Решение по делу № 8Г-24337/2023 [88-2017/2024 - (88-24636/2023)] от 13.12.2023

УИД 66RS0004-01-2021-007733-47

Дело № 88-2017/2024

мотивированное определение

составлено 03 мая 2024 года

О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

г. Челябинск                                                               11 апреля 2024 года

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Козиной Н.М.

судей                   Жуковой Н.А., Ложкарёвой О.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело№2-135/2022 по иску прокурора г. Первоуральска в интересах Бумажниковой Александры Алексеевны к Министерству здравоохранения Свердловской области о возложении обязанности обеспечить лекарственным препаратом,

по кассационной жалобе Бумажниковой Александры Алексеевны на решение Ленинского районного суда г. Екатеринбурга Свердловской области от 22 декабря 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 30 августа 2023 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Жуковой Н.А. об обстоятельствах дела, принятых судебных актах, доводах кассационной жалобы, объяснения представителя истца Мельникова Н. до перерыва в судебном заседании и прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Тепловой М.Н., поддержавших доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

Прокурор г. Первоуральска в интересах Бумажниковой А.А. обратился в суд с иском к Министерству здравоохранения Свердловской области о возложении обязанности обеспечить лекарственным препаратом «Рисдиплам (Эврисди)» в количестве и дозах, рекомендуемых уполномоченной медицинской организацией.

В обоснование иска указано, что прокуратурой г. Первоуральска по обращению Бумажниковой А.А. проводилась проверка в сфере охраны жизни и здоровья граждан, а также социальной защиты инвалидов в Государственном автономном учреждении Свердловской области «Городская больница г. Первоуральск» (далее – ГАУЗ «Городская больница город Первоуральск»), в ходе которой установлено, что <данные изъяты> Бумажникова А.А., имеющая диагноз <данные изъяты> <данные изъяты> (далее также – <данные изъяты>) нуждается в назначении лекарственного препарата «Рисдиплам», терапия данным препаратом проводится непрерывно. 28 мая 2020 года консилиумом врачей Обособленного структурного подразделения «Научно-исследовательский институт педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева» Бумажниковой А.А. по жизненным показаниям назначен данный препарат, незарегистрированный в Российской Федерации и разрешен его ввоз для оказания медицинской помощи. 01 июня 2020 года аналогичное решение было принято консилиумом врачей в государственном автономном учреждении здравоохранения Свердловской области «Областная детская клиническая больница» (далее – ГАУЗ «Областная детская клиническая больница»), в период с 15 августа 2020 года по 19 сентября 2020 года Бумажникова А.А. находилась на госпитализации в ГАУЗ «Областная детская клиническая больница», где в рамках благотворительной программы начала принимать лекарственный препарат «Рисдиплам», рекомендовано продолжение данного лечения. На терапии этим препаратом у неё отмечена положительная динамика в виде увеличения толерантности к физическим нагрузкам, субъективное увеличение силы мышц плечевого пояса, объема активных движений в конечностях. 26 ноября 2020 года лекарственный препарат «Рисдиплам» зарегистрирован в Российской Федерации, в связи с чем участие истца в благотворительной программе компании-производителя по доступу в патогенетической терапии прекращено и указано на необходимость организации продолжения данной терапии по месту жительства. 21 марта 2021 года по жизненным показаниям данный препарат назначен истцу врачебной комиссией ГАУЗ «Областная детская клиническая больница». В целях организации назначенной патогенетической терапии Бумажникова А.А. обращалась в Министерство здравоохранения Свердловской области, в письме от 12 февраля 2021 года ей указывалось, что до момента наступления совершеннолетия она будет обеспечена препаратом «Рисдиплам» в рамках программы раннего доступа. В дальнейшем для решения вопросов оказания медицинской помощи рекомендовано обращаться к заведующему территориальной поликлиникой медицинской организации, к которой Бумажникова А.А. прикреплена для медицинского обслуживания. В июне 2021 года в связи с достижением совершеннолетия Бумажникова А.А. перешла на медицинское обслуживание во взрослую лечебную сеть и прикрепилась для оказания медицинской помощи в государственном автономном учреждении здравоохранения Свердловской области «Городская больница город Первоуральск» (далее - ГАУЗ «Городская больница город Первоуральск»). 11 июня 2021 года она обратилась в данную медицинскую организацию, 22 июня 2021 года была осмотрена неврологом, однако в обеспечении лекарственным препаратом «Рисдиплам» ей было отказано. 08 июля 2021 года ей выдано направление к неврологу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница № 1» (далее – ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1»). Талон-направление к главному внештатному неврологу Министерства здравоохранения Свердловской области не выдавался. Последняя доза препарата закончилась 15 июля 2021 года. Таким образом, согласно ответам Министерства здравоохранения Свердловской области вопрос организации лекарственного обеспечения препаратом «Рисдиплам» после достижения истцом совершеннолетия и перехода во взрослую лечебную сеть не разрешен, несмотря на то, что заболевание, которым страдает Бумажникова А.А., включено в Перечень редких (орфанных) заболеваний. Несвоевременное обеспечение её указанным лекарственным препаратом приводит к нарушению прав пациента в сфере охраны здоровья, права на своевременное и качественное получение медицинской помощи.

Решением Ленинского районного суда г. Екатеринбурга Свердловской области от 22 декабря 2022 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 30 августа 2023 года, в удовлетворении иска прокурора г.Первоуральска в интересах Бумажниковой А.А. отказано. На Управление Судебного департамента в Свердловской области возложена обязанность возместить за счет средств федерального бюджета ГБУЗ Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» расходы на проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы в размере 43 112 руб.

В кассационной жалобе Бумажникова А.А. через своего представителя Мельникова Н. просит отменить судебные акты, принять новое решение об удовлетворении исковых требований.

Указывает, что является <данные изъяты>, в марте 2006 года молекулярно-генетическим методом ей был подтвержден диагноз <данные изъяты>, в 2020 году был назначен лекарственный препарат Рисдиплам. На момент назначения лекарственного препарата Рисдиплам он не был зарегистрирован на территории Российской Федерации. 26 ноября 2020 года лекарственный препарат Рисдиплам зарегистрирован на территории Российской Федерации. По месту жительства она в детском возрасте постоянно наблюдалась в ГАУЗ «Областная детская клиническая больница». После наступлении совершеннолетия она перешла на медицинское обслуживание в ГАУЗ «Городская больница город Первоуральск», а также получала медицинскую помощь очно в ФГБНУ «Научный центр неврологии». Только в указанных медицинских организациях у нее есть лечащие врачи, в обязанности которых входит организация ее лечения. 12 марта 2021 года в отношении нее проведена врачебная комиссия ГАУЗ «Областная детская клиническая больница», которая решила: назначить ей по жизненным показаниям препарат «Рисдиплам». 11 августа 2021 года в отношении нее проведена врачебная комиссия ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», где препарат МНИ Рисдиплам не включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; не входит в Клинические рекомендации и Стандарт медицинской помощи у взрослых пациентов <данные изъяты>, что не позволяет оценить эффективность применения данного препарата у взрослых пациентов. Данная врачебная комиссия ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1» проведена дистанционно, что не <данные изъяты> действующее законодательство. Не применение судами положений законодательства, регулирующего организацию и оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий не позволило дать правильную оценку заключению врачебной комиссии ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», которая в соответствии с приведенным законодательством проведена дистанционно в нарушением требований закона. 18 января 2023 года врачебная комиссия ФГБНУ «Научный центр неврологии» установила, что в 2020 году по программе дорегистрационного доступа в течение 10 месяцев она получала препарат Рисдиплам, согласно медицинским документам па фоне терапии отмечена положительная динамика в виде стабилизации состояния (+1 балл по шкале HFSMЕ за 7 месяцев), увеличился <данные изъяты>, учитывая наличие генетически подтвержденной <данные изъяты> нарушения пациентке Бумажииковой А.А. показано патогенетическое лечение препаратом Рисдиплам но жизненным показаниям. В приобщении данного заключения к материалам дела судом апелляционной инстанции отказано.

Считает, что заключение судебно-медицинской экспертизы доказательством не является, не может устанавливать необходимость назначения лекарственных препаратов и служить основанием лечения пациента. В отношении нее имеются решения врачебных комиссий ГАУЗ «Областная детская клиническая больница» и ФГБНУ «Научный центр неврологии», в которых она получает медицинскую помощь, проведенных в полном соответствии с требованиями закона, которыми ей назначен лекарственный препарат Рисдиплам. Однако данные медицинские заключения не приняты судами во внимание, при этом обоснования их отклонения судами не приведены. При таких обстоятельствах, судебные постановления судами фактически приняты без учета мнения лечащих врачей истца, три медицинские организации пришли к одинаковому мнению по дальнейшему лечению пациента препаратом Рисдиилам.

В письменных объяснениях представитель ответчика Министерства здравоохранения Свердловской области просит судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу истца – без удовлетворения.

Истец Бумажникова А.А., представитель ответчика Министерства здравоохранения Свердловской области, представители третьих лиц ГАУЗ «Городская больница город Первоуральск», ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», ГАУЗ «Областная детская клиническая больница» в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. Информация о рассмотрении дела также заблаговременно была размещена на официальном сайте Седьмого кассационного суда общей юрисдикции. В соответствии со статьями 167, 3795 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Согласно части 1 статьи 3796 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено данным кодексом.

В силу части 1 статьи 3797 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Заслушав представителя истца и прокурора, обсудив доводы кассационной жалобы и письменные объяснения представителя ответчика, изучив материалы дела, судебная коллегия считает, что судебные акты подлежат отмене в связи с нарушениями норм материального и процессуального права.

Судами установлено и из материалов дела следует, что Бумажниковой А.А., 30 мая 2003 года рождения установлена <данные изъяты> диагноз <данные изъяты> подтвержден в 2006 году молекулярно-генетическим методом.

До 18 лет она проходила лечение в ГАУЗ «Областная детская клиническая больница», после совершеннолетия передана под наблюдение в ГАУЗ «Городская больница город Первоуральск».

Согласно протоколу консилиума врачей Обособленного структурного подразделения «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева» федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2020 года (на указанную дату Бумажниковой А.А. было не полных 17 лет) в связи с абсолютными показаниями и отсутствием альтернативных неинвазивных препаратов для лечения имеющегося заболевания <данные изъяты> 2 типа Бумажниковой А.А. разрешен к индивидуальному применению и ввозу не зарегистрированный на территории Российской Федерации лекарственный препарат «Рисдиплам» для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям.

В соответствии с протоколом консилиума врачей ГАУЗ «Областная детская клиническая больница» от 01 июня 2020 года с учетом вышеуказанного протокола консилиума врачей от 28 мая 2020 года, Бумажниковой А.А., имеющей диагноз <данные изъяты> 2 типа (код по <данные изъяты>), молекулярно-генетическое исследование от 10 сентября 2019 года, в связи с абсолютными показаниями и отсутствием альтернативных пероральных лекарственных препаратов для лечения данного заболевания разрешен к индивидуальному применению и ввозу не зарегистрированный на территории Российской Федерации лекарственный препарат «Рисдиплам» для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям.

В период с 15 августа 2020 года по 19 сентября 2020 года Бумажникова А.А. находилась на стационарном лечении в ГАУЗ «Областная детская клиническая больница», где проведен спектр обследований, противопоказаний не выявлено, с 16 сентября 2020 года начато проведение терапии препаратом «Рисдиплам», рекомендован дальнейший прием препарата амбулаторно, выдано 6 флаконов.

В период с 09 по 13 марта 2021 года Бумажникова А.А. проходила стационарное плановое лечение в ГАУЗ «Областная детская клиническая больница», где лечение также проводилось препаратом «Рисдиплам», согласно выписке из истории болезни от 13 марта 2021 года за время приема терапии отмечается увеличение толерантности к физическим нагрузкам, субъективное увеличение силы мышц плечевого пояса, объема активных движений в конечностях. За время пребывания в стационаре проведен спектр исследований, по результатам которых не было выявлено побочных эффектов от терапии препаратом «Рисдиплам». По шкале моторных функций отмечается некоторая положительная динамика, выносливость мышц, объем активных движений за время терапии с улучшением. Рекомендовано продолжение данного лечения, выдано 6 флаконов.

Согласно протоколу заседания врачебной комиссии ГАУЗ «Областная детская клиническая больница» от 12 марта 2021 года № 57 «О назначении препарата по жизненным показаниям» Бумажниковой А.А. (возраст 17 лет 9 месяцев) препарат «Рисдиплам» назначен по жизненным показаниям, приведен расчет препарата на 2021 год (01 апреля 2021 года – 31 декабря 2021 года) – 23 флакона.

14 мая 2021 года на заседании врачебной комиссии по рациональному назначению лекарственных средств ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» рассмотрен вопрос о целесообразности назначения препарата «Рисдиплам» взрослым пациентам со <данные изъяты>, которой указано, что препарат «Рисдиплам» не включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, не входит в Клинические рекомендации и Стандарты оказания медицинской помощи у взрослых пациентов <данные изъяты>, что не позволяет оценить эффективность применения данного препарата у взрослых пациентов.

В ответе на требование прокурора г. Первоуральска от 07 июля 2021 года о предоставлении информации и.о. главного врача ГАУЗ «Городская больница город Первоуральск» указал, что под наблюдение медицинского учреждения Бумажникова А.А. переведена в июне 2021 года по достижения 18-летнего возраста. 26 июня 2021 года была осмотрена на дому врачом-неврологом, диагноз – <данные изъяты> 2 типа. Препарат «Рисдиплам» не включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2021 год, с целью коррекции терапии и взятия на учет специалистами ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» Бумажниковой А.А. заказана консультация врача-невролога клинико-диагностической поликлиники, талон на 20 июля 2021 года. После осмотра будет направлена к главному внештатному неврологу Министерства здравоохранения Свердловской области.

11 августа 2021 года проведена телемедицинская консультация с участием главного невролога Министерства здравоохранения Свердловской области <данные изъяты> А.М. и лечащего врача истца, где с учетом данных осмотра, записанных со слов лечащего врача, на основании данных анамнеза был подтвержден диагноз <данные изъяты> <данные изъяты>, даны рекомендации по наблюдению у врача-невролога по месту жительства, специалиста по паллиативной помощи, симптоматическая терапия. Также указано, что ввиду отсутствия в клинических рекомендациях данных об эффективности и безопасности применения патогенетической терапии у взрослых больных со <данные изъяты>, отсутствия объективного улучшения на фоне проводимого лечения и отсутствия указаний на количество <данные изъяты> в медицинских документах, показаний для проведения патогенетической терапии нет, в том числе препаратом МНН «Рисдиплам».

Также 11 августа 2021 года центральной врачебной комиссией ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» произведен разбор случая оказания медицинской помощи пациентке Бумажниковой А.А., пациентка представлена лечащим врачом. Комиссия решила: порядок, сроки и условия проведения телемедицинской консультации пациентке Бумажниковой А.А., а также оснащение отделения телемедицины ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» необходимым оборудованием и программным обеспечением, а также укомплектованность кадрами соответствуют нормативным документам и порядкам оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий пациентам с данной патологией. Тактика лечения Бумажниковой А.А. в ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» согласована своевременно и в полном объеме. Ввиду отсутствия в клинических рекомендациях данных об эффективности и безопасности применения патогенетической терапии у взрослых больных со <данные изъяты>, а также отсутствия объективного улучшения на фоне проводимого лечения, наличия <данные изъяты> у пациентки, а также отсутствия указаний на количество копий генов SMN в медицинских документах, показаний для применения патогенетической терапии нет, в том числе препаратом Рисдиплам,

Бумажникова А.А. неоднократно обращалась в Министерство здравоохранения Свердловской области по вопросу организации медицинской помощи и обеспечения препаратом Рисдиплам, в ответе от 12 февраля 2021 года ей было сообщено, что до момента наступления совершеннолетия она будет обеспечена препаратом «Рисдиплам» в рамках программы раннего доступа. В дальнейшем для решения вопросов оказания медицинской помощи рекомендовано обращаться к заведующему территориальной поликлиникой медицинской организации, к которой Бумажникова А.А. прикреплена для медицинского обслуживания, либо к страховому представителю страховой медицинской организации, указанной в полисе ОМС.

24 мая 2021 года ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» направило в Министерство здравоохранения Свердловской области ответ, в котором указано, что вопрос о целесообразности назначения препарата «Рисдиплам» взрослым пациентам <данные изъяты> рассмотрен 14 мая 2021 года врачебной комиссией, с учетом сложившейся ситуации и наличием поступивших объемов препарата в ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» предложено использовать его у пациентов <данные изъяты>, не достигших возраста 18 лет.

В ответе от 15 июля 2021 года Бумажниковой А.А. сообщено, что Министерством здравоохранения Свердловской области сформирована рабочая группа для решения вопроса о терапии совершеннолетних пациентов <данные изъяты> о результатах она будет уведомлена в установленном порядке.

По результатам проведенной прокурорской проверки в адрес и.о.главного врача ГАУЗ «Городская больница город Первоуральск» было вынесено представление об устранении нарушений законодательства.

В связи с наличием противоположных заключений врачебных комиссий о необходимости проведения истцу дальнейшей патогенетической терапии препаратом «Ресдиплам», а также возможного наступления негативных последствий вследствие его применения, либо напротив улучшения состояния здоровья, судом первой инстанции была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Как следует из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 05 декабря 2022 года № 180 (далее – заключение судебно-медицинской экспертизы), у Бумажниковой А.А. имеется <данные изъяты>.

Клинических рекомендаций по лечению взрослых пациентов <данные изъяты> в нормативно-правовой базе Российской Федерации в настоящее время не имеется. Из инструкции по медицинскому применению следует, что препарат «Рисдиплам» может применяться в лечении <данные изъяты> у пациентов данной возрастной группы.

Действие «Рисдиплама» основано на увеличении <данные изъяты>, недостаточность которого является патофизиологическим механизмом развития <данные изъяты> всех типов. Данный препарат обладает накопительным действием и для развития клинически выраженного эффекта необходим его (препарата) длительный регулярный прием при условии, что состояние пациента и особенности течения заболевания позволяют достичь положительного эффекта.

В настоящее время нормативно-правовой базой Российской Федерации понятие «жизненные показания» не определено. Из научной медицинской литературы и исходя из системного толкования норм действующего законодательства следует, что лечение по «жизненным показаниям» предполагает немедленное проведение лечебных мероприятий в связи с наличием непосредственной угрозы для жизни пациента, то есть ситуация, близкая к оказанию медицинской помощи в экстренной форме. Специфика действия препарата «Рисдиплам» исключает возможность его применения для оказания экстренной медицинской помощи. Также необходимо пояснить, что применение препарата «Рисдиплам» для детей раннего возраста представляется целесообразным, поскольку позволяет добиться стабилизации заболевания и сохранения ряда моторно-двигательных функций. В отношении пациентов старшего возраста одно из последних проведенных рандомизированных контролируемых испытаний выявило лишь тенденцию к улучшению в незначительных масштабах. Вместе с тем, при использовании электростимуляции, физических упражнений, симптоматической терапии также отмечается определенный позитивный эффект, в результате чего достоверно определить, что именно дает незначительные улучшения, не представляется возможным.

Опыт лечения препаратом «Рисдиплам» в рамках дорегистрационного доступа с 16 сентября 2020 года по 14 июля 2021 года статистически значимого клинического улучшения в состоянии Бумажниковой А.А. не выявил.

Учитывая вышеизложенное, поддерживающая патогенетическая терапия препаратом «Рисдиплам» по жизненным показаниям Бумажниковой А.А. не требуется.

В период применения препарата «Рисдиплам» в рамках дорегистрационного доступа с 16 сентября 2020 года по 14 июля 2021 года каких-либо неблагоприятных последствий для жизни и здоровья у Бумажниковой А.А. не зафиксировано. Однако полностью исключить развитие нежелательных реакций на «Рисдиплам», как и на любой лекарственный препарат, нельзя. Кроме того, общий объем использования данного препарата при <данные изъяты> (весьма редком заболевании) пока что не велик. Ввиду чего достоверно установить наличие/отсутствие опасности наступления неблагоприятных последствий для жизни и здоровья Бумажниковой А.А. при более длительном применении указанного препарата по имеющимся данным не представляется возможным.

Разрешая возникший спор и отказывая в удовлетворении исковых требований суд первой инстанции, ссылаясь на положения части 1 статьи 7, статьи 41, пункта «ж» части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации, статьи 13 Федерального закона от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», пункта 3 статьи 2, частей 4 и 5 статьи 7, статьи 29, статьи 37, статьи 48, части 3 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статей 6.1, 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 года № 502н, Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 года № 2406-р, оценив заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 05 декабря 2022 года № 180 и признав его относимым и допустимым доказательством, пришел к выводу, что оснований для возложения на ответчика обязанности обеспечить Бумажникову А.А. лекарственным препаратом «Рисдиплам» не имеется.

Проверяя законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что судом первой инстанции при рассмотрении дела нарушений норм материального и процессуального права не допущено, в связи с чем оставил решение без изменения.

Дополнительно суд апелляционной инстанции отметил, что заключение судебно-медицинской экспертизы отвечает признакам относимости и допустимости доказательств, поскольку согласуется с представленными в материалы дела заключениями врачебной комиссии областного неврологического центра ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», который в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 24 декабря 2014 года № 1735-п, утвержденной данным приказом маршрутизацией больных, создан в целях оказания специализированной неврологической помощи жителям Свердловской области.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции не может согласиться с указанными выводами судов первой и апелляционной инстанций, поскольку они сделаны с нарушением норм материального и процессуального права.

В соответствии со статьей 7 Конституции Российской Федерации Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В Российской Федерации здоровье людей охраняется.

Согласно части 1 статьи 39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.

Частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации гарантировано, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Пунктом 5 части 1 статьи 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены виды и способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статьей 13 Федерального закона от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» предусмотрено, что оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее - Федеральный закон «О государственной социальной помощи»).

Статьей 6.1 Федерального закона «О государственной социальной помощи» определено, что право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют, в том числе инвалиды.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи» в состав предоставляемого гражданам из числа категорий, указанных в статье 6.1 этого Федерального закона, набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия.

Согласно пункту 1 части 3 статьи 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 30 декабря 2020 года №1018-ПП, предусмотрено, что в рамках Программы бесплатно за счет бюджетных ассигнований областного бюджета предоставляется медицинская помощь по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с главой 2 Программы при болезни нервной системы, к которым относится <данные изъяты> (пункт 10 подпункт 5).

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 23 декабря 2021 года № 3781-р с 01 января 2022 года в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. № 2406-р, в качестве препарата для лечения заболеваний костно-мышечной системы включен рисдиплам порошок для приготовления раствора для приема внутрь.

В Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», включены инвалиды I группы.

Согласно части 15 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (часть 2 статьи 48 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 года № 502н утвержден Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации.

В соответствии с пунктом 4.7 указанного Порядка врачебная комиссия принимает решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям): не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи; по торговым наименованиям.

Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) оформляется в виде протокола, который содержит следующие сведения: дату проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии); список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании, перечень обсуждаемых вопросов; решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование (пункт 16 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации).

Пунктом 3 Порядка применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 августа 2005 года № 494, определено, что в случае необходимости индивидуального применения по жизненным показаниям лекарственного средства, не зарегистрированного на территории Российской Федерации, решение о назначении указанного препарата принимается консилиумом федеральной специализированной организации, оформляется протоколом и подписывается главным врачом или директором федеральной специализированной медицинской организации.

Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (часть 3 статьи 48 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

<данные изъяты> включена в Перечень редких (орфанных) заболеваний, опубликованный на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в сети «Интернет».

В Перечне жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидизации, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 403, <данные изъяты> отсутствует.

26 ноября 2020 года препарат Рисдиплам зарегистрирован в Российской Федерации, 1 января 2022 года он внесен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 года № 2406-р с изменениями от 23 декабря 2021 года №3781-р.

Из названных нормативных положений в их системной взаимосвязи следует, что одним из принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями. К числу таких гарантий относится оказание инвалидам I группы государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в состав которого входит обеспечение за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации лекарственными препаратами в соответствии со стандартами медицинской помощи без взимания платы. Обеспечение инвалидов, страдающих заболеваниями, лекарственными препаратами, не входящими в соответствующий стандарт медицинской помощи, осуществляется за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации по медицинским показаниям при наличии решения врачебной комиссии о назначении таким инвалидам лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи и клинические рекомендации.

Указанные нормативные правовые акты частично процитированы в судебных актах, однако фактически к спорным правоотношениям не применены.

