Решение по делу № 1-258/2022 от 11.11.2022

Уг. дело № 1-24/2022

50RS0024-01-2021-002100-87

    П Р И Г О В О Р

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Луховицы 23 декабря 2022 г.

Луховицкий районный суд Московской области в составе: председательствующего судьи Невмержицкой Н.А.

с участием государственных обвинителей - помощников Луховицкого городского прокурора Балашова Д.А., Толстяковой О.Д.

подсудимой Х

защитника Пономарева С.Г., удостоверение ..., ордер ... от ...,

потерпевшей Х адвоката Мудрецова Д.В., удостоверение ..., ордер ... от 28.01.2022

при секретаре Бурулиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении Х, ... года рождения, уроженки ..., гражданки РФ, с высшим образованием, замужней, имеющей 4 малолетних детей, работающей в ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» врачом-хирургом, военнообязанной, зарегистрированной по адресу: ..., ..., фактически проживающей по адресу: ..., ..., ранее не судимой, обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л :

Х оказала услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя, которые повлекли по неосторожности смерть человека, при следующих обстоятельствах.

    Согласно трудовому договору ... от ..., заключенному между работодателем - индивидуальным предпринимателем Х и работником - Х последняя принята на работу в ИП «Х на должность врача-косметолога и была обязана:

    добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на нее трудовым договором и должностной инструкцией;

    соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности труда;

    незамедлительно сообщать работодателю либо непосредственному руководителю о возникновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей, сохранности имущества работодателя.

... около 14 часов 00 минут, С, ... года рождения, прибыла в салон красоты «Мальвина» индивидуального предпринимателя Х в кабинет ..., расположенный на втором этаже ..., с целью получения косметологической услуги «Нитевой лифтинг лица» в соответствии с информационным согласием от ... о проведении операции: «нитевая подтяжка н/3 лица».

В тот же день ... в период времени с 14 часов 00 минут до 15 часов 06 минут, Х не имеющая в соответствии с приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н (ред. от 15.06.2017) «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»», соответствующего высшего образования врача-косметолога по специальности «Косметология», находясь в кабинете ... салона красоты «Мальвина», расположенного по указанному выше адресу, в ходе проведения мероприятий по обезболиванию операции методом обкалывания обезболивающим препаратом «Лидокаин» околоушной области слева С умышлено, в нарушение своих функциональных обязанностей и положений, установленных трудовым договором, а также положений, установленных п.п. 4, 5, 13 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 года № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.04.2012 № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»», а также обязательных к исполнению инструкциях к применению препарата «Лидокаин», в соответствии с которыми препарат «Лидокаин» в концентрации 10 % к применению в отношении человека не допустим, не желая наступления смерти пациента С., хотя по обстоятельствам в силу оказываемых услуг и профессионального опыта, должна была и могла предвидеть последствия своих действий в виде ее смерти, если бы при введении обезболивающего средства действовала с большей осмотрительностью, проявила преступную небрежность, и в нарушение установленных методик о применении препарата «Лидокаин» в концентрации не превышающей 1% провела пациенту С местную анестезию раствором «Лидокаин» концентрацией 10%, что превышает установленную норму и является недопустимой, после чего у С возникла системная токсическая реакция на введенный препарат «Лидокаин»: начался судорожный синдром, снижение артериального давления, брадикардия и угнетение дыхательного центра. Принятые меры спасения пациентки С проведенные врачом-косметологом Х и работниками скорой медицинской помощи, положительного результата не дали в результате чего С скончалась на операционном столе.

Согласно заключению комиссии экспертов ... от ..., Х были допущены дефекты медицинской помощи (услуги), оказанной С

отсутствие информированного согласия на проведение анестезиологического пособия;

    отсутствие медицинской документации со сведениями о показаниях к проведению «нитевого лифтинга», наименовании проводимой услуги, методе и течении анестезии, проведенных медицинских манипуляциях;

    при проведении местной анестезии многократно превышена концентрация «лидокаина» - использовался 10% раствор «лидокаина», недопустимый в данном случае;

    при стремительном ухудшении состояния пациента не проведены лечебные мероприятия, направленные на снижение токсического действия «лидокаина» и коррекцию состояния.

В соответствии с п. 25 раздела III Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н) ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается, как причинение вреда здоровью.

Отравление лекарственным препаратом (лидокаином), как вызвавшее расстройство жизненно важных функций организма, которое не могло быть компенсировано организмом самостоятельно, по признаку опасности для жизни квалифицируется как причинившее тяжкий вред здоровью (подп. 6.2.9 «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н).

Причиной смерти С явилось острое отравление вследствие превышения концентрации «Лидокаина» при проведении местной анестезии, что вызвало системную токсическую реакцию с характерной клинической картиной, остановкой дыхания и кровообращения и повлекло смерть потерпевшей.

Между дефектом оказания медицинской помощи в виде нарушения методики проведения местной анестезии и развитием токсического действия «лидокаина» вследствие превышения его концентрации, послужившего причиной наступления смерти ...2, имеется прямая причинно- следственная связь.

Таким    образом,    Х    умышленно в нарушение должностной инструкции, требований закона и договора на оказание платных услуг, нарушила методику, тактику и технику выполнения операции «нитевая подтяжка н/3 лица», чем причинила потерпевшей тяжкий вред здоровью, повлекший смерть С то есть оказала услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекшую по неосторожности смерть человека.

В судебном заседании Х после изложения государственным обвинителем предъявленного подсудимой обвинения, вину признала в полном объеме, от дачи показаний отказалась, воспользовавшись ст. 51 Конституции РФ.

    Из оглашенных в судебном заседании показаний последней в соответствии с п.3 ч.1 ст. 276 УПК РФ следует, что какую-либо услугу, в том числе «Нитевой лифтинг лица», как работник ИП С не оказывала. Последнюю она знает длительное время, так как та является подругой её родственников и в связи с этим обратилась к ней с просьбой нитевой подтяжки лица. Данную просьбу она выполнила исключительно из приятельских отношений (т.1, л.д.117-119, 131-133).

После оглашения показаний подсудимой последняя изъявила давать показания и показала, что 4 марта она договорилась с С о том, что сделает ей подтяжку нижней трети лица. Встретившись в коридоре, последняя от чая и кофе отказалась, сообщила, что чувствует себя хорошо. Аллергии на препараты у С не было. В качестве обезболивающего препарата она применяла 2% лидокаин. У нее было 6 ампул и одна новая упаковка. Всего она использовала около 4-5 амп... того, как она приступила к началу выполнения процедуры, С стала говорить несвойственные ей слова, у нее начались спастические движения. Она замерила давление, оно было 220. Ситуация тем временем усугублялась, руки и ноги стали больше скручиваться. Она вколола магнезию и дексаметазон, которые применяются при спастических синдромах и эпилепсии, а также для снижения давления и вызвала скорую помощь. Стала делать прямой массаж сердца и позвонила родственникам. По приезду скорой помощи наступила смерть.

Допрошенная в судебном заседании потерпевшая Х. показала, что ... она находилась дома, когда ей позвонил брат и поинтересовался, не звонил ли ей отец. Она перезвонила отчиму - С но из разговора с ним понять ничего не могла, поскольку в трубке был слышен только вой. Она перезвонила брату, и тот ей сообщил, что мама поехала в г. Луховицы. Она поняла, что мама поехала делать процедуру. Позвонив С – родственнице подсудимой, та сообщила, что у мамы началась эпилепсия и ей вызвали скорую помощь. Приехав на место, она увидела отчима, подсудимую и сотрудника полиции. По приговору суда подсудимая выплатила в счёт возмещения ущерба 700 000 руб.

Свидетель С показала, что ... ей позвонил Х и сообщил, что что-то случилось с тещей, затем трубку взяла Х и сказала, что мамы больше нет. Также она пояснила, что мама поехала в г. Луховицы на подтяжку лица. Причина смерти – передозировка лидокаина.

Допрошенный в судебном заседании свидетель С показал, что ... совместно с супругой – С они поехали к 14 часам в салон. В указанном салоне жена уже делала процедуру, которой осталась довольна. Он поехал в торговый центр, а супруга пошла на процедуру. Через полчаса позвонил сын и сказал, что маме плохо, через 5 минут он был уже в салоне. Поднявшись наверх увидел, что супруге делают искусственное дыхание. Позже приехала скорая помощь. Перед процедурой супруга на здоровье не жаловалась, какие-либо препараты не принимала.

Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля следует, что перед тем, как выйти из автомобиля, С произвела глоток препарата «Кетопрофен», прополоскала рот и выплюнула. Лежащей на кушетке жене, Х оказывала медицинскую помощь (т, л.д.96-98).

Оглашенные в судебном заседании показания свидетель подтвердил, пояснив, что кто именно оказывал помощь не знает, но это была женщина в белом халате.

Из показаний свидетеля С следует, что ..., примерно в 14 ч. 30 мтн. ему позвонила С и попросила перезвонить отцу и попросить того забрать маму. Он позвонил отцу, передал слова Ю. Ему известно, что мама была в косметическом центре в г. Луховицы и умерла от передозировки лидокаином.

    Виновность подсудимой Х подтверждается исследованными в судебном заседании материалами дела, а именно:

    протоколом осмотра места происшествия от ..., согласно которому осмотрено помещение салона красоты «...», расположенного на втором этаже .... В ходе осмотра помещения ... посередине установлена кушетка, на которой был обнаружен труп С, ... года рождения. В ходе осмотра места происшествия было изъято: пустая картонная упаковка препарата «Лидокаин», пластиковый колпачёк, медицинский шприц с содержимым, стеклянная ампула «Аммиак», пластиковый тюбик «Хлогиксидина раствор», два пластиковых тюбика «Перекиси водорода», пластиковый тюбик с распылителем «С2Н50Н», 8 закрытых ампул «Лидокаина», запечатанная упаковка с одноразовыми иглами, столовая ложки, пластиковый контейнер с отходами (шприцами, иглами), копии документации на имя Х на 11 листах, журнал записи клиентов, два оригинала «Информационного согласия клиента на нитевой лифтинг» (т.1, л.д. 16-41);

    протоколом осмотра места происшествия от ..., согласно которому был осмотрен автомобиль марки «Хёндэ Крета» ..., в ходе которого был изъят тюбик препарата «Кетопрофен» (т.1, л.д. 42-49);

    протоколом осмотра места происшествия от ..., согласно которому было осмотрено помещение ... салона красоты «...», расположенного на втором этаже .... В ходе осмотре был изъята ампула «Адреналин» со сломанным колпачком, пластиковый колпачёк (т.1, л.д.68-80);

    заключением эксперта ... от ... (экспертиза трупа), согласно выводам которого судебно-медицинской экспертизой трупа гр. С 50 лет, установлено:

Следы инъекций в левой околоушной области. Концентрация лидокаина в крови составляет 18,6мг/л (по судебно-химическим данным).

Разлитые, тёмно-фиолетовые трупные пятна, жидкое состояние крови в полостях сердца и в просвете крупных кровеносных сосудов, выраженное венозное полнокровие внутренних органов, выраженные отёк головного мозга и лёгких, мелкоточечные кровоизлияния в слизистых оболочках органов.

