Решение от 20.10.2016 по делу № 1-830/2016 от 07.09.2016

Уголовное дело № 1-830/2016 года

ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Улан-Удэ                                                                                       20 октября 2016 года

Железнодорожный районный суд г. Улан-Удэ Республики Бурятия в составе председательствующего судьи Очировой А.В., единолично, с участием государственного обвинителя – помощника прокурора Железнодорожного района г. Улан-Удэ Непомнящих О.С., подсудимого Степанова А.С., защитника-адвоката Бахаева Ю.Р., предоставившего удостоверение и ордер, при секретаре судебного заседания Емельяновой О.А., потерпевших ФИО25, ФИО14,

рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке судебного разбирательства уголовное дело в отношении

Степанова А.С., <данные изъяты>, ранее не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, суд,

УСТАНОВИЛ:

Степанов А.С. причинил смерть ФИО12 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

Приказом <данные изъяты> Степанов А.С., имеющий квалификацию по специальности «Лечебное дело», с <данные изъяты> на должность врача-<данные изъяты>.

Кроме того, приказом <данные изъяты> Степанов А.С. принят на должность врача <данные изъяты>

Согласно должностной инструкции <данные изъяты> дневного стационара, утвержденной главным врачом <данные изъяты>, с которой Степанов А.С. ознакомлен 18.11.2014, врач Степанов А.С. обязан в том числе:

- проводить прием больных, направленных врачами женской консультации, обеспечивать диагностику и лечение госпитализированных с учетом всех возможностей дневного стационара;

- при оформлении карт дневного стационара обязательно оформлять лист согласования (лист информационного согласия), в случае отказов направлять к заведующей женской консультацией;

- осуществлять ежедневные врачебные осмотры с целью оценки состояния здоровья пациентов и коррекция лечения;

- использовать в своей работе современные методы профилактики, диагностики заболеваний и лечения больных <данные изъяты>;

- соблюдать принципы медицинской этики и деонтологии.

15.07.2015 в женскую консультацию <данные изъяты> расположенную по адресу: <адрес>, за медицинской помощью обратилась ФИО12 По результатам обследования у ФИО12 обнаружено гинекологическое заболевание: <данные изъяты>

10.08.2015 около 17 часов ФИО12 явилась <данные изъяты> на прием к врачу Степанову А.С. для проведения им операции - <данные изъяты>.

В тот же день около 17 часов 10 минут в помещении операционной <данные изъяты> Степанов А.С., исполняя свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи ФИО12, провел ей местную анестезию 2% лидокаином в 4 точках, после чего у нее развилась побочная реакция на лидокаин в виде анафилактического шока с наступлением клинической смерти.

В соответствии с методическими указаниями ... «Сердечно-легочная реанимация», утвержденными Минздравом России ***, Степанов А.С. при проявлении признаков реакции на введенный препарат должен был провести адекватные реанимационные мероприятия в достаточном объеме: вызвать реанимационную бригаду «на себя», ввести ФИО12 раствор адреналина 0,1% любым путем – под кожу, в вену, в мышцу, «обколоть» им место инъекции лидокаина, ввести препарат «преднизолон» в больших дозах, уложить ФИО12 на пол и до прихода реаниматологов проводить сердечно-легочную реанимацию: искусственное дыхание «изо рта в рот», «рот в нос», непрямой массаж сердца.

Однако врач Степанов А.С., проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти ФИО12, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности в силу своих профессиональных обязанностей и специальных познаний в области медицины, должен был и мог предвидеть эти последствия, не проверил наличие препаратов в укладке для оказания неотложной помощи, а также в нарушение требований методических указаний ... «Сердечно-легочная реанимация», утвержденных Минздравом России 22.06.2000, не вызвал на место оказания медицинской помощи реанимационную бригаду, бездеятельно ожидал приезда бригады скорой медицинской помощи «03», не ввел препарат «адреналин», несвоевременно и не в полном объеме произвел неадекватную медикаментозную терапию – ввел ФИО12 препарат «преднизолон» в малых дозах и, не уложив ФИО12 на пол, не проведя ей сердечно-легочную реанимацию: искусственное дыхание «изо рта в рот», «рот в нос», непрямой массаж сердца, транспортировал её на руках в отделение реанимации <данные изъяты>.

Таким образом, при появлении признаков побочной реакции на введенный препарат реанимационные мероприятия ФИО12 «на месте» проведены Степановым А.С. неадекватно, в недостаточном объеме.

Действия врача Степанова А.С. не соответствовали требованиям Методических указаний ... «Сердечно-легочная реанимация», утвержденным Минздравом России ***. Таким образом, между указанными тактическими и организационными дефектами неотложной медицинской помощи, допущенными Степановым А.С., и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти ФИО12 имеется прямая причинно-следственная связь.

В результате преступных деяний Степанова А.С. по неправильному и несвоевременному оказанию реанимационной помощи на 1 этапе в операционной <данные изъяты> 10.08.2015 ФИО12 скончалась 12.09.2015 в <данные изъяты>.

Смерть ФИО12 наступила от <данные изъяты>, развившейся в результате клинической смерти от 10.08.2015 вследствие анафилактического шока (реакция на лидокаин).

Анафилактический шок (реакция на лидокаин) с развитием в результате преступных действий Степанова А.С. клинической смерти ФИО12, осложнившейся развитием постреанимационной болезни с <данные изъяты>, расцениваются как причинившие тяжкий вред здоровью человека по признаку опасности для жизни, в данном случае приведшие к смерти.

Подсудимый Степанов А.С. вину по предъявленному обвинению признал полностью. Суду показал, что он выполнил недостаточно реанимационных мероприятий, не ввел ФИО43 адреналин, в недостаточной мере выполнил сердечно-легочную реанимацию, ввел в недостаточной дозе преднизолон, полагает, что принял неверное решение отнести потерпевшую в реанимацию, послушав доктора ФИО27, нес ее до реанимации полторы минуты. Не ожидал, что такое произойдет, растерялся. Попросил прощения у потерпевших. Также просил учесть, что <данные изъяты>. В дальнейшем от дачи показаний отказался, воспользовавшись положениями ст.51 Конституции РФ.

Вина Степанова А.С. подтверждается показаниями потерпевших, свидетелей, оглашёнными материалами дела.

Потерпевший ФИО25 суду показал, что 10.08.2015 он привез свою жену ФИО12 в женскую консультацию ... на прием к акушеру-гинекологу с целью <данные изъяты>. На данный прием ее записали заблаговременно с 04 или 05 августа 2015 года. Он проводил ее в женскую консультацию около 16.30 или 16.40 часов, договорились с ней встретиться после процедуры. Приехав ориентировочно через час, он поднялся в женскую консультацию, где услышал разговоры персонала о том, что с женщиной случились судороги и ее отнесли в реанимацию. Он уточнил фамилию - ФИО43. Узнав, что ее унесли в реанимацию <данные изъяты>, побежал туда, там увидел свою жену, над ней стояло много врачей. Ему пояснили, что у жены произошла остановка сердечной деятельности. До момента его прихода все реанимационные мероприятия были завершены положительно. Врачи восстановили сердечную деятельность. Заведующая женской консультации ФИО26 и как он понял, врач Степанов начали утверждать, что это был анафилактический шок. Он сразу спросил, вводили ли адреналин, последние ответили отрицательно. При выяснении вопроса, почему ФИО43 не ввели адреналин, ответа он не получил. Он ночевал в <данные изъяты>, врачи говорили, что от момента остановки до оказания реанимации прошло 30 – 40 минут. Впоследствии ему от Степанова стало известно, что у ФИО43 начались судороги, он стал удерживать ее на <данные изъяты> кресле, после того как она посинела и наступила остановка дыхания, он сделал два вдоха и два нажатия на грудную клетку. О том, какая оказывалась медикаментозная помощь, он узнал уже в ходе предварительного следствия. По назначению Степанова ФИО43 был введен супрастин 1 мл, и преднизолон два раза по 30 мг подкожно. Из материалов дела в последующем ему стало известно, что Степанов свои слова подтвердил, пояснил, что проводил реанимационные мероприятия менее минуты, после чего перенес ФИО43 в <адрес>. Сам он <данные изъяты> и ему известен порядок реанимационных мероприятий. Нужно положить пациента на ровную твердую поверхность, необходимо освободить дыхательные пути, проверить сознание, измерить давление, установить пульс, ввести любым возможным способом препараты адреналин и преднизолон до 5 мг на кг. В случае анафилактического шока препараты типа супрастина не применяются, так как могут ухудшить прогноз. Далее добавляются кардиотоники, при нарушении дыхания проводится искусственная вентиляция легких, при остановке сердечной деятельности сердечно-легочная реанимация. Самый быстрый и эффективный способ – это введение адреналина 0,1 %, он всегда должен быть у врача в укладке. Со слов жены каких-либо аллергических реакций у нее не было. Также показал, что если есть необходимость в проведении анестезии шейки матки, то проводится парацервикальная, или интрацервикальная анестезия. Это значит, что анестезия проводится либо введением во влагалище, либо непосредственно в карман шейки матки. Врач должен уточнить переносимость препарата, и такая возможность у врача была, поскольку пациентка находилась в сознании. Если проводится оперативное вмешательство любого объема, должен был обеспечен венозный доступ, которого у ФИО43 не было, и должно было быть проведено обследование. При ознакомлении с материалами уголовного дела он понял, что никаких исследований врач не провел: не измерил перед началом операции артериальное давление и пульс, это закреплено в законодательных актах, руководстве гинеколога, соответственно, подготовительного этапа не было. Соответственно, после введения первой дозы лидокаина артериальное давление также не было измерено, что является обязательным. Пациент может чувствовать анафилаксию, крапивницу, чувствовать затрудненное дыхание, появление парестезии, появление слабости даже при местном наркозе. При работах на шейке матки используется 1% лидокаин, но поскольку шейка матки высоковаскуляризированный орган, то введение высококонцентрированных растворов опасно осложнениями. Перед операцией его супруга не принимала какие-либо сильнодействующие препараты. После случившегося проводилось химико-токсикологическое исследование крови жены, были обнаружены лидокаин и его метобалиты, кроме того были обнаружены барбитураты: тиопентал и пентобарбитал. Тиопентал является средством для наркоза, обладает гипнотическим свойством, является смесью соли барбитурной кислоты и натриевой кислоты, а пентобарбитал является метаболитом, то есть тем веществом, в которое превращается тиопентал, то есть это продукт распада тиопентала, кроме того, был обнаружен лидокаин и его метаболиты. Обнаружение лидокаина он связывает с проведением его супруге 10.08.2015 местной анестезии. Тиопентал вводился целенаправленно, при лечении в реанимации, чтобы защитить головной мозг. Эти препараты явились следствием интенсивной терапии. Аллергия является следствием индивидуальности иммунной системы. Необходимость измерения давления заключается в том, что может правильно определить это шок или изолированный синдром. Врач должен давление поднять до исходного. Все дозы препаратов окончательно определяет врач исходя из состояния, увеличивая дозы до положительной реакции. Анафилактический шок - это один из видов реакции гиперчуствительности организма, являющийся патологическим и непредсказуемым. Отсутствие аллергии в анамнезе не является гарантией, что не может развиться анафилактический шок. При анафилактическом шоке супрастин не вводится, поскольку он может усилить снижение давления и пульса. Все руководства по оказанию первой помощи говорят, что реанимационные мероприятия должны длиться не менее 30 минут и могут быть прекращены только при положительном исходе, либо при отсутствии какого-либо эффекта, других вариантов нет. При судорогах адреналин вводится любым способом, в любое место, внутривенно, внутриартериально, в корень языка, внутримышечно. Преднизолон необходимо вводить в размере до 5 мг на кг веса пациента, на вес примерно 50 кг, необходимо было ввести более 250 мг, и при неэффективности данной дозы, доза препарата должна была быть увеличена. Из материалов уголовного дела ему известно, что сотрудники реанимации железнодорожной больницы сами могли прийти в женскую консультацию, но их туда не вызвали, они ждали пациентку с судорожным синдромом, а не с остановкой сердца, а при остановке сердца транспортировка пациента противопоказана. Считает, даже если Степанов предполагал, что у пациентки эпилептический припадок, супрастин – это неадекватное лечение. Также потерпевший ФИО25 пояснил суду, что не настаивает на реальном сроке для подсудимого, но считает необходимым лишить Степанова возможности заниматься профессиональной деятельностью на 3 года, за это время ему будет нужно закрепить профессиональные знания, заново все изучить и понять.

