Решение по делу № 8Г-5256/2024 [88-7367/2024] от 06.03.2024

УИД 59RS0005-01-2022-003326-20

Дело № 88-7367/2024

Мотивированное определение изготовлено 24 апреля 2024 г.

О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

г. Челябинск                                               18 апреля 2024 г.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Козиной Н.М.,

судей Карповой О.Н., Жуковой Н.А.,

с участием прокурора Потапченко А.Е.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-77/2023 по иску Бускиной Виктории Александровны к обществу с ограниченной ответственностью «Городская поликлиника», Министерству здравоохранения Пермского края об оспаривании бездействия по оказанию медицинской помощи надлежащего качества, возложении обязанности выписывать рецепты, обеспечить лекарственными препаратами, расходными материалами, взыскании компенсации морального вреда, возмещении стоимости лекарственных средств, расходных материалов, транспортных, судебных расходов,

по кассационной жалобе Бускиной Виктории Александровны на решение Мотовилихинского районного суда г. Перми от 7 августа 2023 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 5 декабря 2023 г.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Карповой О.Н., заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Потапченко А.Е., полагавшего жалобу подлежащей удовлетворению, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

    Бускина В.А. обратилась с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Городская поликлиника» (далее – ООО «Городская поликлиника»), Министерству здравоохранения Пермского края, в котором, уточнив заявленные требования, просила:

    - признать незаконным бездействие ООО «Городская поликлиника» в части ненадлежащего оказания медицинской помощи на приеме у врача-эндокринолога 13 декабря 2019 г., 19 февраля 2021 г., 3 ноября 2021 г., 11 ноября 2020 г., 10 августа 2021 г., 19 декабря 2021 г. в связи с неоднократно возникающими эпизодами <данные изъяты>

    - возложить на ООО «Городская поликлиника» обязанность выписывать рецепты на срок от 90 до 180 дней, а Министерство здравоохранения Пермского края обеспечить истца:

    препаратом инсулин Лизпро (Хумалог) в дозе 80 единиц в сутки;

    системой к помпе Medtronik Paradigm 722 (ММТ 722) - инфузионный набор Mini Med Mio 30 (ММТ 905)-13/60 18 штук в месяц (22 упаковки в год);

    датчиками чрескожного измерения уровня глюкозы Freestyle Libre из расчета    1 датчик в 14 дней (26 датчиков в год) на устройство для инфузии Silhouett или Silhouett Mio из расчета 1 устройство на 3 дня (13 упаковок в год) до отмены инсулинотерапии по жизненным показаниям;

    тест-полосками к глюкометру One Touch Selekt Plus для калибровки датчиков чрескожного измерения глюкозы Freestyle Libre из расчета 8 штук в сутки (240 штук в месяц);

    препаратом «Глюкагон» - 2 штуки в месяц (24 штук в год), обратив решение в указанной части к немедленному исполнению;

    - взыскать с ООО «Городская поликлиника» компенсации морального вреда в размере 1 000 000 руб.,

    - взыскать солидарно с Министерства здравоохранения Пермского края, ООО «Городская поликлиника» расходы на приобретение медицинских изделий в размере 254 170 руб. 37 коп., расходы на авиаперелеты и определение антигена к коронавирусу в размере 11 248 руб., расходы на перевод с китайского языка в сумме 700 руб. и на нотариальное удостоверение перевода в сумме 4 000 руб., расходов по оплате юридических услуг в размере 4 000 руб.

    В обоснование заявленных требований истец ссылалась на то, что виновным бездействием ответчиков нарушено ее личное неимущественное право на обеспечение жизненно необходимыми ей по состоянию здоровья медицинскими изделиями, которые до настоящего времени не выданы. Допущенные ответчиком дефекты при оказании медицинской помощи привели к неблагоприятным последствиям для здоровья, а именно, постоянное возникновение эпизодов <данные изъяты>. Также ею получена вторая группа инвалидности взамен третьей группы. Каждое посещение поликлиники вызывает душевное волнение и стресс из-за грубого отношения со стороны медицинского персонала, в результате которого повысился <данные изъяты>. На каждом приеме приходилось выпрашивать необходимое лечение, поскольку врачи игнорировали ее обращения, врачом не давались рекомендации по лечению, поэтому истцу приходилось самостоятельно искать медицинскую помощь, ездить в другие города за счет собственных денежных средств.

    Определением Мотовилихинского районного суда г. Перми от 16 декабря 2022 г. по делу утверждено мировое соглашение, по условиям которого ООО «Городская поликлиника» обязуется выписывать истцу рецепты на срок от 90 дней до отмены инсулинотерапии Бускиной В.А. на:

    инсулин Лизпро (Хумалог) в дозе 80 единиц в сутки в течение 3-х рабочих дней с момента поступления указанного препарата на склад Министерства здравоохранения Пермского края,

    тест-полоски к глюкометру One Touch Selekt Plus расчета 8 штук в сутки (240 штук в месяц),

    препарат «Глюкагон» - 2 штуки в месяц (24 штук в год) (т. 3 л.д. 98-100).

    Производство по делу по иску Бускиной В.А. в части указанных требований прекращено.

    Решением Мотовилихинского районного суда г. Перми от 7 августа 2023 г., оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 5 декабря 2023 г., исковые требования Бускиной В.А. удовлетворены частично.

    На Министерство здравоохранения Пермского края возложена обязанность обеспечить Бускину В.А расходными материалами к установленной инсулиновой помпе: инфузионными наборами Mini Med Mio 30 (ММТ 905)-13/60 - в объемах согласно инструкции и потребностям в инсулине.

    На ООО «Городская поликлиника» возложена обязанность выдавать Бускиной В.А. при обращении рецепты на расходные материалы к установленной инсулиновой помпе инфузионные наборы Mini Med Mio 30 (ММТ 905)-13/60 - в объёмах согласно инструкции и потребностям в инсулине.

    Взыскана с ООО «Городская поликлиника» в пользу Бускиной В.А. компенсация морального вреда в размере 100 000 руб. В удовлетворении требований в оставшейся части исковых требований отказано.

    В кассационной жалобе истец Бускина В.А. просит отменить судебные постановления в части отказа в удовлетворении исковых требований:

    о выдаче рецептов и обеспечении датчиками чрескожного измерения уровня глюкозы Freestyle Libre из расчета 1 датчик в 14 дней (26 датчиков в год) на устройство для инфузии Silhouett или Silhouett Mio из расчета 1 устройство на 3 дня (13 упаковок в год) до отмены инсулинотерапии по жизненным показаниям;

    взыскании солидарно с Министерства здравоохранения Пермского края, ООО «Городская поликлиника» расходов на приобретение медицинских изделий в размере 254 170 руб. 37 коп., расходы на авиаперелеты и определение антигена к коронавирусу в размере 11 248 руб., расходы на перевод с китайского языка в сумме 700 руб. и на нотариальное удостоверение перевода в сумме 4 000 руб., расходов по оплате юридических услуг в размере 4 000 руб.;

    признании незаконным бездействия ООО «Городская поликлиника» в части ненадлежащего оказания медицинской помощи на приеме у врача-эндокринолога 13 декабря 2019 г., 19 февраля 2021 г., 3 ноября 2021 г., 11 ноября 2020 г., 10 августа 2021 г., 19 декабря 2021 г. в связи с неоднократно возникающими эпизодами <данные изъяты>

    признании незаконным бездействия ООО «Городская поликлиника» по непроведению врачебных комиссий по обращениям 31 июля 2020 г., 2 февраля 2020 г. для решения вопроса об обеспечении Бускиной В.А. медицинскими изделиям непрерывного мониторирования глюкозы крови как незаконные, принятые с нарушениями норм материального и процессуального права, принять по делу в данной части новое решение об удовлетворении исковых требований;

    изменить судебные акты в части размера компенсации морального вреда, взыскать с ООО «Городская поликлиника» компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 руб.