Острые повреждения групп кардиомиоцитов в виде фуксиноррагии. Полнокровие вен и неравномерное кровенаполнение артерий в сердце. Чередование очагов эмфиземы с истончением и разрывом альвеолярных перегородок и очагов дистелектаза в легких. Отек легких. Неравномерное кровенаполнение сосудов легких, интраальвеолярные и немногочисленные интрабронхиальные кровоизлияния. Отек головного мозга. Неравномерное кровенаполнение сосудов головного мозга, диапедезные кровоизлияния (по судебно-гистологическим данным).

Кровоизлияния в мягких тканях грудной клетки, переломы 3,4 ребра слева между срединно-ключичной и передней подмышечной линии.

1.3. Рана (№1) в проекции сосцевидного отростка левой височной кости.

Ссадина-царапина левой околоушной области

Рана (№2) на красной кайме нижней губы слева;

    участок осаднения правой височной области, ссадины на красной кайме нижней губы слева, на левой боковой поверхности носа;

кровоподтёки левой заушной области.

Кровоподтёк на левой голени жёлто-коричневого цвета.

Переломы рёбер причинены тупым твёрдым предметом. Место приложения силы средняя треть тела грудины. Направление воздействие спереди назад.

Рана №1 расположенная в проекции вершины сосцевидного отростка левой височной кости с ровными краями, остроугольными концами, отвесными стенками, без тканевых перемычек и осаднений, с преобладанием длины раны над её глубиной, является резанной. Она причинена острым предметом, обладающим режущими свойствами. Она образовалась от 1 воздействия с местом приложения силы в проекции вершины сосцевидного отростка левой височной кости.

Морфологические особенности ссадины-царапины левой околоушной области свидетельствует о том, что она причинена твёрдым предметом с острым концом. Место приложения силы была левая околоушная область.

Точечные раны являются следами от инъекций. Они образовались от 6 воздействий: левая околоушная область - 5, передняя поверхность правого бедра в средней трети -1.

Рана №2 красной каймы нижней губы слева, с неровными, мелковолнистыми краями, наличием участка осаднения является ушибленной. Она образовалась от однократного воздействия тупого твёрдого предмета. Место приложение силы красная кайма нижней губы слева.

Участок осаднения правой височной области образовался в результате трения предметом с неровной, шероховатой поверхностью.

Ссадины носа, красной каймы нижней губы, кровоподтёки заушной области, левой голени причинены тупым твёрдым предметом, индивидуальные особенности которых в повреждениях не отобразились. Они образовались не менее чем от 5 воздействий. Местами приложения силы были: левая заушная область (2), левая боковая поверхность носа (1), красная кайма нижней губы слева (1), передняя поверхность левой голени в средней трети (1).

Все    выше перечисленные повреждения, за исключением кровоподтёка левой голени, причинены незадолго до наступления смерти, что подтверждается наличием кровоизлияний в подлежащих мягких тканях, данными судебно-гистологического исследования.

Кровоподтёк на левой голени «...желто-коричневого цвета...» образовался за 10-14 дней до наступления смерти.

Острое отравление лидокаином причинило ТЯЖКИЙ ВРЕД здоровью по признаку опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека: (п.6.2.9 медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью приказ № 194н от 24.04.2008 министерства здравоохранения и социального развития РФ).

Остальные телесные повреждение не сопровождались опасными для жизни состояниями, и при обычном своём течении и заживления у живых лиц, как правило, квалифицируются:

Переломы рёбер квалифицируется как вред здоровью СРЕДНЕЙ степени тяжести по признаку длительности расстройства здоровья на срок более 21-го дня (п.7.1 приложения к приказу министерства здравоохранения и социального развития РФ № 194н от 24.04.2008).

Рана (№1) области сосцевидного отростка левой височной кости квалифицируется как легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья на срок до 21-го дня включительно ( п. 8.1 приложения к приказу министерства здравоохранения и социального развития РФ № 194н от 24.04.2008).

Все остальные телесные повреждения не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности в силу своей незначительности, относятся к повреждениям не причинившим вред здоровью человека в соответствии с п.9 медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, утверждённых приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 года№ 194.

Смерть гр. С наступила в результате от отравления лидокаином, что подтверждается высокой концентрацией лидокаином в крови 18,6мг/л, признаками быстро наступившей смерти выявленными при макро и микроскопическом исследовании и отсутствием иных выраженных болезненных изменений внутренних органов, в т.ч. и отсутствием макро и микроскопических признаков анафилактического шока.

Таким образом, между отравлением лидокаином, причинившим тяжкий вред здоровью и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь.

При судебно-химическом исследовании в крови, моче и других биологических объектов не обнаружены этиловый и другие спирты, а также другие лекарственные и наркотические средства, имеющие токсикологическое значение, за исключением лидокаина (ь.1, л.д.231-245);

заключением эксперта № 4346 от 25.03.2021 (судебно-медицинская химическая экспертиза вещественных доказательств), согласно выводам которого: согласно полученным результатам в содержимом шприца по факту смерти С обнаружен лидокаин. В содержимом пластикового тюбика обнаружен кетопрофен. В содержимом шприца, содержимом пластикового тюбика не обнаружены другие лекарственные вещества и наркотические средства имеющие токсикологическое значение (т.2, л.д. 7-10);

заключением комиссии экспертов № 193/21 от 01.09.2021 (комиссионная судебно-медицинская экспертиза), согласно выводов которого 04.03.2021 в 14:30 С была записана к врачу-косметологу в салон красоты «Мальвина» для проведения «нитевого лифтинга» (синонимы: имплантация нитей, нитевая подтяжка). Перед процедурой она подписала информированное согласие на «нитевую подтяжку нижней трети лица». Информированное согласие на применение анестезиологического пособия отсутствует.