Из показаний потерпевшего ФИО25, данных им в ходе предварительного следствия суду стало известно, что единственной оказанной помощью ФИО43 было введение 60 мг преднизолона и 2 искусственных вдоха изо рта в рот (т.2 л.д.24-27).

Изложенные показания потерпевший ФИО25 подтвердил, при этом пояснил, что его показания в судебном заседании более полные, поскольку об указанных обстоятельствах, в том числе о введении супрастина, возможно, ему стало известно не со слов Степанова, а при ознакомлении с материалами уголовного дела, подтверждает, что на момент его прибытия в реанимацию железнодорожной больницы он узнал только о введенном ФИО43 препарате преднизолоне.

Потерпевший ФИО14 суду показал, что ФИО12 его дочь, об обстоятельствах ее смерти ему стало известно со слов ФИО25 В связи с утратой дочери, у него и жены депрессивное состояние, ухудшилось здоровье. Просил лишить Степанова права заниматься врачебной деятельностью. Представил суду исковое заявление о взыскании со Степанова морального и материального ущерба.

Свидетель ФИО26 суду показала, что занимает должность заведующей <данные изъяты> пациентка ФИО43 наблюдалась у нее по <данные изъяты>. Примерно в конце июля 2015 года ФИО43 обратилась в консультацию с целью <данные изъяты>, так как планировала ехать в <адрес> на учебу. У ФИО43 был выставлен диагноз <данные изъяты>, но решение провести операцию, было принято ею, поскольку у ФИО43 имелись <данные изъяты>. При этом она взяла у пациентки <данные изъяты>. ФИО43 была направлена в кабинет к доктору Степанову, работавшему в консультации с августа 2013 года, который пациентке назначил операцию на 10.08.2015, так как операция проводится <данные изъяты>, а доктор Степанов вел приемы по четвергам. 10.08.2015 она находилась на планерке у главного врача, в начале шестого часа ей позвонила медсестра, и сказала, что у пациентки ФИО43 эпилептический припадок. Она сказала, что не может быть, что «возможно, это анафилактический шок, работайте!», думая, что они будут действовать по схеме. У них в каждом кабинете есть укладка с перечнем лекарств, которые нужно вводить. Туда входят адреналин, эпинифрин, преднизолон в больших дозах. Адреналин находился в соседнем кабинете в холодильнике, ограничения доступа к нему не было, знал ли об этом Степанов ей неизвестно. Ей известно, что Степанов ФИО43 адреналин не назначал. Укладка проверяется ежедневно. Должен ли был ее проверить хирург, затрудняется ответить, но сама она при работе всегда проверяла в силу своих должностных обязанностей. Она отправила к Степанову врача ФИО27, стала звонить заместителю по лечебной работе <данные изъяты> ФИО15, чтоб готовили реанимацию. Ей перезвонила медсестра, сказала, что судороги у ФИО43 продолжаются, пульс нитевидный, спонтанное дыхание, знает, что Степанов ввел ей супрастин и преднизолон на руках унес ее в реанимационную, так как возможности довезти пациентку на лифте не было. В течение какого времени Степанов пытался реанимировать ФИО43, она не знает. Указание транспортировать пациентку ФИО43 в реанимацию дала она, но она не обладала информацией, что у пациентки наступила клиническая смерть, последними данными были наличие у пациентки нитевидного пульса, затрудненного дыхания, судорог, давление ей не измеряли, окончательное решение принимал врач Степанов. Он знал, что бригада скорой помощи вызвана на место, мог продолжить сердечно-легочную реанимацию и ждать бригаду. Для проведения базовой сердечно-легочной реанимации у Степанова все имелось в наличии. Сердечно-легочная реанимация должна была проводиться 30 минут. Нужно было ввести противосудорожное и уложить пациента на бок. В операционной отсутствовал аппарат для вентиляции легких, его вообще в поликлинике на тот момент не было. Считает, что при констатации сердечно-легочной недостаточности на фоне клинической смерти, необходимо было проведение непрямого массажа сердца, дыхания рот в рот, вызов скорой помощи, введение адреналина, преднизолона в больших дозах. Перед проведением операции необходимо было измерить давление. С гипертонией и гипотонией они не берут на операции. Степанов не провел обследование пациентки ФИО43. Общий анамнез собирать обязательно, так как у пациентов могут быть заболевания, которые могут спровоцировать кровотечение. Охарактеризовала Степанова как специалиста, нареканий к нему не было, пациенты не жаловались, диагностика рака выросла до 42 %, он выполнял операции качественно. Подтвердила, что в обязанности медсестры входит проверка укладки, функция руководства и контроля за действиями медсестры входило в функции врача Степанова. В должностной инструкции перечисляется право врача назначать или отменять любые процедуры в зависимости от состояния пациента. Считает, что врач Степанов мог отказаться от проведения операции. Лидокаин, введенный пациентке ФИО43, не находился в использовании женской консультации, его принесла пациентка ФИО28, однако это недопустимо. Также пояснила, что данная операция может проводиться без анестезии. Степанов осуществлял в женской консультации трудовую деятельность на основании трудового договора, работал по совместительству.

Свидетель ФИО27 суду показала, что работает в должности <данные изъяты>. 10.08.2015 в 17 часов у нее закончился прием, она собиралась уходить с работы домой. В 18 часу ей на сотовый телефон позвонила заведующая консультацией ФИО26 и попросила ее пройти в операционную, там плохо пациентке. Она прошла в операционную, там находился врач Степанов и медсестра ФИО29. На гинекологическом кресле находилась пациентка, у которой были судороги. В рот ей была вставлена упаковка шприцов, она дала указание поменять шприцы на бинт, чтобы пациентка не прикусила язык, пациентка находилась без сознания. Степанов пояснил, что он начал вводить пациентке лидокаин и та захрипела. Степанов удерживал пациентку, чтобы та при судорогах не упала с кресла. Она стала из операционной по сотовому телефону вызывать скорую помощь, но не сразу дозвонилась. Когда дозвонилась, то рассказала, что случилось, на что оператор сказала, что ей нужно с кем-то посоветоваться и отошла на несколько секунд, потом сказала, что вызов принят и нужно ждать. После этого ей снова позвонила ФИО26, которой она сообщила о том, что они вызвали скорую, что пациентка в таком же состоянии, без изменений. Состояние было без значительных ухудшений – судороги продолжительностью около 10 секунд через 30-40 секунд, потом пациентка снова дышала, так повторялось несколько раз. Затем она заметила, что пациентка перестала дышать, пульс у нее не прощупывался. Степанов ввел пациентке преднизолон и адреналин. Она видела, что Степанов начал делать непрямой массаж сердца. Она побежала в реанимацию, в приемном покое она кричала, что у них остановка сердца, но никто на нее не обратил внимания. ФИО26 позвонила ей и сказала, что договорилась, что их ждут в реанимации, что нужно унести туда пациентку. Помогать Степанову в проведении сердечно-легочной реанимации, а также в транспортировке пациентки Степанов ее не просил. О том, что пациентка перестала дышать, она говорила ФИО26. Время было около 18 часов, кабинет Степанова находился на 3 этаже, а лифты отключают в 17 часов, она прибежала к Степанову, сказала, что необходимо нести пациентку в реанимацию. Она также звонила в неотложку, но там не было машин. Степанов понес на руках пациентку, она бежала рядом, все это заняло примерно минуту. Во время транспортировки Степанов физически не мог проводить сердечно-легочную реанимацию, измерять давление и пульс пациентки.

