Решение по делу № 33-1412/2019 от 30.01.2019

Дело № 33-1412/2019                                                                                      г.Хабаровск

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Хабаровского краевого суда в составе: председательствующего судьи Жельнио Е.С.,

судей Шиловой О.М., Верхотуровой И.В.,

с участием прокурора Максименко Е.В.,

при секретаре Носаль М.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании 6 марта 2019 года гражданское дело по иску Мазанова А.М. к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Амурская центральная районная больница» о компенсации морального вреда и взыскании убытков, по апелляционной жалобе истца на решение Амурского городского суда Хабаровского края от 21 ноября 2018 года, заслушав доклад судьи Жельнио Е.С.,

У С Т А Н О В И Л А:

Мазанова А.М. обратилась в суд с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Амурская центральная районная больница» (КГБУЗ «Амурская ЦРБ») о взыскании компенсации морального вреда в размере 700000 руб., убытков - 3457,25 руб., судебных расходов на оплату услуг представителя - 61000 руб. и на изготовление копий документов - 340 руб.. В обоснование иска истец указала, что является инвалидом <данные изъяты> с 2012 г., имеет ряд хронических заболеваний <данные изъяты>. В период с 2010-2017 гг. она неоднократно наблюдалась амбулаторно и проходила лечение в стационаре КГБУЗ «Амурская ЦРБ», ей также оказывалась экстренная (скорая) медицинская помощь. Медицинская помощь ответчиком оказывалась ненадлежащего качества, в нарушение установленных стандартов, что выражалось в установлении неверных диагнозов, не направлении на необходимые обследования и консультации врачей специалистов при наличии к тому показаний, неправильно выбранной тактике наблюдения и лечения, отказах в госпитализации, не назначении показанных при имевшихся у нее состояниях лекарственных средств, неправильном (неполном) сборе анамнеза, дефектах ведения медицинской документации. Дефекты в оказании медицинской помощи способствовали постоянному ухудшению состояния ее здоровья, следствием чего явилась необходимость прибегать к экстренной (скорой) медицинской помощи (только с марта по май 2016 г. 9 раз), которая также не соответствовала предъявляемым требованиям, нормативы прибытия на вызов превышались, медицинская документация оформлялась с нарушениями. Она также была вынуждена обратиться за медицинской помощью в КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1» им. профессора С.И. Сергеева Министерства здравоохранения Хабаровского края, где в ходе стационарного лечения состояние ее здоровья улучшилось, была достигнута положительная динамика, а также в Филиал КГБУЗ «ККВД» в г.Амурске. Действиями ответчика ей был причинен моральный вред, усугублявшийся длительностью оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, ее возрастом (62 года) и состоянием здоровья, неспособностью передвигаться вне жилого помещения (передвигается с помощью костылей). Кроме того, в связи с некачественным оказанием медицинской помощи она понесла расходы на приобретение лекарственных средств на общую сумму 3457,25 руб. для поддержания и восстановления здоровья. Ею также понесены подлежащие возмещению расходы на оплату юридической помощи и копий документов.

Судом к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены АО Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Министерство здравоохранения Хабаровского края, Чистякова М.В., Болотова Ж.В., Калинина А.А..

Представитель ответчика КГБУЗ «Амурская ЦРБ» исковые требования не признал, указав, что ухудшение состояния здоровья Мазанова А.М. вызвано не недостатками оказываемой медицинской помощи, а несоблюдением ею предписаний врачей и ограничений, накладывающихся имеющимися у нее заболеваниями. Так, <данные изъяты>, истец не соблюдает диету, курение также ухудшает ее состояние, учитывая наличие таких заболеваний как <данные изъяты>

Решением Амурского городского суда Хабаровского края от 21.11.2018 г. исковые требования удовлетворены частично: с КГБУЗ «Амурская ЦРБ» в пользу Мазанова А.М. взыскана компенсация морального вреда в размере 80000 руб., расходы на оплату услуг представителя в сумме 30000 руб. и изготовления копий документов - 340 руб.; в удовлетворении остальной части иска отказано.

