Решение по делу № 8Г-1154/2023 [88-3886/2023] от 12.01.2023

    УИД 56RS0033-01-2022-000044-18

    ШЕСТОЙ КАССАЦИОННЫЙ СУД ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

                                                                                                 Дело № 88-3886/2023

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    кассационного суда общей юрисдикции

    14 февраля 2023 г.                                                                                       г. Самара

     Судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

    председательствующего Трух Е.В.,

    судей Арзамасовой Л.В. и Федотовой Е.В.,

    рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Орск» на решение Советского районного суда г. Орска Оренбургской области от 1 июля 2022 г., апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда от 26 октября 2022 г. по гражданскому делу № 2-250/2022 по иску Ахметсафиной Альфии Абдулловны к частному учреждению здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Орска» о компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Трух Е.В., заключение старшего прокурора четвертого отдела (с дислокацией в г. Самаре, г. Саратове) апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного Управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Сальникова А.А., полагавшего доводы кассационной жалобы необоснованными, проверив материалы дела, судебная коллегия

                                                   УСТАНОВИЛА:

Ахметсафина А.А. обратилась в суд с исковым заявлением к НУЗ «Узловая больница на ст. Орск ОАО «РЖД» о компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи, в размере 5000000 руб., а также расходов на оплату услуг представителя в размере 45000 руб.

Определениями суда произведена замена ненадлежащего ответчика НУЗ «Узловая больница на ст. Орск ОАО «РЖД» на надлежащего - ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» города Орска», в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора, привлечены Фомичев А.Д., Шелехов О.Н., Ерофеев П.В., Дубинина Л.В. и Полудницын Д.В.

Решением Советского районного суда г. Орска Оренбургской области от 1 июля 2022 г. исковые требования Ахметсафиной А.А. удовлетворены частично, с частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД- Медицина» города Орска» в пользу истца взыскано 15000 руб. 00 коп. - компенсация морального вреда, 5000 руб. 00 коп. - расходы на оплату услуг представителя, а также ответчика в бюджет МО г. Орск взыскана государственная пошлина в размере 300 руб. 00 коп.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда от 26 октября 2022 г. вышеуказанное решение изменено в части размера взысканной с ответчика компенсации морального вреда путем его увеличения до 100000 руб., в остальной части решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Орск» ставит вопрос об отмене принятых судебных актов.

Определением суда кассационной инстанции от 16 января 2023 г. кассационная жалоба принята к производству, возбуждено производство по кассационной жалобе, назначено её рассмотрение в судебном заседании на 14 февраля 2023 г. в 10.00 час.

Определением суда от 10 февраля 2023 г. отказано в удовлетворении ходатайства заявителя ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Орск» об участии в судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи.

13 февраля 2023 г. суду поступило ходатайство заявителя жалобы об отложении судебного заседания.

В соответствии с чч. 2, 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в случае неявки в судебное заседание кого-либо из лиц, участвующих в деле, в отношении которых отсутствуют сведения об их извещении, разбирательство дела откладывается.

В случае, если лица, участвующие в деле, извещены о времени и месте судебного заседания, суд откладывает разбирательство дела в случае признания причин их неявки уважительными.

Суд вправе рассмотреть дело в случае неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле и извещенных о времени и месте судебного заседания, если ими не представлены сведения о причинах неявки или суд признает причины их неявки неуважительными.

Таким образом, отложение судебного разбирательства является правом суда, а не его обязанностью. При этом для отложения судебного разбирательства необходимо наличие уважительной причины.

Из правового смысла ст. 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации следует, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

В нарушение ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации невозможность участия в судебном заседании представителя заявителя кассационной жалобы в настоящем случае не доказана, а также не является препятствием к реализации заявителем его процессуальных прав. Отказ в удовлетворении ходатайства о проведении судебного заседания в режиме видеоконференц-связи не является основанием для отложения судебного разбирательства, поскольку судебная коллегия не усматривает наличия уважительных причин неявки стороны в судебное заседание.

Кроме того, позиция кассатора изложена в кассационной жалобе, заявителем не указано, какие процессуальные действия он намеревался совершить в судебном заседании, которые невозможно совершить в его отсутствие на стадии кассационного производства.

При таких обстоятельствах судебная коллегия не усматривает оснований для отложения судебного заседания.

В силу части 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации неявка участвующих в деле лиц в заседание суда кассационной инстанции не является препятствием в рассмотрении жалобы.

Информация о рассмотрении кассационной жалобы в соответствии с положениями Федерального закона от 22 декабря 2008 г. N 262-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности судов в Российской Федерации» размещена на официальном сайте Шестого кассационного суда общей юрисдикции в сети Интернет (https://6kas.sudrf.ru/).

Учитывая заблаговременное надлежащее извещение всех участников процесса о дате, времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в целях обеспечения соблюдения разумных сроков судопроизводства жалоба рассмотрена в отсутствие сторон.

    Проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационной жалобе, судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции находит жалобу не подлежащей удовлетворению.

     Согласно части первой статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

    Такого характера нарушений судом апелляционной инстанции не допущено.

    Как установлено судами первой и апелляционной инстанций, а также подтверждается материалами дела, Ахметсафина А.А. находилась на лечении с 17 декабря 2018 г. по 26 декабря 2018 г. в ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» г. Орска.

    Из заключения комиссии экспертов ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г. Оренбург № 469 от 31 мая 2022 г. усматривается, что 17 декабря 2018 г., после поступления Ахметсафиной А.А. в хирургическое отделение стационара НУЗ «Узловая больница на ст. Орск ОАО» РЖД», ей верно установлен диагноз: Хронический геморрой 3 ст. Грибковый кольпит. Постменопауза», запланировано оперативное вмешательством - комбинированной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, которое было проведено 19 декабря 2018 г.

    При оказании медицинской помощи Ахметсафиной А.А. был допущен следующий дефект - неверная лечебная тактика - выбор оперативного метода лечения комбинированной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, в то время как Ахметсафиной А.А. следовало назначить консервативную терапию, а в случае ее неэффективности провести малоинвазивное вмешательство.

    При указанном же виде оперативного вмешательства в данном клиническом случае (комбинированной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану) недостаточность анального сфинктера встречается в 1,8 - 4% наблюдений, причём речь идёт отнюдь не о ятрогенной травме анального сфинктера, его частичном, либо полном пересечении, а об анальной инконтиненции при сохранном сфинктере за счёт сформировавшихся рубцов в месте иссечения геморроидальных узлов, вследствие наличия которых не происходит полного замыкания сфинктера.

    В случае если бы Ахметсафиной А.А. были бы применены малоинвазивные хирургические методики, которые не дали бы эффекта, и качество жизни пациентки оставалось бы неудовлетворительным, риск комбинированной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану был бы оправдан, но это вмешательство не показано в качестве методики, применяемой в первую очередь при первом обращении пациентки.

    В данном клиническом случае, в первичной медицинской документации нет указания на преобладание именно наружных геморроидальных узлов, либо же на то, что малоинвазивные методы были неэффективны или невозможны, либо же пациентка отказалась от их проведения, оформив информированный добровольный отказ. В этой ситуации рекомендуется выполнение геморроидэктомии (удаления геморроидальных узлов) либо степлерной геморроидопексии для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений.

    При изучении протокола выполнения комбинированной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану каких-либо дефектов установлено не было. В раннем послеоперационном периоде, учитывая обильное кровоснабжение зоны анального канала, возможны отсроченные кровотечения из зоны операции, но они никак не определяют прогноз и не оказывают влияния на частоту осложнений.

    При обращении Ахметсафиной А.А. в ГНЦ Колопроктологии г. Москвы при осмотре колопроктолога 24 июня 2021 г. был установлен диагноз: «Недостаточность анального сфинктера 2 ст.».

    На момент проведения настоящего экспертного исследования, у Ахметсафиной А.А., согласно записям, в карте амбулаторного больного, имелись следующие заболевания: «Недостаточность анального сфинктера 2 степени. Вегетососудистая дистония по смешанному типу. Двухсторонняя нейрогенная тугоухость 1-2 ст. Миопия средней степени. Ангиопатия сетчатки».

    Согласно медицинским документам в материалах гражданского дела, в 2020 году Ахметсафиной А.А. были диагностированы следующие заболевания: «Аутоиммунный тиреодит, атрофический вариант, гипотиреоз, компенсация ИБС» и «Кардиомиопатия сложного генеза (тиреопривная). Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Соп. АИТ. Гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Тревожное расстройство. Инсомния». Врачом-кардиологом рекомендовано проведения радиочастотной абляции.

    Каждое из указанных заболеваний является самостоятельной нозологической единицей, и носят хронический характер. С учетом сроков выполненного оперативного лечения по поводу геморроя (2018 год), характера оперативного вмешательства (местное), пожилого возраста пациентки (57 лет), а также при отсутствии осложнений терапевтического характера (непосредственно сразу после оперативного вмешательства), следует сделать вывод о том, что между возникновением у Ахметсафиной А.А заболевания сердечнососудистой системы в виде кардиомиопатии сложного генеза и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, диагностированной у Ахметсафиной А.А. в 2020 году и дефектами оказания медицинской помощи при операции в 2018 году, причинно-следственная связь отсутствует.

    Медицинские документы о выполнении Ахметсафиной А.А. оперативного вмешательства (РЧ абляция) по поводу нарушения ритма в медицинской документации и в материалах дела отсутствуют, однако, согласно определению суда, Ахметсафина А.А. отмечает, что 25 октября 2021 г. ей была проведена операция - радиочастотная абляция, после которой имел место, пересмотр группы инвалидности - установлена 2 группа по общему заболеванию (ранее была установлена 3 группа инвалидности).

    Причиной аутоиммунного тиреоидита считается повышенное содержание антител типа ТПО и ТГ в сыворотке крови пациенток в периоды беременности и родов, которое нередко нормализуется по окончании послеродового периода. Курение, переохлаждение, недостаточное питание, периоды адаптации/переадатации, радиация (в т.ч. солнечная), тоже относятся к причинам развития АИТ щитовидной железы. Причиной сбоя в работе иммунной системы и возникновения АИТ может быть применение пациентом интерферонов - группы препаратов, укрепляющих и стимулирующих иммунную систему человека, назначаемых при лечении гепатита С и различных заболеваний крови. Наличие хронических инфекций в организме человека, таких как кариес зубов, гайморит и другие, а также перенесенные раньше вирусные и/или инфекционные заболевания, а также неблагоприятные условия жизни, плохая экология и сахарный диабет также являются причинами возникновения аутоиммунного тиреоидита.

    Следовательно, между возникновением у Ахметсафиной А.А аутоиммунного заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), диагностированного у нее в 2020 году и дефектами оказания медицинской помощи, при операции в 2018 году, причинно-следственная связь отсутствует.

    Утверждение о частичном, либо полном иссечении или пересечении анального сфинктера на момент операции комбинированной геморроидэктомии в Узловой больнице на ст. Орск ОАО «РЖД», либо после таковой (по окончании обследования в ГПЦ Колопроктологии г. Москвы (по данным медицинской карты № 4752 стационарного больного НУЗ «Узловая больница на ст. Орск ОАО «РЖД» и медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 01270 ЧУЗ РЖД, медицинской карты амбулаторного больного № 2964-19 ГПЦ Колопроктологии г. Москвы), является необоснованным, так как объективные признаки указанного дефекта, при неоднократных осмотрах Ахметсафиной А.А., в медицинской документации отсутствуют.

    Изначально у Ахметсафиной А.А. имелось довольно серьезное заболевание, а именно хронический геморрой 3 степени.

    Соответственно, нарушения функционирования анального сфинктера при третьей стадии хронического геморроя имелись изначально, и, учитывая то, что пациентка страдала хроническим геморроем 30 лет, нарушения эти носили значимый характер, т.к. при постоянном выпадении геморроидальных узлов тонус анального сфинктера перманентно снижен, и анальная инконтиненция - постоянный спутник таких пациентов.

    Также при обследовании в ГНЦ Колопроктологии г. Москвы у Ахметсафиной А.А. был выявлен увеличенный латентный период проводимости по половым нервам (справа и слева увеличен до 4,92 и 4,5 мс), что указывает на изначально имеющееся нарушение иннервации анального сфинктера, т.к. нарушение проводимости по половым нервам (нейропатия полового нерва) не может быть вызвано операцией геморроидэктомии в любом её варианте. По данным трансректального УЗИ от 29 ноября 2019 г. в ГНЦ Колопроктологии г. Москвы у Ахметсафиной А.А. были выявлены рубцовые изменения в зоне операции (анальный канал), но не установлено частичное или полное прерывание анального сфинктера вследствие его рассечения или иссечения. Собственно, поэтому и колопроктолог ГНЦ Колопроктологии г. Москвы вынес заключение: «Учитывая отсутствие дефектов сфинктера и увеличенный латентный период по половым нервам оперативное вмешательство в настоящий момент не показано».

    Таким образом, анальная инконтиненция (недержание кала) у Ахметсафиной А.А. является следствием сочетания факторов: 1) самого заболевания хронический геморрой 3 ст. с длительностью заболевания 30 лет, 2) нейропатии полового нерва, сопровождающейся замедлением проводимости по нервам, иннервирующим анальный сфинктер, 3) следствия рубцового процесса в зоне операции (анальный канал, верифицированном при УЗИ), что как уже было сказано в 1,8 - 4% после комбинированной геморроидэктомии сопровождается нарушением функции анального сфинктера.

    Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из допущенных дефектов в количественном отношении (в долях, в процентах и т.п.) не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи на стационарном этапе в 2018 году и наличием у Ахметсафиной А.А. анальной инконтиненции (недержания кала).

    В случае если причиной анальной инконтиненции у Ахметсафиной А.А. был бы дефект анального сфинктера вследствие его иссечения или пересечения при операции, имелась бы возможность для оперативной коррекции данной патологии. Недостаточность анального сфинктера - частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого.

    В частности, эта патология развивается и прогрессирует и после операций, но отнюдь не всегда из-за механической травмы сфинктера. Показанием к хирургической коррекции недостаточности анального сфинктера является именно его дефект (полное или частичное пересечение), и при этом имеется широкий спектр возможных вариантов операции: сфинктеропластика, сфинктеролеваторопластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика. Но смысл этих операций в восстановлении поврежденного сфинктера, если же сфинктер сохранен (как у Ахметсафиной А.А.) выполнение этих операций бессмысленно, собственно поэтому и колопроктолог ГНЦ Колопроктологии г. Москвы вынес заключение: «Учитывая отсутствие дефектов сфинктера и увеличенный латентный период по половым нервам оперативное вмешательство в настоящий момент не показано».

    Разрешая спор и частично удовлетворяя требования истца, суды исходили из того, что выявленный дефект оказания медицинской помощи ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» г. Орска, не состоит в какой-либо причинной связи с заболеваниями Ахметсафиной А.А., имеющимися в настоящее время, диагноз истцу был выставлен верно, однако врачами была применена неверная лечебная тактика (выбор оперативного метода лечения комбинированной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану), в то время как Ахметсафиной А.А. следовало назначить консервативную терапию, а в случае ее неэффективности провести малоинвазивное вмешательство, при этом операция была проведена преждевременно, без предварительного консервативного лечения.

    При определении размера компенсации морального вреда, суд первой инстанции учел, что дефекты оказания медицинской помощи по своей сути не повлекли для здоровья истца никаких последствий, так как не состоят в причинной связи с имеющимися у нее заболеваниями, при этом основным физическим страданием, которое перенесла Ахметсафина А.А., является ее непосредственное участие в операции, которой возможно было бы избежать, в случае положительных результатов консервативного лечения. Судом первой инстанции, также было учтены физические страдания истца во время операции и послеоперационный период, вместе с тем, лечение (операция) по своей сути проведено без дефектов, в соответствии с правильно выставленным диагнозом, при этом данное операционное вмешательство допускается после проведения консервативного лечения, о чем прямо указано в судебной экспертизе, также учтена недобросовестность поведения истца, взыскал с ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» г. Орска в пользу Ахметсафиной А.А. компенсацию морального вреда в сумме 15000 руб.

