Решение от 13.06.2023 по делу № 02-0049/2023 от 09.06.2021

Автономная некоммерческая организация «Центр судебной экспертизы «ПетроЭкспертадрес

, Санкт-Петербург, 191002

Тел./Факс: +7 (812) 570-30-70

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ

№ 22-116-Л-2-440/2022-АНО

Санкт-Петербург

2023 г.

Автономная некоммерческая организация «Центр судебной экспертизы «ПетроЭкспертадрес

, Санкт-Петербург, 191002

Тел./Факс: +7 (812) 570-30-70

                                                      ПОДПИСКА

Мне, эксперту Автономной некоммерческой организации (фио) «Центр судебной экспертизы «ПетроЭксперт» фио, поручено производство комплексной судебно-медицинской экспертизы на основании Определения Кунцевского районного суда адрес от 24.10.2022 года по гражданскому делу №2-440/22 по иску Станкевич И.В. к ООО «Бьютерра» о возмещении вреда, причиненного здоровью, компенсации морального вреда.

Мне, фио генеральным директором Автономной некоммерческой организации (фио) «Центр судебной экспертизы «ПетроЭксперт» разъяснены права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 85 ГПК РФ. Об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупрежден.

  «16» февраля 2023г.                                              ___________ фио

Мне, эксперту Автономной некоммерческой организации (фио) «Центр судебной экспертизы «ПетроЭксперт» фио, поручено производство комплексной судебно-медицинской экспертизы на основании Определения Кунцевского районного суда адрес от 24.10.2022 года по гражданскому делу №2-440/22 по иску Станкевич И.В. к ООО «Бьютерра» о возмещении вреда, причиненного здоровью, компенсации морального вреда.

Мне, фио генеральным директором Автономной некоммерческой организации (фио) «Центр судебной экспертизы «ПетроЭксперт» разъяснены права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 85 ГПК РФ. Об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупрежден.

     «16» февраля 2023г.                                           ___________ фио

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ 22-116-Л-2-440/2022-АНО

Производство экспертизы начато «16» февраля 2023года

Окончено «23» мая 2023 года

Производство комплексной судебно-медицинской экспертизы на основании Определения Кунцевского районного суда адрес от 24.10.2022 года по гражданскому делу №2-440/22 по иску Станкевич И.В. к ООО «Бьютерра» о возмещении вреда, причиненного здоровью, компенсации морального вреда, поручено:

 эксперту фио «Центр судебной экспертизы «ПетроЭксперт» фио, имеющему высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», сертификат по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», общий стаж работы по специальности 14 лет;

эксперту фио «Центр судебной экспертизы «ПетроЭксперт» фио, имеющей высшее медицинское образование, сертификат по специальности «Пластическая хирургия», «Косметология», общий стаж работы по специальности 8 лет.

На разрешение экспертов поставлены вопросы:

1.       Правильно, своевременно, полно, качественно оказаны услуги ООО «Бьютерра» Станкевич И.В. при проведении процедур коллагенового препарата NITHYA и филлеров, Belotero, Belotero Soft имеются ли противопоказания для совместного проведения процедур?

2.       Какие последствия наступили для здоровья Станкевич И.В. в результате оказания услуг ООО «Бьютерра», установить причину отека возникшего после проведенных процедур, является ли отек естественным последствием проведенных процедур?

3.       Проведены ли специалистами ООО «Бьютерра» все необходимые работы и манипуляции при оказании услуг Станкевич И.В. в соответствии с требованиями стандарта оказания данного рода услуг и манипуляций? Если нет указать выявленные недостатки?

4.       Надлежащим ли образом ведется документооборот, заполняются медицинские карты (карта Станкевич И.В.) ООО «Бьютерра», ведутся ли протоколы выполнения лечения, техники введения препаратов, имеется ли запись о проведенной Станкевич И.В. физиотерапии (микротоки 5 сеансов), являлась ли данная процедур необходимой для устранения отеков, возникших у Станкевич И.В.?

5.       Являлись ли процедуры, выполненные в ООО «Клиника Ген87», необходимыми для устранения последствий косметологических процедур, проведенных Станкевич И.В. в ООО «Бьютерра», указать последствия проведенной процедуры?