    От ООО «Городская поликлиника», Министерства здравоохранения Пермского края поступили отзывы на кассационную жалобу, в которых ответчики просят жалобу оставить без удовлетворения, как необоснованную.

    Лица, участвующие в деле, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. Информация о времени и месте судебного разбирательства по настоящему делу заблаговременно была размещена на официальном сайте Седьмого кассационного суда общей юрисдикции. В соответствии со статьями 167, 3795 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия нашла возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

    В соответствии с частью 1 статьи 3796 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

    В соответствии со статьей 3797 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

    Обсудив доводы кассационной жалобы, отзывов на жалобу, изучив материалы дела, выслушав заключение прокурора, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

    Как установлено судами, истец Бускина В.А., <данные изъяты> г. рождения, состоит на диспансерном учете у эндокринолога в                      ООО «Городская поликлиника» с 2000 г. с диагнозом: Основной: <данные изъяты>

    С июня 2019 г. истец являлась инвалидом 3 группы, с 2 декабря 2020 г. является инвалидом второй группы бессрочно, что подтверждается справкой МСЭ-2020 от 13 сентября 2021 г. № 1198940.

    16 сентября 2019 г. Бускина В.А. была госпитализирована в отделение эндокринологии Научного клинического центра открытого акционерного общества «РЖД», где ей установлена инсулиновая помпа Medtronic ММТ-722 с возможностью непрерывного мониторирования глюкозы.

    Из представленных медицинских документов, медицинской карты пациента № ГП-50072 ООО «Городская поликлиника», истории болезни № 26829/496, выписного эпикриза НЧУЗ «НКЦ ОАО РЖД», выписного эпикриза федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, истории болезни № 12906/С2021, осмотров эндокринолога Шанько Ж.Г., справки-эпикриза № С7859 государственного автономного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница № 4», консультации главного внештатного специалиста эндокринолога Фирсовой Е.П., выписного эпикриза № 32539704 акционерного общества «Медицина» следует, что с 16 сентября 2019 г. по 19 сентября 2019 г. Бускина В.А. была госпитализирована в эндокринологическое отделение НЧУЗ «НКЦ ОАО РЖД»; 13 декабря 2019 г. осмотрена врачом эндокринологом ООО «Городская поликлиника», 27 ноября 2019 г. взята на диспансерный учет, в период 2019-2023 гг., в том числе 19 февраля 2021 г., 3 ноября 2021 г., 11 ноября 2020 г., 10 августа 2021 г., 19 декабря 2021 г. осмотрена врачом эндокринологом, поучала лечение амбулаторно и в условиях стационара.

    Согласно заключению врача-эндокринолога Шанько Ж.Г. от 14 июля 2020 г. по результатам осмотров Бускиной В.А. в связи с тем, что у пациентки регистрируются частые, бессимптомно протекающие гипогликемии, оптимальным способом самоконтроля могут являться системы непрерывного мониторинга гликемии.

    Из заключения главного внештатного эндокринолога Министерства здравоохранения Пермского края Фирсовой Е.П. от 1 октября 2021 г., основанного на результатах госпитализации Бускиной В.А. в                    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Минздрава России», рекомендовано продолжать помповую инсулинотерапию с обеспечением пациентки расходными материалами к ней - резервуаром с заменой 1 раз в 3 дня, инсулиновым набором Sure - Т/6 мм или Silhouette/13 мм с заменой 1 раз в 3 дня, использованием инсулина Аспарт+никотинамид+аргинин (Фиасп) в расчётной дозе 50 ед. в сутки; обеспечить тест-полосками к глюкометру не менее 5 определений в сутки; направлена заявка в Министерство здравоохранения Пермского края на обеспечение инфузионными наборами Sure -T/Silhouette.

    Решением врачебной комиссии ООО «Городская поликлиника» от 1 марта 2022 г. истцу отказано в выписке рецептов на системы непрерывного флэш-мониторирования глюкозы; решением от 14 марта 2022 г. в дополнительную заявку по федеральной льготе Бускиной В.А. включено «Sure-T» 6 мм с заменой 1 раз в три дня.

    Согласно протоколу врачебной комиссии от 12 августа 2022 г. № 31 по вопросу смены сахароснижающей терапии пациента Бускиной В.А. с инсулина Аспарт на инсулин Лизпро, смене инфузионного набора к инсулиновой помпе с «Sure-T 6мм» на «Silhouette 13 6/60 мм», для разрешения вопросов о целесообразности Бускина В.А. направлена на консультацию к главному внештатному эндокринологу Пермского края Фирсовой Е.П.

    По данным ЕИСЗ Пермского края расходными материалами к инсулиновой помпе по выписанным в ООО «Городская поликлиника» льготным рецептам Бускина В.А. обеспечена лекарственным препаратом «Фиасп р-рд/и/в/в/ПК 100 ме/мл 3 мл (картридж+шприц-ручка) № 5», резервуарами для помпы инсулиновой MiniMed модель ММТ-332А, Medtronic устройство для инфузии к помпе инсулиновой mmt-399, осуществлён закуп устройств для введения инсулина «Sure-T 6/60 (MMT-864)».

    Решением врачебной комиссии от 13 октября 2022 г. № 20 по вопросу организации медицинской помощи Бускиной В.А. в части обеспечения лекарствами и медицинскими изделиями, принимая во внимание, что пациент обеспечивается инфузионными наборами «Sure-T», от госпитализации, необходимой для уточнения типа необходимых расходных материалов к инсулиновой помпе, назначенной при консультации главного внештатного специалиста – эндокринолога, отказалась, истцу отказано в выдаче рецептов на устройства для инфузии Silhouett или Silhouett Міо.

    В период с 15 ноября 2022 г. по 17 ноября 2022 г. истец находилась на стационарном лечении в АО «Медицина», установлен клинический диагноз: Основной. <данные изъяты>; истцу по жизненным показаниям установлена в безвозмездное пользование инсулиновая помпа модели Medtronic Parad ММТ 722, приобретённая в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включённая в базовую программу обязательного медицинского страхования; проведено обследование пациентки в рамках МСЭ.

    По итогам госпитализации рекомендовано: инсулинотерапия: учитывая индивидуальную непереносимость пациентки, частые эпизоды кристаллизации инсулина и загибов канюли, аллергическую реакцию (на некоторые виды инсулина) приводящие к кетоацидотическим состояниям и вызовам скорой медицинской помощи - рекомендован к использованию инсулин Лизпро (Хумалог) с помощью инсулиновой помпы Medtronic Paradigm 722 (ММТ-722), соблюдение правил ухода и установки согласно инструкции, смена резервуара ММТ-332А не реже чем 1 раз в 3 дня, совместно с заменой инфузионной системы; рекомендовано непрерывное мониторирование глюкозы в режиме реального времени или Freestyle Libre, а также калибровка сенсора глюкометром не менее 6 - 8 раз в день; ведение дневника самоконтроля; глюкагон на случай тяжёлой гипогликемии.

