гр. ФИО1 по результатам проведенного исследования и анализа представленных документов (медицинских карт, результатов аутопсии и гистологического исследования) комиссия экспертов не установлено, что подробно освещено в разделе «Оценка результатов исследований».

Согласно результатам бактериологического исследования биологических объектов от гр. ФИО1, в отделяемом из полости осумкованной эмпиемы, полученном при проведении пункции гр. ФИО1 08.06.2016 г. в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» обнаружен <данные изъяты>

Вопрос №9. Учитывая отсутствие результатов бактериологического исследования отделяемого, полученного из плевральной полости при пункции 08.06.2016 года в БУЗ ВО ВГКБ СМП №1, можно ли бесспорно утверждать, что источником распространения гнойной инфекции в правой плевральной полости у ФИО1 был осумкованный плеврит, дренированный 08.06.2016 года в БУЗ ВО ВГКБСМП №1?

Ответ на вопрос №9. У гр. ФИО1 в правой плевральной полости имелось <данные изъяты>

Вопрос №13. Имело ли место ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками, участвующими в лечении пациентки ФИО1 в период с 10.06.2016 года по 19.06.2016 года в БУЗ ВОКБ №1? Если да, то кем именно и что именно было нарушено? Имеется ли причинно-следственная связь между ненадлежащим выполнением своих обязанностей медицинскими работниками, участвующими в лечении пациентки ФИО1 в БУЗ ВОКБ №1, и ее смерть?

Ответ на вопрос №13. Проведенная оценка оказания медицинской помощи в БУЗ ВО «ВОКБ №1» с 10.06.2016г. по 19.06.2016., изложенная в разделе «Оценка результатов исследования», не выявила каких-либо недостатков ее оказания, что позволяет расценивать исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками данного лечебного учреждения как надлежащее. При этом действия медицинских работников БУЗ ВО «ВОКБ №1», оказывавших медицинскую помощь ФИО1 не состоят в причинной связи с наступлением смерти.

Вопрос №14. Обосновано ли было дренирование <данные изъяты> у ФИО1 08.06.2016 года лечащим врачом Махотиной О.Г. в БУЗ ВО ВГКБСМП №1? Правильно ли было проведено дренирование полости осумкованного плеврита?

Ответ на вопрос №14. Лечение <данные изъяты> предусматривает обязательные пункцию и дренирование, необходимые для эвакуации (удаления) дополнительного объема и фактически источника инфекции. В силу изложенного дренирование осумкованной полости, расположенной в задненижних отделах правой плевральной полости вдоль позвоночника (паравертебрально) у ФИО1 08.06.2016 года лечащим врачом БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» являлось обоснованным. Данная манипуляция была выполнена технически верно, о чем свидетельствует удаление из правой плевральной полости около 300 мл гнойного содержимого.

Вопрос №16. Мог ли дренаж, установленный 08.06.2016 года БУЗ ВО ВГКБСПМ №1 в полость <данные изъяты> у пациентки ФИО1, обеспечить дренирование остальных отделов правой плевральной полости, в случае возникновения в них новых жидкостных образований?

Ответ на вопрос №16. Характер имевшегося у ФИО1 патологического процесса в правой плевральной полости, а именно наличие множественных сращений, формирующих отдельные полости, <данные изъяты> в силу фактического отсутствия сообщения между ними, не предполагает без создания дополнительных условий (искусственного сообщения (канала)), возможность их дренирования (опорожнения).

Исходя из изложенного, установленный дренаж (08.06.2016г.) лечащим врачом ВГКБСПМ №1 в одну из полостей <данные изъяты>), не мог обеспечить дренирование остальных отделов правой плевральной полости, в случае наличия или возникновения в них новых жидкостных образований

Вопрос №2. Все ли необходимые мероприятия были предприняты для диагностики заболевания ФИО1? Если нет, то явилось ли это препятствием для установления правильного диагноза и назначения необходимого лечения, а также связано ли это с наступлением смерти (прямая или косвенная связь)?

Вопрос №12. Имело ли место ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками, участвующими в лечении пациентки ФИО1 в период с 02.06.2016 года по 10.06.2016 года в БУЗ ВО ВГКБСП №1? Если да, то кем именно и что именно было нарушено? Имеется ли причинно-следственная связь между ненадлежащим выполнением своих обязанностей медицинскими работниками, участвующими в лечении пациентки ФИО1 в БУЗ ВО ВГКБСМП №1, и ее смерть?

Ответы на вопросы №№2,11,12. Проведенная оценка представленных материалов, подробно изложенная в разделе «Оценка результатов исследований», позволяет считать, что на этапе оказания медицинской помощи в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» допущены следующие недостатки, позволяющие квалифицировать исполнение лечащим врачом своих профессиональных обязанностей как «ненадлежащее»:

1. Необходимые для диагностики <данные изъяты> мероприятия были проведены в достаточном объеме, но несвоевременно, что в свою очередь явилось препятствием для своевременного установления патологического процесса и делало невозможным более раннее начало лечения.

2. Неверное толкование лечащим врачом истинного патологического процесса <данные изъяты> повлекло за собой ошибочную тактику ведения больного, выразившуюся в принципиальной недостаточности и фактической неэффективности предпринятых им действий.