Нормативные и литературные источники:

1.       Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (последняя редакция с изменениями от 02.07.2021 г.);

2.       Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»;

3.       Косметология: клиническое руководство/ фио, фио, - М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-744с.:176, 424, 490-491,494;

4.       Руководство по косметологии / под ред. фио, фио, фио. — М.: AHO Изд. Дом «Науч.образование», 2020. — 728;

5.       Клинические рекомендации. Физиотерапия в эстетической медицине, Практическое пособие для косметологов. фио, В,С,фио, М.:глобус,2009,М,:496стр. 119-130,149-154, 277-283,294-299;

6.       Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.04.2012г. N 381н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология".

7.       Клинические рекомендации. Другие атрофические изменения кожи, 2023 г. Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов", одобрено НПС МЗ РФ.

На исследование представлены:

-   материалы гражданского дела №2-440/22, в одном томе.

Обстоятельства дела:

Обстоятельства дела известны экспертам из материалов гражданского дела №2-440/22.

ИССЛЕДОВАНИЕ:

экспертиза проводится по предоставленным в распоряжение экспертов документам

Т.1, л.д. 10-19: Медицинская карта пациента, Станкевич И.В., паспортные данные, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях в ООО «Клиника ГЕН 87» №05388 от 05.03.2021: «Информированное-добровольное согласие на виды медицинского вмешательства подписано Станкевич И.В. паспортные данные, дата не указана.

Записи врачей специалистов: Дата осмотра 05.03.2021. Врач (специальность): косметолог. Жалобы пациента на птоз и/з. лица, отеки верхней трети лица после проведения контурной пластики носослезной борозды. Анамнез заболевания, жизни: ранее делала уходы с временным эффектом. Контурная пластика носослезной борозды препаратами белатеро софт и баланс. Армирование коллагеном Нития. Операции, травмы: нет. Принимаемые препараты: нет. Общие соматические заболевания, в т.ч. хронические заболевания: нет. Объективные данные: по ореолам без патологии. St. localis: отек нижнего века справа и слева, постпроцедурный. Наследственность: не отягощена. Диагноз основной заболевания: Хроностарение код по МКБ-10 L90.(неразборчиво). Сопутствующее заболевание: Отеки нижних век. Анамнез жизни: эндокринный статус: нет. Гинекологический анамнез: менструация с 14 лет, регулярно. Аллергический анамнез: лекарственный препараты: нет; косметические средства: нет; пищевые продукты: нет; бытовые аллергены: нет; растения: нет; солнце: нет; холод: нет. Эпидемиологический анамнез: гепатит: нет; ВИЧ: нет; сифилис: нет; туберкулёз: нет; герпес: нет; о. инфекционные заболевания: нет; ЗППП: нет. Количество потребляемой жидкости в день: 1,5 л. Курение, алкоголь: нет. Сон: 6-8 часов в сутки. Записи врачей специалистов: Жалобы: гравитационные изменения, отеки нижних век. Регулярность обращения к косметологу: нерегулярно. Ранее проводимые косметологические процедуры: биорепарация, контурная пластика, уходовые процедуры. Эффект от проводимых процедур: негативный, удовлетворительный. Использование солнцезащитных средств: да, SPF +15. Локальный статус: Фототип кожи: 3. Тип и характер оволосения: женский. Особенности кожи: тонус: удовлетворительный, эластичность: хорошая, обезвоженность: выраженная, расширенные поры: нет; открытые комедоны: до 10; закрытые комедоны: нет; кисты, милиумы: нет; папулы: нет; другие морфологические элементы: нет. Морщины: нет, скорректированы. Тип старения: деформационный морфотип. St. localis: отек нижних век, гиперкоррекция носослезных борозд. Медицинское наблюдение в динамике: Дата: 05.03.2021. Файс ап, обработка нижних век для улучшения трофики тканей, лимфодренаж и ускорение выведения филлера. Процедура для устранения гиперкоррекции нижних век. Дата: 12.03.2021. К/пластика скулы. РФ глаза для выравнивая размера тканей нижних век. После процедуры 05.03.2021 результат положителен.