    Решением врачебной комиссии от 9 декабря 2022 г. № 46 установлена нуждаемость Бускиной В.А. по жизненным показаниям в назначении лекарственного препарата инсулин Лизпро, по торговому наименованию Хумалог.

    Определением Мотовилихинского районного суда г. Перми от 16 января 2023 г. для установления качества оказанных ответчиками медицинских услуг по делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы»        г. Оренбурга.

    Из заключения экспертов от 9 июня 2023 г. № 2351600031 следует, что пациентке Бускиной В.А. согласно Алгоритмам специализированной помощи больным сахарным диабетом был обосновано и корректно установлен клинический диагноз: <данные изъяты>

    На основании Алгоритмов специализированной медицинской помощи <данные изъяты> (9-10 выпуски) и клинических рекомендаций по <данные изъяты> (2019 г.) при анализе представленных материалов дела выявлено, что за 2020 г. в период амбулаторного наблюдения пациентки в ООО «Городская поликлиника» диагностические и лечебные мероприятия были проведены в полном и адекватном объеме, инсулинотерапия по показаниям.

    В период с 2021 по 2022 г. пациентке в недостаточном объеме (не 1 раз в 3 месяца) проводилось исследование уровня <данные изъяты> (в амбулаторной карте зафиксировано 1 исследование 21 мая 2021 г. и 1 исследование 27 мая 2022 г.) - дефект диагностики, не приведший к ухудшению состояния здоровья пациентки и развитию каких-либо неблагоприятных последствий.

    За периоды 2021-2022 гг. лечебные мероприятия проведены в достаточном объеме, инсулинотерапия назначена по показаниям.

    Учитывая у пациентки <данные изъяты>

    У Бускиной В.А. диагностированы следующие <данные изъяты>, которые имеют выраженные клинические проявления:

<данные изъяты>

<данные изъяты>

    Развитие данных микрососудистых изменений напрямую связано с наличием у пациента сахарного диабета 1 типа и не состоит в причинно-следственной связи с выявленным дефектом диагностики на этапе амбулаторного лечения Бускиной В.А. в ООО «Городская поликлиника» в 2021-2022 гг.

    Согласно пункту 24 приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами не рассматривается как причинение вреда здоровью.

    В представленных материалах дела (в частности, в амбулаторной карте) нет достоверно подтвержденного количества гипогликемий/гипергликемий у пациентки, а также вариабельности гликемии (перепадов уровня глюкозы). Все эти показатели снимаются в режиме непрерывного мониторирования глюкозы (далее - НМГ) и флеш-мониторирования глюкозы (далее - ФМГ).

    В медицинской карте имеются данные о том, что пациентка использует Freestyle Libre с 2019 г., что является средством флеш-мониторирования глюкозы. При этом врачу-эндокринологу ни на один прием не предоставлялись дневники самоконтроля и результаты ФМГ (несмотря на неоднократные напоминания врача об этом). Таким образом, врач-эндокринолог получал сведения о частых <данные изъяты> только со слов самой пациентки, не видя точные значения <данные изъяты> и в какие часы они фиксировались. Это лишает лечащего врача возможности адекватно подойти к вопросу необходимости регулирования доз инсулина или внесения изменений в тактику ведения больного. Лечащий врач в рассматриваемом случае мог получать достоверную информацию из результатов проводимых лабораторных исследований <данные изъяты>). Лечащий врач соблюдал все рекомендации по лечению Бускиной В.А. полученные по результатам консультаций главного внештатного специалиста и после стационарных лечений в условиях эндокринологических отделений и центров (в том числе, смена препаратов инсулина короткого действия, изменение его суточной дозы и т.д.).

    Причинами частых <данные изъяты> также могут быть нарушения со стороны самого пациента, например, пропуск основных приемов пищи, неправильное управление инсулиновой помпой, неправильная постановка/неаккуратное ношение помпы и пр. При установке помпы пациент информируется о том, что возможна <данные изъяты> в случае прерывания инфузии инсулина, так как возможны неполадки в работе помпы, приводящие к нарушению доставки инсулина в организм. При росте уровня глюкозы крови, а также при указании на низкий уровень активного инсулина, пациент должен проверить: место инфузии, трубку инфузионного набора, соединение между резервуаром инфузионным набором, резервуар, качество, срок годности и правила храпения дисулина и заменить инфузионный набор или инфузионный набор с резервуаром (Протокол помповой инсулинотерапии - Руководство по началу проведения помповой инсулинотерапии - Medtronic). При эксплуатации помпы от пациента требуется использование калькулятора «Помощник болюса» (Bolus Wizard) для введения всех болюсных доз, соблюдение мер предосторожности в связи с физической активностью, точный подсчет углеводов. Данных по характеристикам помпы, а также по комплаентности пациентки нет. Но при установке помпы проводится обучение пациентки, так же есть подробная инструкция к ней. Согласно данным представленной медицинской документации пациентку период 2020-2022 гг. дважды обучали работе с помпой (не учитывая стационар, когда помпу установили впервые).

    В представленных материалах дела отсутствуют данные о правильности использования пациенткой помпы, а также о соблюдении режима инсулинотерапии, коррекции подачи инсулина в периоды гипогликемии нет.

    Нет возможности оценить правильность использования помпы, вследствие чего нельзя также исключить, что причиной частых гипогликемий является неправильное управление помпой. Неоднократные записи эндокринолога и терапевта о том, что пациентка не предоставляет дневники самоконтроля на приеме, что делает невозможным коррекцию периодов и скорости базальной подачи инсулина.

    Экспертами также отмечено, что пациентка одновременно жалуется на гипогликемии и на приеме 17 мая 2022 г. утверждает, что ей требуется увеличение дозы инсулина по 80 ЕД/сутки. Обращает на себя внимание упоминание в медицинской документации об агрессивности пациентки, вызове охраны на прием врача-эндокринолога. Вышеописанные моменты указывают на низкую комплаентность пациента, что создает риск снижения эффективности оказываемой медицинской помощи.

    Имеются показания для назначения и обеспечения Бускиной В.А. препаратом инсулин Лизпро (Хумалог) в дозе 80 РД /сутки.

    Помповая инсулинотерапия или непрерывная (постоянная) подкожная инфузия инсулина (далее - НПИИ) - современный метод инсулинотерапии, позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемии. Помповая инсулинотерания сопровождается заметным снижением частоты тяжелых гипогликемический явлений. Это обусловлено предсказуемым снижением уровня глюкозы под действием инсулина ультракороткого действия и точной и гибкой работой системы доставки инсулиновой помпы. Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у пациентов в следующих ситуациях:

    - при НbA1c >7,0 % или другого индивидуального целевого показателя у обученных пациентов на фоне инсулинотерапии в режиме многократных инъекций при адекватной частоте самоконтроля глюкозы и проведении количественной оценки углеводов;

    - при наличии тяжелых гипогликемий (?1 раза за последний год), в том числе вследствие нарушенного распознавания гипогликемии;

    - при высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbA1c, в том числе частые эпизоды легкой гипогликемии (?1 раза в день):

    - при наличии выраженного феномена «утренней зари»;

    - при низкой потребности в инсулине и необходимости введения малых доз инсулина.