Из показаний свидетеля ФИО27, данных ею в ходе предварительного следствия суду стало известно, что при ней врач Степанов и медсестра ФИО29 не обсуждали необходимость введения пациентке ФИО43 препарата адреналин, сказали, что вводили супрастин и преднизолон. Кроме того, из показаний свидетеля не следует, что ФИО26 дала указание Степанову отнести пациентку в реанимацию на руках (т.2 л.д.52-55, 56-59).

Изложенные показания свидетель ФИО27 подтвердила, при этом показала, что Степанов не достаточно полно провел сердечно-легочную реанимацию пациентке, не ввел адреналин, при выполнении искусственного дыхания она видела сделанных пару нажатий и все, вдохов не видела.

Свидетель ФИО28 суду показала, что она пришла к доктору Степанову 10.08.2015, так как ей была назначена операция. Она заполнила необходимые документы, прошла на операцию, отдала медсестре то, что купила в аптеке – лидокаин, пеленку, и пр. Все это она приобрела в аптеке одним или двумя днями ранее, без рецепта. Лидокаин назначил врач Степанов, у нее была эррозия шейки матки, для обезболивания. Она легла на кресло, не чувствовала самого введения препарата, не поняла, кто вводил ей препарат. Врач Степанов приступил к операции. Он разговаривал с ней, начал делать операцию. Не прошло и минуты, она почувствовала резкий звон в ушах, у нее онемело все лицо, начались судороги, она не могла вдохнуть воздух, стала задыхаться, терять сознание, ее тянуло в левую сторону. Она сказала врачу, что ей плохо. Врач сказал, что нужно доделать операцию до конца, медсестра стала ей держать голову. Он доделал операцию примерно за 5 минут. Ей было тяжело дышать. Врач сказал медсестре ввести какой-то укол, чтобы сбить реакцию. Она не знает, что ей вводили. Медсестра делала ей укол в плечо, дала понюхать какое-то вещество на ватке, ей стало легче. После окончания операции ей ввели еще какой-то препарат в ягодицу, дали попить воды, дали время прийти в себя. После чего медсестра проводила ее в предоперационную, там она легла на кушетку. Степанов спросил, как она себя чувствует, сказал, что ей надо помнить, что у нее аллергия на лидокаин. К врачу пришла другая пациентка, через две-три минуты вышла медсестра, она разговаривала по телефону. Прошло немного времени, врач стал звать медсестру, вышел в коридор, крикнул ее, сказал, что у девушки аллергия, медсестре сказал вызвать скорую, девушке плохо. Она в это время оделась и пошла домой. При ней никого не выносили. Степанов ее не предупреждал о возможных осложнениях, давление ей не измеряли.

Свидетель ФИО29 суду показала, что работает <данные изъяты> в женской консультации. 10.08.2015 заведующая ФИО26 предупредила, что к ним в 17 часов придет пациентка ФИО43 на операцию. Когда ФИО43 пришла, она завела карту, пациент разделась, она спросила, есть ли аллергия на лидокаин, та сказала, что нет. Степанов приступил к операции, начал вводить анестезию - лидокаин, который принесла предыдущая пациентка ФИО28, у ФИО43 начались судороги, операцию остановили, врач сказал поставить преднизолон, супрастин, она поставила. Побежала звонить ФИО26, та сказала, что у ФИО43 эпилепсии нет. Она стала звонить в скорую, не дозвонилась. Когда пришла врач ФИО27, она побежала в регистратуру, дозвонилась в неотложку, там машин не было, скорая приехала, когда пациентку уже унесли в реанимацию. Степанов не назначал ФИО43 адреналин, но она знала, где он хранится, доступ имелся. Он проводил сердечно-легочную реанимацию пациентке изо рта в рот, непрямой массаж сердца, по времени примерно 5-10 минут. Преднизолон был введен в дозе 60 мг, пульс, давление пациентке не измеряли. Предыдущей пациентке ФИО28 при головокружении и шуме в ушах, она по указанию врача поставила супрастин с преднизолоном. Степанов посчитал, что у ФИО43 эпилепсия. При реанимации дыхательные пути были освобождены от бинта. ФИО26 им не говорила об анафилактическом шоке у ФИО43. Лидокаин при анестезии в их учреждении не использовался. Врач ФИО27 сказала унести ФИО43 в реанимацию, Степанов взял ее на руки и побежал. В тот день она проверяла укладку, все необходимое, в том числе адреналин, было в наличии. Сама она знала, что при анафилактическом шоке нужно ставить адреналин, но они не могли поставить ФИО43 диагноз.

Из показаний свидетеля ФИО29, данных в ходе предварительного следствия, суду стало известно, что Степанов начал делать ФИО43 искусственное дыхание изо рта в рот, при этом ФИО43 стала бледнеть, губы стали синюшными, пульс она не ощущала, она помогала Степанову - убирала изо рта и носа пену и меняла марлечки, убирала грязные и подавала чистые. По времени Степанов делал искусственное дыхание примерно 2-3 минуты, зажимал нос, изо рта в рот выдыхал и делал непрямой массаж сердца, двумя руками нажимая в область груди. После этого прибежала врач ФИО27 и сказала унести пациентку в реанимацию, Степанов на руках отнес в реанимацию ФИО43 в <данные изъяты>, которая находится в соседнем здании. Степанов ей не давал распоряжения об использовании адреналина. Каких-либо других распоряжений по реанимации Степанов ей не давал, сам больше ничего не делал (т.2 л.д.67-71,72-74).

    Изложенные показания свидетель ФИО29 подтвердила.

Свидетель ФИО30 суду показала, что работает главным врачом <данные изъяты>, ФИО12 лечилась у нее с детского возраста, она лечила ей зубы с использованием обезболивающего лекарства – Ультракаин, который включает в себя кортикаин, адреналин и бисульфиты, это лекарство импортного производства она использует уже давно. При лечении ФИО12 она никогда не использовала лидокаин. У ФИО43 аллергических реакций на лекарственные препараты не было.

Из оглашенных с согласия сторон показаний свидетеля ФИО31 следует, что в июле 2015 года ее дочь ФИО43 проходила лечение в женской консультации, подробно о лечении она ей не рассказывала. Она говорила, что у нее <данные изъяты>, но когда это точно было она не помнит. У ФИО48 не наблюдалось никаких аллергических реакций ни на лекарственные препараты, ни в быту. Заведующая женской консультацией порекомендовала ФИО49 того врача, который 10.08.2015 делал ей операцию, сказала, что он хороший врач. На момент проведения операции ФИО50 она находилась за городом, разговаривала с ФИО51 в тот день утром, она сказала, что пойдет к гинекологу после обеда. Ей известно, что ФИО52 перед операцией не принимала никаких лекарств, ничем не болела (т.2 л.д.89-91).

Свидетель ФИО32 суду показала, что работает врачом <данные изъяты>». 10.08.2015 врач Степанов транспортировал на руках ФИО43 в помещении реанимации. ФИО43 находилась в состоянии клинической смерти, пульс на сонных артериях не определялся, дыхания не было, выраженный цианоз (в глубокой гипоксии, то есть лицо было синего цвета). ФИО43 была сразу же заинтубирована, переведена на аппарат искусственного дыхания, сразу же был начат закрытый массаж сердца, сделан венозной доступ, так как вены были все спавшиеся, то есть была произведена подключичная катетеризация вены, после массажа сердца начата дефибриляция .... В это время проводилась инфузионная терапия, ФИО60 были введены следующие препараты – адреналин с перерывами, преднизолон, атропин, допмин. Через пятнадцать минут появилась фибрилляция, восстановилась работа сердца, поясняет, что в течение 15 минут постоянно проводился закрытый массаж сердца, дефибриляция и инфузионная терапия. Дыхание у ФИО43 не восстановилось, находилась на аппарате искусственной вентиляции легких, поднялось давление, восстановилась сердечная деятельность, и сотурация (насыщение кислорода кровью) стало 94 %. Далее в течение суток проводилась коррекция инфузионной терапии, больная находилась на искусственной вентиляции легких, коррекция гипоксии (недостаток кислорода в крови), проводилась защита от гипоксии, также проводилась противосудорожная терапия, так как у ФИО43 замечались мелкие судорожные подергивания лица. Затем ФИО43 была транспортирована в <данные изъяты>. У ФИО43 произошла аллергическая реакция на лидокаин, в недостаточной степени проведена сердечно-легочная реанимация. Считает, что Степанову нужно было продолжать на месте сердечно-легочную реанимацию, вызвать реаниматологов на себя, адреналин нужно было вводить даже при остановке сердца.

Свидетель ФИО33 суду показал, что работает врачом <данные изъяты> 10.08.2015 ему позвонил врач ФИО35, сказал, что к ним поступит экстренная больная, он подошел, она уже была там. Ее принес на руках Степанов, пациентка находилась в бессознательном состоянии. Там же уже находились врачи ФИО35 и ФИО32. Подробностей он не помнит.

Из показаний свидетеля ФИО33, данных в ходе предварительного следствия суду стало известно, что Степанов транспортировал на руках ФИО43 в помещении реанимации. ФИО43 находилась в состоянии клинической смерти, пульс на сонных артериях не определялся, дыхания не было, выраженный цианоз. ФИО43 была сразу же заинтубирована, переведена на аппарат искусственного дыхания, сразу же был начат закрытый массаж сердца, сделан венозной доступ, то есть была произведена подключичная катетеризация вены, после массажа сердца, начата дефибриляция .... В это время проводилась инфузионная терапия, ФИО43 были введены следующие препараты – адреналин с перерывами, преднизолон, атропин, допмин. В течение 15 минут постоянно проводился закрытый массаж сердца, дефибриляция и инфузионная терапия, после появилась фибрилляция, восстановилась работа сердца. Дыхание у ФИО43 не восстановилось, находилась на аппарате искусственной вентиляции легких, поднялось давление, восстановилась сердечная деятельность, и сотурация (насыщение кислорода кровью) стало 94 %. Далее в течение суток проводилась коррекция инфузионной терапии, больная находилась на искусственной вентиляции легких, коррекция гипоксии (недостаток кислорода в крови), проводилась защита от гипоксии, также проводилась противосудорожная терапия, так как у ФИО43 замечались мелкие судорожные подергивания лица (т.2 л.д.96-99).