В апелляционной жалобе истец Мазанова А.М. просит отменить решение суда как незаконное и принять новое решение об удовлетворении иска в полном объеме, ссылаясь на несоответствие взысканной судом компенсации морального вреда степени ее физических и нравственных страданий, обусловленных ее индивидуальными особенностями, требованиям разумности и справедливости. Полагает несостоятельными выводы суда об отсутствии оснований для возмещения ей расходов на приобретение лекарственных средств, и чрезмерности заявленных к возмещению расходов на оплату услуг представителя в отсутствие соответствующих доказательств.

В письменных возражениях на апелляционную жалобу представитель ответчика КГБУЗ «Амурская ЦРБ» просит оставить решение суда без изменения.

В судебное заседание лица, участвующие в деле, не явились, о времени и месте извещены, неявка разбирательству дела не препятствует.

Заслушав объяснения и заключение прокурора, полагавшего необходимым оставить решение суда без изменения, изучив материалы дела, проверив законность и обоснованность решения суда исходя из доводов, изложенных в апелляционной жалобе, судебная коллегия не находит оснований для его отмены.

Удовлетворяя исковые требования в части, суд первой инстанции руководствовался ст.ст.2, 41 Конституции Российской Федерации, ст.ст.15, 151, 1064, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса РФ, ст.ст.4, 6, 18-19, 21, 98 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и исходил из того, что человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Право на охрану здоровья обеспечивается доступной и качественной медицинской помощью. Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный личности или имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, под которыми понимаются расходы, которые лицо произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При этом суд признал установленным факт оказания истцу ответчиком медицинской помощи, не отвечающей требованиям, предъявляемым действующим законодательством к ее качеству, что подтверждается медицинскими документами на имя Мазанова А.М., заключениями экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно экспертным заключениям, данным по обращениям ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД», в процессе лечения Мазанова А.М. были допущены ошибки, часть которых повлияла на исход заболевания. Причинами выявленных дефектов медицинской помощи явились недостатки в организации лечебно-диагностического процесса в лечебном учреждении.

По заключению судебной медицинской экспертизы, выполненной ГБУЗ «Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», дефекты оказания медицинской помощи были допущены при амбулаторном и стационарном лечении, а также оказании скорой медицинской помощи в КГБУЗ «Амурская ЦРБ» в период с 2012 по 2018 гг.:

с 20.06 по 28.06.2012 г. Мазанова А.М. находилась на лечении с диагнозом <данные изъяты> оказания медицинской помощи (ДМП) на данном этапе выразились в формулировке диагнозов не соответствующей Международной классификации болезней МКБ-10 и Федеральным клиническим рекомендациям по хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2016 г.) (нет оценки степени тяжести нарушения бронхиальной проходимости, выраженности клинических симптомов, по данным спирограммы имеются минимальные экспираторные нарушения, нарушений бронхиальной проводимости не выявлено, доказаны выраженные нарушения рестриктивного типа); слово «деформирующий» для диагноза остеоартроза в современной классификации не используется. Несмотря на неверную формулировку диагноза, пациентка получала лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Согласно представленным данным, у пациентки имеется <данные изъяты>. В заключительном клиническом диагнозе анемия не нашла отражения. Говорить о железодефицитном характере анемии некорректно, т.к. анемия не гипохромная и нет доказанного дефицита железа, что необходимо по требованиям ГОСТ Р 52600.42008 «Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия». Лечение анемии препаратами железа проводится только после лабораторного подтверждения дефицита железа согласно ГОСТ Р 52600.4-2008. У пациентки больше данных за анемию хронического заболевания, что и должно было найти отражение в формулировке диагноза. Пациентке должны были дать рекомендации дополнительного обследования у терапевта в амбулаторно-поликлинических условиях (в соответствии с ГОСТ Р 52600.4-2008) для уточнения характера анемии и ее лечения. Нет конкретной рекомендации о продолжении лечения ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) и хронического пиелонефрита у терапевта после выписки из стационара; нет контрольных анализов перед выпиской из стационара. Антибактериальная терапия проводилась, однако, в листе назначений и в выписке названия препаратов различаются. Указанные ДМП не повлияли на течение и исход заболевания.