    Проведение помповой инсулинотерапии нецелесообразно в следующих ситуациях:

    - при впервые выявленном СД (менее 6 мес. после манифестации в связи с недостаточными знаниями по СД и опытом проведения инъекций инсулина):

    - при отсутствии желания/возможности/способности пациента проводить процедуры, связанные с контролем СД и инсулиновой помпой, включая: регулярный самоконтроль глюкозы крови, оценку углеводов пищи, введение инсулина. регулярную замену инфузионного набора и др.:

    - при недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического контроля и/или отсутствии значимого (более 0,5%) снижения уровня НbA1c в течение очного года после инициации помповой инсулинотерапии;

    - при выраженном снижении зрения, затрудняющем распознавание надписей на приборе (в том числе, вследствие диабетической ретинопатии);

    - при выраженном психоэмоциональном стрессе.

    Обучение принципам работы инсулиновой помпы и проведения НПИИ требует концентрации внимания, что невозможно в условиях психоэмоциональной нестабильности. При выявлении объективных причин для серьезного эмоционального напряжения или стресса у пациента перевод на НПИИ следует отложить; - при остром соматическом заболевании или обострении хронического. Учитывая выраженные изменения потребности организма в инсулине в этот период, перевод на НПИИ и подбор настроек осуществлять нецелесообразно.

    Таким образом, для снижения вариабельности гликемии, частот гипогликемий помповая инсулинотерапия показана, если пациентка с учетом офтальмологического диагноза может видеть информацию на устройстве.

    Для помпы необходим инсулин, поэтому обеспечение препаратом Хумалог показано с момента установки помпы.

    Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков.

    Применение НМГ в реальном времени может быть рассмотрено у пациентов при:

    - НbA1c 7,5% или другого индивидуального целевого показателя; - тяжелых гипогликемиях (?1 раза за последний год);

    - частых эпизодах легкой гипогликемии (?1 раза в день);

    - при нарушении распознавания гипогликемии;

    - высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbA1c;

    - времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.

    НМГ не является обязательным для компенсации сахарного диабета      1 типа и для коррекции гипогликемических состояний. Показано или нет НМГ сказать нельзя с учетом отсутствующих отчетов обследования, указывающих на исторический обзор тенденций, характере и частоте гипогликемий (пациентка дневники не предоставляла на приемах).

    Согласно Распоряжению Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. № 3053-р данные устройства не входят в перечень медицинских изделий отпускаемых по рецептам при предоставлении набора социальных услуг.

    Инфузионный набор Mini Med Mio 30, современная система подачи инсулина, подходит для детей и взрослых со средней или повышенной массой тела, а также для тех, кому необходима быстрая и простая установка инфузионная системы (46 см, 60 см, 80 см - длина иглы 6 мм, 9 мм, частота замены каждые 3 дня).

    Инфузионный набор Silhouett или Silhouett Міо подходит для детей и взрослых худощавого телосложения, а также для людей, ведущих активный образ жизни (46 см, 60 см, 80 см, 110 см - длина иглы 13 мм, 17 мм, частота замены каждые 3 дня).

    Использование Бускиной В.А. и того, и другого набора не противопоказано, оба варианта могут быть предоставлены пациентке за счет государственных гарантий.

    Исходя из рекомендаций по эксплуатации представленных инфузионных наборов, наиболее подходящим для Бускиной В.А. является Silhouett или Silhouett Міо в расчете использования 1 набор на 3 дня (то есть 10 наборов на месяц).

    При сахарном диабете 1 типа у взрослых данная диагностическая система предусмотрена для использования в амбулаторных условиях с усредненной частотой предоставления 0,3 (то есть в 30% случаев) и кратностью применения 365 (приказ Минздрава России от 1 октября 2020 г. №1053н).

    Согласно Распоряжению Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. № 3053-р данные устройства не входят в перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам при предоставлении набора социальных услуг.

    Традиционный контроль уровня глюкозы крови с помощью глюкометра необходим. Для сахарного диабета 1 типа согласно стандартам без непрерывного мониторирования глюкозы показан самоконтроль 6 раз в сутки, на фоне непрерывного мониторирования глюкозы - 4 раза в сутки.

    Препарат Глюкагон является альтернативным способом борьбы с гипогликемий (согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом). На приобретение набора первой помощи с Глюкагоном выписывается рецепт и набор пополняется 1 раз в год сразу после его использования (согласно Протоколу помповой инсулинотерапии. Руководство по началу проведения помповой инсулинотерапии - Medtronic).

    Разрешая возникший спор и частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 150, 151, 1064, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 2, 4, 16, 19, 21, 29, 37, 38, 43, 64, 82, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статей 61, 62 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», положив в основу решения заключение судебно-медицинской экспертизы, исходил из доказанности того, что ООО «Городская поликлиника» в период 2021 -     2022 гг. истцу в недостаточном объеме проводилось исследование уровня гликированного гемоглобина, что является дефектом диагностики, в связи с чем пришел к выводу о наличии у Бускиной В.А. права на взыскание с    ООО «Городская поликлиника» компенсации морального вреда в связи с указанным дефектом.

    При определении размера компенсации морального вреда 100 000 руб. суд первой инстанции учел фактические обстоятельства дела, обязанность ответчика в силу закона организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, степень вины ответчика, то обстоятельство, что дефект диагностики не привел к ухудшению состояния здоровья пациентки и развитию каких-либо неблагоприятных последствий, характер перенесенных истцом нравственных и физических страданий.

    Оснований для взыскания заявленной истцом суммы 1 000 000 руб. суд не усмотрел.

    Отказывая в удовлетворении исковых требований о признании незаконным бездействия ООО «Городская поликлиника» в части ненадлежащего оказания медицинской помощи, суд первой инстанции исходил из доказанности того, что истцу обосновано и корректно установлен клинический диагноз, за 2020 г. в период амбулаторного наблюдения в          ООО «Городская поликлиника» диагностические и лечебные мероприятия проведены в полном объеме, за периоды 2021-2022 гг. лечебные мероприятия проведены в достаточном объеме, лечащий врач соблюдал все рекомендации по лечению Бускиной В.А., полученные по результатам консультаций главного внештатного специалиста и после стационарных лечений в условиях эндокринологических отделений и центров, тогда как причинами частых гипогликемий или гипергликемий также могут быть нарушения со стороны самого пациента, описываемые истцом в исковом заявлении осложнения и как следствие снижение уровня жизни (ухудшение состояния здоровья, осложнения на почки и глаза, установление второй группы инвалидности), развитие микрососудистых изменений напрямую связано с наличием у истца сахарного диабета 1 типа и не состоит в причинно-следственной связи с выявленным дефектом диагностики на этапе амбулаторного лечения.

    Удовлетворяя исковые требования Бускиной В.А. в части возложения на ответчиков обязанности выписывать рецепты и обеспечить истца системой к помпе Medtronik Paradigm 722 (ММТ 722) - инфузионными наборами Mini Med Mio 30 (ММТ 905)-13/60, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статьи 61, 62 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Перечнем медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. № 3053-р, исходил из доказанности того, что с учетом особенностей пациента наиболее подходящим для истца является использование инфузионных наборов Mini Med Mio 30, Silhouett или Silhouett Міо.

    Руководствуясь пунктом 1.3 Положения о Министерстве здравоохранения Пермского края, утвержденного постановлением Правительства Пермского края от 18 сентября 2012 г. № 880-п, суд первой инстанции пришел к выводу, что на Министерство здравоохранения Пермского края следует возложить обязанность обеспечить Бускину В.А. расходными материалами к установленной инсулиновой помпе - инфузионными наборами Mini Med Mio 30 (ММТ 905)-13/60 в объемах согласно инструкции и потребностям в инсулине.

    Поскольку назначение и выписка рецептов на лекарственные препараты и медицинские изделия осуществляются медицинской организацией, суд первой инстанции возложил на ООО «Городская поликлинника», где истец состоит на учете, обязанность выдавать     Бускиной В.А. при обращении рецепты на расходные материалы к установленной инсулиновой помпе - инфузионные наборы Mini Med Mio 30 (ММТ 905)-13/60 в объемах согласно инструкции и потребностям в инсулине.

    Учитывая, что необеспечение истца расходными материалами к инсулиновой помпе ведет к нарушению ее прав, необходимые мероприятия по обеспечению истца расходными материалами должны быть приняты в разумно короткие сроки, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для обращения решения суда в указанной части к немедленному исполнению.

    Разрешая требования об обеспечении истца датчиками чрескожного измерения уровня глюкозы Freestyle Libre и отказывая в их удовлетворении, суд исходил из того, что нуждаемость истца по жизненным показаниям в применении системы непрерывного мониторинга глюкозы истцом не доказана, судом не установлена, датчики чрескожного измерения уровня глюкозы не являются расходными материалами к установленной истцу инсулиновой помпе, истец имеет возможность измерять уровень глюкозы в ручном режиме.

    Отказывая в удовлетворении исковых требований о взыскании солидарно с ответчиков убытков в виде понесенных расходов на приобретение подходящих наборов для инфузии, непрерывного мониторинга глюкозы, инсулина, на общую сумму 254 170 руб. 37 коп., затрат на перелет в клинику АС «Медицина» в г. Москву 15 ноября 2022 г., расходов за проведенное при госпитализации исследование для определения антигена к коронавирусу, всего на 11 248 руб., для подтверждения приобретения системы Freestyle Libre (производство Китай) – стоимость перевода документов о покупке с последующим нотариальным удостоверением перевода в сумме 700 руб. и 4000 руб., суд первой инстанции исходил из того, что требование истца в части возложения на ответчиков обязанности по обеспечению инфузионными наборами Mini Med Mio 30 (ММТ 905)-13/60 удовлетворено с учетом выводов судебной экспертизы, соответственно указанная обязанность возникает только с принятием судебного акта.

    Принимая во внимание, что в удовлетворении иска в части обеспечения истца датчиками чрескожного измерения уровня глюкозы Freestyle Libre судом отказано, тогда как от госпитализации в ГБУЗ Пермского края «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» (направление № 2044317 от 13 октября 2022 г.) Бускина В.А. отказалась, определив лечебное учреждение самостоятельно, cel пришел к выводу, что понесенные истцом расходы не подлежат компенсации ответчиками.

    С указанными выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием согласился суд апелляционной инстанции.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции соглашается с выводами суда об отказе в признании незаконным бездействия ООО «Городская поликлиника» в части ненадлежащего оказания медицинской помощи на приеме у врача-эндокринолога 13 декабря 2019 г., 19 февраля 2021 г., 3 ноября 2021 г., 11 ноября 2020 г., 10 августа 2021 г., 19 декабря 2021 г. в связи с неоднократно возникающими эпизодами <данные изъяты>, поскольку они подробно мотивированы, основаны на совокупности исследованных в судебном заседании доказательств, которым суды дали надлежащую правовую оценку, при разрешении спора судами применены нормы материального права, регулирующие спорные правоотношения.

Доводы заявителя в кассационной жалобе о несогласии с выводами судов первой и апелляционной инстанции, судебной коллегией отклоняются, поскольку они повторяют правовую позицию заявителя, ранее изложенную в ходе рассмотрения дела судами первой и апелляционной инстанций, были предметом проверки и оценки судов первой и апелляционной инстанций, которыми правомерно отвергнуты, как несостоятельные.

Вновь приводя данные доводы, заявитель выражает несогласие с выводами суда в части оценки установленных обстоятельств дела, что в соответствии со статьей 3796 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не может являться основанием для пересмотра в кассационном порядке вступивших в законную силу судебных постановлений.

Согласно положениям статей 3796, 3797 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд кассационной инстанции наделен ограниченными полномочиями по проверке судебных актов нижестоящих инстанций - имеет право оценивать лишь правильность применения нижестоящими судами норм материального и процессуального права, однако не полномочен при этом непосредственно переходить к исследованию доказательств и переоценке установленных на их основании фактических обстоятельств.

    В кассационной жалобе истец приводит доводы о незаконном отказе судами в удовлетворении требования о признании незаконным бездействия ООО «Городская поликлиника» по непроведению врачебных комиссий по обращениям 31 июля 2020 г., 2 февраля 2020 г. для решения вопроса об обеспечении Бускиной В.А. медицинскими изделиям непрерывного мониторирования глюкозы крови.

    Данные доводы не могут являться предметом оценки суда кассационной инстанции, поскольку указанные требования судами нижестоящих инстанций не рассматривались, определением Мотовилихинского районного суда от 2 декабря 2022 г. в приеме к производству суда этих требований отказано с разъяснением истцу права подать самостоятельный иск (л.д. 73-74 т.3).

Вместе с тем судебная коллегия полагает, что заслуживают внимания доводы кассационной жалобы истца о необоснованном отказе судами в удовлетворении требований о возложении на ответчиков обязанности выдавать рецепты и обеспечить истца датчиками чрескожного измерения уровня глюкозы Freestyle Libre из расчета    1 датчик в 14 дней (26 датчиков в год) на устройство для инфузии Silhouett или Silhouett Mio из расчета 1 устройство на 3 дня (13 упаковок в год) до отмены инсулинотерапии по жизненным показаниям; взыскании расходов на приобретение медицинских изделий, транспортных, судебных расходов, поскольку они основаны на неправильном применении норм материального права, регулирующих спорные отношения, а также сделаны с нарушением норм процессуального права по оценке доказательств.

В соответствии со статьей 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации решение суда должно быть законным и обоснованным.

Согласно пунктам 2 и 3 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. № 23 «О судебном решении» решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Приведенным требованиям закона обжалуемые судебные акты в вышеуказанной части не соответствуют по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

К числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится в том числе право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга (часть 1 статьи 38 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно части 1 статьи 43 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники (статья 82 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 715 утверждены перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В перечень социально значимых заболеваний включен в том числе сахарный диабет (коды заболеваний по международной классификации болезней (МКБ-10) E10 - E14).

В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890, в группе «категории заболеваний» поименован диабет, при амбулаторном лечении которого все лекарственные средства, этиловый спирт (100 гр. в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа «Новопен», «Пливапен» 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

К основным принципам охраны здоровья граждан относится также и принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья (статья 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ). Указанный принцип в соответствии со статьей 8 названного федерального закона обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.

Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее также - Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ).

Статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ определен исчерпывающий перечень категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. К таким гражданам отнесены в том числе инвалиды (пункт 8 статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 названного федерального закона в состав набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

Правительство Российской Федерации утверждает перечень медицинских изделий, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2, и порядки формирования таких перечней (часть 2 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ).

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. № 3053-р утверждены Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг. В эти перечни медицинские изделия - датчики Freestyle Libre не включены.

Оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (статья 13 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»).

Право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено и частью 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 (далее - Программа государственных гарантий; Программа).

Программой, в частности, установлены: перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В разделе III Программы государственных гарантий указано, что гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно по соответствующим видам заболеваний (перечень содержится в этом разделе), в том числе при болезнях эндокринной системы.