Изложенные показания свидетель ФИО33 подтвердил.

Свидетель ФИО35 суду показал, что занимает должность заместителя главного врача по поликлиническому разделу работы, по совместительству врач анестезиолог реаниматолог в <данные изъяты> 10.08.2015, когда он приступил к дежурству, ему позвонила начмед и сказала, что должна поступить пациентка после тяжелого анафилактического шока, они подготовились, ждали, через 7-10 минут пациентку привезли на каталке. ФИО43 в состоянии клинической смерти, были начаты реанимационные мероприятия, восстановлена работа сердечной деятельности, но оказалось, что у нее уже была биологическая смерть. Ими проводились массаж сердца, были введены адреналин, допмин, что способствовало восстановлению сердечной деятельности, пациентку подключили к аппарату искусственной вентиляции легких. Больная начала откликаться на проведенные реанимационные мероприятия спустя 15-20 минут. Со слов Степанова, последний не вводил адреналин ФИО43. Ему известно, что в женскую консультацию врачей не вызывали. Транспортировка пациента в состоянии клинической смерти возможна лишь при продолжающихся реанимационных мероприятиях. В противном случае это может привести к повреждению головного мозга.

Из показаний свидетеля ФИО35 суду стало известно, что 10.08.2015 примерно около 17 часов 20 минут в реанимационное отделение из женской консультации была доставлена ФИО43, ее транспортировал врач Степанов на руках.

Изложенные в данной части показания свидетель ФИО35 подтвердил.

Свидетель ФИО34 суду показала, что работает <данные изъяты> 10.08.2015 в 19 часов она заступила в ночную смену. К ее приходу в палате реанимации находилась ФИО43, находилась после проведенных реанимационных мероприятий, находилась на аппарате искусственного дыхания, в состоянии после клинической смерти. Рядом с ФИО43 всю ночь находился ее супруг, к утру он увез анализы ФИО43 в <данные изъяты>. Больше ей ничего не известно.

Свидетель ФИО36 суду показала, что работает <данные изъяты>. 10.08.2015 врачам реанимации сказали, что везут женщину после анафилактического шока, необходимо готовиться. Привезли девушку, фамилию не знали, пульса у нее не было, находилась в состоянии клинической смерти, начались реанимационные мероприятия. Она сразу же была заинтубирована, переведена на аппарат искусственного дыхания, сразу же был начат непрямой массаж сердца, сделан венозной доступ, то есть была произведена подключичная катетеризация подключичной вены, начата дефибрилляция. Одновременно вводились лекарства, а именно адреналин, преднизолон, атропин, что-то еще, не помнит. Примерно через пятнадцать минут появилась фибрилляция, восстановилась работа сердца, кожа порозовела, она находилась на аппарате искусственного аппарата, поднялось давление, восстановилась сердечная деятельность. Однако она поняла, что мозг уже погиб, достаточно было 7 минут.

Свидетель ФИО37 суду показала, что занимает должность <данные изъяты>. Ей известно, что 10.08.2015 при проведении врачом Степановым и медицинской сестрой ФИО29 электролечения пациентки ФИО43, у последней в 17 часов 15 минут произошел анафилактической шок. Степанов парацервикально начал вводить лидокаин ФИО43, при введении дозы 50 мг у ФИО43 начались судороги, Степанов сразу же об этом сообщил ФИО26. После чего Степанов сразу же прекратил введение лидокаина, дал указание ФИО29 о введении ФИО43 преднизолона 30 мг для купирования анафилактического шока и супрастин в количестве 2 мл. ФИО29 вызывала скорую помощь, после чего ФИО43 был введен еще преднизолон в количестве 30 мг. В это время в помещении женской консультации пришла заведующая, после чего ФИО43 была транспортирована на руках врачом Степановым в реанимацию <данные изъяты>. ФИО43 там выставлен диагноз – тяжелый анафилактический шок. В связи с чем, была проведена служебная проверка по данному факту, в ходе проверки установлено, что Степановым не был проведен весь комплекс при лечении анафилактического шока, а именно не был введен адреналин, в недостаточном количестве был введен преднизолон. По результатам проведенной проверки врач Степанов, заведующая ФИО26 и сестра ФИО29 были привлечены к дисциплинарной ответственности. Аптечка по неотложной помощи была сформирована, однако адреналин ввиду определенных условий его хранения, находился в холодильнике в 4 кабинете, в шаговой доступности. Считает, что Степанов проводил не операцию, а манипуляцию. Обезболивание при данной операции не предполагалось, операции проводились в центре реанимационной хирургии в том же здании. Медперсоналу было известно, где хранится адреналин, проводится инструктаж. Ей известно, что врач Степанов не назначал адреналин, вопрос о его поиске и доступности не стоял. Он мог провести операцию в условиях центра амбулаторной хирургии. Анестезия из препаратов, принесенных пациентами недопустима.

Свидетель ФИО38 суду показал, что занимает должность <данные изъяты>. В связи со смертью ФИО43 была проведена служебная проверка сотрудниками Министерства здравоохранения Республики Бурятия с привлечением специалистов. В состав комиссии вошли <данные изъяты> По результатам проверки комиссия пришла к заключению о том, что по всем проверенным документам, объяснениям доктора Степанова, допущен ряд нарушений приказов Министерства Здравоохранения. Данная пациентка ФИО43 по мнению акушеров, материалов патологии, имела заболевание, при лечении которого не требовалось оперативное вмешательство. Помещение операционной не было в полной мере оборудовано: не имелось аппарата подачи кислорода, адреналина в операционной не было, он находился в процедурном кабинете. Реанимационные мероприятия были проведены не в полном объеме. Были введены препараты преднизолон внутривенно, супрастин, но пациентке должен был быть введен адреналин. Не полностью сделаны реанимационные мероприятия. При снижении артериального давления, отсутствии пульса применяются препараты адреналин, преднизолон, если аллергическая реакция – димедрол, супрастин. Если не заводится сердце, то необходимо произвести искусственную вентиляцию легких, то есть один раз надавливания на грудную клетку и пять раз дыхания. Доктор Степанов использовал препарат, купленный пациентами, но все лекарственные препараты должны были закуплены клиникой, согласно федеральному закону .... При данной операции рекомендован 2% раствор лидокаина, но есть нюансы, это точно может определить врач анестезиолог-реаниматолог. Перед проведением какого-либо операционного вмешательства собирается анамнез, то есть о наличии аллергических реакций спрашивается у родственников или у самого пациента. Обследование пациента обязательно: кардиограмма, отбор анализов крови, измерение давления. Кардиограмма проводится, чтобы посмотреть состояние сердечной деятельности, измерить пульс. Обследование ФИО43 не было проведено. По формальным признакам врач Степанов являлся лечащим врачом ФИО43, видя, что операционная не оснащена, Степанов обязан отказаться от проведения операции, а руководство обязано обеспечить все необходимое. Согласно федеральному закону ... вся ответственность ложится на врача. Любой медицинский работник должен знать, как проводятся реанимационные мероприятия. Степанов должен был продолжать до наступления успешных или неуспешных последствий реанимации. Наличие в укладке препарата адреналин должен проверять заместитель главного врача по ОПО и главная медсестра, кроме того, согласно приказу ..., и федеральному закону есть внутренний контроль. Если касается качества оказания медицинской помощи, то оно тоже должно проверяться, должен быть приказ. Врач Степанов не собрал полный анамнез. Кроме того, комиссия пришла к выводу, что это не было анафилактическим шоком. Сбор проб на выявление аллергических реакции перед проведением оперативного вмешательства обязателен. Процедура проведения сердечно-легочной реанимации при клинической смерти в зависимости от того что привело к состоянию клинической смерти не отличается, алгоритм одинаков для всех. Степанов обязан был и мог проводить искусственную вентиляцию легких изо рта в рот, непрямой массаж сердца в течение 30 минут, обладал минимальных набором для проведения данных мероприятий, однако в данном случае он был кратковременным. Согласно алгоритму проведения сердечно-легочной реанимации дыхательные пути должны быть свободны. Удержание во рту пациентки бинта могло усугубить состояние ФИО43. Степанов не вызывал реанимационную бригаду на себя, он вызывал бригаду скорой помощи. Хирург должен убедиться в комплектации укладки, поскольку операция – это агрессивное вмешательство, которое может окончиться плачевно, поэтому врач ко всему должен быть готов.

Из показаний свидетеля ФИО38 суду стало известно, что насколько ему известно, каких – либо приказов или указаний на проведение аспирационных проб нет, существует понятие как сбор анамнеза (аллергоанамнез), при которых врач спрашивает у пациентов по побочным действия лекарственных препаратов, то есть переносимость или не переносимость. Кроме того согласно рекомендациям акушеров гинекологов при проведении электроэксцизии шейки матки интрацервикально вводится 2% раствор лидокаина или его смесь с адреналином, либо без обезболивания (т.2 л.д.117-120).

Изложенные показания свидетель ФИО38 подтвердил, добавил, что нормативно-правовые акты предусматривают сбор аллергоанамнеза. Тесты можно не проводить. Если в аллергоанамнезе есть реакции, то препарат необходимо заменить или провести консультацию с аллергологом, или процедура проводится под его контролем. Каждая операционная должна быть снабжена адреналином и аппаратом искусственной вентиляции легких. По результатам проверки в отношении Степанова, первым пунктом установлен анафилактический шок.