В период с 11.03 по 21.03.2016 г. Мазанова А.М. находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с диагнозом <данные изъяты> Госпитализация обоснована, обследование выполнено в полном объеме, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. При госпитализации выявлен пароксизм наджелудочковой тахикардии с переходом в фибрилляцию предсердий. На фоне проведенного лечения ритм восстановлен, лечение анемии смешанного генеза проводилось препаратами железа (Мальтофер). Экспертная комиссия усматривает ДМП на данном этапе: при выявлении пароксизма фибрилляции предсердий не назначены препараты для профилактики тромботических осложнений, которые должны быть назначены по стандартам оказания медицинской помощи. Назначать непрямые антикоагулянты и подбирать дозу антитромботической терапии должен врач-кардиолог в амбулаторных условиях, что и надо было рекомендовать пациентке при выписке из стационара. Последствиями не назначения профилактического лечения является повышение риска тромботических осложнений (инсульта и тромбоэмболий). В данном случае значимых последствий для состояния здоровья пациентки отсутствие антикоагулянтной терапии не имело, т.к. частота развития инсультов у пациентов в возрасте менее 65 лет очень низкая. Доза бета-адреноблокатора бисопролола (кардиоселективный препарат) подобрана в допустимой суточной дозе в соответствии с клинической ситуацией и стратегией «контроля частоты ритма желудочков» (Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», 2016). По данным Регистра лекарственных средств России, бисопролол в целом не влияет на сопротивление дыхательных путей, обладает лишь незначительным сродством к бета2-адренорецепторам гладкой мускулатуры бронхов и сосудов, а также к бета2-адренорецепторам, участвующим в регуляции метаболизма. Избирательное действие бисопролола на бета1-адренорецепторы сохраняется и за пределами терапевтического диапазона. Необходимо отметить, что в соответствии с Клиническими рекомендациями «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» (2016 г.) большое значение имеет осознание больными с фибрилляцией предсердий важности ведения здорового образа жизни и модификации факторов риска возникновения и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний (отказ от курения, поддержание умеренной физической активности, регулярное выполнение физических упражнений, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарном диабете, поддержание нормальной массы тела), что напрямую касается Мазанова А.М., так как у нее имеются все выше перечисленные факторы риска.

В период с 13.04 по 22.04.2016 г. Мазанова А.М. находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении № с диагнозом: <данные изъяты>; сопутствующий диагноз: <данные изъяты> Госпитализирована с целью нормализации гликемии, лечения осложнений сахарного диабета 2 типа. При госпитализации снова выявлен пароксизм фибрилляции предсердий, который был купирован на фоне медикаментозной терапии, соответствующей стандартам лечения и клиническим рекомендациям. При выписке нарушений ритма нет. Лечение анемии смешанного генеза проводилось препаратами железа (Мальтофер). Формулировка диагнозов в соответствии с принятыми классификациями. Экспертная комиссия усматривает ДМП на данном этапе: при выявлении пароксизма фибрилляции предсердий не была рекомендована консультация кардиолога в амбулаторных условиях для подбора медикаментозной профилактики тромботических осложнений; пациентка выписана 22.04.2016 с гликемией 22-26 ммоль/л (уровень гликированного гемоглобина был в пределах индивидуальных целевых значений), за период наблюдения и лечения в стационаре не консультирована врачом-эндокринологом. Указанные ДМП не повлияли на течение и исход заболевания, так как при выписке даны рекомендации о необходимости наблюдения у эндокринолога. Пациентка осмотрена эндокринологом в поликлинике 29.04.2016 г., проведена коррекция лечения, в дневниковых записях лечащего врача неоднократное упоминание о том, что пациентка нарушает назначенную диету.