К моменту посещения косметолога у С. имелись результаты клинического анализа крови и анализа на инфекции (ВИЧ, гепатит С) с показателями в пределах нормы, собран анамнез - противопоказаний к проведению имплантации нитей не установлено. Проведенного обследования было достаточно для выполнения запланированной медицинской услуги.

Перед имплантацией нитей проводится инфильтрационная анестезия (обезболивание). С этой целью С была проведена местная анестезия лидокаином.

Местная инфильтрационная анестезия является наиболее простым и безопасным методом обезболивания, она в меньшей степени влияет на деятельность жизненно важных функций пациента, чем другие виды анестезии. При местной инфильтрационной анестезии используются растворы лидокаина 0,125%, 0,25%, 0,5% и 1% концентрации. Добавление вазоконстриктора (адреналина) в растворы местных анестетиков существенно увеличивает продолжительность местной анестезии, замедляет попадание препарата в циркулирующую кровь и, следовательно, уменьшает эффекты резорбтивного действия (снижает токсичность). Сведений об использовании адреналина при проведении местной анестезии С не имеется.

С повышением концентрации сила действия анестетика увеличивается в арифметической, а токсичность - в геометрической прогрессии. С была проведена местная анестезия 10% раствором лидокаина. Парентеральное введение 10% раствора лидокаина независимо от дозы недопустимо. Кроме того, 10% лидокаин (разведенный в физрастворе в пропорции 1:5) показан только при нарушениях ритма сердца. Для анестезии 10% лидокаин не применяется.

Лидокаин - наиболее известный и широко используемый местный анестетик группы амидов. Дозировка устанавливается индивидуально для каждого пациента, рекомендуется использовать минимальную дозу, вызывающую стойкий обезболивающий эффект. Объем вводимого раствора определяется размерами участка тканей, подлежащих обезболиванию.

В инструкциях к лидокаину и в методиках проведения анестезии указано, что следует проявлять осторожность при проведении местной анестезии тканей с высокой васкуляризацией (кровоснабжением), проводить аспирационную пробу во избежание внутрисосудистой инъекции. Случайное попадание лидокаина в сосуд и его бесконтрольное введение со скоростью, превышающей 3 мг/мин, может вызвать отравление. Сведения о выполнении С аспирационной пробы при проведении местной анестезии отсутствуют.

Таким образом, в рассматриваемом случае с целью обезболивания перед нитевой коррекцией С была проведена местная анестезия 10% раствором лидокаина (содержание лидокаина 100 мг/мл). Какие-либо медицинские документы, содержащие сведения о примененном способе анестезии, течении анестезии, равно как и описание метода запланированной нитевой подтяжки, отсутствуют. Судя по данным экспертизы трупа (Заключение эксперта ...), местный анестетик вводился в левую околоушную область, где при наружном осмотре трупа описано 5 инъекционных ран, а при судебно-химическом исследовании в мягких тканях этой области обнаружен лидокаин. Время начала и окончания проведения местной анестезии не указано.

Клиническая картина, развившаяся у С после введения 10% лидокаина в околоушную область, соответствовала отравлению лидокаином: как следует из материалов дела, у пациентки развилось психомоторное возбуждение, судорожный синдром, падение артериального давления («...начала себя непонятно вести... махать руками и ногами... стали спазмироваться мышцы лица, зубами она стала прикусывать нижнюю губу... пошла пена изо рта... один за одним последовали спастические приступы...»).

Из материалов уголовного дела (объяснения врача-косметолога, протокола осмотра предметов) следует, что было введено от 1 до 2 мл 10% раствора лидокаина. Однако при введении терапевтических доз лидокаина (до 300 мг) концентрация его в сыворотке крови составляет 1,5-5,0 (6,0) мг/л, в то время как в крови С была установлена концентрация лидокаина 18,6 мг/л, которая существенно (в 3 раза) превышает таковую при введении терапевтических доз препарата. Кроме того, одномоментное введение лидокаина в недопустимо высокой концентрации, многократно превышающей максимально рекомендованные для данного вида анестезии, даже при формальном соблюдении дозы способствует быстрому (пиковому) повышению концентрации лидокаина в крови и вызывает токсический эффект.

Как указано выше, медицинские документы с описанием проведенной манипуляции отсутствуют, указаний на попадание иглы в просвет сосуда при проведении анестезии нет, также нет указаний на выполнение аспирационной пробы во время введения анестетика, которая проводится с целью определения правильности введения препарата и входит во все инструкции и рекомендации по применению лидокаина.

Судя по данным экспертизы трупа, после анестезии до момента резкого ухудшения состояния С вероятно, прошел некоторый период времени, о чем косвенно свидетельствует след выполненной медицинской манипуляции - разрез кожи в проекции сосцевидного отростка левой височной кости.

При появлении реакции на введение лидокаина с развитием вышеуказанной клинической картины требуется незамедлительное проведение противосудорожной терапии (внутривенное введение бензодиазепинов), адекватная оксигенация (ингаляция 100% кислорода), инфузионная терапия, введение адреналина, а при возможности - жировой эмульсии. Следовательно, кабинет, в котором проводятся подобные манипуляции, должен быть оборудован соответствующим набором лекарственных препаратов с целью оказания своевременной медицинской помощи. Как следует из материалов дела, вышеуказанные мероприятия пациентке не проводились. Согласно объяснению косметолога, внезапное ухудшение состояния С было безосновательно расценено как «анафилактический шок» и «эпилепсия». Такая оценка свидетельствует о том, что специалисту, который выполняет процедуру с использованием лидокаина, не известно действие этого препарата и клиническая картина неблагоприятных реакций на местные анестетики. Согласно объяснению косметолога, после появления у С судорожного синдрома ей был внутримышечно введен раствор магнезии (раствор магния сульфата), что противопоказано при снижении артериального давления, брадикардии и угнетении дыхательного центра (симптомы, которые наблюдаются при отравлении лидокаином).

Согласно карте вызова скорой медицинской помощи (СМП), бригада СМП прибыла на вызов в 15:05, время констатации смерти в 15:06. Поскольку бригадой СМП при прибытии была констатирована биологическая смерть С. (положительный признак Белоглазова), то проведение реанимационных мероприятий было не показано. В данном случае, судя по времени принятия вызова (14:50) и времени прибытия на вызов (15:05), с учетом констатации биологической смерти на момент прибытия на вызов, действия бригады СМП были верными и соответствовали положениям Приказа Министерства здравоохранения России от 20.06.2013 №388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Констатация смерти проведена в соответствии с Правилами определения смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий (Постановление Правительства РФ от 20.09.2012 №950).

Таким образом, при выполнении нитевой подтяжки нижней трети лица С с использованием местной анестезии были допущены дефекты оказания медицинской помощи, основным из которых является использование для местной анестезии раствора лидокаина недопустимо высокой концентрации.

Ответ на вопрос постановления «Какова причина смерти С, ... года рождения?»

При исследовании трупа С в том числе и гистологическом (микроскопическом) исследовании, отмечены морфологические признаки быстро наступившей смерти: разлитые темно-фиолетовые трупные пятна; жидкое состояние крови; множественные мелкоточечные кровоизлияния под легочной плеврой и эпикардом, под слизистой желудка, тонкой кишки, под капсулу печени; острое венозное полнокровие органов; отек головного мозга; умеренное количество слизи в просвете дыхательных путей; острые дисциркуляторные нарушения в сосудах внутренних органов с нарушением реологических свойств крови; острая эмфизема и отек легких.

При судебно-химическом исследовании тканей и органов от трупа С (Акт ... от ...) в крови, моче, желчи, содержимом желудка, мягких тканях из околоушной области, печени, почке обнаружен лидокаин. Концентрация лидокаина в крови составляет 18,6 мг/л. Токсические эффекты лидокаина развиваются при его концентрации в крови более 6 мг/л. В смертельных случаях концентрация лидокаина составляет более 14 мг/л.

Таким образом, причиной смерти С явилось острое отравление вследствие превышения концентрации лидокаина при проведении местной анестезии, что вызвало системную токсическую реакцию с характерной клинической картиной, остановкой дыхания и кровообращения.

Ответы на вопросы постановления: «Были ли допущены дефекты оказания услуги С косметологом Х Имеется ли прямая причинно-следственная связь, установленная между допущенными дефектами оказания услуги и наступившей смертью С

Дефекты медицинской помощи (услуги), оказанной С заключаются в следующем:

отсутствие информированного согласия на проведение анестезиологического пособия;

    отсутствие медицинской документации со сведениями о показаниях к проведению «нитевого лифтинга», наименовании проводимой услуги, методе и течении анестезии, проведенных медицинских манипуляциях;

при проведении местной анестезии многократно превышена концентрация лидокаина - использовался 10% раствор лидокаина, недопустимый в данном случае;

при стремительном ухудшении состояния пациента не проведены лечебные мероприятия, направленные на снижение токсического действия лидокаина и коррекцию состояния.

Между дефектом оказания медицинской помощи в виде нарушения методики проведения местной анестезии и развитием токсического действия лидокаина вследствие превышения его концентрации, послужившего причиной наступления смерти С имеется прямая причинно-следственная связь.

В соответствии с п. 25 раздела III Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н) ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Отравление лекарственным препаратом (лидокаином), как вызвавшее расстройство жизненно важных функций организма, которое не могло быть компенсировано организмом самостоятельно, по признаку опасности для жизни квалифицируется как причинившее тяжкий вред здоровью (подп.6.2.9. «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ ...н от ...).

    3.    Ответ на вопрос постановления: «Своевременно ли была оказана медицинская помощь С и какие повреждения были причинены С при оказании ей первой медицинской помощи?»

Как указано выше, при развитии клинической картины отравления лидокаином (токсической реакции местного анестетика) было необходимо незамедлительное проведение реанимационных мероприятий, которые в данном случае, помимо проведения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца, обеспечения венозного доступа с введением препаратов, направленных на восстановление сердечной деятельности, должны были включать проведение противосудорожной терапии путем внутривенного введения бензодиазепинов, адекватной оксигенации - ингаляции 100% кислорода, инфузионной терапии, введение адреналина и жировой эмульсии. Сведения о проведении перечисленного объема медицинской помощи отсутствуют. Те мероприятия, которые указаны в объяснении врача- косметолога, не соответствуют медицинской помощи, необходимой и достаточной в данной клинической ситуации.