Свидетель ФИО8 суду показала, что занимает должность <данные изъяты>. Она входила в состав комиссии при проведении служебной проверки по факту качества оказания помощи ФИО43. Она инспектировала правомерность проведенной процедуры в составе комиссии Министерства здравоохранения Республики Бурятия. По результатам проверки у нее имелись замечания. Она работает <данные изъяты>. Диагноз, поставленный пациентке ФИО43, не являлся показанием к оперативному лечению. Доктор Степанов сам не делал пациентке кольпоскопию, не смотрел. Показаний к оперативному вмешательству не было. Пациентка ФИО43 давала согласие на проведение оперативного вмешательства. Для показания к операции должна быть дисплазия – это предраковое состояние, а там не было. Доктор перед проведением операции не сделал кольпоскопию, это халатное отношение. Обследование пациентки перед операцией проводилось другим доктором. Артериальное давление не измерялось. <данные изъяты> проводится в условиях дневного стационара, в данном случае в малой операционной <данные изъяты> но она не была оснащена. Считает, что доктор растерялся, и принял приступ за эпилептический припадок, он время потерял, и не оценил адекватно ситуацию. При проведении сердечно-легочной реанимации должны вводиться пациенту адреналин, супрастин. Адреналин Степановым не вводился пациентке ФИО43. Массаж сердца должен проводиться как можно раньше. Со слов Степанова препарат лидокаин остался от предыдущей пациентки. Врач Степанов должен был сам провести анализы, а делать операцию по чьей-то указке недопустимо. В укладке нужно проверить все препараты, врач должен быть готов к возможным осложнениям. Адреналин необходимо вводить пациенту даже в случае остановки сердечной деятельности. Ответственность за жизнь пациента лежит на враче, который проводит операцию. Охарактеризовала Степанова А.С. следующим образом. <данные изъяты>

Свидетель ФИО39 суду показал, что занимает должность <данные изъяты>. В ходе совещания в министерстве здравоохранения проводилось расследование по поводу смерти в дневном стационаре ФИО43. Его частью проверки являлось заключение по факту оказания экстренной медицинской помощи. В заключении им указано, что объем оказания реанимационной помощи осуществлен не в полном объеме, это связано с оснащением рабочего места – оно не было готово – отсутствовали аппарат искусственной вентиляции легких, механические отсосы, (отсутствие подбора препаратов и медицинского оборудования необходимых для коррекции возможных осложнений состояния пациентки). При экспертизе были выявлены дефекты оказаний помощи – несвоевременное и некачественное проведение сердечно-легочной реанимации (искусственная вентиляция легких, наружный массаж сердца), нарушение тактики ведения такой больной - транспортировка в терминальном состоянии на руках. При оказании реанимационных мероприятий основным препаратом является адреналин, который Степановым не был введен в момент проведения сердечно-легочной реанимации, сам комплекс был недостаточным. Сердечно-легочная реанимация должна продолжаться 30 минут. По представленным документам Степанов этого не сделал, больная была эвакуирована на руках до реанимации, это большое время, и в это время реанимационные мероприятия не осуществлялись. Степановым были введены преднизолон, супрастин, но препарат выбора – адреналин введен не был. Человек, оказывающий первую помощь, независимо от специальности, должен уметь проводить сердечно-легочную реанимацию. Транспортировка больных возможна только после восстановления сердечной деятельности. Ему известно, что Степанов вызывал скорую. Считает, что причиной остановки сердечной деятельности послужили два конкурирующих диагноза – анафилактический шок, токсическое воздействие лекарственного препарата, симптоматически они схожи. Вместе с тем, при указанных диагнозах, алгоритм оказания экстренной помощи одинаков. Степанов должен был продолжать реанимационные мероприятия и вызвать реанимационную бригаду на себя.

Свидетель ФИО40 суду показала, что занимает должность <данные изъяты> Минздрав проводил документарную проверку на предмет качества оказания помощи ФИО43. Проверкой установлено, что пациентке ФИО43 заведующей женской консультации ГП ... выставлен диагноз – <данные изъяты> и было назначено лечение в виде <данные изъяты>. Данное лечение не соответствует клиническим рекомендациям Национального руководства по акушерству и гинекологии, так как данный диагноз требует консервативного лечения и наблюдения, то есть проведение операции не показано. В ходе проверки установлено, в том числе из пояснений самого Степанова, что перед операций ФИО43 им была применена парацервикальная анестезия, которая не является противопоказанным методом анестезии при патологии шейки матки, однако проводить ее необходимо при соблюдении безопасного оказания медицинской помощи (в случае нежелательных реакций на лидокаин немедленного оказания медицинской помощи), то есть если наступала какая-либо реакция на лидокаин, необходимо было иметь под рукой все необходимое, в том числе медицинские препараты и медицинское оборудование для оказания экстренной помощи. Это регулируется приказом №572 н и 599 н Минздрава РФ. Согласно данным приказам проведении электроэксзиции шейки матки с применением обезболивания должна проводится в стационарных условиях, возможно в условиях дневного стационара при соблюдении безопасности оказания медицинской помощи. Объем обследований перед гинекологической операцией не был выполнен в полном объеме, что является нарушением приказа №572Н Минздрава РФ *** «Об оказании медицинской помощи по профилю акушерству и гинекологии», а именно не были проведены УЗИ органа малого таза, исследования крови и мочи, электрокардиограмма, флюорография грудной клетки. Данные исследования проводятся для определения противопоказаний к медицинским манипуляциям и выявления иных заболеваниях имеющих скрытое течение. Было выявлено несоответствие малой операционной женской консультации установленным требованиям, отсутствовали не только мешок амбу, но и другие препараты, требующие реанимационное сопровождение, вместе с тем, имелись противошоковые укладки. Если адреналин находится в другом кабинете, перед операцией его нужно приносить, поскольку при любом медицинском вмешательстве невозможно иметь какие-то прогнозы. Врач в любом подразделении медицинского органа, должен готовиться. Сама процедура по времени занимает 10-15 минут, за это время свойства адреналина не исчезнут. Врач Степанов при обезболивании ФИО43 применил раствор лидокаина, который ранее принесла другой пациент. Данный факт является нарушением условий программы государственной гарантии бесплатного оказания медицинский помощи на территории Республики Бурятия, утвержденный постановлением правительства Республики Бурятия от *** № 676. Мероприятия по оказанию экстренной помощи при критическом состоянии пациентки ФИО43 врачом Степановым проведены не в полном объеме, и начаты не сразу после прекращения сердечной деятельности, что является нарушением требований методических указаний 2000/104 Сердечно-легочная реанимация утвержденная Минздравом РФ от ***. Врач Степанов пояснил, что после введения лидокаина, ФИО43 стало плохо, начались судороги, он ее удерживал на гинекологическом кресле, потом дал указание ввести супрастин и преднизолон, затем начал делать искусственной дыхание легких, так как у ФИО43 была остановка сердечной деятельности, после чего на руках транспортировал в реанимационное отделение <данные изъяты> В данном случае должен был на месте после диагностики состояния пациентки, продолжать сердечно-легочную реанимацию, непрерывно, до приезда скорой медицинской помощи, либо позвать на помощь специалистов <данные изъяты>. Безопасность пациента полностью возлагается на лечащего врача, который должен был удостовериться в наличии оборудования. Специального документа по этому поводу не существует, однако понятие качества оказания медицинской помощи предусматривает безопасность при оказании помощи. Также пояснила, что для нее было неожиданностью то, что Степанов практикует в женской консультации ... как акушер-гинеколог, поскольку он по основному месту работы онколог, а специальность акушера-гинеколога это многогранная работа, с многими аспектами. Кроме того, ФИО43 не измерили пульс, давление. Считает, что врач должен был оказывать реанимационные мероприятия, и после того как были бы созданы необходимые условия, пациентку можно было транспортировать при сопровождающихся реанимационных мероприятиях. Врач не может транспортировать пациента с остановкой сердца и дыхания, нужно было дождаться врачей.

Свидетель ФИО41 суду показала, что занимает должность <данные изъяты>. Она входила в состав комиссии по проверке качества оказания медицинской помощи ФИО12 В ходе проверки была изучена вся медицинская документация ФИО43, кроме того пояснения самих медицинских работников. В ходе проверки установлено, что показаний к оперативному вмешательству у пациентки не было, на данном этапе необходимо было проведение консервативного лечения и наблюдения. ФИО43 было дано согласие на проведение электроэксцизии шейки матки под общей анестезией, но врачом Степановым парацервикально был введен лидокаин, на фоне чего развился анафилактической шок. Комиссией установлено, что перед проведением электроэксцизии шейки матки ФИО43 не проводились исследования крови, мочи, электрокардиография, группа крови, резус фактора, исследование грудной клетки, которые согласно порядку оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология приложение ... являются обязательным минимумом обследования гинекологических больных и предоперационной подготовки больных этой категории. Не проводилось исследование артериального давления и частоты сердечных сокращений, данные в медицинской документации ФИО43 не зафиксированы, данные мероприятия является обязательными процедурами. Комиссия пришла к выводу, что врачом Степановым не в полном объеме проведены реанимационные мероприятия, введенные препараты преднизолона, супрастина не соответствовали необходимым дозам, не был введен адреналин, который является обязательным для введения препаратом при данной ситуации. При остановках сердечной деятельности вводится адреналин, желательно внутривенно, но если нет возможности, то любыми другими способами, например, подкожно. Степанов перед операцией должен был удостовериться, что у него все имеется в наличии, поскольку отвечал за жизнь пациентки как лечащий врач. Малая операционная не соответствовала требованиям оснащения, Степанов мог отказаться от проведения операции.

Свидетель ФИО16 суду показала, что занимает должность <данные изъяты> Она принимала участие в совещании по проверке качества оказания медицинской помощи ФИО12, проводила проверку в части трудовой деятельности Степанова. Проверены документы из личного дела и приказы поликлиники ..., было установлено, что Степанов <данные изъяты>

Свидетель ФИО4 суду показала, что является <данные изъяты>. Она принимала участие в совещании по проверке качества оказания медицинской помощи ФИО12, проводила проверку в части хранения лекарственных препаратов женской консультации «Городской поликлиники ...». В ходе проверки было установлено, что все лекарственные препараты хранятся в процедурном кабинете дневного стационара. Нарушений условий хранения ею не было выявлено.