Согласие на обработку персональных данных от 05.03.2021 г. подписано Станкевич И.В. (приложение к договору №05388).

Договор №05388 на оказание платных медицинских услуг от 05.03.2021 г. подписан Станкевич И.В., паспортные данные»

Т.1, л.д. 24: Инструкция к препарату коллагеновый порошок Нития (Nithya): «Состав: каждый флакон содержит стерильный апирогенный лошадиный коллаген 1-го типа. Описание: Данный медицинский препарат состоит из гетерогенного коллагена 1-гo типа, извлеченном из сухожилий лошадей, и подходит для введения в средние и глубокие слои дермы, способствует восстановлению оптимального состояния соединительной ткани после травм или посттравматических повреждений. Препарат показан как адъювант при биоревитализации кожи (регенерация дермы) и для ускорения регенерации соединительных тканей дермы, идеальные условия для физиологического новообразования коллагена. Он также показан при лечении возрастных недостатков лица и тела (например, естественного старения и фотостарения), а также при ремоделировании наследственных состояний, таких как гипотрофия или гипотония кожи или снижение эластичности кожи. Показания: Данный медицинский препарат показан для: Биоревитализация кожи и дермы, регенерации дермы после травм и посттравматических повреждений. Лечение возрастных недостатков кожи лица, шеи, зоны декольте и тела, лечение дряблости тканей для исправления недостатков тела и лица, таких как гипотрофия или гипотония кожи или снижение эластичности кожи. Ремоделирование наследственных состояний тела и лица, таких как гипотрофия или гипотония кожи или восстановление эластичности кожи. Восстановление и/или коррекция признаков потери жировой ткани на лице (липоатрофии) у людей с вирусами иммунодефицита человека. Восстановление и / или исправление шрамов от угревой сыпи на лице. Противопоказания: не вводить препарат в околоорбитальную область (веки, гусиные лапки) и межбровную область лба. Не вводить препарат в кровеносные сосуды (внутрисосудистое применение). Не используйте продукт: У пациентов с коллагеновыми заболеваниями сосудов или аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани (коннективопатиями); у пациентов с эпилепсией, не контролируемых лекарствами; у пациентов, у которых могут развиваться гипертрофированные рубцы; у пациентов с известной гиперчувствительностью к коллагену; у пациентов с порфирией; при беременности или кормлении грудью; в детском возрасте; на участках кожи, пораженных воспалением и/или инфекцией (акне, герпес и т. д.); одноовременно с лазерным лечением, глубоким химическим пилингом или дермабразией, т. е. в случае поверхностного пилинга, введение инъекции не рекомендуется при наличии выраженной .воспалительной реакции. Режим дозировки и способ применения: Препарат должен вводиться только профессионалами в области здравоохранения. Разбавьте коллагеновый порошок, содержащийся во флаконе, в 5 мл физиологического раствора или дважды очищенной воды (10 мл для флаконов по 200 мг) для получения суспензии. Суспензия должна быть приготовлена непосредственно перед инъекцией и предназначена для кратковременного использования. Любое количество оставшегося раствора необходимо выбросить. Препарат следует ввести тонкой инъекционной иглой (30G) в глубокие слои кожи на стыке дермы и эпидермиса, используя микрокапельный способ. Для обеспечения идеальной герметичности предотвращения утечки препарата во время приема, убедитесь, что игла надежно прикреплена к шприцу. Равномерно распределите препарат по обрабатываемой области, затем сделайте легкий массаж. Процедуру следует проводить 3 раза с интервалом в 15 дней. Курс лечения можно повторять не менее 3-х месяцев после последнего применения. Соблюдайте меру. Количество вводимой суспензии, а также частота и техника введения определяются по усмотрению врача в зависмости от области, подлежащей лечению. Предупреждения и меры предосторожности: Перед началом лечения пациента следует проинформировать о показаниях и противопоказаниях препарата, а также о его несовместимости и возможных побочных эффектах. Как и при любом внутрикожном введении, препарат может представлять опасность заражения. Перед инъекцией тщательно продезинфицируйте обрабатываемую область. Следует соблюдать обычные меры предосторожности при внутрикожном введении. Несоблюдение этих мер может привести к отхождению иглы и/или утечке препарата в области люэровского замка. Количество вводимого препарата будет зависеть от обрабатываемой области. После инъекции важно массировать обработанный участок, чтобы равномерно распределить препарат; не использовать в случае известной индивидуальной гиперчувствительности к препарату; не вводите инъекции в участки кожи с активной инфекцией или воспалением; введение препарата в область под глазами должно выполняться только специалистами, специально обученными этой технике и обладающими глубокими знаниями физиологии этой области; препарат не рекомендуется применять во время беременности и кормления грудью, хотя .конкретные противопоказания не известны; техническая подготовка врача имеет важное значение для успешного лечения, поэтому данный медицинский препарат может использоваться только врачами, прошедшими специальную подготовку по технике инъекций наполнителей; смешение препарата или его использование любым другим способом, не соответствующим условиям применения, описанным в этом документе, может повлиять на его стерильность и характеристики, которые больше не могут быть гарантированы; перед применением убедитесь, что упаковка и стеклянный флакон не повреждены. Препарат предназначен для одноразового применения; не используйте повторно оставшийся раствор после его первичного вскрытия. Качество и стерильность могут быть гарантированы только для флаконов/упаковок, запечатанных производителем; утилизируйте этот препарат после применения; проверьте срок годности продукта и не используйте его после истечения срока годности. Храните данное лекарство в недоступном для детей месте. Взаимодействия с другими лекарствами: известные взаимодействий с другими лекарствами отсутствуют. Нежелательные побочные эффекты: Препарат гипоаллергенный. О побочных эффектах, связанных с препаратом, не сообщалось. Пациенты должны быть проинформированы о потенциальных побочных эффектах, вторичных по отношению к введению данного медицинского препарата путем инъекции, они могут появиться сразу или через некоторое время после введения. Они включают (но не ограничиваются): легкое ощущение покалывания, которое исчезает через несколько минут; воспалительные реакции (такие как, покраснение, отек, эритема и т. д.). Иногда в сочетании с зудом или болью при прикосновении. Эти реакции могут длиться в течение недели; гематомы; затвердевание узловых образований в области инъекции; окрашивание или изменение цвета обработанного участка; в литературе описаны случаи некроза глабеллярной области, абсцесса, гранулемы и гиперчувствительности немедленного или замедленного действия после инъекций коллагена. Поэтому необходимо принимать во внимание эти потенциальные риски; о воспалительных реакциях, продолжающихся более недели, или о других побочных эффектах пациенты должны немедленно сообщать своему лечащему врачу, который обеспечит адекватное лечение для устранения таких реакций; о любых других нежелательных побочных эффектах, связанных с приемом препарата Нития, необходимо сообщать поставщику медицинских услуг и/или производителю. Транспортировка и хранение: Nithya необходимо транспортировать и хранить при температуре от 0°С до 30 °С и хранить в сухом месте в металлической упаковке. Защищайте продукт от тепла и прямых солнечных лучей и обращайтесь с ним осторожно. Доступная упаковка: Каждая упаковка содержит 1 (или 3) стеклянных флакона с 70-100-200 мг порошка коллагена, а также инструкцию по применению. Производитель: фиор.л. - Виа Ларга-5-20122 Милан-Италия-Тел. +39028055660 (EURORESEARCH S.l.r Via Larga-5-20122 Milan-Italy-Tel +39028055660).

Т.1, л.д. 92: Медицинская карта пациента, фио, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях в ООО «Бьютерра» №00946 от 24.08.2020: «Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение: Дата начала диспансерного наблюдения: 24.08.2020. Диагноз: Старческая атрофия кожи. Код по МКБ-10: L57.4. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке. Образование: профессиональное высшее. Занятость: работает. Аллергические реакции: не отмечает. Записи врачей специалистов: Дата осмотра 24.08.20 на приеме. Врач (специальность): косметолог. Жалобы пациента на снижение тургора и эластичности кожи (неразборчиво). Анамнез заболевания, жизни: химические пилинги 1-2 раза в год, биоревитализация 1-2 раза в год. Объективные данные Status preasens: состояние удовлетворительное, контакт с инфицированными больными отрицает. Усталый тип старения. Снижение тонуса и эластичности кожи. Выражены носогубные складки, морщины «марионетки» Сознание ясное. Телосложение: нормост. Масса тела: 64. Рост: 173. Температура: 36,6. Артериальное давление: N. Состояние лимфоузлов: не увеличены. Двигательная деятельность: N. Состояние половой зрелости: N. Диагноз основного заболевания: старческая атрофия кожи. Код по МКБ-10: L57.4. Назначения (исследования, консультации): консультация гинеколога, маммолога 1 раз в год. Лекарственные препараты, физиотерапия: 1) Косметический уход 1 раз в 2 недели №2. 2) Рекомендации по домашнему уходу даны. 3) Редермализация hyalual 1.8%. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Медицинское наблюдение в динамике: Дата 30.01.21. Жалобы на черные точки, серость кожи. Данные наблюдения в динамике: в течении 4 месяцев косметологические процедуры не проводила. Лекарственные препараты, физиотерапия: 1) Химический пилинг Hyalual Peels Brightening. 2) Рекомендации по домашнему уходу даны. Дата: 03.02.21. Жалобы: Дефицит ткани в левой подглазничной области, асимметрия. Данные наблюдения в динамике: Со слов пациента коррекцию подглазничной и скуловой обл. проводила препаратом на основе ГК (гиалуроновая кислота -сокр.) несколько лет назад (филлер назвать затруднилась). Несколько дней назад после инъекции биоревитализанта наблюдала отек подглазничной обл. слева, провела локальную инъекцию фермента гиалуронидазы слева. Назначения (исследования, консультации): Введение фермента гиалуронидазы справа в подглазничную обл. для восстановления исходного объема ткани перед (последующей двусторонней коррекцией). Лекарственные препараты, физиотерапия: (Лонгидаза). Осмотр через 5 дней. Дата: 05.02.21. Пришла на плановую контурную коррекцию подглазничной обл. Восстановили симметричность тканей в подглазничной адрес (исследования, консультации): Контурная коррекция подглазничной области препаратом Belotero Balance 1 мл. Осмотр через 7 дней. Дата: 12.02.21. Пришла на плановый осмотр. Гематом, отеков нет. Сохраняется незначительный дефицит ткани подглазничной обл. справа и слева. Назначения (исследования, консультации): Контурная коррекция подглазничной области препаратом Belotero Soft 1 мл. Осмотр через 7 дней. Дата: 19.02.21. Пришла на плановый осмотр. Жалобы на снижение тонуса и тургора кожи лица и шеи. В результате коррекции подглазничной обл. дефицит ткани визуально устранен полностью, отеков, гематом нет. Пациент доволен результатом коррекции. Назначения (исследования, консультации): Курс (биореструктуризации) кожи лица и шеи. Лекарственные препараты, физиотерапия: Nithya 1 фл 1 раз в 5 дней 3 раза. Дата: 27.02.21:  Жалобы: отёк ткани в подглазничной обл. Со слов пациента отек ткани в обл. лица и шеи после процедуры беспокоил 3-4 дня. Сохраняется отек подглазничной адрес разъяснено, что отек – основная составляющая реабилитационного периода, который (пролонгируется результатом гидрофильного эффекта ГК) гиалуроновая кислота -сокр.). Лекарственные препараты, физиотерапия: Адвантан крем сумма/день 1 неделю.»

Оценка полученных данных

На основании анализа представленной на исследование медицинской документации на имя Станкевич И.В., паспортные данные комиссия экспертов приходит к следующим выводам:

При первичном приеме Станкевич И.В. в ООО «Бьютерра» (24.08.2020г.), при выставленном диагнозе «Старческая атрофия кожи» (код МКБ 10_L 57.4), даны неполные рекомендации, а именно: спектр неинвазивных (микротоковое, ультразвуковое воздействие, неабляционные лазерные воздействия, радиочастотные воздействия и пр.) и инвазивных (мезотерапия, биоревитализация, абляционное лазерное воздействие). При назначении биоревитализации препаратом Гиалуль 1,8% не указаны кратность, периодичность, объем препарата на процедуру и общее количество процедур при курсовом лечении. Поскольку для данной нозологии клинические рекомендации разработаны в 2023 году, можно руководствоваться клиническими руководствами (фио, фио, Косметология: клиническое руководство- М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.-744с.:176, 424, 490-491,494. Руководство по косметологии / под ред. фио, фио, фио. — М.: AHO Изд. Дом «Науч.образование», 2020. — 728.)

При повторном визите 30.01.2021г. пациентка обратилась с новыми жалобами и уточнениями на «черные точки», серость кожи, которые не были раскрыты в первичном осмотре. В назначениях врача даны неполные рекомендации, а именно: спектр неинвазивных (микротоковое, ультразвуковое воздействие, неабляционные лазерные воздействия, радиочастотные воздействия и пр.) и инвазивных (мезотерапия, биоревитализация, абляционное лазерное воздействие). При назначении химических пилингов не указаны кратность, периодичность и общее количество процедур при курсовом лечении или однократном применении.

При повторном визите 03.02.2021г. пациентка обратилась с новыми жалобами и уточнениями на дефицит ткани в левой подглазничной области, асимметрию, которые не были раскрыты в первичном осмотре. Нет описания локального статуса и анамнеза заболевания: в связи с чем появилась асимметрия, в чем она выражается, на какие области распространяется. В назначениях от 03.02.2021г. рекомендован препарат «Лонгидаза», в инструкции которого применение в дерматовенерологии: ограниченная склеродермия; профилактика фиброзных осложнений инфекций, передающихся половым путем. В практике врачей-косметологов данная группа ферментативных препаратов применяется для разрушения филлеров на основе гиалуроновой кислоты, процедура проводится off-label, то есть использование лекарственных средств по показаниям и иным параметрам, не упомянутыми в инструкции по применению, и для его назначения необходимо заключение врачебной комиссии (ВК), которого в медицинской карте не обнаружено. Отсутствует полное назначение препарата «Лонгидаза»: объем и наименование раствора для восстановления лиофилизата, необходимый объем препарата для местного применения, кратность и техники введения, отсутствует протокол проведения процедуры, нет фотодокументации. Плановый осмотр назначен через 5 дней.

При повторном визите 05.02.2021г. указано, что пациентка явилась на плановый визит для контурной коррекции подглазничной области, однако назначения на данный вид коррекции в карте отсутствуют. Осмотр после ранее проведенной процедуры введения препарата «Лонгидаза» ранее на 3 дня, чем рекомендовалось. Отсутствует протокол проведения контурной пластики, нет фотодокументации.

Производителем филлеров «Белотеро» запрещено введение в одну зону препаратов ГК и синтетического происхождения, также нет данных о применении в одной зоне с препаратами на основе ГК других производителей, что указано в инструкции к препарату. Вводить Белотеро Баланс в периорбитальную область могут только прошедшие обучение опытные практикующие врачи с глубоким познанием анатомии. Введение дермальных филлеров в эту зону может быть связано с увеличением частоты и тяжести нежелательных явлений. Для дифференциальной диагностики вида тканевых наполнителей недостаточно данных: пациенткой документально не подтверждено (нет выписок о предыдущих процедурах контурной пластики подглазничных областей препаратами на основе ГК (гиалуроновой кислоты)).  Для исключения раннего применения синтетических материалов необходимо проведение УЗИ мягких тканей. Коррекция носослезной борозды проведена на 2 сутки после введения препарата «Лонгидаза», однако согласно инструкции препарата период полураспада составляет Т1/2 от 42 часов до 84 часов., что может повести за собой дополнительную отечность и неравномерность распределения филлера в тканях вследствие биодеградации филлера на основе ГК. Протокол проведения данной процедуры в представленной на исследование медицинской документации отсутствует.

При осмотре 12.02.2021г. после процедуры согласно записи динамического наблюдения выявлен двусторонний дефицит ткани. Локальный статус описан неполно: нет данных о границах, характере дефицита. Отсутствуют протокол проведения процедуры, фотодокументация. В ИДС указана неверная дата 12.01.2021г.

При осмотре 19.02.2021г. после повторной коррекции подглазничных областей (Протоколов проведения процедуры нет) нет описания жалоб на отеки, указано, что пациент доволен результатом. Однако в приложенных к делу переписках в мессенджере (15.02?) пациентка жалуется на неудовлетворенность результатом.

Назначение препарата Nithia соответствует выставленному при первичном посещении диагнозу (Старческая атрофия кожи. Код по МКБ-10: L57.4), описанным жалобам. Кратность и длительность не соответствует инструкции к препарату: врач назначает Nithya 1 фл 1 раз в 5 дней 3 раза, хотя в инструкции указано: 3 раза 1 раз в 15 дней. Так же в инструкции указано, что препарат не вводится в участки с признаками воспалительных явлений. Поскольку отсутствует фотодокументация, нет описания локального статуса, невозможно провести оценку правильности выбора данной методики на тот момент времени. Протокол проведения данной процедуры в представленной на исследование медицинской документации отсутствует.

При визите 27.02.2021г.  отсутствует полное описание характера отека: напряженный\не напряженный, характер окрашивания кожи в области отека, границы распространения, реакция регионарных лимфатических узлов. Назначения в рамках отечного синдрома не полные, не соответствуют стандартной системной терапии, такие как назначение НПВС, антигистаминных препаратов.

Микротоковая терапия в назначениях не фигурирует, ИДС (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство) на процедуру отсутствует.

Противопоказаний для совместного проведения процедур в клинической практике коллагенового препарата NITHYA и филлеров Belotero, Belotero Soft нет. Однако в скриншотах переписки Станкевич И. В. С представителем клиники фигурируют жалобы на отеки, приложены фотографии. Соответствующих этим жалобам записей в медицинской карте нет. Отеки являются следствием воспалительной реакции в мягких тканях, что является противопоказанием к проведению инъекционных процедур (контурная пластика, биоревитализация).

Поскольку отсутствует фотодокументация врачом, нет описания локального статуса, провести оценку правильности выбора данной методики в тот момент времени не представляется возможным. Протоколов процедур контурной пластики, биоревитализации Nithia в представленной на исследование медицинской документации отсутствуют. При визите 27.02.2021г. нет полного описания характера отека. Таким образом, установить причину отека, возникшего после проведенных процедур, не представляется возможным.

Отек является естественным следствием проведенных процедур, что указано в инструкциях ко всем препаратам, фигурирующим в данном конкретном случае. Следует отметить, что период восстановления тканей после контурной пластики Belotero|Belotero Soft составляет, в среднем, 2 недели, что указано в инструкции производителя. При увеличении длительности реабилитационного периода необходимо установить причины, назначить соответствующее лечение, однако лечение было назначено не полно (не соответствуют стандартной системной терапии, такие как назначение НПВС, антигистаминных препаратов).

При оказании медицинских услуг Станкевич И.В. специалистами ООО «Бьютерра» имеются следующие дефекты проведения первичного приема (стандарт оказания медицинской помощи по профилю «Косметология» от 18.04.2012г.): проведена не полная оценка жалоб пациента, не полное ведение медицинской документации в установленном порядке; неполные планы необходимого обследования и лечения. При повторных приемах (30.01.2021, 03.02.2021, 05.02.2021, 12.02.2021, 19.02.2021, 27.02.2021): не полная оценка динамики состояния комплекса покровных тканей в процессе проводимых медицинских манипуляций и косметологической коррекции; в медицинской документации не полные записи о состоянии пациента и динамике клинической картины.

Медицинская документация ведется ненадлежащим образом. В медицинской карте №00946 ООО «Бьютерра») отсутствует протокол врачебной комиссии для проведения процедуры препаратом off-label, то есть использование лекарственных средств по показаниям и иным параметрам, не упомянутыми в инструкции по применению, имеется не полное описание жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания и локального статуса пациента. Отсутствует информация о количестве, кратности, области применения назначенного лечения/процедур. Отсутствуют протоколы проведения процедур: не известны способы, техники введения и объемы препарата, используемого при указанной в локальном статусе асимметрии. Микротоковая терапия в назначениях не фигурирует, ИДС (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство) на процедуру отсутствует. Микротоковое воздействие при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки, в том числе при отечном синдроме назначается курсом 10 процедур (2-3 раза в неделю), поэтому правомерна для устранения отеков, возникших у Станкевич И. В. (Клинические рекомендации. Другие атрофические изменения кожи, 2023 г. Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов", одобрено НПС МЗ РФ.; фио, фио, Физиотерапия в эстетической медицине, Практическое пособие для косметологов. М.:глобус,2009,М,:496стр. 119-130,149-154, 277-283,294-299.)

ВЫВОДЫ:

1)                 Правильно, своевременно, полно, качественно оказаны услуги ООО «Бьютерра» Станкевич И.В. при проведении процедур коллагенового препарата NITHYA и филлеров, Belotero, Belotero Soft имеются ли противопоказания для совместного проведения процедур?

Услуги ООО «Бьютерра» Станкевич И.В. при проведении процедур коллагенового препарата NITHYA и филлеров, Belotero, Belotero Soft были оказаны несвоевременно, не полно, не качественно. Не были выполнены следующие рекомендации: полнота сбора анамнеза и жалоб, полнота оценки общего и локального статуса пациента, полнота необходимых назначений. Противопоказаний для совместного проведения процедур в клинической практике коллагенового препарата NITHYA и филлеров Belotero, Belotero Soft нет. Однако в скриншотах переписки Станкевич И. В. С представителем клиники фигурируют жалобы на отеки, приложены фотографии. Соответствующих этим жалобам записей в медицинской карте нет. Отеки являются следствием воспалительной реакции в мягких тканях, что является противопоказанием к проведению инъекционных процедур (контурная пластика, биоревитализация).

2)                 Какие последствия наступили для здоровья Станкевич И.В. в результате оказания услуг ООО «Бьютерра», установить причину отека возникшего после проведенных процедур, является ли отек естественным последствием проведенных процедур?

Отек является естественным следствием проведенных процедур, что указано в инструкциях ко всем препаратам, фигурирующим в данном конкретном случае. Следует отметить, что период восстановления тканей после контурной пластики Belotero|Belotero Soft составляет, в среднем, 2 недели, что указано в инструкции производителя. Поскольку в медицинской карте нет протоколов проведения контурной пластики невозможно оценить глубину введения филлеров. Длительная отечность может быть связана с неправильным расположением филлеров (поверхностное введение), иммунной реакцией на гиалуроновую кислоту, присоединенной инфекции и прочее. Длительная отчётность тканей периорбитальной области может приводить к перерастяжению кожи и ухудшению внешнего вида нижних век.

3)                 Проведены ли специалистами ООО «Бьютерра» все необходимые работы и манипуляции при оказании услуг Станкевич И.В. в соответствии с требованиями стандарта оказания данного рода услуг и манипуляций? Если нет указать выявленные недостатки?

При оказании медиц░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░ «░░░░░░░░» ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░░» ░░ 18.04.2012░.): ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░, ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░; ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░. ░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ (30.01.2021░., 03.02.2021░., 05.02.2021░., 12.02.2021░., 19.02.2021░., 27.02.2021░.): ░░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░; ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░. ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░.

4)                 ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ (░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░.) ░░░ «░░░░░░░░», ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░ 5 ░░░░░░░), ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░.░.?

░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ «░░░░░░░░» ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░. ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ (№00946 ░░░ «░░░░░░░░») ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ off-label, ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░. ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░/░░░░░░░░. ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░: ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░. ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░, ░░░ (░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░) ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░.

5)                 ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ «░░░░░░░ ░░░87», ░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░ «░░░░░░░░», ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░?

░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ Accent (Alma Laser) – «Face up», ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ «░░░░░░░ ░░░87», ░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░, ░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ (░░) (░░░░░░ ░ ░░░. ░░░░░ ░░ 05.03.2021░.). ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░. ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░, ░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ (░░), ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░. ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░. ░░░ ░░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ «Stylage L» ░ ░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░. ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░. ░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░ («Face up» ░░ ░░░░░░░░ Accent (Alma Laser), ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░ «Stylage L»), ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ «░░░░░░░ ░░░87», ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░ «░░░░░░░░», ░░░ ░░░ ░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

          ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ «░░░░░░░ ░░░87», ░░ ░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░                                            _____________________    ░░░

░░░░░░░                                            _____________________    ░░░

1