Решение по делу № 1-1/2020 от 17.07.2019

Дело № 1-1/2020 УИД №

П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

пос.Усть-Нера 20 января 2020 года

Оймяконский районный суд Республики Саха (Якутия) в составе председательствующего судьи Соколовской Л.В.

с участием государственного обвинителя старшего помощника прокурора Оймяконского района Республики Саха (Якутия) Воротова И.П., заместителя прокурора Оймяконского районного суда РС (Я) Федорова И.П.,

потерпевшей Москвиной Л.В.,

защитника – адвоката Кирова А.А. в интересах подсудимого Ерина Е.Н.

подсудимого Ерина Е.Н.,

при секретарях Никифоровой Л.Р., Сафранжиу С.Л.

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении

    Ерина Е.Н., <данные изъяты>, ранее не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ

У С Т А Н О В И Л:

Ерин Е.Н. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах:

Ерин Е.Н., с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ являлся врачом-хирургом ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» и выполнял свои профессиональные обязанности по направлению «хирургия» в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» (зарегистрировано в Минюсте России 17.04.2014 № 28161) и приложением № к нему, а также условиями трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, подписанного им ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 50 минут в отделение скорой помощи ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» из квартиры, расположенной по адресу: РС (Я), <адрес>, в связи с жалобами на боли в области живота, доставлен ФИО6, которому поставлен диагноз: острый аппендицит.

ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 11 часов 00 минут до 12 часов 45 минут в помещении операционного блока хирургического отделения ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ», расположенного по адресу: <адрес> (Якутия), <адрес>, врач-хирург ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» Ерин Е.Н., обладая необходимыми специальными познаниями в области медицины, а именно по направлению «хирургия», с целью облегчить для себя порядок оказания медицинской помощи ФИО6, вопреки профессиональным обязанностям врача-хирурга, не желая надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи, предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий своих действий в виде причинения смерти по неосторожности ФИО6, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывая на предотвращение этих последствий, в нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» (зарегистрировано в Минюсте России 17.04.2014 № 28161) и приложением № к нему, а также условий трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ подписанного им ДД.ММ.ГГГГ, в части оказания квалифицированной медицинской помощи по своей специальности, провел экстренную операцию – ретроградной аппендэктомии, в ходе которой допустил существенные недостатки в оказании помощи ФИО6, а именно:

-неправильно выбрал тактика оперативного вмешательства по поводу острого флегмонозного аппендицита и серозного перитонита при атипично расположенном червеобразном отростке;

-не провел обязательное дренирования брюшной полости дренажными трубками или резиновыми выпускниками, что могло бы предотвратить или своевременно диагностировать послеоперационное осложнение - нагноение мягких тканей передней брюшной стенки (флегмону);

-неправильно установил послеоперационный диагноз, что не позволило оценить тяжесть состояния и прогнозировать развитие послеоперационных осложнений;

-недооценил тяжесть состояния пациента в раннем послеоперационном периоде.

ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 12 часов 00 минут до 15 часов 00 минут в помещении операционного блока хирургического отделения ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ», в связи с ухудшением состояния ФИО6 провел экстренную операцию – лапаротомию, в ходе которой допустил существенные недостатки в оказании помощи ФИО6, а именно:

-запоздало провел повторное оперативное вмешательство;

-неполно обследовал пациента - не провел ультразвуковое исследование брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, контрольные анализы крови, посев материала из флегмоны на флору и чувствительность к антибиотикам;

-провел малоинтенсивное лечение, в том числе недостаточную антибактериальную терапию.

ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 40 минут в реанимационном отделении ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ», констатирована биологическая смерть ФИО6

Непосредственной причиной смерти пациента ФИО6 явился сепсис, развившийся вследствие флегмоны мягких тканей передней брюшной стенки, в результате неправильно выбранной тактики оперативного вмешательства – ретроградной аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита и серозного перитонита при атипично расположенном червеобразном отростке.

Из допущенных недостатков оказания медицинской помощи в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом – смертью ФИО6 находится неправильно выбранная тактика оперативного вмешательства - ретроградная аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита и серозного перитонита при атипично расположенном червеобразном отростке.

Гнойно-септическое состояние (флегмона, сепсис), развившееся в результате неправильно выбранной тактики оперативного вмешательства, согласно п. 6.2.7. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России №н от ДД.ММ.ГГГГ но признаку вреда, опасного для жизни человека, квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

    В судебном заседании подсудимый Ерин Е.Н. виновным себя не признал и показал, что работал в ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» врачом-хирургом, а впоследствии заведующим хирургическим отделением больницы. Оказывал медицинскую помощь пациенту ФИО6, как врач-хирург, провел пациенту две операции ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ», проводил операции в соответствии с рекомендациями, указанными в «Клинической хирургии. Национальное руководство» и в «Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению острого аппендицита».

    Считает, что при проведении первой операции пациенту ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ им была выбрана верная тактика оперативного вмешательства, которая описана в «Национальном руководстве клинической хирургии» и в «Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению острого аппендицита». Считает, что при избранной им тактике оперативного вмешательства, рекомендациями дренирование операционной раны не предусмотрено. Достоверно установить факт наличия у ФИО7 флегмозного аппендицита было не возможно, в связи с отсутствием в больнице специальных методов исследования, но план лечения им был составлен, и лечение пациенту проводилось как при флегмозном аппендиците. Пациент ФИО6 был не полностью обследован в связи с тем, что в ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» не было исправного фиброгастроскопа и не было врача специалиста УЗИ. По его мнению, смерть пациента ФИО6 наступила не в результате септического шока, а в результате гипоксического повреждения головного мозга в результате преждевременной экстубации трахеи. Не согласен с заключениями экспертиз № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ, в которых описываются дефекты медицинской помощи оказанной ФИО6, находит их противоречивыми, содержащей подтасовку фактов.

    По ходатайству подсудимого в судебном заседании был произведен осмотр вещественного доказательства, стационарной карты больного ФИО6, в ходе осмотра Ерин Е.Н. указал на имеющиеся по его мнению фальсификацию записей анестезиолога, в которых указано, что пациент ФИО6 находился в состоянии клинической смерти около 1,5 минут, считает эту информацию недостоверной, и на основании этого считает, что причиной смерти ФИО6 явились осложнения после клинической смерти.

Не смотря на непризнание подсудимым Ериным Е.Н. своей вины в предъявленном ему обвинении, его виновность в инкриминируемом деянии установлена собранными по делу и исследованными в судебном заседании относимыми и допустимыми доказательствами представленными стороной обвинения, достаточными для разрешения данного дела.

Виновность подсудимого Ерина Е.Н. в инкриминируемом ему преступлении, подтверждается следующими доказательствами:

