Решение по делу № 2-3947/2021 от 13.05.2021

    РЕШЕНИЕ

    ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Петропавловск-Камчатский                                                             28 сентября 2021 года

Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в составе председательствующего судьи Денщик Е.А., при помощнике судьи Хайловой А.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Теплухиной Вероники Владимировны к федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» о компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Теплухина Вероника Владимировна предъявила в суде иск к ФГБУ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» о компенсации морального вреда.

В обоснование требований указала на то, что ее мать ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ проходила плановое лечение в дневном стационаре ответчика с диагнозом «хронический двухсторонний сальпингит и оофорит». По назначению врача медсестрой ей была сделана инъекция препарата «цефтриаксон», после чего ее состояние резко ухудшилось и у нее наступил анафилактический шок. До приезда бригады скорой медицинской помощи медицинским персоналом ответчика была оказана неквалифицированная экстренная реанимационная помощь, что усугубило течение анафилактического шока и оказало влияние на неблагоприятное его течение. В реанимационном отделении ГБУЗ КК «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» пациентка умерла от последствий анафилактического шока, обусловленного патологической реакцией на примененное лекарственное средство, течение которого осложнилось аноксическим поражением головного мозга. На основании изложенного просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в сумме 5 000 000 рублей.

В судебном заседании Теплухина В.В. исковые требования поддержала по основания изложенным в заявлении. Несмотря на выводы заключения экспертов ФГКУ «Судебно-экспертный центр следственного комитета РФ» настаивала на ненадлежащем оказании медицинских услуг ее матери только со стороны ответчика. Выявленные экспертами недостатки оказания экстренной медицинской помощи со стороны медиков городской станции скорой медицинской помощи полагала не существенными, настаивая только на причинении ей морального вреда со стороны заявленного ответчика.

Представитель ФГБУ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» Синченко Н.Б. исковые требования не признала. Полагала, что, как вины, так и причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО3 со стороны медицинского персонала и врачей ее доверителя нет. Инъекция препарата «цефтриаксон» была назначена пациентке лечащим врачом обоснованно в соответствие с установленной методикой лечения, введение самого препарата не требовало никакого предварительного тестирования реакции организма на препарат, он был введен в соответствие с назначенной дозировки. Ранее данный препарат неоднократно назначался ей и побочных эффектов не вызывал. Последующая экстренная помощь была оказана медиками ответчика в соответствие с обстановкой и клиническими данными. Поскольку врачам не срезу стало известно об инъекции препарата «цефтриаксон» до ухудшения состояния, первоначально помощь оказывалась по клиническим признакам «эпилептического приступа» и только после того, как стало известно об инъекции протокол оказания помощи был скорректирован с учетом диагноза «аналитический шок». До приезда скорой медицинской помощи состояние пациентки было стабилизировано, она передана сотрудникам городской станции скорой медицинской помощи, которые доставили ее в ГБУЗ КК «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского».

Сотрудники ФГБУ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» врачи Позднякова Л.П., Таракановский В.Д., Ташкинов А.Л., медицинские сестры Агеева И.И., Гончарова А.П. полагали требования истца необоснованными, поддержав правовую позицию представителя медицинского учреждения.

Представитель ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» Никитина Л.С. и фельдшер Иванов С.Р. полагали требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению со ссылкой на то, что именно действия медицинского персонала и врачей ответчика усугубили течение анафилактического шока пациентки. Недостатки оказания экстренной медицинской помощи со стороны городской станции скорой медицинской помощи были не существенными и не могли повлияли на исход событий.

Надиров Ф.К. в судебном заседании участия не принимал, о времени и месте судебного разбирательства извещен, о причинах неявки не сообщил, заявлений и ходатайств не представил.

Представитель Министерства здравоохранения Камчатского края Устюгов Р.А. полагали требования истца не подлежащими удовлетворению, поскольку истцов не представлено доказательств оказания медицинских услуг ненадлежащего качества ее матери, находящихся в причинно-следственной связи со смертью. Уголовное дело, возбужденное по факту смерти ФИО3 в отношении медицинского персонала и врачей ответчика, прекращено за отсутствием в действиях медиков состава преступления. Полагал не состоятельными и вывода страховой компании АО СК «СОГАЗ-Мед», изложенные в соответствующих актах, о наличии недостатков оказанной медицинской помощи.

Представитель АО СК «СОГАЗ-Мед» Шорохова В.Е. полагала требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению с учетом принципов разумности и справедливости. Согласно проведенной проверке и актам страховой компании, по данным первичной медицинской документации при оказание медицинской помощи ФИО3 ответчиком было допущено множество нарушений. Выявленным недостаткам оказания медицинской помощи экспертами Судебно-экспертный центр следственного комитета РФ дана надлежащая оценка.

ГБУЗ КК «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» представителя не направило, о времени и месте судебного разбирательства извещено, о причинах неявки не сообщило, заявлений и ходатайств не представило.

Помощник прокурора г. Петропавловска-Камчатского Воронцова М.В. полагала требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению с учетом установленных судом обстоятельств и наступивших последствий.

Выслушав лиц, участвующих в деле, заключение помощника прокурора, исследовав материалы гражданского дела, материалы уголовного дела №, медицинскую карту, суд приходит к следующему выводу.

В силу ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В соответствии с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в п. 4 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», объектом неправомерных посягательств являются по общему правилу любые нематериальные блага (права на них) вне зависимости от того, поименованы ли они в законе и упоминается ли соответствующий способ их защиты.

Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжить активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причинением увечья, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственным страданий и др. Перечень нравственных страданий, являющихся основанием для реализации права на компенсацию морального вреда, не является исчерпывающим.

Согласно ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Одним из видов оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

Как следует из материалов дела и установлено в судебном заседании, ФИО3, находясь на плановом лечении в дневном стационаре ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» с диагнозом «хронический двухсторонний сальпингит и оофорит».

5 августа 2020 года по назначению врача-гинеколога Поздняковой Л.П. медсестра Гончарова А.П. путем инъекции ввела ФИО3 препарат «цефтриаксон», после приема которого ее состояние резко ухудшилось.

Согласно пояснениям врача-гинеколога ФГБУ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» Поздняковой Л.П. в судебном заседании, ФИО3 находясь на лечении в дневном стационаре медицинского центра с диагнозом «хронический двухсторонний сальпингит и оофорит». В ходе лечения ей был назначен внутримышечно препарат «цефтриаксон». Согласно собранному анамнезу, ранее данный препарат назначался пациентке и побочных эффектов не вызывал. При устной беседе пациентка отрицала наличие аллергических реакций на данный препарат. Согласно инструкции к препарату, обязательного предварительного теста на аллергические реакции препарат не требует. После выдачи направления на инъекцию ФИО3 обратилась к дежурной процедурной медицинской сестре, которая ей ввела раствор препарата с «лидокаином», что соответствовало инструкции по его применению. При введении препарата и оказании медицинской помощи она не присутствовала, продолжила прием больных на рабочем месте. Узнала о случившемся только после поступления ФИО3 в реанимационном отделении ГБУЗ КК «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского».

В судебном заседании медицинская сестра Гончарова А.П. пояснила, что 5 августа 2020 года по назначению лечащего врача Поздняковой Л.П. приготовила раствор «цефтриаксона» для введения внутримышечно пациентке ФИО3 Раствор она приготовил непосредственно перед инъекцией, в процедурном кабинете, в присутствии самой    пациентки. Для приготовления раствора она взяла новый флакон препарата и одну ампулу «лидокаина», с которым по инструкции и в соответствие с необходимой дозировкой подлежал введению препарат. Врач Позднякова Л.П. при этом не присутствовала. Спустя 5-7 минут после введения раствора препаратов пациентка вышла из процедурного кабинета. В коридоре больнице пациентке стало плохо. Кто-то из персонала увидел это, ее занесли в кабинет сестринской и позвал ее вместе с экстренной аптечкой. Когда она пришла, ФИО3 находилась в бессознательном состоянии, медицинскую помощь ей оказывали медицинская сестра Агеева И.И. и хирург Ташкинов А.Л. При оказании экстренной помощи она выполняла указания врача, вводила препараты, в том числе адреналин и дексаметазон. Она также сообщила врачу о том, что незадолго до этого ввела пациентке раствор препарата «цефтриаксона с лидокаином». Кто именно и когда вызвал бригаду скорой медицинской помощи она не знает.

Как следует из пояснений медицинской сестры Агеевой И.И., 5 августа 2020 года медицинская сестра Гончарова А.П. по назначению лечащего врача ввела внутримышечно ФИО3 раствор препарата «цефтриаксона». В тот момент она находилась в своем кабинете рядом с сестринской и при введении препарата не присутствовала. Спустя какое-то время, она услышала из коридора, что кому-то стало плоха. Выйдя в коридор, она увидела ФИО3, которая стояла согнувшись возле входа в сестринскую, ничего не говорила. Она помогла дойти ей до дивана сестринской, где усадила ее и сразу позвала врача Ташкинова А.Л., который находился на этаже. Кто-то позвал Гончарову А.Н. и она пришла вместе с неотложной аптечкой (процедурная аптечка при анафилактическом шоке, укомплектована по стандарту всеми препаратами). В ее присутствии ФИО3 потеряла сознание. При оказании экстренной помощи она выполняла указания врача, вводила препараты. В ее присутствии медицинская сестра Гончарова А.П. сообщила врачу Ташкинову А.Л. о введении до этого пациентке раствора препарата «цефтриаксона». Кто именно и когда вызвал бригаду скорой медицинской помощи она не знает.

Как следует из пояснений врача-хирурга Ташкинова А.Л., 5 августа 2020 года, примерно в 12 часов 05 минут, медицинским персоналом он был срочно вызван в сестринскую комнату по поводу ухудшения состояния больной. При осмотре пациентка ФИО3 лежала на диване без сознания, с генерализованными судорогами, напряженностью всех мышц тела, изо рта шла пенная мокрота, наблюдался цианоз лица и конечностей. Как ему сообщили, потеря сознания была внезапной, сопровождалась криком и непроизвольным мочеиспусканием. Дышала самостоятельно, артериальное давление было на уровне 90/60, пульс 66. Все клинические признаки указывали на классический эпилептический приступ, который проходит обычно самостоятельно через 10-15 минут. По этой причине реанимационная скорой помощи сразу вызвана не была. ФИО3 переместили на жесткую поверхность, ротовую полость освободили от слизи и установили трубку для обеспечения дыхания и предотвращения западения языка. Через минут 10 судороги прекратились, а артериальное давление снизилось до 60 мм, появилось угнетенное дыхание, частое, поверхностное. Примерно в это время кто-то из медицинского персонала сообщил ему о том, перед приступом пациенту внутримышечно был введен раствор препаратов «цефтриаксона и лидокаина». После этого он заподозрил анафилактический шок и сменил сценарий реанимационных мероприятий в соответствии с рекомендацией по лечению анафилаксии. Был применено искусственное дыхание при помощи мешка «амбу» через ранее установленный воздуховод (трубку для дыхания), введены медикаменты: супрастин, гормоны-дексаметазон, адреналин, дофамин. Обеспечен венозный доступ (поставлен катетер) путем венесекции (вскрытия кожного покрова для доступа к венам, которые при низком давлении «схловнулись») с последующим введением физиологического раствора, подключен также ЭКГ-монитор. После этого было принято решение о вызове бригады скорой медицинской помощи (примерно в 12 часов 35 минут).

В период оказания экстренной помощи дважды произошла остановка сердца (кровообращения), что потребовало использования дефибриллятора и непрямого массажа сердца. Примерно через минуту после этого кровообращение и ритм сердца были восстановлены. Все время непрерывно проводилось искусственное дыхание мешком «амбу». В 12 часов 45 минут прибыла реанимационная бригада скорой медицинской помощи и пациентка была передана реанимационной бригаде скорой помощи с устойчивой сердечной деятельностью и вентиляцией легких мешком «амбу» через воздуховод. По его мнению, он руководил оказанием экстренной помощи ФИО3 и его действия полностью соответствовали рекомендациям по лечению анафилактического шока. При тяжелом течении анафилактического шока смертность достигает высоких показателей, однако встречается крайне редко. Медицинская помощь пациентке была оказана правильно, однако ввиду индивидуальных особенностей организма предвидеть и предотвратить случай осложнения после введения препарата невозможно.

В судебном заседании хирург-невролог Таракановский В.Д. указал на то, что 5 августа 2020 года, примерно в 12 часов 05 минут, его срочно вызвал врача Ташкинов А.Л. в сестринскую. Когда он пришел, ФИО3 лежала на диване без сознания, с генерализованными судорогами, напряженностью всех мышц тела, изо рта шла пена. Состояние на тот момент было расценено как классический эпилептический приступ. Через 10 минут судороги прекратились, артериальное давление снизилось, появилось затрудненное дыхание. Через какое-то время поступила информация о том, что пациенту был внутримышечно введен препараты «цефтриаксон» и «лидокаин», что послужило основанием корректировки диагноза на анафилактический шок и реанимационных мероприятий. О дальнейшем ходе реанимационных мероприятий дал пояснения аналогичные пояснениям Ташкинова А.Л.

Фельдшер ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» Иванов С.Р. в судебном заседании пояснил, что выявленные экспертами недостатки оказания экстренной медицинской помощи со стороны городской станции скорой медицинской помощи были не существенными и не могли повлияли на исход событий – смерть пациента.

            В 20 часов 30 минут 5 августа 2020 года в реанимационном отделении ГБУЗ КК «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», куда ФИО3 была доставлена врачами ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи», после чего наступила ее смерть.

Из акта исследования трупа № ГБУЗ КК БСМЭ следует, что смерть ФИО3 наступила от анафилактический шока, обусловленного патологической реакцией адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство для лечения обострения хронического двустороннего сальпингита и оофорита, течение которого осложнилось аноксическим поражением головного мозга, что подтверждается быстрым последовательным развитием характерных клинических признаков.

            Согласно протоколу испытаний №ГКВ-03/20, установлено, что образец препарата «цефтриаксона», введенного ФИО20, выдерживает испытание по перечисленным показателям качества согласно требованиям и соответствует полному перечню показателей, перечисленных в спецификации.

Согласно ответу Министерства здравоохранения Камчатского края, на этапе скорой медицинской помощи нарушений при оказании ФИО3 медицинской помощи не выявлено.

Из протокола врачебной комиссии ФГБУ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности №944 от 20 августа 2020 года следует, что медицинские работники сделали все возможное для спасения ФИО3 Правильными действиями врача Ташкинова A.JI. удалось восстановить сердечную деятельность, о чем свидетельствует запись кардиограммы, пациентка была передана бригаде скорой медицинской помощи с устойчивым синусовым сердечным ритмом. Произошедшая реакция расценена как анафилактический шок – острая, тяжелая, системная, угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно-важных органах. В данном случае имелось злокачественное течение анафилактического шока, которое характеризуется острым началом с быстрым падением артериального давления, нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательно-сосудистой недостаточности.

Согласно актам экспертизы качества медицинской помощи №/Д АО СК «СОГАЗ-МЕД», в нарушении п. 15 Приложения № 2 к Порядку оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом М3 РФ № 388н от 20 июня 2013 года, Клинических рекомендаций (протокола) при анафилактическом шоке,) приказа М3 РФ от 20 декабря 2012 года № 1079н, в карте вызова отсутствует диаграмма ЭКГ. Вместе с тем, диагноз выставлен своевременно, сформулирован, верно. Отмечены нарушения по применению кордарона. Пациентке не введены глюкокортикоиды. Лечение ФИО3 осуществлено согласно МКБ 70.1. При возникновении аллергического шока медицинская помощь оказывалась согласно Клиническому протоколу ФАР «Анафилактический шок» от 5 мая 2020 года исходя из клинической картины. Имела место 4 степень тяжести шока. Данное течение шока достаточно резистентное к проведению интенсивной терапии.

22 октября 2020 года следственный комитетом РФ по Камчатскому краю по факту смерти ФИО3 было возбуждено уголовное дело №, которое постановлением следователя от 29 апреля 2021 года было прекращено в связи с отсутствием событий преступлений, предусмотренных ч. 1 ст. 105, ст. 124, ст. 125 УК РФ, а в отношении врачей ФГБУ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» Поздняковой Л.П., Таракановского В.Д., Ташкинова А.Л., медицинских сестр Агеевой И.И., Гончаровой А.П., фельдшера Иванова С.Р. и врача Надирова Ф.К. ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» в связи с отсутствием состава преступлений, предусмотренных п. «в» ч. 2 ст. 238, ч. 2 ст. 293, ч. 2 ст. 109 УК РФ.

В рамках данного уголовного дела ФГКУ «Судебно-экспертный центр следственного комитета РФ» была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой дано заключение № от 16 марта 2021 года.

Согласно выводам данного заключения, экспертная комиссия пришла к выводу, что причиной смерти ФИО3 явилась патологическая реакция на введение антибактериального препарата «цефратриаксона» внутримышечно в разведении «лидокаином» неизвестной дозы и концентрации.

Патологическая реакция заключалась в развитии анафилактического шока 3 степени тяжести, быстро перешедшей в 4 степень. Это подтверждается острым началом, потерей сознания, остановкой дыхания и сердечной деятельности, а также морфологическими данными (судебно-медицинским исследованием трупа): жидким состоянием крови в полостях сердца и крупных сосудах, перераспределением крови (бледность кожных покровов, полнокровие скелетных мышц и неравномерное полнокровие внутренних органов), морфологической картиной «шоковых» легких, «шоковых» почек, аноксическим поражением головного мозга по типу постреанимационной энцефалопатии, отеком головного мозга, признаками острого ишемического поражения миокарда (фрагментация мышечных волокон, отек стромы миокарда), кровоизлияниями в ткань селезенки, поджелудочной железы, острыми «стрессорными» эрозиями слизистой оболочки желудка с желудочным кровотечением

На какой из препаратов развился анафилактический шок, по представленным документам установить не представляется возможным. Действие системного анестетика лидокаина также может проявляться нейротоксическим (поражение центральной нервной системы) и (или) кардиотоксическим (поражение сердце) действием.

Из анализа собранного анамнеза и результатов обследования, следует, что назначенное лечащим врачом лечение соответствовало Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» от 1 ноября 2012 года № 572-н. Врачом-гинекологом назначенное лечение включало антибактериальныей препарат «цефтриаксон». После правильного введения «цефтриаксона» внутримышечно у ФИО3 внезапно произошла потеря сознания с генерализованными судорогами, пенной мокротой изо рта и снижением артериального давления до 90/60 мм рт.ст. Немедленно начаты реанимационные мероприятия силами медицинских работников стационара (врачом - хирургом, старшей медицинской сестрой хирургического отделения и врачом неврологом, который был вызван в связи с развившимися у пациентки генерализованными судорогами).

Врачом-хирургом «ситуация расценена как эпилептический приступ», что является обоснованным. Далее, на основе информации о недавнем введении «цефтриаксона с лидокаином» диагноз изменен на анафилактический шок. В связи с этим, в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению анафилактического шока, а также с клиническими рекомендациями по профилактике и лечению анафилаксии, существовала необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими видами шока (кардиогенный и др.), а также другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхание и сознания (острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия и др.,) с целью повышения качества оказания неотложной помощи при жизнеугрожающем состоянии.

В данном конкретном случае, медицинские работники столкнулись с 3 степенью тяжести анафилактического шока, быстро перешедшей в 4 степень в соответствии с классификацией шока по степени тяжести гемодинамических нарушений. По характеру течения данная форма анафилактического шока классифицируется как злокачественная, характеризующаяся острым началом, с быстрым падением артериального давления, нарушением сознания, нарастанием симптомов дыхательной недостаточности. Такая форма анафилактического шока достаточно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием отека легких, стойкого падения артериального давления и глубокой комы. Для злокачественного течения анафилактического шока характерен неблагоприятный исход даже при правильно оказанной медицинской помощи.

Было также отмечено, что проведение обязательной пробы на переносимость препарата «цефтриаксон» перед его введением действующими нормативными актами не предусмотрено. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата является первостепенным при назначении и применении препарата, в которой нет указания на проведение пробы на переносимость.

Аллергическая (патологическая) реакция является непредсказуемым, неуправляемым, не дозазависимым явлением, по сути, проблемой не препарата, а пациента, у которого имеется дефект иммунной системы, позволяющий чрезмерно реагировать на антиген. В основе патогенеза аллергии лежит процесс сенсибилизации, в ходе которого в ответ на первичное проникновение антигена вырабатываются антитела, в купе образующие иммунные комплексы, при этом развёрнутой картины аллергии не развивается. После первичного контакта с антигеном гипервыработка антител на долгое время сохраняет способность чрезмерно реагировать на антиген. Без первичного контакт с антигеном аллергии не может быть, как и не может развиться аллергия на первичный контакт. Это делает так называемые аллерголоческие пробы абсолютно бесполезными, так как в процессе их выполнения может произойти как сама сенсибилизация, так и аллергия.

Экспертная комиссия посчитала необходимым указать, что даже проведение дополнительных    обследований (например, консультации врачей аллерголога иммунолога, терапевта и другие виды обследований), не являются 100% гарантией и защитой от развития угрожающих жизни патологических состояний (анафилактический шок, астматический статус, бронхообструктивный синдром с острой дыхательной недостаточностью тяжёлой степени с исходом в постаноксическую /постгипоксическую/ энцефалопатию головного мозга и др.). Предугадать когда и в каком виде может развиться патологическая реакция невозможно.

Вместе с тем, по результатам проведенного исследования экспертной комиссией выявлены дефекты оформления медицинской документации, а именно отсутствие в медицинской карте ФИО3 сведения о способе введения, применения назначенного лекарственного препарата «цефтриаксон», а также разведения и концентрации лекарственного препарата «лидокаин» (как возможного агента-провокатора анафилактического шока), что является нарушением Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденного приказом Минздрава России от 14 января 2019 года № 4н, а также наличие в медицинской документации несоответствующих друг другу сведений о времени начала реакции у пациентки ФИО3 на введенные лекарственные препараты.

Были выявлены также дефекты диагностики и лечения пациентки. В частности, введение «эпинефрина» (адреналина) под язык (в дозе 1 мг, затем еще 1 мг) в нарушение п. 2.2 Приложения приказа Министерства здравоохранения РФ № 203н от 10 мая 2017 года «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и приказ Министерства здравоохранения РФ № 1079 н от 20 декабря 2012 года «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке».

При анафилактическом шоке рекомендуется всем пациентам внутримышечное введение «эпинефрина» (адреналина) в дозе 0,5 мг в переднебоковую поверхность верхней трети бедра (данная локализация предпочтительна в сравнении с другими локализациями) с повторным введением повторной дозы не ранее чем через 5 мин при отсутствии эффекта от первой.

Далее была проведена экстренная венесекция (при полном отсутствии возможности катетеризации периферической либо центральной вены) с обеспечением внутривенного введения «эпинефрина» (адреналина) и инфузии вазопрессоров и кристаллоидных растворов, то есть обеспечен максимально эффективный путь введения лекарственных препаратов в условиях тяжелой формы анафилактического шока.

Во время проведения ЭКГ – мониторинга при остановке кровообращения зафиксированы единичные сердечные комплексы с переходом в асистолию (остановку сердечной деятельности), что не является показанием для проведения дефибрилляции. Однако, в результате проведенной сердечно-легочной реанимации удалось восстановить сердечную деятельность после первой остановки кровообращения в течение 1 минуты и 1 минуты после второй остановки кровообращения.

Вместе с этим, экспертная комиссия пришла к выводу о том, что вышеуказанные дефекты оформления медицинской документации, дефекты диагностики и лечения анафилактического шока во время проведения медицинскими работниками сердечно-легочной реанимации не оказали влияние на течение и исход заболевания.

При этом, членами экспертной комиссии было указано на наличие дефектов в организации неотложной медицинской помощи в самой ФГБУ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства», которые оказали неблагоприятное воздействие в рассматриваемом случае на течение анафилактического шока пациентки.

Так, в соответствии с клиническими рекомендациями по анафилактическому шоку, при неэффективности болюсов эпинефрина (адреналина), введенных внутривенно или внутримышечно, необходимо было начать инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы до 1 мкг/кг/мин для купирования анафилаксии, что возможно провести при использовании специальных шприцевых насосов (перфузоров), имеющихся в оснащении отделений реанимации либо анестезиологических постов. Учитывая отсутствие данной аппаратуры в распоряжении врача - хирурга, а также отсутствие навыков работы с анестезиологическим оборудованием в условиях тяжелой злокачественной формы анафилактического шока, врачом, оказывающим неотложную помощь в особых, осложненных обстоятельствах, была неточно рассчитана доза постоянной инфузии «адреналина» (эпифедрина).

Указано на отсутствие специализированной реанимационной помощи с доступом к источнику медицинского кислорода, аппаратуре реанимационного профиля, средствам для надежного обеспечения проходимости дыхательных путей и т.д., а также возможность их квалифицированного использования в стационаре, оказывающем гинекологическую помощь на базе хирургического отделения, в котором практикуется применение местных анестетиков, антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов, способных вызывать состояние анафилаксии, а также отсутствие четкого алгоритма действий медицинскими работниками при оказании неотложной помощи при анафилактическом шоке, в условиях круглосуточного отсутствия отделения анестезиологии-реанимации либо анестезиологического поста.

В данном конкретном случае вызов специализированной реанимационной бригады скорой медицинской помощи произведен только через 20 мин после начала оказания реанимационных мероприятий.

Таким образом, учитывая внезапность и непредвиденность случая развития злокачественного течения анафилактического шока в условиях медицинского учреждения ФИО3 медицинская помощь была оказана своевременно, но не на уровне специализированной реанимационной помощи, что для злокачественной тяжелой формы анафилактического шока имеет основное значение.

Давая оценку оказанию медицинской помощи на этапе транспортировки пациента реанимационной бригадой скорой медицинской помощи ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» члены комиссии пришли также к выводу о наличии дефектов оказания ими медицинской помощи, которые также оказали неблагоприятное воздействие на течение анафилактического шока.

Так, отсутствие катетеризации центральной вены в условиях тяжелой формы шока и необходимости инфузии большого объема кристаллоидов (1000-2000 мл при тяжелой форме шока), а также постоянной инфузии адреналина в дозах, предусмотренных клиническими рекомендациями. При этом, в транспортировочной карте врача скорой медицинской помощи объем инфузии составил 400 мл кристаллоида, а схема введения адреналина в общей дозе 8 мг (на фоне синусового ритма сердца) расписана неясно.

Кроме того, применение кордарона в условиях потери общего периферического сосудистого сопротивления (резкая гипотония, коллапс) противопоказано и противоречит инструкции по применению к данному препарату.

В нарушении п. 15 Приложения № 2 к Порядку оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ № 388 н, Клинических рекомендаций (протокол) при анафилактическом шоке, пациентке не введены глюкокортикоиды.

Давая оценку качеству оказания медицинской помощи врачами ГБУЗ КК «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» эксперты пришли к выводу об отсутствие ее дефектов, способных повлиять на исход заболевания пациентки, доставленной в больницу в крайне тяжелом состоянии на фоне злокачественной формы анафилактического шока.

Отвечая на вопрос о наличии прямой причинной связи выявленных дефектов оказания медицинской помощи с наступлением смерти и возможности предостращения летального исхода эксперты указали на то, что, учитывая диагноз «анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно применённое лекарственное средство» и принимая во внимание быстроту и тяжесть описанного состояния, а именно злокачественное течение с немедленным нарушением гемодинамики и гипоксии в жизненно-важных органах, прогнозировать данный исход практически невозможно, ставя его в разряд непредотвратимых.

Соблюдение стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, протоколов, выполнение в полном объеме всех необходимых мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи не явилось бы 100% (абсолютной) гарантией и защитой от развития у пациента от угрожающего ее жизни состояния в виде анафилактического шока и смерти. Для данного течения анафилактического шока характерен неблагоприятный исход (по данным клинических рекомендация летальность 1%).

Неблагоприятный исход (смерть ФИО3) обусловлен не столько качеством оказанной ей медицинской помощи на всех этапах ее оказания, сколько не прогнозируемой патологической индивидуальной реакцией организма на введенный по показаниям лекарственный препарат (препараты) с развитием острой злокачественной формы анафилактического шока.

Поэтому, основываясь на вышеизложенном и анализе представленных медицинских документов, экспертная комиссия считает, что между допущенными вышеописанными дефектами по оказанию медицинской помощи и развитием у ФИО3 анафилактического шока с последующим наступлением неблагоприятного исхода (смерти) прямой причинно-следственной связи нет.

Однако, членами комиссии, отметили, что при оказании специализированной медико-санитарной помощи по профилю анестезиология-реаниматология в ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» и на этапе транспортировке реанимационной бригадой СМП ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» шансы на благоприятный исход были бы значительно выше.

Оснований не доверять выводам данного заключения у суда не имеется, доказательств, указывающих на недостоверность проведенной оценки, либо ставящих под сомнение ее выводы не представлено.

Каких-либо ходатайств об оказании содействия в истребовании дополнительных доказательств, о назначении по делу судебной экспертизы, допросе специалистов и экспертов заявлено не было, а потому спор подлежит рассмотрению по существу по имеющимся в деле доказательствам, подлежащих оценке судом по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании всех имеющихся в деле доказательств и позиции сторон.

Учитывая вышеизложенное, следует признать, что экспертным путем установлено наличие дефектов оказания специализированной реанимационной помощи ФИО3 как на стадии экстренной медицинской помощи в ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства», обусловленной ненадлежащей ее организацией, так и на этапе транспортировке реанимационной бригадой Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи, которые оказали неблагоприятное воздействие на течение анафилактического шока и, при отсутствие которых был бы значительно снижен риск наступления неблагоприятного для пациента исхода.

Отсутствием при этом прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания экстренной медицинской помощи и смертью пациента не могут свидетельствовать о наличии основания для с освобождения медицинского учреждения от гражданско-правовой ответственности.

Как указала экспертная комиссия, выводы которой в рамках данного спора не опровергнуты, наличие дефектов организации неотложной медицинской помощи в медицинском учреждении оказало влияние на течение внезапно возникшего у пациентки заболевания, а также значительно снизило ее шансы на благоприятный сход оказания ей помощи.

Определяя размер подлежащего возмещению морального вреда, учитывая обстоятельства дела, в частности, то, что возникновение заболевания в форме аллергической (патологической) реакции с одной стороны является непредсказуемым и неуправляемым, по сути, дефектом иммунной системы пациента, позволяющий чрезмерно реагировать на антиген, когда предугадать момент и вид развития патологической реакция организма невозможно, вместе с тем течение и развитие анафилактического шока было обусловлено совокупным влиянием не только реакции организма пациента, но и вышеуказанными дефектами оказания ей экстренной медицинской помощи со стороны ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» и ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи», принимая во внимание характер и степень нарушений на всех этапах оказания услуг медицинской помощи, а также то, что ответчик является медицинской организацией, обязанной оказывать квалифицированную и своевременную медицинскую помощь гражданам, характер и степень нравственных страданий истца, обусловленных переживанием за смерть самого близкого и родного человека (матери), принципы разумности и справедливости, суд приходит к выводу о взыскании в пользу истца денежной компенсации морального вреда в размере 600 000 рублей.

