Решение от 27.12.2023 по делу № 2-640/2023 от 26.10.2023

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Катайский районный суд ... в составе:

председательствующего судьи Бутаковой О. А.

при секретаре Таланкиной А. С.

с участием истцов Мельникович В. К., Мельникович Т. П.,

представителя истцов Майоровой Ю. А.,

представителя ответчика государственного бюджетного учреждения «Катайская центральная районная больница» Ишаевой В. Е.,

помощника прокурора Катайского района Федотовой К. А.

рассмотрел в открытом судебном заседании в г. Катайске Курганской области 27 декабря 2023 года гражданское дело № 2-640/2023 по иску Мельниковича Василия Константиновича и Мельникович Татьяны Петровны к государственному бюджетному учреждению «Катайская центральная районная больница» о взыскании компенсации морального вреда,

установил:

Мельникович В. К. и Мельникович Т. П. обратились в суд с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению «Катайская центральная районная больница» (далее - ГБУ «Катайская ЦРБ»), в котором просили взыскать с ответчика в свою пользу компенсацию морального вреда по 2000000 руб. каждому.

Исковые требования мотивированы тем, что Мельникович В. К. является сыном, а Мельникович Т. П. – супругой ФИО1, ... года рождения, умершего 27.08.2022, вследствие ненадлежащего оказания ответчиком медицинской помощи. 23.08.2022 ФИО1 почувствовал общую слабость, появились приступы головокружения. 25.08.2022 у него появился черный стул, и он сразу самостоятельно обратился за медицинской помощью в приёмный покой ГБУ «Катайская ЦРБ». После осмотра врачом-хирургом ему был установлен предварительный диагноз: «Острое желудочно-кишечное кровотечение», он был госпитализирован в хирургическое отделение, назначена медикаментозная терапия. 26.08.2022 в 09:30 было зафиксировано резкое ухудшение здоровья: резкое снижение артериального давления до 78/50 мм. рт. ст., в связи с чем он был переведён на пост интенсивной терапии, где ему была проведена заместительная и гемостатическая терапия. Только в 15:0026.08.2022 пациенту проведена эзофагогастродуоденоскопия. Ночью 27.08.2022 вновь зафиксировано резкое ухудшение состояния здоровья ФИО1, и 27.08.2022 в 01:15 была зафиксирована клиническая смерть. Реанимационные мероприятия ожидаемого эффекта не принесли, и в 01:45 он скончался. Ответчик проявил халатность при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, а именно: ненадлежаще исполнил свои обязанности в отношении пациента, допустив дефекты как в диагностике заболевания, так и в лечении, в результате чего было упущено время, что впоследствии повлекло смерть пациента. В связи с этим следователем СУ СК России по Курганской области были выполнены запросы в страховую компанию ООО «Капитал МС» от 01.12.2022, а также в Департамент здравоохранения Курганской области от 11.11.2022 на предмет проверки качества оказания медицинской услуги.16.12.2022 Департамент здравоохранения Курганской области ответил, что ответчиком допущены:

1. Дефекты ведения медицинской документации;

2. Дефекты диагностики: - несвоевременно проведена процедура эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и при необходимости выполнения эндоскопического гемостаза (по истечение более 2 часов с момента госпитализации);

- при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (в течение 2 суток) у больного с установленным диагнозом «Желудочно-кишечное кровотечение» с эпизодом нестабильной гемодинамики не соблюдена кратность проведения лабораторного исследования крови (выполнен трижды), что не позволило качественно оценить состояние пациента в динамике;

- неверно расценены результаты лабораторного исследования крови (на фоне проводимой гемотрансфузии сохранялась тяжелая анемия), не заподозрено продолжающееся кровотечение. Недооценено состояние пациента и риск рецидива кровотечения с учетом возраста пациента и наличия сопутствующей патологии (онкологическое заболевание);

- с учетом нарастания анемии и нестабильной гемодинамики в результатах лабораторного исследования крови не рассмотрен вопрос о повторном эндоскопическом исследовании;

3. Дефекты лечения:

- не рассмотрен вопрос о назначении ингибиторов протоновой помпы;

- учитывая результаты лабораторных исследований крови не рассмотрен вопрос о повторном переливании эритроцитарной массы;

- при наличии клиники продолжающего внутреннего кровотечения не рассмотрен вопрос о проведении лапаротомии и необходимости гемостатических мероприятий;

- не была проведена консультация с врачом-специалистом медицинской организации 3 уровня;

- на амбулаторном этапе не проводилось активное наблюдение пациента с установленным онкологическим заболеванием (обследование, консультация специалиста).

01.02.2023 страховой компанией ООО «Капитал МС» сообщено, что ответчиком допущены следующие дефекты:

1. Организационные просчёты:

- некачественный сбор анамнеза заболевания;

- пациентов, страдающих осложнением язвенной болезни необходимо госпитализировать в стационар в экстренном порядке;

- лечение язвенного кровотечения целесообразно было начинать с палаты интенсивной терапии, так же, как и лечение при декомпенсации хронических заболеваний в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни, был переведен на ПИТ только утром следующего дня после госпитализации 26.08.2022 в 09:30;

- при проявлении признаков нестабильной гемодинамики 26.08.2022 в 09:30 не была проведена телемедицинская консультация (далее - ТМК) со специалистами ЦМК или ГБУ «Курганская областная клиническая больница»;

2. Дефекты проведения консервативной терапии: главной задачей лечения в отделении интенсивной терапии является стабилизация состояния пациента - восполнение объема циркулирующей крови, борьба с проявлениями гиповолемического шока, адекватное обезболивание, лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний и синдрома системной воспалительной реакции, после могут быть применены меры хирургического и/или эндоскопический методы лечения. Объём гемотрансфузии с учетом гемодинамики был недостаточен. Был назначен Н2 - гистаминоблокатор (фамотидин) вместо более эффективного ингибиторапротоновой помпы (Омепразол). Пациентам с язвенным кровотечением проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и выполнение эндоскопического гемостаза рекомендовано проводить в первые 2 часа после госпитализации. Исследование было выполнено с запозданием (через сутки).

