Решение по делу № 33-2927/2022 от 29.03.2022

Судья Зайцева Л.Н. Дело № 33-2927/2022 (2-46/2022)

УИД 22RS0055-01-2021-000793-58

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

20 апреля 2022 года город Барнаул

Судебная коллегия по гражданским делам Алтайского краевого суда в составе:

председательствующего Науменко Л.А.,

судей Ромашовой Т.А., Сухаревой С.А.,

при секретаре Пахомовой Н.О.,

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ответчика Филатова И. А. на решение Троицкого районного суда Алтайского края от 4 февраля 2022 года по делу

по иску прокурора Троицкого района Алтайского края в интересах субъекта Российской Федерации - Алтайского края в лице Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края к Филатову И. А. о возмещении затрат на оказание медицинской помощи.

Заслушав доклад судьи Сухаревой С.А., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Прокурор Троицкого района Алтайского края обратился в суд в интересах субъекта РФ - Алтайского края в лице ТФОМС Алтайского края с иском о взыскании с Филатова И.А. суммы денежных средств, затраченных на лечение Черепанова С.И. в пользу субъекта РФ - Алтайского края в размере 120 612,55 руб.

В обоснование требований указал, что постановлением начальника ОД МВД России «Троицкий» от 21.04.2019 производство по уголовному делу в отношении Филатова И.А. прекращено в связи с примирением сторон. В ходе дознания по уголовному делу установлено, что Филатов И.А. умышленно причинил Черепанову С.И. телесные повреждения, нанеся удары лопатой, а также произвел выстрел в область ног, чем причинил потерпевшему легкий вред здоровью.

Черепанову С.И. была оказана медицинская помощь в КГБУЗ «Троицкая ЦРБ», которая оплачена за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края. В частности, за вызов скорой медицинской помощи 12.03.2019 в сумме 1 630 руб., за амбулаторное лечение 12.03.2019 в сумме 227 руб., за стационарное лечение с 12.03.2019 по 21.03.2019 в сумме 118 528,55 руб., за амбулаторное лечение 28.03.2019 в сумме 227 руб., всего 120 612,55 руб.

Согласно действующему законодательству расходы, понесенные страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Решением Троицкого районного суда Алтайского края от 4 февраля 2022 года с Филатова И.А. в пользу субъекта Российской Федерации - Алтайского края в лице Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края взыскана сумма денежных средств за оказание медицинской помощи в размере 120 612,55 руб. путем перечисления на расчетный счет УФК по Алтайскому краю (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края). С Филатова И.А. в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 3 612,25 руб.

В апелляционной жалобе ответчик Филатов И.А. просит решение суда изменить, принять по делу новое решение, которым исковые требования удовлетворить частично, снизить затраты на оказание медицинской помощи Черепанову С.И. до 8 287,05 руб.

Указывает, что не согласен с размером затрат на лечение в стационаре, так как согласно представленной ТФОМС Алтайского края информации в справке о пролеченных стационарно больных указан Черепанов С.И., группа КСГ – тяжелая множественная и сочетанная травма, в разделе оказанных услуг указана хирургическая обработка раны или инфицированной раны, тогда как множественной травмой признается травма с одномоментным возникновение двух и более повреждений в пределах одной анатомической области тела; сочетанной травмой является одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам, политравмой является тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся развитием острых нарушений жизненно важных функций. Между тем согласно заключения судебно-медицинской экспертизы действиями Филатова И.А. потерпевшему был причинен легкий вред здоровью, тогда как политравма относится к тяжелому вреду здоровью и требует интенсивного затратного лечения. На лечение Черепанова С.И. ушло всего 9 дней. Диагноз по МКБ-10 не соответствует тяжести причиненного вреда здоровью, так как группа КСГ – st29.07 Тяжелая множественная и сочетанная травма не подтверждается. Соответственно диагноз должен быть другим, а именно: Т01.8 – Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела. Установленный диагноз «травматический шок» также вызывает сомнения.

В суде апелляционной инстанции прокурор Пахомова К.А., представитель материального истца ТФОМС Алтайского края Потапова Е.В. просили принять отказ от части исковых требований на сумму 96 801,11 руб., в остальной части решение суда оставить без изменения. Ответчик Филатов И.А., представитель ответчика Мамырин М.А. против принятия отказа от иска не возражали, наставали, что затраты на оказание медицинской помощи Черепанову С.И. составляют 8 287,05 руб.

Изучив материалы дела, обсудив доводы жалобы и возражений, заявления прокурора и представителя ТФОМС Алтайского края об отказе от иска в части, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Пунктом 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (пункт 3).