Согласно разделу V Программы обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации.

Пунктами 3, 14 части 1 статьи 16 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья отнесены: разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования; установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами.

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи на территории Пермского края и в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября     2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» постановлением правительства Пермского края от 15 февраля 2022 г. № 105-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее - Территориальная программа Пермского края), действовавшая на дату вынесения врачебной комиссией ООО «Городская поликлиника» (14 марта 2022 г.) в отношении          Бускиной В.А. заключения об отказе в выписке рецептов на систему непрерывного флэш-мониторирования глюкозы Freestyle Libre.

Названная программа, как и Программа государственных гарантий, предусматривает бесплатное оказание гражданам медицинской помощи, в том числе при болезнях эндокринной системы (раздел III Территориальной программы Пермского края), и обеспечение за счет бюджетных ассигнований областного бюджета лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

В Перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и медицинские изделия отпускаются по рецептам врача бесплатно, и перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врача с 50-процентной скидкой (приложение № 4 к Территориальной программы Пермского края), поименованы следующие изделия медицинского назначения: иглы инсулиновые, тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови, гипертонический раствор для ингаляций, инфузионные наборы к инсулиновой помпе, резервуары к инсулиновой помпе, система непрерывного мониторинга глюкозы в крови (для обеспечения граждан до 18 лет).

Система непрерывного флэш-мониторирования глюкозы Freestyle Libre в названном перечни не указана.

Аналогичные положения содержатся в Территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 г. и на плановый период 2024 и 2025 гг., 2025 и 2026 гг., утвержденных постановлениями правительства Пермского края 2 марта    2023 г. № 152-п., от 13 февраля 2024 г. № 96-п.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В стандарте специализированной медицинской помощи взрослым при тяжелой гипогликемии при сахарном диабете 1 типа (приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 г. № 1053н) в качестве медицинской услуги для диагностики заболевания, состояния предусмотрено в том числе исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования.

В части 15 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» содержатся положения о том, что назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Из приведенных нормативных положений федерального законодательства и регионального законодательства Пермского края в их системной взаимосвязи следует, что одним из принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями. Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья граждан являются в том числе средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования.

К числу государственных гарантий в сфере охраны здоровья относится оказание в том числе инвалидам, страдающим заболеванием «сахарный диабет» (социально значимым заболеванием), государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в состав которого входит обеспечение за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (в данном случае за счет средств бюджета Пермского края) лекарственными препаратами и медицинскими изделиями в соответствии со стандартами медицинской помощи без взимания платы. Обеспечение названных лиц медицинскими изделиями, не входящими в соответствующий перечень медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляется за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации по медицинским показаниям при наличии решения врачебной комиссии о назначении таким гражданам медицинских изделий. Если такому гражданину по решению врачебной комиссии по жизненным показаниям рекомендовано использование определенного медицинского изделия (в настоящем деле - датчика Freestyle Libre), то предоставление ему этого медицинского изделия должно осуществляться бесплатно. В противном случае гражданин фактически лишается права на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

В настоящем деле суды первой и апелляционной инстанции приведенные нормативные положения к спорным отношениям, связанным с обеспечением Бускиной В.А., являющейся инвалидом по заболеванию «сахарный диабет» (социально значимое заболевание), медицинским изделием (системой непрерывного флэш-мониторирования глюкозы Freestyle Libre), применили неправильно, вследствие чего пришли к ошибочному выводу об отсутствии правовых оснований для возложения на Министерство здравоохранения Пермского края обязанности по обеспечению           Бускиной В.А. названными медицинскими изделиями и возмещению расходов, связанных с приобретением этих изделий за свой счет вследствие необеспечения ими бесплатно, возложения на ООО «Городская поликлиника» обязанности выдавать рецепты на данное изделие по жизненным показаниям.

Указывая в обоснование вывода об отказе в удовлетворении исковых требований Бускиной В.А. о возложении на Министерство здравоохранения Пермского края обязанности обеспечить истца датчиками Freestyle Libre, на то, что эти датчики не включены в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. № 3053-р, и в Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г.     № 890, суды первой и апелляционной инстанций не учли, что в соответствии с положениями части 15 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» допускается назначение и применение медицинских изделий, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Учитывая доводы истца Бускиной В.А., нормы материального права, регулирующие спорные правоотношения, при рассмотрении настоящего гражданского дела в качестве юридически значимых обстоятельств суду необходимо было установить: показано ли Бускиной В.А. назначение и применение системы непрервыного флэш-монтрирования уровня глюкозы по жизненным показаниям, а также дать оценку правомерности бездействия врачебной комиссии ООО «Городская поликлиника» по рассмотрению вопроса о такой нуждаемости, отказа в выдаче рецептов на бесплатное обеспечение указанной системой, расходными материалами к ней.

Неправильно применив нормы материального права и делая вывод о том, что рецепты на датчики непрерывного флэш-мониторинга гликемии Freestyle Libre истцу правомерно не выдавались, суды первой и апелляционной инстанций не установили всю совокупность юридически значимых по делу обстоятельств, а также нарушили нормы процессуального права об оценке доказательств (статья 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Статьей 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлены правила оценки доказательств судом.

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (части 1 и 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

При принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению (часть 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В мотивировочной части решения суда должны быть указаны фактические и иные обстоятельства дела, установленные судом; выводы суда, вытекающие из установленных им обстоятельств дела, доказательства, на которых основаны выводы суда об обстоятельствах дела и доводы в пользу принятого решения, мотивы, по которым суд отверг те или иные доказательства, принял или отклонил приведенные в обоснование своих требований и возражений доводы лиц, участвующих в деле; законы и иные нормативные правовые акты, которыми руководствовался суд при принятии решения, и мотивы, по которым суд не применил законы и иные нормативные правовые акты, на которые ссылались лица, участвующие в деле (часть 4 статьи 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Из изложенного следует, что доказательства должны оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи друг с другом и в системе действующих положений закона. При этом, оценивая доказательства, суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими. Оценка доказательств и отражение ее результатов в судебном решении являются проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, что, однако, не предполагает возможности оценки судом доказательств произвольно и в противоречии с законом. В противном случае нарушаются задачи и смысл гражданского судопроизводства, установленные статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Указанные выше требования в силу абзаца второго части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации распространяются и на суд апелляционной инстанции, который повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 данного Кодекса.

    Согласно материалам дела в судах первой и апелляционной инстанций истец Бускина В.А. приводила доводы и доказательства о том, что ее нуждаемость, страдающей социально значимым заболеванием «сахарный диабет» и являющейся инвалидом по этому заболеванию, в системе непрерывного флэш-мониторирования глюкозы Freestyle Libre подтверждена выписным эпикризом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Минздрава России» от 22 сентября 2021 г., в котором содержится заключение о том, что для достижения стойкой компенсации углеводного обмена и, как следствие этого, предупреждения дальнейшего прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета, а также учитывая высокий риск развития тяжелых острых диабетических осложнений рекомендовано продолжить интенсифицированную инсулинотерапию в режиме постоянной подкожной инфузии Medtronic Paradigm MMT-722; непрерывное мониторирование уровня глюкозы при помощи системы «Freestyle Libre». Заключение подписано заведующим отделением доктором медицинских наук Майоровым А.Ю., лечащим врачом Михиной М.С., клиническим ординатором Метревели Э.А. (л.д. 120-126 т.2).

    Обращала внимание суда на то обстоятельство, что течение заболевания нее является тяжелым, проходит на фоне нарушения распознавания приближающейся гипогликемии, что отражено в выписном эпикризе от 19 сентября 2019 г. НЧУЗ «Научно-клинический центр           ОАО «РЖД», где истцу установили инсулиновую помпу (л.д. 30 т.1).

    Аналогичные выводы о нуждаемости истца по жизненным показаниям в непрерывном мониторировании уровня глюкозы при помощи системы «Freestyle Libre». содержатся и в выписном эпикризе АО «Медицина» от         17 ноября 2022 г., куда Бускина В.А. направлена лечащим врачом              ООО «Городская поликлиника» для замены инсулиновой помпы (направление № 108 от 13 октября 2022 г. л.д. 68 т. 3).

    Из выписки следует, что пациентке 15 ноября 2022 г. по жизненным показаниям выдана и установлена в безвозмездное пользование инсулиновая помпа Medtronic Paradigm MMT-722, приобретенная в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

    В период стационарного лечения был эпизод тяжелой гипогликемии с полным отсутствием чувствительности к нему, что говорит о крайне выраженном риске для пациентки и требуется непрерывное мониторирование гликемии с калиброванием глюкометром.

    В рекомендациях указано, что, учитывая частые перепады гликемии, склонность к гипогликемии, отсутствующую чувствительность к ним, рекомендовано непрерывное мониторирование глюкозы в режиме реального времени при помощи системы «Freestyle Libre» (2 сенсора на месяц), а также калибровка сенсора глюкометром не менее 6-8 раз в день (180-240 тест-полосок в месяц). Выписной эпикриз подписан лечащим врачом      Федоровой Е.А., главным врачом стационара Кондратовым Н.В. (л.д. 32-34 т.3).

    Кроме того, в заключении врача-эндокринолога ГБУЗ Пермского края «Клиническая медико-социальная часть» Шанько Ж.Г. от 19 июля 2022 г., представленном истцом в материалы дела, указано, что для достижения стойкой компенсации углеводного обмена и, как следствие этого, предупреждения дальнейшего прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета, а также учитывая высокий риск развития тяжелых острых диабетических осложнений, по жизненным показаниям до отмены инсулинотерапии, рекомендовано продолжить интенсифицированную инсулинотерапию в режиме постоянной подкожной инфузии, непрерывное мониторирование уровня глюкозы при помощи системы «Freestyle Libre» (л.д. 130 т.1).

    В заключении того же врача-эндокринолога от 14 июля 2020 г. указано, что в связи с тем, что у пациентки регистрируются частые, бессимптомно протекающие гипогликемии, оптимальным способом самоконтроля могут являться системы непрерывного мониторинга гликемии «Freestyle Libre», «Dexcom» (л.д. 124 т.1).

    Имея на руках вышеперечисленные документы, истец неоднократно обращалась в ООО «Городская поликлиника» с заявлениями об обеспечении ей возможности осуществлять непрерывный мониторинг глюкозы, выдаче рецептов в том числе на бесплатное получение непрерывного мониторинга глюкозы, расходных материалов к нему (сканер «Freestyle Libre», датчики к нему 1 датчик на 14 дней), в том числе такие заявления были поданы 14 мая 2021 г., 2 февраля 2022 г. (л.д. 103-108, 96-100 т.1).

    Письмом от 21 февраля 2022 г. ООО «Городская поликлиника» сообщила истцу об отсутствии оснований для бесплатного обеспечения системой непрерывного мониторинга глюкозы, расходных материалов к нему в связи с тем, что это не предусмотрено Программой государственных гарантий, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. № 3053-р, а также по результатам рекомендаций главного внештатного эндокринолога Минздрава Пермского края Фирсовой Е.П. (л.д. 94-95 т.1).

    На заседании врачебной комиссии ООО «Городская поликлиника»        1 марта 2022 г., оценивая рекомендации, данные в выписном эпикризе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Минздрава России» от 22 сентября 2021 г., решение о нуждаемости либо ненуждаемости истца по жизненным показаниям в системе непрерывного мониторирования глюкозы не принималось, имеется ссылка на рекомендации главного внештатного эндокринолога Минздрава Пермского края Фирсовой Е.П., данные по результатам заочного консультирования, в которых не содержалось конкретных указаний на обеспечение такой системой (л.д. 32-33 т.3).

    На заседании врачебной комиссии ООО «Городская поликлиника»        14 марта 2022 г. выводов о том, что Бускина В.А. нуждается или не нуждается по жизненным показаниям в системе непрерывного мониторинга также не сделано, при этом указано что оснований для выдачи рецептов на бесплатное получение указанной системы не имеется, поскольку это не предусмотрено постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. № 2505 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый 2023 и 2024 годов», постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. № 3053-р «Об утверждении перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также перечня изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг» (л.д. 90-93 т. 1).

    Аналогичный ответ по запросу ООО «Городская поликлиника» дало Министерство здравоохранения Пермского края» (л.д. 201, 218-219 т. 2).

Назначая по делу судебно-медицинскую экспертизу, вопрос о том, нуждается ли истец в системе непрерывного флэш-мониторирования уровня глюкозы по жизненным показаниям судом перед экспертами не ставился, задан вопрос о том показано ли истцу назначение датчиками чрезкожного измерения уровня глюкозы (л.д. 138-140 т.3).

В заключении судебно-медицинской экспертизы эксперты указали, что у них отсутствует возможность дать ответ на вопрос суда о том, имеются ли показания для назначения и обеспечения истца датчиками чрезкожного измерения уровня глюкозы, сославшись на отсутствие отчетов обследования. При этом не направляли в суд ходатайство о необходимости представить недостающие сведения. Также эксперты указали, что система непрерывного мониторирования уровня глюкозы не является обязательным для компенсации сахарного диабета 1 типа и для коррекции гипогликемических состояний, данная система не предусмотрена постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. № 3053-р. Оценки представленным истцам заключениям медицинских учреждений о нуждаемости по жизненным показаниям в системе непрерывного мониторирования уровня глюкозы судебные эксперты не дали, данные выводы не опровергли (л.д. 95 т. 4).

При опросе судебного эксперта Иоаниди Х.В. в судебном заседании суда первой инстанции 4 августа 2023 г. он пояснил, что Бускина В.А. нуждается в системе непрерывного флэш-мониторирования глюкозы с учетом лабильности перепадов сахара у пациентки, при этом высказал суждение правового характера, не относящее к компетенции эксперта, что данная система должна приобретаться истцом за свой счет, поскольку ее нет в перечне жизненно важных медицинских изделий (л.д. 157об., 160 т.4).

Рассматривая дело, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу, что нуждаемость истца по жизненным показаниям в применении системы непрерывного мониторирования уровня глюкозы в судебном заседании не установлена и истцом не доказана. Датчики чрескожного измерения уровня глюкозы не являются расходными материалами к установленной истцу инсулиновой помпы. Использование системы непрерывного мониторирования глюкозы не является обязательным для компенсации сахарного диабета 1 типа и для коррекции гипогликемических состояний. Согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. № 3053-р данные устройства не входят в перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам при предоставлении набора социальных услуг. Применение системы непрерывного мониторинга глюкозы является правом выбора пациента, улучшает качество его жизни, установка помпы не отменяет самоконтроль пациентом за уровнем глюкозы, такой контроль возможен как путем использования монитора, так и с помощью глюкометра, что и было рекомендовано истцу. Неиспользование истцом системы непрерывного мониторирования глюкозы не приведет к отсутствию контроля за уровнем глюкозы крови, так как тест-полосками к глюкометру One Touch Selekt Plus истец обеспечена.

Вследствие неправильного применения норм материального права, регулирующих вопросы бесплатного оказания медицинской помощи, включая обеспечение медицинскими изделиями, лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями, в данном случае заболеванием «<данные изъяты>», и в нарушение положений статей 67, 188, пункта 5 части 2 статьи 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суды первой и апелляционной инстанции не дали правовой оценки доводам истца о том, что согласно заключению АО «Медицина», содержащемуся в выписном эпикризе от 17 ноября 2022 г., куда Бускина В.А. направлена лечащим врачом ООО «Городская поликлиника» для замены инсулиновой помпы, Бускина В.А., страдающая <данные изъяты> и имеющая право на бесплатное получение лекарственных препаратов и медицинских изделий, нуждается по жизненным показаниям в непрерывном мониторировании уровня глюкозы при помощи системы «Freestyle Libre». В том числе в выписке отражено, что в период стационарного лечения был эпизод тяжелой <данные изъяты> с полным отсутствием чувствительности к нему, что говорит о крайне выраженном риске для пациентки и требуется непрерывное мониторирование <данные изъяты> с калиброванием глюкометром, учитывая частые перепады <данные изъяты> склонность к <данные изъяты> глюкозы в режиме реального времени при помощи системы «Freestyle Libre» (2 сенсора на месяц), а также калибровка сенсора глюкометром не менее 6-8 раз в день (180-240 тест-полосок в месяц).

Также не получили оценки судов доводы истца о необоснованном бездействии врачебной комиссии на заседаниях 1 и 14 марта 2022 г. по даче заключения по вопросу нуждаемости истца в системе непрерывного мониторирования уровня глюкозы по жизненным показаниям; о неправомерном отказе в выдаче рецептов на бесплатное получение системы непрерывного мониторинга глюкозы, расходных материалов к нему (сканер «Freestyle Libre», датчики к нему 1 датчик на 14 дней), по заявлениям Бускиной В.А. от 14 мая 2021 г., 2 февраля 2022 г. при наличии медицинского заключения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Минздрава России» от 22 сентября 2021 г. о нуждаемости Бускиной В.А. по жизненным показаниям в данной системе.

Также суды не поставили на обсуждение сторон вопрос о необходимости назначения по делу дополнительной экспертизы для установления нуждаемости истца в системе непрерывного мониторирования уровня глюкозы по жизненным показаниям.

В связи с изложенным вывод судов первой и апелляционной инстанции об отсутствии правовых оснований для возложения на ответчиков обязанности обеспечить истца медицинскими изделиями - датчиками Freestyle Libre, выписывать рецепты на их бесплатное получение и для взыскания убытков в ее пользу в виде стоимости приобретенных за свой счет этих медицинских изделий вследствие необеспечения ими нельзя признать правомерным.

    Кроме того, судебная коллегия полагает, что заслуживают внимания доводы кассационной жалобы истца о том, что, отказывая в удовлетворении иска в части взыскания расходов на приобретение подходящей системы инфузионных наборов, инсулина суд не учел то обстоятельство, что на момент их приобретения истец нуждалась в них, заявка на обеспечение подходящими инфузионными наборами, инсулином была направлена по результатам консультации с главным внештатным эндокринологом от             1 октября 2021 г., однако рецепты на их бесплатное получение не были ей выданы. Отказывая в удовлетворении иска в части взыскания расходов на авиаперелеты и определение антигена к коронавирусу суды не установили, предприняли ли ответчики все необходимые меры, направленные на организацию госпитализации истца в Пермском крае, в связи с чем      Бускина В.А. направлена лечащим врачом ООО «Городская поликлиника» на госпитализацию для замены инсулиновой помпы в медицинское учреждение г. Москвы, а не по месту ее жительства (направление № 108 от 13 октября 2022 г. л.д. 68 т. 3).

    Приходя к выводу о том, что расходы истца не подлежат возмещению, поскольку Бускина В.А. отказалась от госпитализации с целью уточнения типа необходимых расходных материалов к инсулиновой помпе в                   ГБУЗ Пермского края «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» по направлению № 2044317 от 13 октября 2022 г., сама определила лечебное учреждение, суды первой и апелляционной инстанций не дал оценку тому обстоятельству, что в г. Москву истец ездила по направлению лечащего врача с целью замены инсулиновой помпы.

    Отказывая в удовлетворении исковых требований о взыскании солидарно с ответчиков убытков суды исходил из того, что требование истца в части возложения на ответчиков обязанности по обеспечению инфузионными наборами Mini Med Mio 30 (ММТ 905)-13/60 - в объемах согласно инструкции и потребностям в инсулине удовлетворено с учетом выводов судебной экспертизы и соответственно указанная обязанность возникает только с принятием судебного акта.

    Данный вывод судов является ошибочным, не основан на нормах права. При разрешении требований о возмещении убытков следует исходить из того, с какого момента истец нуждалась в указанных в иске препаратах, изделиях по жизненным показаниям, имела право на их бесплатное получение, но не реализовала данное право в связи с бездействием ответчиков, а не с даты вступления в силу решения, которым восстановлены нарушенные ответчиками права истца.

Разрешение требования истца о взыскании компенсации морального вреда взаимосвязано с разрешением иных требований, в удовлетворении которых истцу отказано, поскольку размер такой компенсации зависит от объема нарушенного права истца.

Также судебная коллегия обращает внимание на обоснованность доводов кассационной жалобы о том, что заявление истца о возмещении на основании статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации понесенных по делу судебных расходов, в том числе на оплату услуг представителя, нотариальный перевод документов, по существу судами не рассмотрено при том, что иск частично удовлетворен.

С учетом изложенного решение Мотовилихинского районного суда     г. Перми от 7 августа 2023 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 5 декабря     2023 г. нельзя признать законными в той части, которой Бускиной В.А. отказано в удовлетворении требований к ООО «Городская поликлиника», Министерству здравоохранения Пермского края о возложении обязанности выписывать рецепты, обеспечить лекарственными препаратами, расходными материалами, взыскании компенсации морального вреда, возмещении стоимости лекарственных средств, расходных материалов, транспортных, судебных расходов. Они в указанной части приняты с нарушениями норм материального и процессуального права, что согласно статье 3797 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены судебных постановлений в указанной части и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть приведенное выше и разрешить возникший спор на основании норм закона, подлежащих применению к спорным отношениям, и обстоятельств, установленных по делу.

    Руководствуясь статьями 3795, 3797, 390, 3901 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

    ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Мотовилихинского районного суда г. Перми от 7 августа 2023 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 5 декабря 2023 г. отменить в той части, которой Бускиной Виктории Александровны отказано в удовлетворении требований к обществу с ограниченной ответственностью «Городская поликлиника», Министерству здравоохранения Пермского края о возложении обязанности выписывать рецепты, обеспечить лекарственными препаратами, расходными материалами, взыскании компенсации морального вреда, возмещении стоимости лекарственных средств, расходных материалов, транспортных, судебных расходов.

Направить дело в отмененной части на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

В остальной части решение Мотовилихинского районного суда г. Перми от 7 августа 2023 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 5 декабря 2023 г. оставить без изменения, кассационную жалобу Бускиной Виктории Александровны в части – без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи