Решение от 10.04.2023 по делу № 2-2/2023 (2-159/2022; 2-4328/2021;) от 29.09.2021

УИД-05RS0018-01 №

Гр.<адрес>

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

<адрес>     10 апреля 2023 года

Кировский районный суд <адрес> Республики Дагестан в составе:

председательствующего судьи Магомедова М.Г.,

при секретаре судебного заседания ФИО3,

с участием представителей истца Абдулатипова Н.С. Абдуллаевой К.Г. и Махмудовой М.С., представителей ГБУ Республики Дагестан «Республиканский онкологический центр» Кафарова М.А. и Алиева А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Абдулатипова Нуридина Сабиховича к ГБУ РД Республиканский онкологический центр, о возмещении вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинских услуг,

установил:

Абдулатипов Н.С. обратился в Кировский районный суд <адрес> с исковым заявлением к ГБУ РД «Республиканский онкологический центр» о возмещении вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинских услуг.

В обоснование своих требований указано, что Абдулатипов Нуридин Сабихович, ДД.ММ.ГГГГ года рождения - был госпитализирован в ГБУ РД «Республиканский онкологической центр» с диагнозом рак мочевого пузыря первой стадии. 18.04.2018г. ему в связи онкообразованием в мочевом пузыре был проведен ТУР (трансуретральная резекция) мочевого пузыря. Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) — эндоскопическая операция с целью удаления новообразований мочевого пузыря через мочеиспускательный канал. Используемый инструмент позволяет сделать операцию без разрезов и используется в онкологической урологии не только с диагностической, но и с лечебной целью. При опухолях мочевого пузыря на ранних стадиях развития можно ограничиться трансуретральной резекцией опухоли с последующей внутрипузырной терапией, что, несомненно, гораздо легче переносится пациентами, однако в случае с истцом все произошло с серьезными негативными последствиями для него. Данный вид операции проходит под анестезией, через наружное отверстие уретры врач заводит специальный инструмент — резектоскоп и под контролем зрения производит «сбривание» патологического участка. Трансуретральная резекция опухоли заканчивается фульгурацией- прижиганием тканей с использованием тока высокой частоты. Это позволяет не только обеспечить надежный гемостаз (остановку кровоточивости), но и разрушить раковые клетки, которые могли остаться после резекции. В конце операции резектоскоп извлекается, а в мочевой пузырь вводится катетер. После пробуждения, будучи уже в палате, истец начал испытывать острую потребность справить малую нужду, однако не мог этого сделать по причинам того, что в катетере были засохшие сгустки крови, которые препятствовали оттоку мочи. Дежурившая медсестра помощь оказать не могла, поэтому был вызван врач, оперировавший истца, который в ходе телефонного разговора с медсестрой указал, что придет через полчаса и чтоб истец вытащил катетер если невтерпеж. Истец в ожидании врача и согласно его указке, вытащил катетер, однако это не привело к какому-либо облегчению, все указывало на непроходимость мочи из мочевого пузыря. В результате, истец подвергся болезненной процедуре по вычищению уретры и мочевого пузыря и был поставлен новый катетер. Однако аналогичная проблема возникла и в следующую ночь, истец не мог справить нужду, медсестры не было и действуя на основания событий прошлого дня, он точно так же вырвал катетер, чем спровоцировал травму уретры и только после этого случая врач допустил ухаживающего. Согласно заключениям врача ГБУ РД «РОД» е истцу была проведена внутрипузырная химеотерапия в 4 курса -Доксорубцином 50 мг., при этом истец утверждает, что данные недействительны - на самом деле Истцу было проведено 2-3 курса химиотерапии и в последний раз врачом была введена двойная доза, сказав при этом: «сделаешь - плохо, не сделаешь тоже плохо». Отчасти доводы Истца подтверждаются и самим врачом онкодиспансера, так в объяснениях данных им следователю ОВД он утверждает, что проводил Абдулатипову Н.С. 2 курса химиотерапии. После проведенного лечения Истец чувствовал себя очень плохо, после выписки не мог справлять нужду, в связи с чем он повторно обратился к врачу и ему тот прописал лекарственный препарат Диклофенак, после приема которого у Истца началось кровотечение, поэтому утверждение врача о том, что послеоперационный период у Истца проходил гладко не соответствует действительности. Истец чувствовал себя так плохо, что по дороге домой ввиду ухудшения его срочно госпитализировали в Хасавюртовскую ЦГБ, где он находился под капельницей 10 дней. После проведенных манипуляций в ГБУ РД «РОД», Истец буквально не выходил из больничных палат, имеется более 10 больничных выписок. Врачи не могли консервативными методами вылечить Истца, поскольку диагностированный впоследствии цистит, не поддавался лечению ввиду неверного толкования причины развития цистита. Ему купировали боль, симптомы ненадолго прекращались, а затем вновь боль, частые позывы и невозможность справлять нужду, кровотечения и больницы, более того, у истца развилась мочекаменная болезнь и он испытывал острые боли при почечных коликах. Ввиду такой ситуации, Истцу приходилось неоднократно за свой счет выезжать за пределы республики. Таким образом, только в феврале 2020 г. в Подольской ГКБ в ходе цистоскопии Истцу определили истинную причину цистита, указав в диагнозе -химический цистит, грубо говоря - неверно подобранная химиотерапия вкупе с двойной дозой вещества, просто-напросто сожгли мочевой пузырь Истца. В июле 2020г. врачами ГБУЗ МО «МОНИКИ (<адрес> научно-клинического института» диагноз был подтвержден - хронический постхимический цистит. За лечение истца никто не хотел браться потому, что понимали, требуется многочасовая операция и приемом только лекарственных препаратов нельзя ограничиться. Ввиду того, что при длительном течении заболевания из-за замещения стенки органа рубцовой тканью сформировался сморщенный мочевой пузырь. Вследствие возникшего застоя мочи развился пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидроуретеронефроз. Нарушение естественного мочевыделения спровоцировало отложение солей, что и привело к образованию конкрементов в почках -в подтверждении чего прилагаются выписки. По программе ОМС в феврале 2021 г. был направлен в ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», с диагнозом Рак мочевого пузыря, Операция: ТУР мочевого пузыря (2018) с интрапузырной химиотерапией, с осложнениями - микроцист, двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хроническая инфекция мочевого пузыря, периодические мочепузырные кровотечения и множественные камни нижней чашки левой почки. Гиперплазия предстательной железы. На основании имеющейся меддокументации и диагноза 11.02.2021г. - истцу была проведена цистоскопия - метод исследования, осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря и ТУР — биопсия мочевого пузыря. 16.02.2021г. — была проведена экстренная цистоскопия, эвакуация сгустков из мочевого пузыря, электрокоагуляция кровоточащих сосудов. Результаты биопсии и цистоскопии показали на наличие микроцист с двусторонним пузырно-мочеточниковый рефлюксом, что объяснят наличие утолщения стенки мочевого пузыря и Уретерогидронефроза. Вместе с тем установленные грубые сужения нижних мочевых путей в совокупности с афункциональностью мочевого пузыря, наличии хронический инфекция нижних мочевых путей и периодических мочепузырных кровотечений определило показания к дальнейшему лечению в объеме передней экзентерации. В связи с рекомендациями Истец был принят по квоте на ВМП (высокотехнологичную медпомощь) в это же учреждение 03.03.2021г. 04.04.2021г. — была проведена многочасовая передняя экзентерация таза. Это операция которая предполагает удаление органов мочевыделительной системы. В ходе операции удаляют мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Это означает, необходимо новое место для выведения мочи из организма. Почки и мочеточники соединяются с новой системой для сбора мочи, которая называется системой отведения мочи. Такие системы также называют уростомами. Существует 2 типа систем отведения мочи — подвздошный канал и мочеприемник. И та, и другая заканчиваются отверстием в брюшной полости (на животе). Такое отверстие называется стомой. В результате проведенной операции Истец теперь нуждается в пожизненном обеспечении двухкомпонентными простыми накожными уроприемниками диаметром 60-50 мм и средствами ухода за уростомой. Вследствие халатного проведенного постоперационного наблюдения Истца после ТУР в 2018 году, а также нарушений стандартов проведения химиотерапии Истец подвергся ужасным болям, ухудшению общего состояния здоровья, которое в итоге привело к удалению мочевыделительной системы и пожизненному ношению и уходу за уростомой. Некачественное оказание медицинской помощи сотрудниками ГБУ РД «РОД» привело истца к инвалидности. Нуждаемость в лекарственных препаратах, медицинских услугах и расходах на их приобретение подтверждены соответствующими медицинскими документами и платежными документами. Истец считает, что понесенные расходы на лечение, медицинские услуги, лекарственные препараты и поездки в Москву подлежат возмещению причинителем вреда, а именно вышеуказанным ответчиком. На основании чего истцом предоставляются платежные документы: - Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ - 2 152 руб.; -Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ от ДД.ММ.ГГГГ -5864 руб.; - Квитанция от ДД.ММ.ГГГГ - 2080 руб.; - Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ от ДД.ММ.ГГГГ - 11 090 руб.; - Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ от ДД.ММ.ГГГГ -2739 руб.; -    Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ от ДД.ММ.ГГГГ -2 650 руб.; - Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ от ДД.ММ.ГГГГ -4969 руб.; - Квитанция от ДД.ММ.ГГГГ - 2030 руб.; -Квитанция от ДД.ММ.ГГГГ - 3080 руб.; - Чеки на лекарства и расходные материалы - 22 755руб.; - Квитанция из ГБУ «ГКБ им. Спасокукоцского » - 2000 руб.; - Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в Подольском ГКБ - 5200руб.; - Счет из НМИЦ радиологии - 3000руб.; - Билет на поезд по направлению Ростов - Махачкала - 4330 руб. Итого, понесённые расходы составляют — 100 939 руб.

На основании изложенного просит взыскать с ГБУ РД «Республиканский онкологический диспансер», в пользу истца Абдулатипова Н.С. денежные средства в размере 3 000 000 рублей в качестве компенсации причиненного ему морального вреда, понесенные денежные расходы на сумму 100939 руб., расходы на оплату услуг представителя в размере 50 000 руб.

В судебных заседаниях представители истца Абдулатипова Н.С.- Абдуллаева К.Г. и Махмудова М.С. требования Абдулатипова Н.С. поддержали, просили удовлетворить их в полном объеме по основаниям, указанным в иске и на основании экспертного заключения.

В судебном заседании представители ГБУ Республики Дагестан «Республиканский онкологический центр» Кафаров М.А. и Алиев А.А. требования истца не признали, просили отказать в удовлетворении иска, пояснив, что тот факт, что медицинская услуга была оказана в соответствии с установленными стандартами, подтверждено заключением экспертизы из которой не следует, что нарушения в лечении, допущенные на первичном этапе в ГБУ РД «Республиканский онкологический диспансер» способствовали прогрессированию патологического процесса в мочевыводящих путях и развитию необратимых склеротических изменений в стенке мочевого пузыря, однако не являлись единственным фактором развития заболевания, допущенными нарушениями в оказании медицинской помощи и развившимися последствиями (микроцистис, потребовавший проведения передней экзентерации таза), прямой причинно-следственной связи не имеется.

