Решение от 13.02.2024 по делу № 33-731/2024 (33-11850/2023;) от 27.12.2023

Судья Борисова Н.В. Дело № 33-731/2024 (№2-1161-2021)

УИД 22RS0065-02-2022-007424-68

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

13 февраля 2024 года г. Барнаул

    Судебная коллегия по гражданским делам Алтайского краевого суда в составе:

председательствующего Вегель А.А.

судей Сачкова А.Н., Шторхуновой М.В.,

при секретаре Тенгерековой Л.В.,

с участием прокурора Дубровой Я.С.,

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционное представление прокурора Индустриального района г.Барнаула на решение Индустриального районного суда г.Барнаула Алтайского края от 10 октября 2023 года по делу

по иску С.А. к КГБУЗ «Городская больница № 8, г.Барнаул» о возмещении морального вреда,

    Заслушав доклад судьи Сачкова А.Н., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

С.А. обратилась в суд с иском к КГБУЗ «Городская больница № 8, г.Барнаул» о возмещении морального вреда, причиненного здоровью в связи с ненадлежащим оказанием медицинской услуги в размере 500 000 руб.

В обоснование требований указала, что ее супруг А.А., ДД.ММ.ГГ года рождения состоял на учете в КГБУЗ "Городская больница № 8, г.Барнаул".

В ДД.ММ.ГГ А.А. заболел, появились боль в горле, повышение температуры до 38 градусов, в дальнейшем присоединения кашель, в связи с чем обратился в ООО ПКД «Здоровье».

ДД.ММ.ГГ врачом-терапевтом супругу дано заключение о наличии рентгеновских признаков пневмонии, дано направление в дежурное терапевтическое отделение с целью определения дальнейшей тактики ведения.

ДД.ММ.ГГ А.А. с диагнозом пневмония (тяжелое состояние, кашель с мокротой, отдышка, температура 38-39С) обратился в КГБУЗ "Городская больница № 8, г.Барнаул". При себе имел снимок легких и выписку из истории болезни врача из ООО ПКД «Здоровье». После сдачи анализов в приемном отделении врачи сказали, что диагноз не подтвердился и, у больного нет пневмонии, отказано в госпитализации.

Врачами ГБУЗ "Городская больница № 8, г.Барнаул" был неверно установлен диагноз «ОРВ, средней тяжести, осложненная бронхитов», оказана ненадлежащая медицинская помощь по заболеванию пневмония, необоснованно отказано в госпитализации.

ДД.ММ.ГГ терапевтом были назначены антибиотики и парацетамол.

После двух дней лечения дома, состояние С.А. ухудшилось и ДД.ММ.ГГ повторно вызвана бригада скорой помощи.

Истец полагает, что врачи ГБУЗ "Городская больница № 8, г.Барнаул" с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ ненадлежащим образом оказали медицинскую помощь, что привело к осложнению заболевания и смерти больного.

ДД.ММ.ГГ А.А. скончался от полиорганной недостаточности в результате сепсиса, обусловленного двусторонней субтотальной бактериально-грибковой фиброзно-гнойной пневмонией, вызванной клебсиеллой.

Из-за допущенных дефектов оказания медицинской помощи в медицинской организации, наступили негативные последствия - внезапная смерть супруга истца А.А.

В ходе рассмотрения дела в соответствии со ст. 43 ГПК РФ, определением занесенным в протокол судебного заседания, к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований привлечены: ООО ПКД «Здоровье», Н.В., Б.В., Н.Г., В.И., КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

Решением Индустриального районного суда г.Барнаула Алтайского края от 10 октября 2023 года исковые требования С.А. удовлетворены частично и постановлено.

Взыскать с КГБУЗ «Городская больница № 8, г.Барнаул» в пользу С.А. компенсацию морального вреда в размере 150 000 руб., расходы на оплату госпошлины в размере 300 руб..

В удовлетворении остальной части иска отказать.

В апелляционном представлении прокурор просит решение отменить, приняв по делу новое решение.

В представлении указывает, что суд рассмотрел дело без привлечения к участию в деле в качестве ответчика собственника имущества КГБУЗ. Собственником имущества и учредителем учреждения является Алтайский край. Министерство здравоохранения Алтайской края в соответствии с Положением осуществляет функции и полномочия учредителя подведомственных краевых государственных учреждений в том, числе и их финансирование, являясь главным распорядителем финансовых средств.

Полагает, что надлежащим ответчиком наряду с КГБУЗ «Городская больница № 8, г.Барнаул» должен являться собственник имущества Алтайский край в лице Министерства здравоохранения Алтайского края.

В возражениях ответчик КГБУЗ «Городская больница № 8, г.Барнаул» просит решение оставить без изменения, апелляционное представление - без удовлетворения, полагая, что решение является законным и обоснованным.

В соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены решения суда первой инстанции в любом случае является принятие судом решения о правах и об обязанностях лиц, не привлеченных к участию в деле.

При наличии таких оснований суд апелляционной инстанции рассматривает дело по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (часть 5 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). О переходе к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции выносится определение.

Суд первой инстанции рассмотрел дело без привлечения к участию в деле в качестве ответчика учредителя и главного распорядителя имущества Алтайского края - Министерство здравоохранения Алтайского края.

По указанным обстоятельствам, в соответствии с пунктом 4 части 4, части 5 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия определением от 30 января 2024 года перешла к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

В возражениях ответчик Минздрав Алтайского края просит исключить его из числа ответчиков, решение суда оставить без изменения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции прокурор А.С. поддержала доводы представления.

Представитель истца С.А. - А.В. просила удовлетворить исковые требования, представитель ответчика Минздрава Алтайского края Н.Е. возражал против привлечения в качестве ответчика Министерства, просил исключить его из числа ответчиков.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание судебной коллегии не явились, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежаще, в связи с чем на основании положений статей 167, 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации дело подлежит рассмотрению при данной явке.

Рассматривая дело по правилам производства в суде первой инстанции, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии с положениями ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии с п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской    помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу ст. 73 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Частями 2 и 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ установлено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В силу ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Из разъяснений, содержащихся в п.1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Из изложенного следует, что в случае причинения гражданину морального вреда (нравственных и физических страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, в числе которых право гражданина на охрану здоровья, право на семейную жизнь, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Как установлено судом, С.А. является супругой, умершего ДД.ММ.ГГ РезинкинаА.А..

Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГ А.А. обратился за медицинской помощью в ООО ПКД «Здоровье» с жалобами на повышение температуры, сухой кашель, боль в горле, слабость, боль в мышцах. После осмотра врачом-терапевтом, проведения рентгенограммы, дано направление в дежурное стационарное отделение.

ДД.ММ.ГГ А.А. бригадой скорой медицинской помощи доставлен в КГБУЗ "Городская больница № 8 г.Барнаула". Осмотрен врачами, даны рекомендации по лечению с явкой к врачу ДД.ММ.ГГ.

ДД.ММ.ГГ А.А. поступил в стационарное отделение КГБУЗ "Городская больница № 8 г.Барнаула" с жалобами на повышение температуры, кашель с мокротой, общую слабость, одышку. Госпитализирован.

ДД.ММ.ГГ он был переведен в КГБУЗ «Краевая клиническая больница», где ДД.ММ.ГГ наступила смерть от полиорганной недостаточности в результате сепсиса, обусловленного двусторонней субтотальной бактериально-грибковой фиброзно-гнойной пневмонией, вызванной клебсиеллой.

В иске С.А. указала, что врачи КГБУЗ "Городская больница № 8 г.Барнаула" допустили дефект оказания медицинской помощи, в результате чего наступили негативные последствия - внезапная смерть супруга А.А.

Согласно акту проверки качества и безопасности медицинской деятельности при проведении ведомственного контроля *** от ДД.ММ.ГГ смерть А.А., 1963 года рождения, наступила от полиорганной недостаточности в результате сепсиса, обусловленного двусторонней субтотальной бактериально-грибковой фибринозно-гнойной пневмонией, вызванной клебсиеллой.

Согласно акту проверки от ДД.ММ.ГГ территориальным органом федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Алтайскому краю краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница *** <адрес>» Алтайского края, установлено, что при осмотре пациента дежурным врачом-терапевтом Н.Г. Рентгеновский снимок от ДД.ММ.ГГ был интерпретирован дежурным врачом-терапевтом Н.Г. совместно со старшим врачом-терапевтом Б.В. (без участия врача-рентгенолога). Заключение врача рентгенолога ООО ПКД «Здоровье» о наличии пневмонии было отменено, принято решение что «очаговых и инфильтративных изменений не выявлено». Пациенту Р A.A., доставленному ДД.ММ.ГГ бригадой скорой медицинской помощи в КГБУЗ «Городская больница N58 г. Барнаул» с диагнозом Внебольничная нижнедолевая пневмония слева» при наличии показаний, не предложена госпитализация в стационар. В медицинской документации («Журнал учета отказов в госпитализации терапии») отсутствует обоснование установленного диагноза «Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести, осложненная бронхитом» и снятия диагноза «Внебольничная нижнедолевая пневмония слева», установленного фельдшером бригады скорой медицинской помощи. Медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях являются: наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания (или) состояния требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения. Врачом-терапевтом Н.Г. не указаны сведения: дата и время поступления пациента; порядок поступления пациента (самостоятельное обращение, доставление выездной бригадой скорой медицинской помощи, направление медицинской организацией); имя, отчество (при наличии) пациента и дата его рождения ( число, месяц, год); код заболевания по МБК-10; причина отказа в госпитализации (отсутствие медицинских показаний, отказ пациента).

Согласно, экспертного заключения «на случай оказания медицинской помощи А.А., <данные изъяты> г.р., в КГБУЗ «Городская больница №8, г.Барнаул» от ДД.ММ.ГГ» отказ в госпитализации ДД.ММ.ГГ. был не обоснованным и ошибочным. Врач-терапевт без врача - рентгенолога не имеет права «отменить» заключение врача - рентгенолога предыдущего этапа, опровергнуть наличие признаков пневмонии по рентгенограммам. Все сомнения решаются в пользу «утяжеления» диагноза и соответствующей тактики. При установлении диагноза «ОРВИ средней степени тяжести, осложненная бронхитом...» у коморбидного пациента в период подъема заболеваемости ОРВИ (предэпидемический сезон) целесообразно было направить пациента на госпитализацию в инфекционное отделение КГБУЗ « Городская больница №5, г. Барнаул». В период госпитализации в КГБУЗ «Городская больница №8, г. Барнаул» не диагностирован ОРДС. В лечение ОРДС после недостаточной эффективности НВЛ не применена интубация трахеи и ИВЛ. Не достаточная противовирусная терапия: не назначены: Осельтавимир (Тамифлю) в комбинации с имидазолилэтанамид пентадидовой кислотой (Ингавирином) - Клинические рекомендации «Тяжелая форма, гриппа». Согласно заключению, указанные обстоятельства являются управляемыми и служат предметом анализа и обсуждения на врачебной комиссии КГБУЗ «Городская больница №8, г. Барнаул». Имел место редкий и трудный клинический случай с высоким риском неблагоприятного исхода: летальность при вирусной пневмонии, осложненной ОРДС достигает 50-75%.

Согласно протоколу патолого-анатомического вскрытия *** от ДД.ММ.ГГ, непосредственной причиной смерти А.А. явился- сепсис. Анализ клинико-морфологических и лабораторных данных позволяет установить А.А. следующий диагноз: этиологически пневмония - бактериально-грибковая, что подтверждается лабораторными и морфологическими данными.

Согласно выводам заключения комиссии экспертов КГБУЗ «АКБ СМЭ» *** следует: при поступлении А.А. в КГБУЗ "Городская больница ***" ДД.ММ.ГГ с результатами рентгенографии из ООО КДП "Здоровье" (Пневмония S10 левого легкого), у него были собраны жалобы и анамнез, он был осмотрен (ослабления дыхания, хрипов, крепитации в легких не зафиксировано, насыщение крови кислородом, гемодинамика, частота дыхания в пределах нормы), обследован (результаты анализов крови и мочи в пределах нормы), предоставленные рентгенограммы были изучены двумя врачами-терапевтами (инфильтрационных и очаговых изменений не было выявлено).

При изучении представленных рентгенограмм из ООО КДП "Здоровье" от ДД.ММ.ГГ членами экспертной комиссии с участием врача-рентгенолога - достоверных признаков пневмонии не выявлено.

Экспертная комиссия считает считает, что каких-либо достоверных признаков пневмонии, ни клинически, ни рентгенологически у А.А. на момент осмотра его в КГБУЗ "Городская больница №8, г.Барнаул" не было. На основании имеющейся на тот момент клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования ему был установлен верный диагноз: "ОРВИ, средней степени тяжести, осложненная бронхитом". Показаний к госпитализации у больного не было. Пациенту было назначено адекватное лечение, причем антибактериальными препаратами II порядка (фторхинолоны), и своевременное динамическое наблюдение на ДД.ММ.ГГ для оценки эффективности лечения.