При судебно-медицинской экспертизе трупа С установлены повреждения:

    кровоизлияние в верхушке языка, которое могло образоваться в результате его сдавления тупым твердым предметом;

поверхностная резаная рана в левой околоушной области (в проекции сосцевидного отростка левой височной кости) длиной 1 см и линейная ссадина (царапина) в этой области, которые образовались от скользящего воздействия острого предмета, обладающего режущими свойствами;

    два кровоподтека в «левой заушной области» багрово-красного цвета, которые могли образоваться от ударных и/или сдавливающих воздействий тупого твердого предмета;

    ссадина в правой височной области (4x2,5 см), которая образовалась по механизму трения/скольжения тупого твердого предмета;

поверхностная рана на левой боковой поверхности носа; две ссадины и поверхностная рана в области нижней губы, которые могли образоваться от воздействий (по механизму скольжения, сдавления или удара) тупого твердого предмета;

    кровоподтек на передней поверхности средней трети левой голени, который образовался от ударного или сдавливающего воздействия тупого твердого предмета.

Установленные повреждения, за исключением кровоподтека на левой голени, образовались незадолго до наступления смерти (в пределах 1 часа), что подтверждается их макроскопической картиной и результатами гистологического исследования. Кровоподтек на левой голени, судя по желто-коричневому цвету, образовался более чем за 5-7 дней до наступления смерти С

В соответствии с и. 9 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 №194н) данные повреждения относятся к поверхностным, не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как не причинившие вред здоровью.

Установить по имеющимся данным экспертным путем при каких обстоятельствах могли образоваться перечисленные выше повреждения не представляется возможным.

Помимо перечисленных повреждений при исследовании трупа С установлены переломы 3 и 4 левых ребер между среднеключичной и передней подмышечной линиями с кровоизлияниями в мягких тканях в проекции переломов. Эти переломы прямые, поскольку имеют морфологические признаки разгибательного характера, и могли образоваться от ударного и/или сдавливающего воздействия тупого твердого предмета с местом приложения силы в области локализации переломов. Локализация, характер и давность образования переломов не исключает их образование при проведении непрямого массажа сердца в комплексе сердечно-легочной реанимации (СЛР) в результате компрессии грудной клетки в переднезаднем направлении. Необходимо отметить, что в этом случае переломы ребер, как возникшие при оказании медицинской помощи, не подлежат квалификации по степени тяжести вреда здоровью, поскольку не являются последствием неквалифицированных действия реаниматолога (не рассматриваются как дефект оказания медицинской помощи). Пять точечных ран в левой околоушной области и точечная рана на передней поверхности правого бедра, как образовавшиеся вследствие инъекций, то есть медицинских манипуляций, также не подлежат судебно-медицинской оценке, поскольку повреждениями с точки зрения судебной медицины не являются.

Все повреждения, указанные в п.3 выводов, являются прижизненными, не состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти С

Ответ на вопрос постановления: «Необходимо ли производство разрезов при нитевом лифтинге?»

В настоящее время не существует утвержденных клинических (методических) рекомендация, регламентирующих применение нитевых технологий. Выбор методики и программы нитевой подтяжки (лифтинга) поверхностных мягких тканей лица определяется по согласованию с пациентом и зависит от выраженности гравитационного птоза тканей. В данном случае, исходя из материалов дела, С вероятно, было предложено проведение нитевого лифтинга нитями Аптос. Информация о наименовании конкретной запланированной медицинской услуги отсутствует.

Имплантация нитей является медицинской услугой, может выполняться врачами-косметологами и пластическими хирургами (при наличии у организации соответствующей лицензии), для выполнения услуги необходимо, чтобы применяемое изделие было разрешено к применению (регистрационное удостоверение Минздрава РФ), при использовании нитевых технологий врачом-косметологом необходимо заполнение медицинской карты пациента с отражением диагнозов в соответствии с МКБ-10 и нормативно верным указанием наименования проводимой услуги. В рассматриваемом случае медицинская документация отсутствует.

Алгоритм проведения нитевой подтяжки лица заключается в следующем: после разметки зоны коррекции применяют инфильтрационную анестезию, которую выполняют подкожно по разметке, затем приступают к установке нитей. Нити Аптос изготавливаются из полимолочной кислоты и имеют свойство рассасываться с течением времени. Эти нити вводятся при помощи специальной иглы-проводника через точечные проколы кожи или минимальные разрезы до 0,5 см (согласно информации на официальном сайте Aptos), которые делают за ушами или в области волосистой части головы.

Таким образом, разрез в проекции сосцевидного отростка височной кости мог входить в объем манипуляций по имплантации нитей Аптос (т.2, л.д. 36-48);

картой скорой медицинской помощи от ..., согласно которой ... в 15 часов 06 минут бригадой СМП, прибывшей по адресу: ..., была констатирована смерть С. (т.1, л.д. 220-222);

протоколом осмотра предметов от ..., согласно которому осмотрено:

    пустая картонная упаковка препарата «Лидокаин», пластиковый колпачок, медицинский шприц с содержимым, стеклянная ампула «Аммиак», пластиковый тюбик «Хлогиксидина раствор», два пластиковых тюбика «Перекиси водорода», пластиковый тюбик с распылителем «С2Н50Н», 8 закрытых ампул «Лидокаина», запечатанная упаковка с одноразовыми иглами, столовая ложка, пластиковый контейнер с отходами (шприцами, иглами), копии документации на имя Х на 11 листах, журнал записи клиентов, два оригинала «Информационного согласия клиента на нитевой лифтинг», изъятые ... в ходе осмотра места происшествия по адресу: ...;

тюбик препарата «Кетопрофен», изъятый ... в ходе осмотра места происшествия - автомобиля марки «Хёндэ Крета» г...

документы, изъятые у Х в ходе выемки ... на 20 листах;

ампула «Адреналин» со сломанным колпачком, пластиковый колпачок, изъятые ... в ходе осмотра места происшествия по адресу: ... (т.1, л.д. 140-145);

вещественными доказательствами: пустая картонная упаковка препарата «Лидокаин», пластиковый колпачок, медицинский шприц с содержимым, стеклянная ампула «Аммиак», пластиковый тюбик «Хлогиксидина раствор», два пластиковых тюбика «Перекиси водорода», пластиковый тюбик с распылителем «С2Н50Н», 8 закрытых ампул «Лидокаина», запечатанная упаковка с одноразовыми игламп| столовая ложка, пластиковый контейнер с отходами (шприцами, иглами), журнал записи клиентов, изъятые ... в ходе осмотра места происшествия по адресу: ...;

тюбик препарата «Кетопрофен», изъятый ... в ходе осмотра места происшествия - автомобиля марки «Хёндэ Крета» ...;

ампула «Адреналин» со сломанным колпачком, пластиковый колпачок, изъятые ... в ходе осмотра места происшествия по адресу: ...;

копиями документации на имя Х на 11 листах, два оригинала «Информационного согласия клиента на нитевой лифтинг», изъятые ... в ходе осмотра места происшествия по адресу: ...;

документы, изъятые у Х в ходе выемки ... на 20 листах (т.1, л.д. 147-184);

иными доказательствами: трудовой договор ... от ..., заключенный между работодателем - индивидуальным предпринимателем Х. и работником - Х последняя принята на работу в ИП Х на должность врача-косметолога и на нее были возложены обязанности: добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на нее трудовым договором и должностной инструкцией; соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности

труда; незамедлительно сообщать работодателю либо непосредственному руководителю о возникновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей, сохранности имущества работодателя (т.1, л.д. 190-192);

иными доказательствами: информационное согласие пациента на нитевой лифтинг от ..., подписанное С с одной стороны, и врачом Х с другой, согласно которого С планировалось проведение операции нитевая подтяжка н/3 лица (т.1, л.д. 150-151).

Проанализировав и оценив, как того требуют положения ч.1 ст. 88 УПК РФ, каждое из указанных выше доказательств с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, а все доказательства в совокупности, суд считает их достаточными для вынесения обвинительного приговора.

Суд не находит каких-либо оснований ставить под сомнение исследованные в судебном разбирательстве признательные показания как самой подсудимой Х так и потерпевшей Х свидетелей обвинения С., С и С как не усматривает и причин для оговора потерпевшим и свидетелями обвинения подсудимой. Показания потерпевшей и свидетелей последовательны, категоричны и не содержат существенных противоречий, способных повлиять на выводы суда о виновности подсудимой в совершении указанного преступления. Кроме того, показания потерпевшей, свидетелей обвинения полностью согласуются и дополняются исследованными материалами уголовного дела.

Установленные обстоятельства совершения преступления и вина подсудимой подтверждаются выше перечисленными протоколами осмотра места происшествия, осмотра предметов, вещественными доказательствами и другими материалами дела, исследованными в ходе судебного следствия.

Также суд признает достоверными и допустимыми доказательствами заключения приведенных выше судебных экспертиз, поскольку они согласуются с иными доказательствами по делу, отвечают требованиям действующего уголовно-процессуального законодательства, даны компетентными экспертами, имеющими соответствующие образование и экспертные специальности, в условиях разъяснения прав и обязанностей, предусмотренных ст. 57 УПК РФ, а также уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ.

Выводы экспертов не вызывают у суда сомнений, так как они являются полными и мотивированными, основаны на анализе представленных материалов уголовного дела, заинтересованности экспертов в исходе дела судом не установлено, ввиду чего в судебном заседании установлена причинно-следственная связь между дефектами, допущенными подсудимой и наступившими последствиями в виде смерти С

    Таким образом, действия Х следует квалифицировать по п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ как оказание услуги, не отвечающей требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя, которые повлекли по неосторожности смерть человека.

    При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности преступления и личность виновной, в том числе обстоятельства, смягчающие и отягчающие наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденной и на условия жизни её семьи.

Преступление, предусмотренное п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ, согласно ч.3 ст. 15 УК РФ относится к категории тяжких преступлений.

С учётом фактических обстоятельств дела суд не находит оснований для изменения категории преступления на менее тяжкую в соответствии с ч.6 ст. 15 УК РФ.

В качестве предусмотренных п. «г,и» ч.1 ст. 61 УК РФ смягчающих наказание обстоятельств суд учитывает наличие 4 малолетних детей (т.2, л.д.70,81), оказание иной помощи потерпевшей непосредственно после совершения преступления, а именно вызов скорой помощи.

В соответствии с положениями ч.2 ст. 61 УК РФ, к иным обстоятельствам, смягчающим наказание, суд относит признание вины, раскаяние в содеянном, частичную компенсацию морального вреда в размере 700 000 руб. и полное возмещение имущественного ущерба в размере 230 000 руб.

Суд не признаёт смягчающим обстоятельством оказание медицинской помощи потерпевшей после совершения преступления, поскольку согласно выводам заключения комиссии экспертов № 193/21 от ... (комиссионная судебно-медицинская экспертиза), при развитии клинической картины отравления «лидокаином» было необходимо незамедлительное проведение реанимационных мероприятий, которые в данном случае, помимо проведения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца, обеспечения венозного доступа с введением препаратов, направленных на восстановление сердечной деятельности, должны были включать проведение противосудорожной терапии путем внутривенного введения бензодиазепинов, адекватно оксигенации - ингаляции 100% кислорода, инфузионной терапии, введение адреналина и жировой эмульсии. Как следует из материалов дела, вышеуказанные мероприятия пациентке не проводились.

Обстоятельства, отягчающие наказание в соответствии с положениями ст. 63 УК РФ, отсутствуют.

Оценивая личность подсудимой Х суд принимает во внимание, что последняя ранее не судима (т.2, л.д.77), на учёте у нарколога и психиатра не состоит (т.2, л.д.75-76,79-80), участковым уполномоченным характеризуется как лицо, на которое жалоб и заявлений не поступало (т.2, л.д.78), по месту работы характеризуется как квалифицированный специалист, руководящий работой среднего и младшего медицинского персонала, оказывающий неотложную медицинскую помощь всем нуждающимся в ней больным (т.3, л.д.165).

    При назначении наказания суд учитывает положения ч.1 ст. 62 УК РФ, согласно которой, при наличии смягчающих обстоятельств, предусмотренных пунктами «и» и (или) «к» части первой статьи 61 настоящего Кодекса, и отсутствии отягчающих обстоятельств срок или размер наказания не могут превышать двух третей максимального срока или размера наиболее строгого вида наказания.

    Исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, ролью виновной, её поведением во время или после совершения преступления, и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, суд не усматривает, в связи с чем, оснований для применения положений ст. 64 УК РФ не находит.

При учёте характера и степени общественной опасности судом принимается во внимание, что преступление подсудимой совершено против здоровья человека, в результате которого наступила смерть потерпевшей.

    Как разъяснено в п. 5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации», деяния, перечисленные в статье 238 УК РФ, характеризуются умышленной формой вины.

Согласно ст. 25 УК РФ преступлением, совершенным умышленно, признается деяние, совершенное с прямым или косвенным умыслом.

Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления.

Преступление признается совершенным с косвенным умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично.

Как установлено в судебном заседании преступление было совершено с косвенным умыслом, поскольку подсудимая не желала наступления общественно опасных последствий.

С учётом вышеизложенного, при наличии смягчающих вину обстоятельств и отсутствии отягчающих, с учетом совершения преступления с косвенным умыслом, негативное влияние наказания в виде реального лишения свободы на условия жизни семьи осужденной (четверо малолетних детей, за которыми необходим уход), суд считает, что восстановление социальной справедливости, исправление подсудимой и предупреждение совершения ею новых преступлений, то есть достижение целей применения уголовного наказания, возможно при назначении наказания в виде лишения свободы, но с применением ст. 73 УК РФ, поскольку исходя из данных о личности подсудимой не утрачена возможность её исправления без изоляции от общества.

    При этом дополнительные меры наказания по п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ в виде штрафа суд находит возможным не применять, поскольку цели наказания в данном случае будут достигнуты при назначении и отбытии виновной основного вида наказания.

    Поскольку суд пришел к выводу об отсутствии оснований для назначения дополнительных наказаний, предусмотренных санкцией п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ, в силу разъяснений, данных в п. 59 Постановления
Пленума Верховного Суда РФ от 22.12.2015 г. № 58 «О практике назначения судами Российской Федерации уголовного наказания» в резолютивной части приговора указывать, что основное наказание назначается без того или иного вида дополнительного наказания, не требуется.

Потерпевшей в ходе предварительного следствия заявлен гражданский иск на сумму 2 000 000 руб. – компенсация морального вреда и 300 000 руб. – материальный ущерб. В судебном заседании потерпевшая гражданский иск в части компенсации морального вреда поддержала, пояснив, что подсудимой выплачено 700 000 руб. в счет компенсации морального вреда, требования в части материального ущерба уточнила, снизив их до 228 628 руб.

В судебном заседании установлено, что подсудимой в пользу потерпевшей выплачено 700 000 руб. и 230 000 руб. в счет возмещения материального ущерба (т.2, л.д.244-248).

Подсудимая Х. в судебном заседании пояснила, что присужденную судом денежную сумму выплатила потерпевшей.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Учитывая, что в результате смерти С потерпевшей были причинены нравственные страдания, связанные с утратой близкого человека, смерть матери является невосполнимой утратой, приходит к выводу, что с учётом произведенной выплаты в счёт компенсации морального вреда в пользу потерпевшей следует взыскать дополнительно 200 000 руб.

В соответствии с ч.3 ст. 81 УПК РФ суд разрешает судьбу вещественных доказательств по делу.

    На основании изложенного и руководствуясь ст. 307-309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ :

Х признать виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст.238 УК РФ, и назначить ей наказание в виде 2 (двух) лет 6 (шести) месяцев лишения свободы.

В соответствии со ст. 73 УК РФ считать назначенное наказание условным с испытательным сроком 3 года в течение которого условно осужденная должна своим поведением доказать своё исправление.

Возложить на Х. исполнение определённых обязанностей: не менять постоянного места жительства без уведомления специализированного государственного органа, осуществляющего контроль за поведением условно осужденного; ежемесячно проходить регистрацию в специализированном государственном органе, осуществляющем контроль за поведением условно осужденного, быть трудоустроенной в течение всего испытательного срока.

Меру пресечения подсудимой Х до вступления приговора в законную силу оставить подписку о невыезде и надлежащем поведении.

Гражданский иск Х удовлетворить частично.

Взыскать с Х в пользу Х в счёт компенсации морального вреда дополнительно 200 000 (двести тысяч) руб.

    Вещественные доказательства по делу: ...

    Копию документации на имя Х на 11 листах, два оригинала «информационного согласия клиента на нитевой лифтинг», изъятые ... в ходе осмотра места происшествия по адресу: ...; документы, изъятые у Х в ходе выемки ... на 20 листах – хранить в материалах уголовного дела.

Приговор может быть обжалован и опротестован в апелляционном порядке в Московский областной суд через Луховицкий районный суд в течение 10 суток со дня его провозглашения.

Судья Н.А. Невмержицкая