Свидетель ФИО5 суду показала, что занимает должность <данные изъяты>. Она входила в состав комиссии по проверке качества оказания медицинской помощи ФИО12, проводила проверку в части применения препарата лидокаин. В ходе проверки со слов Степанова, было установлено, что он использовал при проведении операции ФИО43 раствор лидокаина 2 %, который ранее приобрела предыдущая пациентка. Максимальная разовая доза 1 мг/кг веса, она формально не была превышена, так как ФИО43 было введено 2,5 мл. 2% раствора, что составляет 50 мг лидокаина. Развившиеся осложнения возможно обусловлены анафилактическим шоком, также не исключается «гипер» реакция пациентки на введенный лидокаин в виде судорог с потерей сознания, сердечно-сосудистой недостаточностью описанной в инструкции по применению препарата. Достоверно о наличии аллергии, если в анамнезе не было, пациент знать не может. При проведении экстренной помощи при клинической смерти, введение адреналина – это первое что делается. Признаки анафилаксии у пациентки не были описаны, но их первые признаки: сосудистые поражения – отек, крапивница, зуд, осипший голос, затрудненное дыхание, падает давление, и чем быстрее падает, тем более вероятность летального исхода. Судороги могли образоваться на фоне кислородного голодания. При лечении судорожного синдрома преднизолон и супрастин не назначают.

Свидетель ФИО7 суду показал, что занимает должность <данные изъяты> по высокотехнологической медицинской помощи. Он участвовал в оказании медицинской помощи ФИО43 после ее перевода из реанимации к ним в больницу, в последующем входил в состав комиссии по проверке качества оказания медицинской помощи ФИО43. Комиссия пришла к выводу, что смерть ФИО43 наступила вследствии неоказанных реанимационных мероприятий после ее клинической смерти. Не была проведана сердечно-легочная реанимация, массаж сердца, вентиляция легких. Никто не застрахован, и любой пациент на любой препарат может дать аллергию, врачи должны быть готовы к оказанию помощи. Согласно исследованным документам адреналин ФИО43 не вводился, тогда как должен был быть введен первым. Врачом было принято неверное решение о транспортировке пациентки на руках в отделение реанимации, поскольку в этот момент реанимационные мероприятия не проводились. Они должны проводиться в непрерывном режиме, врач должен был вызвать бригаду реаниматологов на себя и продолжать сердечно-легочную реанимацию, ввести адреналин. Из представленных документов было установлено, что данный препарат находился в соседнем кабинете, препятствий к доступу не было. Сама операция не требует анестезии.

            Свидетель ФИО42 суду показала, что занимает должность старшей акушерки женской консультации городской поликлиники .... В ее должностные обязанности входит проверка документов, проверка соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, проверка наличия препаратов и контроль сроков годности в укладке для оказания неотложной помощи. 10.08.2015 она ездила с заведующей на планерное совещание в Городскую поликлинику .... При ней ФИО26 звонили на мобильный телефон, сообщили о том, что кому-то из пациентов плохо, подробности не знает, после этого ФИО26 уехала, не дожидаясь окончания планерки. Адреналин хранился в кабинете ... в холодильнике, поскольку это особенности хранения данного лекарственного препарата. Кабинет не запирается, доступ к адреналину свободный, от операционной он в шаговой доступности. Врачи и медсестры об этом знали.

Виновность подсудимого Степанова А.С. подтверждается письменными материалами уголовного дела, исследованными в судебном заседании:

- рапортом следователя СО по <адрес> г. Улан-Удэ СУ СК России по РБ ФИО17 от 21.08.2015, согласно которому 21 августа 2015 года в Следственный отдел по <адрес> СУ СК России по РБ поступило заявление ФИО18 на неквалифицированное оказание медицинской помощи ФИО12, <данные изъяты> медицинским персоналом <адрес> и <адрес>, повлекшее наступление клинической смерти последней (т.1 л.д.32);

- заявлением ФИО18, согласно которому она просит провести проверку и установить виновных лиц, которые допустили халатность при оказании медицинских услуг ФИО12 (т.1 л.д.33-35);

- рапортом следователя СО по <адрес> СУ СК России по РБ ФИО19 от 12.09.2015, согласно которому 12.09.2015 в 09 часов 20 минут в Следственный отдел по <адрес> СУ СК России по РБ поступило сообщение о том, что в <данные изъяты> скончалась ФИО12, <данные изъяты> поступившая 10.08.2015 из женской консультации ГАУЗ «Городская поликлиника ...» по адресу: <адрес> с диагнозом: анафилактический шок, СПОН (т.1 л.д.38);

- протоколом осмотра места происшествия от 25.08.2015, осмотрено место происшествия – кабинет ..., операционный кабинет ..., предоперационная ..., процедурный кабинет ... женской консультации ГП ... по адресу: <адрес>Б и изъяты: упаковка препарата лидокаин не распечатанная, упаковка препарата лидокаин распечатанная с 4 ампулами, 2 пустые ампулы лидокаина, 2 пустые ампулы преднизолона, 1 ампула пустая супрастина (т.1 л.д.39-46);

- протоколом осмотра трупа от 12.09.2015, произведен осмотр трупа ФИО12, <данные изъяты> в ходе которого ничего не изымалось (т.1 л.д.47-52);

- актом служебной проверки Министерства здравоохранения РБ от 31.08.2015, согласно которому у пациентки ФИО12 с неотягощенным аллергологическим анамнезом при введении парацервикальной анестезии раствором лидокаина 2% в операционной женской консультации развилось осложнение анестезии- анафилактический шок. Мероприятия по оказанию экстренной помощи при анафилактическом шоке и проведению сердечно-легочной реанимации проведены не в полном объеме и начаты не сразу после прекращения сердечной деятельности, действия медицинских работников не соответствовали требованиям Методических указаний 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация», утвержденных Минздравом РФ *** (т.1 л.д.101-108);

- протоколом осмотра предметов от 12.11.2015, осмотрены предметы, изъятые в ходе осмотра места происшествия в помещении женской консультации «Городской поликлиники ...» (т.1 л.д.145-148);

- заключением эксперта ... от 11.10.2015, согласно выводам которого, смерть ФИО12, <данные изъяты> наступила от сепсиса, осложнившего течение постреанимационной болезни, развившейся в результате анафилактического шока на лидокаин, сопровождавшегося клинической смертью от 10.08.2015, что подтверждают данные медицинской карты, морфологического и судебно-гистологического исследования (заключение эксперта-гистолога ... от ***). По данным медицинской карты биологическая смерть констатирована 12.09.2015 в 08 часов 40 минут. При исследовании трупа каких-либо повреждений не обнаружено. Анафилактический шок судебно-медицинской оценке не подлежит, так как не является закономерным осложнением на введение лидокаина (т.1 л.д.153-162);

- заключением эксперта ... от ***, согласно выводам которого, смерть ФИО12 наступила от полиорганной недостаточности, сопровождавшей течение постреанимационной болезни с постгипоксическим повреждением головного мозга, развившейся в результате клинической смерти от 10.08.2015, вследствие анафилактического шока (реакция на лидокаин), что подтверждают данные медицинской карты, морфологического и судебно-гистологического исследования (анафилактический шок (реакция на лидокаин), клиническая смерть от 10.08.2015; постаноксический колликвационный некроз коры больших полушарий в стадии продолжающегося очищения; сепсис, септикопиемическая форма: бактериальный тромбофлебит плечеголовной вены справа, синус-гистиоцитоз рядом расположенного лимфоузла (входные ворота); метастатические абсцессы в миокарде, неравномерное кровенаполнение капиллярных петель клубочков при полнокровии мозгового вещества, гидропическая и очаговая баллонная дистрофия эпителия проксимальных канальцев; интерстициально-альвеолярный геморрагический отек, участки эмфиземы легких; эрозивно-десквамативный энтероколит; синдром системной воспалительной реакции, геморрагический синдром). По данным медицинской карты ... стационарного больного смерть констатирована 12.09.2015 в 08 часов 40 минут. По данным судебно-медицинского исследования трупа (заключение эксперта ...) каких-либо повреждений на трупе ФИО12 не обнаружено. При проведении анестезии в ткани с высокой васкуляризацией врач должен был соблюдать меры предосторожности: во избежание внутрисосудистой инъекции провести аспирационную пробу, применять рекомендуемую дозу препарата, тщательно соблюдать методику обезболивания, так как маточная артерия находится близко к месту введения анестетика; должен был поддерживать диалог с пациенткой во время анестезии, которая могла сразу пожаловаться о своих ощущениях на препарат (ранние неврологические симптомы: онемение языка, кожи вокруг губ, звон в ушах, головокружение, после прекращения введения препарата быстро проходят (быстрая инактивация лидокаина, период полураспада – 20 минут). При продолжающем росте концентрации лидокаина в плазме крови происходит возбуждение центральной нервной системы и последующее ее угнетение (утрата сознания, судороги, остановка дыхания, сердца). Врач должен был проверить наличие препаратов в укладке для оказания неотложной помощи, также желательна была внутривенная катетеризация до начала анестезии, измерение АД, пульса. При проявлении признаков реакции на введенный препарат реанимационные мероприятия ФИО12 «на месте» проведены неадекватно, в недостаточном объеме, (бездеятельное ожидание приезда «03», неадекватная медикаментозная терапия, транспортировка пациента в отделение реанимации без проведения сердечно-легочной реанимации, не вызов «на место» оказания медицинской помощи реанимационной бригады). Действия медицинских работников не соответствовали требованиям Методических указаний 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация», утв. МЗ РФ ***. Таким образом, между выявленными тактическими и организационными дефектами неотложной медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода имеется прямая причинно-следственная связь. Согласно п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утв. Приказом МЗиСР РФ от *** ...н ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи рассматривается как причинение вреда здоровью. Таким образом, анафилактический шок (реакция на лидокаин) с развитием клинической смерти, осложнившейся развитием постреанимационной болезни с постгипоксическим повреждением головного мозга, расцениваются как причинившие тяжкий вред здоровью человека по признаку опасности для жизни, в данном случае приведшие к смерти. При правильном и своевременном оказании реанимационной помощи на 1-м этапе («на месте») возможен был благоприятный исход. При обнаружении реакции на лидокаин, необходимо было не только сообщить заведующей женской консультацией, но и вызвать реанимационную бригаду «на себя», так как это экстремальная ситуация. При любом шоке раствор адреналина 0,1% является основным препаратом выбора, это единственное лекарство, способное улучшить кровоснабжение сердца, головного мозга при остановке сердца, его можно ввести под кожу, в вену, в мышцу, «обколоть» место инъекции лидокаина в количестве 0,3-0,5 мл, при необходимости можно ввести 1-1,5 мл. Преднизолон вводят в больших дозах (расчет 1-2 мг/кг массы тела). В экстремальных случаях помогают только большие дозы. Врачу Степанову А.С. необходимо было уложить ФИО12 на пол и до прихода реаниматологов проводить сердечно-легочную реанимацию: искусственное дыхание «изо рта в рот», «рот в нос», непрямой массах сердца – это наиболее простые, доступные и в то же время очень эффективные методы реанимации, не требуют фактически никакого оборудования и оснащения. Немедленно начатый непрямой массаж сердца может создать более полноценный кровоток в организме оживляемого, чем массаж сердца, проводимый реаниматологами, но начатый спустя 3-5 минут после наступления клинической смерти (т.1 л.д.170-209);