Руководствуясь положением ст. 151 ГК РФ, согласно которой при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, суд полагает необходимым отметить, что вышеуказанный размер морального вреда определен исходя характера долевой ответственности двух медицинских учреждений ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» и ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» при вышеизложенных обстоятельствах оказания медицинской помощи (указанные учреждения при оказании медицинской помощи действовали независимо друг от друга и действия каждого из них привели к причинению вреда), которая признана судом исходя из выводов судебно-медицинской экспертизы в данном конкретном случае между данными медицинскими учреждениями равной.

В судебном заседании, несмотря на выводы заключения экспертов ФГКУ «Судебно-экспертный центр следственного комитета РФ», истец настаивала на компенсации морального вреда только лишь за счет ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства», полагая, что указанные экспертной комиссией недостатки экстренной медицинской помощи со стороны медиков городской станции скорой медицинской помощи являются не существенными. Данная позиция является правом истца.

Вместе с тем, она не лишена в дальнейшем возможности обратится в суд с самостоятельным иском о компенсации морального вреда из обстоятельств ненадлежащего оказания медицинский помощи ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» на этапе транспортировке материли реанимационной бригадой в ГБУЗ КК «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», которые, по мнению комиссии экспертов, в такой же степени повлияли на шансы исхода оказания помощи в целом.

Доводы стороны ответчика об отсутствие правовых оснований для удовлетворения требований истца со ссылкой на то, что в отношении врачей и медицинского персонала прекращено уголовное дело по факту смерти пациента и качества оказания медицинских услуг по реанимирующему основанию в связи с отсутствием составов преступлений, предусмотренных п. «в» ч. 2 ст. 238, ч. 2 ст. 293, ч. 2 ст. 109 УК РФ, преюдициального значения для данного дела не имеет.

Прекращение производства по уголовному делу, не лишает истца права в дальнейшем обратиться в суд с требованиями о взыскании компенсации морального вреда, правовое основание которого в гражданско-правовом споре подлежит самостоятельной оценке судом исходя из характера спорных правоотношений и обстоятельств дела.

В силу ст. 123.22 ГК РФ бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.

По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

Согласно ст. 158 БК РФ главный распорядитель бюджетных средств обладает следующими бюджетными полномочиями, в частности отвечает соответственно от имени Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования по денежным обязательствам подведомственных ему получателей бюджетных средств.

Как следует из устава ФГБУ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства», оно является учреждением здравоохранения и находится в ведении Федерального медико-биологического агентства. Его учредителем и собственником имущества является Российская Федерация, функции и полномочия которого в отношении учреждения осуществляет Федеральное медико-биологического агентство.

В силу п. 4.6 постановление Правительства РФ от 11 апреля 2005 года № 206 «О Федеральном медико-биологическом агентстве» Федеральное медико-биологического агентство осуществляет функции главного распорядителя и получателя средств федерального бюджета, предусмотренных на содержание агентства и реализацию возложенных на него функций.

Принимая во внимание вышеизложенное, в случае недостаточности средств у ответчика по обязательствам, связанным с причинением вреда, собственник имущества бюджетного учреждения обязан будет нести субсидиарную ответственность по таким обязательствам.

В силу ч. 1 ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае государственная пошлина зачисляются в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Таким образом, государственная пошлина от уплаты которой истец был освобожден при обращении с данным иском в суд, в силу требований ст. 103 ГПК РФ подлежит взыскать в доход местного бюджета с ответчика, не освобожденного от уплаты государственной пошлины.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194 - 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Теплухиной Вероники Владимировны к федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» о компенсации морального вреда удовлетворить.

Взыскать с федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» в пользу Теплухиной Вероники Владимировны компенсацию морального вреда в размере 600 000 рублей.

При отсутствии или недостаточности денежных средств у государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» в порядке субсидиарной ответственности взыскать недостающую денежную сумму с Российской Федерации в лице главного распорядителя средств федерального бюджета Федерального медико-биологического агентства.

Взыскать с федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края государственную пошлину в размере 300 рублей.

            Решение может быть обжаловано в Камчатский краевой суд через Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья Петропавловск-

Камчатского городского суда                      подпись

Копия верна

Судья Петропавловск-

Камчатского городского суда                                                                          Е.А. Денщик

Мотивированное решение составлено со дня окончания судебного разбирательства 25 октября 2021 года.