В период с 17.10 по 23.10.2016 г. Мазанова А.М. находилась на стационарном лечении, диагноз <данные изъяты>; сопутствующий диагноз: <данные изъяты> Пациентка госпитализирована с целью нормализации гликемии, лечения осложнений сахарного диабета 2 типа. При госпитализации осмотрена хирургом, диагностирован параректальный свищ. Лечение анемии смешанного генеза проводилось препаратами железа (Сорбифер). Экспертная комиссия усматривает ДМП на данном этапе: в диагнозе в сопутствующих заболеваниях не указаны ИБС, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, вне пароксизма и хроническая обструктивная болезнь легких; пациентка выписана 23.10.2016 г. с гликемией 12-23 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина выше индивидуальных целевых значений. За период наблюдения и лечения в стационаре нет консультации врача-эндокринолога. Указанные ДМП не повлияли на течение и исход заболевания, т.к. для коррекции сахарного диабета и его осложнений были назначены более 5 препаратов (проводить терапию одновременно всей сопутствующей патологии вне обострения не было показаний); за период пребывания в стационаре достигнута положительная динамика в виде купировании состояния кетоза; рекомендации по дальнейшему лечению хирургической патологии даны в выписном эпикризе. В 1996 г. пациентке произведено вскрытие острого парапроктита, как правило, хронический параректальный свищ возникает после самостоятельного или медицинского вскрытия острого парапроктита. Поэтому, наиболее вероятно, что свищ имелся не с 2016 г., а гораздо дольше, существовал торпидно и был малопродуктивным по отделяемому, а в 2016 г. на фоне декомпенсации сахарного диабета произошло его воспаление. Эпизод был кратковременным и через несколько дней состояние пациентки вернулось к привычному статусу. Стенки хронического свища выстланы толстой фиброзной капсулой и вне обострения через них практически не происходит резорбции инфекции, которая могла бы негативно повлиять на лечение сахарного диабета. Во всех представленных историях болезни не существует ссылок на болезненную дефекацию, следовательно, признаков обострения хронического парапроктита не было. Хронический параректальный свищ оперируется в плановом порядке при отсутствии обострения других сопутствующих заболеваний и только тогда, когда риск от самого оперативного вмешательства и анестезиологического пособия не превышает риска от тяжести самого заболевания. Пациентке было отказано в хирургическом вмешательстве из-за декомпенсированного сахарного диабета, ожирения, тяжелой сердечно-сосудистой и легочной патологии. Необходимость подробного обследования параректального свища целесообразна лишь перед хирургическим лечением для того, чтобы выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства с учетом особенностей данного свища. Экспертная комиссия усматривает ДМП хирургического профиля: ни в одной из представленных историй болезни не найдено какого-либо подробного обоснования отказа от хирургической тактики, а также - не ясно, доведена ли эта информация до пациентки. Несмотря на то, что стандарт обследования больных предусмотренный «Клиническими рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки)» (2013 г.) не выполнен в полном объеме, наличие хронического параректального свища и методы его лечения, не отразились на течении основных хронических заболеваний и не нанесли дополнительного вреда здоровью. В амбулаторной карте указано, что в июне 2017 г. пациентке произведено обследование свища посредством: визуального осмотра перианальной области, пальцевого обследования анального кала ректороманоскопии, ирригографии.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи Мазанова А.М. (карты вызова СМП за 2016-2017 гг. 10 штук) были внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства, что соответствует оказанию медицинской помощи в неотложной форме (п.13 «Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» утв. приказом Минздрава России от 20.06.2013 г. № 388н). Норматив времени на прибытие бригады СМП для оказания неотложной медицинской помощи нарушен не был (приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.02.2016 № 132н «О требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения, исходя из потребностей населения»). В картах информативно отражено состояние пациентки, имеются согласия на медицинское вмешательство, согласие на обработку персональных данных. Отказ от снятия ЭКГ зарегистрирован в 6 картах. Экспертная комиссия усматривает ДМП на данном этапе: нарушено оформление отказа от медицинского вмешательства (от снятия ЭКГ) вместо п.30 «Отказ от медицинского вмешательства» отказ записан в п.36 «Примечания», однако подпись пациентки имеется. Последствий на исход заболевания данное нарушение не имеет. Продолжительность зубцов и интервалов на пленках ЭКГ есть, заключения врача по результатам изучения ЭКГ отсутствуют в одной карте, аппаратная маркировка ЭКГ не соответствует по дате и времени периоду оказания медицинской помощи. Вместе с тем, на пленках ЭКГ дополнительно шариковой ручкой сделаны записи с указанием ФИО пациента, даты и времени осмотра. Экспертная комиссия не расценивает как ДМП вызов СМП по диагнозу <данные изъяты> (так как считает этот диагноз гипердиагностикой). Вызов по БА с приступом удушья считается экстренным (по приказу бригада СМП должна прибыть в течение 20 мин.), вызов по обострению ХОБЛ - квалифицируется как неотложная помощь (прибытие бригады СМП по нормативу до 120 мин.).