Выслушав объяснения представителей сторон, изучив доводы иска, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В судебном заседании установлено, что Абдулатипов Н.С. был госпитализирован в ГБУ РД «Республиканский онкологический центр» с диагнозом рак мочевого пузыря первой стадии. 18.04.2018г. истцу была проведена операция ТУР (трансуретральная резекция) мочевого пузыря.

Согласно заключениям врача ГБУ РД «РОД» истцу была проведена внутрипузырная химиотерапия в 4 курса, при этом данные указаны недействительные, т.к. на самом деле истцу было проведено 2-3 курса химиотерапии, и в последний раз врачом была введена двойная доза, сказав при этом: «сделаешь плохо, не сделаешь тоже плохо».

Указанное обстоятельства также подтверждены объяснениями врача онкодиспансера в объяснениях данных им следователю ОВД, где он утверждает, что проводил истцу 2 курса химиотерапии. После проведения манипуляций в ГБУ РД «Республиканский онкологический центр» истец буквально не выходил из больничных палат, имеет более 10 выписок.

Из представленной в материалы дела медицинской карты № стационарного больного ГБУ РД «Республиканский онкологический диспансер», следует, что Абдулатипов Нуридан Сабихович, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, был госпитализирован ДД.ММ.ГГГГ в 12.50. Направлен с диагнозом: «С-r мочевого пузыря?» на хирургическое лечение. При поступлении осмотрен в 13.00 врачом Кафаровым М.А.: «Жалобы: на слабость, на кровь с мочой периодически. Anamnesis morbid: Больным себя считает с конца апреля 2018 г когда заметил кровь с мочой. Направлен в РОД с ДЗ: Опухоль мочевого пузыря. Выполнено УЗИ печени, почек, мочевого пузыря, простаты от ДД.ММ.ГГГГ Образование мочевого пузыря по задней стенке 33-18 мм. Госпитализирован на 3-е хир отд на хир лечение (ТУР мочевого пузыря)... ТЬс перенес в 1996 г... Status praesens: Общее состояние больного удовлетворительное...Рост 173 вес 90... Органы мочевыделения: область почек на глаз не изменена, при пальпации не увеличена. Безболезнен. Симптом поколачивания отрицательный... Status localis: Область над мочевым пузыре не изменена, при пальпации безболезненна. Результаты обследование: Рентген грудной клетки от ДД.ММ.ГГГГ ХОБЛ. На фоне раннее перенесенного ТБС легких. RW, НВС Ag, ВИЧ от 11.04.2018г. отрицательно. HCV от 11.04.2018г положительный. УЗИ печени, почек, мочевого пузыря, простаты от 11.04.2018г. Образование мочевого пузыря по задней стенке 33-18мм. Консультирован фтизиатром от 13.04.2018г. Остаточные явления перенесенного туберкулеза легких. Обоснование клинического диагноза: На основании анамнеза: Больным себя считает с конца апреля 2018г когда заметил кровь с мочой. Направлен в РОД с ДЗ: Опухоль мочевого пузыря. Выполнено УЗИ печени, почек, мочевого пузыря, простаты от 11.04.2018г. Образование мочевого пузыря по задней стенке 33-18мм. Госпитализирован на 3-е хир отд на хир лечение. (ТУР мочевого пузыря) Status local is: Область над мочевым пузыре не изменена, при пальпации безболезненна. Результаты обследование: Рентген грудной клетки от 12.04.2018г. ХОБЛ. На фоне раннее перенесенного ТБС легких. RW, HBCAg, ВИЧ от 11.04.2018г. отрицательно. HCV от 11.04.2018г положительный. УЗИ печени, почек, мочевого пузыря, простаты от 11.04.2018г. Образование мочевого пузыря п задней стенке 33-18мм. Консультирован фтизиатром от 13.04.2018г. Остаточные явления перенесенного туберкулеза легких. Диагноз: Susp Сч мочевого пузыря. Сопутствующее: Гепатит С+, ТБС легких от 1996 г. ремиссия. План обследования: OAK, ОАМ, моча по Зимницкому, моча на атипичные клетки, биохимия крови, коагулограмма. Кал на яйца глист, ПСА крови. Группа крови. В/в урография. Консультация терапевта. 13.04.2018г. План лечения: Операция ТУР мочевого пузыря». До ДД.ММ.ГГГГ какого-либо обследования и лечения не проводилось. Дневниковых записей о состоянии пациента нет. ДД.ММ.ГГГГ осмотрен с зам. главного врача и зав. отделением Гасановым Н.Т. Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, вялость. Лабораторно ДД.ММ.ГГГГ: в общем анализе крови без отклонений; показатели гемостаза в норме; в общем анализе мочи белок 0,033 г/л, лейкоциты 6-7 в поле зрения, эритроциты свежие 3-4 в поле зрения; в биохимии крови глюкоза 5,4 ммоль/л, мочевина 7,4 ммоль/л, креатинин 86 мкмоль/л. ДД.ММ.ГГГГ консультирован терапевтом. Отмечено, что больным себя считает 2 месяца. Установлен клинический диагноз: «Хронический бронхит, ремиссия. Перенесенный ТЬс легких (2 лет назад, снят с учета)». ДД.ММ.ГГГГ выполнена экскреторная урография, отмечена деформация и расширение чашечек слева, мочеточники прослеживаются на всем протяжении фрагментарно. Явных дефектов наполнения не выявлено. Запланировано проведение ТУР опухоли мочевого пузыря. В предоперационном эпикризе также отмечено, что после проведения ТУР запланирована внутрипузырная химиотерапия (Доксорубицин 50 мг на 1 час). За 1 час до операции Цефотаксим 1 гр. ДД.ММ.ГГГГ получены результаты анализа мочи на злокачественные клетки: клеток не найдено. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проводилась инфузионная терапия- физ. р-р +Аскорбиновая кислота 2 раза в сутки. ДД.ММ.ГГГГ проведена плановая операция.

Из протокола: «Диагноз до операции: С-r мочевого пузыря T1N0M0 1 <адрес> 11-30 мин. окон: 12-05 мин. (35мин). Название операции: ТУР мочевого пузыря. Под СМА анестезией. Проведен резектоскоп в мочевой пузырь без технических трудностей. При ревизии мочевого пузыря определяется ворсинчатая опухоль d 2-3 см, в области расположения левого устья, левое устье не визуализируется, правое устья в типичном месте, овальной формы, Произведена ТУР опухолей мочевого пузыря, произведен гемостаз. Резектоскоп удален. Установлен катетер фолея 3-х ходовый № баллон раздут на 20 мл. Введен доксорубицин 50 мг на 1 час в 12-05 мин. Макропрепарат: опухоль мочевого пузыря (чипсы), направлены на гистологическое исследование». Оперирующий хирург Кафаров М.А., анестезиолог Гунашев М.К. В карте представлены результаты патогистологического исследования от ДД.ММ.ГГГГ: «Папиллярная уротелиальная карцинома инвертированного типа G2 в основе воспалительный инфильтрат, сосуды полнокровные, мышечная ткань без опухолевого роста». После операции больной переведен в палату, осмотрен врачом (время осмотра не указано). Жалобы на наличие уретрального катетера. Открыт катетер Фолея, вышло 70 мл. Назначен общий анализ крови, биохимия крови. Согласно листу назначения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ больной получал антибактериальную терапию - Цефатоксим по 1 г на физ. р-ре 400 мл 2 раза в сутки. ДД.ММ.ГГГГ согласно листу назначения был введен Доксорубицин 50 мг внутрипузырно. Также назначен Дицинон по 2 мл 3 раза в сутки в/м (вводился до ДД.ММ.ГГГГ). Также с целью обезболивания вводился Омнопон с димедролом и атропином. ДД.ММ.ГГГГ (время не указано) осмотрен врачом. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на кровь с мочой, наличие уретрального катетера. Моча с примесью крови, катетер функционирует. Согласно листу назначения дополнительно была назначена аминокапроновая кислота 100 мл 2 раза в сутки в/в капельно (отменена ДД.ММ.ГГГГ). Лабораторное исследование мочи не проводилось. В общем анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ без отклонений. ДД.ММ.ГГГГ на осмотре отмечены жалобы на слабость, вялость, на боли в уретральном канале, на кровь с мочой. Ночь провел неспокойно, утром завился катетер. Произведена замена катетера. Цвет мочи светлый. Назначен лабораторный контроль: общий анализ крови, мочи, биохимия крови - не выполнен. Дневниковых записей о состоянии пациента за ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ в карте нет. ДД.ММ.ГГГГ проведен осмотр с зам. главного врача и зав. отделением. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на слабость, вялость, на повышение температуры до 38,2 вечером накануне. Моча с примесью крови. Согласно этапному эпикризу гематурия, отмечавшаяся у пациента после операции, купирована, послеоперационный период протекает гладко. Фактически, согласно результатам общего анализа мочи от ДД.ММ.ГГГГ, имелись признаки микрогематурии - свежие эритроциты до 10-15 в поле зрения, выщелоченные 2-3 в поле зрения. Также отмечалась лейкоцитурия - большое количество, белок 0,12 г/л. В биохимии крови наблюдалась гипопротеинемия - 56 г/л, мочевина, креатинин не повышены, глюкоза повышена - 7,8 ммоль/л. Согласно листу назначения с ДД.ММ.ГГГГ произведена смена антибактериальной терапии-назначен Гентамицин 80 мг в/м 2 раза в сутки и Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки (до ДД.ММ.ГГГГ). Дневниковых записей о состоянии больного за ДД.ММ.ГГГГ в карте нет. Согласно листу назначения ДД.ММ.ГГГГ повторно был введен Доксирубицин в дозировке 50 мг. Лабораторно в общем анализе крови ускорение СОЭ до 24 мм/час, остальные показатели в норме; сохранялась гипопротеинемия - белок 56 г/л, глюкоза 7,8 ммоль/л. ДД.ММ.ГГГГ осмотрен лечащим врачом. Жалобы на слабость, вялость, наличие уретрального катетера. Диурез в норме. Моча светлого цвета. Температура вечером до 37,2. Отмечено, что вчера был введен Доксирубицин внутрипузырно. ДД.ММ.ГГГГ на осмотре состояние прежнее, относительно удовлетворительное. Уретральный катетер удален. ДД.ММ.ГГГГ проведен лабораторный контроль: в общем анализе мочи лейкоциты 10-12 поле зрения, эритроциты 3-5 в поле зрения, белок 0,05 г/л; в биохимии крови глюкоза 6 ммоль/л, общий белок 56 г/л, остальные показатели в норме.. ДД.ММ.ГГГГ осмотрен лечащим врачом, отмечено, что жалоб нет. Мочеиспускание самостоятельное, восстановилось. Выписан с рекомендациями: 1) наблюдение онколога, уролога, терапевта по месту жительства; 2) по месту проживания внутрипузырная химиотерапия Доксорубицин 50 мг на 1 час №. Полин 1 тб 3 раза в день 10 дней; 3) контроль через 3 месяца с УЗИ печени, почек, мочевого пузыря. Диагноз заключительный клинический: «: С-r мочевого пузыря T1N0M0, 1 ст, ТУР мочевого пузыря ДД.ММ.ГГГГ ВПХТ 2 курсов.. С-67.2 Кл. гр.2. Сопутствующий: Гепатит С+, ТБС легких (от 1996 г.) ремиссия».