    Потерпевшая Потерпевший №1 в судебном заседании показала, что ФИО6 являлся ее отцом. Накануне она вместе с мужем и ребенком ночевали у ее родителей. Утром ДД.ММ.ГГГГ отец почувствовал себя плохо, были боли в животе, отмечалась повышенная потливость. В связи с чем, вызвали «скорую помощь». Приехавшая на вызов фельдшер настояла ехать в больницу. В машину скорой помощи отец сел самостоятельно. По дороге в больницу, она вышла из машины возле своей работы, а отец с матерью на машине «скорой помощи» поехали дальше. Около 11 часов этого же дня от матери она узнала, что отца готовят к операции по удалению аппендицита. В этот же день, отца прооперировали и они с мамой вечером, около 20 часов пришли к нему в больницу. Отец достаточно неплохо себя чувствовал, разговаривал, жаловался на небольшую болезненность в области операционной раны. На следующий день она отца не посещала, с ним в больнице находилась мама. В субботу, ДД.ММ.ГГГГ, вечером они посещали отца в больнице всей семьей. Она обратила внимание на чрезмерную вздутость живота у отца, в области операционной раны была грязная повязка. Отец жаловался, что у него внутри «все горит», он может пить только воду. Она обращалась к медсестрам, которые пояснили ей, что все назначения сделанные врачом ими исполняются. Перед уходом, она наклонялась к отцу для поцелуя, от отца распространялся очень неприятный запах. В воскресенье ДД.ММ.ГГГГ она отца не видела, с ним находилась мама. В понедельник ДД.ММ.ГГГГ отцу была сделана повторная операция. В этот же день, после обеда она встречалась с врачом Ериным Е.Н., который сказал ей, что состояние отца тяжелое. Она стала настаивать на вызове санрейса, но врач Ерин Е.Н. убедил ее, что необходимости в этом нет, в больнице имеются все необходимые медикаменты и поводов для беспокойства нет. На следующий день при встрече с врачом Ериным Е.Н. она продолжала настаивать на вызове санрейса, возможно даже на повышенных тонах, на что врач отказался с ней дальше разговаривать. Говорил, что у отца рак 4 степени и жить ему осталось полтора месяца. Вечером, ей позвонил сотрудник больницы и сказала, что надо настаивать на вызове санрейса, поскольку состояние у отца крайне тяжелое. Она, найдя по интернету телефон горячей линии Минздрава, потом дозвонившись еще и по другим номерам, самостоятельно добилась того, что прилетел санрейс. Санрейс прилетел ДД.ММ.ГГГГ. Она общалась с врачами, прилетевшими санрейсом, они ей сказали, что ее папа не перенесет полет в связи с низкими жизненными показателями. Вечером того же дня, она с разрешения нового лечащего врача Бурканович была в реанимации у отца. По возвращении домой ей позвонил Ерин и сказал, что отец скончался. Они с мамой пошли в больницу, но к тому времени тело отца уже перенесли в морг. После чего она сразу пошла в милицию и написала заявление. Считает, что в смерти отца виновен врач Ерин Е.Н., который некачественно провел операции, а так же послеоперационное наблюдение, своевременно не выявив осложнения, которые и привели к смерти ее отца.

    В судебном заседании по ходатайству стороны обвинения, с согласия подсудимого и других участников были оглашены протоколы допросов свидетелей:

- из протокола допроса свидетеля Свидетель №1 от ДД.ММ.ГГГГ оглашенного в судебном заседании с согласия сторон, установлено, что с супругом ФИО6 проживали вместе в квартире, по адресу: РС (Я), <адрес>.

ДД.ММ.ГГГГ мужу под утро стало плохо, он жаловался на боли в животе и потливость. Она дала ему 2 таблетки лекарства «но-шпа». Около 8 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ она вызвала скорую помощь, бригада приехала в течении 5-10 минут. В квартиру поднялся фельдшер, она провела осмотр мужа, померяла ему давление, при этом фельдшер высказала предположение, что потливость возникла из-за болезненного состояния и предложила ему съездить в больницу для обследования. Муж самостоятельно вышел из квартиры и поехал в отделение скорой помощи. Потом ей позвонили со скорой и сказали принести вещи, так как у мужа подозрение на аппендицит и его определили в хирургическое отделение. Она принесла вещи, при этом муж сказал, что у него уже ничего не болит. Она попросила врачей подождать до утра, но они сказали, что такое бывает от страха и повезли его в операционную. Вечером того же дня, она с дочерью, проведали мужа в общей палате хирургического отделения ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ», где он отдыхал после операции. Муж сказал, что чувствует себя нормально, только операционная рана болит. Утром ДД.ММ.ГГГГ она пришла к нему в больницу. Муж сам встал и пошел в туалет самостоятельно. Она принесла ему бульон и сухари, как сказал доктор. Он поел сухари с бульоном. В тот же день, около 18 часов 00 минут, они всей семьей навестили мужа в палате хирургического отделения. Муж сказал, что у него непроходимость кишечника и трудно глотать. К вечеру ДД.ММ.ГГГГ у него поднялась температура. ДД.ММ.ГГГГ она целый день провела с мужем. Ей не понравился его вздутый живот, на ощупь он был как мяч. Муж жаловался на обширные боли от живота до груди и жжение внутри. Она пошла в ординаторскую и попросила доктора его осмотреть, на что врач Свидетель №7 ответил, что она им не дает отдыхать. Затем врач Свидетель №6 подошел к мужу и пощупал живот, после чего сказал, что ему всё ясно и ничего мне не объясняя, вышел из палаты. ДД.ММ.ГГГГ она принесла мужу кисель, но он его не пил, т.к. была непроходимость. Муж пил только воду. Вечером ДД.ММ.ГГГГ она ушла из больницы около 22 часов. Утром ДД.ММ.ГГГГ года позвонила мужу и спросила, как у него дела, на что он ей ответил – «придешь и увидишь». Когда она зашла в палату из носа у него торчал зонд, а из трубок в пакет текла кровь. Она спросила у хирурга Ерина Е.Н. из-за чего течет кровь, на что он ответил, что муж сильно кашлял, поэтому кровь. После снятия зонда мужа отправили на рентген. Она ему помогла спуститься на первый этаж в рентген-кабинет, т.к. ему было очень тяжело идти из-за сильной боли в области операционной раны. После рентгена они пошли на перевязку, которую делала медсестра. Открыв рану, медсестра выбежала из перевязочной и направилась в ординаторскую, вернулась она с хирургом Ериным Е.Н., он осмотрел мужа и распорядился готовить операционную, сказав ей – «разрежем и посмотрим, что там у него». После второй операции ДД.ММ.ГГГГ она подошла к хирургу Ерину Е.Н. и спросила, что с мужем, на что он ответил, что всё нормально, он под искусственной вентиляцией легких, но мы его поставим на ноги. На следующий день ДД.ММ.ГГГГ она снова ходила к хирургу Ерину Е.Н. справиться о состоянии мужа, он сказал, чтобы она не ходила за ним, аппендицит детская болезнь и всё будет хорошо. Беспокоясь о состоянии мужа, она предложила вызвать «санрейс», но хирург Ерин Е.Н. ответил, чтобы она не переживала, т.к. в больнице есть все необходимые лекарства и мужу оказывают качественную медицинскую помощь. ДД.ММ.ГГГГ, когда она подошла к двери реанимации, оттуда вышла медсестра Тазраева, которая обняла ее и начала плакать. После она узнала, что по её вине у мужа была остановка сердца. После второй операции мужа она увидела в гробу, когда дочь привезла его из морга. Она думает, что вторая операция мужу проведена из-за нагноения операционной раны, то есть некачественно проведенной первой операции, которую проводил хирург Ерин Е.Н., он мог выявить нагноение раны раньше, если бы не относился к заболеванию мужа так безразлично и легкомысленно, с его слов аппендицит «детское заболевание» и не стоило волноваться. Боль утраты несоизмерима ни с чем. Они прожили с мужем 43 года. Предполагает, что в смерти ее мужа виноват врач – хирург ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» Ерин Е.Н., который некачественно провел первую операцию и в дальнейшем несвоевременно выявил загнивание в месте операции. Так же причастен врач-анестезиолог ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» Свидетель №6, не уследивший за своей подопечной Тазраевой, которая самостоятельно решила вставить зонд, из-за которого у ее мужа случилась остановка сердца.

- из протокола допроса свидетеля Свидетель №4 от ДД.ММ.ГГГГ оглашенного в судебном заседании с согласия сторон, установлено, что ДД.ММ.ГГГГ, точное время назвать не может, она заступила на суточное дежурство в отделении скорой помощи ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ», Утром в 8 час. 25 мин. ДД.ММ.ГГГГ поступил вызов о том, что мужчине плохо, был указан адрес, согласно записи в журнале вызовов <адрес>, вызов обслуживала она, так как все еще находилась на смене. В течение 5 минут она прибыла в квартиру, оказалось, что медицинская помощь необходима ФИО6, которому на тот момент было 64 года, он предъявлял жалобы на боли в животе, имел потливость, в связи с чем она предположила, что возможный диагноз может быть острый аппендицит. Семья ФИО6 ей известна как жителей <адрес>, ранее она уже выезжала к супруге, оказывала ей помощь. В целом по показаниям необходимо было больного ФИО6 доставить к дежурному врачу на осмотр, как раз дежурил хирург Ерин Е.Н., который в то время был еще заведующим хирургическим отделением ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ». В квартире у ФИО6 была его жена и дочь, сам ФИО6 на момент осмотра самостоятельно ходил и собрался сам. С ними поехала дочь больного ФИО6, но она вышла из автомобиля скорой помощи в районе банка, ей надо было на работу. После того, как больного ФИО6 доставили в отделение скорой помощи, она вызвала дежурного врача Ерина Е.Н., он пришел сразу и осмотрел больного ФИО6, сказал мне взять анализ крови и госпитализировать его в хирургическое отделение. Она все выполнила. Через несколько дней, точно сказать не может, видела больного ФИО6 в реанимации, делала ему электрокардиограмму, состояние у него было тяжелое, он находился в медикаментозном сне и на искусственной вентиляции легких. В дальнейшем ей стало известно, что больной ФИО6 скончался, на сколько ей известно, что операции больному ФИО6 проводил зав. хирургическим отделением и хирург Ерин Е.Н.