Медицинская карта амбулаторного больного Мазанова А.М. (с июня 2010 по март 2014 г. и с декабря 2015 по ноябрь 2017 г.) велась удовлетворительно. Пациентка регулярно получала препараты по льготному обеспечению как инвалид 3 группы (копии рецептов вклеены в медицинскую документацию), регулярно осматривалась врачами-специалистами (эндокринолог, невролог, офтальмолог, психиатр, ортопед, хирург). Осмотры эндокринолога есть за 2011-2012, 2016-2017 гг.. Записи регулярные, информативные. Направление на консультацию специалистов пульмонолога и кардиолога было дано в апреле 2016 г., консультации терапевта проводились не реже 1 раза в 3 месяца, консультации невролога, офтальмолога не менее 1 раза в год. Пациентке регулярно проводились лабораторные исследования с определением параметров, необходимых для диспансерного наблюдения, определялся уровень гликемии, гликированный гемоглобин, ЭКГ выполнялось минимум 1 раз в год, лечение заболеваний проводилось в соответствии с действующими стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями. Экспертная комиссия усматривает ДМП на данном этапе: прием врача-эндокринолога проводился 1 раз в год согласно Приказу от 21.12.2012 г. № «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения», однако в амбулаторной карте нет записи о консультации эндокринолога в 2013 г. (записей за 2014-2015 гг. нет вообще) без указания причины.

Выявленные ДМП при оказании медицинской помощи в КГБУЗ «Амурская ЦРБ» Мазанова А.М. за период, указанный в иске, с ухудшением состояния ее здоровья причинно-следственных связей не имеют. Медицинская помощь в условиях КГБУЗ «Амурская ЦРБ» Мазанова А.М. за период, указанный в иске, проведена в недостаточном объеме, имеются несоответствия с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи. Пациентка нуждалась в профилактике тромботических осложнений при наличии пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Назначить терапию непрямыми антикоагулянтами с правильным подбором дозы под контролем международного нормализованного отношения (МНО) возможно в стационарных и в амбулаторных условиях. Нет амбулаторных консультаций пульмонолога, кардиолога в 2016 г. (пациентка получила направление на консультацию к специалистам 05.04.2016 г.). Консультация кардиолога проводилась в 2017 г., хотя пациентка получила направление на консультацию к кардиологу сразу после впервые обнаруженного нарушения ритма в 2016 г.. Неполнота диагностических мероприятий в данном случае не влияла на тяжесть и исход патологических процессов. Дополнительные факторы, такие как несоблюдение диеты, курение, сопутствующие заболевания, постоянно оказывали крайне негативное влияние на состояние здоровья Мазанова А.М., способствовали прогрессированию заболеваний, переходу их в более тяжелую форму.

По данным «Национальных клинических рекомендаций: диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний» (2017 г.), целый ряд метаболических и гемодинамических нарушений, а также патология многих органов и систем ассоциированы с ожирением. По информации, представленной в этом документе, к осложнениям и заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, остеоартрит, недержание мочи, ограничение мобильности и социальной адаптации, психоэмоциональные расстройства. Т.е., состояния и заболевания, с которыми наблюдалась и лечилась Мазанова А.М., ассоциированы с ожирением или являются его осложнением. Таким образом, ухудшение здоровья пациентки в первую очередь связано с прогрессированием ожирения, пациентка имеет избыточную массу тела, при этом вес постоянно увеличивается со 130 кг в июне 2012 г. до 200-191 кг в 2016 г., индекс массы тела (ИМТ) 74,6 кг/м2 на 17.10.2016 г., что соответствует максимальной 3 степени ожирения, устанавливаемой при ИМТ?40 кг/м2. Выраженная одышка и приступы удушья связаны с нарушением вентиляции легких по смешанному типу (рестриктивному и обструктивному). Спирограммы выполнялись в 2012-2013, 2016 гг. и по этим данным бронхиальная обструкция отсутствует или минимальная, а преобладают значительные нарушения вентиляции легких рестриктивного типа, что подтверждается отсутствием легочной патологии по данным рентгеновского исследования (флюорографии) органов грудной полости. Нарушение вентиляции легких по рестриктивному типу связано с крайней степенью ожирения, которая сопровождается альвеолярной гиповентиляцией (код Е66.2 по Международной классификации болезней МКБ-10), т.е. пациент не способен дышать достаточно глубоко и быстро. Лишний вес приводит к повышению внутрибрюшного давления, поддавливанию легких, тем самым уменьшая площадь газообменной поверхности - рестриктивным изменениям. Это приводит к альвеолярной гиповентиляции и нарушению функции внешнего дыхания с соответствующей клинической симптоматикой в виде одышки и приступов удушья.

Несмотря на выявленные ДМП на всех этапах оказания медицинской помощи, относительно благоприятное течение имеющихся у Мазанова А.М. заболеваний возможно при условии неукоснительных соблюдений пациентом врачебных рекомендаций, в том числе по образу жизни, снижению веса. Очень важными факторами ухудшения состояния здоровья, особенно для пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертонией, является несоблюдение диеты, привычные вредные интоксикации (хроническая никотиновая интоксикация более 20 лет и продолжает курить). Диета (стол №) является не просто рекомендацией, а относится к первостепенным лечебным мероприятиям при сахарном диабете. Несоблюдение диеты и курение табака пациенткой, имеющей сахарный диабет 2 типа, пароксизмы фибрилляции предсердий и хроническую обструктивную болезнь легких, могли значимо ухудшить состояния здоровья. Отметки о нарушении диеты пациенткой регулярно встречаются в дневниковых записях врачей. Кроме того, ухудшение состояния здоровья пациентки во многом связано с отсутствием приверженности лечению (отсутствие комплаентности, т.е. точного и осознанного выполнения пациентом рекомендаций врача в ходе лечения). Так, пациентка отказалась от диспансерного наблюдения 07.09.2016 (есть запись в медицинской карте амбулаторного больного). Есть регулярные дневниковые записи о том, что пациентка не считает «хлебные единицы» и нарушает диету. В 2012 г. пациентка выписана из стационара за нарушение режима (несмотря на замечания персонала, постоянно курила в туалете, хотя госпитализирована была с бронхолегочной патологией). Пациентке было дано направление на консультацию в краевой диагностический центр к пульмонологу, кардиологу от 05.04.2016 г., но результатов в медицинской карте амбулаторного больного нет.

Оценивая представленные заключения, суд исходил из того, что основания для сомнения в правильности и обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы отсутствуют, заключение дано компетентными специалистами, обладающими специальными познаниями, предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, не заинтересованными в исходе дела.

Придя к выводу о причинении Мазанова А.М. морального вреда действиями (бездействием) врачей КГБУЗ «Амурская ЦРБ» и определяя размер компенсации в сумме 80000 руб., суд в соответствии со ст.ст.151, 1101 ГК РФ исходил из обстоятельств причинения вреда, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств, степени физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями истца, руководствовался принципами разумности и справедливости. Судом в числе прочего учтено, что ухудшению состояния здоровья истца способствовали нарушение ею режима и диеты, несоблюдение рекомендаций врачей, курение, а установленные дефекты оказания медицинской помощи не состоят в причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья истца.