Из представленной по запросу суда заверенной копии выписного эпикриза № ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. Р.П. Аскерханова», следует, что Абдулатипов Н.С. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на лечении с диагнозом: «С-г мочевого пузыря Т1 N0M0 ТУР мочевого пузыря ДД.ММ.ГГГГ. ВПХТ 2 курса, гематурия. Микролиты левой почки. Образование левой почки». Проведено лечение: Транексам на физ. р-ре в/в капельно, Дицинон, инфузия физ. р-ра+аскорбиновая кислота, Викасол, Цефтриаксон, Фуразолин. По данным УЗИ были выявлены микролиты в левой почке, а также образование левой почки 41x32 мм. На фоне проведенного лечение состояние улучшилось, примеси крови в моче нет. Больной выписан под наблюдение врач-онколога, рекомендована консультация в РОД <адрес>.

Согласно медицинской карте стационарного больного № отделения урологии ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. Р.П. Аскерханова», Абдулатипов Н.С. был госпитализирован в урологическое отделение ДД.ММ.ГГГГ в 12.30, направлен из поликлиники с диагнозом: «С-r мочевого пузыря 1 ст». В карте представлена копия врачебного заключения ОМО № от ДД.ММ.ГГГГ из ГБУ «РОД», согласно которому пациенту с учетом результатов гистологии № от ДД.ММ.ГГГГ (Папиллярная уротелиальная карцинома мочевого пузыря), установлен диагноз: «С-г мочевого пузыря 1 ст. T1N0M0 ТУР мочевого пузыря ДД.ММ.ГГГГ 2 кл. гр. Сопутствующее: Катаракта обоих глаз. Пиелонефрит обострение». ДД.ММ.ГГГГ проведена цистоскопия - данных за продолжающееся кровотечение нет. Рекомендовано наблюдение у онколога и уролога с проведением УЗИ печени, почек, мочевого пузыря простаты 1 раз в 3 месяца, лечение пиелонефрита по месту жительства. При поступлении отмечены жалобы на боли над лоном, учащенное болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче. Объективно: симптом Пастернцакого отрицательный с обеих сторон. Предстательная железа увеличена, поверхность гладкая, междолевая борозда сглажена. Моча с примесью крови. Установлен предварительный диагноз: «Заболевание мочевого пузыря. Обострение хронического цистита. ДГПЖ II ст». Назначено и проводилось следующее лечение: инфузия физ. р-ра с Анальгином 2,0 мл+Димедрол 1,0+Папаверин 2,0, инфузия физ. р-ра с аскорбиновой кислотой, Витамин В12 500 1 раз в день, Дицинон 2,0 2 раза в сутки в/м, Викасол 1,0 1 раз в сутки, Норфлоксацин 1 таб 2 раза в сутки, Омник 1 таб 1 раз в день, Фуродонин 0,1 3 раза в день, Глицин 1 таб 2 раза в день, Цефтриаксон 1,0 2 раза в день (с ДД.ММ.ГГГГ). ДД.ММ.ГГГГ проведено УЗИ: «Заключение: Признаки хронического 2-сторонНего пиелонефрита, киста левой почки. Хронический цистит. Хронический простатит». Лабораторно ДД.ММ.ГГГГ лейкоцитурия 18-22 в поле зрения, эритроциты выщелоченные единичные 0-2, свежие 0-1, белок 0,033 г/л. После проведенной ДД.ММ.ГГГГ инфузии Анальгина с Димедролом и Папаверином отмечал улучшение. ДД.ММ.ГГГГ сформулирован клинический диагноз: «Заболевание мочевого пузыря, состояние после ТУР. Киста левой почки. Обострение хронического пиелонефрита». ДД.ММ.ГГГГ осмотрен неврологом в связи с жалобами на болезненность глазных яблок. Проведено КТ головного мозга - без патологии. Назначен Кавинтон, Мексидол. Также сохранялись жалобы на учащенное мочеиспускание, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ДД.ММ.ГГГГ также осмотрен онкологом, объемных образований не выявлено, диагноз прежний. ДД.ММ.ГГГГ на осмотре состояние удовлетворительное. Жалобы на учащенное мочеиспускание. Мочеиспускание частое. Лабораторно лейкоцитурия 30-35 в поле зрения, эритроциты 0-2, соли мочевой кислоты. ДД.ММ.ГГГГ на осмотре жалоб нет. Мочеиспускание свободное. В общем анализе мочи эритроциты измененные 0-2, лейкоциты 12-15, соли мочевой кислоты. ДД.ММ.ГГГГ общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Выписан.

Из копии медицинского заключения ГБУ РД «Республиканский Урологический Центр» от ДД.ММ.ГГГГ с общим анализом мочи от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что установлен диагноз: «Лучевой цистит. Хронический пиелонефрит». В общем анализе мочи наблюдалась выраженная лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия, протеинурия - 0,45 г/л.

Из представленной в материалы дела копии выписки из истории болезни № урологическое отделение ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. Р.П. Аскерханова», следует, что Абдулатипов Н.С. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проходил стационарное лечение по поводу обострения хронического цистита. В общем анализе мочи наблюдалась протеинурия (0,34 г/л), лейкоцитурия (35-40), микрогематурия (6-8), наблюдалось небольшое повышение уровня мочевины - 8,3 ммоль/л, креатинина -106 мкмоль/л. Получал следующее лечение - Цефазолин, витамин В12, инфузия Новокаина на физ. р-ре, Кеторол, Димедрол. Отмечалось улучшение, выписан в удовлетворительном состоянии.

Согласно копии выписного эпикриза медицинской карты № ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, Абдулатипов Н.С. находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: «Острый цистит. Рак мочевого пузыря T1N0M0. ТУР мочевого пузыря ДД.ММ.ГГГГ. Внутрипузырная химиотерапия (04.2019)». При поступлении жалобы на периодические боли над лоном, учащенное малообъемное мочеиспускание малыми порциями. Отмечено, что ранее ДД.ММ.ГГГГ выполнена фиброуретерцистоскопия, согласно заключению - острый цистит. Также ДД.ММ.ГГГГ выполнена уретероцистография ретроградная - контур проксимальной части пенильной уретры неровный, просвет достаточный, в бульбомембранозном отделе уретры определяется короткая невыраженная стриктура - признаки хронического уретрита, невыраженной стриктуры. Обратился в связи с усилением боли и дизурии. По данным УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты от ДД.ММ.ГГГГ выявлена киста левой почки, диффузные изменения простаты, мочевой пузырь наполнен слабо, объемом около 30 мл. Проведено медикаментозное лечение: Цефтриаксон, Кеторолак, инфузия физ. р-ра, Лидокаин внутрипузырные инсталляции р-ра Здерина. ДД.ММ.ГГГГ проведен УЗИ-контроль: мочевой пузырь без включений, контур ровный, объем 150 мл. При выписке рекомендовано: наблюдение у уролога, онколога, Фурамаг 14 дней по 2 т 3 раза, затем по 1 таб 1 раз 1 месяц, Пикамилон 1 т 3 раза 1 месяц, Цитофлавин 2 т 2 раза 1 месяц. Выписан с улучшением.

Из выписного эпикриза медицинской карты офтальмологического отделения ГБУЗ «Подольская ГКБ», следует, что Абдулатипов Н.С. находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: «Незрелая катаракта, миопия высокой ст. обоих глаз. ГБ. ИБС. Хронический вирусный гепатит С». ДД.ММ.ГГГГ проведена операция: Факоэмульсификация катаракты с ИОЛ (+18 д).

Из представленной в материалы дела заверенной копии выписного эпикриза из истории болезни №ЭХ-14812 стационарного больного урологического отделения ГБУЗ «Подольская ГКБ», следует, что Абдулатипов Н.С. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на лечении с диагнозом: «Мочекаменная болезнь. Конкременты почек. Осложнения: Почечная колика слева, купированная. Сопутствующие: Киста левой почки. Рак мочевого пузыря Т1 N0M0 (состояние после ТУР опухоли от ДД.ММ.ГГГГ и ВХТ доксирубицином 4 курса)». Госпитализирован в экстренном порядке с жалобами на боли в поясничной области слева. По данным КТ от ДД.ММ.ГГГГ в нижней группе чашечек слева выявлен конкремент 0,8x0,5 см, в средней и нижней группах чашечек справа три микролита по 0.3 см. Мочеточники не расширены, мочевой пузырь слабого наполнения. В морче выявлена лейкоцитурия. В посеве моче от ДД.ММ.ГГГГ выделена pseudomonas aaruginosa, резистентная к цефтриаксону, гентамицину, офлоксацину, ципрофлоксацину, чувствительная к амикацину, меронему, тиенаму. Проведена спазмолитическая, антибактериальная, противовоспалительная терапия. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога, онколога поликлиники.

Из приложенной копии выписки из истории болезни № урологическое отделение ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. Р.П. Аскерханова», следует,что Абдулатипов Н.С. находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: «С-r мочевого пузыря, обострение хронического цистита». Проведено лечение: инфузия физ. р-ра с аскорбиновой кислотой, с Новокаином, Цефтриаксон, Канефрон. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Согласно приложенной к материалам дела выписного эпикриза из медицинской карты №Г-1101 стационарного больного ЛОР-отделения ГБУЗ МО «Подольская ГКБ», Абдулатипов Н.С. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на лечении с клинической картиной носового кровотечения на фоне повышения цифр артериального давления. Установлен диагноз: «Носовое кровотечение. Гипертоническая болезнь II ст. С-г мочевого пузыря, состояние после оперативного лечения (2018 г), ПХТ. Хронический вирусный гепатит С». Получал гемостатическую, гипотензивную терапию, проводилась тампонада. Кровотечение не рецидивировало.