- заключением эксперта ....5 от ***, согласно выводам которого, представленный на исследование раствор в 4-х стеклянных ампулах является лекарственным препаратом с действующим веществом «лидокаин». Концентрация лидокаина в растворе в ампулах, представленных на исследование, соответствует информации на маркировке ампул и упаковке-мг/мл (т.1 л.д.235-243);

- протоколом допроса эксперта ФИО20 от ***, согласно которому на вопрос следователя: Имелись в предоставлениях на экспертизу документах сведения о наличии в организме ФИО12 препарата лидокаин? Ответ ФИО53: На экспертизу была медицинская карта, в которой имелись сведения о введении ФИО43 лидокаина. Вопрос следователя: Имелись ли в предоставленных документах сведения гистопологических, иных химических судебных экспертиз о том, что лидокаин вызвал аллергию организма и спровоцировал анафилактический шок? Ответ ФИО54: Нет, не имелись. Вывод о причине смерти ФИО43, изложенный в судебно-медицинской экспертизе, которую она проводила, сделаны при анамнезе данных, полученных при производстве вышеуказанной экспертизы, в частности медкарты, данных при вскрытии, гистологического исследования. Вопрос следователя: На основании каких химических анализов сделан вывод, что клиническая смерть развилась вследствие анафилактического шока, а именно реакции на лидокаин? Ответ ФИО55: Так как смерть ФИО43 наступила через продолжительное время после введения препарата лидокаин, химическое исследование не проводилось. Вывод о том, что соответствующая выше в постановке вопроса клиническая смерть развилась вследствие анафилактического шока, а именно реакции на лидокаин, сделан на основании данных вскрытия, анализа медкарты и гистологического исследования (т.2 л.д.1-3);

- протоколом допроса эксперта ФИО21 от ***, согласно которому на вопрос следователя: Может ли при эпистатусе у человека произойти клиническая смерть с последующей комой? Ответ ФИО56: Эпилептический статус – это состояние, при котором эпилептические припадки следуют один за другим. Нарушение сознание при эпистатусе может быть, но это не всегда до комы. При отсутствии медицинской помощи возникает угроза жизни, когда из-за судорог развивается дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность, что ведет к гипоксии и повреждению мозга. При этих условиях может наступить кома или клиническая смерть. Для купирования эпистатуса в первую очередь применяются противосудорожные препараты также как сибазон, никакие противосудорожные препараты Степановым А.С. не были введены ФИО43. Не важно, какая причина была остановки сердца, алгоритм реанимационных мероприятий один, что при эпистатусе, что и при анафилактическом шоке. Степановым А.С. комплекс простейших реанимационных мероприятий ФИО43 не выполнен в полном объеме, сердечно-легочная реанимация должна была быть предпринята Степановым А.С. немедленно после остановки сердца у ФИО43. Как установлено проверкой Росздравнадзора, реанимационные мероприятия у ФИО43 начаты не сразу после остановки сердца. До начала операций Степанов А.С. был не подготовлен к экстренным случаям, что повлекло оказание им реанимационных мероприятий несвоевременно, к тому же не в полном объеме. Так не был введен адреналин, не введен преднизолон в нужных дозах. Степанов мог ввести адреналин внутривенно, внутримышечно. Не прямой массаж сердца обеспечивает циркуляцию крови и транспортировку медицинских препаратов, а также кровоснабжение головного мозга (хотя бы частично) (т.2 л.д.7-10);

- протоколом допроса эксперта ФИО22 от ***, согласно которому она принимала участие при проведении комиссионной судебно- медицинской экспертизы ... от *** по материалам уголовного дела ..., медицинским документам ФИО12 Реанимационные мероприятия Степановым проведены в недостаточном объеме. Степанов до начала операции не подготовился к экстренным неотложным случаям. Необходимо было проверить наличие препаратов для оказания неотложной помощи, а при отсутствии таковых указать на это ответственному за укладку лицу и не начинать операцию без устранения недостатков по укладке препаратов, тем более, что операция у ФИО43 была не экстренная и ее можно было отложить. Кроме того Степановым на экстренный случай не был обеспечен венозный доступ - не проведена внутривенная катетеризация до начала анестезии. Внутривенная катетеризация обеспечила бы Степанову при начале судорог у ФИО43 свободный доступ для введения медикаментов в вену. При начале судорог Степанов неверно диагностировал причину судорожного синдрома. Хотя при начале судорог уже должен был незамедлительно проводить реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия Степанов провел не в полном объеме, в частности не ввел адреналин, преднизолон ввел в недостаточном количестве, не введены противосудорожные препараты. После остановки сердца в мозг не поступает кислород, проходят необратимые изменения. После пяти минут остановки сердца проведение реанимационных мероприятий не эффективно. Вопрос следователя: Практикуется ли введение адреналина в сердце? Ответ ФИО57: Внутрисердечно адреналин не практикуется уже давно ввиду многочисленных осложнений. При остановке сердца можно было ввести адреналин в корень языка или даже в шейку матки, куда он до этого вколол лидокаин, после чего искусственно возобновить кровообращение, восстановить артериальное давление путем искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. Преднизолон также поднимает артериальное давление, однако он был введен ФИО43 в недостаточном количестве. В таких случаях необходимо вводить из расчета 30 мг на 1 кг массы тела. То есть если ФИО43 весила 52 кг, то ей необходимо было ввести 150 мг и выше преднизолона. Вообще при дефиците времени при реанимационных мероприятиях, когда счет идет «на секунды» только внутривенное введение препаратов обеспечит наиболее быстрый эффект от их использования. Для свободного введения препаратов внутривенно даже при наличии судорог, применяется до начала вмешательства внутривенная катетеризация, чего Степановым сделано не было. Вопрос следователя: Степанов указывает на то, что начало судорожного синдрома посчитал следствием эпилептического припадка у ФИО43, поэтому реанимационные мероприятия своевременно не начал, поскольку не думал, что у ФИО43 анафилактический шок, является ли это причиной не корректного оказания реанимационных мероприятий? Ответ ФИО58: Не зависимо от диагностирования причин судорожного синдрома после остановки сердца алгоритм реанимационных мероприятий один и тот же: введение адреналина, преднизолона в нужных дозах, непрямой массаж сердца, искусственное дыхание это основное, чему учат медиков. После остановки сердца у ФИО43 проведение своевременных и адекватных реанимационных мероприятий не привели бы к таким фатальным последствиям, случай был управляемый. Кроме того, исходя из материалов, предоставленных на экспертизу, Степанов провел реанимационные мероприятия не в полном объеме и не своевременно. Основной причиной, по которой наступила смерть ФИО43, это не подготовка Степанова до начала операции к экстренным случаям, а так же невыполнение простейших реанимационных мероприятий в необходимом объеме. Вопрос следователя: Мог ли Степанов А.С. без привлечения анестезиолога вводить лидокаин ФИО43 в шейку матки до начала операций? Ответ ФИО59: Он мог самостоятельно вводить лидокаин, привлечение анестезиолога при операции, которую он планировал проводить, не обязательно (т.2 л.д.14-18);

- копией приказа о приеме на работу Степанова А.С. ... от *** (т.1 л.д.71);

- информацией главного врача ФИО37 ГАУЗ «Городская поликлиника ...» от *** о принятии Степанова в ГАУЗ «Городская поликлиника ...» врачом онкологом с *** (т.2 л.д.199);

- копией сертификата специалиста Степанова (т.2 л.д.200);

- копией свидетельства о повышении квалификации Степанова А.С. (т.1 л.д.75);

- копией сертификата Степанова А.С. (т.1 л.д.76);

- копией удостоверения Степанова А.С. (т.1 л.д.77);

- копией удостоверения ... Степанова А.С. (т.1 л.д.78);

-копией диплома Степанова А.С. (т.1 л.д.79);

- копией диплома Степанова А.С. о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) (т.2 л.д.201);

- копией приказа (распоряжения) главного врача ФИО37 о переводе Степанова А.С. с должности врача онколога на должность акушера гинеколога от *** (т.2 л.д.202);

    - копией должностной инструкции врача акушера гинеколога дневного стационара, утвержденной главным врачом ГАУЗ «Городская поликлиника ...» ФИО37 *** и листом ознакомления Степанова А.С., который ознакомлен с инструкцией *** (т.2 л.д.216-220).

    Оценив указанные доказательства в их совокупности, суд находит их относимыми, допустимыми, а все собранные доказательства достаточными для разрешения уголовного дела. По убеждению суда, исследованные судом письменные доказательства, получены с соблюдением норм уголовно-процессуального законодательства и в совокупности с показаниями допрошенных по делу лиц объективно подтверждают вину подсудимого в совершении преступления. Поскольку показания подсудимого, потерпевшего данные в судебном заседании в целом согласуются между собой, подтверждаются заключениями судебных экспертиз, письменными материалами уголовного дела, исследованные судом доказательства не противоречат, а лишь дополняют друг друга, у суда не возникает сомнений в их достоверности.