- из протокола допроса свидетеля Свидетель №8 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенного в судебном заседании с согласия сторон, установлено, что утром ДД.ММ.ГГГГ, более точного времени она не помнит, ее вызвали в отделение скорой помощи ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ», где она произвела осмотр пациента ФИО6, который предъявлял жалобы на боли в животе, тошноту и рвоту, он был доставлен с места жительства с подозрением на острый аппендицит. До ее осмотра пациенту ФИО6в отделении скорой помощи измерили артериальное давление, оно было 160/80 мм ртутного столба, то есть повышенным, по этой причине было предположение, что у него возможно «гипертонический криз». Пациенту ФИО6 было проведено ЭКГ исследование, которое не выявило острой сердечной патологии. О чем она оповестила хирурга, заведующего хирургическим отделением ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» Ерина Е.Н. о том, что у пациента ФИО6 не подтвердился диагноз: «гипертонический криз». В дальнейшем, обследованием и лечением пациента ФИО6 занимался хирург, заведующий хирургическим отделением Ерин Е.Н. Точной даты она не помнит, но она посещала пациента ФИО6 в послеоперационный период, так как у него были жалобы на боли в груди и повышение артериального давления, в ходе осмотра признаков какой-либо патологии в работе сердца и сердечно-сосудистой системы выявлено не было. Ее вызывали в отделение реанимации на осмотр пациента ФИО6в послеоперационный период так как его состояние было тяжелым и ему необходим был осмотр врача-терапевта. В дальнейшем ей стало известно, что пациент ФИО6 скончался ДД.ММ.ГГГГ в реанимационном отделении ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ», причины его смерти ей не известны, однако ей известно, что пациент ФИО6 оперировался хирургом, заведующим хирургическим отделением Ериным Е.Н. по поводу острого аппендицита, в дальнейшем у пациента ФИО6 возникли осложнения, которые могли явиться причиной его смерти.

- из протокола допроса свидетеля Свидетель №5 от ДД.ММ.ГГГГ оглашенного в судебном заседании с согласия сторон, установлено, что ДД.ММ.ГГГГ по направлению из хирургического отделения, в связи с жалобами на боли в животе, к ней поступил больной ФИО6 для проведения обзорного рентген снимка органов брюшной полости, фактически обследование (снимок) были выполнен на цифровом «флюорографе». По результатам обследования у больного ФИО29П. свободных газов и жидкости в брюшной полости не выявлено, выявлено большое количество газа в кишечнике. Она выписала по итогам обследования больному ФИО6 заключение и передала его хирургу Ерину Е.Н. Она сама каких-либо выводов о заболевании не делает, только констатирует наличие повреждений органов брюшной полости, что обычно отражается в виде наличия жидкости и свободного газа в брюшной полости, выводы делает уже лечащий врач. Кроме рентген снимков больным обычно проводят в таких случаях еще УЗИ исследование, но на тот период она не помнит, чтобы в больнице был специалист – врач УЗД. Второй раз обследование больного ФИО6 проводилось ДД.ММ.ГГГГ, направление было от хирурга Ерина Е.Н., также обследование проводила она на аппарате цифровом «флюорографе», второй раз у больного ФИО6 было обнаружено: признаки непроходимости кишечника, множественные уровни «газ-жидкость» в виде арок в верхних и средних этажах брюшной полости. Она отдала заключение хирургу Ерину Е.Н., о дальнейшей судьбе больного ФИО6 она ничего не знает, но слышала от коллег, что он умер в больнице. Обстоятельства осмотра больного ФИО6 помнит плохо, так как прошло значительное количество времени, но у них имеется журнал учета ФЛГ исследований в котором имеются записи о всех больных, в том числе о ФИО6

- из протокола допроса свидетеля Свидетель №7 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенного в судебном заседании с согласия сторон, установлено, что он принимал участие в качестве ассистирующего хирурга в
операции пациента ФИО6, поступившего, ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» с острым аппендицитом, которую проводил кандидат медицинский наук, хирург - Ерин Е.Н. ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» пациенту ФИО6 проведена экстренная операция – ретроградная аппендэктомия, в ходе которой удален атипично расположенный, катарально измененный червеобразный отросток. Такая операция была проведена, так как была экстренная необходимость в указанной операции, поскольку с таким диагнозом как «острый аппендицит» операцию проводят незамедлительно в течение трех дней с момент поступления. Операцию проводил врач-хирург Ерин Е.Н. О ходе операции может сказать, что он был ассистирующим хирургом. Выполнял указания основного хирурга – это выражалось в том, что он был помощником хирурга, подавал нужные инструменты, открыл место операции, в общем
выполнял все указания Ерина Е.Н. Саму операцию по удалению катарально измененного червеобразного отростка делал Ерин Е.Н. Во время аппендэктомии Ерин Е.Н. долго не мог найти в брюшной полости отросток, и по этой причине он поместил правую руку в медицинских перчатках в брюшную область, для того чтобы найти отросток, после этого он нашел его и вытащил руками отросток. Далее он произвел удаление отростка, который был ретроградным. Каких-либо других особенностей хода операции назвать не может, так как уже не помнит. Во время операции пациент ФИО6 был под наркозом, насколько он помнит, наркоз был внутривенный, это можно узнать более подробно у анестезиолога. Операция прошла достаточно быстро, примерно за 1 час 30 минут. Послеоперационное состояние он не может указать, так как обычно этим заведует врач-хирург, который проводил операцию. Он должен был наблюдать за пациентом, назначать лечение. Его же роль сводилась лишь к ассистированию во время операции.    

ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении ГБУ PC(Я) «Оймяконская
ЦРБ» в связи с ухудшением состояния пациента ФИО6 проведена экстренная операция - лапаротомия, в ходе которой выполнена санация брюшной полости, широкое вскрытие и дренирование флегмоны передней брюшной стенки. Повторная операция действительно проводилась, он также был ассистирующим хирургом. Операцию проводил основной хирург Ерин Е.Н. В ходе операции он сделал пациенту ФИО6 лапаротомию брюшиной полости, поставил дренаж (трубка для брюшной полости). Операция проводилась в связи с тем, что у ФИО6 в брюшной полости наблюдалось осложнение в связи с гнилостными образованиями в месте первой операции. В ходе операции Ерин Е.Н. промыл гнойную рану, удалил гной, после этого поставил дренажные трубки. Послеоперационное состояние пациента, также не может назвать.

ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении ГБУ PC(Я) «Оймяконская
ЦРБ», в связи с ухудшением состояния пациента ФИО6 проведена операция - трахеостомия, в ходе которой в трахею введена трахеостомическая трубка, так как после повторной операции дыхание пациента ФИО6 осложнилось, с этой целью ему провели указанную операцию, для того чтобы обеспечить свободное дыхание пациента. Он также был ассистирующим хирургом, операцию проводил лечащий врач – Ерин Е.Н. Послеоперационное состояние, он не может указать, так как это был не его пациент.

О смерти пациента ФИО6 узнал на следующий день, о причине смерти пациента либо по чьей вине скончался пациент, сказать ничего не может, так как это может сказать квалифицированный эксперт. С какими-либо вопросами родственники ФИО6 к нему не обращались. Так же свидетель указал, что он предполагает, что сепсис развился после первой операции, после того как Ерин Е.Н. поместил свои руки в медицинских перчатках в брюшную полость ФИО6

- из протокола допроса свидетеля ФИО8 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенного в судебном заседании с согласия сторон, установлено, что с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ она работала операционной сестрой в ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» и одновременно подрабатывала медсестрой отдела реанимации. Лечащим врачом пациента ФИО6, который поступил ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» с острым аппендицитом был Ерин Е.Н., который на тот момент был заведующим отделения хирургии Оймяконской ЦРБ, также он являлся врачом - хирургом. Подробности лечения ей не известны, однако она знает, что Ерин Е.Н. делал операцию ФИО6, оперировал аппендицит. После операции она делала перевязки ФИО6 Какие медицинские препараты ему назначали, ей не известно. Ее работа заключалась в том, чтобы подготавливать инструменты к операции и подавать эти инструменты во время операции хирургу, а также в том, чтобы делать перевязки прооперированным пациентам.

ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» пациенту ФИО6 проведена экстренная операция – ретроградная аппендэктомия, в ходе которой удален атипично расположенный, катаральноизмененный червеобразный отросток. Во время данной операции она присутствовала, операция проходила в обычном режиме, осложнений в ходе операции не было. Насколько она помнит, после первой операции ФИО6 самостоятельно ходил на перевязки, состояние у него было нормальное. Его на перевязки сопровождала жена.

ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» в связи с ухудшением состояния пациента ФИО6 проведена экстренная операция - лапаротомия, в ходе которой выполнена санация брюшной полости, широкое вскрытие и дренирование флегмоны передней брюшной стенки. На данной операции она присутствовала, подавала раствор и инструменты хирургу Ерину Е.Н. Он делал дренирование, то есть промывание раны, во время операции пациент был под наркозом. Насколько она помнит, ФИО6 после данной операции не отошел от наркоза и его сразу же перевели в реанимационное отделение. Так, обычно все больные после операции направляются в реанимационное отделение для наблюдения, и в случае улучшения состояния здоровья их переводят в общую палату. Ей известно, что ФИО6 находился в тяжелом состоянии в реанимационном отделение. Какое лечение ему проводилось в реанимационном отделении, ей не известно.

ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» в связи с ухудшением состояния пациента ФИО6 проведена операция - трахеостомия, в ходе которой в трахею введена трахеостомическая трубка, она присутствовала на данной операции. Во время этой операции ФИО6 была введена трубка в трахею, в это время он был под наркозом. ФИО6 не пришел в себя после второй операции, после введения трубки в трахею ФИО6 также не пришел в себя.

ДД.ММ.ГГГГ в 18 час. 40 мин. в реанимационном отделении ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» из-за тяжелого послеоперационного состояния пациент ФИО6 скончался, от чего он умер, ей не известно. Насколько она помнит, ФИО6 уже после второй операции дышал «через трубку» и находился в реанимационной палате. Кроме того, свидетель показала, что родственников ФИО6 не знает, с какими-либо вопросами к ней никто не обращался. ДД.ММ.ГГГГ утреннюю перевязку ФИО6 проводила она, у ФИО6 было покраснение в области операционного поля. Она подумала, что что-то не так и вызвала хирурга Ерина Е.Н. После того, как Ерин Е.Н. осмотрел ФИО6, его направили на экстренную операцию. Было ли нагноение операционной раны, она не помнит.

    Свидетель Свидетель №2, допрошенная в судебном заседании, посредством видеоконференц-связи, показала, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ работала в Оймяконской ЦРБ. Период когда в больнице на лечении находился пациент ФИО6 помнит, после второй операции он был переведен в отделение интенсивной терапии во время ее дежурства как врача анестезиолога-реаниматолога. При поступлении больного ФИО6 ее проводилась интенсивная терапия и динамическое наблюдение за ним, как послеоперационным больным. На основании протокола лечения, больному назначались и применялись инфузионная, антибактериальная терапия, обезболивающие препараты. Больной поступил в отделение в тяжелом состоянии и исход никто не мог предположить. Тяжесть состояния больного обуславливал тяжелый воспалительный процесс, который развился после оперативного вмешательства. Точную причину его развития назвать не может, предполагает, что это могло быть осложнение после операции или попадание какой-либо инфекции. Так же пояснила, что после стабилизации состояния здоровья пациента, он был экстубирован, но через 15 минут, состояние больного начало ухудшаться, ее попытка интубировать ФИО6 повторно была неудачной, в связи с чем, был вызван заведующий реанимационным отделением Свидетель №6, который интубировал больного и сердечная деятельность пациента была восстановлена. В период остановки дыхательной деятельности ФИО6 непродолжительно находился в состоянии клинической смерти, считает, что после восстановления сердечной деятельности и адекватно проведенной интенсивной терапии воздействие на организм человека будет минимальным, поскольку смерть ФИО7, как ей известно, наступила от инфекционного шока, тяжелого воспалительного процесса.

    Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №6 показал, что в ДД.ММ.ГГГГ как анастезиолог-реаниматолог участвовал в ходе операций проводимых врачом-хирургом Ериным Е.Н. пациенту ФИО6 Первая операция по поводу аппендицита была экстренная, вторая проводилась по показаниям спустя два-три дня. Детали операции ему неизвестны. После второй операции больной находился в тяжелом состоянии, был вызван санрейс, но транспортировать ФИО6 было нельзя. ДД.ММ.ГГГГ годы по вызову врача-анастезиолога Свидетель №2 он прибыл в отделение, в связи с ухудшением состояния больного ФИО6 после экстубации. Совместно с врачом-хирургом Ериным Е.Н. после двух попыток дефибриляции, он повторно интубировал пациента, и сердечная деятельность пациента была восстановлена. Реанимационные мероприятия были проведены в предельно короткое время. ДД.ММ.ГГГГ пациент ФИО6 умер.

    В судебном заседании так же изучались следующие письменные доказательства:

    - заявления Потерпевший №1 от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, в которых, она просит провести проверку по факту смерти ее отца ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, скончавшегося в ЦРБ <адрес> ДД.ММ.ГГГГ.

(том № л.д. №),

-     протокол осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что ДД.ММ.ГГГГ был произведен осмотр места происшествия в хирургическом отделении ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ», расположенном по адресу: РС (Я), <адрес>. К протоколу осмотра места происшествия прилагается схематический план и фототаблица с иллюстрациями.

(том № л.д. №),

-     протокол осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, установлено, что ДД.ММ.ГГГГ был произведен осмотр места происшествия в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ», расположенном по адресу: РС (Я), <адрес>. К протоколу осмотра места происшествия прилагается схематический план и фототаблица с иллюстрациями.

(том № л.д.№),

-     протокол осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что ДД.ММ.ГГГГ был произведен осмотр места происшествия в хирургическом отделении ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ», расположенном по адресу: РС (Я), <адрес>. К протоколу осмотра места происшествия прилагается схематический план и фототаблица с иллюстрациями. В ходе осмотра были изъяты: медицинская карта стационарного больного № ФИО6, медицинская карта амбулаторного больного № ФИО6, карта вызова скорой медицинской помощи больному ФИО6 от ДД.ММ.ГГГГ, CD-R диска с обзорной рентгенограммой органов брюшной полости больного ФИО6 на ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, заключение патогистологического исследования интраоперационного материала, изъятого во время операции у больного ФИО6 от ДД.ММ.ГГГГ (аппендикс) и от ДД.ММ.ГГГГ (биопсия печени),

(том № л.д. №),

- протокол осмотра документов (предметов) от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в служебном кабинете Восточно-Якутского МСО СУ СК России по РС (Я), расположенном по адресу: РС (Я), <адрес>, был произведен осмотр следующих документов и предметов:

- медицинской карты стационарного больного № ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения,

- медицинской карты амбулаторного больного № ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, карты вызова скорой медицинской помощи больному ФИО6 от ДД.ММ.ГГГГ, CD-R диска с обзорной рентгенограммой органов брюшной полости больного ФИО6 на ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, заключений патогистологического исследования интраоперационного материала, изъятого во время операции у больного ФИО6 от ДД.ММ.ГГГГ (аппендикс) и от ДД.ММ.ГГГГ (биопсия печени), медицинские документы и предметы, после их осмотра, признаны вещественными доказательствами и приобщены к материалам уголовного дела.

(т.№ л.д.№),

- копия сертификата специалиста с регистрационным № от ДД.ММ.ГГГГ, выданного Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации сроком на 5 лет, из которого следует, Ерин Е.Н. допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности (направлению подготовки) хирургия.

(т.№ л.д.№),

- копия трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, установлено, что с ДД.ММ.ГГГГ Ерин Е.Н. принят на работу в должность врача-хирурга хирургического отделения ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ». Ерин Е.Н. с правилами внутреннего трудового распорядка, должностной инструкцией, положениями об оплате труда ознакомлен до подписания настоящего договора, второй экземпляр трудового договора им получен ДД.ММ.ГГГГ под личную подпись.

(т.№ л.д.№),

- копия приказа № от ДД.ММ.ГГГГ главного врача ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» ФИО9, из которого следует, что с ДД.ММ.ГГГГ Ерин Е.Н. принят на работу в должность врача – хирурга хирургического отделения ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ».

(т.№ л.д№)

- копия дополнительного соглашения к трудовому договору № от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что с ДД.ММ.ГГГГ Ерин Е.Н. переведен в должность заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом хирургического отделения ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ».

(т.№ л.д.№)

- копия приказа № от ДД.ММ.ГГГГ главного врача ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» ФИО9 из которого следует, что с ДД.ММ.ГГГГ Ерин Е.Н. переведен на должность заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом хирургического отделения ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ».

(т.№ л.д.№)

- копия приказа № от ДД.ММ.ГГГГ главного врача ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» ФИО9), установлено, что ДД.ММ.ГГГГ Ерин Е.Н. уволен по собственному желанию из данного медицинского учреждения.

(т№ л.д.<адрес>)

    - заключение (экспертиза по материалам дела) № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой,

Непосредственной причиной смерти ФИО6 явился сепсис, развившийся вследствие флегмоны мягких тканей передней брюшной стенки, в результате неправильно выбранной тактики оперативного вмешательства - ретроградной аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита и серозного перитонита при атипично расположенном червеобразном отростке.

Данный вывод подтверждается:

-жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту;

-клиническими проявлениями: тяжелое состояние, бледность кожных покровов; холодный, липкий пот; положительные аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского); напряжение и вздутие живота, болезненность при ощупывании правой подвздошной области;

-результатами оперативных вмешательств: ДД.ММ.ГГГГ - ретроградная аппендэктомия, при которой в брюшной полости обнаружен серозный выпот, ДД.ММ.ГГГГ - при лапаротомии в мягких тканях операционной раны обнаружена гнилостная флегмона размером 15 х 15 см., в мягких тканях передней брюшной стенки на всю толщу (с брюшиной) сквозной некроз размером 3x5 см., пропитывание окружающих тканей гноем;

-патогистологическим исследованием удаленного червеобразного отростка, при котором установлен флегмонозный аппендицит;

-результатами лабораторных методов исследования: в общем анализе крови повышение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная скорость оседания эритроцитов; повышение креатина, мочевины;

-морфологическими данными: множественные кровоизлияния в брюшине, сальнике, брыжейке, петлях кишечника;

-а так же результатами судебно-гистологического (микроскопического) исследования, при котором установлены септическая селезенка, серозный менингит, распространенный некронефроз почек, пневмония и гнойный бронхит, центродольковые некрозы в печени, некроз с выраженной воспалительной инфильтрацией кожи и мягких тканей, кровоизлияния, некроз и воспалительная инфильтрация в стенке толстой кишки.

Анализ записей в представленных медицинских документах показал, что впервые пациент ФИО6 обратился за медицинской помощью на скорую помощь ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов с жалобами на боли в правом подреберье, отдающие в правую подвздошную область. Осмотром установлено: обильное потоотделение, язык обложен, живот вздут, болезненный при ощупывании, положительные симптомы раздражения брюшины. Фельдшером выставлен правильный диагноз: острый аппендицит и пациент своевременно и обоснованно транспортирован в хирургическое отделение. Недостатков оказания медицинской помощи фельдшером скорой медицинской помощи судебно-медицинская экспертная комиссия не усматривает.

Пациент ФИО6 поступил в хирургическое отделение ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ в 09 часов 30 минут с жалобами на тошноту, боли в правой подвздошной области. При осмотре установлено: общее состояние удовлетворительное, живот напряжен, при ощупывании болезненный в правой подвздошной области, положительные симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского). Врачом хирургом на основании обследования правильно и своевременно выставлен диагноз – острый аппендицит. Данный диагноз являлся абсолютным показанием к проведению экстренной операции - аппендэктомии (удаление червеобразного отростка).

Лечение пациента ФИО6 в условиях хирургического отделения ГБУ РС (Я) «Оймяконская ЦРБ» было обоснованным и не требовало перевода в другое высококвалифицированное учреждение хирургического профиля.

Как следует из записей в «Медицинской карте стационарного больного» №, операция – ретроградная аппендэктомия пациенту ФИО6 проведена ДД.ММ.ГГГГ в 11часов, т.е. через 1 час 30 минут от момента поступления (согласно записям в анестезиологической карте). Из протокола операции установлено, что червеобразный отросток расположен атипично (забрюшинно, подпеченочно), в брюшной полости серозный выпот, Выставлен послеоперационный диагноз: острый катаральный аппендицит. При патогистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка выявлен флегмонозный аппендицит.

Учитывая вышеизложенное, судебно-медицинская экспертная комиссия считает:

-врачом хирургом неправильно выбрана тактика оперативного вмешательства – при обнаружении атипично расположенного червеобразного отростка и серозного выпота в брюшной полости необходимо было перейти на расширенную операцию – срединную лапаротомию с обязательным дренированием брюшной полости;

-неправильно установленный послеоперационный диагноз не позволил оценить тяжесть состояния и прогнозировать развитие послеоперационных осложнений.

С ДД.ММ.ГГГГ состояние пациента прогрессивно ухудшалось, появились слабость, общее недомогание, повышение температуры до 40 градусов, боли в животе, рвота, отсутствие аппетита, вздутие живота, учащение пульса, повышение артериального давления признаки воспалительных изменений в анализах крови.

Указанные выше признаки свидетельствуют о развитии и прогрессировании воспалительного процесса с явлениями интоксикационного синдрома, что не было диагностировано и соответственно недооценена тяжесть состояния пациента.

ДД.ММ.ГГГГ при рентгенографии органов брюшной полости установлены признаки кишечной непроходимости, которая явилась показанием для повторной операции.

Повторная операция проведена ДД.ММ.ГГГГ в 12 часов, при этом обнаружены: серозно-фибринозный выпот в правой подвздошной области, весь кишечник паретически расширен, на петлях тонкого кишечника справа наложение фибрина, в мягких тканях передней брюшной стенки с брюшиной некроз размером 3 х 5 см. и флегмона размером 15 х15 см., пропитанная гноем.

Данное оперативное вмешательство было показанным, но запоздалым на фоне крайне тяжелого септического состояния пациента, при наличии обширной флегмоны мягких тканей послеоперационной раны.

В дальнейшем состояние пациента остается крайне тяжелым и ДД.ММ.ГГГГ в 18часов 40 минут констатирована биологическая смерть ФИО6

Медицинская помощь пациенту ФИО6 в хирургическом отделении ГБУ … должна была быть оказана в соответствии:

-должностных инструкций;

-Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»»;

-Национальных клинических рекомендаций Российского общества хирургов по диагностике и лечению острого аппендицита.

Проанализировав представленные медицинские документы, судебно-медицинская экспертная комиссия отмечает следующие недостатки при оказании медицинской помощи пациенту ФИО6 в хирургическом отделении Г"БУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ»:

-неправильно выбранная тактика оперативного вмешательства по поводу острого флегмонозного аппендицита и серозного перитонита при атипично расположенном червеобразном отростке;

-не проведение обязательного дренирования брюшной полости дренажными трубками или резиновыми выпускниками, что могло бы предотвратить или своевременно диагностировать послеоперационное осложнение - нагноение мягких тканей передней брюшной стенки (флегмону);

-неправильно установленный послеоперационный диагноз, что не позволило оценить тяжесть состояния и прогнозировать развитие послеоперационных осложнений;

-недооценка тяжести состояния пациента в раннем послеоперационном периоде;

-запоздалое проведение повторного оперативного вмешательства;

-неполное обследование пациента – не проведены ультразвуковое исследование брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, контрольные анализы крови, посев материала из флегмоны на флору и чувствительность к антибиотикам;

-ранняя экстубация трахеи после второй операции ДД.ММ.ГГГГ;

-малоинтенсивное лечение, в том числе недостаточная антибактериальная терапия.

Таким образом, медицинская помощь пациенту ФИО6 в хирургическом отделении ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» была оказана не в полном объеме.

Из допущенных недостатков оказания медицинской помощи в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом – смертью ФИО6 находится неправильно выбранная тактика оперативного вмешательства – ретроградная аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита и серозного перитонита при атипично расположенном червеобразном отростке.

После наступления клинической смерти ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 46 минут и ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 10 минут года пациенту ФИО6 реанимационные мероприятия проведены правильно, в стандартном объеме сердечно-легочной реанимации в соответствии:

-Приказа М3 России от 15 ноября 2012 года № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация»»;

-«Рекомендациям по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации»;

-«Протокола сердечно-легочной реанимации для взрослых»;

-«Стандарта оказания медицинской помощи отделения анестезиологии и реанимации».

Недостатков в проведении реанимационных мероприятий судебно-медицинская экспертная комиссия не усматривает.

Непосредственной причиной смерти ФИО6 явился сепсис, развившийся вследствии флегмоны мягких тканей передней брюшной стенки, в результате неправильно выбранной тактики оперативного вмешательства – ретроградной аппендэктомии по поводу острого флегмозного аппендицита и серозного перитонита при атипично расположенном червеобразном отростке.

Гнойно-септическое состояние (флегмона, сепсис), развившееся в результате неправильно выбранной тактики оперативного вмешательства, согласно п. 6.2.7.«Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России № 194н от 24 апреля 2008 года по признаку вреда, опасного для жизни человека, квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

(т№ л.д.№)

- заключение (экспертизы по материалам уголовного дела) дополнительной комиссионной медицинской судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ из которого установлено, что

Непосредственной причиной смерти ФИО6 явился сепсис, развившийся вследствие флегмоны мягких тканей передней брюшной стенки, в результате неправильно выбранной тактики оперативного вмешательства - ретроградной аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита и серозного перитонита при атипично расположенном червеобразном отростке.

Данный вывод подтверждается:

-жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту;

-клиническими проявлениями: тяжелое состояние, бледность кожных покровов; холодный, липкий пот; положительные аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского); напряжение и вздутие живота, болезненность при ощупывании правой подвздошной области;

-результатами оперативных вмешательств: ДД.ММ.ГГГГ - ретроградная аппендэктомия, при которой в брюшной полости обнаружен серозный выпот, ДД.ММ.ГГГГ - при лапаротомии в мягких тканях операционной раны обнаружена гнилостная флегмона размером 15 х 15 см., в мягких тканях передней брюшной стенки на всю толщу (с брюшиной) сквозной некроз размером 3x5 см., пропитывание окружающих тканей гноем;

-патогистологическим исследованием удаленного червеобразного отростка, при котором установлен флегмонозный аппендицит;

-результатами лабораторных методов исследования: в общем анализе крови повышение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная скорость оседания эритроцитов; повышение креатина, мочевины;

-морфологическими данными: множественные кровоизлияния в брюшине, сальнике, брыжейке, петлях кишечника;

-а так же результатами судебно-гистологического (микроскопического) исследования, при котором установлены септическая селезенка, серозный менингит, распространенный некронефроз почек, пневмония и гнойный бронхит, центродольковые некрозы в печени, некроз с выраженной воспалительной инфильтрацией кожи и мягких тканей, кровоизлияния, некроз и воспалительная инфильтрация в стенке толстой кишки.

Согласно записям в «Медицинской карте стационарного больного» № хирургического отделения ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ», биологическая смерть ФИО6 констатирована ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 40 минут.

Анализ записей в представленных медицинских документах показал, что впервые пациент ФИО6 обратился за медицинской помощью на скорую помощь ГБУ PC(Я)«Оймяконская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов с жалобами на боли в правом подреберье, отдающие в правую подвздошную область. Осмотром установлено: обильное потоотделение, язык обложен, живот вздут, болезненный при ощупывании, положительные симптомы раздражения брюшины. Фельдшером выставлен правильный диагноз: острый аппендицит и пациент своевременно и обоснованно транспортирован в хирургическое отделение. Недостатков оказания медицинской помощи фельдшером скорой медицинской помощи судебно-медицинская экспертная комиссия не усматривает.

Пациент ФИО6 поступил в хирургическое отделение ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ в 09 часов 30 минут с жалобами на тошноту, боли в правой подвздошной области. При осмотре установлено: общее состояние удовлетворительное, живот напряжен, при ощупывании болезненный в правой подвздошной области, положительные симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского). Врачом хирургом на основании обследования правильно и своевременно выставлен диагноз – острый аппендицит. Данный диагноз являлся абсолютным показанием к проведению экстренной операции -аппендэктомии (удаление червеобразного отростка).

Как следует из записей в «Медицинской карте стационарного больного» №, операция – ретроградная аппендэктомия пациенту ФИО6 проведена ДД.ММ.ГГГГ в 11часов, т.е. через 1 час 30 минут от момента поступления (согласно записям в анестезиологической карте). Из протокола операции установлено, что червеобразный отросток расположен атипично (забрюшинно, подпеченочно), в брюшной полости серозный выпот, Выставлен послеоперационный диагноз: острый катаральный аппендицит. При патогистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка выявлен флегмонозный аппендицит.

Учитывая вышеизложенное, судебно-медицинская экспертная комиссия считает:

-врачом хирургом неправильно выбрана тактика оперативного вмешательства – при обнаружении атипично расположенного червеобразного отростка и серозного выпота в брюшной полости необходимо было перейти на расширенную операцию – срединную лапаротомию с обязательным дренированием брюшной полости;

-неправильно установленный послеоперационный диагноз не позволил оценить тяжесть состояния и прогнозировать развитие послеоперационных осложнений.

С ДД.ММ.ГГГГ состояние пациента прогрессивно ухудшалось, появились слабость, общее недомогание, повышение температуры до 40 градусов, боли в животе, рвота, отсутствие аппетита, вздутие живота, учащение пульса, повышение артериального давления признаки воспалительных изменений в анализах крови.

Указанные выше признаки свидетельствуют о развитии и прогрессировании воспалительного процесса с явлениями интоксикационного синдрома, что не было диагностировано и соответственно недооценена тяжесть состояния пациента.

ДД.ММ.ГГГГ при рентгенографии органов брюшной полости установлены признаки кишечной непроходимости, которая явилась показанием для повторной операции.

Повторная операция проведена ДД.ММ.ГГГГ в 12 часов, при этом обнаружены: серозно-фибринозный выпот в правой подвздошной области, весь кишечник паретически расширен, на петлях тонкого кишечника справа наложение фибрина, в мягких тканях передней брюшной стенки с брюшиной некроз размером 3 х 5 см. и флегмона размером 15 х15 см., пропитанная гноем.

Данное оперативное вмешательство было показанным, но запоздалым на фоне крайне тяжелого септического состояния пациента, при наличии обширной флегмоны мягких тканей послеоперационной раны.

В дальнейшем состояние пациента остается крайне тяжелым и ДД.ММ.ГГГГ в 18часов 40 минут констатирована биологическая смерть ФИО6

Медицинская помощь пациенту ФИО6 в хирургическом отделении ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» должна была быть оказана в соответствии:

-должностных инструкций;

-Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю«хирургия»»;

-Национальных клинических рекомендаций Российского общества хирургов по диагностике и лечению острого аппендицита.

Проанализировав представленные медицинские документы, судебно-медицинская экспертная комиссия отмечает следующие недостатки при оказании медицинской помощи пациенту ФИО6 в хирургическом отделении Г"БУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ»:

-неправильно выбранная тактика оперативного вмешательства по поводу острого флегмонозного аппендицита и серозного перитонита при атипично расположенном червеобразном отростке;

-не проведение обязательного дренирования брюшной полости дренажными трубками или резиновыми выпускниками, что могло бы предотвратить или своевременно диагностировать послеоперационное осложнение - нагноение мягких тканей передней брюшной стенки (флегмону);

-неправильно установленный послеоперационный диагноз, что не позволило оценить тяжесть состояния и прогнозировать развитие послеоперационных осложнений;

-недооценка тяжести состояния пациента в раннем послеоперационном периоде;

-запоздалое проведение повторного оперативного вмешательства;

-неполное обследование пациента – не проведены ультразвуковое исследование брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, контрольные анализы крови, посев материала из флегмоны на флору и чувствительность к антибиотикам;

-ранняя экстубация трахеи после второй операции ДД.ММ.ГГГГ;

-малоинтенсивное лечение, в том числе недостаточная антибактериальная терапия.

Таким образом, медицинская помощь пациенту ФИО6 в хирургическом отделении ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» была оказана не в полном объеме. Из допущенных недостатков оказания медицинской помощи в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом – смертью ФИО6 находится неправильно выбранная тактика оперативного вмешательства – ретроградная аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита и серозного перитонита при атипично расположенном червеобразном отростке. После наступления клинической смерти ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 46 минут и ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 10 минут года пациенту ФИО6 реанимационные мероприятия проведены правильно, в стандартном объеме сердечно-легочной реанимации в соответствии:

-Приказа М3 России от 15 ноября 2012 года № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация»»;

-«Рекомендациям по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации»;

-«Протокола сердечно-легочной реанимации для взрослых»;

-«Стандарта оказания медицинской помощи отделения анестезиологии и реанимации».

Недостатков в проведении реанимационных мероприятий судебно-медицинская экспертная комиссия не усматривает.

Гнойно-септическое состояние (флегмона, сепсис), развившееся в результате неправильно выбранной тактики оперативного вмешательства, согласно п. 6.2.7.«Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России № 194н от 24 апреля 2008 года по признаку вреда, опасного для жизни человека, квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

Лечение пациента ФИО6 в условиях хирургического отделения ГБУ PC(Я) «Оймяконская ЦРБ» было обоснованным и не требовало перевода в другое высококвалифицированное учреждение хирургического профиля.

(т.№ л.д.№),

Допрошенная в судебном заседании в качестве эксперта председатель судебно-медицинской экспертной комиссии проводившей экспертизу № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО22 полностью подтвердила заключение экспертизы и пояснила, что в данном конкретном случае причиной смерти комиссией достоверно установлено, что смерть пациента ФИО6 наступила от сепсиса, развившегося вследствие флегмоны мягких тканей передней брюшной стенки, в результате неправильно выбранной врачом -хирургом тактики оперативного вмешательства - ретроградной аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита и серозного перитонита при атипично расположенном червеобразном отростке. Кроме того указала, что помимо указанных в заключении экспертизы дефектов оказания медицинской помощи, некачественный осмотр врачом пациента так же способствовал наступлению вреда, опасного для жизни человека, квалифицируемого как тяжкий вред здоровью, приведший к смерти пациента. Комиссия рассматривала все возможные причины, которые могли привести к смерти пациента и на основании комиссионных выводов пришла к заключению, что единственной и непосредственной причиной смерти ФИО6 явился сепсис, развившийся в результате неправильно выбранной тактики оперативного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей пациента, неправильно установленным послеоперационным диагнозом, несвоевременным диагностированием развития и прогрессирования воспалительного процесса, запоздалым повторным операционным вмешательством. В прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом – смертью ФИО6 находится неправильно выбранная тактика оперативного вмешательства – ретроградная аппендэктомия по поводу острого флегмозного аппендицита и серозного перетонита при атипично расположенном червеобразном отростке.

Доводы подсудимого Ерина Е.Н. о недостатках и противоречиях вышеуказанной экспертизы, основанные на представленных заключениях-рецензиях специалистов ФИО10 и ФИО11, в связи с чем, данные доказательства (экспертиза № от ДД.ММ.ГГГГ и экспертиза № от ДД.ММ.ГГГГ) подлежит признанию недопустимым и необходимости назначения повторной судебно-медицинской экспертизы суд находит не состоятельными.

Заключение (экспертиза по материалам дела) № от ДД.ММ.ГГГГ и заключение (экспертиза по материалам дела) № от ДД.ММ.ГГГГ соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ, содержат выводы по всем поставленным перед экспертами вопросам и их обоснование. Противоречий в выводах экспертов суд не усматривает. Экспертизы были назначены в соответствии с требованиями УПК РФ, производство экспертиз было поручено экспертам, обладающим специальными познаниями в данной области, перед дачей заключения эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Сомневаться в компетентности экспертов у суда оснований не имеется.

В соответствии с ч. 3 ст. 80 УПК РФ заключение специалиста – это представленное в письменном виде суждение по вопросам поставленным перед специалистом сторонами. Заключение специалиста не может заменить заключение эксперта. Специалист, в отличие от эксперта, исследование не проводит, и в письменном заключении дает только свои суждения.

В данном случае вопросы, которые исследовали специалисты составившие рецензии, хотя и имеющие образование в области медицины, но статусом эксперта не обладающие, относятся к компетенции судебно-медицинской экспертизы, поскольку касаются выяснения причин смерти ФИО6 По таким вопросам согласно ст. 196 УПК РФ требуется обязательное назначение и производство судебной экспертизы,

В судебном заседании был произведен допрос председателя комиссии экспертов, производивших исследование, подсудимому была предоставлена возможность задать уточняющие и дополнительные вопросы, которая реализована им в полном объеме. Каких либо сведений, ставивших под сомнение компетентность специалистов проводивших экспертизу судом не установлено и участниками процесса не сообщено.

Несогласие стороны защиты с выводами экспертизы не является основанием для назначения повторной экспертной проверки. Оценка материалов дела и заключений эксперта в компетенцию специалиста не входит, ввиду чего заключение специалиста не может быть принято судом качестве, безусловного доказательства заявленных стороной защиты доводов.

На основании изложенного выше суд придает заключениям (экспертизам по материалам дела) № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ доказательственное значение по данному делу, поскольку они проведены полно и тщательно, на поставленные вопросы даны четкие и обоснованные ответы, которые согласуются между собой и материалами дела.

Оценивая исследованные в судебном заседании доказательства в их совокупности, суд признает их допустимыми, достоверными и достаточными для вынесения обвинительного приговора и считает фактические обстоятельства установленными, а собранные доказательства достаточными.

Таким образом, в судебном заседании достоверно установлено и подтверждается собранными, оглашенными и исследованными в судебном заседании доказательствами, что Ерин Е.Н., обладая необходимыми специальными познаниями в области медицины, а именно по направлению «хирургия», с целью облегчить для себя порядок оказания медицинской помощи ФИО6, вопреки профессиональным обязанностям врача-хирурга, не желая надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи, предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий своих действий в виде причинения смерти по неосторожности ФИО6, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывая на предотвращение этих последствий, в нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 года № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» (зарегистрировано в Минюсте России ДД.ММ.ГГГГ №) и приложением № к нему, а также условий трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, подписанного им ДД.ММ.ГГГГ, в части оказания квалифицированной медицинской помощи по своей специальности, допустил недостатки оказания медицинской помощи.

В прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом – смертью ФИО6, находится неправильно выбранная Ериным Е.Н., врачом-хирургом тактика оперативного вмешательства, проводившим операцию ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ ретроградная аппендектомия – то есть при установлении в период операции атипично расположенный червеобразный отросток и серозный выпот в брюшной полости врачу хирургу необходимо было перейти на расширенную операцию – срединную лапаротомию с обязательным дренированием брюшной полости. Кроме того, Ериным Е.Н. неправильно установлен послеоперационный диагноз – острый катаральный аппендицин, в то время как при патогистологическом исследовании выявлен флегмозный аппендицит. Неправильно установленный врачом-хирургом Ериным Е.Н. послеоперационный диагноз не позволил оценить тяжесть состояния пациента и прогнозировать развитие послеоперационных осложнений. С ДД.ММ.ГГГГ состояние пациента ФИО6 стремительно ухудшалось, появились слабость общее недомогание, повышение температуры до 40 градусов, боли в животе, рвота, отсутствие аппетита, вздутие живота, учащение пульса, повышение артериального давления, признаки воспалительных изменений в анализах крови. Указанные признаки свидетельствовали о развитии и прогрессировании воспалительного процесса с явлениями интоксикационного синдрома, что не было диагностировано врачом-хирургом Ериным Е.Н. и соответственно им была недооценена тяжесть состояния пациента.

ДД.ММ.ГГГГ на основании проведенной рентгенографии врачом-хирургом Ериным Е.Н. были установлены признаки кишечной непроходимости у пациента ФИО6 и проведена повторная операция, данное оперативное вмешательство было показанным, но запоздалым на фоне крайне тяжелого септического состояния пациента, при наличии обширной флегмоны мягких тканей послеоперационной раны. ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 40 минут была констатирована биологическая смерть ФИО6

Данные обстоятельства нашли свое подтверждение в объективных доказательствах - заключениях экспертиз, а так же показаниях потерпевшей, свидетелей, протоколах осмотров места происшествия, медицинских документов, документах регламентирующих профессиональную деятельность подсудимого.

Каких-либо данных, свидетельствующих о заинтересованности допрошенных по делу лиц в оговоре подсудимого, по делу не имеется.

Суд квалифицирует действия Ерина Е.Н. по ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Умысла в действиях Ерина Е.Н., направленного на причинение смерти ФИО7 не установлено.

Доводы подсудимого Ерина Е.Н. о его невиновности, не согласии с причинами смерти ФИО6, наступившей по его мнению в результате ранней экстубации и как следствие смерти мозга суд оценивает критически, как способ защиты, вызванный стремлением избежать ответственности за содеянное.

Утверждение Ерина Е.Н. об иных причинах смерти ФИО6, а именно дефектах при проведении реанимационных мероприятий опровергаются выводами экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, подтвержденными в судебном заседании при допросе эксперта.

Из исследованных в суде доказательств, что смерть ФИО6 наступила в результате действия – бездействия других врачей и медицинских работников не установлено.

    С учетом отсутствия данных о нахождении подсудимого Ерина Е.Н. на учете врача нарколога-психиатра, анализа его действий во время совершения преступления и после, поведения на следствии и в судебном заседании, суд находит Ерина Е.Н. вменяемым, а потому подлежащим уголовной ответственности за содеянное.

    При назначении наказания подсудимому Ерину Е.Н. суд, исходя из требований ст.ст. 6 и 60 УК РФ, учитывает обстоятельства, характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность подсудимого, его состояние здоровья, отношение к содеянному, наличие обстоятельств, смягчающих и отягчающих наказание, влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.

    Изучение личности подсудимого показало, что он по месту работы характеризуется положительно, ранее к уголовной ответственности не привлекался.

    Обстоятельств, смягчающих вину, предусмотренных ст. 61 УК РФ судом не установлено.

    Отягчающие наказание обстоятельства, предусмотренные ст. 63 УК РФ судом не усматриваются.

    Преступление, инкриминируемое подсудимому, относится к категории небольшой тяжести, совершенном по неосторожности. С учетом фактических обстоятельств совершенного преступления, степени его общественной опасности, наступивших последствий, суд не находит оснований для изменения категории совершенного подсудимым преступления на менее тяжкое, в соответствии с ч. 6 ст. 15 УК РФ.

    Исключительных обстоятельств по делу, позволяющих применить к подсудимому правила ст. 64 УК РФ так же не установлено, так как цели и мотивы преступления не указывают на существенное уменьшение степени общественной опасности совершенного им преступления.

    Поэтому, суд считает необходимым назначить подсудимому наказание в виде ограничения свободы, установив, предусмотренные ст. 53 УК РФ ограничения.

    При этом санкция ч. 2 ст. 109 УК РФ при назначении наказания в виде ограничения свободы назначение дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью не предусматривает.

    В соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если истек двухлетний срок со дня совершения преступления небольшой тяжести.

    В ходе предварительного следствия подсудимому Ерину Е.Н. было разъяснено в возможности прекращения уголовного дела в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственностью, с прекращением уголовного дела по данному основанию подсудимый был не согласен, поскольку не считает себя виновным.

    Поскольку, на момент вынесения приговора истекли сроки давности привлечения Ерина Е.Н. к уголовной ответственности, подсудимый подлежит освобождению от назначенного наказания в соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ.

    Подсудимый Ерин Е.Н. в ходе рассмотрения дела заявил отказ от услуг защитника по назначению, его отказ не был удовлетворен судом, защитник участвовал в судебном заседании по назначению суда, процессуальные издержки связанные с участием защитника по назначению подлежат возмещению за счет федерального бюджета.

    Вещественные доказательства – медицинскую документацию, в соответствии со ст. 81 УК РФ хранить при материалах уголовного дела.

    Гражданский иск по делу не заявлен.

    На основании изложенного и руководствуясь ст.304, 307, 308 и 309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л

Признать Ерина Е.Н. виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст.109 УК РФ и назначить ему наказание в виде ограничения свободы сроком на два года.

В соответствии со ст. 53 УК РФ, установить в отношении осужденного Ерина Е.Н. следующие виды ограничений: являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации по месту своего жительства, не изменять место жительства или пребывания, а так же выезжать за пределы территории соответствующего муниципального образования по избранному им месту жительства без согласия указанного специализированного органа.

    На основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ и п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ освободить осужденного Ерина Е.Н. от наказания, назначенного по ч. 2 ст. 109 УК РФ, в связи с истечением срока давности уголовного преследования.

Меру процессуального принуждения Ерину Е.Н. до вступления приговора в законную силу – обязательство о явке, оставить без изменения.

Вещественные доказательства после вступления приговора в законную силу- медицинскую карту стационарного больного № ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения; медицинскую карту амбулаторного больного № ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения; карту вызова скорой медицинской помощи больному ФИО6 от ДД.ММ.ГГГГ; CD-R диск с обзорной рентгенограммой органов брюшной полости больного ФИО6 на ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ; заключения патогистологического исследования интраоперационного материала, изъятого во время операции у больного ФИО6 от ДД.ММ.ГГГГ (аппендикс) и от ДД.ММ.ГГГГ (биопсия печени) хранить при материалах уголовного дела.

Приговор может быть обжалован в апелляционную инстанцию Верховного суда Республики Саха (Якутия) через Оймяконский районный суд в течение 10 суток со дня его провозглашения. Разъяснить осужденному, что в случае обжалования приговора он вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении дела судом апелляционной инстанции, имеет право поручить осуществление своей защиты избранному им защитнику, либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника, право пригласить защитника по своему выбору, отказаться от защитника, ходатайствовать о назначении другого защитника (ст.16 ч.4 УПК РФ). Разъяснить, что в случае неявки приглашенного защитника в течение 5 суток, суд вправе предложить пригласить другого защитника, а в случае отказа – принять меры по назначению защитника по своему усмотрению.

При получении копий апелляционных жалоб или представлений, затрагивающих интересы осужденного, последний, в течение 10 (десяти) суток вправе заявить ходатайство о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Судья: Л.В. Соколовская