Решение по делу № 2-1379/2024 от 19.02.2024

2-1379/2024

52RS0*-12

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ Р. Ф.

25 апреля 2024 года                    ***

Московский районный суд г. Н. Новгорода (г.Н.Новгород, ***) в составе:

председательствующего судьи З.В. Филипповой,

при секретаре судебного заседания Е.Д. Пудовой,

с участием представителя Плюхиной С.Н. – по доверенности Леонтьева А.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению ООО «ВСК - Линия жизни» о признании незаконным и отмене финансового уполномоченного от ЧЧ*ММ*ГГ* № У-23-239221/5010-008,

УСТАНОВИЛ:

Заявитель обратился в суд с заявлением об отмене решения финансового уполномоченного, указывая, что ЧЧ*ММ*ГГ* Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг (далее - Финансовый уполномоченный) по результатам рассмотрения обращения Плюхиной С. Н. № У-23-129221 в отношении ООО «ВСК-Линия жизни» принял решение, которым заявленные требования удовлетворил, взыскал с ООО «ВСК-Линия жизни» в пользу Плюхиной С. Н. страхового возмещение в размере 135 000 (сто тридцать пять тысяч) рублей 00 копеек.

Решение вступает в силу по истечении 10 (десяти) рабочих дней после даты его подписания

Страховщик считает принятое Финансовым уполномоченным решение незаконным необоснованным, подлежащем отмене и сообщает суду следующее.

Плюхина С.Н. заключила со страховщиком договор страхования жизни * от ЧЧ*ММ*ГГ* в соответствии с правилами комбинированного страхования жизни *. ЧЧ*ММ*ГГ* Плюхина С.Н. обратилась к страховщику с заявлением на страховую выплату по договору страхования по случаю получения телесного повреждения в результате несчастного случая, с медицинскими документами. По заявлению страховщиком составлен страховой акт и ЧЧ*ММ*ГГ* произведена выплата страхового возмещения в размере 120 000 руб. (платежное поручение * о чем страховщик уведомил заявителя в письме от 05.09.2023г.

30.10.2023г. страховщик получил претензию Плюхиной С.Н. с требованием о доплате страхового возмещения в размере 120 000 руб. На претензию страховщиком направлен ответ от ЧЧ*ММ*ГГ* с разъяснением порядка расчета суммы выплаченного страхового возмещения. Размер страхового возмещения, выплаченный заявителю, определен страховщиком на основании таблицы размеров страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями. На основании представленных медицинских документов было установлено, что Плюхина С.Н. получила повреждение здоровья, по которому был установлен диагноз: «Сочетанная травма ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней тяжести. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Подапоневротическая гематома. Ушиб мягких тканей головы. Гемартроз, повреждение связочного аппарата правого коленного сустава».

По условиям правил страхования по случаю ушиба головного мозга легкой степени положена страховая выплата в размере 5% от страховой суммы, установленной страховому случаю «телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая», а по случаю гемартроз правого коленного сустава - 3% от же страховой суммы. Общий размер страховой выплаты по полученному заявителем повреждению здоровья составил 8% страховой суммы, установленной по страховому случаю «телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая», т.е. 120 000 руб. Страховая сумма в полном объеме выплачена заявителю ЧЧ*ММ*ГГ*.

На основании изложенного просит суд отменить решение Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг У-23-129221/5010-008 от ЧЧ*ММ*ГГ*.

Представитель заявителя в судебное заседание не явился, извещен о рассмотрении дела надлежащим образом.

Представитель заинтересованного лица Плюхиной С.Н. в судебном заседании пояснил, что доводы изложенные в заявление заслуживают критической оценки. Выплата страхового возмещения была занижена, в свзи с чем было обращение в службу финансового уполномоченного. У Плюхиной С.Н. ушиб головного мозга и кровоизлияние – размер 12%+ растяжение связок коленного сустава 2%+ повреждение коленного сустава 3%. Подлежащая возмещению выплата – 17% от страховой суммы. Финансовый уполномоченный взыскал 135 000 руб. Не возражал против вынесения заочного решения.

Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг В.В. Климов в судебное заседание не явился, извещен о дате и времени рассмотрения дела надлежащим образом, кроме того информация о дате и времени судебного заседания размещена на официальном интернет-сайте Московского районного суда *** - http://moskovsky.nnov.sudrf.ru/.

Суд, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона от дата N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" финансовый уполномоченный рассматривает обращения в отношении финансовых организаций, включенных в реестр, указанный в статье 29 настоящего Федерального закона (в отношении финансовых услуг, которые указаны в реестре), или перечень, указанный в статье 30 настоящего Федерального закона, если размер требований потребителя финансовых услуг о взыскании денежных сумм не превышает сумма (за исключением обращений, указанных в статье 19 настоящего Федерального закона) либо если требования потребителя финансовых услуг вытекают из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от дата N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", и если со дня, когда потребитель финансовых услуг узнал или должен был узнать о нарушении своего права, прошло не более трех лет.

В силу ст. 20 Федерального закона от дата N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" по результатам рассмотрения обращения потребителя финансовой услуги финансовый уполномоченный принимает решение.

Согласно ч. 1 ст. 26 Федерального закона от дата N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ст. 16.1 Федерального закона от дата N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", при наличии разногласий между потерпевшим, являющимся потребителем финансовых услуг, определенным в соответствии с Федеральным законом "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", и страховщиком относительно исполнения последним своих обязательств по договору обязательного страхования до предъявления к страховщику иска, вытекающего из неисполнения или ненадлежащего исполнения им обязательств по договору обязательного страхования, несогласия указанного в настоящем абзаце потерпевшего с размером осуществленной страховщиком страховой выплаты, несоблюдения станцией технического обслуживания срока передачи указанному в настоящем абзаце потерпевшему отремонтированного транспортного средства, нарушения иных обязательств по проведению восстановительного ремонта транспортного средства указанный в настоящем абзаце потерпевший должен направить страховщику письменное заявление, а страховщик обязан рассмотреть его в порядке, установленном Федеральным законом "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

В силу п. 2 ст. 16 Федерального закона от дата N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" финансовая организация обязана рассмотреть заявление потребителя финансовых услуг и направить ему мотивированный ответ об удовлетворении, частичном удовлетворении или отказе в удовлетворении предъявленного требования: в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заявления потребителя финансовых услуг в случае, если указанное заявление направлено в электронной форме по стандартной форме, которая утверждена Советом Службы, и если со дня нарушения прав потребителя финансовых услуг прошло не более ста восьмидесяти дней; в течение тридцати дней со дня получения заявления потребителя финансовых услуг в иных случаях.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ЧЧ*ММ*ГГ* Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг (далее - Финансовый уполномоченный) по результатам рассмотрения обращения Плюхиной С. Н. № У-23-129221 в отношении ООО «ВСК-Линия жизни» принял решение, которым заявленные требования удовлетворил, взыскал с ООО «ВСК-Линия жизни» в пользу Плюхиной С. Н. страхового возмещение в размере 135 000 (сто тридцать пять тысяч) рублей 00 копеек.

Плюхина С.Н. заключила со страховщиком договор страхования жизни * от ЧЧ*ММ*ГГ* в соответствии с правилами комбинированного страхования жизни *. ЧЧ*ММ*ГГ* Плюхина С.Н. обратилась к страховщику с заявлением на страховую выплату по договору страхования по случаю получения телесного повреждения в результате несчастного случая, с медицинскими документами. По заявлению страховщиком составлен страховой акт и ЧЧ*ММ*ГГ* произведена выплата страхового возмещения в размере 120 000 руб. (платежное поручение * о чем страховщик уведомил заявителя в письме от 05.09.2023г.

ЧЧ*ММ*ГГ* страховщик получил претензию Плюхиной С.Н. с требованием о доплате страхового возмещения в размере 120 000 руб. На претензию страховщиком направлен ответ от ЧЧ*ММ*ГГ* с разъяснением порядка расчета суммы выплаченного страхового возмещения. Размер страхового возмещения, выплаченный заявителю, определен страховщиком на основании таблицы размеров страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями. На основании представленных медицинских документов было установлено, что Плюхина С.Н. получила повреждение здоровья, по которому был установлен диагноз: «Сочетанная травма ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней тяжести. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Подапоневротическая гематома. Ушиб мягких тканей головы. Гемартроз, повреждение связочного аппарата правого коленного сустава».

Разрешая спор, суд с учетом установленных по делу обстоятельств и правоотношений сторон, руководствуясь положениями Федерального закона от дата N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", Федерального закона от дата N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", Постановление Пленума Верховного Суда РФ от дата N 58 "О применении судами законодательства об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимосвязи по правилам ст. 67 ГПК РФ, пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

Договором страхования предусмотрен в том числе риск «Телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая».

Согласно пункту 1.2 Правил страхования под несчастным случаем понимается внезапное, внешнее, непредвиденное воздействие на организм человека, произошедшее в период действия Договора, в результате которого причиняется вред здоровью застрахованного. К таким воздействиям в том числе относятся: взрыв; действие электрического тока; удар молнии; нападение злоумышленников или животных; падение предметов на застрахованного; падение самого застрахованного; попадание в дыхательные пути инородного тела; утопление застрахованного; случайное острое отравление ядовитыми растениями, грибами, химическими веществами, ядовитыми газами; пищевое отравление; движение средств транспорта или их крушение; пользование движущимися механизмами, оружием и всякого рода инструментами; воздействие высоких (термические ожоги, кроме солнечных) или низких (отморожения) температур, химических веществ, если иное не оговорено Договором страхования.

В рамках правил страхования к несчастному случаю также относятся неправильные медицинские манипуляции (операции и медицинские процедуры): заболевания застрахованного клещевым энцефалитом (клещевым энцефаломиелитом); полиомиелитом; внематочная беременность, приведшие к страховому случаю. Не относятся к несчастному случаю любые формы острых, хронических и наследственных заболеваний (в том числе инфаркт, инсульт и прочие внезапные поражения органов, вызванные наследственной патологией или патологией в результате развития заболевания), инфекционные заболевания (кроме клещеве: энцефалита/клещевого энцефаломиелита, полиомиелита), если иное не оговорено договором страхования. Телесные повреждения - травмы или иные повреждения организма полученные в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, и предусмотренные таблицей размеров страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями

Согласно пункту 4.4.7 правил страхования датой наступления страхового случая по страховому риску «Телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая», является дата получения телесного повреждения застрахованным в результате несчастного случая.

ЧЧ*ММ*ГГ* заявитель обратился в финансовую организацию с заявлением о наступлении события от ЧЧ*ММ*ГГ*, имеющего признаки страхового случая по риску «Телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая». Финансовая организация, признав заявленное событие страховым случаем по договору страхования по риску «Телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая», осуществила выплату страхового возмещения заявителю в размере 120 000 рублей 00 копеек, что подтверждается платежным поручением *.

Для решения вопросов, связанных с рассмотрением Обращения. Финансовым уполномоченным организовано в ООО «ВОСМ» исследование документов медицинских организаций, медико-социальных, судебно- медицинских экспертиз и иных организаций, свидетельствующих о причинении вреда жизни или здоровью Заявителю.

Была проведена независимая медицинская экспертиза по следующим вопросам:

содержат ли представленные документы достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом?

факты наступления каких событий, предусмотренных условиями страхования и связанных с причинением вреда здоровью, заболеванием или со смертью застрахованного лица, подтверждаются представленными документами (при допущении о том, что лицо, в связи с вредом здоровью или в связи со смертью которого возник спор между потребителем и страховой организацией, является лицом, застрахованным по договору без каких-либо ограничений, а заявленное событие произошло на территории страхования)?

каковы причины и обстоятельства указанных реализовавшихся событий и имеются ли среди них такие, которые согласно условиям страхования, могут исключать данные события из числа страховых случаев?

предусмотрены ли условиями страхования ограничения в страховании и (или) в страховом покрытии в отношении лица, в связи с вредом здоровью, заболеванием или в связи со смертью которого возник спор между потребителем и финансовой организацией?

какими положениями условий страхования определен порядок расчета обоснованного итогового размера страховой выплаты (в процентах (%) и (или) в - t валюте договора страхования) по каждому из событий, указанных в пункте 2. в случае признания их страховыми случаями?

Согласно экспертному заключению ООО «ВОСМ» от ЧЧ*ММ*ГГ* № У-23-129221/3020-005 предоставленные документы содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом. Представленными документами подтверждается факт наступления предусмотренного условиями страхования события - «Телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая». Факт наступления предусмотренного условиями страхования события «Установление застрахованному инвалидности 1 или II группы по любой причине» представленными документами не подтверждается, так как сведений конкретном заболевании (группе заболеваний), послужившем причиной установления инвалидности, не предоставлено.

Согласно Выписке из медицинской карты стационарного больного * из ГБУЗ НО «Городская клиническая больница *»: Заявитель находился на стационарном лечении во 2 нейрохирургическом отделении с ЧЧ*ММ*ГГ* по ЧЧ*ММ*ГГ*. Анамнез заболевания: бытовая травма от ЧЧ*ММ*ГГ* - упала на улице, ударилась головой, теряла сознание, после чего стала беспокоить резкая головная боль, отмечалась тошнота и рвота. Доставлена МСП в ГКБ *, госпитализирована в экстренном порядке. В неврологическом статусе при поступлении: уровень сознания - ясное (ШКГ 15 баллов). ориентирована, критична, заторможена. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. движение глазных яблок в полном объеме, двусторонний мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Лицо симметричное, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы и мышечный тонус оживлены, S=D, диссоциация сухожильных рефлексов по оси тела. Активные движения во всех конечностях, мышечная сила 5 баллов. Патологических знаков нет. Выраженный менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц 3 см, симптом Кернига со 140 градусов с обеих сторон. Выраженные координаторные нарушения: в позе t Ромберга падает, при пальценосовой пробе грубое промахивание с обеих стирон. Местно: подапоневротическая гематома, ушиб мягких тканей затылочной области и области правого коленного сустава. Инструментальные методы исследования: КТ головного мозга (ЧЧ*ММ*ГГ*): по САГ1 передних отделов лобной области с обеих сторон наиболее выраженно на уровне конвекситальных отделов слева, выпот с повышенной плотностью. Заключение: САК. Умеренная диффузная атрофия головного мозга. Ликвор (ЧЧ*ММ*ГГ*): розовый, прозрачность неполная, белок 1,182 г/л, эритроциты 12500 (измененные 10%), цитоз 3450/мкл (3234/мкл сегментоядерные). Осмотр травматолога (ЧЧ*ММ*ГГ*): Гемартроз, повреждение связочного аппарата правого коленного сустава. Выполнена пункция правого коленного сустава, наложена гипсовая иммобилизация. Диагноз основной: Сочетанная травма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Подапоневротическая гематома, ушиб мягких тканей головы. Гемартроз, повреждение связочного аппарата правого коленного сустава.

Согласно протоколу компьютерной томографии головного мозга от ЧЧ*ММ*ГГ* - заключение: Очаговых изменений вещества головного мозга не выявлено. Атрофические изменения коры головного мозга с умеренным расширением наружных ликворных пространств. Травматических изменений свода и основания черепа не выявлено. Среди причин и обстоятельств реализовавшегося события «Телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая» не имеется таких, которые согласно условиям страхования могут исключать данное событие из числа страховых случаев.

Предоставленные медицинские документы не содержат сведений, позволяющих установить ограничения в страховании и (или) в страховом покрытии в отношении заявителя.

Согласно пункту 10.15 Правил страхования по страховому риску «Телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая» размер страховой выплаты при наступлении страхового случая определяется в соответствии с таблицей размеров страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями, в проценте от страховой суммы, установленной для данного риска в договоре страхования. Страховая выплата по всем страховым случаям, произошедшим по данному риску за страховой год, не может превышать 100% от страховой суммы, установленной для данного риска.

ниже.

Повреждение	Статья таблицы размеров страховых выплат	Размер страховой выплаты	Комментарии
3. Повреждение головного мозга: в) ушиб головного мозга тяжелой степени, субарахноидальное кровоизлияние	З.в)	12%	Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
97. Растяжение связок коленного сустава	97.	2%	Повреждение связочного аппарата правого коленного сустава (растяжение связок коленного сустава)
99. *** коленного сустава: а) гемартроз	99.а)	3%	Гемартроз правого коленного сустава

В расчете Заявителя допущены ошибки:

некорректно применен пункт «3. Повреждение головного мозга: б) ушиб головного мозга средней степени» Таблицы размеров страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями, так как имевшееся травматическое субарахноидальное кровоизлияние соответствует пункту «3. Повреждение головного мозга: в) ушиб головного мозга тяжелой степени, субарахноидальное кровоизлияние»;

некорректно применен пункт «118. Если какое-либо событие, происшедшее с застрахованным в период действия договора страхования, не предусмотрено данной Таблицей, но явилось несчастным случаем (в рамках настоящих Правил страхования) и потребовало непрерывного леченш стационаре и (или) в поликлинике не менее 10 дней, то страховая выпл производится в размере: б) при непрерывном лечении свыше 15 дней» Таблг размеров страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями, как в результате несчастного случая у Заявителя имелись предусмотрен! Таблицей повреждения;

не учтено имевшееся повреждение связочного аппарата правого коленного сустава (растяжение связок коленного сустава) - пункт «97. Растяжение связок коленного сустава».

В расчете финансовой организации допущены ошибки:

некорректно применен пункт «3. Повреждение головного мо а) сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степе диагностированные неврологом, при сроке лечения в стационаре не менее дней» Таблицы размеров страховых выплат, производимых в связи страховыми случаями, так как имевшееся травматическое субарахноидаль кровоизлияние соответствует пункту «3. Повреждение головного мозга: в) ушиб головного мозга тяжелой степени, субарахноидальное кровоизлияние»;

не учтено имевшееся повреждение связочного аппарата прав коленного сустава (растяжение связок коленного сустава) - пункт «97. Растяжение связок коленного сустава».

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194–199, 233-237 ГПК РФ, суд,

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявления ООО «ВСК - линия жизни» о признании незаконным и отмене финансового уполномоченного от ЧЧ*ММ*ГГ* № У-23-239221/5010-008, отказать.

Решение суда может быть обжаловано в Нижегородский областной суд через районный суд.

Заочное решение суда вступает в законную силу по истечении сроков его обжалования, предусмотренных ст. 237 ГПК РФ в ред. Федерального закона от ЧЧ*ММ*ГГ* N 451-ФЗ, а именно:

- ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения (ч.1);

- ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда. Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления (ч.2).

     Судья З.В. Филиппова

Решения суда в окончательной форме принято ЧЧ*ММ*ГГ*.