Решение по делу № 8Г-4625/2024 [88-8271/2024] от 28.02.2024

УИД 74RS0036-01-2022-000390-20

Дело № 88-8271/2024

мотивированное определение

изготовлено 03 мая 2024 года

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Челябинск                                                                          23 апреля 2024 года

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего    Давыдовой Т.И.,

судей                    Шушкевич О.В., Ложкарёвой О.А.,

с участием прокурора        Тепловой М.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-361/2022 по иску Еверкиной Лилии Михайловны, Еверкина Максима Витальевича, Еверкина Дмитрия Витальевича к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница г. Пласт», государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Областная больница г. Троицк» о взыскании компенсации морального вреда, расходов по уплате услуг представителя в рамках расследования уголовного дела, расходов на погребение и поминальный обед, расходов на проведение экспертизы,

по кассационной жалобе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница г. Пласт» на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 23 ноября 2023 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Давыдовой Т.И. об обстоятельствах дела, принятых судебных актах, доводах кассационной жалобы, выслушав представителя государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница г. Пласт» Гефенитор О.А., настававшую на доводах кассационной жалобы, представителя государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областная больница г. Троицк» Ананьеву П.Л., поддержавшую кассационную жалобу, истца Еверкину Л.М., возражавшую против удовлетворения кассационной жалобы, заключение прокурора Пятого отдела Генеральной прокуратуры Российской Федерации Тепловой М.Н., полагавшей кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Еверкина Л.М., Еверкин М.В., Еверкин Д.В. обратились в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница г. Пласт» (далее по тексту - ГБУЗ «Городская больница г. Пласт»), государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Областная больница г. Троицк» (далее по тексту - ГБУЗ «Областная больница г. Троицк»), с учетом уточнений, о взыскании компенсации морального вреда по 500 000 руб. с каждого ответчика в пользу каждого истца, расходов на представителя, понесенных в период расследования уголовного дела, по 25 000 руб. с каждого ответчика в пользу Еверкиной Л.М., расходов на проведение по 40 000 руб. с каждого ответчика в пользу Еверкиной Л.М.; о взыскании с ГБУЗ «Городская больница г. Пласт» в пользу Еверкиной Л.М. расходов на погребение в сумме 31 000 руб. и поминальный обед в сумме 34 500 руб.

В обоснование заявленных требований сослались на то, что <данные изъяты> – супруг Еверкиной Л.М. и отец Еверкина М.В., Еверкина Д.В. 27 января 2017 года был госпитализирован в ГБУЗ «Областная больница г. Троицк» по направлению ГБУЗ «Городская больница г. Пласт» с предполагаемым диагнозом: <данные изъяты>, где находился на стационарном лечении до 17:00 06 февраля 2017 года. В период с 07 февраля по 15 февраля 2017 года <данные изъяты> находился на стационарном лечении в ГБУЗ «Городская больница г. Пласт», где умер 15 февраля 2017 года. Экспертными заключениями, полученными в рамках производства по уголовному делу, и заключениями Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, независимой экспертизы НИИСЭ «СТЭЛС» были выявлены недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи <данные изъяты> как в ГБУЗ «Областная больница г. Троицк», так и в ГБУЗ «Городская больница г. Пласт», которые находятся в причинной связи с его смертью. Смерть близкого человека причинила им нравственные страдания.

Протокольным определением Пластского городского суда Челябинской области к участию в деле в качестве соответчика привлечено Министерство здравоохранения Челябинской области, в качестве третьих лиц Ильиных Ю.В., Корнилова И.Н.

Представители ответчиков ГБУЗ «Городская больница г. Пласт» и ГБУЗ «Областная больница г. Троицк» в судебном заседании суда первой инстанции возражали против удовлетворения исковых требований, ссылаясь на отсутствие прямой причинно-следственной связи между оказанной <данные изъяты> медицинской помощи и его смертью.

Решением Пластского городского суда Челябинской области от 25 ноября 2022 года Еверкиной Л.М., Еверкину М.В., Еверкину Д.В. в удовлетворении исковых требований отказано.

Судебная коллегия по гражданским делам Челябинского областного суда определением от 03 апреля 2023 года перешла к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции, к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены врачи Филатов В.В., Усенко А.В., Шишкин В.И., Надеждина Е.А., Шатунова О.Н.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 23 ноября 2023 года решение Пластского городского суда Челябинской области от 25 ноября 2022 года отменено, по делу принято новое решение, которым с ГБУЗ «Областная больница г. Троицк» в пользу Еверкиной Л.М. взыскана компенсация морального вреда 500 000 руб., расходы по производству экспертизы в сумме 87 697,87 руб.; в пользу Еверкина Д.В. компенсация морального вреда в размере 250 000 руб.; в пользу Еверкина М.В. компенсация морального вреда в размере 250 000 руб.;

с ГБУЗ «Городская больница г. Пласт» в пользу Еверкиной Л.М. взысканакомпенсация морального вреда в размере 500 000 руб., расходы за погребение в размере 31 000 руб., расходы за поминальный обед в размере 34 500 руб., расходы по производству экспертизы в сумме 87 697,87 руб.; в пользу Еверкина Д.В. компенсация морального вреда в размере 250 000 руб.; в пользу Еверкина М.В. компенсация морального вреда в размере 250 000 руб.;

с ГБУЗ «Областная больница г. Троицк» в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 300 руб.;

с ГБУЗ «Городская больница г. Пласт» в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 2 465 руб.

В кассационной жалобе представитель ГБУЗ «Городская больница г. Пласт» ставит вопрос об отмене апелляционного определения, как незаконного, вынесенного с нарушением норм материального права.

В письменных возражениях на кассационную жалобу истцы Еверкина Л.М., Еверкин М.В., Еверкин Д.В. просят судебный акт оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Истцы Еверкин М.В., Еверкин Д.В., представитель Министерства здравоохранения Челябинской области, третьи лица Корнилова И.Н., Ильиных Ю.В., Надеждина Е.А., Шатунова О.Н., Филатов В.В., Усенко А.В., Шишкин В.И. в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. Информация о времени и месте судебного разбирательства по настоящему делу заблаговременно была размещена на официальном сайте Седьмого кассационного суда общей юрисдикции. В соответствии со статьями 167, 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия нашла возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, судебная коллегия считает, что такого рода оснований для отмены апелляционного определения не имеется.

Судом апелляционной инстанции установлено и из материалов дела следует, что <данные изъяты> года рождения, является супругом Еверкиной Л.И. и отцом Еверкина Д.В., Еверкина М.В.

В период с 27 января по 06 февраля 2017 года <данные изъяты> находился на стационарном лечении в ГБУЗ «Областная больница г. Троицк», в период с 07 по 15 февраля 2023 года на стационарном лечении в ГБУЗ «Городская больница г. Пласт».

15 февраля 2017 года <данные изъяты> умер, причиной его смерти явился <данные изъяты>.

Постановлением заместителя руководителя следственного отдела по г. Южноуральску Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Челябинской области от 29 октября 2019 года в возбуждении уголовного дела по факту смерти <данные изъяты> в лечебном учреждении в отношении Ильиных Ю.В., Корниловой И.Н. отказано на основании пункта 2 части 1 статьи 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с отсутствием признаков состава преступления, предусмотренного <данные изъяты> Уголовного кодекса Российской Федерации.

Постановлением заместителя руководителя следственного отдела по г. Южноуральск Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Челябинской области от 31 октября 2019 года прекращено уголовное дело, возбужденное по факту смерти <данные изъяты> в лечебном учреждении на основании пункта 2 части 1 статьи 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с отсутствием признаков состава преступления, предусмотренного частью <данные изъяты> Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласно экспертному заключению ООО СМК «РесоМед» и акту экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №121870001 на стационарном этапе в ГБУЗ «Областная больница г. Троицк» лечащим врачом Корниловой И.Н. при оказании медицинской помощи <данные изъяты> допущены дефекты оказания медицинской помощи, выразившиеся в не проведении осмотра врачом-кардиологом, в связи с наличием у пациента хронической <данные изъяты>.

Согласно экспертным заключениям ООО СМК «РесоМед» и актам экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №120270001 и 121860001 на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах в ГБУЗ «Городская больница г. Пласт» лечащим врачом Ильиных Ю.В. при оказании медицинской помощи <данные изъяты> допущены дефекты оказания медицинской помощи: недостаточный сбор анамнеза; не в полном объеме собран анамнез при первичном осмотре при жалобах на <данные изъяты> (по записям в медицинской карте амбулаторного больного); при поступлении в стационар не определен уровень <данные изъяты>». По мнению эксперта, данные дефекты создали риск развития осложнений и прогрессирования заболевания.

Согласно заключениям комплексной судебно-медицинской экспертизы отдела особо сложных экспертиз «Челябинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы» от 16 ноября 2017 года № 279 и дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы отдела особо сложных экспертиз «Челябинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы» от 20 февраля 2018 года № 69, проведенных в рамках уголовного дела, смерть <данные изъяты> наступила в результате <данные изъяты>, что и послужило непосредственной причиной смерти. Между заболеванием <данные изъяты>, его закономерными осложнениями и наступлением смерти пациента усматривается причинно-следственная связь.

Установлены дефекты оказания медицинской помощи <данные изъяты>:

в ГБУЗ «Областная больница г. Троицк»: был выставлен заключительный клинический диагноз «<данные изъяты>». Диагноз <данные изъяты>, которую больной получил уже в стационаре, верифицирован не был. Выставленный при выписке диагноз хронического бронхита не имеет обоснования и не фигурирует по ходу истории болезни. У врачей имелась возможность вставить верный диагноз;

в ГБУЗ «Городская больница г. Пласт»: был выставлен заключительный клинический диагноз «<данные изъяты>». При поступлении выставлен диагноз <данные изъяты> правильно и своевременно, но она неверно расценена как внебольничная (так как не учтен анамнез) и не диагностировано при поступлении осложнение: кровохарканье (опять-таки из-за несобранного анамнеза), а это влияет на выбор лечебной тактики. У врачей также имелась возможность выставить верный диагноз;

в ГБУЗ «Областная больница г. Троицк»: обследование – рентгенография было затянуто, по его результатам не сделано обоснованное заключение в виде диагноза, объясняющего респираторные симптомы;

в ГБУЗ «Городская больница г. Пласт»: не исследована изначально свертывающая система. При наличии кровохарканья, не собран полностью анамнез, затянуто взятие анализа на грипп в эпидемический период, не определены газы крови при сниженной сатурации гемоглобина кислородом, не велся подсчет гидробаланса в реанимации;

в ГБУЗ «Областная больница г. Троицк»: лечение начато синдромное без диагноза, но при выписке не дано четких рекомендаций по лечению респираторной патологии на амбулаторный этап;

в ГБУЗ «Городская больница г. Пласт» при назначении лечения не учтены противопоказания к лекарственному препарату (при наличии <данные изъяты> продолжен варфарин), один из антибиотиков в стартовой терапии назначен внутримышечно, хотя рекомендации не подразумевают другого пути кроме внутривенного, позднее назначение противовирусной терапии, не выполнены рекомендации консультанта (реаниматолога) по ведению больного в нулевом гидробалансе, при выставленном диагнозе декомпенсации хронической сердечной недостаточности - недостаточная терапия мочегонными. Варфарин по инструкции противопоказан при остром <данные изъяты>). В данном случае, течение основного заболевания у <данные изъяты> сопровождалось геморрагическими расстройствами.

Все установленные дефекты снизили качество оказанной медицинской помощи пациенту, однако, не явились причиной возникновения у него заболевания легких, не оказали существенного негативного влияния на его течение, не вызвали развитие несвойственных заболеванию осложнений, и не состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти <данные изъяты> Даже при полном, правильном и своевременном оказании медицинской помощи, неблагоприятный исход всегда вероятен. У данного пациента эта вероятность изначально была высока из-за наличия отягощающих факторов: тяжелое течение болезни, наличие сопутствующей патологии сердца, возраст.

Комиссия экспертов посчитала необходимым отметить, что в протоколе патологоанатомического исследования трупа <данные изъяты> указано, что «по левой средней подмышечной линии через прокол установлена дренажная трубка на уровне 6-7 ребер», и что проведенная проба на пневмоторакс (наличие воздуха в плевральной полости) положительна слева. Одновременно с этим, указаний на то, что просвет установленной дренажной трубки закрыт или пережат, в протоколе не имеется. Поэтому, учитывая наличие открытого сообщения между плевральной полостью и внешней средой, проведенную пробу нельзя считать информативной. Каких-либо клинических проявлений пневмоторакса после пункции и дренирования левой плевральной полости у гражданина <данные изъяты>, согласно имеющимся данным, не имелось.

Согласно заключению повторной судебно-медицинской экспертизы №8/2019 АНО Экспертно-консультативное бюро «Судмедэксперт» от 29 мая 2019 года совокупность имеющихся по данному случаю эпидемиологических и клинических данных, а именно: <данные изъяты>.

Течение <данные изъяты> у <данные изъяты> осложнилось <данные изъяты> и, в итоге, к наступлению смерти. 10 февраля 2017 года у <данные изъяты> развилось <данные изъяты>, в свою очередь, расценивается в качестве осложнения основного заболевания – <данные изъяты>. Данное осложнение развилось на фоне приема варфарина (лекарственный препарат – антикоагулянт непрямого действия, уменьшающий свертываемость крови). Данный препарат принимался пациентом длительно и постоянно в связи с имевшейся у него <данные изъяты>. Достаточно убедительных оснований для суждения о том, что не <данные изъяты>, а именно прием варфарина без должного контроля за состоянием свертывающей системой крови, в частности, за показателем международного нормализованного отношения – МНО явился основной причиной развития геморрагического синдрома, в данном случае не усматривается.

Кроме того, необходимо учитывать, что возникновение геморрагического синдрома было своевременно распознано, легочное кровотечение остановлено. В итоге данное осложнение не сыграло определяющей роли в цепи патологических состояний и осложнений, приведших к смерти пациента.

15 февраля 2017 года <данные изъяты> при наличии показаний была произведена <данные изъяты> полости, при которой из нее были получены жидкость (экссудат) и воздух. В <данные изъяты> явился одним из осложнений, приведших к смерти <данные изъяты>, как это указано в патологоанатомическом заключении № 24А (п. 2.4. исследовательской части настоящего заключения).

Пациент <данные изъяты> был госпитализирован в первичное сосудистое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГБУЗ «Городская больница г. Троицк» в связи с остро <данные изъяты>. В экстренном порядке была выполнена мультиспиральная компьютерная томография головного мозга, по результатам которой патологии не выявлено. В связи с этим диагноз был изменен на <данные изъяты>. В имевшей место клинической ситуации данный диагноз следует считать своевременным и обоснованным. В соответствии с данным диагнозом больному <данные изъяты> в экстренном порядке оказывалась медицинская помощь. Купирован <данные изъяты>, достигнута стабилизация состояния. На данном этапе не была выполнена консультация врача-кардиолога по поводу сопутствующей патологии сердца и консультация врача-оторинголога в связи с имевшим место нарушением <данные изъяты>. Указанные недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи не имеют отношения к последующему развитию <данные изъяты>, последовавшим осложнениям и наступлению смерти.

Наличие у <данные изъяты> предшествовавшего хронического заболевания сердечно-сосудистой системы (постоянная форма мерцательной аритмии (фибрилляция предсердий), крупноочаговый кардиосклероз после перенесенного в прошлом инфаркта миокарда на фоне распространенного атеросклероза венечных артерий со значительным их сужением (по данным аутопсии), состояние после перенесенного в прошлом хирургического лечения – <данные изъяты>, являлось фактором высокого риска осложненного течения <данные изъяты>. Данное утверждение вытекает из статистических данных о количестве осложнений, госпитализаций и летальных исходов в результате гриппа у таких больных, приводимых в методических рекомендациях по гриппу.

В период нахождения в Троицкой областной больнице у <данные изъяты> при возникновении <данные изъяты> должен был быть заподозрен диагноз <данные изъяты>, требовались безотлагательные консультации врачей-терапевта и инфекциониста, в отношении гриппа должна была быть проведена лабораторная диагностика, не дожидаясь результатов которой следовало начать антивирусную терапию в соответствии с существовавшими методическим рекомендациями.

То, что при наличии оснований, начиная с 03 февраля 2017 года, не было сделано предположения о возможном наличии у <данные изъяты> заболевания «грипп», отсутствие консультаций терапевта и инфекциониста, непроведение лабораторной диагностики на предмет обнаружения вируса гриппа и отсутствие назначения больному адекватной противовирусной терапии,– всё это расценивается как существенные дефекты оказания медицинской помощи (диагностики и лечения).

В случае недопущения указанных дефектов были шансы, что грипп у <данные изъяты> мог бы протекать в неосложненной форме и завершиться выздоровлением. Тем не менее, в данном случае нет оснований однозначно утверждать, что при надлежащем оказании медицинской помощи в Троицкой областной больнице неосложненное течение и благоприятный исход <данные изъяты> у <данные изъяты> были безусловно достижимы, поскольку <данные изъяты>, как таковой, является опасным инфекционным вирусным заболеванием, а также из-за наличия у пациента вышеприведенных факторов риска в отношении осложненного течения данного заболевания.

Вышеизложенное позволяет экспертам констатировать наличие косвенной (непрямой) причинно-следственной связи между указанными дефектами и смертью <данные изъяты>, а также отсутствие соответствующей прямой причинно-следственной связи.

07 февраля 2017 года больной <данные изъяты> был выписан из неврологического отделения по своему требованию без надлежащего письменного оформления информированного отказа от продолжения лечения, а также без рекомендаций по продолжению начатой антибиотикотерапии, что расценивается как дефекты оформления медицинской документации и оказания медицинской помощи, не связанные с развившимися осложнениями и неблагоприятным исходом.

По данным медицинской документации на имя <данные изъяты>, в том числе, медицинской карты стационарного больного, заведенной в ГБУЗ «Городская больница г. Пласт», а также с учетом информации, содержащейся в обосновании дефектов, допущенных в Троицкой областной больнице, имеются основания для вывода, что в ГБУЗ «Городская больница г. Пласт» при оказании <данные изъяты> медицинской помощи были допущены следующие дефекты:

несвоевременное предположение о возможности наличия у <данные изъяты> заболевания «<данные изъяты>», соответственно, несвоевременная консультация врача-инфекциониста, несвоевременное проведение лабораторной диагностики на предмет обнаружения вируса гриппа, весьма запоздалая, поэтому неэффективная противовирусная терапия – все это расценивается как дефекты оказания медицинской помощи (диагностики и лечения) пациенту;

ненадлежащим образом собран анамнез. В частности, не установлено и не отражено в медицинском документе, что <данные изъяты> заболел в период нахождения в медицинском стационаре. Если бы данный дефект не был допущен, то развившаяся вирусно-бактериальная пневмония должна была бы быть расценена как внутрибольничное (нозокомиальное) инфекционное осложнение, и данный факт должен был бы учитываться при выборе препаратов для антибиотикотерапии;

имевшая место недооценка тяжелого состояния больного, обусловленного развившейся вирусно-бактериальной пневмонией, внутрибольничным характером инфекции, начинавшейся дыхательной недостаточностью (при поступлении сатурация – 93%) и тяжелой сопутствующей патологией привела к недостаткам в лечении, в числе которых – неиспользование организационных мер, таких как своевременное проведение консилиума, своевременное обращение за помощью по линии санавиации, рассмотрение вопроса о необходимости и возможности перевода <данные изъяты> иную обладающую более широкими возможностями медицинскую организацию с учетом имеющихся приказов о маршрутизации больных в Челябинской области;

примененная для лечения пневмонии у <данные изъяты> комбинация антибиотиков: цефтриаксона (внутривенно) и амикацина (внутримышечно) не является рекомендуемой и целесообразной ни при каком варианте происхождения пневмонии в виду недостаточной эффективности и возможного потенцирования побочных действий. Нерациональная антибиотикотерапия пневмонии у <данные изъяты> также является дефектом оказания медицинской помощи.

В случае недопущения перечисленных дефектов до перевода <данные изъяты> в реанимационное отделение (10 февраля 2017 года) шансы на благоприятный исход для больного еще сохранялись, но по сравнению с периодом нахождения в Троицкой областной больнице, таких шансов было существенно меньше в связи с более поздним сроком от начала заболевания и развитием осложнения – <данные изъяты>.

Вышеизложенное дает экспертам основание для вывода о том, что в данном случае косвенная (непрямая) причинно-следственная связь между перечисленными дефектами, допущенными при оказании медицинской помощи в Пластовской городской больнице, и смертью <данные изъяты>, в определенной мере присутствует. Соответствующая прямая причинно-следственная связь не усматривается.

Прием <данные изъяты> противосвертывающего препарата варфарин в период пребывания его в терапевтическом отделении Пластовской городской больницы происходил без должного контроля за свертывающей системой крови (показателя международного нормализованного отношения – МНО). Контроль уровня МНО у пациента стал производиться только в отделении реанимации и интенсивной терапии после развития <данные изъяты> 10 февраля 2017 года. Данное обстоятельство противоречило инструкции к препарату и являлось недостатком (дефектом) лечения, увеличивавшим риск развития <данные изъяты> осложнений.

Тем не менее, в представленной медицинской документации отсутствуют объективные основания для суждения о том, что <данные изъяты>, а именно бесконтрольный прием варфарина явился основной причиной развития <данные изъяты> у <данные изъяты> Кроме того, осложнения в виде <данные изъяты> в данном случае не явились определяющим звеном в цепи патологических процессов и осложнений, в итоге приведших к смерти пациента. В этой связи эксперты не усматривают причинно-следственной связи между указанным дефектом лечения, с одной стороны, и неблагоприятным прогрессирующим течением <данные изъяты> и наступлением смерти больного, с другой стороны.

Недостатки интенсивной терапии, проводившейся в реанимационном отделении Пластовской городской больницы, отмеченные при проведении экспертиз качества медицинской помощи в рамках законодательства об обязательном медицинском страховании, а именно: отсутствие подсчета гидробаланса (соотношения между поступающей в организм и выделяемой жидкостью), отсутствие контроля газового состава крови при регистрируемом снижении насыщения крови кислородом, недостаточная терапия мочегонными препаратами при наличии сердечной недостаточности все это в определенной мере снизило эффективность проводившихся лечебных мероприятий. Тем не менее, недопущение указанных недостатков в тот период уже не могло предотвратить неблагоприятный исход, поэтому между ними и смертью <данные изъяты> причинно-следственной связи не усматривается.

Данных, свидетельствующих о том, что <данные изъяты> назначались лекарственные препараты, которые на момент назначения были ему противопоказаны, из представленных медицинских документов не усматривается. Что касается лекарственного препарата «варфарин», то всё, что эксперты сочли возможным изложить в отношении приема <данные изъяты> данного препарата, указано выше в ответах на другие вопросы.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ «Оренбургское бюро судебно-медицинской экспертизы» от 05 сентября 2023 года при жизни (согласно анамнестическим данным из представленной медицинской документации и материалов уголовного дела) у <данные изъяты> имелось <данные изъяты>. В течение жизни <данные изъяты> перенес <данные изъяты>.

В период стационарного лечения в ГБУЗ «Областная больница г. Троицк» (неврологическое отделение) с 27 января 2017 года по 06 февраля 2017 года Еверкину В.И была назначена и проводилась базисная терапия в полном объеме по имевшемуся у него <данные изъяты> заболеванию. Терапия была эффективной: гемодинамические параметры (средняя ЧЖС при фибрилляции предсердий, артериальное давление) в пределах допустимого, показатели гемостаза, МНО на фоне антитромботической терапии (в том числе варфарина) в пределах целевых значениях (МНО -2,07, выполнен при выписке пациента).

При повышении температуры и появлении у <данные изъяты> клиники острой <данные изъяты> были обоснованно назначены противовирусная терапия и антибиотики внутримышечно (согласно клиническим рекомендациям «Острые респираторные вирусные инфекции взрослых» МЗ РФ).

За время пребывания <данные изъяты> в ГБУЗ «Областная больница г. Троицк» (неврологическое отделение) с 27 января 2017 года по 06 февраля 2017 года были допущены следующие дефекты медицинской помощи:

дефекты диагностических мероприятий: при наличии у <данные изъяты> нормохромной анемии (по данным проведенного исследования крови гемоглобин составлял 142 - 96 -114 г/л. железо сыворотки - 16 ммоль/л), не было назначено и не проведено исследование определения показателей обмена железа для уточнения генеза, морфологии анемии и определения лечебной тактики; при повышении температуры тела пациента до фебрильных значений (37,8° - 38.8° - 39.5°С), появлением клиники <данные изъяты> в период нахождения <данные изъяты> в стационаре и сохранении их до выписки, пациенту было показано проведение консультации врача-инфекциониста, чего выполнено не было; не была назначена и не выполнена лабораторная диагностика в полном объеме по алгоритму «<данные изъяты>» (исследование мазка из носоглотки /вирусологическое исследование); за время нахождения <данные изъяты> в стационаре не проводилось пульсоксиметрия; не были назначены и не проведены эхокардиоскопическое исследование сердца и консультация врача-кардиолога при наличии показаний со стороны пациента (по данным рентгенографии легких были выявлены «застойные измерения»); по данным анамнеза известно, что у пациента длительное время имелось <данные изъяты>д., а настоящая госпитализация вновь с клиникой острого сосудистого заболевания, проведение эхокардиоскопического исследования сердца было показано по дифференциальному ряду лихорадки, возникшей в период лечения в лечебно-профилактическое учреждение для исключения инфекционного эндокардита, консультания кардиолога была показана (прежде всего) для проведения коррекции терапии (назначение малых доз петлевых или тиазидных диуретиков, ПВД и т.д., т.к. <данные изъяты> получал несколько иную терапию - верошпирон-АМКР и индапамид - гипотензивный препарат с умеренным эффектом тканевого диуретика), коррекция терапии по сердечно-сосудистому заболеванию не проводилась;

дефекты оформления медицинской документации: при выписке <данные изъяты> в выписном диагнозе не обозначена нозология, объясняющая трехдневную лихорадку, сохраняющуюся при выписке, и не даны рекомендации по продолжению лечения; пациент не был передан в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства для актива и осмотра на дому; в истории стационарного больного отсутствует официально оформленный отказ от продолжения лечения в стационаре, при этом врачом сделана запись о выписке пациента по причине отказа продолжать лечение в лечебно-профилактическое учреждение; в истории стационарного больного отсутствуют сведения о предложенной госпитализации <данные изъяты> в инфекционное отделение и отказа его от перевода по профилю остро возникшей сопутствующей патологии с учетом <данные изъяты> риска возможных осложнений.

Все вышеперечисленные дефекты не являлись причиной ухудшения состояния <данные изъяты> в дальнейшем и не привели к наступлению неблагоприятного исхода - его смерти, следовательно, причинно-следственная связь между дефектами, допущенными за время пребывания <данные изъяты> в стационаре ГБУЗ «Областная больница г. Троицк» (неврологическое отделение) с 27 января 2017 года по 06 февраля 2017 года и его смертью в дальнейшем, отсутствует.

За время пребывания <данные изъяты> в ГБУЗ «Городская больница» г. Пласт (терапевтическое отделение) с 07 февраля 2017 года по 15 февраля 2017 года были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

дефекты лечебно-диагностических мероприятий: при поступлении и до момента госпитализации пациента в отделение реанимации не были назначены и не проведены консультации по неотложным показаниям врачей профиля «кардиолог», «инфекционист», т.к. у пациента имелись клинические проявления <данные изъяты> (более трех дней); с учетом рентгенологического обследования, проведенного до поступления («Оперированное сердце. Застойные легкие»); консультации были показаны с позиций назначения исходно полного лечения, плана обследования больного с <данные изъяты> заболеванием; несвоевременные (запоздалые) консультативные осмотры врачей узких специалистов по профилю заболевания; при ухудшении состояния больного со снижением сатурации кислорода крови, переводе его в отделение реанимации и интенсивной терапии, при отрицательной динамике по данным рентгена легких, ухудшении показателей лабораторного обследования (прогрессирование анемии, хронической болезни <данные изъяты>, развитии <данные изъяты>, нестабильности показателей гемостаза на фоне приема варфарина, тахи- фибрилляции/трепетания предсердий; <данные изъяты> был первично осмотрен инфекционистом на 5-е сутки, пульмонологом (заочно по телефону) на 6-е сутки, кардиологом в рамках консилиума; консилиумный осмотр пациента был проведен только 14 февраля 2017 года (за сутки до летального исхода); несвоевременная (запоздалая) формулировка уточненного клинического диагноза: после госпитализации <данные изъяты> в лечебно-профилактическое учреждение диагноз был установлен впервые в однократном консилиумном осмотре на 7-е сутки от дня госпитализации (за сутки до летального исхода больного при 8 койко-днях пребывания в лечебно-профилактическое учреждение); лабораторные диагностические мероприятия (вирусологическое исследование) по алгоритму «<данные изъяты>» были выполнены несвоевременно (запоздало): дата забора материала, направление в лабораторию указана. 10 февраля 2017 года (третьи сутки после госпитализации); при этом отсутствие заключения о пневмонии по рентгенологическим данным, клиника вирусного заболевания с предыдущего этапа, высокая лихорадка, изменения анализа крови с предыдущего этапа (анемия, ускорение СОЭ) требовала первичной диагностики (в рамках дифференциального ряда) вирусного инфекционного заболевания; не проведение пульсоксиметрии в первые 2 дня госпитализации; сатурация кислорода крови определена впервые на третьи сутки при резком ухудшении состояния <данные изъяты> (составляла 48% при переводе пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии); не были определены уровень железа крови и показатели его обмена в связи с наличием у <данные изъяты> анемии с ее прогрессированием; не назначены и не проведены ФГС (при стабильном состоянии), УЗИ внутренних органов (гепато-лиенальный синдром?) и плевральных полостей, несмотря на то, что имелись абсолютные показания по нозологии прогрессирующей анемии (на фоне приема варфарина, значений МЕЮ = 4.33 в динамике наблюдения), нарастании значений билирубина, креатинина. Не назначены и не проведены КТ легких, Эхо-КС сердца.

Следовательно, лечение <данные изъяты> с коморбидным состоянием, конкурирующими заболеваниями, отягощающими течение друг друга (инфекционное, вирусное заболевание, осложненное <данные изъяты>, проводилось без мультидисциплинарного подхода, без своевременного участия врачей узких специалистов по профилям коморбидной патологии, носило в большей степени симптоматический характер с коррекцией по изменению статуса больного и данных обследования, с кратковременным клиническим и/или лабораторным эффектом.

После проведения патологоанатомического исследования трупа <данные изъяты> был установлен патолого-анатомический диагноз: «<данные изъяты>».

К наступлению неблагоприятного исхода - смерти <данные изъяты> привела совокупность факторов:

наличие у пациента заболевания - <данные изъяты>;

отказ <данные изъяты> от продолжения лечения на этапе стационара ГБУЗ «Областная больница г. Троицк» 06 февраля 2017 года;

лечебно-диагностические дефекты оказания медицинской помощи <данные изъяты> за время пребывания в ГБУЗ «Городская больница» г. Пласт (терапевтическое отделение) с 07 февраля 2017 года по 15 февраля 2017 года.

Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из допущенных дефектов в количественном отношении (в долях, в процентах и т.п.), не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи в ГБУЗ «Городская больница» г. Пласт (терапевтическое отделение) с 07 февраля 2017 года по 15 февраля 2017 года и наступлением неблагоприятного исхода - смерти <данные изъяты>

В рамках уголовного дела в адрес ГБУЗ «Городская больница г. Пласта» следователем было вынесено представление по устранению обстоятельств, способствующих совершению преступления (других нарушений закона), которое оспорено не было. По результатам рассмотрения данного представления в отношении главного врача ГБУЗ «Городская больница г. Пласта» Министерством здравоохранения Челябинской области 26 октября 2017 года был издан приказ о привлечении ее к дисциплинарной ответственности в виде выговора. Также к дисциплинарной ответственности в виде выговора были привлечены врачи ГБУЗ «Городская больница г. Пласта» Ильиных Ю.В., Надеждина Е.А. на основании приказа главного влача указанного лечебного учреждения.

Разрешая возникший спор по существу суд апелляционной инстанции, руководствуясь положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статей 150, 151, 1064, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями, содержащимися в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», оценив представленные доказательства в их совокупности, исходил из того, что факт оказания ГБУЗ «Городская больница г. Пласт» и ГБУЗ «Областная больница г. Троицк» медицинской помощи <данные изъяты> соответственно с 27 февраля 2017 года по 06 февраля 2017 года и с 07 февраля 2017 года по 15 февраля 2017 года с дефектами установлен; бездействие (действия) врачей по диагностике и его лечению находятся в косвенной причинно-следственной связи со смертью пациента, наличие косвенной связи не освобождает медицинское учреждение от обязанности компенсировать причиненный моральный вред, поскольку ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий и т.п.) причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда, и пришел к выводу о наличии правовых оснований для взыскания с ответчиков в пользу истцов денежной компенсации.

При определении размера компенсации морального вреда суд апелляционной инстанции учел перенесенные истцами переживания, связанные с необходимостью наблюдать страдания отца и мужа при отсутствии должного уровня оказания ему медицинской помощи; характер и объем, причиненных истцам нравственных страданий; возраст, в котором наступила смерть <данные изъяты>; продолжительность совместной семейной жизни супругов Еверкиных; возраст его сыновей на день смерти отца; форму и степень вины ответчиков в данном случае, их отношение к содеянному, тот факт, что в связи со смертью пациента какой- либо помощи ответчики семье истцов не оказали, извинений не принесли, установленные дефекты оказания ответчиками медицинской помощи не привели к летальному исходу, в связи с чем пришел к выводу, что компенсация в размере 500 000 руб. с каждого из ответчиков в пользу Еверкиной Л.М. и по 250 000 руб. в пользу Еверкина Д.В. и Еверкина М.В. отвечает требованиям разумности и справедливости.

Определяя размер расходов на погребение, суд первой инстанции, руководствуясь положениями Федерального закона от 12 января 1996 года № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», статьи 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации, исходил из факта доказанности несения расходов на организацию похорон в сумме 31 000 руб. и поминальный обед в размере 34 500 руб., в связи с чем взыскал указанные суммы с ГБУЗ «Городская больница г. Пласта» в пользу Еверкиной Л.М.

Разрешая требования о взыскании расходов на представителя и оплаты услуг специалистов Научно-исследовательского института судебной экспертизы – СТЭЛС», суд апелляционной инстанции исходил из того, что расходы на представителя были понесены в рамках уголовного дела, производство по которому прекращено в связи с отсутствием состава преступления в действиях (бездействии) работников ответчика; заключение специалистов было дано в период производства по уголовному делу в целях опровержения заключения Челябинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы; при предъявлении в суд иска данной категории процессуальное законодательство не возлагает на истца обязанности по представлению доказательств, в том числе в виде заключения специалиста (эксперта), указанное заключение было признано недопустимыми доказательством по делу, в связи с чем пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения данных требований.

Разрешая требования о взыскании судебных расходов, суд апелляционной инстанции, руководствуясь положениями статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, разъяснениями, взыскал с ответчиков судебные расходы по оплате судебной экспертизы, выявившей недостатки медицинской помощи, в размере 87 697,87 руб.

Выводы суда апелляционной инстанции являются правильными, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и приведенному правовому регулированию спорных правоотношений.

В кассационной жалобе представитель ГБУЗ «Городская больница г. Пласт») указывает на то, что согласно заключению судебно-медицинской экспертизы от 05 сентября 2023 года все установленные дефекты снизили качество оказанной медицинской помощи пациенту, однако не являлись причиной возникновения у него заболевания легких, не оказали существенного негативного влияния на его течение, не вызвали развитие несвойственных заболеванию осложнений и не состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти <данные изъяты>, даже при полном, правильном и своевременном оказании медицинской помощи, неблагоприятный исход всегда вероятен, у данного пациента эта вероятность изначально была высока из-за наличия отягчающих факторов: тяжелое течение болезни, наличие сопутствующей патологии сердца, возраст; возможность благоприятного исхода существовала при отсутствии отказа пациента от продолжения лечения на этапе стационара ГБУЗ «Областная больница г. Троицк».

Данные доводы не могут быть приняты по внимание, поскольку не опровергают выводов суда апелляционной инстанции.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1).

Согласно пункту 3 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно части 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из приведенных нормативных положений следует, что каждый имеет на закрепленное Конституцией Российской Федерации и Федеральным законом 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право на получение своевременной медицинской помощи при правильном выборе методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Допущенные дефекты оказания медицинской помощи <данные изъяты> специалистами ГБУЗ «Городская больница г. Пласт» были признаны судом существенными, бездействие (действия) врачей по диагностике и его лечению находятся в косвенной причинно-следственной связи со смертью пациента. С учетом данных дефектов и их последствий судом апелляционной инстанции возложена на ответчиков обязанность по компенсации истцам морального вреда. То обстоятельство, что указанные дефекты не повлекли смерти мужа и отца истцов, были учтены судом при определении размера компенсации морального вреда. Заключение судебно-медицинской экспертизы, на которое ссылается заявитель в кассационной жалобе, было оценено судом в совокупности с другими доказательствами по делу.

Ссылка в кассационной жалобе на отсутствие доказательств нравственных страданий истцов с событиями, наступившими 15 февраля 2017 года, не может служить основанием для отмены судебного постановления в кассационном порядке, поскольку указанные доводы направлены на переоценку исследованных судами доказательств и обстоятельств, установленных на основании данной оценки. Между тем в силу положений части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд кассационной инстанции не наделен полномочиями по непосредственному исследованию вопросов факта и переоценке доказательств.

Исходя из положений Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства (статья 2); каждый имеет право на жизнь (пункт 1 статьи 20); право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (пункт 1 статьи 41).

Из разъяснений, содержащихся в пункте 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», следует, что моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой супруга и родственников.

Приходя к выводу о наличии оснований для удовлетворения иска, суд апелляционной инстанции обоснованно принял во внимание пояснения истцов о том, как на их состоянии отразилась потеря близкого человека – мужа и отца.

Вопреки доводам кассационных жалоб, все юридически значимые обстоятельства были установлены судом апелляционной инстанции, при этом суд, оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, пришел к выводу о наличии правовых оснований для возмещения вреда. Судом при определении размера компенсации морального вреда, подлежащей взысканию, были учтены все обстоятельства дела, в судебных актах приведены мотивы в обоснование принятого решения. Судом правильно истолкованы и применены к спорным отношениям нормы закона, подлежащего применению.

В связи с окончанием кассационного производства в силу части 3 статьи 379.3 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации приостановление исполнения обжалуемого в кассационном порядке судебного акта, примененное по настоящему делу, подлежит отмене.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 23 ноября 2023 года оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница г. Пласт» - без удовлетворения.

Отменить приостановление исполнения апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 23 ноября 2023 года.

Председательствующий

Судьи