    Суд апелляционной инстанции, не согласившись с размером компенсации морального вреда, определенным районным судом, пришел к выводу о том, что судом первой инстанции не в полной мере учтены все заслуживающие внимания обстоятельства, взысканная компенсация морального вреда не отражает должным образом нравственные и физические страдания истца, является несоразмерной, не в полной мере соответствует требованиям разумности и справедливости. Поэтому учитывая объем дефектов медицинской помощи АЛА, а в случае благоприятного исхода консервативного лечения и как следствие отсутствие необходимости операционного вмешательства в будущем, степень вины ответчика, а также глубину, длительность и характер нравственных страданий и переживаний истца, конкретные обстоятельства дела, суд апелляционной инстанции увеличил размер компенсации морального вреда до 100000 руб.

    У судебной коллегии по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции не имеется оснований не согласиться с указанными выводами как основанными на верно установленных обстоятельствах и правильном применении норм материального и процессуального права, в частности, ст. 41 Конституции Российской Федерации, ст. 2, 4, 6. 19, 79, 98 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.ст. 151, 1064, 1099-1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст.ст. 13, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», разъяснений, изложенных в п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», ст.ст. 12, 56, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

    Доводы кассационной жалобы заявителя об ошибочности выводов судебного эксперта в части его суждений об отсутствии проведения консервативного лечения пациентке, а также об отсутствии выраженных геморроидальных узлов и неверно выбранной тактике лечения, судебной коллегией отвергаются, поскольку указанные доводы проверялись судом апелляционной инстанции и правомерно признаны несостоятельными, поскольку стандарты медицинской помощи, оказанной Ахметсафиной А.А., ответчиком не были соблюдены в полном объеме, доказательств отсутствия вины, наличие оснований для освобождения ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» г. Орска от ответственности за ненадлежащее оказание помощи заинтересованной стороной не представлено.

Таким образом, доводы кассационной жалобы выражая несогласие с выводами судов, по существу их не опровергают, направлены на иную оценку установленных судом обстоятельств и представленных доказательств, и основанием к отмене правильных по существу судебных постановлений являться не могут. Судами правильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела, представленным доказательствам дана надлежащая оценка, спор разрешен в соответствии с материальным законом, нарушений процессуального закона, являющихся безусловным основанием к отмене решений, судами не допущено.

Несогласие заявителя жалобы с размером взысканной судом компенсации морального вреда основанием для отмены или изменения правильных по существу судебных актов также не является.

Учитывая, что моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и не поддается точному денежному подсчету, а соответственно является оценочной категорией, включающей в себя оценку совокупности всех обстоятельств, такая компенсация производится с целью смягчения эмоционально-психологического состояния потерпевшего, в связи с чем, должна отвечать признакам справедливости и разумности, о чем многократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации в своих определениях от 20 ноября 2003 г. N 404-О, от 25 сентября 2014 г. N 1842-О, от 29 мая 2018 г. N 1248-О и др., из которых следует, что применяя общее правовое предписание (статьи 151 и 1101 ГК РФ) к конкретным обстоятельствам дела, судья принимает решение в пределах предоставленной ему законом свободы усмотрения, что не может рассматриваться как нарушение чьих-либо прав и свобод.

В соответствии с названными нормами материального права и практикой их применения судебная коллегия суда округа полагает, что судом апелляционной инстанции при определении размера взыскиваемой с ответчика компенсации морального вреда в полной мере учтены фактические обстоятельства дела, индивидуальные особенности потерпевшей, степень причинения физических и нравственных страданий, принципы разумности и справедливости.

    При таких обстоятельствах судебная коллегия не находит предусмотренных статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отмены обжалуемых судебных постановлений по доводам кассационной жалобы.

    Руководствуясь статьями 379.5, 379.6, 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

    ОПРЕДЕЛИЛА:

    решение Советского районного суда г. Орска Оренбургской области от 1 июля 2022 г. в неизмененной части и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда от 26 октября 2022 г. по гражданскому делу № 2-250/2022 по иску Ахметсафиной Альфии Абдулловны к частному учреждению здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Орска» о компенсации морального вреда оставить без изменения, кассационную жалобу ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Орск»- без удовлетворения.

        Председательствующий                                                                   Е.В. Трух

        Судьи                                                                                                      Л.В. Арзамасова

                                                                                                                    Е.В. Федотова