Однако больной ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ за медицинской помощью не обращался, что не позволило своевременно оценить развитие отрицательной клинической и рентгенологической картины, принять меры к госпитализации и назначению более эффективного лечения.

Таким образом, учитывая вышеизложенное, экспертная комиссия считает, что медицинскую помощь, оказанную А.А. ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ "Городская больница №8,г Барнаул" следует признать надлежащей, оказанной в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями.

При повторном поступлении А.А. в КГБУЗ "Городская больница ***, <адрес>" ДД.ММ.ГГ, ему в соответствии с имеющейся на тот момент клинической (герпетические высыпания на губах, затрудненное дыхание через нос, гиперемия задней стенки глотки, ослабленное дыхание в нижних отделах легких с обеих сторон, там же влажные хрипы, ЧД 28-30/мин, ЧСС 120/мин, АД 90/60 мм рт.ст., сатурация 86%) и рентгенологической (инфильтративные изменения полисегментарно слева, в нижней доле справа) картиной был установлен верный диагноз "Внебольничная вирусно-бактериальная пневмония полисегментарная слева, нижнедолевая справа, тяжелое течение, острая дыхательная недостаточность II ст. Инфекционно-токсический шок". Учитывая тяжесть состояния, больной был своевременно госпитализирован в реанимационное отделение, где ему проводилось обследование и лечение в соответствии со стандартом. В связи с прогрессированием у пациента почечной недостаточности и необходимостью в гемодиализе, А.А. был своевременно и верно переведен в медицинскую организацию III уровня.

Однако, в обследовании и ведении пациента на этапе КГБУЗ "Городская больница №8, г.Барнаул", экспертной комиссией были выявлены следующие нарушения клинических рекомендаций и критериев качества оказания медицинской помощи:

- при установленном диагнозе септический шок не выполнены (п.п.3.1.18. вышеуказанного Приказа N203н от 10.05.17г.): оценка состояния и степени тяжести заболевания по шкале SOFA не позднее 1 часа от момента установления диагноза; исследование уровня лактата в крови не позднее 1 часа от момента установления диагноза; не выполнено исследование С-реактивного белка и/или прокальцитонина в крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар; исследование кислотно-основного состояния крови (pH, PaC02, Pa02, BE, SB BB HbO) не позднее 1 часа от момента поступления в стационар), не менее двух заборов проб крови для бактериологического исследования крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам не менее 1 часа от момента поступления в стационар;

- при установленном диагнозе вирусно-бактериальная пневмония (п.п.3.1.8. вышеуказанного Приказа No203 от 10.05.17г.): не выполнено бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам:

- в первые сутки (30.12.2018 г.) введено избыточное количество жидкости (2,2 литра) без учета олигурии (сниженного диуреза до 0,5 л);

- при наличии олигурии с 30.12.2018 г., диуретик фуросемид добавлен к лечению запоздало (01.01.2019 г.);

- учитывая вирусный характер пневмонии желательно было проводить комбинированную противовирусную терапию (осельтамивир+ингавирин).

Достоверно судить о том имел ли место у больного на тот момент острый респираторный дистресс-синдром по имеющимся результатам обследования (без значений газов крови) не представляется возможным. В то же время, с учетом того, что данное состояние отсутствовало у больного в период его последующей госпитализации в КГБУЗ "Краевая клиническая больница", что подтверждается данными расчетного респираторного индекса (Pa02/Fi02) более 300, наличие данного состояния у А.А. в период его госпитализации в КГБУЗ "Городская больница №8, г Барнаул" представляется судебно-медицинской экспертной комиссии сомнительным.

Кроме того, экспертная комиссия считает, что НИВЛ была проведена больному по показаниям. Каких-либо показаний для ИВЛ как абсолютных (апноэ, кома, остановка кровообращения), так и относительных (нарушения сознания, нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых связок, сохраняющаяся гипоксемия /Pa02 < 60 мм рт.ст или Sp02 менее 90%/, Pa02/Fi02 <150 мм рт. ст., сохраняющаяся (или появившаяся) гиперкапния, участие вспомогательных дыхательных мышц, частота дыхания более 35 в минуту, шок, нестабильная гемодинамика) у А.А. не было.

С учетом изложенного, экспертная комиссия считает, что медицинскую помощь, оказанную А.А. с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ "Городская больница N°8, г.Барнаул" следует признать не надлежащей, в связи с нарушениями клинических рекомендаций и критериев качества оказания медицинской помощи.

При оказании медицинской помощи А.А. в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ, ему был своевременно установлен правильный диагноз: "Двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. Двусторонний гидроторакс. Лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов. Колонизация дыхательный путей плесневыми грибами. ОДН IIІ. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности: острое почечное повреждение сложного генеза (в рамках СПОН и лекарственное). Острый гепатит сложного генеза (в рамках СПОН и лекарственный). Септический шок от ДД.ММ.ГГ 1 <адрес> дерматит", проводилось полное обследование и адекватная интенсивная терапия (антибактериальная, противовирусная, инфузионная, синдромальная, антикоагулянтная, респираторная поддержка, инотропная поддержка и пр.), с неоднократной коррекцией и сменой антибактериальной терапии, соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями. Каких-либо нарушений организации лечебно-диагностического процесса экспертной комиссией не выявлено.

В связи с наступлением клинической смерти ДД.ММ.ГГ больному были оказаны своевременные и достаточные реанимационные мероприятия, в соответствии с действующими методическими указаниями.

Таким образом, медицинскую помощь, оказанную А.А. на этапе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ следует признать надлежащей (оказанной своевременно, по показаниям, правильно и в полном объеме).

Смерть А.А. наступила ДД.ММ.ГГ в 09:15 час. в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" от двусторонней субтотальной вирусно-бактериально-грибковой фибринозно-гнойной пневмонии, осложнившейся сепсисом, полиорганной недостаточностью (дыхательной, почечной, печеночной) что подтверждается клиническими (начало острой респираторной вирусной инфекции), лабораторными, инструментальными данными, а также данными патологоанатомического вскрытия (очаги гнойного воспаления, очаги продуктивного воспаления с грибами различных фаз вегетации, лабораторно выделены клебсиелла и плесневые грибы типированные как зигомицеты, наличие тромбозов артерий мелкого калибра легких (с составе тромбомасс грибы), межуточный отек, дистрофия и некроз нефротелия, миелоз пульпы и редукция лимфондных фолликулов селезенки, внутридольковые некрозы гепатоцитов).