Как установлено судом и следует из материалов дела 12 марта 2019 года в <адрес> Филатов И.А. умышленно нанес Черепанову С.И. не менее двух ударов металлическим основанием совковой лопаты по голове слева и справа, произвел выстрел в область ног Черепанова С.И., тем самым причинив последнему телесные повреждения, повлекшие наступление легкого вреда здоровью.

Постановлением начальника ОД МО МВД России «Троицкий» Алексенцевой А.С. от 21.04.2019 производство по уголовному делу в отношении Филатова И.А. прекращено в связи с примирением с потерпевшим.

Причинение телесных повреждений Черепанову С.И. подтверждается заключением судебно-медицинского эксперта от 10.04.2019, медицинскими документами.

В связи с полученными травмами Черепанов С.И. находился на лечении в районной больнице, где ему оказана медицинская помощь за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

Указанные обстоятельства, в том числе, вина в причинении Черепанову С.И. вреда здоровью ответчиком не оспаривались.

Установив указанные обстоятельства, суд первой инстанции обоснованно, в соответствие с приведенными выше положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с Филатова И.А. как с причинителя вреда расходов на оплату оказанной медицинской помощи.

В суде первой инстанции истец просил взыскать с ответчика по программе ОМС ТФОМС Алтайского края расходы в общей сумме 120 612,55 руб. по установленным тарифам.

Частью 2 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч.3).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч.5).

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных председателем ФФОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/и, реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

Согласно п.п. 3.1.,3.4. Письма ФФОМС от 05.05.2012 N 3220/30-3/и "О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью" (вместе с "Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью") размер расходов, подлежащих возмещению, определяется как сумма расходов, оплаченных страховой медицинской организацией за счет целевых средств, на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (включая диагностику, лечение, питание и реабилитацию, иные расходы) и собственных средств, затраченных на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации и на судебные издержки.

Размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.

Таким образом, в соответствии с требованиями названного законодательства размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью должен быть подтвержден определенными документами.

В суд апелляционной инстанции из ТФОМС Алтайского края поступил письменный отзыв и заключение эксперта, согласно которым размер расходов на лечение Черепанова С.И. скорректирован, в связи с чем заявлено об отказе в иске в части.

Согласно заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи *** от 01.04.2022 оказанной больному КГБУЗ «Троицкая ЦРБ» в период с 12.03.2019 по 21.03.2019 выявлено нарушение, выразившееся в отсутствии клинических данных за травматический шок, что подтверждает необходимость перерасчета стоимости случая с КСГ st 29.007 (Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма), предъявленного к оплате, на КСГ st 29.006 (Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм).

По результатам медико-экономической экспертизы *** от 01.04.2022 при оказании Черепанову С.И. медицинской помощи в стационаре КГБУЗ «Троицкая ЦРБ» в период с 12 по 21 марта 2019 г. выявлено нарушение, выразившееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (код дефекта 2.16.1. согласно Приложению к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава России от 19 марта 2021 г. № 231н.

В связи с этим эксперт пришел к выводу, что не подлежит оплате 96 801,11 руб.

В отзыве на апелляционную жалобу ТФОМС Алтайского края указывает, что в соответствии со ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» к медицинской организации будут применены финансовые санкции в виде уменьшения произведенной ранее оплаты медицинской помощи в размере 96 801,11 руб.

В соответствии с пунктом 154 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, (далее – Правила ОМС) в случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить. Далее в случае применения кода дефекта 2.16.1 страховая медицинская организация применяет к медицинской организации санкции в размере, определенном приложением 5 Правил ОМС от тарифа, который следует применить (разъяснения Министерства здравоохранения Российской Федерации (письмо № 11-8/И/2-9833 п.4).

Согласно результатам экспертизы медицинская помощь пациенту оказана в соответствии с кодом МКБ-10 (Т06.8 - Другие уточненные травмы, захватывающие несколько областей тела) по КСГ st 29.006 (Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм).

Стоимость случая, предъявленного медицинской организацией к оплате – 118 528,55 руб. Таким образом, неоплата (неполная оплата) составляет 96 801,11 руб. (11 8528,55 – 24141,60 (разница тарифов) + 2 414,16 (0,1 от тарифа, который следует применить).