3. Принципиально недостаточный объем лечебных мероприятий, осуществленных 09.06.2016 г., не позволивший обеспечить эффективное дренирование <данные изъяты>

Иными словами, в рассматриваемой ситуации действия лечащего врача были объективно неправильными, противоречащими общепризнанным правилам медицины, при этом он должен был сознавать, что действия являются неправильными, находятся в противоречии с правилами медицины, при этом эти объективно неправильные действия способствовали наступлению смерти ФИО1

В этом случае между ненадлежащим оказанием медицинской помощи и последствиями, которые были предотвратимы в случае оказания должной медицинской помощи, по мнению экспертов комиссии, имеется необходимая прямая причинно-следственная связь.

Вопрос №11. Имеются ли в представленной медицинской документации данные, которые свидетельствуют о точном времени наступления необратимых изменений в организме ФИО1, повлекших ее смерть? И если да, то каким объективными данными это подтверждается?

Ответ на вопросы №11. С общебиологических позиций «необратимые изменения в организме» соответствуют состоянию биологической смерти, то есть необратимому прекращению жизнедеятельности организма, неизбежной заключительной стадии индивидуального существования. Согласно данным из медицинской карты № стационарного больного БУЗ ВО «ВОКБ №1» биологическая смерть гр. ФИО1 констатирована ДД.ММ.ГГГГ

Вместе с тем, экспертная комиссия в целях уголовного судопроизводства и в рамках рассматриваемого предмета экспертизы может оценить время принципиальной обратимости развития патологического процесса в организме ФИО1, который по причинам, подробно изложенным в разделе «Оценка результатов исследования», был предотвратим фактически 09.06.2016 г.

Вопрос №15. Есть ли основания полагать, что дренаж, установленный в <данные изъяты> у пациентки ФИО1 08.06.2016 года, функционировал неэффективно, с учетом динамики компьютерных томограмм, а именно то, что на компьютерной томограмме от 10.06.2016 года в БУЗ ВОКБ №1 исчезло <данные изъяты>, а <данные изъяты>, дренированная 08.06.2016 года в БУЗ ВО ВГКБСМП №1, не визуализируется?

Ответ на вопрос №15. Установленный 08.06.2016г. дренаж в одну <данные изъяты>), функционировал неэффективно. Сформулированный вывод основывается на совокупности объективных диагностически значимых признаков:

- отсутствие объективных данных за улучшение состояния пациентки после дренирования задне-нижних отделов правой плевральной полости 08.06.2016г.;

- сохранение признаков смещения средостения влево и наличия жидкости в правой плевральной полости, а также снижение пневматизации правого легкого при рентгенографическом исследовании 09.06.2016г.;

- снижение количества отделяемого по дренажу жидкости (гноя) 10.06.2016г. с одновременным, объективно установленным, ухудшением состояния пациентки;

- появление <данные изъяты> по данным томографического исследования 10.06.2016г.

Указанный в вопросе факт «исчезновения» на компьютерной томограмме от 10.06.2016г. в БУЗ ВО «ВОКБ №1» <данные изъяты> 08.06.2016г., однако имеющиеся признаки фактически полного <данные изъяты>, свидетельствуют об ухудшении течения патологического процесса в правой плевральной полости.

Комиссия экспертов считает необходимым дополнительно оговорить, что «полость осумкованного плеврита, дренированная 08.06.2016 года в БУЗ ВО ВГКБСМП №1», отмеченная в вопросе, сохранилась и фактически соответствовала осумкованной полости в задненижних отделах правой плевральной полости, содержащей жидкость (гной) и воздух, описанной в ходе проведения томографического исследования 10.06.2016г. в БУЗ ВО «ВОКБ №1».

Вопрос №10. Надлежащим ли образом проводилась антибактериальная терапия ФИО1 и контроль ее эффективности за периоды с 02.06.2016 года по 10.06.2016 года в БУЗ ВО ВГКБСМП №1 и с 10.06.2016 года по 19.06.2016 года в БУЗ ВО ВОКБ №1?

Вопрос №18. Своевременно и надлежащим ли образом ФИО1 назначалась и проводилась антибактериальная лекарственная терапия в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» и в БУЗ ВО «ВОКБ №1» (с учетом отсутствия данных бактериологического исследования от 10.06.2016)?

Вопрос №19. Имелись ли какие-либо клинические признаки эффективности назначенной антибактериальной терапии, и должны ли они были проявиться при надлежащем лечении и эффективности применяемых препаратов в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» и в БУЗ ВО «ВОКБ №1»?

Ответы на вопросы №№10,18,19. Основным в тактике лечения <данные изъяты> является удаление гноя из плевральной полости (пункция), ее санация и обеспечение дальнейшего оттока гноя (адекватное дренирование), при этом антибактериальная терапия в силу отграниченности процесса (осумкования) и патогенеза заболевания, подробно изложенного в разделе «Оценка результатов исследования», тем более в стадию начавшейся организации, в большей мере направлена на недопущение генерализации инфекции.

Антибактериальная терапия по поводу основного заболевания <данные изъяты> назначенная ФИО1 с начала установления диагноза на всех этапах оказания медицинской помощи (в ВГКБСМП №1 и ВОКБ) была своевременна и адекватна состоянию пациентки, то есть имевшейся клинической картине, как самого заболевания, так и его осложнений.

Учитывая, что эффективность лечения при данной патологии в большей степени зависит от своевременного удаления гноя и санации эмпиемной полости, оценить эффективность исключительно антибактериальной терапии в организующуюся стадию эмпиемы достаточно сложно. Ввиду изложенного даже в случае эффективно положительного влияния, антибактериальная терапия может не приводить к уменьшению симптомов интоксикации, так как они обусловлены наличием синдрома системной воспалительной реакции и уже развившейся дисфункцией органов и систем.

Необходимо отметить, что в содержимом правой плевральной полости, эвакуированном при дренировании в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1», при бактериологическом исследовании (от 15.06.2016г.) был выявлен <данные изъяты> в малых количествах. Учитывая сам вид бактерии и выявленные ее количественные характеристики, можно утверждать, что назначенная комплексная антибактериальная терапия в БУЗ ВО «ВОКБ №1», включающая антимикробные препараты различного спектра действия, оказала влияние на дальнейший рост данного микроорганизма. Так, при проведении аналогичного бактериологического исследования материала, полученного в 15.06.2016г., уже отсутствовал рост <данные изъяты>, а был выделен иной микроорганизм в малом количестве – <данные изъяты>.

Вопрос №17. Могла ли лечащий врач Махотина О.Г., учитывая «Национальные клинические рекомендации по лечению нагноительных заболеваний легких», не имея сертификата специалиста по торакальной хирургии, в условиях общехирургического отделения БУЗ ВО ВГКБСМП №1 дренировать <данные изъяты> у пациентки ФИО1?

Ответ на вопрос №17. В силу отсутствия <данные изъяты> у гр. ФИО1, объективное подтверждение которого подробно изложено в разделе «Оценка результатов исследования», обсуждение вопроса, касающегося возможности врача без наличия у него соответствующего сертификата специалиста проводить какие-либо лечебные манипуляции, в т.ч. и дренирование такого очага, является нецелесообразным.

    Кроме того, комиссия экспертов считает необходимым указать, что отмеченные в вопросе ««Национальные клинические рекомендации по лечению нагноительных заболеваний легких» являются официально не утвержденным проектом документа. Даже в случае утверждения данного документа российским обществом хирургов он будет носить рекомендательный характер и не обладать силой, непосредственно определяющим действия врача в той или иной ситуации.

Наряду с этим врач, обладая высшим медицинским образованием и специальной подготовкой по специальности <данные изъяты> в соответствии с требованиями, предъявляемыми законодателем, должен знать причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления. Таким образом, при адекватной и своевременной оценке клинической ситуации лечащий врач мог установить локализацию <данные изъяты>, что позволило бы избрать иную тактику ведения больной, а именно произвести пункцию с целью уменьшения «объема» давления на правое легкое.

Вместе с тем, навыки и умения проведения плевральной пункции предусмотрены подготовкой кадров высшей квалификации профессиональной образовательной программой высшего образования по специальности <данные изъяты> что позволяло лечащему врачу провести данную лечебно-диагностическую манипуляцию.

Вопрос №20. Каким образом проводится лечение <данные изъяты>, и какие действия в данном направлении предприняты в ходе лечения ФИО1?

Ответ на вопрос №20. По итогам проведенной оценки результатов экспертного исследования представленных объектов, <данные изъяты> за все время нахождения на лечении в ВГКБСМП №1 (с 02.06.2016г. по 10.06.2016г.), подтвержденное объективными данными, подробно изложенными в разделе «Оценка результатов исследований» настоящей экспертизы, не выявлено.

На основании изложенного участники комиссии полагают лишенным смысла оценку лечения данного заболевания (т.5 л.д.51-98).

           Давая оценку доказательствам по делу, суд принимает во внимание, что все представленные доказательства исследовались в судебном заседании, существенных нарушений при их получении, влекущих признание их недопустимыми доказательствами, не установлено, и суд приходит к выводу, что все приведенные выше доказательства являются допустимыми, а их совокупность достаточна для вынесения в отношении Махотиной О.Г. обвинительного приговора.

           Доводы стороны защиты о надлежащем оказании медицинской помощи ФИО1 и об отсутствии вины Махотиной О.Г. в смерти ФИО1 опровергаются исследованными в судебном заседании и изложенными выше доказательствами и показаниями экспертов.

           Так, доводы подсудимой Махотиной О.Г. о невозможности ранней диагностики имеющегося у ФИО1 заболевания – <данные изъяты> опровергаются заключением эксперта № и показаниями эксперта ФИО30 в судебном заседании, из которых следует, что <данные изъяты> как диагноз, у ФИО1 был возможен только на самом начальном этапе при поступлении ее в медицинскую организацию, а затем, поскольку результаты анализов и ультразвуковое исследование не подтвердили наличие <данные изъяты>, и при наличии лабораторных признаков <данные изъяты> в организме <данные изъяты> необходимо было проведение дифференциальной диагностики и расширения диагностических мероприятий, проведение КТ органов грудной полости, т.к. <данные изъяты> часто может сопровождаться воспалением близко находящихся органов, в том числе и диафрагмы, с переходом на брюшную полость, МРТ и рентгена, который назначается не зависимо от опоясывающих болей, для исключения других патологических процессов, и которые могли бы с абсолютной точностью установить имеющееся у ФИО1 заболевание, чего в данном случае сделано не было и что привело к позднему выявлению <данные изъяты> у ФИО1

        Однако, на момент выявления эмпиемы у ФИО1 заболевание имело благоприятный тип течения, отсутствовали какие-либо патологии со стороны органов и систем, иные причины, способные привести к ухудшению ее состояния уже 09.06.2016 г. и развитию именно прогрессирующей <данные изъяты>. При поступлении в ВОКБ 10.06.2016 г. уже были выявлены признаки <данные изъяты>, что и привело к выводу о наличии непосредственной связи результатов оказания медицинской помощи в БМСП с резким ухудшением состояния здоровья пациентки (развитием осложнений).

         Доводы стороны защиты о том, что ухудшение состояния ФИО1 связано с ее транспортировкой в ВОКБ, не состоятельны, поскольку из показаний врачей-реаниматологов, перевозивших ФИО29 следует, что перевозка заняла всего 20 минут, и все это время ее состояние было стабильным. Эксперт ФИО30 также указала на то, что транспортировка не повлияла на прогрессирование дыхательной недостаточности, осуществлялась транпортировка бригадой реанимации, каких-либо сведений из медицинских документов об ухудшении ее состояния в реанимобиле нет, и необходимости запрашивать какие-либо дополнительные документы по транпортировке не было. Данные выводы подтвердил и эксперт – реаниматолог ФИО31, пояснив, что транспортировка пациентки состояние ее не ухудшила.

       Согласно заключению эксперта № ухудшение состояния ФИО1 связано с недостатками оказания ей медицинской помощи в БСМП, с неадекватным проведением лечебных мероприятий, касающихся контроля стояния дренажа, непринятием мер по удалению жидкости из <данные изъяты> с практически полным «выключением» правого легкого из внешнего дыхания вследствие компрессионного ателектаза привело к <данные изъяты>, что создало неблагоприятный прогноз для жизни пациентки.

        Доводы подсудимой о том, что ею предприняты были все зависящие от нее меры по лечению ФИО1 не согласуются с ее показаниями о том, что ей было известно о скудном отделяемом из дренажа, но новый дренаж она устанавливать не стала, т.к. полагала, что он функционирует, и не связала ухудшение состояния больной с уменьшением гнойного отделяемого, и поскольку состояние больной ухудшалось, она стала принимать меры по переводу ее в специализированное отделение Областной больницы, и как следует из анализа ее показаний, после того, как был решен вопрос о переводе ФИО1 уже никаких мероприятий по контролю за дренажем не проводилось, что подтвердил в судебном заседании и заведующий хирургическим отделением, указав, что он слышал, что дренаж не функционирует, но никаких действий не предпринималось, и врач для консультации из торакального отделения не приглашался, поскольку больная и так переводилась в специализированное отделение Областной больницы.

         Доводы подсудимой Махотиной О.Г. о невозможности дренирования <данные изъяты> у ФИО1, который согласно заключению рентгенолога находился в легком, и его дренирование возможно было только в условиях торакального отделения ВОКБ, не состоятельны, поскольку из заключения эксперта № следует, что полость деструкции в верхнем легочном поле справа, описанная при первичном томографическом исследовании, трактуемая врачами БСМП, как <данные изъяты>, располагалась вне легочной ткани и являлась <данные изъяты>, которая могла быть дренирована в условиях БСМП, что подтвердила и эксперт ФИО30, указавшая, что при вскрытии в легком не было обнаружено абсцедирующей полости, и поскольку <данные изъяты>, он не мог находиться в <данные изъяты>, и ФИО1 не смогла бы нормально дышать, на это должна была бы обратить внимание лечащий врач, и в результате сопоставления клинической картины, дополнительного сбора анамнеза, объективного осмотра, назначения дополнительных обследований и дипдиагностики, дополнительных лабораторных исследований, должна была поставить правильный диагноз, тем более, хирург должен уметь читать снимки сам, а не руководствоваться только описанием рентгенолога. И с точки зрения законодателя именно на лечащем враче, а не на специалисте, который дает консультацию лечащему врачу, лежит ответственность за конкретного больного, за которым ему поручено руководство.

         Из показаний свидетелей: заместителя главврача по хирургии ФИО24, заместителя главврача по клинико-экспертной работе ФИО17, <данные изъяты> БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» ФИО16, <данные изъяты> ФИО15 следует, что в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» имеется все необходимое для оказания экстренной помощи больным, возможно проведение пункции и дренирования, что опровергает доводы подсудимой о том, что материально-техническая база БСМП не позволяла оказывать полноценную помощь таким больным.

          Доводы подсудимой о том, что смерть ФИО1 наступила от возникшей у нее задолго до поступления в БСМП <данные изъяты>, протекавшей атипично, результатом которой явилась <данные изъяты>, также опровергаются заключением эксперта №, из которого следует, что первоначальной (основной) причиной смерти ФИО1 явилась не <данные изъяты>, как на то указывает подсудимая, а <данные изъяты>

         Об этом свидетельствуют и результаты гистологического исследования препаратов от трупа ФИО1, согласно которым для формирования имевшейся у ФИО1 <данные изъяты>, учитывая ее характеристики, потребовалось длительное время, а обнаруженная у ФИО1 при вскрытии <данные изъяты> была в начальной острой фазе, т.е. появилась незадолго до наступления смерти, на что указала допрошенная в судебном заседании эксперт ФИО32, проводившая гистологические исследования. Данный вывод подтвердили эксперты: тонатолог ФИО30 и пульмонолог ФИО33, пояснив, что в БСМП у ФИО1 были признаки <данные изъяты>, а признаки <данные изъяты> были установлены у ФИО1 когда она уже находилась в Областной больнице, 16.06.2016 г. Данный вывод подтвердили и остальные эксперты, допрошенные в судебном заседании.

       Доводы стороны защиты о противоречивости показаний экспертов в части указания даты появления признаков пневмонии у ФИО1 необоснованны, поскольку тонатолог ФИО30 и пульмонолог ФИО33 указали конкретную дату появления таких признаков - ДД.ММ.ГГГГ, а остальные эксперты сослались на то, что данный вопрос не относится к их компетенции, а относится к компетенции пульмонолога, что не может рассматриваться как противоречия в их показаниях.

      Как следует из заключения эксперта №, принципиально недостаточный объем лечебных мероприятий, осуществленных 09.06.2016 г. (когда лечащим врачом ФИО1 была Махотина О.Г.), не позволивший обеспечить эффективное дренирование <данные изъяты>, а также формирование нового, не имевшего место ранее патологического процесса – <данные изъяты>, изменили тип течения <данные изъяты> на неблагоприятный и утяжелили дальнейшее ее течение. И именно неправильные, противоречащие общепризнанным правилам медицины действия лечащего врача Махотиной О.Г. способствовали наступлению смерти ФИО1 Этот вывод подтвердили в судебном заседании эксперты.

      Доводы подсудимой о том, что в результате лечения она не могла сформировать новый патологический процесс, который привел к попаданию воздуха в плевральную полость, т.к. воздух не мог попасть в плевральную полость из вне, и находился в ней еще до дренирования гнойного очага, т.к. сформировался за счет <данные изъяты>, также опровергаются заключениями и показаниями экспертов. Из заключения эксперта № следует отсутствие у ФИО1 <данные изъяты> и соответственно отсутствие <данные изъяты> Из показаний эксперта ФИО30 также следует, что воздух до дренирования образовался в плевральной полости не за счет деструкции легочной ткани, которой там не было, а за счет скопившегося там гноя, т.к. воздух – продукт жизнедеятельности находившихся там бактерий. А после дренирования, проведенного Махотиной О.Г., воздух мог попасть в плевральную полость в месте стояния дренажа в связи с его смещением из плевральной полости и нахождением в мягких тканях, когда отверстие открылось и было свободное сообщение между плевральной полостью и внешней средой, которое позволило сформироваться пневмотораксу. Из показаний эксперта – торакального хирурга ФИО50 также следует, что воздух попал в плевральную полость из окружающей среды в месте стояния дренажа, что и послужило образованию <данные изъяты> и ухудшило состояние больной.

       Согласно заключению эксперта № именно между ненадлежащим оказанием медицинской помощи лечащим врачом и последствиями, которые были предотвратимы в случае оказания должной медицинской помощи, по мнению экспертов комиссии, имеется необходимая прямая причинно-следственная связь.

        Стороной защиты был подвергнут сомнению тот факт, что процесс течения болезни у ФИО1 08.06.2016 г. был обратимым, а 09.06.2016 г. стал необратимым. Вместе с тем, из заключения эксперта № следует, что в рамках предмета рассмотрения экспертизы под принципиальной обратимостью развития патологического процесса подразумевается та его стадия, течение которой закономерно приводит к излечению, а неблагоприятный исход (смерть) является исключением, но установление периода принципиальной обратимости не может быть тождественно понятию «необратимости», на что также указала в своих показаниях эксперт ФИО30, пояснившая, что 100% необратимости нет, поэтому они отвечали только на вопрос об обратимости и установили дату 09.06.2016 г., когда патологический процесс у ФИО1 был обратим.

       Доводы подсудимой о наличии у ФИО1 еще при поступлении ее в БСМП <данные изъяты>, которая тяжело поддается лечению и имеет большой процент летальности, и которая могла послужить причиной смерти ФИО1, опровергаются показаниями эксперта ФИО30, отрицавшей наличие у больной <данные изъяты>, поскольку при гистологическом исследовании вирусных колоний обнаружено не было и признаков <данные изъяты>, у ФИО1 при вскрытии выявлено не было.

       Доводы Махотиной О.Г. о необходимости признания заключений экспертов, установивших ее вину в смерти ФИО1, недопустимыми доказательствами в связи с наличием противоречий в выводах экспертов, в том числе и в выводах о причинах смерти ФИО1, суд признает несостоятельными по следующим основаниям.

       Согласно показаниям эксперта ФИО50 причина смерти изложена в разных экспертизах разным текстом, поскольку первоначально была представлена медицинская документация не в полном объеме, а в последующем более полная и при последней экспертизе участвовало большее количество специалистов, которые коллегиально пришли к тем выводам, которые там изложены, вместе с тем причины смерти, изложенные во всех заключениях экспертов по данному уголовному делу, одинаковые, экспертные заключения не содержат противоречий, а дополняют друг друга.

        Согласно заключению эксперта № у ФИО1 установлено наличие полиорганной недостаточности. При формулировании выводов в заключении эксперта № не указано на наличие <данные изъяты> поскольку, как следует из показаний эксперта ФИО30, при проведении данного исследования эксперты руководствовались другой концепцией, согласно которой имеющиеся у ФИО1 поражения органов и систем не охватываются понятием <данные изъяты>», вместе с тем, исходя из количества пораженных органов и систем можно сделать вывод о наличии у ФИО1 <данные изъяты> как об этом указано в заключении эксперта №, и противоречий между заключениями эксперта №, №, № нет.

       Доводы стороны защиты о противоречивости заключений экспертов, поскольку в заключении эксперта № говорится о наличии у ФИО1.Н. <данные изъяты>, а в заключении эксперта № говорится о том, что <данные изъяты> у ФИО1 нет, опровергаются показаниями эксперта ФИО52 о том, что <данные изъяты> и <данные изъяты> – это не тождественные понятия, и <данные изъяты> у ФИО1 при проведении экспертиз установлено не было, в связи с чем и противоречий в заключениях экспертов в этой части нет.

       Факт того, что до поступления в больницу ФИО1 занималась самолечением, в медицинской документации отражен не был, об этом известно только со слов Махотиной О.Г. в судебном заседании, которая при этом пояснила, что не выясняла у ФИО1 какие лекарственные средства та принимала, потерпевшие пояснили, что ФИО1 антибиотики не принимала, в связи с чем утверждение Махотиной С.Н. о том, что ее самолечение до поступления в больницу повлияло кардинальным образом на дальнейшее ее лечение, является голословным.

       Кроме того, из показаний эксперта ФИО33 следует, что при производстве экспертиз экспертами подвергался оценке тот факт, что ФИО1 при поступлении в БСМП могла принимать какие-то лекарственные средства, в связи с чем данный вопрос не остался без внимания при формулировании выводов экспертами.

       Доводы стороны защиты о том, что недостатки лечения в Областной больнице не оценивались, между тем именно врачи Областной больницы виновны в смерти ФИО1, поскольку поздно выявили у ФИО1 наличие синегнойной палочки и не провели вовремя необходимое лечение, что, по мнению стороны защиты, утяжелило процесс течения имевшейся у нее пневмонии и привело к наступлению смерти, суд признает необоснованными, по следующим основаниям.

        Согласно заключению эксперта №, медицинская помощь с 10.06.2016 г. по 19.06.2016 г., т.е. за время нахождения ФИО1 в Областной больнице, была оказана правильно и в максимальном объеме. Данный вывод подтверждается также показаниями допрошенных в судебном заседании экспертов, из которых следует, что при проведении экспертных исследований оценивались действия и врачей БСМП, и врачей Областной больницы, и действия врачей Областной больницы были признаны правильными. Как пояснил эксперт – торакальный хирург ФИО50, лечение в Областной больнице проходило тяжело, т.к. врачи Областной больницы уже боролись с осложнениями, полученными при лечении в больнице БСМП.

        Согласно показаниям эксперта ФИО31 – <данные изъяты> все реанимационные мероприятия и интенсивная терапия ФИО1 в Областной больнице были проведены правильно и в полном объеме, уровень вводимой ей жидкости был адекватным, и на ухудшение ее состояния не повлиял, антибактериальная терапия была проведена рационально.

        Как было установлено в судебном заседании, наличие у ФИО1 синегнойной палочки, обнаруженной в ВОКБ№1, прямого отношения к причине смерти не имело. Это следует из указанного заключения эксперта и подтверждается показаниями эксперта – клинического фармаколога ФИО57 о том, что при поступлении больной в Областную больницу еще до получения результатов бактериологических исследований ей была назначена необходимая антибактериальная терапия, которая охватывала весь спектр имевшихся возбудителей, в том числе и синегнойную палочку.

       Доводы стороны защиты о незаконности проведенных по делу экспертиз на том основании, что в материалах дела не содержится ходатайства руководителя бюро СМЭ о привлечении внештатных сотрудников к данным исследованиям и постановления следователя об удовлетворении данного ходатайства, не нашли своего подтверждения в судебном заседании по следующим основаниям.

         Эксперт ФИО52 в судебном заседании пояснил, что для проведения судебно-медицинских экспертиз №, № были приглашены специалист в области пульмонологии ФИО33 и специалист в области торакальной хирургии ФИО50, поскольку для ответа на поставленные вопросы требовалось привлечение узких специалистов, а в штатном расписании Бюро СМЭ такие специалисты отсутствовали. Как указал эксперт ФИО52, он направил обращение в адрес следователя ФИО53 с просьбой о привлечении специалистов в области пульмонологии и торакальной хирургии, не состоящих в штате Бюро СМЭ, для производства экспертизы и получено его согласие на это.

        Данный факт подтвердил и допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля следователь ФИО53, назначивший проведение судебно-медицинских экспертиз по данному уголовному делу, который пояснил, что по всем экспертизам им было дано согласие на привлечение специалистов, не состоящих в штате Бюро СМЭ. Как он указал, после назначения первой экспертизы к нему поступило обращение из Бюро СМЭ по поводу привлечения к проведению экспертиз специалистов в области пульмонологии и торакальной хирургии, не являвшихся сотрудниками Бюро СМЭ, и им было дано согласие на привлечение в качестве специалиста в области пульмонологии ФИО33, а в области торакальной хирургии ФИО50, и в рамках проводимой процессуальной проверки сообщения о преступлении вынесения по этому поводу отдельного процессуального документа не требовалось. Кроме того, он пояснил, что в связи с невозможностью участия при проведении экспертизы специалиста ФИО54 с его согласия была привлечена к проведению экспертного исследования специалист в области гнойной хирургии ФИО55 И руководитель структурного подразделения БУЗ ВО «ВОБ СМЭ» - заведующий отделом особо сложных судебно-медицинских экспертиз ФИО52 и следователь ФИО53 при согласовании привлечения к участию в проведении судебно-медицинских экспертиз специалистов, не состоящих в штате Бюро СМЭ, действовали в рамках полномочий, предоставленных им Федеральным законом от 31.05.2001 N 73-ФЗ (ред. от 08.03.2015) "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" и в рамках УПК РФ. По другим экспертизам было получено согласие следователя на привлечение внештатных сотрудников в письменном виде.

        Следователь ФИО53 подтвердил и направление экспертам указанных в заключении эксперта № документов и гистологических препаратов, а эксперты, участвовавшие при проведении экспертизы, подтвердили факт получения и исследования при производстве экспертизы всех указанных материалов, в том числе медицинских карт ФИО1 и гистологических препаратов. В заключении эксперта № указано, что предоставленные на исследование медицинские карты и гистологические препараты были изучены экспертами.

        Показания следователя ФИО53 подтверждаются полученными из СО по Советскому району г.Воронежа СУ СК России по ВО и из БУЗ ВО «Воронежское областное патологоанатомическое бюро» документами, согласно которым по поручению ст. следователя СО по Коминтерновскому району г.Воронежа СУ СК России по ВО ФИО56, в производстве которой находился материал процессуальной проверки по факту смерти ФИО1, следователем СО по Советскому району г.Воронежа СУ СК России по ВО ФИО53 был сделан запрос в «Патологоанатомическое бюро» о предоставлении гистологических образцов ФИО1, полученных при патологоанатомическом вскрытии (согласно протокола патологоанатомического вскрытия), и получены указанные гистологические образцы на 7 стеклах и 7 блоках, которые были предоставлены им в Бюро СМЭ для проведения экспертизы, что подтверждается полученной судом из Бюро СМЭ копией запроса, направленной следователем ФИО53 21.09.2016 вместе с постановлением о назначении экспертизы, в которой следователь указывает, что направляет вместе с постановлением о назначении экспертизы гистологические препараты и дает согласие на включение в состав экспертной комиссии внештатного специалиста ФИО33

         Доводы подсудимой о незаконности постановления следователя ФИО53 от 26.06.2016 г. о продлении до 30 суток срока проверки сообщения о преступлении, в связи с тем, что подписано данное постановление не следователем ФИО53, а иным лицом, суд признает необоснованными, поскольку следователь ФИО53 подтвердил в судебном заседании, что подпись в данном постановлении выполнена им, предоставленное же стороной защиты в судебное заседание экспертное исследование от 03.05.2018 г. не может быть принято судом во внимание, т.к. проводилось по фотокопиям, происхождение которых не известно.

         Нарушений при вынесении постановления о передаче сообщения о преступлении по подведомственности не установлено, т.к. срок проверки сообщения закончился 23.07.2016 г., в субботу, а согласно ч.2 ст.128 УПК РФ, если окончание срока приходится на нерабочий день, то последним днем срока считается первый следующий за ним рабочий день, в связи с чем вынесение постановления 25.07.2016 г является правомерным.

        Как следует из материалов уголовного дела, медицинские карты в ходе следственных действий были изъяты следователем, упакованы, после чего в ходе осмотра документов осмотрены, с них сделаны копии, которые приобщены к материалам дела, и установлено соответствие данных копий медицинским картам, в связи с чем оснований сомневаться в достоверности содержащихся в них данных не имеется.

        Поскольку 17.11.2016 г. следователем было вынесено постановление о назначении новой экспертизы в связи с возникновением новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела, проведенная экспертиза (заключение эксперта №) в соответствии со ст.207 УПК РФ является дополнительной, оснований для проведения повторных экспертных исследований не имелось.

        Из показаний допрошенного в судебном заседании эксперта ФИО52, осуществлявшего организацию и проведение судебно-медицинских экспертиз № и №, следует, что производство экспертизы № было начато ими после получения постановления следователя о производстве экспертизы, и поскольку постановление было получено 21.09.2016 г., значит и производство экспертизы началось в этот день, а указание в заключении эксперта даты 23.08.2016 г. является опиской.

       Доводы стороны защиты о наличии противоречий в заключениях экспертов в связи с неуказанием в заключении эксперта № на наличие второго недренированного очага у ФИО1 необоснованны, поскольку, как пояснил в своих показаниях в судебном заседании эксперт ФИО50 при проведении первой экспертизы вопросов по второму очагу не было, вопросы касались в основном только дренирования первого очага, а третья экспертиза была более расширенной, в ней было поставлено большее количество вопросов, в том числе и по второму очагу, и никаких противоречий в заключениях экспертов нет.

       Все эксперты, в том числе и эксперт ФИО50, в судебном заседании отвечали на вопросы по экспертизам, за исключением тех, которые, как они пояснили, не относятся к их компетенции. Все эксперты, принимавшие участие в судебном заседании, подтвердили заключения, в том числе и эксперт ФИО57, которая пояснила, что ей были представлены все документы, указанные в заключении эксперта, которые она изучила, сделала по ним свое заключение и предоставила его для составления заключения эксперта, и впоследствии, ознакомившись с заключением эксперта №, подписала его, т.к. была согласна с изложенными в нем выводами.

       Как указали в судебном заседании эксперты, все необходимые для производства экспертиз документы им предоставлялись.

       Несоответствие выводов, изложенных в заключениях экспертов №, №, №, показаниям допрошенных в судебном заседании специалистов, а также приобщенным стороной защиты в судебном заседании заключениям специалистов, не может поставить под сомнение указанные заключения экспертов. Несовпадение мнения привлеченных защитой специалистов с экспертными заключениями не может являться обстоятельством, достаточным для сомнения в данных заключениях.

       Тем более, что все экспертизы по данному уголовному делу были проведены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, нарушений при их назначении и проведении, влекущих признание их незаконными, не допущено, заключения экспертов содержат подробные, исчерпывающие ответы на вопросы, как о причине смерти ФИО1, так и о причинно-следственной связи между ее гибелью и ненадлежащим исполнением своих обязанностей Махотиной О.Г. Экспертизы по делу проведены в компетентном учреждении, компетентными экспертами, имеющими высшее образование и достаточный стаж работы, обладающими специальными познаниями, с привлечением узких специалистов, имеющих значительный опыт работы по своей специальности, выводы экспертов обоснованы, убедительно мотивированны, соответствуют исследованным судом другим доказательствам и обстоятельствам дела, они не вызывают сомнений и оснований для проведения повторных судебно-медицинских экспертиз, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, и оснований не доверять этим заключениям не имеется, оснований полагать о какой-то заинтересованности экспертов в результатах экспертиз, не имеется, в связи с чем суд признает заключения экспертов №, №, № допустимыми доказательствами.