Из представленной в материалы дела медицинской карты стационарного больного № отделения урологии ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им, Р.П, Аскерханова», следует, что Абдулатипов Н.С. был госпитализирован ДД.ММ.ГГГГ в 11.10. При поступлении отмечены жалобы на боли над лоном, учащенное и резко болезненное мочеиспускание с примесью крови, боли в левой поясничной области. Ухудшение состояния около 4-х дней. Температура 37,6. Живот болезненный над лоном, область почек безболезненная, симптом Пастернацкого отрицательный. Предстательная железа увеличена, гладкая, безболезненная. Установлен предварительный диагноз: «С-r мочевого пузыря, обострение хронического цистита». Назначено обследование: ОАК, мочи, ЭКГ, ФЛГ, биохимия крови, кровь на ПСА, УЗИ. В плане лечения отмечено: Цефотаксим, инфузия физ. р-ра с аскорбиновой кислотой, Тамсулазин 1 капе 1 раз вдень, Витамин В12 по 500 1 раз в день, Анальгин+Димедрол в/м, Нефростен 2 т 2 раза в день. В карте имеются результаты УЗИ (дата проведения не указана): УЗ-картина 2-стороннего хронического пиелонефрита, паренхиматозной кисты левой почки, хронического цистита (стенка мочевого пузыря утолщена до 6-7 мм, уплотнена), хронического простатита (простата 35x31x34 мм, объем 57 см3). Лабораторно: в биохимии крови повышение уровня мочевины до 9 ммоль/л, креатинина до 126 мкмоль/л; в общем анализе мочи лейкоциты сплошь, эритроциты свежие 6-8, выщелоченные 10-12, бактерии+++, белок 0,099 г/л; в общем анализе крови ускоренное СОЭ 26 мм/час. ДД.ММ.ГГГГ сформулирован диагноз: «С-r мочевого пузыря, обострение хронического цистита, стриктура уретры». ДД.ММ.ГГГГ выполнена операция - бужирование уретры, согласно протоколу буж № свободно введен в мочеиспускательный канал, в области простатической части выявлена стриктура, пробужирован бужами №,18,20. ДД.ММ.ГГГГ состояние стабильное. Мочеиспускание малыми порциями, слегка болезненное. Сведений о состоянии пациента за ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ в карте нет. ДД.ММ.ГГГГ на осмотре жалобы на тупые боли над лоном, учащенные затрудненное и слегка болезненное мочеиспускание. ДД.ММ.ГГГГ жалобы сохранялись. К ДД.ММ.ГГГГ на фоне проведенной терапии отмечал улучшение, выписан в удовлетворительном состоянии.

Согласно приложенной к материалам дела заверенной копии заключения врача-уролога КДЦ ГБУЗ МО «МОНИКИ» от ДД.ММ.ГГГГ, Абдулатипову Н.С. был установлен диагноз: «С-r мочевого пузыря (T1N0M0) от 2018 г. ТУР мочевого пузыря от ДД.ММ.ГГГГ. Хронический постхимический цистит». Назначено лечение: Бетмига, Омник, Бускопан при болях.

Из приложенного к материалам дела копии выписного эпикриза из медицинской карты № стационарного больного хирургического отделения ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. Р.П. Аскерханова», усматривается, что Абдулатипов Н.С. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на стационарном лечении с диагнозом: «Ректальное кровотечение». МКБ справа». Проведена гемостатическая, инфузионная, спазмолитическая терапия. В общем анализе крови лейкоцитурия, эритроцитурия. Выписан в удовлетворительном состоянии.

В материалы дела представлена копия осмотра врача-уролога ГБУЗ МО «Подольская ГКБ» за ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого отмечены жалобы на частое мочеиспускание, жжение, боли в нижних отделах живота, периодически со сгустками крови. Ранее консультирован ДД.ММ.ГГГГ в МОНИКИ, установлен диагноз хронического постхимического цистита, синдрома хронической тазовой боли, рекомендовано продолжить прием Мирабегрона, Тамсулозина, Бускопана. Консультирован в Подольской ГКБ, рекомендован курс Гиалпро. ДД.ММ.ГГГГ в мочевой пузырь инсталлировано 50 мл гиалуроновой кислоты, боли несколько усилились, появилось жжение при мочеиспускании. Учитывая нарастание резистентности к проводимой терапии рекомендована цистоскопия, МРТ с контрастом органов малого таза, для решение вопроса о радикальной цистэктомии.

Из копии медицинской карты № стационарного больного урологического отделения ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ М3 РФ Абдулатипова Н.С. следует, что Абдулатипов Н.С. был госпитализирован ДД.ММ.ГГГГ в 11.33. Направлен из клиники ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ с целью обследования на предмет диагностики прогрессии и рецидива рака мочевого пузыря. При поступлении жалобы на выраженные боли в мочевом пузыре, надлонной области, периодическую примесь крови в моче, учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями, выраженные позывы к мочеиспусканию. В анамнезе: 2018 г. - выполнена ТУР мочевого пузыря по поводу рака T1N0M0, после операции вводили Доксирубицин (два введения). После операции стали беспокоить боли в надлонной области, до 50 мочеиспусканий в сутки, периодические кровотечения. Май 2019 г. стац. лечение в урологии <адрес>, эффекта не было. Далее дважды в 2020 г. (январь, май) проходил стационарное лечение в урологии по месту жительства без эффекта. Направлен в урологическое отделение РостГМУ для обследования. Установлен диагноз: «Рак мочевого пузыря Т1 NxMx клиническая группа 2. Операция ТУР мочевого пузыря (2018 г.), диагностическая цистоскопия (май 2019, май 2020 г.). Хроническая инфекция мочевой системы. Сморщенный мочевой пузырь». При госпитализации осмотрен совместно профессором Белоусовым И.И. с зав. урологическим отделением Васильевым О.Н.. Жалобы: на выраженные боли в мочевом пузыре, надлонной области, периодическую примесь крови в моче, чиненное болезненное мочеиспускание малыми порциями (не более 50-70 мл), выраженные позывы к мочеиспусканию. Отмечены результаты ранее проведенной ДД.ММ.ГГГГ МРТ малого таза (стенки мочевого пузыря утолщены, паравезикальное пространство с признаками неопухолевой инфильтрации, левый мочеточник расширен до 8,5 мм). Установлен диагноз: «Рак мочевого пузыря TINxMx, клиническая группа 2. Операция: ТУР мочевого пузыря (2018), диагностические цистоскопии (2019,2020 г.). Осложнения: Микроцист. Периодические мочепузырные кровотечения. Хроническая инфекция мочевого пузыря». Назначено: МСКТ, УЗИ, ФГДС, колоноскопия, консультация гастроэнтеролога. В плане лечения указано: цистоскопия, биопсия мочевого пузыря, в послеоперационном периоде проведение антибактериальной,анальгетической, инфузионной, гемостатической терапии при необходимости, согласно клиническим рекомендациям РОУ (2020г.) по ведению пациентов с раком мочевого пузыря. ДД.ММ.ГГГГ выполнена КТ почек с контрастным усилением: «Заключение: КТ-признаки МКБ, конкрементов левой почки, пиелоэктазии левой почки, кисты обеих почек, гиперплазии предстательной железы». По данным колоноскопии от ДД.ММ.ГГГГ выявлен наружный геморрой, хронический колит, дивертикулез кишки. ДД.ММ.ГГГГ пациенту выполнена восходящая уретрография, выявлены признаки микроциста, двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса. Запланировано проведение цистоскопии с биопсией мочевого пузыря. ДД.ММ.ГГГГ проведена операция, согласно протоколу №: «Время операции: начало - 16:20, окончание: 16:50. Диагноз до операции: Основной (код по МКБ-10:С67): Рак мочевого пузыря TINxMx, клин гр.2. Операция: ТУР мочевого пузыря (2018) с интрапузырной химиотерапией, диагностические цистоскопии (2019, 2020г.). Осложнения: Микроцист. Двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Хроническая инфекция мочевого пузыря. Периодические мочепузырные кровотечения. Сопутствующий: МКБ. Множественные камни нижней чашки левой почки. Гиперплазия предстательной железы. Кисты обеих почек. Артериальная гипертензия 1 стадии, достигнутый уровень АД- нормальный. Риск ССО 2 (средний). Хронический эзофагогастродуоденит, недостаточность кардии. Хронический колит, дивертикулит толстого кишечника Наружный геморрой. Название операции: Цистоскопия, ТУР- биопсия мочевого пузыря. Вил анестезии: СМА Ход операции: Под СМА в литотомическом положении больного после обработки операционного поля раствором йодоната трижды в мочевой пузырь под контролем зрения проведён цистоскоп Chi7. Уретра свободно проходима на всем протяжении, слизистая без патологических изменений. Данных за стриктуру нет. Простатический отдел уретры деформирован за счет двух долей гиперплазии простаты, определяется умеренно выраженный стеноз шейки мочевого пузыря. Последний уменьшен в объеме, не превышает 150 мл. Слизистая мочевого пузыря на всем протяжении обильно инъецирована сосудами. На правой и левой боковой стенках размером около 2x3 см определяются измененные участки слизистой, легко начавшие обильно кровоточить при наполнении мочевого пузыря в ходе цистоскопии. Устья мочеточников расположены типично, зияют, при этом дилатация левого устья существенно больше, чем правого. Зона ранее выполненной резекции (рубцово измененная слизистая) - медиально и латерально от устья левого мочеточника параллельно левой складке треугольника Льето. Данных за рецидив заболевания в зоне рубца нет. Из измененных участков слизистой взята электробиопсия № и №. Электрогемостаз. Мочевой пузырь дренирован трехходовым катетером Фолея (СИ20). В промывной системе примесь крови незначительна. Объём кровопотери - до 100 мл. Макропрепарат: 1. измененная слизистая мочевого пузыря в области левой боковой стенки; 2. -измененная слизистая мочевого пузыря в области правой боковой стенки. Оперирующий хирург Белоусов И.И. Анестезиолог: Нежинский Б.В Опер, медсестра: Мосина Л.Б.» ДД.ММ.ГГГГ пациенту выполнено экстренной оперативное лечение - цистоскопия, эвакуация сгустков из мочевого пузыря, электрокоагуляция кровоточащих сосудов. В послеоперационном периоде периодически отмечалась обструкция уретрального катетера тканевым детритом. Выписан ДД.ММ.ГГГГ. В карте представлены результаты патогистологического исследования биоптата стенки мочевого пузыря от ДД.ММ.ГГГГ: «1. В биоптате стенки мочевого пузыря хронический резко выраженный эрозивный цистит, очаговая десквамация уротелия, ангиоматоз, отек подслизистого слоя, множественные кровоизлияния. Опухолевые клетки не обнаружены. 2. В биоптате стенки мочевого пузыря хронический резко выраженный эрозивный цистит, уротелий десквамирован на большем протяжении, ангиоматоз, отек подслизистого слоя, множественные кровоизлияния. Опухолевые клетки не обнаружены. Заключение: Хронический резко выраженный эрозивный цистит с ангиоматозом, отеком подслизистого слоя, множественными кровоизлияниями».

Из представленной в материалы дела заверенной копии медицинской карты № стационарного больного урологического отделения ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ М3 РФ усматривается, что Абдулатипов Н.С. был госпитализирован ДД.ММ.ГГГГ в 14.25. Направлен для оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС: передняя тазовая экзентерация. Клинический диагноз: «Основной: Рак мочевого пузыря TINxMx, Grade 2 клин. группа2. Операция: Тур мочевого пузыря (2018) с интрапузырной химиотерапией, диагностические цистоскопии (2019,2020), цистоскопия, электробиопсия мочевого пузыря (ДД.ММ.ГГГГ); экстренная цистоскопия, эвакуация сгустков крови, электрокоагуляция кровоточащих сосудов мочевого пузыря (ДД.ММ.ГГГГ). Осложнения: Мочепузырное кровотечение. Гемотампонада мочевого пузыря. Хронический резко выраженный эрозивный цистит с исходом в микроцист. Синдром хронической пузырной боли. Двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Хроническая мочевая инфекция. Сопутствующий: МКБ. Множественные камни нижней чашки левой почки. Гиперплазия предстательной железы. Кисты обеих почек. Артериальная гипертензия 1 Достигнутый уровень АД- нормальный. Риск ССО 2 (средний). Хронический гастродуоденит, недостаточность кардии. Хронический колит, дивертикулит кишечника. Наружный геморрой». ДД.ММ.ГГГГ выполнена операция - передняя экзентрация таза, из протокола операции №: «Под общим обезболиванием в положении больного на спине с переразгибанием тела в поясничном отделе за счет валика, подложенного под крестец, установлен обтуратор в прямую кишку. Операционное поле обработано раствором йодоната трижды, намечено место формирования мочевого свища, произведено наклеивание на операционное поле инцизионной пленки, Установлен по уретре в мочевой пузырь катетер Foly. Типично выполнена срединная лапаротомия. Выделен урахус в зоне апоневроза в проекции пупочного кольца, пересечен между зажимами, перевязан. Латеральнее от левой и правой пупочных артерий с обеих сторон брюшина рассечена вдоль по направлению в малый таз к проекции подвздошных сосудов. Поочередно мобилизованы оба мочеточника в зоне их перекреста с подвздошными сосудами, выделены по продолжению до передних везикальных артерий, где взяты на зажимы, пресечены между собой, перевязаны. Левый мочеточник расширен до 1 см, правый - без дилятации. Брюшина, покрывающая заднюю поверхность мочевого пузыря, рассечена поперечно в проекции семенных пузырьков с помощью аппарата LigaSure над прямокишечной ямкой, тем самым осуществлен подход к простаты. Между апоневрозом Денонвилье и передней стенкой прямой кишки мануально сформирован тоннель до верхушки предстательной железы. С помощью аппарата LigaSure продолжено удаление органокомплекса с боковых и задней поверхностей до основания предстательной железы. Острым путем под контролем зрения задняя поверхность простаты, покрытая апоневрозом Денонвилье отделена от прямой кишки. Органокомплекс (мочевой пузырь с юкставезикальными отделами мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки, окружающая жировая клетчатка, прилегающий участок париетальной брюшины) удален, выполнена фиксация париетальной брюшины эндопельвикальной фасции, тем самым сформирована опора для передней стенки прямой кишки. Контроль гемостаза. Следует отметить высокую сложность выполнения данного этапа операции в связи высокой степенью склеротических изменения клетчатки таза. Слева лимфаденэктомия выполнена над наружными подвздошными сосудами. Жировая клетчатка над обтураторной ямкой, внутренними подвздошным сосудами отсутствовала. Справа лимфаденэктомия не выполнена по причине отсутствия жировой клетчатки над подвздошными сосудами запирательной ямкой. Контроль гемостаза. Мочеточники транспозированы под париетальной брюшиной (правый) и под сигмовидной кишкой выведены через заранее сформированное отверстие (1 см) в париетальной брюшине на уровне тенториума латеральнее справа от сигмовидной кишки. Мочеточники фиксированы к париетальной брюшине и между собой за адвентицию, продольно рассечены по противобрыжеечному краю в проксимальном направлении от культи на 2 см каждый (оптимальная длина гетероуретероилеоанастомоза сообразно диаметру тонкой кишки). <адрес> монеточников сшиты между собой непрерывным обвивным швом (викрил 5/0), мочеточники интубироаны наружными мочеточниковыми стенками Ch8. Осмотрены петли подвздошной кишки в ретроградном направлении от илеоцекального перехода на протяжении 100 см, установлены возможности использования данного отдела тонкой кишки для создания илеокондуита. Необходимо отменить крайне короткую брыжейку тонкой кишки в целом и в области выбранного отдела в частности. Отступя 25 см от илеоцекального перехода выделен участок тонкой кишки, в его брыжейке без нарушения кровообращения биполярной электрокоагуляцией сформировано отверстие до стенки кишки, мобилизация стенки выбранного участка от брыжеечного жира (2 см), в 40 см в проксимальном направлении от этого участка также выделен участок тонкой кишки, в брыжейке которого аналогичным образом создано отверстие в брюшине и выполнена мобилизация стенки по брыжеечному краю на протяжении 2 см. Илеум в выделенных зонах поперечно пересечен при помощи кишечных аппаратов Linear Cutter EndoSurgey TA-55, выделенный сегмент кишки отведен медиально. Целостность кишечной трубки восстановлена аппаратным анастомозом по типу «бок в бок» (С\- 1шт, Linaer Cutter EndoSurgey ТА-75- 1шт). Края кишки погружены полукисетными швами, противоположный край анастомоза подкреплен тремя серо-серозными узловыми швами. Приводящий конец выделенного для кондуита сегмента тонкой кишки анастомозирован с мочеточниками при помощи уретро- илеоанастомоза (методика Wallis в модификации кафедры). На коже в правой подвздошной области по условной линии, проведенной от верхней передней подвздошной ости до пупка, на расстоянии 2/3 от ости по латеральному краю прямой мышцы живота сформировано отверстие в коже диаметром 2 см, сообразно которому выполнен крестообразный апоневрозов мышц передней брюшной стенки. Отводящий конец кондуита выведен на переднюю брюшную стенку между мышцами передней брюшной стенки и отслоенным листком париетальной брюшины через сформированное отверстие фиксирован сначала к апоневрозу отдельными узловыми швами, затем к коже также отдельными узловыми швами. Произведена фиксация кондуита к поперечной мышце живота. Таким образом создано преимущественно забрюшинное расположение кондуита. Париетальный и висцеральный листки брюшины ушиты в местах образовавшихся отверстий с целью профилактики миграции и ущемления петель кишечника. Произведен визуальный и мануальный контроль брюшной полости на предмет инородных участков кровоточивости. Брюшная полость дренирована двумя силиконовыми трубками, справа подведены к уретероилеоанастомозу, слева - в низшую точку малого таза, дренажи выведены справа и слева через контраппертуры по передним аксиллярным линиям на уровне пупка, фиксированы к коже. Брюшная полость послойно ушита наглухо. Подкожно-жировая клетчатка ушита одиночными узловыми швами. Иод. Швы на кожу. Асептическая повязка. Объём кровопотери 350 мл. Макропрепарат: 1) <адрес> левого мочеточника; 2) <адрес> правого мочеточник; 3) жировая клетчатка с лимфоузлом из зона наружных подвздошных сосудов слева. Органокомплекс: мочевой пузырь с юкставезикальными концами мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки, окружающая жировая клетчатка, прилегающий участок париетальной брюшины. Оперирующий хирург Белоусов И.И.; Ассистент Иванов А.Г.; Анестезиолог Вовкочин А.И.: С медсестра: Алимова И.В.» После операции больной получал лечение в условиях АРО. На утро ДД.ММ.ГГГГ состояние средней тяжести. В сознании. Деривация мочи по уретерокутанеостомии справа 300 мл мочи. Был переведен в профильное отделение. ДД.ММ.ГГГГ удалены страховые дренажи. ДД.ММ.ГГГГ выраженный болевой синдром. Выполнена обзорная рентгенография ОБП- выявлены признаки динамической кишечной непроходимости, парез желудка, петель кишечника, в тонком кишечнике чаши Клойбера. Назначена стимулирующая терапия, установлен назогастральный зонд. После установки зонда состояние улучшилось, появилась активная перистальтика. ДД.ММ.ГГГГ в связи с повышением температуры, появлением одышки, снижения сатурации, назначена контрольная МСКТ с целью исключения пневмонии - данных за пневмонию не выявлено. Клиника квалифицирована как проявления ХОБЛ. Усилена антибактериальная терапия, детоксикационная терапия. Также в связи с болевым синдромом на уровне грудного и поясничного отдела позвоночника выполнена МСКТ - исключена грыжа спинного канала. ДД.ММ.ГГГГ проведено контрольное УЗИ - свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, также выполнено МСКТ - патологии не выявлено. ДД.ММ.ГГГГ проведена консультация клин, фармаколога, назначен Тиепенемпо 1 г в/в капельно до ДД.ММ.ГГГГ, затем Фуромаг. ДД.ММ.ГГГГ пациент в удовлетворительном состоянии выписан с рекомендациями. Отмечено, что в связи с характером проведенной операции, пациент нуждается в пожизненном обеспечении двухкомпонентными простыми накожными уроприемниками и средствами ухода за уростомой. В карте представлены результаты патогистологического исследования операционного материала от ДД.ММ.ГГГГ: «Заключение: 1-2) <адрес> левого и правого мочеточника-очаговая гиперплазия слизистой мочеточников, в подслизистом и мышечном слое умеренно выраженное хроническое воспаление с развитием очагового склероза, кровоизлияния в окружающей жировой клетчатке; опухолевых клеток не обнаружено. 3) Слизистая мочевого пузыря на большем протяжении некротизирована, в сохранившихся участках слизистой оболочки очаговая гиперплазия уротелия с участками дисплазии 2-3 степени; с развитием хронического гнойного воспаления, грануляционной ткани, резко выраженным склерозом и деформацией подслизистого и мышечного слоев. В окружающей жировой клетчатке хроническое воспаление, мелкие липогранулемы, скопления ксантомных клеток, кровоизлияния; обнаружен один лимфатический узел с фолликулярной гиперплазией лимфоидной ткани без признаков метастатического поражения. В левой доле предстательной железы фокусы мультицентрической ацинарной аденокарциномы ИГ 6 (3+3) без инвазии в капсулу простаты и стенку семенных пузырьков (pTlaNxMx); на фоне аденоматозно-мышечной гиперплазии, хронического неспецифического гранулематозного простатита с развитием очагового склероза стромы. 4) Среди жировой клетчатке обнаружено три лимфатических узла с фолликулярной гиперплазией лимфоидной ткани, полнокровием сосудов, участками гиалиноза стромы; метастазов нет».

Согласно заверенной копии медицинской карты N«232079/159 стационарного больного урологического отделения ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ М3 РФ, Абдулатипов Н.С. был госпитализирован ДД.ММ.ГГГГ в 15.42. Направлен из клиники ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ М3 РФ для проведения оперативного вмешательства в связи с развитием у пациента рубцового сужения кожного отверстия илеокутанеостомы кондуита Брикера. Жалобы на выделение мочи из накожной уростомы периодически, сужение диаметра стомы. При поступлении осмотрен совместно с зав. отделением. Кожное отверстие илеостомы рубцово сужено до точечного. Установлен диагноз: «Рубцовое сужение кожного отверстия илеокутанеостомы Брикера. Хроническая инфекция мочевой системы. Запланировано иссечение рубцов, ревизия и коррекция наружного отверстия. ДД.ММ.ГГГГ проведена операция, согласно протоколу №: «Под общим обезболиванием, в положении больного на спине после обработки раствором йодоната трижды, циркулярным окаймляющим разрезом произведено иссечение рубцовых тканей стенки илеокондуита и кожи. При ревизии кондуита не выявлено его сужение. Край илеокондуита сшит узловыми швами с кожей, тем самым восстановлена дистальная часть мочевой илеостомы Брикера». Послеоперационный период протекал гладко. Деривация мочи по уростоме справа 500 мл светлой мочи. ДД.ММ.ГГГГ пациент выписан с рекомендациями в удовлетворительном состоянии.

Из представленной в материалы дела заверенной копия медицинской карты №-с/3059 стационарного больного офтальмологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ», следует, что Абдулатипов Н.С. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на лечении с диагнозом: «Тотальная регматогенная отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия, правого глаза. Сопутствующий: Артифакия правого глаза. Неполная осложненная катаракта, миопия высокой степени левого глаза». ДД.ММ.ГГГГ выполнена операция: «Витреоэктомия. Мембранопилинг. Эндолазеркоагуляция. Тампонада витреальной полости».

Также в материалы дела представлены    медицинские документации на имя Абдулатипова Н.С.: протокол УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ МЦ «Пульс»; протокол УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ МЦ «Пульс»; протокол МРТ от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ «Подольская ГКБ»; копия выписного эпикриза история болезни №ЭХ-14812 ГБУЗ МО «Подольсая ГКБ»; копия протокола КТ ОГК от ДД.ММ.ГГГГ; копия протокола КТ органов малого таза и почек от ДД.ММ.ГГГГ; копия выписки из истории болезни №-с стационарного больного офтальмологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ»

Из протокола УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ: «В мочевом пузыре, начиная от 4-х до 5 часов, находится объемное образование с неровными контурами 23-24x10 мм V=3,05 см с кальцинацией по периметру. Образование имеет сосудистую ножку и находится рядом с устьем мочеточника. Остаточная моча 7,99 из 8,24 мл.

Из протокола УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ: «Заключение: УЗ-картина хронического цистита, хронического пиелонефрита, солевого диатеза почек, с микролитов почек, камня левой почки, серозной кисты левой почки без кровотока в левой почке».

Из протокола МРТ от ДД.ММ.ГГГГ: «На полученных томограммах мочевой пузырь равномерно наполнен, содержимое его однородное и соответствует жидкости. Стенки мочевого пузыря утолщены. Паравезикальное пространство с признаками неопухолевой инфильтрации. Область устья правого мочеточника не изменена. На уровне устья левого мочеточника равномерно утолщена стенка мочевого пузыря. Расширен левый мочеточник до 8.5 мм в диаметре. Прямая кишка без видимых изменений. Утолщения стенок и наличия новообразований видимого отдела кишечника не выявлено. Параректальная клетчатка не инфильтрирована. Семенные пузырьки симметричные. ИС их не изменен. Предстательная железа не увеличена, имеет обычную форму, четкие и ровные контуры, очаговые изменения МР сигнала не выявляются. Зональность ее сохранена. Капсула прослеживается на всем протяжении, парапростатические ткани без особенностей. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Видимые костные структуры без признаков деструкции. Свободной жидкости в полости малого таза не выявлено. Заключение: МР картина цистита. Гидроуретер слева».

Из копии протокола КТ ОГК от ДД.ММ.ГГГГ: «Заключение: КТ-признаки ХОБЛ (не исключено на фоне перенесенного tbc); легочной гипертензии; кисты левой почки; небольшой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Из копии протокола КТ органов малого таза и почек от ДД.ММ.ГГГГ: «При СКТ забрюшинного пространства и малого таза: состояние после радикальной цистэктомии. В лоханках обеих почек визуализированы свернутые концы мочеточниковых стентов, их каудальные концы выведены наружу через сформированный кондуит. Заключение: КТ-признаки состояния после радикальной цистэктомии».

Из копии выписки из истории болезни №-с стационарного больного офтальмологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ» следует, что Абдулатипов Н.С. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на лечении с диагнозом: «Тотальная регматогенная отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия, правого глаза. Сопутствующий: Артифакия правого глаза. Неполная осложненная катаракта, миопия высокой степени левого глаза». ДД.ММ.ГГГГ выполнена операция: «Витреоэктомия. Мембранопилинг. Эндолазеркоагуляция. Тампонада витреальной полости».

Согласно положениям части 1 статьи 19 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (статья 37 названного Федерального закона).

Данным законом предусмотрено, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, а также за нарушение прав в сфере охраны здоровья. (часть 2 статьи 98 Закона).

Доступность и качество медицинской помощи относятся к основным принципам охраны здоровья (часть 6 статьи 4 Закона).

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 17 «О рассмотрении судам гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» разъяснено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 4 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-1 «О защите прав потребителей» продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

Из приведенных норм законов вытекает, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, а также за нарушение прав в сфере охраны здоровья. (часть 2 статьи 98 Закона), в случае нарушения порядков оказания медицинской помощи, обязательных для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также стандартов медицинской помощи.

Из этих норм законов также вытекает то, что при рассмотрении дел по искам о возмещении вреда, причиненного оказанием услуг медицинского характера, является необходимым выяснение того, соблюдены ли порядок и стандарты предоставления медицинских услуг, причинение здоровью пациента вреда, причинно-следственная связь между качеством оказанных медицинских услуг и причинением вреда здоровью пациента.

Судом приняты меры к установлению этих обстоятельств.

ФИО22 считает, что его состояние здоровья и его признание в конечном итоге инвали<адрес> группы является следствием некачественного оказания медицинской помощи сотрудниками ГБУ РД «РОД».

Представителем ответчика было заявлено ходатайство о проведении судебной медицинской экспертизы в связи с тем, что необходимо подтвердить факт некачественного оказания услуг.

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ была назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам Республиканскому бюро судебно-медицинской экспертизы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова но адресу <адрес>.

Письмом от ДД.ММ.ГГГГ № гражданское дело возвращено в суд без проведения экспертизы, в связи с тем, что Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова по адресу <адрес> правовых оснований и возможности для проведения судебно-медицинской экспертизы на основании определения суда не имеет, поскольку такой вид работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, как судебно-медицинская экспертиза не предусмотрен действующей лицензией учреждения.

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ гола была назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения <адрес>, расположенного по адресу: 350063, <адрес>.

ДД.ММ.ГГГГ зав. Отделом сложных судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро СМЭ» Гарькуша Н.А. с сопроводительным письмом возвратил гражданское дело № без исполнения определения суда о назначении судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ в связи с отсутствием всех необходимых для производства экспертизы документов на имя ФИО22 II.С., 1970 года рождения.

ДД.ММ.ГГГГ из ГБУ «Хасавюртовская центральная городская больница» в суд поступили запрашиваемые оригиналы медицинских карт стационарного больного Абдулатипова Нуридина Сабиховича за № от 14.01.2019г. и № от 10.03.2020г.

Принимая во внимание эти утверждения истца и в связи с тем, что при рассмотрении дела возникли вопросы, требующие специальных познаний в области медицины, определением суда от ДД.ММ.ГГГГ по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения <адрес>, расположенного по адресу: 350063, <адрес>.

Согласно заключению экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ эксперты ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения <адрес> пришли к следующим выводам:

ДД.ММ.ГГГГ Абдулатипов Н.С. был госпитализирован в 3-е хирургическое отделение ГБУ РД «Республиканский онкологический диспансер». Направлен с диагнозом: «С-г мочевого пузыря?» До этого ДД.ММ.ГГГГ при проведении УЗИ было выявлено объемное образование с неровными контурами 23x24x10 мм, с кальцинацией по периметру, на сосудистой ножке, расположенное рядом с устьем мочеточника по задней стенке

ДД.ММ.ГГГГ проведена плановая операция - ТУР мочевого пузыря. При ревизии выявлена ворсинчатая опухоль 2-3 см в области расположения левого устья. Опухоль мочевого пузыря направлена на патогистологическое исследование. Результаты получены ДД.ММ.ГГГГ: папиллярная уротелиальная карцинома инвертированного типа G2 в основе воспалительный инфильтрат, сосуды полнокровные, мышечная ткань без опухолевого роста.

После получения результатов патогистологического исследования был установлен клинический диагноз: «С-r мочевого пузыря T1N0M0, 1 ст, ТУР мочевого пузыря ДД.ММ.ГГГГ.»

Учитывая данные гистологического исследование операционного материала, результаты УЗИ печени, почек, мочевого пузыря, рентгенографии органов грудной клетки, диагноз по классификации TNM установлен верно (согласно восьмой редакции «TNM. Классификация злокачественных опухолей» от 2016 года и «Клиническим рекомендациям по лечению рака мочевого пузыря» Министерства Здравоохранения РФ от 2017 года).

Согласно «Клиническим рекомендациям по лечению рака мочевого пузыря» М3 РФ от 2017 года, лечение поверхностного (мышечно-неинвазивного) рака мочевого пузыря рекомендуется начинать с ТУР (трансуретральная резекция) мочевого пузыря. Целью лечения является удаление существующей опухоли с профилактикой рецидива заболевания и предотвращением развития инфильтративной стадии опухоли.

Таким образом в данном случае при наличии у пациента впервые выявленной опухоли мочевого пузыря по данным проведенного обследования, показано было выполнение оперативного лечения в объеме ТУР мочевого пузыря.

Согласно «Клиническим рекомендациям по лечению рака мочевого пузыря» М3 РФ РФ (2017 год), при лечении пациентов с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря с высокой вероятностью развития рецидива в первые 3 месяца наблюдения рекомендуется рассматривать назначение адъювантной химиотерапии.

Применяют внутрипузырные инстилляции с такими препаратами, как Доксорубицин, Эпирубицин, Гемцитабин, Митомицин. Применение внутрипузырной химиотерапии приводит к снижению рецидивов и увеличению продолжительности безрецидивного течения.

Рекомендовано принимать во внимание, что непосредственные послеоперационные инстилляции более эффективны в предупреждении рецидивов, чем какие-либо другие инстилляции, следующие за непосредственной послеоперационной инстилляцией.

Учитывая результат патогистологического исследования удаленного материала опухоли и установленный клинический диагноз, экспертная комиссия приходит к выводу, что проведение внутрипузырной химиотерапии в 2018 году гр. Абдулатипову Н.С. было показано.

Первая внутрипузырная инстилляция Доксирубицина в дозировке 50 мг на 1 час была выполнена ДД.ММ.ГГГГ интраоперационно сразу после удаления опухоли и постановки катетера Фолея. После операции больной переведен в палату. Отмечались жалобы на наличие уретрального катетера.

Из объяснения Абдулатипова Н.С следует, что после пробуждения в палате он «начал испытывать острую потребность справить малую нужду», однако не смог этого сделать, так как в катетере были засохшие сгустки крови, которые препятствовали оттоку мочи. Лечащийврач в ходе телефонного разговора с медсестрой указал, что придет через полчаса и чтобы больной вытащил катетер сам, если не может терпеть. Абдулатипов Н.С. самостоятельно вытащил катетер, однако это не привело к какому-либо облегчению. В связи с этим был установлен новый катетер.

Все вышеуказанные сведения в медицинской документации не отображены. Имеется лишь отметка, что после операции в ходе осмотра (время не указано) был открыт катетер Фолея, вышло 70 мл мочи (цвет и наличие примеси крови не указаны).

Экспертная комиссия обращает внимание, что в соответствии с «Клиническими рекомендациям по лечению рака мочевого пузыря» М3 РФ (2017 год) среднему медицинскому персоналу необходимо давать четкие инструкции по контролю над свободным оттоком жидкости по мочевому катетеру после окончания внутрипузырной инстилляции.

В данном случае, с учетом имеющихся противоречий в показаниях больного и записях в медицинской карте, объективно установить экспертным путем имелись ли фактически проблемы с оттоком мочи по катетеру непосредственно после операции и своевременно ли они были решены, невозможно.

Второй курс внутрипузырной химиотерапии был проведен ДД.ММ.ГГГГ в допустимые сроки. Однако при этом необходимо отметить, что непосредственно записи врача об этом за ДД.ММ.ГГГГ в карте нет (запись выполнена ДД.ММ.ГГГГ). Кроме того у пациента после операции и внутрипузырной инстилляции наблюдалась гематурия (наличие крови в моче), в связи с чем, вплоть до ДД.ММ.ГГГГ ему проводилась гемостатическая терапия. Согласно официальной инструкции к препарату, введение в мочевой пузырь Доксирубицина может привести (побочное действие) к появлению симптомов химического цистита (дизурия, полиурия, никтурия, болезненное мочеиспускание, гематурия, дискомфорт в области мочевого пузыря) и констрикции (сужение полости) мочевого пузыря. Наличие гематурии, а также инфекции мочевыводящих путей, является противопоказанием к повторному введению Доксирубицина.

Согласно дневниковой записи врача за ДД.ММ.ГГГГ, у гр. Абдулатипова Н.С. сохранялись примеси крови в моче. Согласно этапному эпикризу от ДД.ММ.ГГГГ, гематурия, отмечавшаяся у пациента после операции, купирована, послеоперационный период протекает гладко. Фактически, согласно результатам общего анализа мочи от ДД.ММ.ГГГГ, имелись признаки микрогематурии - свежие эритроциты до 10-15 в поле зрения, выщелоченные 2-3 в поле зрения. Также отмечалась лейкоцитурия - большое количество, протеинурия - белок 0,12 г/л. В биохимии крови наблюдалась гипопротеинемия - 56 г/л, мочевина, креатинин не повышены, глюкоза повышена - 7,8 ммоль/л. Интерпретации результатов обследования со стороны лечащего врача нет. Имевшиеся изменения в моче указывали на возможное развитие у пациента химического цистита. В этом случае до купирования явлений цистита повторное введение препарата было противопоказано.

Дневниковых записей о состоянии больного за ДД.ММ.ГГГГ в карте нет. Лабораторно в общем анализе крови наблюдалось ускорение СОЭ до 24 мм/час, остальные показатели в норме; сохранялась гипопротеинемия - белок 56 г/л, уровень глюкозы повышен до 7,8 ммоль/л. Общий анализ мочи не выполнен. Проведение повторного курса внутрипузырной химиотерапии без достоверного исключения признаков химического цистита являлось недопустимым.

В своем исковом заявлении Абдулатипов Н.С. дополнительно указывает, что лечащий врач ввел ему двойную дозировку Доксирубицина, что не соответствует записям в листе назначения, в котором указана допустимая дозировка 50 мг.

Объем предоперационного обследования, проведенного оперативного лечения (ТУР мочевого пузыря) и проведенная интраоперационно внутрипузырная химиотерапия соответствовали «Клиническим рекомендациям по лечению рака мочевого пузыря» Министерства Здравоохранения РФ (2017 год).

В послеоперационном периоде у гр. Абдулатипова Н.С. имело место развитие химического геморрагического цистита, как осложнения на введение Доксирубицина. При наличии явной клинико-лабораторной картины, данный диагноз установлен не был. Тем не менее объем проводившегося лечения, включавшего инфузионную, антибактериальную, гемостатическую (Дицинон и аминокапроновая кислота) являлся достаточным на этом этапе. С учетом отсутствия признаков анемии в общем анализе крови, тактика проведения консервативной медикаментозной гемостатической терапии являлась обоснованной и в итоге эффективной. Показаний для проведения хирургического гемостаза не имелось.

Второй курс внутрипузырной химиотерапии проведен с нарушениями, без осмотра пациента и контрольного анализа мочи, в условиях сохранявшейся накануне микрогематурии и наличии признаков инфекции мочевыводящих путей (повышение температуры тела, лейкоцитурия, протеинурия). Повторное введение препарата могло усугубить клиническое течение химического цистита.

Клинико-лабораторная картина химического цистита у Абдулатипова Н.С. наблюдалась еще в раннем послеоперационном периоде. В последующем после выписки Абдулатипов Н.С. на протяжении 2018 и 2019 года неоднократно проходил стационарное лечение в отделении урологии ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. Р.П. Аскерханова» по поводу обострения хронического цистита и пиелонефрита. Четко прослеживалась клиническая картина геморрагического цистита, однако диагноз химического цистита при этом ни разу не выставлялся.

Геморрагический цистит может быть острым или хроническим и вызываться химиотерапевтическими препаратами, лучевой терапией или воздействием различных химических агентов. При лучевом и химическом цистите от воздействия химиотерапевтических препаратов первым разрушается защитный барьер, образованный гликозаминогликановым слоем и уротелием. Вследствие раздражающего эффекта мочи возникает воспаление, отек и расширение сосудов стенки мочевого пузыря. Развивается и прогрессирует микроскопический облитерирующий эндартериит сосудов, ишемия и изъязвление слизистой оболочки. В участках повреждения происходит рост новых сосудов (неоваскуляризация), которые отличаются большей хрупкостью и легкой кровоточивостью при незначительном растяжении или травмировании стенки. Возникает гематурия. Кровоизлияния в подслизистый слой влекут за собой снижение числа гладкомышечных клеток, отложение коллагена, инфильтрацию фибробластов с последующей потерей нормальных сократительных свойств мочевого пузыря. Рецидивирующее воспаление приводит к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря (микроцистис). При длительном течении заболевания, развитии склероза в области мочепузырного треугольника со стенозом устьев мочеточников нарушается естественный пассаж мочи. У 75-77% пациентов со сморщенным мочевым пузырем застойные процессы, обусловленные органическими причинами, завершаются развитием гидроуретеронефроза, снижением функциональных возможностей почек, нарастанием признаков хронической почечной недостаточности, осаждением солей в чашечно-лоханочной системе (мочекаменной болезнью). Возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса способствует распространению инфекции на расположенные выше отделы мочевыделительной системы, развитию хронического пиелонефрита.

ДД.ММ.ГГГГ Абдулатипов Н.С. консультирован в ГБУ РД «Республиканский Урологический Центр», установлен диагноз: «Лучевой цистит. Хронический пиелонефрит». Диагноз сформулирован некорректно, так как лучевая терапия не проводилась. Правильно было говорить о наличии у больного химического цистита. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Абдулатипов Н.С. находился на лечении в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, <адрес> с диагнозом: «Острый цистит. Рак мочевого пузыря T1N0M0. ТУР мочевого пузыря ДД.ММ.ГГГГ. Внутрипузырная химиотерапия (04.2019)». Диагноз химического цистита в очередной раз не выставлен.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Абдулатипов Н.С. находился на лечении в урологическом отделении ГБУЗ «Подольская ГКБ» с диагнозом: «Мочекаменная болезнь. Конкременты почек. Осложнения: Почечная колика слева, купированная. Сопутствующие: Киста левой почки. Рак мочевого пузыря Т1 N0M0 (состояние после ТУР опухоли от ДД.ММ.ГГГГ и ВХТ Доксирубицином 4 курса)». По данным КТ от ДД.ММ.ГГГГ в нижней группе чашечек слева выявлен конкремент 0,8x0,5 см, в средней и нижней группах чашечек справа три микролита по 0,3 см. Мочеточники не расширены, мочевой пузырь слабого наполнения. Данные проявления мочекаменной болезни могли явиться результатом длительно рецидивирующего течения хронического постхимического цистита.

ДД.ММ.ГГГГ на базе Подольской ГКБ проведено МРТ органов малого таза. Отмечено, что стенки мочевого пузыря утолщены, паравезикальное пространство с признаками неопухолевой инфильтрации, на уровне устья левого мочеточника равномерно утолщена стенка мочевого пузыря, имеется расширение левого мочеточника до 8,5 мм - гидроуретер. Выявленные склеротические изменения и гидронефротическая трансформация мочеточника были обусловлены длительным рецидивирующим течением химического геморрагического цистита.

Впервые правильный диагноз хронического постхимического цистита был установлен только ДД.ММ.ГГГГ по итогам проведенной консультации врачом урологом в КДЦ ГБУЗ МО «МОНИКИ».

ДД.ММ.ГГГГ Абдулатипов Н.С. был госпитализирован в урологическое отделение ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ М3 РФ. Отмечены данные анамнеза: в 2018 году выполнена ТУР мочевого пузыря по поводу рака T1N0M0, после операции вводили Доксирубицин (два введения), непосредственно после операции стали беспокоить боли в надлонной области, до 50 мочеиспусканий в сутки, периодические кровотечения; в мае 2019 года стационарное лечение в урологии <адрес>, эффекта не было; дважды в 2020 года (январь, май) проходил стационарное лечение в урологии по месту жительства - без эффекта. Установлен диагноз: «Рак мочевого пузыря Т1 NxMx клиническая группа 2. Операция ТУР мочевого пузыря (2018 г.), диагностическая цистоскопия (май 2019, май 2020 г.). Хроническая инфекция мочевой системы. Сморщенный мочевой пузырь». Не смотря на указанную и четко прослеживающуюся связь с введением химиопрепарата Доксирубицин, в клиническом диагнозе не уточнена постхимическая природа цистита.

ДД.ММ.ГГГГ пациенту выполнена восходящая уретерография, выявлены признаки микроциста, двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса. ДД.ММ.ГГГГ проведена операция: цистоскопия, ТУР-биопсия мочевого пузыря. Отмечено, что мочевой пузырь уменьшен в объеме, не превышает 150 мл. Слизистая мочевого пузыря на всем протяженииобильно инъецирована сосудами. На правой и левой боковой стенках размером около 2x3 см определяются измененные участки слизистой, которые легко и обильно кровоточат при наполнении мочевого пузыря в ходе цистоскопии. Согласно результатам патогистологического исследования биоптата стенки мочевого пузыря от ДД.ММ.ГГГГ: в биоптате хронический резко выраженный эрозивный цистит, очаговая десквамация уротелия, ангиоматоз, отек подслизистого слоя, множественные кровоизлияния, опухолевые клетки не обнаружены. Выявленные патологические изменения в стенке мочевого пузыря являются характерными для хронического постхимического цистита с исходом в микроцистис.

В данной клинической ситуации развитие микроцистиса у гр. Абдулатипова Н.С. явилось результатом длительно персистирующей полирезистентной инфекции мочевыводящих путей, присоединившейся на фоне химического ожога слизистой мочевого пузыря после внутрипузырной инстилляции химиопрепарата (является возможным нежелательным побочным эффектом препарата Доксирубицин) и на фоне возможно имевшегося скрытого иммунодефицита, с учетом имевшегося у пациента хронического вирусного гепатита С и ранее перенесенного туберкулеза легких в анамнезе.

С учетом установленного диагноза: «Хронический эрозивный цистит. Мочепузырные кровотечения. Хроническая инфекция мочевых путей. Стриктура уретры. Микроцист. Синдром хронической пузырной боли. Двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс» и отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии, Абдулатипову Н.С. было показано оперативное лечение. Одним из основных возможных видов хирургического лечения является цистпростатвезикулэктомия. Метод отведения мочи в данной ситуации, в виде кишечной пластики по Брикеру, является в настоящее время «золотым стандартом» во всем мире после цистэктомии. Отдельно хочется отметить, что данный объем операции (цистпроставезикулэктомия) позволил установить еще и диагноз рака предстательной железы у пациента и излечить его от данной патологии радикально.

У гр. Абдулатипова Н.С. в результате внутрипузырного введения химиотерапевтического препарата Доксирубицин (по показаниям) в раннем послеоперационном периоде развилось осложнение в виде химического цистита (побочное действие препарата), которое не было диагностировано. Проведение 2-го курса химиотерапии до купирования явлений химического цистита было противопоказано. Повторное введение Доксирубицина в данных условиях могло способствовать прогрессированию патологического процесса.

В последующем диагноз химического цистита был правильно установлен только в 2020 году, то есть несвоевременно, на этапе развития необратимых склеротических процессов в стенке мочевого пузыря. До этого пациент получал лечение по стандартной схеме терапии хронического цистита, что являлось недостаточным. Так как в основе химического цистита лежит в первую очередь нарушение целостности гликозаминогликанового слоя, в лечении наряду со стандартной антибактериальной и противовоспалительной терапий применяют производное гиалуроновой кислоты - гиалуронат натрия. Препарат успешно используется в лечении рефрактерного интерстициального цистита, профилактике и лечении химически- и лучевого индуцированного цистита. Абдулатипову Н.С. препарат гиалуроновой кислоты был назначен только в 2020 году. Также возможно проведение ГБК-терапии (гипербарическая кислородотерапия), которая вызывает капиллярный ангиогенез и способствует заживлению поврежденной ткани.

С учетом рецидивирующего течения цистита у Абдулатипова Н.С. и отсутствия значимого эффекта от проводимого лечения, при назначении антибактериальной терапии необходимо было руководствоваться результатами посевов мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. В данном случае бак. посев мочи был проведен однократно на базе ГБУЗ «Подольская ГКБ» - ДД.ММ.ГГГГ выделена Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), резистентная к Цефтриаксону, Гентамицину, Офлоксацину, Ципрофлоксацину, то есть ко всем ранее применявшимся в лечении антибиотикам и чувствительная к Амикацину, Меронему, Тиенаму. В последующем эти данные не учитывались при назначении антибактериальной терапии, что при наличии полирезистентной патогенной микрофлоры значительно снижало эффективность проводимого лечения.

Развитие микроцистиса у гр. Абдулатипова Н.С. явилось результатом длительно персистирующей полирезистентной инфекции мочевыводящих путей, присоединившейся на фоне химического ожога слизистой мочевого пузыря после внутрипузырной инстилляции химиопрепарата (является возможным нежелательным побочным эффектом препарата Доксирубицин) и на фоне возможно имевшегося скрытого иммунодефицита, с учетом наличия у пациента хронического вирусного гепатита С и ранее перенесенного туберкулеза легких в анамнезе. Развитие мочекаменной болезни в левой почке является вторичным и обусловлено нарушением уродинамики с гидронефротической трансформацией левого мочеточника.

Гиперплазию предстательной железы следует рассматривать как сопутствующее заболевание.

Нарушения в лечении, допущенные на первичном этапе в ГБУ РД «Республиканский онкологический диспансер», а также в последующем при оказании медицинской помощи в иных лечебных учреждениях (ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. Р.П. Аскерханова», ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого), способствовали прогрессированию патологического процесса в мочевыводящих путях и развитию необратимых склеротических изменений в стенке мочевого пузыря, однако не являлись единственным фактором развития заболевания. В связи с этим экспертная комиссия приходит к выводу, что между допущенными нарушениями в оказании медицинской помощи и развившимися последствиями (микроцистис, потребовавший проведения передней экзентерации таза), прямой причинно-следственной связи не имеется. Связь носит косвенный характер.

В ходе обсуждения этого заключения представители истца по существу данного заключения не высказали какие-либо заслуживающие внимания возражения, они лишь сослались на то, что при проведении экспертизы эксперты не учли фактическое состояние здоровья Абдулатипова Н.С., которое ухудшилось после некачественного оказания медицинской помощи сотрудниками ГБУ РД «РОД» привело истца к инвалидности 2 группы.

Кроме того, эксперты пришли к выводу о том, что между допущенными нарушениями в оказании медицинской помощи и развившимися последствиями (микроцистис, потребовавший проведения передней экзентерации таза), прямой причинно-следственной связи не имеется. Связь носит косвенный характер.

Эти выводы экспертов приводят суд к выводу, что при оказании допущенными нарушениями в оказании медицинской помощи и развившимися последствиями (микроцистис, потребовавший проведения передней экзентерации таза), причиненный вред здоровью истца не находится в причинной связи с выполненными в ГБУ РД «РОД» оказании медицинской помощи, а носит косвенный характер.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно положениям статьи 2 этого Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

-охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2),

-медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3).

К основным принципам охраны здоровья согласно статье 4 названного Закона относятся, в частности: приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья.

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно статье 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядка оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что со стороны ответчика имеет место некачественного оказания медицинских услуг Абдулатипову Н.С.

Требования Абдулатипова Н.С. заключаются во взыскании с ответчика компенсации морального вреда за оказание медицинских услуг ненадлежащего качества.

В статье 151 ГК РФ определено, что, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В силу положений статьи 15 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-1 «О защите прав потребителей», действие которого распространяется и на договорные отношения по оказанию медицинских услуг, требования истицы о взыскании компенсации морального вреда подлежат частичному удовлетворению.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.

С учетом характера недостатков по оказанию медицинских услуг Абдулатипову Н.С. и последствий этого суд находит, что соразмерной компенсацией морального вреда в данном случае является сумма в 200 000 рублей

Рассматривая требования истца о взыскании понесенные денежные расходы на сумму 100 939 рублей, суд приходит к следующему.

В соответствии с п.1 ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Верховный Суд Российской Федерации в п. 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснил, что судам следует иметь в виду, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако, если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.

Истцом в подтверждении понесенных расходов в суд представлены квитанции: Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ - 2 152 руб.; -Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ от ДД.ММ.ГГГГ -5864 руб.; - Квитанция от ДД.ММ.ГГГГ - 2080 руб.; - Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ от ДД.ММ.ГГГГ - 11 090 руб.; - Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ от ДД.ММ.ГГГГ -2739 руб.; -Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ от ДД.ММ.ГГГГ -2 650 руб.; - Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ от ДД.ММ.ГГГГ -4969 руб.; - Квитанция от ДД.ММ.ГГГГ - 2030 руб.; -Квитанция от ДД.ММ.ГГГГ - 3080 руб.; - Чеки на лекарства и расходные материалы - 22 755руб.; - Квитанция из ГБУ «ГКБ им. Спасокукоцского » - 2000 руб.; - Квитанция за договор на оказание платных медицинских услуг в Подольском ГКБ - 5200руб.; - Счет из НМИЦ радиологии - 3000руб.; - Билет на поезд по направлению Ростов - Махачкала - 4330 руб., итого, на сумму 100939 руб.

При этом, истцом Абдулатиповым Н.С. в суд не представлены доказательства того, что он был лишен возможности получить указанные услуги по полису ОМС.

Доказательств, подтверждающих невозможность получения указанных услуг бесплатно, качественно и своевременно, истцом не представлено, в связи с чем суд приходит к выводу об отказе удовлетворении иска в части взыскания понесенных расходов на платные услуги и приобретение лекарственных средств.

При таких обстоятельствах, оснований для взыскания с ответчика указанных расходов не имеется.

Рассматривая требования о взыскании понесенных судебных расходах в размере 50 000 суд приходит к следующему.

В силу абзаца второго ст.94 ГПК РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся расходы на оплату услуг представителей.

По общему правилу, предусмотренному ч.1 ст.98 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

Согласно ч.1 ст.100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах. В подтверждение расходов истца по оплате услуг представителя суду представлена квитанция об оплате услуг представителя, на представление интересов Абдулатипова Н.С. в суде в размере 50000 рублей.

В соответствии с п.п. 11, 12, 13 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № от ДД.ММ.ГГГГ «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон (статьи 2, 35 ГПК РФ, статьи 3, 45 КАС РФ, статьи 2, 41 АПК РФ) суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер.

Расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

С учетом установленных по делу обстоятельств, исходя из фактического объема оказанных представителем юридических услуг, продолжительности рассмотрения дела, категории сложности гражданского дела, характера и результата разрешения спора, участия представителя в судебном заседании, и с учетом разумности, суд полагает необходимым взыскать судебные расходы в пользу истца в размере 50000 рублей.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 194-198, ГПК РФ, суд

решил:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 200 000 (░░░░░░ ░░░░░) ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 50 000 (░░░░░░░░░ ░░░░░) ░░░░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ <░░░░░>.

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░.░░.░░░░.

░░░░░     ░.<░░░░░>