Экспертная комиссия считает необходимым отметить, что даже при условии своевременной диагностики и проведении адекватного лечения риск летального исхода у пациентов с тяжелым течением внебольничной пневмонии составляет от 21 до 58%. Основными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжелой внебольничной пневмонией помимо возраста, сопутствующей патологии являются: двусторонняя локализация пневмонии, инфицирование нетипичными возбудителями. Внебольничные пневмонии, вызванные ассоциацией возбудителей (например, вирусно-бактериальные), имеют тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу (летальность 50-75%). Риск летального исхода у больных с развившимся осложнением в виде септического шока достигает 82%.

Учитывая все вышеизложенное, экспертная комиссия считает, что в данном случае неблагоприятный исход (смерть А.А.), был обусловлен характером и тяжестью течения основного заболевания, вызванное ассоциацией возбудителей, резистентных к антимикробным препаратам у больного с хронической сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Кроме того, отсутствие адекватного лечения больного с начала заболевания с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ (ввиду его не обращения за медицинской помощью) не позволило провести своевременную и адекватную противовирусную терапию, что способствовало прогрессированию вирусной инфекции с присоединением осложнений.

Игнорирование А.А. рекомендаций терапевта КГБУЗ "Городская больница №8, г.Барнаул" (контрольная явка к терапевту ДД.ММ.ГГ), не позволило своевременно оценить развитие отрицательной клинической и рентгенологической картины, принять меры к госпитализации и назначению более эффективного лечения. По мнению экспертной комиссии, данный случай был не предотвратим существующими ресурсами здравоохранения.

Недостатки оказания медицинской помощи А.А. на этапе КГБУЗ "Городская больница №8, г.Барнаул" с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ не оказали какого-либо существенного влияния на наступление неблагоприятного исхода, с учетом двустороннего полисегментарного процесса, сепсиса и полиорганной недостаточности уже имевшихся на тот момент.

Следовательно, между вышеуказанными недостатками медицинской помощи, и неблагоприятными последствиями, приведшими к смерти А.А., отсутствует прямая причинно-следственная связь.

Согласно выводам повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ***, выполненной ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ», причиной смерти А.А. послужила острая респираторная вирусная инфекция на фоне крупноочагового постинфарктного миокардиосклероза стенозирующего атеросклероза коронарных артерий в стадии кальциноза осложнившаяся двусторонней субтотальной бактериально-грибковой фибринозно-гнойной пневмонией, респираторным дистресс-синдромом взрослых, сепсисом в стадии септикопиемии, полиорганной недостаточностью с развитием острой легочно-сердечной недостаточности. Вывод о причине смерти подвержадется клиническими данными, свидетельствующими об острой респираторной инфекции с развитием пневмонии; результатами морфологического (макроскопического) исследования, подтверждающими наличие у А.А. двусторонней субтотальной бактериально- грибковой фибринозно-гнойной пневмонии; результатми гистологического исследования, свидетельствующих о наличии диффузного альвеолярного повреждения легких в сочетании экссудативной и пролиферативной фазами с преобладанием последней и присоединением гнойной абсцедирующей бронхопневмонии, наличием абсцессов с присутствием грибковой флоры в стадии организации; фоновая патология подверждена результатами морфологического исследования трупа А.А., а также сведениями из представленных на исследование материалов.

Из представленных на исследование материалов установлено, что у А.А. по данным анамнеза появилась боль в горле, повышение температуры до 38 градусов, в дальнейшим присоединением кашля на 2- день заболевания. Со слов, принимал терафлю, ибуклин, флемоксин, без улучшения. Сведений об обращении в медицинские учреждения с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в представленных на исследование материалах не содержится, в связи с чем не представляется возможным высказаться о лечении заболевания в указанный период.

Согласно представленным на исследование материалам, А.А. в связи с ухудшением состояния обратился на прием к врачу-терапевту ООО КДП «Здоровье» с жалобами на повышение температуры до 38 С, сухой кашель, боль в горле, слабость, боль в мышцах, На основании результатов объективного осмотра установлен предварительный диагноз «Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточенная. Острый назофарингит. Острый трахеит. Пневмония без уточнения возбудителя? ». В срочном порядке А.А. был правильно и обоснованно направлен на рентгенологическое исследование для уточнения диагноза.

На основании рентгенологического исследования было дано заключение о наличии рентгеновских признаков пневмонии в S10 левого легкого на фоне пневмофиброза.

ДД.ММ.ГГ гола А.А. был повторно осмотрен врачом-тератевтом ООО КДП «Здоровье». На основании данных объективного осмотра, результатов рентгенологического исследования установлен днагноз «Внебольничная пневмония S10 левого легкого. Диагноз «Внебольничная пневмония S10 левого легкого» установлен в ООО КДП «Здоровье» обоснованно, о чем свидетельствуют результаты повторного рентгенологического исследования представленных материалов, при котором подверждено наличие у А.А. рентгеновских признаков двусторонней нижнедолевой бронхопневмонической инфильтрации на фоне пневмофиброза и хронического бронхита.

На основании осмотра правильно и обоснованно А.А. было дано направление в дежурное терапевтическое отделения с целью определения дальнейшей тактики ведения.

Медицинская помощь А.А. в ООО КДП «Здоровье» ДД.ММ.ГГ была оказана своевременно, правильно и в полном объеме.

Маршрутизация А.А. и направление в стационар в ООО КДП «Здоровье» ДД.ММ.ГГ организованы правильно и обоснованно. Недостатков оказания медицинской помощи А.А. в ООО КДП «Здоровье» ДД.ММ.ГГ при исследовании представленных материалов не установлено.

ДД.ММ.ГГ в 17 час. 32 мин. А.А. поступил в КГБУЗ «Городская больница Ne8», г. Барнаул. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи из ООС КДП «Здоровье» с диагнозом «Внебольничная пневмония». При поступлении А.А. назначено лабораторное и инструментальное обследование, созван консилиум.

При повторном рентгенологическом исследовании установлено наличие у А.А. ДД.ММ.ГГ рентгеновских признаков двусторонней нижнедолевой бронхопневмонической инфильтрации на фоне пневмофиброза и хронического бронхита, что клинически соответствует пневмонии легкой степени на дату исследования.

Таким образом, данные рентгенографического исследования от ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Городская больница №8» были интерпретированы неправильно, что послужило причиной неверного установления диагноза «ОРВИ, средней степени тяжести, осложненная бронхитом».

Однако, даже при условии установления А.А. диагноза «Пневмония» ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Городская больница №8», г. Барнаул, согласно Клиническим рекомендациям «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (2013 год)», учитывая отсутствие признаков дыхательной недостаточности (ЧД 16 в минуту, сатурация 98% - норма), отсутствие признаков прогрессирования инфекционного заболевания и/или развитие инфекционно-токсического шока, отсутствие клинических признаков обострения сопутствующей патологии и иных угрожающих для жизни состояний, показаний для госпитализации А.А. ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Городская больница №8», г. Барнаул не имелось. Также, для оценки риска неблагоприятного исхода, степени тяжести внебольничной пневмонии и выбора тактики лечения (амбулаторное или стационарное лечение) при внебольничной пневмонии применяется Шкала CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI / шкала PORT.

У А.А. ДД.ММ.ГГ по Шкале CRB-65 (возраст менее 65 лет, отсутствие нарушения сознания, отсутствие дыхательной недостаточности, артериальное давление в пределах нормы) сумма баллов составляла - 0 (ноль), что интерпретируется как низкая степень риска неблагоприятного исхода, рекомендовано амбулаторное лечение.

Таким образом, учитывая клиническое состояние А.А. при поступлении в КГБУЗ «Городская больница №8», г. Барнаул, показаний для госпитализации ДД.ММ.ГГ гола в стационар не имелось.

Амбулаторное лечение А.А. было назначено обосновано. Явка на прием к врачу для динамического осмотра назначена на ДД.ММ.ГГ. Сведений об обращении А.А. в медицинские учреждения с ДД.ММ.ГГ гола по ДД.ММ.ГГ в представленных на исследование материалах не содержится, в связи с чем не представляется возможным достоверно и обоснованно высказаться о течении заболевания в указанный период, а также о выполнении рекомендаций по назначенному лечению.

При оказании медицинской помощи ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Городская больница №8», г. Барнаул были допущены следующие недостатки:

1. Недостатки диагностики:

- не проведено биохимическое исследование крови;

- не выполнено электрокардиографическое исследование;

- неправильное установление диагноза, обусловленное неверной интерпретацией данных рентгенографического исследования органов грудной клетки от ДД.ММ.ГГ;

Указанные недостатки оказания медицинской помощи ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Городская больница №8», г. Барнаул не оказали влияние на течение заболевания и его прогрессирование и не находятся в причинно-следственной связи с наступлением смерти А.А. ДД.ММ.ГГ.

Согласно представленным на исследование материалам, ДД.ММ.ГГ в 12 часов 11 минут А.А. поступил КГБУЗ «Городская больница №8», г. Барнаул. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии с жалобами на повышение температуры тела до 38-39 градусов. кашель с мокротой, общую слабость, выраженную одышку в покое.

На основании объективного осмотра установлен диагноз «Внебольничная вирусно-бактериальная пневмония полисегментарная слева, нижней доли справа, тяжелое течение, ОДН II (сатурация 86%). Инфекционно-токсический шок. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз 2014 г. АКШ ПКА, МКШ ПМЖА 2014 г., ХСН 1, 2 ФК». Диагноз установлен обоснованно.

При поступлении А.А. назначено лабораторное и инструментальное обследование, а также комплексное лечение.

B 12 часов 15 минут после осмотра врача-реаниматолога А.А. был обоснованно переведен в отделение реанимации с целью мониторингового наблюдения, комплексного обследования и проведения интенсивной терапии, в том числе адекватной респираторной поддержки.

В связи с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, несмотря на проводимое лечение и кислородотерапию, ДД.ММ.ГГ в 10 часов 00 был обоснованно переведен на неинвазивную ИВЛ. Об адекватности респираторной поддержки на инвазивной ИВЛ свидетельствует увеличение сатурации до 95%.

Показаний для инвазивной ИВЛ у Р A.A. не имелось.

Таким образом, перевод на следующую ступень респираторной поддержки (инвазивную ИВЛ), учитывая эффективность НИВЛ ДД.ММ.ГГ был не показан.

ДД.ММ.ГГ гола по результатам рентгенологического исследования, а также данным объективного осмотра установлено прогрессирование пневмонии и дыхательной недостаточности, нарастание азотемии по результатам биохимического анализа крови, что свидетельствовало о развитии острой печеночной недостаточности. ДД.ММ.ГГ Р A.A. был осмотрен терапевтом, к лечению обоснованно назначен гепарин (подкожно в дозировке 10 000 МЕ в сутки), рекомендовано усилить стимуляцию диуреза диуретиками.

По данным лабораторных исследований от ДД.ММ.ГГ отмечено повышение уровня биохимических показателей крови, свидетельствующих о развитии полиорганной недостаточности, а также воспалительные изменения в общем анализе крови.

ДД.ММ.ГГ в связи с прогрессированием у А.А. дыхательной недостаточности (сатурация 94% на кислородной поддержке), печеночной недостаточности, прогрессированием почечном недостаточности и необходимостью выполнения гемодиализа. А.А. был своевременно и обоснованно переведен в пульмонологическое отделение КГБу3 «Краевая клиническая больница» (медицинская организация III уровня) бригадой скорой медицинской помощи.

Диагноз «Внебольничная двусторонняя полисегментарная вирусно?-бактериальная пневмония тяжелой степени тяжести. Осложение: Синдром полиорганной недостаточности: дыхательная недостаточность 2 степени, печеночная, почечная – острое повреждение почек, септический шок 30.12. Сопутствующий диагноз: ИБС : Постинфарктный кардиосклероз неуточненной давности. АКШ ПКА, МКШ ПМЖА от 2014г., ХСН 1,2 ФК» А.А. был установлен обоснованно и подтвержден результатами лабораторных и инструментальных исследований.

При оказании медицинской помощи КГБУЗ «Городская больница №8», г. Барнаул с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ были допущены следующие недостатки:

1. Недостатки диагностики:

-не проведена оценка состояния и степени тяжести заболевания по шкале SOFA;

-не проведено исследование уровня лактата крови;

-не проведено исследование кислтно-основного состояния крови;

-не проведено бактериологическое исследование крови на стерильность сопределением чувствительности возбудителя к антибиотикам;

-не проведено бактериологическое исследование мокроты;

2. Недостатки лечения:

-при развитии почечной недостаточности и снижения уровня диуреза лечение диуретиком назначено несвоевременно;

-при наличии почечной недостаточности не рассчитан клиренс креатинина и не скорректированы дозы антибактериальных препаратов;

-не назначена терапия глюкокортикостероидными препаратами при поступлении ДД.ММ.ГГ для снижения воспалительного ответа и профилактики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома;

-гепарин ДД.ММ.ГГ ( 10000 МЕ в сутки) назначен в недостаточной дозировке.