Имело место ненадлежащее качество выполненной эзофагогастродуоденоскопии - культя желудка не осматривается и не описывается врачом эндоскопистом. Что не позволило своевременно установить источник желудочно-кишечного кровотечения и, отказавшись от консервативной терапии, провести лапаротомию с целью прошивания кровоточащей язвы культи желудка.

Установлен код дефекта 3.2.2: при оказании медицинской помощи в стационаре: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий;приведение к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

В данном случае, дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой застрахованному лицу, и отклонение от порядка оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи создали риск прогрессирования имеющихся заболеваний.

Кроме того, на основании постановления следователя Катайского СО СУ СК РФ по Курганской области о назначении комиссионной медицинской судебной экспертизы от 12.12.2023 ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета РФ» была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза и дано заключение № 113/18/1-140см-23 от 21.08.2023, из которого следует, что не в полном объеме выполненное обследование и отсутствие интерпретации результатов лабораторных исследований обусловили неверное заключение о состоявшемся характере желудочно-кишечного кровотечения у пациента, что в свою очередь привело к неверной тактике дальнейшего обследования и лечения – непроведению повторной фиброгастродуоденоскопии, непроведению мероприятий для остановки желудочно-кишечного кровотечения. Таким образом, медицинская помощь ФИО1 в ГБУ «Катайская ЦРБ» оказана несвоевременно и неверно (не в полном объеме). Допущенные при лечении дефекты медицинской помощи не в полной мере соответствуют специальным нормативным правовым актам, при соблюдении требований которых возможно было предотвратить наступление смерти ФИО1 от гипогликемического (геморрагического) шока тяжелой степени. Отсутствие адекватного, полноценного динамического наблюдения за состоянием пациента, невыполнение диагностических мероприятий, направленных на установление источника желудочно-кишечного кровотечения и причины ухудшения состояния ФИО1 Дефекты оказания медицинской помощи ФИО1 медицинскими работниками ГБУ «Катайская ЦРБ» по признаку возникновения вследствие них угрожающего жизни состояния – гиповолемического (гемморрагического) шока тяжелой степени – в совокупности расцениваются как причинившие тяжкий вред здоровью ФИО1 Отсутствие адекватного, полноценного динамического наблюдения за состоянием пациента, невыполнение диагностических мероприятий, направленных на установление источника желудочно-кишечного кровотечения и причины ухудшения состояния ФИО1 26.08.2022 повлекли недиагностирование у пациента рецидива кровотечения из-за острой язвы культи желудка, непроведение своевременного адекватного лечения, обусловили прогрессирование кровопотери вплоть до развития гипоглекимического (геморрагического) шока тяжелой степени и состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Решением Катайского районного суда от 17.07.2023 по гражданскому делу № 2-229/2023 частично удовлетворены исковые требования дочери умершего ФИО1 – ФИО2 о взыскании с ГБУ «Катайская ЦРБ» компенсации морального вреда, взыскана компенсация в размере 1000000 руб., на основании апелляционного определения Курганского областного суда от 03.10.2023 указанное решение суда оставлено без изменении и вступило в законную силу. Данными судебными актами, имеющими преюдициальное значение для настоящего спора, установлена вина ответчика в смерти ФИО1 При определении размера компенсации морального вреда истцы просят принять во внимание, что смерть их близкого человека наступила внезапно, отсутствие вины умершего, наличие вины ответчика и причинную связь между допущенными дефектами в оказании медицинской помощи с причинением вреда здоровью пациента, которые в конечном итоге снизили уровень эффективности лечения и не предотвратили смерть, наличие близкого родства истцов и умершего, обстоятельства гибели близкого для истцов человека, необратимость данной утраты для них, нарушающая психическое благополучие и целостность семьи, а также неимущественное право на родственные и семейные связи, характер и степень нравственных и физических страданий, степень разумности и справедливости (л. д. 5-20).

Определениями Катайского районного суда от 30.10.2023 и от 15.11.2023 к участию в деле привлечен прокурор, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечены Департамент здравоохранения Курганской области, общество с ограниченной ответственностью «Капитал МС» (далее - ООО «Капитал МС»), Мисюк С. Ф., Акимов Б. К. (л. д. 1-2, 115-116).

В судебном заседании истцы Мельникович В. К., Мельникович Т. П. и их представитель Майорова Ю.А., действующая на основании письменного заявления от 15.11.2023 (л. д. 93), настаивали на исковых требованиях, просили их удовлетворить в полном объеме по доводам, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика ГБУ «Катайская ЦРБ» Ишаева В. Е., действующая на основании доверенности от 01.11.2023 (л. д. 90), исковые требования не признала по доводам, изложенным в исковом заявлении, дополнительно пояснив, что просит учесть, что компенсацию морального вреда ГБУ «Катайская ЦРБ» может выплатить только за счет денежных средств, поступающих при оказании платных услуг, в случае отсутствия денежных средств на счетах больницы все счета будут арестованы, больница не сможет приобрести лекарства для больных.

