Решение по делу № 33-22081/2019 от 02.07.2019

Судья Короткова М.Е. Дело <данные изъяты>

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Московского областного суда в составе:

председательствующего Шмелева А.Л.,

судей Матошкина С.В., Тихонова Е.Н.,

с участием прокурора Корнилова П.С.,

при секретаре Марковой Е.С.

рассмотрев в открытом судебном заседании от 08 июля 2019 года апелляционную жалобу Ерошевской В.И. на решение Коломенского городского суда <данные изъяты> от <данные изъяты> по делу по иску Ерошевской В.И. к ГБУЗ МО «Коломенская центральная районная больница» о взыскании убытков, компенсации морального вреда,

заслушав доклад судьи Матошкина С.В.,

объяснения явившихся лиц,

У С Т А Н О В И Л А:

Ерошевская В.И. обратилась в суд с иском к ГБУЗ МО «Коломенская центральная районная больница» о взыскании убытков, компенсации морального вреда.

Исковые требования обосновывает тем, что 15.01.2018г. она поступила в стационарное офтальмологическое отделение ГБУЗ МО «Коломенская центральная районная больница» для проведения операции по устранению катаракты правого глаза, замены хрусталика на мягкий импортный хрусталик RAYNER + 29.0, лот 01710103744, приобретенный за личные средства в сумме 30000 руб. 16.01.2018г. операция проведена врачом – офтальмологом ГБУЗ МО «Коломенская центральная районная больница» Крыловым А.М., после чего 07.02.2018г. она была выписана из больницы, с не восстановленным зрением. Считает, что в ходе проведения операции врачом вместо мягкого хрусталика, приобретенного за ее средства, поставлен жесткий хрусталик, т.к. операция проведена с разрезом и швом, что характерно для операции по установке жесткого хрусталика. Установленный в правый глаз хрусталик не подходит по размеру (диоптрии). В результате действий по оказанию медицинской услуги причинен вред здоровью, выразившийся в потере зрения правого глаза.

Она обращалась с письменным заявлением в ГБУЗ МО «Коломенская центральная районная больница» с указанием на некачественное предоставление услуги. Никаких мер принято не было, рекомендовано обратиться в страховую компанию.

06.03.2018г. она обратилась в АО СК «СОГАЗ – МЕД» с письменным заявлением о проведении проверки качества указанных медицинских услуг врачом-офтальмологом ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ». Из АО СК «СОГАЗ – МЕД» поступил ответ, что по результатам экспертизы выявлены нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи в соответствии с Приказом ФФОМС: - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица; - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставлении медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

За вышеуказанные нарушения к ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» применены финансовые санкции. На основании определения суда по делу проведена судебная медицинская экспертиза. В заключение комиссии экспертов <данные изъяты> ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» экспертная комиссия обращает внимание на неполноту и противоречивость записей в проанализированных медицинских документах, т.е. допущены дефекты ведения медицинской документации, значительно затрудняющие анализ оказания медицинской помощи. В представленной медицинской документации также отсутствует обоснование выбранной тактики лечения - экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, протокол хода операции краткий, не отражает подробности оперативного вмешательства. При анализе медицинских карт из ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» установлены грубые дефекты ведения медицинской документации в виде постановки противоречивых диагнозов, кратких противоречивых описаний локального статуса (при этом путаются стороны), краткого оформления протокола операции без указания вида, размера и наименования имплантированной линзы в ходе операции. При оказании медицинской помощи Ерошевской В.И. в ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» были допущены дефекты диагностики - противоречивая оценка степени зрелости катаракты.

Просила суд взыскать с ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» стоимость мягкого импортного хрусталика RAYNER + 29.0, лот 01710103744 в размере 30000 руб., компенсацию морального вреда за некачественное оказание медицинских услуг в виде грубых дефектов ведения медицинской документации в размере 200000 руб., компенсацию морального вреда за некачественное оказание медицинских услуг при производстве операции по имплантации ИОЛ в виде установки ранее не согласованной жесткой линзы взамен приобретенной и согласованной к имплантации мягкой линзы в размере 1000000 руб..

Ерошевская В.И. и ее представитель Ефимова С.С. исковые требования в суде поддержали.

Представитель ответчика ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» Игнатова Н.А. с иском не согласилась.