Допущенные недостатки оказания медицинской помощи в КГБУЗ «Городская больница №8», г. Барнаул с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ А.А. могли негативно отразиться на течении заболевания, однако оценить степень их влияния на развитие осложнений при наличии тяжелого патологического процесса не представляется возможным. Необходимо отметить, что позднее обращение А.А. за медицинской помощью могло усугубить тяжесть течения заболевания и способствовать развитию осложнений.

Смерть А.А. ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Краевая клиническая больница», обусловлена характером и тяжестью течения, имевшегося у него заболевания и его осложнениями на фоне сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, прямой причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медицинской помощи в КГБУЗ «Городская больница ***» <адрес> с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ и смертью А.А. в отделении реанимации КГБУЗ «Краевая клиническая больница» ДД.ММ.ГГ не имеется.

Согласно представленным на исследование материалам установлено, что А.А. поступил в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» ДД.ММ.ГГ в тяжелом состоянии, с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при разговоре, при минимальных нагрузках, кашель малопродуктивный частый, общая слабость, отсутствие мочи.

На основании данных объективного осмотра установлен диагноз «Внебольничная пневмония полисегментарная, вирусно-бактериальная, двусторонняя тяжелая. ОДН-2 (сатурация 86%) Сепсис? Полиорганная недостаточность. Острое почечное повреждение. Гепатит? ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз неуточненной давности, МКШ ПМЖА 2014 г.». Диагноз установлен обоснованно.

При поступлении А.А. своевременно и обоснованно переведен в отделение реанимации. Комплекс диагностических мероприятий, проведенный А.А. с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» назначен и проведен по показаниям, своевременно, правильно и в полном объеме.

Окончательный клинический диагноз установлен А.А. правильно, подтвержден клиническими данными, результатами лабораторных и инструментальных исследований. Лечение А.А. с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» назначено и проведено в полном объеме, своевременно, было адекватно тяжести имевшегося у него заболевания и его осложнений.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние А.А. прогрессивно ухудшалось, что прежде всего было обусловлено тяжестью имевшегося у него заболевания и его осложнениями на фоне сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

ДД.ММ.ГГ у А.А. отмечено, что артериальное давление не определяется, имеется выраженная брадикардия. В 08 часов 40 минут А.А. начаты реанимационные мероприятия.

Однако реанимационные мероприятия эффекта не дали, в 09 часов 15 минут ДД.ММ.ГГ зафиксирована биологическая смерть А.А.

Медицинская помощь А.А. с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» была оказана своевременно, правильно и в полном объеме.

Недостатков оказания медицинской помощи А.А. с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» при исследовании представленных материалов не установлено.

Смерть А.А. ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» обусловлена характером и тяжестью течения, имевшегося у него заболевания и его осложнениями на фоне сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Учитывая тяжесть течения внебольничной пневмонии у А.А. ее двустороннюю локализацию, с развитием осложнений на фоне сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, даже при условии отсутствия недостатков оказания медицинской помощи, благоприятный исход был маловероятен.

Как следует из представленного третьим лицом КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница» отзыва, решения (протокола) врачебной комиссии от ДД.ММ.ГГ по качеству оказания медицинской помощи пациенту А.А. (л.д.57-60) медицинская помощь оказывалась в соответствии с приказом МЗ РФ *** от ДД.ММ.ГГ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология», была безопасной, соответствовала порядку и стандарту, нарушений организации лечебно-диагностического процесса не выявлено.

Экспертным заключением комиссии экспертов Автономной некоммерческой организации «Алтайское бюро независимой судебно-медицинской экспертизы» от ДД.ММ.ГГ *** установлено, что согласно данным представленных медицинских документов, ДД.ММ.ГГ А.А. обратился в ООО «ДКП «Здоровье» с жалобами на сухой кашель, боль в горле, слабость, боль в мышцах возникшими ДД.ММ.ГГ.

На основании указанных жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра, результатов проведенного дополнительного инструментального обследования, у него было правильно установлено наличие пневмонии левого легкого, в связи с чем мужчине было своевременно и обоснованно дано направление на госпитализацию терапевтическое отделение.

Таким образом, судебно-медицинской экспертной комиссией не было выявлено каких-либо недостатков оказания медицинской помощи А.А. в ООО «ДКП «Здоровье» ДД.ММ.ГГ.

Исходя из данных представленных медицинских документов, ДД.ММ.ГГ А.А. обратился в приемное отделение КГБУЗ «Городская больница No8», г. Барнаула с жалобами озноб, ломота в мышцах, в костях, боль в горле, сухой кашель, першение в горле.

На основании указанных жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра, результатов проведенного дополнительного лабораторного и инструментального обследования, у него было обоснованно заподозрено наличие острой респираторной вирусной инфекции, осложненной бронхитом. В связи с установленным диагнозом, мужчине было назначена соответствующая жаропонижающая и антибактериальная терапия, а также рекомендован повторный осмотр врачом ДД.ММ.ГГ.

При этом судебно-медицинская экспертная комиссия указывает, что результаты рентгенологического исследование, проведенного ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Городская больница No8», г. Барнаула, указывают на наличие у А.А. рентгенологических признаков двусторонней нижнедолевой пневмонии, которая мужчине установлена не была - недостаток оказания медицинской помощи.

Также судебно-медицинская экспертная комиссия отмечает, что в представленной медицинской документации отсутствуют сведения об обращении мужчины за медицинской помощью ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ.

Вместе с тем, необходимо указать, что на момент осмотра А.А. ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Городская больница N8», <адрес> у мужчины отсутствовали клинические признаки, являющиеся абсолютными показаниями для госпитализации при пневмонии (отсутствие нарушения сознания и дыхательной недостаточности, нормальные показатели артериального давления, возраст менее 65 лет).

Следует отметить, что в результате проверки ТО Росздравнадзора по Алтайскому краю были выявлены недостатки оказания медицинской помощи А.А. в КГБУЗ «Городская больница No8», <адрес> ДД.ММ.ГГ: непроведение электрокардиографического исследования и биохимического исследования крови.

Как следует из данных представленных медицинских документов, ДД.ММ.ГГ А.А. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в КГБУЗ «Городская больница ***», <адрес> с жалобами на общую слабость, повышенную температуру тела кашель с мокротой и выраженную одышку. На основании указанных жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра, результатов верно проведенного дополнительного лабораторного и инструментального обследования у мужчины было правильно установлено наличие полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии обоих легких, острой дыхательной недостаточности и инфекционно-токсического шока.

B связи с установленным диагнозом мужчине было правильно назначена и проводилась соответствующая консервативная терапия (в том числе антибактериальная и противовирусная).

Учитывая выраженную дыхательную недостаточность, А.А. был обоснованно переведен в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Однако не смотря на правильно (обоснованно, своевременно и в полном объеме) проводимое лечение, состояние пациента продолжало ухудшаться, нарастала дыхательная недостаточность, в связи с чем он обоснованно был переведен на неинвазивную искусственную вентиляцию легких. В дальнейшем состояние А.П. продолжало ухудшаться, появились клинические и лабораторные признаки полиорганной недостаточности (повышение в крови азота, креатинина, мочевины), прогрессировала дыхательная недостаточность, что обусловило необходимость проведения гемодиализа, в связи с чем, ДД.ММ.ГГ, мужчина был обоснованно эвакуирован в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» <адрес>. Вместе с тем следует отметить, что в результате проверки ТО Росздравнадзора по Алтайскому краю были выявлены недостатки оказания медицинской помощи А.А. в КГБУЗ «Городская больница N8», <адрес> в период времени с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ: непроведение исследование лактата и кислотно-основного состояния крови, бактериологического исследования крови, бактериологического исследования мокроты. Согласно данным представленных медицинских документов, ДД.ММ.ГГ Р A.A. был доставлен в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Барнаула с жалобами на общую слабость, выраженную одышку в покое, кашель, отсутствие мочеиспускания.

На основании указанных жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра, результатов верно проведенного дополнительного лабораторного и инструментального обследования у мужчины было правильно установлено наличие полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии, сепсиса, полиорганной недостаточности и острого почечного повреждения.

Учитывая тяжесть состояния мужчины, он обоснованно был переведен в отделение реанимации, где ему была назначена и проводилась правильная консервативная терапия, а также проводился гемодиализ Несмотря на правильно проводимое интенсивное лечение, общее состояние А.А. продолжало прогрессивно ухудшаться и, ДД.ММ.ГГ в 09 часов 15 минут, после правильно проведенных реанимационных мероприятий, была зафиксирована его биологическая смерть При этом судебно-медицинской экспертной комиссией не было выявлено каких- либо недостатков оказания медицинской помощи" А.А. в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Барнаула в период времени с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ.

На основании данных представленных медицинских документов, результатов патологоанатомического исследования и гистологического исследования аутопсийного материала трупа мужчины, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что смерть А.А. наступила от острой респираторной вирусной инфекции, приведшей к возникновению бактериально-вирусной пневмонии, осложнившихся развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, о чем свидетельствуют, в том числе, лейкостазы и инфильтрация макрофагами и нейтрофилами ткани легких, наличие в них участков микроабсцедирования; склероз клубочков почек и гиалиноз; миелоз пульпы и очаговый некроз ткани селезенки, а также клинические и рентгенологические данные.

На основании вышеизложенного, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к заключению, что развитие сепсиса и полиорганной недостаточности у А.А., в данном случае, было обусловлено прогрессирующим течением заболевания - бактериально-вирусной пневмонии, поздним обращением (неявка пациента ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ), а также наличием у него сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания), и не связано с качеством оказания пациенту Медицинской помощи в КГБУЗ «Городская больница N°8», г. Барнаула.

Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что, учитывая тяжесть заболевания, особенности его течения, наличие сопутствующих заболеваний, даже своевременное установление диагноза пневмонии А.А.л. и более ранняя госпитализация, в данном случае, не могли гарантировать наступление благоприятного исхода - выздоровление пациента. Поэтому судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что все вышеперечисленные недостатки оказания медицинской помощи А.А. в КГБУЗ «Городская больница N8», г. Барнаула, не состоят в причинной связи с развитием неблагоприятного исхода - наступление смерти мужчины. B свою очередь, ненадлежащее оказание медицинской помощи (недостатки оказания медицинской помощи), не состоящее в прямой причинно-следственной связи с наступившим неблагоприятным исходом (последствиями), в соответствии с порядком проведения судебно-медицинской экспертизы по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи не является «дефектом» оказания медицинской помощи, не рассматривается как причинение вреда здоровью и не подлежит судебной медицинской оценке по тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Экспертная комиссия указывает, что установление персональной ответственности медицинских работников находится вне компетенции судебно-медицинской экспертизы.

Допрошенный эксперт П.А. указал, что при первичном поступлении А.А. в КГБУЗ «Городская больница №8, г. Барнаула» врачами неправильно был интерпретирован ренгенснимок, сделанный в ООО ПКД «Здоровье», не установлен диагноз пневмония. Однако абсолютных показания для госпитализации у А.А. установлено не было. Лечение могло проводиться в амбулаторных условиях, А.А. были даны соответствующие рекомендации, назначено лечение и явка к врачу. В данном случае, даже если диагностика была бы правильной, способ лечения бы не изменился. При повторном обращении в КГБУЗ «Городская больница №8, г. Барнаула» А.А. установлен правильный диагноз, он госпитализирован. При нахождении на стационарном лечении в КГБУЗ «Городская больница №8, г. Барнаула» А.А. не проведено ряд исследований, однако на ход лечения это не повлияло. Все перечисленные недостатки не состоят в следственно-причиной связи со смертью А.А.

Судебная коллегия принимает представленное заключение судебной экспертизы в качестве надлежащего доказательства, поскольку она проведена в соответствии с требованиями Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», экспертами данной организации в соответствии с профилем деятельности. Заключение содержит необходимые исследования, ссылки на нормативную документацию, использованную при производстве экспертизы, эксперты предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 307 УК РФ, сомнений в правильности выводом у судебной коллегии не вызывает.

Из разъяснениям содержащихся в п. 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»). Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

При этом, возможность возмещения вреда, в том числе и морального, не поставлена в зависимость наличием только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом. В данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом помощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья и ограничить право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине таких дефектов ее оказания, как непроведение пациенту всех необходимых лечебных мероприятий, направленных на устранение патологического состояния здоровья, причиняет страдания, то есть причиняет вред пациенту, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда.

С учетом, вышеуказанных обстоятельств, судебная коллегия полагает, что истец С.А. имеет право на компенсацию морального вреда, поскольку при оказании медицинской помощи её супругу А.А. не была в должной мере оказана медицинская помощь, не изучены рентгенологические снимки и проведены исследования, несмотря на то, что отмеченные недостатки оказания медицинской помощи не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти А.А.

В силу ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь и здоровье, как нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом, защищаются в соответствии с названным Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

Согласно ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В соответствии с п. 1 ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Из разъяснений, содержащихся в пунктах 26, 27, 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», следует, что, определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.

При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации). В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации), устранить эти страдания либо сгладить их остроту.

Исходя из положений Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства (статья 2); каждый имеет право на жизнь (пункт 1 статьи 20); право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (пункт 1 статьи 41).

Принимая во внимание установленные обстоятельства, степень вины ответчика КГБУЗ "Городская больница № 8 г.Барнаула", факт оказания медицинской услуги ненадлежащего качества, степень причиненных нравственных страданий, в том числе выразившихся в переживаниях истца о состоянии здоровья своего супруга А.А., близкого ей человека, за качество оказываемой ему медицинской помощи, что нарушило психологическое благополучие семьи, его смерть является тяжелейшим событием в жизни, учитывая принцип разумности и справедливости, судебная коллегия определяет размер компенсации морального вреда в сумме 150 000 руб.

Согласно п. 5 ст. 123.22 Гражданского кодекса Российской Федерации бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.

По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

В абзаце четвертом пункта 10 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» разъяснено, что, учитывая субсидиарный характер ответственности собственников имущества унитарных предприятий и учреждений (когда такая ответственность предусмотрена законом), судам следует привлекать таких собственников к участию в деле в качестве соответчиков в порядке, предусмотренном частью третьей статьи 40 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с п. 1.1 Устава КГБУЗ «Городская больница № 8, г.Барнаул» - это некомерческая организация созданная Алтайским краем для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации и Алтайского края полномочий Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности в сфере здравоохранения.

Функциями и полномочиями учредителя КГБУЗ «Городская больница № 8, г.Барнаул» наделено Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности (пункт 1.2 Устава).

В силу пункта 1.3 Устава Учреждение является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, лицевые счета в казначействе, бланки, штампы, круглую печать со своим наименованием и наименованием учредителя. Учреждение приобретает права юридического лица с момента его государственной регистрации.

Учреждение для достижения целей своей деятельности вправе приобретать и осуществлять имущественные и неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в арбитражном, третейском судах, судах общей юрисдикции в соответствии с действующим законодательством РФ (пункт 1.4).

Учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, как закрепленным за Учреждением Главным управлением имущественных отношений Алтайского края, так и приобретенным за срет доходов полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за Учреждением Главным управлением имущественных отношений Алтайского края или приобретенного Учреждением за счет выделенных собственником имущества учреждения средств, а также недвижимого имущества, независимо от источников приобретения (пункт 1.6 Устава).

Согласно выписки из ЕГРЮЛ учредителем КГБУЗ «Городская больница №8, г. Барнаула» является Алтайский край, а Министерство здравоохранения Алтайского края осуществляет функции и полномочия от имени Учредителя Учреждения.

В соответствии с Положением о Министерстве здравоохранения Алтайского края, утвержденного Указом Губернатора Алтайского края от 05 декабря 2016 г. №151, в пределах своей компетенции Министерство осуществляет функции и полномочия учредителю подведомственных краевых государственных учреждений, утверждает их уставы, вносит в них изменения в порядке, установленном законодательством Российской федерации и Алтайского края (пункт 2.1.5).

В соответствии с пунктом 2.1.1 Положения Министерство здравоохранения Алтайского края осуществляет управление, методическое руководство подведомственными краевыми государственными учреждениями, а также контроль их деятельности, в том числе финансово-хозяйственной; финансирование подведомственных краевых государственных учреждений в качестве главного распорядителя финансовых средств, имеющего право распределять средства краевого бюджета.

В соответствии с п. 3 ч. 3 ст. 158 Бюджетного кодекса Российской Федерации главный распорядитель средств федерального бюджета (государственного внебюджетного фонда Российской Федерации), бюджета субъекта Российской Федерации (территориального государственного внебюджетного фонда), бюджета муниципального образования выступает в суде соответственно от имени Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования в качестве представителя ответчика по искам к Российской Федерации, субъекту Российской Федерации, муниципальному образованию: по иным искам к Российской Федерации, субъекту Российской Федерации, муниципальному образованию, по которым в соответствии с федеральным законом интересы соответствующего публично-правового образования представляет орган, осуществляющий в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации полномочия главного распорядителя средств федерального бюдже░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░.

░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ №8, ░. ░░░░░░░░», ░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 150 000 ░░░.

░ ░░░░ ░. 1 ░░. 103 ░░░ ░░, ░.░.1,3 ░.1 ░░. 333.19 ░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ №8, ░. ░░░░░░░» ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ - ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 300 ░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ 328 - 330 ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░

░░░░░░░░░░:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ 10 ░░░░░░░ 2023 ░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ № 8, ░.░░░░░░░» (░░░ ***), ░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░ ░.░. (░░.░░.░░ ░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░ ***, ░░░░░ <░░░░░░ ░░░░░░>) ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 150 000 ░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ № 8, ░.░░░░░░░» (░░░ ***) ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ – ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 300 ░░░.

░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

░░░░░

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ 15.02.2024 ░░░░.

░░░░░ ░░░░░░░░ ░.░. ░░░░ № 33-731/2024 (№2-1161-2021)

░░░ 22RS0065-02-2022-007424-68

░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░

(░░░░░░░░░░░░ ░░░░░)

13 ░░░░░░░ 2024 ░░░░ ░. ░░░░░░░

    ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░:

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░.░.

░░░░░ ░░░░░░░ ░.░., ░░░░░░░░░░░ ░.░.,

░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░.░.,

░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░.░.,

░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░.░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░.░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ 10 ░░░░░░░ 2023 ░░░░ ░░ ░░░░

░░ ░░░░ ░.░. ░ ░░░░░ "░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ № 8, ░.░░░░░░░" ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░,

    ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░.░., ░░░░░░░░░░░░░░ ░░.░░. 328, 329 ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░

░░░░░░░░░░:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ 10 ░░░░░░░ 2023 ░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ № 8, ░.░░░░░░░» (░░░ ***), ░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░ ░.░. (░░.░░.░░ ░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░ <░░░░░░ ░░░░░░>, ░░░░░ <░░░░░░ ░░░░░░>) ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 150 000 ░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ № 8, ░.░░░░░░░» (░░░ <░░░░░░ ░░░░░░>) ░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ – ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 300 ░░░.

░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░:

░░░░░: