№33-686/2019
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
30 января 2019 года г. Оренбург
Судебная коллегия по гражданским делам Оренбургского областного суда в составе:
председательствующего судьи Коваленко А.И.,
судей областного суда Донцовой Ю.И. и Ярыгиной Е.Н.,
с участием прокурора Трофимова А.А.,
при секретаре Кондрашовой Ю.Ю.,
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Дубровина Игоря Владимировича к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь» о взыскании суммы по договору страхования, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа, по апелляционной жалобе Дубровина Игоря Владимировича на решение Ленинского районного суда г. Оренбурга от 18 октября 2018 года, которым в удовлетворении исковых требований отказано.
Заслушав доклад судьи Коваленко А.И., пояснения представителя истца – Кожемяк А.Ф., просившего об удовлетворении апелляционной жалобы, судебная коллегия
у с т а н о в и л а:
Дубровин И.В. обратился в суд с исковым заявлением к ООО «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь» о взыскании суммы по договору страхования, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа. В обоснование требований истец указал, что он заключил с ответчиком договор страхования жизни и здоровья путем выдачи полиса страхования жизни, здоровья и трудоспособности по программе «Забота о будущем: Престиж для взрослых» от (дата) № на страховую сумму в размере 1 000 000 рублей (телесные повреждения, полученные застрахованным лицом в результате последствий несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования). (дата) произошел страховой случай, истец получил травму в быту: *** Истцу было оказано амбулаторное лечение с наложением гипсовой лангеты и посещением врача с явками в период с (дата) по (дата). (дата) истец предоставил ответчику все медицинские документы в отдел урегулирования убытков для осуществления страховой выплаты по данной травме. (дата) ответчик отказал в страховой выплате, ссылаясь на отсутствие непрерывного лечения и непременность статей согласно таблице размеров страховых выплат. Истец считает данный отказ незаконным и необоснованным. (дата) истец направил ответчику претензию, однако его требования не исполнены. Истец просил суд взыскать с ответчика в свою пользу сумму страховой выплаты по договору страхования от (дата) № в размере 60 000 рублей, компенсацию морального вреда в размере 5 000 рублей, неустойку в размере 11 800 рублей, штраф, расходы по оплате услуг представителя в размере 15 000 рублей.
Определением Ленинского районного суда г. Оренбурга от 28.04.2018 года к участию в деле привлечен прокурор Ленинского района г. Оренбурга.
Истец Дубровин И.В., представитель ответчика ООО «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь» в судебное заседание не явились, о рассмотрении дела были извещены судом.
Представитель истца Кожемяк А.Ф. исковые требования поддержал, просил суд их удовлетворить.
Решением Ленинского районного суда г. Оренбурга от 18 октября 2018 года в удовлетворении исковых требований отказано.
В апелляционной жалобе Дубровин И.В. просит решение суда отменить, по делу принять новое решение об удовлетворении исковых требований в полном объеме.
Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.
В силу п. 1 ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Как следует из положений п. 2 ст. 942 Гражданского кодекса Российской Федерации, при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение, в частности, о характере события, на случай наступления которого, в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).
Согласно п. 1 ст. 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
В силу ст. 3 Закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.
Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (ст. 9 Закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации").
Судом установлено, что (дата) ООО «СК «Росгосстрах» (страховщик) и Дубровин И.В. (страхователь/застрахованное лицо) заключили договор страхования жизни, здоровья и трудоспособности № по программе «Забота о будущем: Престиж для взрослых». Срок действия договора с 00 часов 00 минут (дата) до (дата) (дата).
Договор заключен в том числе по риску «Телесные повреждения» (травма, случайное острое отравление), полученные в результате несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования, за исключением событий, указанных в разделе «События, не являющиеся страховыми случаями». Указанные события признаются страховыми случаями, если они произошли в период действия страхования и сопровождались причинением вреда здоровью застрахованного лица, предусмотренного таблицей размеров страховых выплат по страховому риску «Телесные повреждения застрахованного», страховой риск «Телесные повреждения застрахованного». Размер страховой суммы по данному случаю составляет 1 000 000 рублей.