Отказывая в удовлетворении иска в части возмещения убытков, суд первой инстанции указал на недоказанность взаимосвязи между установленными судом дефектами оказания медицинской помощи и понесенными ею расходами на приобретение лекарственных средств.

Разрешая вопрос о возмещении расходов на оплату услуг представителя, суд руководствовался положениями ст.ст.88, 94, 98, 100 ГПК РФ, и исходил из того, что стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

Мазанова А.М. понесены расходы на оплату услуг представителя Петрова Н.В. в размере 61000 руб., однако с учетом объема оказанных услуг (подготовка искового заявления, участие в трех судебных заседаниях), принимая во внимание категорию и сложность разрешенного спора, заявленная к возмещению сумма является чрезмерной, разумным и справедливым следует считать размер расходов в сумме 30000 руб..

Судебная коллегия с выводами суда первой инстанции соглашается, отклоняя доводы апелляционной жалобы.

Согласно ст.67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Исследовав и оценив представленные доказательства в соответствии с требованиями ст.67 ГПК РФ, суд первой инстанции, пришел к правильному выводу об обоснованности заявленных исковых требований в части компенсации морального вреда и недоказанности факта несения, заявленных к возмещению Мазанова А.М. убытков по вине ответчика. Доводы апелляционной жалобы выводов суда не опровергают, ссылок на обстоятельства, не исследованные судом, не содержат.

К числу признаваемых в Российской Федерации и защищаемых Конституцией РФ прав и свобод относятся, прежде всего, право на жизнь, как основу человеческого существования, источник всех других основных прав, свобод и высшую ценность, а также право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Здоровье человека бесценно и не может быть возвращено выплатой денежных средств, в связи с чем, моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, однако предусмотренная законом денежная компенсация должна отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания в разумных размерах.

Вопреки доводам апелляционной жалобы истца, определяя размер подлежащей взысканию компенсации морального вреда, суд первой инстанции, в точном соответствии с требованиями ст.ст.151, 1101 ГК РФ в полной мере учел обстоятельства причинения вреда, степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями, требования разумности и справедливости. Установленный судом размер компенсации морального вреда отвечает требованиям разумности и справедливости, оснований для его переоценки судебная коллегия не усматривает.

В соответствии с п.п.11-13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов. Вместе с тем в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер. Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

По смыслу действующего законодательства, при определении разумности понесенных стороной расходов на оплату услуг представителя в каждом случае надлежит исходить из конкретных обстоятельств дела, а также учитывать принцип свободы договора, благодаря которому сторона может заключить договор со своим представителем на оказание юридических услуг на любую сумму. Однако это не должно нарушать принцип справедливости, и умалять права другой стороны, которая вынуждена компенсировать судебные расходы на оплату услуг представителя выигравшей стороны, но с учетом принципа разумности.

Вопреки доводам жалобы определяя размер судебных расходов на оплату услуг представителя подлежащих возмещению, суд первой инстанции учел в полной мере положения процессуального закона, разъяснения Верховного Суда РФ и обоснованно исходил из обстоятельств дела, характера участия представителя в рассмотрении дела, объема оказанных услуг, степени сложности и характера рассмотренного спора. Оснований для переоценки установленного судом размера подлежащих возмещению судебных расходов судебная коллегия не усматривает.

Доводы апелляционной жалобы выражают несогласие с выводами суда, однако по существу их не опровергают, направлены на иную оценку установленных судом обстоятельств и представленных доказательств, и основанием к отмене решения суда являться не могут. Суд первой инстанции правильно определил обстоятельства, имеющие значение для дела, и надлежаще оценив представленные доказательства, разрешил спор в соответствии с законом.

Руководствуясь ст.ст.328-329 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия

                                             О П Р Е Д Е Л И Л А:

Решение Амурского городского суда Хабаровского края от 21 ноября 2018 года по иску Мазанова А.М. к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Амурская центральная районная больница» о компенсации морального вреда и взыскании убытков оставить без изменения, апелляционную жалобу истца - без удовлетворения.

Председательствующий судья                                              Е.С. Жельнио

Судьи                                    О.М. Шилова

                                    И.В. Верхотурова