        Учитывая изложенное, суд критически относится к изложенным показаниям подсудимой, и расценивает их, как данные с целью избежания ответственности за содеянное.

        Каких-либо данных, свидетельствующих о заинтересованности по делу потерпевших, свидетелей в оговоре осужденной, не установлено.

        Доводы свидетелей ФИО7, ФИО24, ФИО17, ФИО15, ФИО12 об оказании Махотиной О.Г. надлежащей медицинской помощи ФИО1, учитывая изложенные выше доказательства, не могут быть приняты во внимание, поскольку основаны только на объяснениях Махотиной О.Г. и составленных ею документах, без изучения всего объема медицинской документации, и кроме того, данные свидетели представляют администрацию больницы, где работает подсудимая, и не могут считаться незаинтересованными лицами.

        Оснований для возвращения дела прокурору не установлено.

          Учитывая вышеизложенное, суд признает вину Махотиной О.Г. в совершении преступления установленной и квалифицирует действия подсудимой Махотиной О.Г. по ч.2 ст.109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

        При назначении наказания Махотиной О.Г. суд учитывает данные о личности подсудимой, которая не судима, на учете у врача-психиатра и врача-нарколога не состоит, характеризуется положительно, учитывает смягчающее наказание обстоятельство в соответствии с ч.2 ст.61 УК РФ – наличие несовершеннолетнего ребенка у подсудимой, отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, учитывает семейное положение, состояние здоровья подсудимой и членов ее семьи, мнение потерпевших ФИО5 и ФИО27, которые не настаивали на строгом наказании подсудимой, полагаясь на усмотрение суда. Кроме того, при назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, фактические обстоятельства дела, влияние назначенного наказания на исправление осужденной и условия жизни ее семьи, и считает необходимым назначить Махотиной О.Г. наказание в виде ограничения свободы.

       Исключительных обстоятельств, а также обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности совершенного Махотиной О.Г. преступления, не установлено, в связи с чем, оснований для применения требований, предусмотренных ст.64 УК РФ, назначения более мягкого вида наказания, изменения категории преступления в соответствии с ч.6 ст.15 УК РФ, применения ст.76.2 УК РФ не имеется.

       Решая вопрос о необходимости назначения подсудимой дополнительного наказания в виде лишение права заниматься определенной деятельностью в соответствии с ч.3 ст.47 УПК РФ суд с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновной признает невозможным сохранение за ней права заниматься врачебной деятельностью на определенный срок.

       Вместе с тем, в связи с истечением предусмотренного ч.1 ст.78 УК РФ двухлетнего срока давности уголовного преследования Махотиной О.Г. и продолжением судебного разбирательства в связи с возражением подсудимой против прекращения уголовного дела по основаниям, предусмотренным пунктом 3 части 1 статьи 24 УПК РФ, суд, установив виновность подсудимой, постановляет обвинительный приговор с освобождением осужденной от наказания.

       Поскольку по гражданским искам потерпевших ФИО2 и ФИО5 необходимо проведение дополнительных расчетов и возможно привлечение иных ответчиков, что потребует отложения судебного разбирательства, суд в соответствии с ч.2 ст.309 УПК РФ признает за ними право на удовлетворение гражданского иска, а вопрос о размере возмещения гражданских исков передает для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 307, 308 и 309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л :

       Признать Махотину О.Г. виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, и назначить ей наказание в виде 1 (одного) года ограничения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 2 (два) года.

       Установить осужденной следующие ограничения: не изменять места жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, а также не выезжать за пределы территории соответствующего муниципального образования – г.о. г. Воронеж.

       Обязать Махотину О.Г. 1 раз в месяц являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий исправление осужденных.

       Контроль за поведением Махотиной О.Г. возложить на филиал ФКУ УИИ УФСИН России по Воронежской области по месту жительства осужденной.

         На основаниич.1 ст.78 УК РФ и п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ освободить Махотину О.Г. от назначенного наказания по настоящему приговору в связи с истечением срока давности уголовного преследования.

       Меру пресечения Махотиной О.Г. до вступления приговора в законную силу оставить прежней - подписку о невыезде и надлежащем поведении.

       Признать за потерпевшими ФИО2 и ФИО5 право на удовлетворение их гражданских исков, вопрос о размере возмещения гражданских исков ФИО2 и ФИО5 передать для рассмотрения в порядке гражданского производства.

       Вещественные доказательства:

- медицинскую карту стационарного больного № на имя ФИО1, <персональные данные> года рождения, изъятую 27.06.2016 в ходе производства осмотра места происшествия в помещении кабинета заместителя главного врача по хирургии БУЗ ВО ВГКБ СМП № 1, расположенной по адресу: <адрес> – передать в БУЗ ВО ВГКБ СМП № 1;

- медицинскую карту стационарного больного № на имя ФИО1, <персональные данные> года рождения, изъятую 27.06.2016 в ходе производства осмотра места происшествия в помещении архивного отдела БУЗ ВО ВОКБ № 1, расположенного по адресу: <адрес>, - передать в БУЗ ВО ВОКБ № 1.

       Приговор может быть обжалован в Воронежский областной суд в течение 10 суток со дня его провозглашения. В случае подачи апелляционной жалобы, осужденная вправе в тот же срок ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, а также пользоваться помощью защитника.

            Председательствующий                                                              Л.Н. Винокурова