Дубровин И.В. был ознакомлен с условиями программы «Забота о будущем: Престиж для взрослых», был с ними согласен, полис, выписку из Правил добровольного пенсионного страхования № («Забота о будущем: Престиж для взрослых» Приложение №), таблицу гарантированных выкупных сумм (Приложение 2), Таблицу размеров страховых выплат по риску «Травма, полученная застрахованным в результате катастрофических явлений», «Телесные повреждения застрахованного» (Приложение 3) получил, о чем имеется подпись истца в договоре.
В Таблице размеров страховых выплат (Приложение № к Полису страхования жизни, здоровья и трудоспособности №), согласно п.«а» строки 48, установлена страховая выплата при наличии повреждения области лучезапястного сустава и области запястья (от дистальных метафизов лучевой и локтевой костей до запястно-запястных суставов): первичные разрывы капсулы, связок (без вывихов), потребовавшие непрерывного лечения, включающего иммобилизацию, продолжительностью не менее 21 дня, либо проведения до истечения 360 дней оперативного лечения, субхондральные переломы, независимо от числа и локализации, отрывы костных фрагментов, перелом (отрыв) шиловидного отростка локтевой кости, перелом шиловидного отростка лучевой кости – не сочетающиеся с иными костными повреждениями, эпифизеолиз одной кости предплечья – 2 % от суммы страховой выплаты (1 000 000 рублей).
Пунктом «б» строки 54 Таблицы размеров страховых выплат, установлена страховая выплата по страховому случаю «повреждения коленного сустава (от надмыщелковой области бедра до уровня шейки малоберцовой кости) или первичные разрывы капсулы, одной связки сустава, одного мениска, потребовавшие непрерывного лечения, включающего иммобилизацию, продолжительностью не менее 21 дня, либо потребовавшие проведения до истечения 360 дней оперативного лечения, переломы надколлекнника без смещения, отрывы костных фрагментов, надмыщелков, бугристости большеберцевой кости, не сочетающиеся с иными переломами, упомянутыми ниже - 4 % от суммы страховой выплаты.
Строкой 63 Таблицы размеров страховых выплат установлено, что выплата по настоящей статье в указанном графе III размере производится однократно при условии, что все повреждения, полученные застрахованным лицом результате одного события, не дали оснований для применения произведенных выше статей (статьи) «таблицы», а застрахованному лицу по указанному поводу в медицинском учреждении непрерывно производилось лечение: а) амбулаторное - не менее 16 дней и/или стационарное не менее 5 дней, размер страховой выплаты составит 1 % от страховой суммы; б) или общей продолжительностью не менее 21 дня, включая стационарное лечение не менее 3 дней, размер страховой выплаты составит 2 % от страховой суммы; в) или общей продолжительностью не менее 28 дней, включая стационарное лечение не менее 7 дней, размер страховой выплаты составит 3 % от страховой суммы.
Пунктом 1 Общих положений по применению «Таблицы размеров страховых выплат» предусмотрено, что диагноз любого нарушения здоровья, поставленный застрахованному лицу, квалифицируется как одно из оснований для принятия решения о страховой выплате и ее размере только в том случае, если медицинским работником, поставившим диагноз, в медицинских документах отражены известные медицинской науке свойственные конкретному нарушению здоровья объективные симптомы (признаки), включая результаты дополнительных диагностических исследований, если они проводились.
«Таблица» не применяется и страховые выплаты в соответствии с ней не производятся в тех случаях, когда факт получения застрахованным лицом случайного повреждения (травмы, отравления) или возникновения у него в период действия договора страхования иного, указанного в договоре страхования нарушения здоровья, не подтвержден объективно (данными осмотра, других исследований), а определен только на основании свидетельств, сообщений, жалоб каких-либо лиц (заинтересованных в выплатах, не являющихся участниками договора и др.), в том числе, если их содержание внесено в медицинские документы.
В обоснование заявленных требований истец указывал, что (дата) он получил травму в быту: *** в период действия данного договора личного страхования (полиса).
