Решение по делу № 2-2743/2023 от 08.02.2023

УИД №72RS0014-01-2021-0022710-80

Дело №2-2743/2023

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Тюмень                                        23 марта 2023 года

Ленинский районный суд г.Тюмени в составе:

председательствующего судьи Крошухиной О.В.,

при ведении протокола секретарем Стригоцкой О.А.

с участием старшего помощника прокурора Ленинского административного округа г.Тюмени Весниной Т.А.,

истца Сильченко Д.Ю.,

представителя ответчика Тарасова Е.С.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Сильченко Дениса Юрьевича к АО «СОГАЗ» о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

Сильченко Д.Ю. обратился в суд к АО «СОГАЗ» с требованиями взыскать страховую выплату за 58 дней госпитализации в размере 609 812 руб., неустойку в размере 69 644 руб., штраф.

Требования мотивированы тем, что 15.06.2020 истцом был заключен договор страхования, что подтверждается Полисом «Финансовый резерв» (версия 2.0) № от 15.06.2020, а также перепиской между мной и Ответчикам (АО «СОГАЗ») в рамках отношений, возникших из договора страхования. Одним из страховых рисков, предусмотренных договором страхования, является «Госпитализация в результате несчастного случая или болезни». Истец был госпитализирован для проведения операции в ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город» с 13.10.2022 по 25.10.2022, а также для проведения химиолучевой терапии после операции с 15.11.2022 по 29.12.2022 в этом же медучреждение. 25.11.2022 истец обратился в Отделение «Георгиевский» банка ВТБ (<адрес> с Заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая. Обращение с заявлением именно в Банк, предусмотрено Правилами добровольного страхования от несчастных случаев и болезней (далее по тексту - Правила), размещенные на сайте: <данные изъяты> Истцом были соблюдены все условия госпитализации, предусмотренные п.п.3.2.6- 3.2.7., 3.2.15-3.2.16. Правил. По результатам рассмотрения заявления, с истцом (в переписке), связывалась представитель банка ВТБ и направляла списки, требуемых документов, для рассмотрения заявления по существу. Документы истцом вновь запрашивались в медицинских учреждениях и направлялись специалисту Банка, работавшему по страховке. Однако требования предоставления дополнительных документов все продолжали поступать. Об очевидности уклонения от признания случая страховым и нежелания произвести страховую выплату, свидетельствуют следующие обстоятельства: выстраивая свои отношения на основании Правил, которые являются обязательными для Сторон, Ответчик не указывает, разово (сразу), на отсутствие перечня необходимых для принятия решения документов, который бы являлся полным, исчерпывающим и достаточным для принятия решения. Ответчик сначала запрашивает одни документы, потом, через некоторое время (когда истец начинает требовать от представителя Банка решение) - другие. Через продолжительное время после предоставления документа, делает заключение о его недопустимости. Это обусловлено тем, что Правилами не предусмотрен срок, по истечении которого, Страховщик обязан начать рассмотрение Заявления по существу и не предусмотрена возможность приостановления исчисления этого срока, на срок, необходимый Страхователю представить запрашиваемый документ. Отправляя очередной список необходимых документов, Ответчик запрашивает одни и те же документы несколько раз. Что свидетельствует о поверхностном подходе к исполнению своих обязанностей специалистами Ответчика и затягиванию процедуры рассмотрения Заявления. Документы, которые были поданы сразу вместе с заявлением (например, выписной эпикриз от 25.10.2022) и не вызывающие вопросов при дальнейших запросах иных документов Ответчиком, оказались недопустимыми, в силу их оформления медицинским учреждением, только в конце января 2023 года, спустя два месяца, после его получения Ответчиком. Обращает внимание, что Претензия о выплате денежных средств, в электронном варианте, была направлена 12.01.2023 года Представителем Банка, а информация о признании Ответчиком документов ненадлежащими, отправлена истцу 17.01.23 г.

Истец в судебном заседании на требованиях искового заявления настаивал по изложенным в нем основаниям, просим иск удовлетворить.

Представитель ответчика против удовлетворения требований возражал по основаниям, изложенным в отзыве на иск (л.д.151-152), заявил ходатайство об оставлении искового заявления без рассмотрения (л.д. 50-51).

Суд, заслушав пояснения сторон, заключение прокурора согласно которому заявленные требования не подлежат удовлетворения, исследовав материалы дела, приходит к следующим выводам.

В силу статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту- ГК РФ), граждане и юридические лица свободны в заключение договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

Согласно пункту 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В соответствии с пунктом 2 статьи 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы и о сроке действия договора.

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (пункт 2 статьи 943 ГК РФ).

На основании пункта 3 статьи 943 ГК РФ при заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

В силу пункта 4 статьи 943 ГК РФ страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования (страховом полисе), даже если эти правила в силу настоящей статьи для него необязательны.

Судом установлено и следует из материалов дела, что 16.06.2020 между АО «СОГАЗ» и Сильченко Д.Ю. заключен договор страхования № по программе «Финансовый резерв» (версия 2.0), страховая сумма 1 051 402 руб. (л.д.53-54).

По условиям договора страхования страховыми рисками являются: смерть в результате несчастного случая или болезни, а также инвалидность в результате несчастного случая или болезни, травма, госпитализация в результате несчастного случая или болезни.

Неотъемлемой частью полиса страхования являются Правила общего добровольного страхования от несчастных случаев и болезней в редакции от 01.08.2019, условия страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (версия 2.0.) (л.д.104-108).

Согласно Условиям страхования по страховому продукту "Финансовый резерв" (версия 2.0) страховым случаем является госпитализация застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни – помещение в течение срока страхования Застрахованного лица для проведения лечения заболевания (болезни) и/или последствий несчастного случая в круглосуточный стационар медицинской организации, имеющей все необходимые разрешения и лицензии. При этом не является страховым случаем помещение Застрахованного лица в стационар для проведения медицинского обследования; проживание Застрахованного лица в клинике или санатории для прохождения им восстановительного (реабилитационного) курса лечения; задержание Застрахованного лица в связи с карантином или иными превентивными мерами официальных властей (п. 4.2.4).

Согласно п.9.5 Условий страхования по страховому продукту "Финансовый резерв" (версия 2.0) при наступлении страхового события «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая или болезни», «Госпитализация в результате несчастного случая или болезни» дополнительно к документам, указанным в п.9.2 настоящих условий страхования предоставляются, в том числе справка медицинской организации (выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного (выписной эпикриз из истории болезни), заверенные печатью, с диагнозом, сроками лечения, результатами обследования, лечением.

Согласно выписке из медицинской карты ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медициеский город» Сильченко Д.Ю. в период с 13.10.2022 по 25.10.2022 находился на стационарном лечении в указанном медицинском учреждении с диагнозом <данные изъяты>» (л.д.45-46).

Из выписки медицинской карты ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медициеский город» следует, что истец в период с 15.11.2022 по 29.12.2022 находился на стационарном лечении в указанном медицинском учреждении с диагнозом <данные изъяты> (л.д.35-38).

25.11.2022 в АО «СОГАЗ» поступило заявление Сильченко Д.С. о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, а именно госпитализация в результате несчастного случая или болезни (л.д.124).

При этом в нарушение требований п.9.2, 9.5 Условий страхования к указанному заявлению не были приложены какие-либо документы, что сторонами не оспаривалось.

Из скриншотов переписки, представленной истцом в материалы дела, следует, что истцу предлагалось представить необходимые документы, в том числе выписку из амбулаторной карты и выписку из карты стационарного больного, а именно выписной эпикриз от 04.10.2022, заверенный печатью ЛПУ (л.д.14-15, 20-23).

Также из этой переписки следует, что 14.12.2022 истец сообщает, что документы ему выдали только сегодня, поскольку разные поликлиники, в связи с чем суд приходит к выводу, что по состоянию на 14.12.2022 необходимые документы истцом ответчику представлены не были.

10.01.2023 истцом направлена претензия в АО «СОГАЗ», которая получена последним 17.01.2023, с требованием перевести страховую выплату за 58 дней госпитализации, при этом к заявлению приложены выписки из ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город» от 25.10.2022, от 29.12.2022 (л.д.125), которые в нарушение положений п.9.5 Условий страхования по страховому продукту "Финансовый резерв" (версия 2.0) не были заверены печатью медицинского учреждения (л.д.126-131).

17.01.2023 АО «СОГАЗ» в ответ на претензию истца сообщено, что представленный пакет документов является недостаточным для принятия решения о выплате страхового возмещения, а решение о выплате/отказе страхового возмещения будет принято в сроки, установленные договором (полисом) страхования получения документов, а именно выписных эпикризов, заверенные печатью ЛПУ (л.д.149).

25.01.2023 АО «СОГАЗ» повторно направлено в адрес истца уведомление о предоставлении медицинских документов, заверенных печатью медицинского учреждения (л.д.150).

16.02.2023 истцом в адрес ответчика направлены необходимые документы (л.д.134-141), в связи с чем ответчиком на основании платежного поручения от 20.03.2023 было выплачено истцу страховое возмещение в размере 53 621,50 руб. (л.д.155), что истец в судебном заседании подтвердил.

Согласно п. 10.1.2 Условий страхования по страховому продукту "Финансовый резерв" (версия 2.0), при наступлении страхового случая "Госпитализация в результате несчастного случая или болезни" Страховщик осуществляет страховую выплату в размере 0,1% от страховой суммы за каждый подтвержденный день стационарного лечения, начиная с восьмого дня госпитализации, но не более чем за 90 дней госпитализации за весь срок страхования.

Суд соглашается с размером страхового возмещения, поскольку он произведен в соответствии с п.10.1.2 Условий страхования по страховому продукту "Финансовый резерв" (версия 2.0), а именно истец проходил лечение в период с 13.10.2022 по 25.10.2022 и в период с 15.11.2022 по 29.12.2022, то есть всего 58 дней, следовательно страховая выплата должна быть выплачена за 51 день (1 051 402,00 руб. * 51 день *0,1% = 53 621,50 руб.).

При этом суд не может согласиться с расчетом произведенным истцом за 58 дней госпитализации, поскольку он противоречит положениям п.10.1.2 Условий страхования по страховому продукту "Финансовый резерв" (версия 2.0), а также не принимается расчет, который произведен из размера 1% от страховой суммы по следующим основаниям.

Так, применяя 1% при расчете страховой выплаты истец ссылается на положения 1.3 Страховых тарифов к Правилам общего добровольного страхования от несчастных случаев и болезней (л.д.96-103).

Согласно п.6.1 Правил общего добровольного страхования от несчастных случаев и болезней под страховой премией понимается плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику в порядке и сроки, которые установлены договором страхования, при этом страховой тариф является ставкой страховой премии с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования и характера страхового риска, а также других условий страхования (п.6.2 Правил) (л.д.55-95).

Таким образом, п.1.3 Страховых тарифов применяется для определения платы за страхование, а не для определения размера страховой суммы, подлежащей выплате в связи с наступлением страхового события.

Согласно п.12.8 Правил общего добровольного страхования от несчастных случаев и болезней после получения всех необходимых и надлежащим образом оформленных документов и сведений (п.12.3 Правил) страховщик рассматривает их в течении 40 рабочих дней (если иной срок не предусмотрен договором страхования) с даты получения последнего из необходимых и надлежащим образом оформленных документов.

Поскольку истцом только 16.02.2023 представлены в страховую организацию надлежащим образом оформленные документы, срок для выплаты страхового возмещения до 17.04.2023 (т.е. 40 рабочих дней), а выплата АО «СОГАЗ» осуществлена 20.03.2023, оснований для удовлетворения заявленных требований у суда не имеется.

Ходатайство представителя ответчика об оставлении искового заявления без рассмотрения, в связи с несоблюдением досудебного порядка урегулированию спора, удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.

Согласно ч.1 ст. 15 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" финансовый уполномоченный рассматривает обращения в отношении финансовых организаций, включенных в реестр, указанный в статье 29 настоящего Федерального закона (в отношении финансовых услуг, которые указаны в реестре), или перечень, указанный в статье 30 настоящего Федерального закона, если размер требований потребителя финансовых услуг о взыскании денежных сумм не превышает 500 тысяч рублей (за исключением обращений, указанных в статье 19 настоящего Федерального закона) либо если требования потребителя финансовых услуг вытекают из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", и если со дня, когда потребитель финансовых услуг узнал или должен был узнать о нарушении своего права, прошло не более трех лет.

В случае, если требования потребителя финансовых услуг предъявляются в отношении финансовых организаций, не включенных в реестр, указанный в статье 29 настоящего Федерального закона, или перечень, указанный в статье 30 настоящего Федерального закона, или в отношении финансовых организаций, указанных в пункте 6 части 1 статьи 19 настоящего Федерального закона, либо размер требований потребителя финансовых услуг превышает 500 тысяч рублей, либо требования потребителя финансовых услуг касаются вопросов, указанных в пункте 8 части 1 статьи 19 настоящего Федерального закона, потребитель финансовых услуг вправе заявить указанные требования в соответствии с Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" в судебном порядке без направления обращения финансовому уполномоченному (ч.3. ст.15 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг").

Поскольку истцом были заявлены требования о взыскании страховой выплаты в размере 609 812 руб., а также неустойки в размере 69 644 руб., т.е. размер требований истца превышает 500 000 руб., то соблюдение обязательного досудебного порядка не требуется.

Поскольку исковые требования о взыскании с ответчика неустойки, штрафа производны от требований о взыскании страховой выплаты, то они также не подлежат удовлетворению.

На основании изложенного, руководствуясь положениями ст.ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требований Сильченко Дениса Юрьевича (паспорт № к АО «СОГАЗ» (ИНН №) о взыскании денежных средств отказать.

Решение может быть обжаловано в Тюменский областной суд через Ленинский районный суд г.Тюмени в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы.

Председательствующий судья    (подпись)               Крошухина О. В.

Мотивированное решение составлено 30.03.2023.

Председательствующий судья    (подпись)               Крошухина О. В.