В отзыве на исковое заявление ответчик указал, что исковые требования не признает, ссылаясь на п. 2 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», заявляет, что ответственность за состояние здоровья лежит не только на медицинской организации, но и на самом гражданине. В соответствии с протоколом мультидисциплинарной ответственности экспертизы качества медицинской помощи № 716 от 26.01.2023, проведенной по жалобе на оказание медицинской помощи, указано наличие у ФИО1 установленного диагноза: «Рак желудка. Аденокарциома. Состояние после субтотальной резекции желудка в 2001 году» С16.4 оперирована в ГБУ «Курганский областной онкологический диспансер», гистологическое заключение № 1987 низкодифференцированная аденокарциома. Сопутствующий диагноз: С64,9 (ЗНО почки). Вегето-сосудистая дистония. Остеохондроз позвоночника. 2019 г. - профилактический осмотр, основной диагноз: «Рак желудка». 2021 г. – диспансеризация взрослого населения профилактический осмотр, основной диагноз: «Рак желудка. Вегето-сосудистая дистония. Остеохондроз позвоночника». 2022 г. – за медицинской помощью в поликлинику УБУ «Катайская ЦРБ» не обращался. ФИО1 обратился в приемный покой ГБУ «Катайская ЦРБ» 25.08.2022 в 14:50 с жалобами: слабость, головокружение, черный стул. Данные жалобы беспокоили около 2 суток. Установлен диагноз: «Острое желудочно-кишечное кровотечение». Пациент госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке. Фактически поступил в хирургическое отделение в 18:00 (со слов медперсонала пациент самовольно покинул стационар, мотивируя необходимостью решить личные вопросы). 26.08.2022 в 15:00 выполнена фиброгастродуоденоскопия. В протоколе указано, что в пищеводе и двенадцатиперстной кишке патологических изменений не выявлено. Заключение: «Состояние после резекции желудка. Данных за острое кровотечение нет». От повторного введения зонда после проведенного ФГДС пациент категорически отказался. В соответствии с заключением экспертизы качества медицинской помощи Территориального органа Росздравнадзора по Курганской области обращено внимание на отсутствие комплекса стороны самого пациента, а именно отсутствие прохождения им регулярных контрольных обследований у онколога в связи с имеющимся у него злокачественным заболеванием, позднее обращение пациента за медицинской помощью в рассматриваемом случае, так как признаки желудочно-кишечного кровотечения были в течение двух суток до момента обращения за медицинской помощью, самовольный уход в день поступления в стационар и соответственно задержка в сроке начала проведения терапии, отказ от назогастральной интубации после проведения фиброгастроскопии, мероприятие, которое позволило бы вовремя зафиксировать у пациента начало рецидива кровотечения и начать более активные действия по спасению жизни пациента в отсутствие возможностей проведения эндоскопии. В соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы, проведенной Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Ханты-Мансийск по гражданскому делу № 2-229/2023, единственным дефектом оказания медицинской помощи ФИО1 является отказ пациента от выполнения контрольной ФГС 26.08.2022 (л. д. 88).

Представитель третьего лица Департамент здравоохранения Курганской области, третьи лица Мисюк С. Ф., Акимов Б. К. в судебное заседание не явились, хотя своевременно и надлежащим образом извещены о дате, времени и месте рассмотрения дела (л. д. 171-172, 178, 177), заявлений о невозможности явиться в судебное заседание по уважительной причине и об отложении судебного заседания не представлено. Учитывая положения, предусмотренные статьей 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает возможным рассмотреть данное дело в отсутствие не явившихся лиц.

Представитель третьего лица ООО «Капитал МС» в судебное заседание не явился, представлено письменное ходатайство о рассмотрении дела без участия представителя (л. д. 175).

Прокурор Федотова К. А. в судебном заседании полагала, что требования истцов подлежат удовлетворению частично, в сумме 1 млн. руб. каждому истцу.

Заслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, исследовав письменные материалы дела, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с настоящей Конституцией (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

В силу статьи 4Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учётом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Министерством здравоохранения Российской Федерации вынесены приказы об утверждении различных стандартов специализированной медицинской помощи, в том числе: от 12.02.2021 № 74н - Стандарт медицинской помощи взрослым при гастроинтестинальных стромальных опухолях (диагностика и лечение) и др.; от 12.02.2021 № 75н - Стандарт медицинской помощи взрослым при нейроэндокринных опухолях (диагностика и лечение) и др.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причинённый жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объёме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Исходя из приведённых нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 указанной Конвенции охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьёй 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьёй всех её членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинён моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151Гражданского кодекса Российской Федерации).

В абзаце 3 пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причинённые действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путём оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

Пунктом 2 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с данным кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными Главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьями 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причинённый личности или имуществу гражданина, а также вред, причинённый имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинён не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причинённый его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причинённых потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в указанном постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33, обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151,1064,1099и1100Гражданского кодекса Российской Федерации).

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064Гражданского кодекса Российской Федерации). В случаях, предусмотренных законом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070,статья 1079,статьи 1095и1100Гражданского кодекса Российской Федерации) (пункт 12).

Судамследуетучитывать, что моральный вред, причинённый правомерными действиями, компенсации не подлежит (пункт 13).

Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесённое в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции). Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда (пункт 14).

Причинение морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях предполагается, и сам факт причинения вреда здоровью, в том числе при отсутствии возможности точного определения его степени тяжести, является достаточным основанием для удовлетворения иска о компенсации морального вреда.

Привлечение лица, причинившего вред здоровью потерпевшего, к уголовной или административной ответственности не является обязательным условием для удовлетворения иска (пункт 15).

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда повлекло наступление негативных последствий в виде физических или нравственных страданий потерпевшего (пункт 18).

Моральный вред, причинённый работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит компенсации работодателем (абзац 1 пункта 1 статьи 1068Гражданского кодекса Российской Федерации) (пункт 20).

Пунктом 48 указанного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причинённый при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19ичасти 2,3 статьи 98Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причинённого вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Пунктом 48 указанного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации разъяснено, что требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесённом в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причинённый вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статья 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой в связи с некачественным оказанием медицинской помощи сотрудниками ГБУ «Катайская ЦРБ» заявлено истцами, является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенёс физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация - ГБУ «Катайская ЦРБ» - должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцам в связи со смертью ФИО1, медицинская помощь которому была оказана ненадлежащим образом.

Судом установлено и сторонами не оспаривается, что ФИО1, ... года рождения, умер 27.08.2022 (л. д. 94).

Истец Мельникович В. К., ... года рождения, является родным сыном ФИО1, а истец Мельникович Т. П., ... года рождения, является супругой ФИО1 с 07.03.1975 (л. д. 25, 24).

Из пояснений лиц, участвующих в деле, представленных письменных материалов дела установлено, что 25.08.2022 ФИО1 обратился в приемный ГБУ «Катайская ЦРБ» с жалобами на слабость, головокружение, появившиеся около двух суток назад, а также черный стул, после появления которого, он сразу поехал в больницу.

После его осмотра врачом-хирургом был выставлен предварительный диагноз «острое желудочно-кишечное кровотечение» и он был госпитализирован в хирургический стационар ГБУ «Катайская ЦРБ».

26.08.2022 в 09:30 ФИО1 был переведен в палату интенсивной терапии в связи с ухудшением его состояния, ему была проведена заместительная и гемостатическая терапия, установлен назогастральный зонд. В 14:00 отмечено улучшение состояния пациента, а в 15:00 ему проведена процедура эндоскопического исследования, по результатам которой данных о наличии острого кровотечения не получено.

27.08.2022 в 01:15 зафиксировано ухудшение состояния
пациента (потеря сознания, падение артериального давления), затем его клиническая смерть, а 01:45, несмотря на проведенные реанимационные мероприятия,ФИО1 скончался.

На основании запроса следователя Катайского следственного отдела следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Курганской области Департаментом здравоохранения Курганской области проведена внеплановая целевая документарная проверка соблюдения ГБУ «Катайская ЦРБ» порядка оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи при оказании медицинской помощиФИО1 (л. д. 151-153), в результате которой установлены дефекты оказания медицинской помощи в виде:

- дефектов ведения медицинской документации: в медицинской карте не отражен отказ пациента от назогэстральной интубации, данный факт отмечен только в протоколе врачебной комиссии по изучению летальных случаев ГБУ «Катайская ЦРБ», не регистрируется время выполнения экстренных исследований, что затрудняет оценку состояния больного в динамике и эффективность проводимой терапии; имеются расхождения во времени перевода пациента в палату интенсивной терапии (согласно записи врача-хирурга в медицинской карте - в 14:00, в протоколе врачебной комиссии 09:30; в дневниках наблюдения в медицинской карте 26.08.2022 в период с 09:30 до 15:10 отсутствует указание Ф.И.О. и должности врача-специалиста проводившего лечение; при поступлении в стационар сбор анамнеза по онкологическому заболеванию проведен в недостаточном объеме;

- дефектов диагностики: несвоевременно проведена процедура эзофагогостродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и при необходимости выполнения эндоскопического гемостаза (по истечении более 2 часов с момента госпитализации); при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (в течение 2 суток) у больного с установленным диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» с эпизодом нестабильной гемодинамики не соблюдена кратность проведения лабораторного исследования крови (выполнен трижды), что не позволило качественно оценить состояние пациента в динамике; неверно расценены результаты лабораторного исследования крови (на фоне проводимой гемотрансфузии сохранялась тяжелая анемия), не заподозрено продолжающееся кровотечение, недооценено состояние пациента и риск рецидива кровотечения с учетом возраста пациента и наличия сопутствующей патологии (онкологическое заболевание); с учетом нарастания анемии и нестабильной гемодинамики в результатах лабораторного исследования крови не рассмотрен вопрос о повторном эндоскопическом исследовании;

- дефектов лечения: не рассмотрен вопрос о назначении ингибиторов протоновой помпы; учитывая результаты лабораторных исследований крови не рассмотрен вопрос о повторном переливании эритроцитарной массы; при наличии клиники продолжающегося внутренне о кровотечения не рассмотрен вопрос о проведении лапаротомии и необходимости гемостатических мероприятий; не была проведена консультация с врачом-специалистом медицинской организации 3 уровня; на амбулаторном этапе не проводилось активное наблюдение пациента с установленным онкологическим заболеванием (обследование, консультация специалиста.

Также, на основании заявления ФИО2 на неудовлетворительное качество оказания медицинской помощи в хирургическом отделении её отцу ФИО1 филиалом ООО «Капитал МС» проведена экспертиза качества оказанияФИО1 медицинской помощи в ГБУ «Катайская ЦРБ по специальностям «хирургия» и «терапия».

Из экспертного заключения от 26.01.2023 (л. д. 154-157) следует, что медицинская помощь пациентубыла оказана несвоевременно, имеет место невыполнение по вине медицинской организации в соответствии с действующим законодательством процедуры эзофагогастродуоденоскопии не позднее 2 часов от момента поступления в стационар. Причиной смерти пациента является одномоментное массивное кровотечение из острой язвы желудка. Организационные просчеты: некачественный сбор анамнеза заболевания; пациентов, страдающих осложненным течением язвенной болезни необходимо госпитализировать в стационар в экстренном порядке, имела место задержка с госпитализацией 3 часа по инициативе самого пациента, лечение язвенного кровотечения целесообразно было начинать в палате интенсивной терапии (далее - ПИТ), так же, как и лечение при декомпенсации хронических заболеваний в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни.ФИО1 был переведен на ПИТ только утром следующего дня после госпитализации 26.08.2022 в 09:30; при появлении признаков нестабильной гемодинамики 26.08.2022 не была проведена телемедицинская консультация со специалистами ЦМК или ГБУ «КОКБ».

Также выявлены дефекты проведения консервативной терапии, указано, что главной задачей лечения в отделении интенсивной терапии является стабилизация состояния пациента восполнение объема циркулирующей крови, борьба с проявлениями гиповолемического шока, адекватное обезболивание, лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний и синдрома системной воспалительной реакции, после чего могут быть применены хирургический и/или эндоскопический методы лечения, отмечено, что при язвенном кровотечении риск смерти коморбидного пациента прямо коррелируется с количеством сопутствующих заболеваний. Объем гемотрансфузии с учетом гемодинамики был недостаточен, был назначен Н2 - гистаминоблокатор (фамотидин) вместо более эффективного ингибитора протоновой помпы III (омепразол), не было выполнено внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией на протяжении не менее 72 часов. Указано, что пациентам с язвенным кровотечением проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить в первые 2 часа после госпитализации, в то время какМ.К.С. данное исследование было проведено с запозданием (через сутки). Имело место также ненадлежащее качество выполненной эзофагогастродуоденоскопии - культя тела желудка не осматривается и не описывается врачом – эндоскопистом, что не позволило своевременно установить источник желудочно-кишечного кровотечения и, отказавшись от консервативной терапии, провести лапаротомию с целью прошивания кровоточащей язвы культи желудка.

В качестве наиболее значимых ошибок, повлиявших на исход заболевания указаны неинформативная ФГС, консервативная терапия оказана не в полном объеме, не проведена консультация с хирургом ЦМК КО или телемедицинская консультация с хирургом ГБУ «КОКБ» по согласованию тактики, схемы и объема консервативной терапии, возможности перевода пациента в ГБУ «КОКБ». Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 1 категории обусловлено не только кратким временем пребывания пациента в стационаре, но и некачественно выполненным диагностическим исследованием и организационными просчетами в динамическом наблюдении за состоянием пациента. Дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой застрахованному лицу, и отклонения от порядка оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи клинических рекомендаций), создали риск прогрессирования имеющихся у пациента заболеваний.

Из акта документарной внеплановой проверки качества и безопасности медицинской деятельности, проведенной Территориальным органом Росздравнадзора по Курганской области от 30.03.2023 № 22 (л. д. 201-206) усматривается, что в нарушение п. 3 и п. 4 ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказанииФИО1 медицинской помощи не было возможности для выполнения Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Язвенная болезнь», поскольку в хирургическом стационаре отсутствовал лекарственный препарат для медицинского применения Омепразол, как в форме для внутреннего применения (капсулы), так и для парентерального введения, применение которого предусмотрено как Клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации «Язвенная болезнь», так и Стандартом медицинской помощи больным с язвой желудка (при оказании специализированной помощи), утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федера­ции от 17.09.2007 № 6 (2).

В нарушение пункта 2 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017№ 965н, в диагностически сложном случае для диагностики и оказания медицинской помощи пациенту не проведена телемедицинская консультация с ГБУ «КОКБ», ГБУ «КОЦМК» по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации.

В нарушение п. п. «а, «б», г» п. п. 2.2. 3.11.7 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», при выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС), переливании крови, при отказе пациента от выполнения медицинского вмешательства (установки зонда в желудок), своевременной госпитализации (ухода из приемного покоя при госпитализации) не оформлено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (отказ от медицинского вмешательства), не собраны данные анамнеза о хронических заболеваниях пациента, принимаемых лекарственных препаратах для медицинского применения, не в полном объеме сформирован план ведения пациента, в частности не проведены консультации врача-терапевта, телемедицинские консультации по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации, не выполнена эзофагогастродуоденоскопия не позднее 1,5 часов от момента поступления в стационар, не выполнено внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией на протяжении не менее 72 часов от момента выполнения эндоскопического гемостаза (при отсутствии медицинских противопоказаний и при высоком риске рецидива кровотечения и/или при наличии медицинских противопоказаний к хирургическому вмешательству).

Выявленные нарушения ГБУ «Катайская ЦРБ» обязательных требований, установленных п. 3 и п. 4 ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Критериями качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н, Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 № 965н, не подтверждают факты причиненияГБУ «Катайская ЦРБ» и его медицинскими работниками вреда жизни и тяжкого вреда здоровьюМельниковичаК.С.

В связи с отсутствием фактов нарушений, влекущих непосредственную угрозу причинения вреда жизни и тяжкого вреда здоровью пациента, фактов причинения вреда жизни и тяжкого вреда здоровью и в соответствии с п. 71 постановления Правительства Российской Федерации от 10.03.2022 № 336 «Об особенностях организации и осуществления государственного контроля (надзора), муниципального контроля» предписание об устранении выявленных нарушений ГБУ «Катайская ЦРБ» не выдано.

17.04.2023 ГБУ «Катайская ЦРБ» было проведено заседание врачебной комиссии по изучению летальных исходов, а именно: изучение случая летального исхода в стационаре, оценка качества оказания медицинской помощи в рамках данного случая – пациент ФИО1 Комиссия пришла к выводу, что смерть пациента не находится в причинно-следственной связи с действиями (бездействием) медицинских сотрудников, комиссией предложено выполнить ряд мероприятий по предотвращению подобных случаев в будущем (л. д. 207-210).

В ходе рассмотрения гражданского дела № 2-229/2023 по иску ФИО2 к ГБУ «Катайская ЦРБ» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в связи со смертью ФИО1, судом в целях установления юридически значимых для дела обстоятельств была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Из экспертного заключения указанного учреждения от ... № (л. д. 224-228) следует, что согласно представленным даннымФИО1(67 лет) страдал тяжёлыми соматическими заболеваниями - ишемической болезнью сердца, коронаросклерозом, гипертонической болезнью, светлоклеточной карциномой почки. Отмечено, что наиболее вероятно, у него имелась язвенная болезнь желудка, и проводилось хирургическое лечение по этому поводу, т.к. патологоанатом указывает в диагнозе наличие культи желудка. По результатам патологоанатомического вскрытия описания язвы желудка (или его культи) нет, поэтому судить, острая она или хроническая не представляется возможным. При поступлении в ГБУ «Катайская ЦРБ» уФИО1имелось желудочно-кишечное кровотечение из язвы желудка, постгеморрагическая анемия. На основании представленных медицинских данных, проведённой оценки результатов исследования, эксперты пришли к выводу, что диагноз имеющегося уФИО1заболевания был выставлен правильно и своевременно, консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения проводилось правильно. В качестве дефекта оказания медицинской помощиФИО1 экспертами назван отказ пациента от выполнения контрольной ФГС ... при нарастании анемии клинически и по данным OAK, которая могла позволить выявить источник кровотечения и провести эндоскопический гемостаз. При этом, по мнению экспертов, данный дефект лечебно-диагностической тактики не состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением летального исхода, т.к. последний обусловлен тяжестью исходно имеющегося заболевания, естественным течением его, тяжёлой сопутствующей соматической патологией (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) и поздним обращением больного за медицинской помощью. При отсутствии причинной (прямой) связи дефекта оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, экспертами не установлена, признаки причинения вреда здоровью не выявлены.

Указано, что показания к хирургическому лечениюФИО1 можно было выставить при продолжающемся кровотечении или рецидиве желудочно-кишечного кровотечения. Однако, учитывая, что его смерть наступила внезапно, при нарастании анемии, на фоне сопутствующей ишемической болезни сердца, кардиосклероза и гипертонической болезни, выполнение операции не могло предотвратить летального исхода.

По мнению экспертов, причиной смертиФИО1 явилась тяжёлая постгеморрагическая анемия, развившаяся вследствие кровотечения из язвы желудка. Предвидеть её было возможно, предотвратить нельзя, учитывая тяжесть исходно имеющегося заболевания, его осложнений, поздним обращением и тяжёлой сопутствующей соматической патологии.

Нарушений стандартов и порядков оказания медицинской помощи в процессе леченияФИО1 в ГБУ «Катайская ЦРБ», которые обусловили или повлияли на наступление летального исхода, не выявлено.

Детальная оценка соответствия объёма оказанной пациенту медицинской помощи действующим нормативно-правовым документам, а именно оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, проводится в рамках экспертизы качества оказания медицинской помощи, которая является самостоятельным видом медицинской экспертизы, отличающейся от судебно-медицинской (ст. ст. 58, 64 Федерального законаот... № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), требующей соблюдение специального порядка, соответствующих подготовки экспертов и лицензии.

Дефектов оформления медицинской документации в процессе оказания медицинской помощиФИО1 в ГБУ «Катайская ЦРБ» также не выявлено.

Указано, что изначально имеющиеся уФИО1 тяжёлые сопутствующие соматические заболевания и позднее его обращение за медицинской помощью, безусловно, увеличивали риск развития неблагоприятного исхода. Больной был не транспортабелен, исход заболевания - изначально неблагоприятен. С учетом данных обстоятельств, транспортировка пациента в ЛПУ более высокого уровня - не показана. Консервативное лечениеФИО1 в ГБУ «Катайская ЦРБ» было возможно, именно оно и проводилось.

Отмечено, что осмотр культи желудка, заполненной кровью, при выполнении ФГДС малоинформативен, других способов исследования для выявления источника желудочно- кишечного кровотечения не имеется.

Решением Катайского районного суда от ... по гражданскому делу № частично удовлетворены исковые требования ФИО2 к ГБУ «Катайская ЦРБ» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного смертью ее отца, ФИО1, с ответчика в пользу истца взыскана компенсация морального вреда в размере 1000000 руб. (л. д. 26-29).

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Курганского областного суда от ... вышеуказанное решение Катайского районного суда оставлено без изменения, апелляционная жалоба ГБУ «Катайская ЦРБ» - без удовлетворения (л. д. 30-32).

Истцами при рассмотрении настоящего дела представлено заключение эксперта №см-23 от ..., выполненного ФГКУ «Судебно-экспертный центр следственного комитета Российской Федерации» на основании постановления следователя Катайского следственного отдела СУ СК РФ по ... ... о назначении комиссионной медицинской судебной экспертизы в рамках уголовного дела, возбужденного ... по признакам преступления, предусмотренного ст. 239 УК РФ, по факту смерти ФИО1 (л. д. 34-74, 148-150).

Экспертами на основании изучения материалов уголовного дела, медицинских документов ФИО1, повторного исследования гистопрепаратов от трупа ФИО1 сделаны следующие выводы:

- основной причиной смерти ФИО1 явилось заболевание – болезнь оперированного желудка (острая язва культиоперированного в прошлом желудка, осложнившаяся некрозом и аррозией стенки сосуда в дне язвенного дефекта с кровотечением). Возникшее из язвы желудка кровотечение носило рецидивирующий характер и сопровождалось развитием у ФИО1 состояния гиповолемического (геморрагического) шока тяжелой степени, что подтверждается клиническими данными (снижением артериального давления, учащением сердцебиения, снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в крови) и морфологическими признаками, выявленными при патологоанатомическом исследовании трупа ФИО1 и повторном гистологическом исследовании кусочков внутренних органов трупа ФИО1 (бледность кожного покрова, слабо выраженные бледно-синюшные трупные пятна, наличие в просвете кишечника на всем его протяжении измененной и неизмененной крови, неравномерное кровенаполнение и острое нарушение микрогемоциркуляции во внутренних органах). Геморрагический шок тяжелой степени при явлениях прогрессирующей полиорганной недостаточности послужил непосредственной причиной смерти ФИО1;

- не в полном объеме выполненное обследование ФИО1 и отсутствие интерпретации результатов лабораторных исследований обусловили неверное заключение о состоявшемся характере желудочно-кишечного кровотечения пациента, что в свою очередь привело к неверной тактике дальнейшего обследования и лечения – непроведению повторной фиброгастродуоденоскопии, непроведению мероприятий для остановки желудочно-кишечного кровотечения. Таким образом медицинская помощь в ГБУ «Катайская ЦРБ» оказана несвоевременно и неверно (не в полном объеме);

- при оказании медицинской помощи ФИО1 в ГБУ «Катайская ЦРБ» были допущены дефекты диагностики, дефекты тактики и лечения, дефекты оформления медицинской документации;

- с учетом предъявляемых пациентом жалоб и данных анамнеза заболевания при поступлении в ГБУ «Катайская ЦРБ» предварительный синдромный диагноз - «острое желудочно-кишечное кровотечение», установлен ФИО1 верно и своевременно обращению. Однако в последующем при продолжении обследования и лечения пациента в условиях стационара предварительный клинический диагноз должен был уточняться/пересматриваться и детализироваться, что не было сделано в силу допущенных дефектов диагностики. Установление полного и достоверного этиологического диагноза (диагноза, который позволяет судить о причине кровотечения) в условиях ГБУ «Катайская ЦРБ» было возможно при соблюдении требований приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и национальных клинических рекомендацийРоссийского общества хирургов «Язвенные гастродуоденальные кровотечения»;

- дефекты медицинской помощи, допущенные при лечении ФИО1 в ГБУ «Катайская ЦРБ», не в полном мере соответствуют ряду нормативных актов. При соблюдении требований Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», «анестезиология и реаниматология», Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, национальных клинических рекомендацийРоссийского общества хирургов «Язвенные гастродуоденальные кровотечения», Клинических рекомендаций «Неотложная хирургия», клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению Уральского Федерального округа под руководством проф. М.И. Прудкова, в условиях ГБУ «Катайская ЦРБ» возможно было предотвратить наступление смерти ФИО1 от гиповолемического (геморрагического) шока тяжелой степени;

- при оказании медицинской помощи ФИО1 в ГБУ «Катайская ЦРБ» допущены дефекты оказания медицинской помощи, повлекшие прогрессирование у него кровопотери вплоть до развития гиповолемического (геморрагического) шока тяжелой степени, послужившего непосредственной причиной смерти пациента. Гиповолемический (геморрагический) шок тяжелой степени в соответствии с п. 6.2.1 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н, относится к угрожающим жизни состояниям, то есть вызывает расстройство жизненно важных функций организма человека, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно. В соответствии с п. 25 раздела 3 указанных Медицинских критериев ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Таким образом, установленные дефекты оказания медицинской помощи по признаку возникновения вследствие их угрожающего жизни состояния – гиповолемического (геморрагического) шока тяжелой степени в совокупности расцениваются как причинившие тяжкий вред здоровью ФИО1;

- отсутствие адекватного, полноценного динамического наблюдения за состоянием пациента, невыполнение диагностических мероприятий, направленных на установление источника желудочно-кишечного кровотечения и причины ухудшения состояния ФИО1 26.08.2022, повлекли недиагностирование у пациента рецидива кровотечения из острой язвы желудка, непроведение своевременного адекватного лечения, обусловили прогрессирование у него кровопотери вплоть до развития гиповолемического (геморрагического) шока тяжелой степени и состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО1

Проанализировав все представленные доказательства, суд приходит к выводу, что наступление смерти Мельниковича В. К. состоит в прямой причинно-следственной связи с ненадлежащим оказанием ему медицинской помощи в ГБУ «Катайская ЦРБ».

Доказательств обратного ответчиком не представлено.

Доводы представителя ГБУ «Катайская ЦРБ» о том, что проведенной КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» судебной комплексной судебно-медицинской экспертизы не установлена прямая причинно-следственная связь, что также подтверждено и другими документами, судом не принимаются во внимание, поскольку указанное экспертное учреждение проводило экспертизу только по материалам дела, при этом не была представлена амбулаторная карта и данные в истории болезни, в то же время экспертам ФГКУ «Судебно-экспертный центр следственного комитета Российской Федерации» предоставлялись оригинал медицинской карты стационарного больного, копия медицинской карты пациента на имя ФИО1, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на имя ФИО1, гистологический материал от трупа ФИО1, кроме того, как указано в заключении КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы», детальная оценка соответствия объёма оказанной пациенту медицинской помощи действующим нормативно-правовым документам, а именно оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, они не проводили, так как данная оценка проводится в рамках экспертизы качества оказания медицинской помощи, которая является самостоятельным видом медицинской экспертизы, отличающейся от судебно-медицинской (ст. ст. 58, 64 Федерального законаот21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), требующей соблюдение специального порядка, соответствующих подготовки экспертов и лицензии.

Таким образом, в результате допущенных ответчиком нарушений при оказании ФИО1 медицинской помощи, результатом которых явилось снижение ее эффективности, смерти ФИО1 истцам как ближайшим родственникам умершего был причинен моральный вред.

В пунктах 25, 27, 28, 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из ст. ст. 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

Под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего.

При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (п. 2 ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации), устранить эти страдания либо сгладить их остроту.

Вопрос о разумности присуждаемой суммы должен решаться с учетом всех обстоятельств дела, в том числе значимости компенсации относительно обычного уровня жизни и общего уровня доходов граждан, в связи с чем исключается присуждение потерпевшему чрезвычайно малой, незначительной денежной суммы, если только такая сумма не была указана им в исковом заявлении.

Таким образом, приоритетная функция деликтного обязательства по компенсации морального вреда - это компенсация за нарушение личных неимущественных прав и посягательство на нематериальные блага. В случае причинения вреда жизни и здоровью гражданина требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда).

В материалы дела представлены письменные объяснения истцов о характере и степени из семейных взаимоотношений с ФИО1, глубине переживаний истцов в связи его утратой, при приводимых истцами обстоятельствах.

В своих пояснениях истец Мельникович В. К. сообщает о близкой связи отца с истцом, участии отца в жизни истца, тесной родственной связи, который являлся для истца примером, он был заботливым отцом, стойким человеком, относился к нему и сестре с детства всегда уважительно, истец всегда чувствовал от отца поддержку, в настоящее время именно на истца, как старшего в семье мужчину, возложена вся ответственность по оказанию помощи маме и сестре, которая является инвалидом, также истцом предоставлены соответствующие фотоматериалы семейной хроники (л. д. 104-112).

Из письменных объяснений Мельникович Т. П. с представленными фотоматериалами семейной хроники следует, что со своим мужем она прожила 48 счастливых лет, в их доме всегда была доброжелательная теплая атмосфера, за всю свою жизнь он всегда был спокойным, вежливым, для их двоих детей всегда была радость общаться с отцом, он заботился о них, в связи с травмой позвоночника дочери она постоянно находилась в больницах с дочерью, но при этом знала, что могла полностью быть спокойной в отношении своего сына, которому на тот момент было 17 лет, знала, что он с отцом, и ничего плохого не случится. Вместе с мужем они надеялись поставить дочь на ноги, вся забота о дочери в основном возлагалась на её мужа, они поддерживали друг друга, до сих пор ей тяжело привыкнуть к тому, что её мужа нет (л. д. 95-103).

По мнению суда, факт смертиФИО1, сам по себе является обстоятельством, нарушающим психическое благополучие его супруги и сына, влечет у них состояние субъективного эмоционального расстройства. При этом суд учитывает и индивидуальные особенности истцов, заключающиеся в том, что их отец и супруг являлся центральной и особенно значимой фигурой в семье, на котором лежала основная часть ответственности за благополучие семьи и решение всех вопросов и проблем, которые в связи с его смертью ложатся на супругу и сына, в том числе забота о дочери ФИО1

При определении размера компенсации морального вреда каждому из истцов суд учитывает существовавшую между ними и умершим ФИО1 тесную родственную связь, что обусловило претерпевание ими сильнейших нравственных переживаний за его здоровье, а впоследствии из-за его смерти, также учитывается и материальное положение ответчика, связанное с тем, что это бюджетное учреждение, которым могут быть использованы свои денежные средства и оказанная помощь, также учитывается судом и то, что ФИО1 обратился за помощью спустя двух суток, как почувствовал себя плохо (л. д. 199).

При этом доводы ответчика о том, что ФИО1 после обращения к ответчику с жалобами на состояние своего здоровья он самовольно покинул лечебное учреждение, что он отказался от повторного введения зонда после проведенного ФГДС, судом признаются не обоснованными, поскольку соответствующего письменного отказа ФИО1 от своевременной медицинской помощи ему в материалы дела не представлено. Также не представлено письменных доказательств о разъяснении ФИО1 возможных последствий такого отказа.

Характер причинённых истцу Мельниковичу В. К. и Мельникович Т. П. нравственных страданий, исходя из принципа разумности и справедливости, допущенных ответчиком и установленных заключением ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» судебной экспертизы дефекта при оказании медицинской помощи ФИО1, наличием прямой причинно-следственной связи, позволяет суду определить компенсацию морального вреда ГБУ «Катайская ЦРБ» в пользу Мельниковича В. К. в размере 1000 000 руб., согласившегося с предложенным прокурором размером, и в пользу Мельникович Т. П. в размере 1500000 руб.

Данный размер компенсации, учитывая изложенное, по мнению суда, является обоснованным, разумным и справедливым, принимая во внимание, что моральный вред истцам причинён допущенным ответчиком дефектом медицинской помощи в отношении родного человека, одним из самых близких им людей.

В силу положений части 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, статьи 15, пункта 2 статьи 61.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации и подпунктом 3 пункта 1 статьи 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, с учётом удовлетворения неимущественных исковых требований истцов к ответчику ГБУ «Катайская ЦРБ», с последнего в доход муниципального образования Катайского муниципального округа подлежит взысканию государственная пошлина, от уплаты которой истцы были освобождены, в сумме 300 руб.

Руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░» (░░░ 4509000995) ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ... ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 1 000 000 (░░░░ ░░░░░░░) ░░░░░░ 00 ░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░» (░░░ 4509000995) ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ... ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 1 500 000 (░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░) ░░░░░░ 00 ░░░░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 300 (░░░░░░) ░░░░░░ 00 ░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░░░░░░░░░) ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░: ░. ░. ░░░░░░░░

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ 29 ░░░░░░░ 2023 ░░░░.