Как следует из справки от (дата), в период с (дата) по (дата) истец лечился в Амбулаторной травматологической службе ГАУЗ «ГКБ № 4» г. Оренбурга, у него выявлен *** (л.д. 9).
Согласно медицинской карте Амбулаторной травматологической службы ГАУЗ «ГКБ № 4» г. Оренбурга амбулаторного больного Дубровина И.В. за № следует, что (дата) истец обратился с жалобой на боли ***. (дата) в ООО «Клиника Ультрамед» ему проведено ультразвуковое исследование *** №, в заключении указано на подозрение на ***. (дата) и (дата) истец обращался с жалобами на незначительные боли в ***. (дата) и (дата) при приеме жалоб от истца не поступало. (дата) лечение окончено, выставлен диагноз: *** (дата) по требованию истца ему выдана выписка из амбулаторной карты.
(дата) истец обратился к ответчику с заявлением №, в котором указал, что (дата) он упал в гараже в смотровую яму, по указанной причине обратился в ГАУЗ «ГКБ № 4» г. Оренбурга, дата обращения (дата), окончание лечения (дата); ему проводилось лечение: накладывалась гипсовая повязка. К указанному заявлению истец приложил документы, подтверждающие данные обстоятельства.
(дата) истец обратился к ответчику с претензией о выплате страхового возмещения; указал, что срок непрерывного лечения по его травмам составил 38 дней, (с (дата) по (дата)). Указал, что (дата) ему был наложен гипс, который сняли (дата), лечение совпадало с праздниками и явка началась с учетом работы лечащего врача, а именно (дата), окончательное лечение завершилось (дата); посещения, которые были назначены лечащим врачом, соблюдены.
Ответчик заявленное событие страховым случаем не признал и страховую выплату не произвел.
В ходе судебного разбирательства по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза.
В ходе производства судебно-медицинской экспертизы, (дата) от ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в суд поступило ходатайство о необходимости проведения в отношении Дубровина И.В. контрольного МРТ обследования ***
(дата) Дубровину И.В. было направлено письмо о предоставлении сведений о возможности проведения контрольного МРТ обследования, сообщить дату и место такого обследования, согласовав их с экспертом. Дубровину И.В. также разъяснены положения п. 3 ст. 79 ГПК Российской Федерации.
(дата) от Дубровина И.В. поступило письменное заявление, в котором он указал, что отказывается от прохождения в отношении него МРТ, так как у него был опыт прохождения МРТ в прошлом и его проведение отразилось на его самочувствии, он потерял сознание, почувствовал себя плохо, в связи с чем опасается за свою жизнь и здоровье. Просил провести другие исследования (по медицинским документам из лечебного учреждения, а также другими способами, то есть УЗИ).
Согласно заключению эксперта Б. № ░░ (░░░░) ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░. ░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ***, ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ (***), *** ░░░░░░░░ *** ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░. ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ *** ░ ░░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░. ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ *** ░ ░░░░░░ ░ (░░░░) ░░ (░░░░). ░░░ *** ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░ *** ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ***. ░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░. ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ 30 ░░ 70 %. ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░. ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ *** ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░ ░░░░░░. ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░. ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ *** ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ 90-95 %. ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ***, ░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░.
░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░ ░.░. ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ *** ░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░. ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░.
░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░. ░░░░░░░░░░░░░░░ ░. 3 ░░. 79 ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░.
░. № 52 ░░ 20.09.2018 ░░░░ ░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░.86 ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ "░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░", ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░. ░░░░░ ░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░, ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░ ░░░░░ ░ ░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░.
░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░.
░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░. ░░. 98, 103 ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░.
░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░ ░░░░░ ░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░.
░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░, ░░░░░░.
░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.
░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░, ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░.
░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░.
░░░░░░░░░░░░░░ ░░.░░.328 - 330 ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░
░ ░ ░ ░ ░ ░ ░ ░ ░ ░:
░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░. ░░░░░░░░░ ░░ 18 ░░░░░░░ 2018 ░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ - ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.
░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░
░░░░░