Достоверность выводов экспертных заключений сомнений у суда не вызывает, так как они в достаточной степени аргументированы и основаны на результатах объективных исследований, проведенных в соответствии с правилами и методиками проведения экспертиз соответствующих видов, и являются допустимыми доказательствами по делу, в связи с чем, суд признает заключения относимыми, допустимыми и достоверными доказательством по делу.

Выводы экспертов о том, что врачом Степановым не в полной мере и не своевременно была оказана помощь пациентке ФИО43, объективно соответствуют и подтверждают совершение указанного преступления подсудимым при установленных судом обстоятельствах. Данные выводы экспертов не вызывают у суда сомнений в их объективности и достоверности, и указывают на то, что Степанов неверно оценил состояние ФИО43, неадекватно, в недостаточном объеме провел реанимационные мероприятия ФИО12 «на месте», бездеятельно ожидал приезда «03», назначил неадекватную медикаментозную терапию, транспортировал пациента в отделение реанимации без проведения сердечно-легочной реанимации, не вызвал «на место» оказания медицинской помощи реанимационную бригаду. Таким образом, между выявленными тактическими и организационными дефектами неотложной медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода имеется прямая причинно-следственная связь.

Из акта служебной проверки Министерства здравоохранения РБ от ***, согласно которому у пациентки ФИО12 при введении парацервикальной анестезии раствором лидокаина 2% в операционной женской консультации развилось осложнение анестезии - анафилактический шок. Мероприятия по оказанию экстренной помощи при анафилактическом шоке и проведению сердечно-легочной реанимации проведены не в полном объеме и начаты не сразу после прекращения сердечной деятельности, действия медицинских работников не соответствовали требованиям Методических указаний 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация», утвержденных Минздравом РФ ***.

По смыслу закона, под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере.

В соответствии с методическими указаниями 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация», утвержденными Минздравом России ***, Степанов А.С. при проявлении признаков реакции на введенный препарат должен был провести адекватные реанимационные мероприятия в достаточном объеме: вызвать реанимационную бригаду «на себя», ввести ФИО12 раствор адреналина 0,1% любым путем – под кожу, в вену, в мышцу, «обколоть» им место инъекции лидокаина, ввести препарат «преднизолон» в больших дозах, уложить ФИО12 на пол и до прихода реаниматологов проводить сердечно-легочную реанимацию: искусственное дыхание «изо рта в рот», «рот в нос», непрямой массаж сердца.

Совокупность установленных в судебном заседании обстоятельств позволяет суду сделать вывод о том, что Степанов указанные требования не выполнил в полном объеме.

Показаниями свидетелей ФИО26, ФИО27 и ФИО29 установлено, что Степанов реанимационную бригаду «на себя» не вызвал. Вызвал скорую помощь, не дождавшись которую, транспортировал ФИО43 в реанимацию на руках, прекратив при этом сердечно-легочную реанимацию.

Из показаний указанных свидетелей, а также пояснений самого подсудимого, препарат адреналин пациентке ФИО12 не вводился, вопрос об этом никем не инициировался и не стоял вообще.

Судом из показаний свидетелей, подсудимого также установлено, что препарат преднизолон был введен ФИО43 в недостаточном количестве – 60 мг, тогда как преднизолон должен был вводиться до 5 мг на кг массы тела пациента.

Кроме того, из показаний, как самого подсудимого, который пояснил, что в недостаточной мере производил реанимацию пациентки, так и непосредственного очевидца свидетеля ФИО29, установлено, что Степанов проводил сердечно-легочную реанимацию ФИО43 около 2-3 минут, вместе с тем, согласно требованиям Методических указаний 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация», утвержденных Минздравом РФ ***, реанимационные мероприятия должны длиться не менее 30 минут и могут быть прекращены только при положительном исходе, либо при отсутствии какого-либо эффекта, других вариантов нет.

Из показаний свидетеля ФИО26 (заведующей женской консультации) установлено, что последними данными о состоянии ФИО43 были наличие у пациентки нитевидного пульса, затрудненного дыхания, судорог, о том, что у пациентки ФИО43 наступила клиническая смерть, ей не сообщали.

Вместе с тем, перечень алгоритмов основных способов проведения сердечно-легочной реанимации, предусмотренный Методическими указаниями 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация», утвержденными Минздравом РФ ***, не включает действия по информированию о проявлениях у пациента признаков реакции на введенный препарат руководству подразделения учреждения здравоохранения. В связи с этим, суд исключает из обвинения несообщение Степановым заведующей женской консультацией о проявлениях у ФИО43 признаков реакции на введенный препарат.

Пояснения Степанова о том, что он, послушав доктора ФИО27, понес ФИО43 в реанимацию на руках, также свидетельствуют о его преступной небрежности, поскольку ответственность за жизнь пациента несет лечащий врач, коим являлся Степанов, окончательное решение принимал он.

Преступление характеризуется неосторожной формой вины в виде преступной небрежности, врач Степанов А.С., не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти ФИО12, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности в силу своих профессиональных обязанностей и специальных познаний в области медицины, должен был и мог предвидеть эти последствия. Реанимационные мероприятия Степановым А.С. пациентке ФИО12 «на месте» проведены неадекватно, в недостаточном объеме.

Совокупность исследованных судом доказательств позволяет суду сделать вывод о том, что между указанными тактическими и организационными дефектами неотложной медицинской помощи, допущенными Степановым А.С, и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти ФИО12 имеется прямая причинно-следственная связь.

Доказательств подтверждения вины подсудимого исследовано достаточно, каких-либо нарушений уголовно-процессуального закона при собирании в ходе предварительного следствия доказательств, судом не установлено. Органами следствия произведены необходимые действия по доказыванию обстоятельств, указанных в ст. 73 УПК РФ.

Действия Степанова А.С. суд квалифицирует по ст.109 ч.2 УК РФ - причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Судом исследован характеризующий материал в отношении Степанова А.С., согласно которому <данные изъяты>.

    С учетом исследованных материалов уголовного дела, касающихся личности подсудимого, а также исходя из его поведения в судебном заседании, и обстоятельств совершения преступления, суд считает Степанова вменяемым как в момент совершения преступления, так и в настоящее время.

Судом обсуждался вопрос о возможности прекращения уголовного дела, освобождения подсудимого от уголовной ответственности и от наказания, однако оснований к этому не установлено, с учетом фактических обстоятельств совершенного преступления.

При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершённого преступления, обстоятельства, смягчающие наказание, данные о личности виновного, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного, условия жизни его семьи, требования разумности и справедливости.

В качестве обстоятельств, смягчающих наказание, предусмотренных ст. 61 УК РФ, подсудимому Степанову суд учитывает привлечение к уголовной ответственности впервые, его признание вины по предъявленному обвинению, раскаяние, наличие на иждивении двоих малолетних детей, положительную характеристику по месту работы.

Отягчающих наказание обстоятельств не имеется.

Суд принимает во внимание, что данное деяние, предусмотренное ч.2 ст.109 УК РФ относится к категории небольшой тяжести, в связи с чем не вступает в обсуждение вопроса о наличии оснований для снижения категории данного преступления, в соответствии с ч. 6 ст.15 УК РФ.

Каких-либо исключительных обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности совершенного подсудимым преступления, не установлено, в связи с чем суд не находит оснований для применения к нему при назначении наказания положений ст. 64 УК РФ.

Оценивая вышеизложенное в совокупности, в целях восстановления социальной справедливости, а также в целях исправления осужденного и предупреждения совершения им новых преступлений, суд, учитывая личность подсудимого, имеющего устойчивые социальные связи в семье и обществе, считает возможным назначить ему наказание в виде ограничения свободы в пределах предусмотренной санкции статьи за совершенное преступление, поскольку находит, что именно такое наказание будет максимально отвечать целям исправления и перевоспитания осужденного.

Учитывая обстоятельства преступления, совершенного Степановым в период осуществления им профессиональной деятельности врача, суд считает необходимым назначить ему дополнительное наказание в соответствии с ч.3 ст.47 УК РФ в виде лишения права занимать должности, связанные с осуществлением врачебной деятельности.

Разрешая заявленный гражданский иск потерпевшего ФИО14 о взыскании со Степанова в счет возмещения материального ущерба <данные изъяты> копеек и морального вреда в размере <данные изъяты> рублей, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, Степанов, работая <данные изъяты> в женской консультации муниципального учреждения здравоохранения, состоял с этой организацией в трудовых отношениях, выполняя свои обязанности согласно должностной инструкции.

В соответствии с требованиями ст. 1068 ГК РФ, если вред причинен работником юридического лица при исполнении им своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании заключенного трудового договора (служебного контракта), то ответственность за его возмещение возлагается на это юридическое лицо.

Кроме того, суд принимает во внимание положение Федерального закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от *** ..., согласно которому вред, причиненный жизни или здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

По указанным основаниям гражданский иск, заявленный потерпевшим ФИО14 о взыскании со Степанова А.С. в счет возмещения материального ущерба <данные изъяты> копеек, а также компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей, необходимо оставить без рассмотрения, с сохранением за гражданским истцом права требования возмещения причиненного ущерба в порядке гражданского судопроизводства.

Разрешая вопрос о вещественных доказательствах, суд руководствуется положениями ст.81 УПК РФ.

Процессуальных издержек по делу нет.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 296-299, 302-304, 307-310, 313 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░.2 ░░.109 ░░ ░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ 1 ░░░░ 6 ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░.3 ░░.47 ░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ 3 (░░░) ░░░░.

░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░: ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░. ░░░░-░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ 1 ░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░.░. – ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░14 ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░, ░ ░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░: ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ 4 ░░░░░░░░, ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░. ░░░░-░░░ ░ ░░░░░░░ 10 ░░░░░ ░░ ░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░. ░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 10 ░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░, ░ ░ ░░░ ░░ ░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░, ░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░                                                                    ░.░. ░░░░░░░