Решением Коломенского городского суда <данные изъяты> от 25 март 2019 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с решением суда, Ерошевская В.И. подала апелляционную жалобу, в которой считает данное решение незаконным, необоснованным, указывая на допущенные судом нарушения норм процессуального права.

Проверив материалы дела, обсудив доводы жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения суда.

Судом установлено и из материалов дела следует, что 15.01.2018г. Ерошевская В.И. поступила в стационарное офтальмологическое отделение ГБУЗ МО «Коломенская центральная районная больница» для проведения операции по устранению катаракты правого глаза, замены хрусталика на мягкий импортный хрусталик RAYNER + 29.0, лот 01710103744, приобретенный за личные средства в сумме 30000 руб. 16.01.2018г. операция проведена врачом – офтальмологом ГБУЗ МО «Коломенская центральная районная больница» Крыловым А.М. 07.02.2018г. Ерошевская В.И. была выписана из больницы, зрение не восстановилось, правым глазом не видит.

Согласно заключения комиссии экспертов ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» <данные изъяты> анализ записей в представленных медицинских документах показал, что Ерошевская В.И. перенесла антиглаукомную операцию обоих глаз, состоит на диспансерном учете с диагнозом «глаукома».

В амбулаторной карте ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» зафиксированы обращения пациентки: 11.09.2015г. по поводу «конъюнктивита обоих глаз», 29.05.2017г.- «незрелой катаракты». При объективном осмотре 29.05.2017г. «острота зрения правого глаза 0,3, левого - 0,02, очки для диагностикиподобрать не удалось..», отмечалось «помутнение хрусталика правого глаза» выставлен диагноз «незрелая катаракта».

18.12.2017Рі. Ерошевская Р’.И. поступила РІ ГБУЗ РњРћ «Коломенская центральная районная больница» для планового хирургического лечения катаракты правого глаза, РїСЂРё этом было отмечено: острота зрения левого глаза_:.- 0,1, правого глаза- 0,3, внутриглазное давление РѕР±РѕРёС… глаз РІ пределах РЅРѕСЂРјС‹; расчетная сила ИОЛ (Рћ8)² = +29.0. РџСЂРё УЗИ левого глаза отслойки оболочек, новообразований зафиксировано РЅРµ было. РџСЂРё компьютерной периметрииобоих глаз были выявлены участки выпадения зрения (скотомы). Р’ СЃРІСЏР·Рё СЃ повышением артериального давления РґРѕ 210/100 РјРј СЂС‚.СЃС‚. РІ условиях премедикация, операция была отложена, пациентка была выписана -для лечения Сѓ терапевта РїРѕ месту жительства СЃ заключительным клиническим диагнозом: «перезрелая осложненная катаракта правого глаза. Открытоугольная II Р° глаукома РѕР±РѕРёС… глаз. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 СЃС‚.В». Необходимо отметить, что РІ медицинских документах имеется несоответствие: РІ предоперационном СЌРїРёРєСЂРёР·Рµ указано, что планируется операция РЅР° левом глазу, также приводится предоперационное обследование левого глаза (УЗИ) Рё расчёт интраокулярной линза (ИОЛ) для левого глаза, РІ то время как операция планировалась РЅР° правый глаз.

Р’ период времени СЃ <данные изъяты> РїРѕ <данные изъяты> Ерошевская Р’.И. была повторно госпитализирована РІ ГБУЗ РњРћ «Коломенская центральная районная больница» для планового хирургического лечения катаракты правого глаза. РџСЂРё осмотре перед операцией было отмечено: острота зрения правого глаза 0,3 внутриглазное давление 20, передняя камера мельче средней, радужка субатрофичная, зрачок СѓР·РєРёР№. РџСЂРё УЗИ правого глаза отслойки оболочек Рё новообразований РЅРµ обнаружено. ИОЛ (РћР’)⁴=+29.0. Была выполнена компьютерная периметрия РѕР±РѕРёС… глаз, согласно результатам которой, Сѓ пациентки имелось резкое сужение полей зрения левого глаза, однако указанное обстоятельство никак РЅРµ комментировалось лечащим врачом.

<данные изъяты> истице была выполнена операция «экстракапсулярная экстракция катаракты на правом глазу»: согласно протоколу операции, пациентке был выполнен разрез роговицы с 2 до 10 часов. Передняя камера вскрыта. В переднюю камеру введен раствор мезатона, вискоэластичный раствор. Вскрыта передняя камера хрусталика. Хрусталиковые массы вымыты под передней капсулой. Удалено ядро. Остатки хрусталиковых масс вымыты. Имплантирована ИОЛ. Остатки вискоэластичного раствора удалены. Наложен непрерывный роговичный шов.

В медицинской карте имеется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство «экстракапсулярноая экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на правом глазу», регистрационное удостоверение на медицинское изделие - «набор офтальмологический для замещения естественного хрусталика глаза человека Rауnег», информированное добровольное согласие на имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ) приобретенной за счет личных средств пациента.

В послеоперационном периоде у Ерошевской В.И. отмечалось появление отека роговицы, и десцеметита правого глаза, проявления которых, согласно дневниковым записям, уменьшались с течением времени, острота зрения правого глаза после операции (к <данные изъяты>) снизилась с 0,3 до 0,1. Ерошевская В.И. была выписана под наблюдение окулиста поликлиники.

Из медицинской карты амбулаторного больного <данные изъяты> известно, что <данные изъяты> Ерошевская В.И. обратилась к офтальмологу с жалобами на покраснение правого глаза, чувство песка, слипание век, резь, слезотечение, которые беспокоили ее с мая 2018 года, при осмотре острота зрения правого _глаза составила 0,02 н/к, левого - 0,1 н/к, «конъюнктива обоих глаз гиперемирована, справа больше, гнойное отделяемое. Правый глаз - зрачок неровный по краям, роговица дистрофична. На левом глазу хрусталик мутноватый, глазное дно не просматривается». Выставлен диагноз: «Эндотелиально-эпителиалъная дистрофия, артифакия правого глаза, острый 6актериальньт конъюнктивит...».

20.09.2018г. Ерошевская В.И. обратилась к офтальмологу МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами «на низкое зрение, отделяемое на правом глазу». При осмотре острота зрения правого глаза 0,1 н/к, справа роговица несколько отечная, десцеметит, внутриглазное давление 07 (принимает дорзопт), зрачок деформирован, радужка субатрофичная, справа интраокулярная линза, слева хрусталик с начальным помутнением. Выставлен диагноз: оперированная (а) глаукома, артифакия, кератопатия правого глаза, оперированная (а) глаукома, начальная катаракта, астигматизм, амблиопия левого глаза.

В рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы Ерошевская В.И. дважды была приглашена на осмотр к члену комиссии - врачу-офтальмологу, но истица на осмотры не являлась.

Ввиду неявки истицы на осмотр, установить состояние ее органа зрения на момент производства экспертизы не представилось возможным.

Катаракта - заболевание глаза, основной признак которого различной степени выраженности стойкие помутнения вещества или капсулы хрусталика, сопровождающееся понижением остроты зрения.

По степени зрелости катаракты различают следующие формы: начальная, незрелая, зрелая, перезрелая. Состояние начальной катаракты длится у разных людей по-разному: у одних этот период исчисляют десятилетиями, у других процесс прогрессирует, и через 1-3 года наступает стадия незрелой катаракты. При этом помутнение захватывает почти всю кору хрусталика, в связи с чем больные жалуются на резкое снижение зрения. С течением времени помутнение приобретает грязно-серый оттенок, становится более гомогенным. Это стадия зрелой катаракты, при которой утрачивается предметное зрение, но сохраняется светоощущения и способность определять местонахождение источника света. Пациент может различать цвета. Следующая стадия возрастной катаракты - перезрелая :катаракта, когда больные при проверке. цветоощущения не могут точно определить направление луча, проекция света становится неправильной, несмотря на сохранность чувствительного аппарата. обратное развитие катаракты (от перезрелой к начальной) невозможно.

Для обнаружения катаракты осмотр больного необходимо проводить при широком зрачке проходящим светом, при биомикроскопическом исследовании с помощью щелевой лампы уточняют локализацию очагов помутнения, их распространенность и степень распада хрусталиковых волокон. При катаракте, в условиях непрозрачных сред и невозможности офтальмоскопии, для установления локализации болезненного очага в глазу, проводящих путях, нервных центрах используется компьютерная периметрия.

На начальных этапах лечение катаракты возможно консервативным путем, который направлен на предотвращение быстрого помутнения всего вещества хрусталика, в дальнейшем - хирургическим путем. Показаниями к хирургическому, лечению катаракты являются снижение остроты зрения, приводящее к ограничению трудоспособности и дискомфорту в обычной жизни, при этом степень зрелости катаракты не имеет значения при определении показаний к ее удалению. Другими показаниями к хирургическому лечению катаракты являются: клинически значимая анизометропия при наличии катаракты, помутнения хрусталика, затрудняющие оптимальную диагностику или лечение патологии заднего отрезка глаза, факогенные увеиты, вторичная глаукома, хрусталик, способствующий блокаде угла передней камеры глаза. Хирургическое лечение катаракты, сопровождающейся ухудшением зрения, не показано в случаях, когда переносимая оптическая коррекция обеспечивает зрение, удовлетворяющее потребностям и желаниям пациента, улучшение зрительных функций в результате операции не ожидается и нет других показаний для хирургии, имеется сопутствующая соматическая патология, препятствующая проведению операции, адекватный послеоперационный уход не может быть обеспечен.

Основной задачей хирургического лечения больных с катарактой является достижение высокой остроты зрения в раннем послеоперационном периоде и обеспечение ее сохранности на длительное время, при этом свести к минимуму риск интра- и послеоперационных осложнений.

Факоэмульсификация – базовый микроинвазивный метод в хирургии катаракты, позволяет проводить эмульсификацию хрусталиковой субстанции ультразвуком при катаракте различной степени зрелости и эвакуировать хрусталиковые массы ирригационно-аспирационным методом при минимальном операционном доступе (как правило, длина разреза нем превышает 3,0 мм).

Согласно данным специальной литературы, относительными противопоказаниями для проведения факоэмульсификации хрусталика являются, в том числе: катаракта в сочетании с глаукомой с проводимым учением миотиками, катаракта в сочетании с компенсированной или компенсированной глаукомой, катаракта в глазах с мелкой передней камерой. абсолютными противопоказаниями для проведения факоэмульсификации зляются бурая катаракта, катаракта с вывихом хрусталика. Для осуществления правильной техники проведения операции, избежания интра- и послеоперационных осложнений необходимы следующие условия: роговица должна быть абсолютно прозрачной, с нормальным количеством эндотелиальных клеток, ткань радужки должна обладать нормальной трофикой и обеспечивать широкий и продолжительный мидриаз.

В противном случае факоэмульсификацию выполнить или технически невозможно, или данный метод может повлечь за собой высокий риск интра- и послеоперационных осложнений.

При имплантации интраокулярной линзы предпочтение отдается заднекамерным ИОЛ с интракапсулярной фиксацией, при этом используют эластичные (мягкие) ИОЛ, которые способны складываться и сворачиваться, что позволяет осуществить ход всей операции через минимальный операционный разрез. Преимуществом мягкой линзы также является возможность ее введения в камеру глаза, более гигиеничным способом - при помощи инжектора, таким образом, контакт с окружающей средой (атмосферным воздухом, другим инструментарием, наружной оболочкой глазного яблока, кожей век, ресницами) сводится к минимуму.

Альтернативным выбором хирургического лечения катаракты является экстракапсулярная экстракция катаракты. Механический способ фрагментации требует более широкого доступа к хрусталиковым массам, и, следовательно, более крупного разреза роговицы. Данный вид лечения показан при осложненной катаракте, наличии твердого ядра хрусталика, слабости связок хрусталика, фрагментарного отрыва связок, узких или не расширяющихся зрачках, пленчатых, перезрелых катарактах, эндотелиально-эпительной дегенерации роговицы. Операцию начинают с формирования операционного разреза по переднему краю хирургического лимба остроконечным алмазным ножом от 10 до 14 часов, затем на 12 или 14 часов проводят парацентез (прокол). Далее вводят протекторы эндотелия (вискоэластичные растворы) и осуществляют рассечение передней капсулы цистостомом Фёдорова путем нанесения множественных микроперфораций по хорде, соединяющей сегменты десяти и двух часов, производят «дорезание» глубоких слоев роговицы, выводят ядро хрусталика, эвакуируют хрусталиковые массы, имплантируют ИОЛ, (которая может быть жесткой или мягкой), удаляют центральный лоскут передней капсулы, удаляют вископротектор из передней камеры, накладывают непрерывный шов на операционный разрез, восстанавливают переднюю камеру изотоническим раствором хлорида натрия, вводят антибиотик и дексаметазон под конъюктиву, накладывают антисептическую повязку.

Хирургическое вмешательство на глазу - это дозированная травма, на которую возникает реактивное воспаление, протекающее по общебиологическим законам. Выраженность воспалительной реакции зависит от этиологии катаракты, степени дистрофических изменений в переднем сегменте глаза, нарушения гемодинамики и микроциркуляции, нарушение иммунного статуса. Большинство осложнений отдаленного периода связано с исходным тяжелым состоянием глаза при наличии различной комбинированной патологии. Декомпенсацня эндотелия роговицы с возникновением эндотелиально-эпителиальной дистрофии, прогрессирование глаукоматозного процесса, помутнение задней капсулы хрусталика являются осложнениями позднего, периода, отрицательно влияющими на зрительные функции. В настоящее время, несмотря на проведение факоэмульсификации, лазерной хирургии катаракты, использование тоннельных разрезов без наложения швов, применение гибких ИОЛ, имплантируемых через разрезы малой величины, применение современных вискоэластиков, дистрофию роговицы обнаруживают у большого количества пациентов. Неблагоприятными факторами развития отека роговицы, помимо хирургических вмешательств, являются глаукома, токсическое воздействие медикаментов, инфекционные воспаления (конъюнктивит, увеит и др.).

Полное восстановление зрительных функций происходит только после того, как снимают швы спустя 3-4 месяца после операции. Окончательный срок реабилитации зависит от возраста человека, используемого вида ИОЛ, характера операционного вмешательства, наличия и вида осложнений. Сопутствующие глазные заболевания могут значительно сказываться на длительности и течении послеоперационного периода.

Экспертная комиссия отмечает, что сведений, о консультации заведующей офтальмологическим отделением ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» в ноябре 2017 года в представленных медицинских документах не имеется. Как во время первой, так и во время второй госпитализации, в медицинских картах речь шла о планировании экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, то есть об операции, в ходе которой накладываются швы на роговицу.

Как следует из медицинской карты <данные изъяты>, 16.01.2018г. врач-офтальмолог Крылов А.М. выполнил Ерошевской В.И. операцию экстракапсулярную экстракцию катаракты правого глаза с имплантацией интраокулярной линзы на правом глазу, то есть осуществил экстракцию хрусталика механическим путем через разрез, произведенный по переднему краю хирургического лимба от 10 до 14 часов, имплантировал ИОЛ, наложил швы на хирургический разрез, что является более травматичным методом для роговицы по сравнению с факоэмульсификацией.

Учитывая наличие Ерошевской В.И. относительных противопоказаний к проведению факоэмульсификации хрусталика- отягощенного анамнеза в виде оперированной открытоугольной II – III а глаукомы обоих глаз, малого объема передней камеры глаза, атрофию радужки, узкий зрачок, комиссия экспертов пришла к выводу, что выбранная тактика хирургического лечения врачом стационара была обоснована. Экспертная комиссия считает необходимым пояснить, что установление гибкой акриловой линзы после экстракапсулярной экстракции катаракты допустимо и не является дефектом оказания медицинской помощи. Также следует подчеркнуть, что после проведенной экстракапсулярной экстракции катаракты можно было имплантировать и жесткую линзу.

Развитие послеоперационных осложнений у Ерошевской В.И. в виде отека роговицы, десцеметита, эндотелиально-эпитательальной дистрофии роговицы, как в отдельности, так и в совокупности, может быть обусловлено широким разрезом роговицы во время операции, сопутствующей патологией глаза (глаукомой), исходным состоянием правого глаза до операции, побочными дефектами лекарственных средств.

Экспертная комиссия обращает внимание на неполноту и противоречивость записей в проанализированных медицинских документах; 29.05.2017г. в амбулаторных условиях диагностирована «незрелая катаракта», в период госпитализации с 18.12.2017г. по 20.12.2017г. диагностирована «перезрелая осложненная катаракта», а в период с 15.01.2018г. по 07.02.2018г. – «незрелая осложненная катаракта», при объективных осмотрах записи краткие, не отражают интенсивности и особенностей помутнения хрусталика.

В медицинской карте <данные изъяты> стационарного больного из глазного отделения ГБУЗ МО «Коломенская центральная районная больница» в заключительном клиническом диагнозе, информированных согласиях фигурирует правый глаз, однако, в предоперационном эпикризе имеются записи «поступила в офтальмологическое отделение ГБУЗ- МО «Коломенская ЦРБ» с диагнозом: перезрелая осложненная катаракта левого глаза. Для планового хирургического лечения катаракты левого глаза», при объективном осмотре особое внимание уделялось левому глазу: «Критическая частота слияния мельканий левого глаза 32. Передняя-задняя ось левого глаза 20.15 Расчетная сила ИОЛ левого глаза +29.0. УЗИ левого глаза: оболочки прилежат, (+) ткань не обнаружено». В представленной медицинской документации также отсутствует обоснование выбранной тактики лечения - экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, протокол хода операции краткий, не отражает подробности оперативного вмешательства.

Также следует отметить, что показатели остроты зрения, результаты исследования полей зрения также противоречат друг другу: 29.0,5.2017 г. острота зрения правого глаза 0,3 с 1,0, левого – 0,02; <данные изъяты> острота зрения правого глаза 0,1; <данные изъяты> острота зрения правого глаза 0,3, левого - 0,1; <данные изъяты> острота зрения правого глаза 0,3, левого - 0,1; <данные изъяты> острота зрения правого глаза 0.1, левого - 0.1; <данные изъяты> острота зрения правого глаза 0,02, левого - 0,1; <данные изъяты> острота зрения правого глаза 0,1, левого - 0,1.

Согласно результатам компьютерной периметрии в динамике, 15.01.2018г. по сравнению с результатами исследования от 18.12.2017г., очагов скотом в левом глазу стало существенно больше, в правом - существенно меньше, что противоречит жалобам Ерошевской В.И., зафиксированным в медицинской документации и данным других медов исследования.

Столь противоречивые результаты могут быть обусловлены объективными ощущениями Ерошевской В.И. нам момент осмотров, аггравацией или нарушением методики проведения инструментальных исследований со стороны медицинского персонала, и ввиду уклонения истицы от осмотра в ходе производства настоящей экспертизы, не могут быть приняты во внимание.

Таким образом, при оказании медицинской помощи Ерошевской В.И. в ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» были допущены;

- дефекты ведения медицинской документации, значительно затрудняющие анализ оказания медицинской помощи;

-дефекты диагностики- противоречивая оценка степени зрелости катаракты.

Согласно маркировке ИОЛ, имеющейся в медицинской карте стационарного больного <данные изъяты> Ерошевской В.И. была установлена гибкая акриловая линза RAYNER общей длиной 12 мм, с диаметром оптической части 5,75 мм, с оптической силой + 29.0.

В настоящее время определить вид ИОЛ, фактически установленной Ерошевской В.И., возможно только после извлечения линзы из глаза.

Резюмируя вышеизложенное, комиссия экспертов пришла к следующему: операция «Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией интраокулярной линзы» была показана Ерошевской В.И., выполнена технически правильно, с соблюдением необходимой юридической процедуры- после дачи информированных добровольных согласий пациенткой на проведение данного оперативного вмешательства и на имплантацию интраокулярной линзы, приобретенной за счет личных средств пациента.

При анализе медицинских карт из ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» установлены грубые дефекты ведения медицинской документации в виде постановки противоречивых диагнозов, кратких противоречивых описаний локального статуса (при этом путаются стороны), краткого оформления протокола операции без указания вида, размера и наименования имплантированной линзы в ходе операции.

Согласно медицинской документации, в ходе операции 16.01.2018г. Ерошевской В.И. была имплантирована гибкая акриловая импортная линза RAYNER. Установить вид интраокулярной линзы, фактически имплантированной Ерошевской В.И. в ходе операции 16.01.2018г., по имеющимся экспертным данным без осмотра не представляется возможным. Достоверно установить вид ИОЛ можно только после извлечения линзы из глаза.

Согласно п. 1. ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителей» исполнитель обязан оказать услугу, качество которой соответствует договору. В случаях, когда условия качества услуги отсутствуют в договоре, исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую обычно предъявляемым требованиям к ней. Учитывая отсутствие каких-либо отдельно оговоренных условий качества предоставленной услуги экспертная комиссия имеет возможность оценить оказанную медицинскую помощь по требованиям, обычно предъявляемым к ней.

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п.) 21 ст. 2 Федерального закона от <данные изъяты> N 323-ФЗ (ред. от <данные изъяты>) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Оперативное лечение катаракты является плановым. Операция Ерошевской В.И. была произведена вскоре после установления диагноза и нивелирования препятствий со стороны соматической патологии (вовремя первой госпитализации оперативное лечение не было произведено в связи с гипертоническим кризом). После проведения операции истица была обследована, консультирована в обычные сроки для подобной патологии. Таким образом, медицинская помощь была своевременной. Как уже было указано выше, операция «Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией интраокулярной линзы» была показана Ерошевской В.И. и выполнена технически правильно. В то же время, были установлены дефекты диагностики и ведения медицинской документации.

Степень достижения запланированного результата, применительно к хирургическому лечению катаракты, выражается в восстановлении или улучшении остроты зрения и отсутствии послеоперационных осложнений.

У Ерошевской В.И. были зафиксированы послеоперационные осложнения в виде отека роговицы, десцеметита, эндотелиально-эпительальной дистрофии роговицы, которые как в отдельности, так и в совокупности, могли быть обусловлены широким разрезом роговицы во время операции, сопутствующей патологией глаза (глаукомой), исходным состоянием правого глаза до операции, побочными эффектами лекарственных средств. В связи с противоречивостью записей о состоянии зрения у Ерошевской В.И. как до, так и после операции, а также ее неявки на осмотр в рамках настоящей экспертизы установить, имело ли место улучшение остроты зрения, соответственно, высказаться о том, был ли достигнут запланированный результат лечения, не представляется возможным.

Заключение комиссии экспертов соответствует требованиям ст.86 ГПК РФ - содержит подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы, оценивается судом в порядке ст. 67 ГПК РФ и принимается в качестве доказательства по делу (ст. 55 ГПК РФ).

Заключение комиссии экспертов составлено с учетом требований норм законодательства, применяемых при производстве судебных экспертиз, эксперты предупреждены судом об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.307 УК РФ, и оснований не доверять выводам комиссии экспертов у суда не имеется.

Рассматривая доводы Ерошевской В.И. о том, что в ходе проведения операции по замене хрусталика в правом глазу вместо мягкого хрусталика, приобретенного за ее средства, поставлен жесткий хрусталик, поскольку операция проведена с разрезом и швом, что характерно для операции по установке жесткого хрусталика; установленный в правый глаз хрусталик не подходит по размеру (диоптрии), в связи с чем, у нее возникли осложнения, ухудшилось зрение, суд приходит к следующему.

Согласно заключения комиссии экспертов, учитывая наличие у Ерошевской В.И. относительных противопоказаний (отягощенного анамнеза в виде оперированной открытоугольной II – III а глаукомы обоих глаз, малого объема передней камеры глаза, атрофию радужки, узкий зрачок) к проведению факоэмульсификации хрусталика - базовый метод в хирургии катаракты, который позволяет проводить эмульсификацию хрусталиковой субстанции ультразвуком и эвакуировать хрусталиковые массы ирригационно-аспирационным методом при минимальном операционном доступе (длина разреза не превышает 3,0 мм), выбранная тактика хирургического лечения врачом стационара – экстракапсулярная экстракция хрусталика механическим путем через разрез (механический способ, при котором происходит более широкий разрез роговицы), что является более травматичным методом для роговицы по сравнению с факоэмульсификацией, была обоснована и выполнена технически правильно.

Развитие послеоперационных осложнений у Ерошевской В.И. могло быть обусловлено широким разрезом роговицы во время операции, сопутствующей патологией глаза (глаукомой), исходным состоянием правого глаза до операции, побочными дефектами лекарственных средств.

Полное восстановление зрительных функций происходит только после того, как снимают швы спустя 3-4 месяца после операции. Окончательный срок реабилитации зависит от возраста человека, используемого вида ИОЛ, характера операционного вмешательства, наличия и вида осложнений. Сопутствующие глазные заболевания могут значительно сказываться на длительности и течении послеоперационного периода.

Согласно медицинской документации, в ходе операции 16.01.2018г. Ерошевской В.И. была имплантирована гибкая акриловая импортная линза RAYNER. Установить вид интраокулярной линзы, фактически имплантированной Ерошевской В.И. в ходе операции <данные изъяты>, по имеющимся экспертным данным без осмотра не представляется возможным. Достоверно установить вид ИОЛ можно только после извлечения линзы из глаза.

Таким образом, вышеизложенные доказательства опровергают доводы истца об установке ей жестокой ИОЛ и причинении убытков, об оказании некачественной услуги в ходе проведения операции.

В ходе рассмотрения дела Ерошевская В.И. обращалась за консультацией в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно – технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. В материалы дела представлена выписка из амбулаторной карты на 11.10.2018г., где Ерошевской В.И. даны рекомендации: консультация в отделе роговицу по поводу лечения ЭЭД правого глаза.

Данный документ также не опровергает вышеуказанные выводы суда - об оказании качественной услуги в ходе проведения операции, не причинения истцу убытков.

Согласно заключения комиссии экспертов, при анализе медицинских карт ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» установлены грубые дефекты ведения медицинской документации в виде постановки противоречивых диагнозов, кратких противоречивых описаний локального статуса (при этом путаются стороны), краткого оформления протокола операции без указания вида, размера и наименования имплантированной линзы в ходе операции.

Ерошевская В.И. дважды была приглашена на осмотр к члену комиссии - врачу-офтальмологу, но истица на осмотры не являлась.

Ввиду неявки истицы на осмотр, установить, что неполнота и противоречивость записей в медицинских документах повлияло на проведение операции по восстановлению зрения, а также установить состояние ее органа зрения на момент производства экспертизы, не представилось возможным.

Столь противоречивые результаты, по мнению комиссии экспертов, могут быть обусловлены объективными ощущениями Ерошевской В.И. на момент осмотров, аггравацией или нарушением методики проведения инструментальных исследований со стороны медицинского персонала, и ввиду уклонения истицы от осмотра в ходе производства настоящей экспертизы, и не могут быть приняты во внимание.

Согласно ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права.

В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу ст. 1101 п.2 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Пунктом 21 Постановления Пленума ВС РФ от <данные изъяты> <данные изъяты> «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» предусмотрено, что, учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда.

При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Исходя из разъяснений, изложенных в п. 1, 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации <данные изъяты> от 28.06.2012г. «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при рассмотрении гражданских дел судам следует учитывать, что отношения, одной из сторон которых выступает гражданин, использующий приобретающий, заказывающий либо имеющий намерение приобрести или заказать товары (работы, услуги исключительно для личных, семейных, домашних, бытовых или иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, а другой – организация либо индивидуальный предприниматель (изготовитель, исполнитель, продавец, импортер), осуществляющие продажу товаров, выполнение работ, оказания услуг, являются отношениями, регулируемыми Гражданским кодексом Российской Федерации, законом Российской Федерации от <данные изъяты> <данные изъяты> «О защите прав потребителей», другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права, то к отношениям, возникшим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами.

Согласно ст.4 Закона РФ «О защите прав потребителей» продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

Моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем), продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером (прав потребителя), предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующих отношение в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителям вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции, основанном на законе и фактических обстоятельствах дела. Основания и мотивы, по которым суд пришел к такому выводу, а также оценка доказательств, принятых судом во внимание, подробно приведены в мотивировочной части решения, и считать их неправильными у коллегии не имеется оснований. Выводы суда основаны на законе, не противоречат собранным по делу доказательствам, которым дана оценка в соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ.

Разрешая спор, суд первой инстанции правильно определил обстоятельства, имеющие значение для дела, дал им надлежащую правовую оценку и постановил законное и обоснованное решение, выводы суда соответствуют обстоятельствам дела, нарушений норм материального и процессуального права, влекущих отмену решения, судом допущено не было.

В соответствии со статьей 330 ГПК РФ, основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются: неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного постановления в апелляционном порядке по доводам апелляционной жалобы, изученным по материалам дела, не имеется, в связи с чем, решение суда первой инстанции является законным, обоснованным и отмене не подлежит.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 199, 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Коломенского городского суда <данные изъяты> от <данные изъяты> оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Председательствующий

РЎСѓРґСЊРё