Таким образом, фактические расходы, произведенные в соответствии с указанным Федеральным законом, на оплату медицинской помощи, оказанной КГБУЗ «Троицкая ЦРБ» Черепанову С.И., с учетом результатов проведенной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества, составили:

1 630 руб. за вызов бригады скорой медицинской помощи 12 марта 2019 г.,

21 727,44 руб. за лечение в стационаре в период с 12 по 21 марта 2019 г. (118 528,55 руб. – 96 801,11 руб.),

454 руб. за лечение амбулаторно 12 и 28 марта 2019г. (227 руб. + 227 руб.). Общая сумма расходов равна 23 811,44 руб.

В подтверждение размера расходов на оказание медицинской помощи представлены заключение по результатам медико-экономической экспертизы, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 01.04.2022, экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) от 27.03.2022, Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края от 2019 г. с Приложениями, расчет суммы расходов в письменном отзыве ТФОМС Алтайского края.

В связи с указанными обстоятельствами, прокурор и представитель ТФОМС Алтайского края в соответствии со ст. 326.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации просили принять заявления об отказе от исковых требований на сумму 96 801,11 руб. и прекратить производство по делу в указанной части

В соответствии со ст. 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований либо отказаться от иска, ответчик вправе признать иск, стороны могут окончить дело мировым соглашением (ч.1).

Суд не принимает отказ истца от иска, признание иска ответчиком и не утверждает мировое соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права и законные интересы других лиц (ч.2).

Согласно абз. 4 ст. 220 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд прекращает производство по делу в случае, если истец отказался от иска и отказ принят судом.

Статьей 326.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено право истца отказаться от исковых требований в суде апелляционной инстанции. Отказ истца от иска, совершенный после принятия апелляционных жалобы, представления, должен быть выражен в поданном суду апелляционной инстанции заявлении в письменной форме. В случае, если отказ истца от иска заявлен в судебном заседании, он заносится в протокол судебного заседания и подписывается истцом.

Порядок и последствия рассмотрения заявления об отказе истца от иска определяются по правилам, установленным частями второй и третьей статьи 173 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. При принятии отказа истца от иска суд апелляционной инстанции отменяет принятое решение суда и прекращает производство по делу (ч. 2 ст. 326.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Судебной коллегией установлено, что отказ процессуального истца прокурора Троицкого района, материального истца ТФОМС Алтайского края об отказе от исковых требований на сумму 96 801,11 руб. заявлен в письменной форме, в котором отражено, что предусмотренные законом последствия отказа от иска истцам известны.

Отказ истца от иска в данном случае не противоречит действующему законодательству Российской Федерации и не влечет нарушений каких-либо прав других лиц.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия принимает отказ прокурора Троицкого района, ТФОМС Алтайского края от исковых требований на сумму 96 801,11 руб., в связи с чем решение суда в указанной части подлежит отмене с прекращением производства по делу.

С учетом заявления истцов об отказе от части требований размер денежных средств за оказание медицинской помощи Черепанову С.И. составляет 23 811,44 руб. (120 612,55 руб. - 96 801,11 руб.).

При таком положении, поскольку сведений об ином объеме оказания потерпевшему Черепанову С.И. оплаченных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края медицинских услуг, которые бы влияли на определение размера ущерба, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи не имеется судебная коллегия отклоняет доводы апелляционной жалобы о необходимости снижения затрат на оказание медицинской помощи Черепанову С.И. до 8 287,05 руб.

Согласно ч.3 ст.98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если суд вышестоящей инстанции, не передавая дело на новое рассмотрение, изменит состоявшееся решение суда нижестоящей инстанции или примет новое решение, он соответственно изменяет распределение судебных расходов.

Учитывая, что сумма денежных средств за оказание медицинской помощи определена в размере 23 811,44 руб., подлежат изменению судебные расходы.

С Филатова И.А. в доход местного бюджета подлежит взысканию госпошлина в размере 914 руб.

Руководствуясь ст.ст. 39, 173, 220, 221, 326.1, 328-330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Принять отказ прокурора Троицкого района Алтайского края и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края от иска в части взыскания с Филатова И. А. в пользу субъекта Российской Федерации - Алтайского края в лице Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края денежных средств за оказание медицинской помощи в размере 96 801 руб. 11 коп.

Решение Троицкого районного суда Алтайского края от 4 февраля 2022 года отменить в указанной части, производство по делу прекратить.

Решение суда в оставшейся части изложить в следующей редакции:

Взыскать с Филатова И. А. в пользу субъекта Российской Федерации - Алтайского края в лице Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края сумму денежных средств за оказание медицинской помощи в размере 23 811 руб. 44 коп. путем перечисления на расчетный счет УФК по Алтайскому краю (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края) л/с <данные изъяты>

Взыскать с Филатова И. А. в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 914 руб.

Председательствующий:

Судьи:

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 21 апреля 2022 года