Прокурор, обращаясь в суд с иском к Министерству здравоохранения Свердловской области о возложении обязанности обеспечить истца, признанного <данные изъяты>, лекарственным препаратом «Рисдиплам (Эврисди)», свои требования основывал на нескольких решениях консилиумов врачей и врачебных комиссий федеральной специализированной организации и ГАУЗ «Областная детская клиническая больница», где истец проходила лечение, которыми установлена ее нуждаемость в патогенетической терапии, в частности препаратом «Рисдиплам», по жизненным показаниям. Представитель ответчика Министерства здравоохранения Свердловской области свои возражения по иску обосновывал решением врачебной комиссии ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» об отсутствии показаний для применения патогенетической терапии, в том числе препаратом Рисдиплам, в связи с тем, что этот препарат не включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, не входит в Клинические рекомендации и Стандарты оказания медицинской помощи у взрослых пациентов <данные изъяты>, а также заключением судебно-медицинской экспертизы.

    Из оспариваемых судебных актов следует, что суды первой и апелляционной инстанции оценивали только заключение судебно-медицинской экспертизы, оценка решениям врачебных комиссий и консилиумов врачей медицинских учреждений, в которых истец наблюдалась и проходила лечение, которыми истцу назначен препарат «Рисдиплам» по жизненным показаниям и отмечалось улучшение состояния её здоровья на фоне применения этого препарата в виде увеличения толерантности к физическим нагрузкам, объема активных движений в конечностях, судами оставлены без внимания и оценки.

    При этом, согласно частям 2, 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. Заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 данного Кодекса.

В соответствии с частями 1 и 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

При принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению (часть 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В мотивировочной части решения суда должны быть указаны фактические и иные обстоятельства дела, установленные судом; выводы суда, вытекающие из установленных им обстоятельств дела, доказательства, на которых основаны выводы суда об обстоятельствах дела и доводы в пользу принятого решения, мотивы, по которым суд отверг те или иные доказательства, принял или отклонил приведенные в обоснование своих требований и возражений доводы лиц, участвующих в деле; законы и иные нормативные правовые акты, которыми руководствовался суд при принятии решения, и мотивы, по которым суд не применил законы и иные нормативные правовые акты, на которые ссылались лица, участвующие в деле (часть 4 статьи 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Из изложенного следует, что доказательства должны оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи друг с другом и в системе действующих положений закона. При этом, оценивая доказательства, суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими. Оценка доказательств и отражение ее результатов в судебном решении являются проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, что, однако, не предполагает возможности оценки судом доказательств произвольно и в противоречии с законом. В противном случае нарушаются задачи и смысл гражданского судопроизводства, установленные статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Указанные выше требования в силу абзаца второго части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации распространяются и на суд апелляционной инстанции, который повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 данного Кодекса.

Суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления (часть 1 статьи 3271 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В нарушение указанных норм процессуального права суды вышеуказанным доводам прокурора в интересах истца и представленным в их подтверждение доказательствам (решениям консилиумов врачей и врачебных комиссий о нуждаемости истца в патогенетическом лечении по жизненным показаниям) какой-либо оценки не дали, обоснованность отмены уже назначенного патогенетического лечения до конца 2021 года не установили, при этом свои выводы основывали лишь на решении врачебной комиссии ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» и заключении судебно-медицинской экспертизы, которые исходили из недоказанности эффективности применения данного препарата у взрослых пациентов в связи с отсутствием клинических рекомендаций по лечению взрослых пациентов <данные изъяты>, тогда как вышеуказанным законодательством предусмотрено в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии медицинской организации, в которой пациент проходит лечение.

    Судами не дана оценка протоколу разбора случая оказания медицинской помощи пациентке Бумажниковой А.А. врачебной комиссией ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» от 11 августа 2021 года, которым установлено, что показаний к применению патогенетической терапии истцу нет, при этом свои выводы члены комиссии сделали на основании устных пояснений врача-невролога консультативно-диагностической поликлиники Цыганенко О.В. по телеконсультации с лечащим врачом Бобошиной Н.И., на которой пациентка отсутствовала, медицинская документация истца членами комиссии не изучалась, сведений об обследовании и лечении истца в ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» в материалах дела не имеется.

Не получили оценки суда выводы заключения судебно-медицинской экспертизы о том, что опыт лечения препаратом «Рисдиплам» с 16 сентября 2020 года по 14 июля 2021 года статистически значимого клинического улучшения в состоянии Бумажниковой А.А. не выявил и одновременно о том, что данный препарат обладает накопительным действием и для развития клинически выраженного эффекта необходим его (препарата) длительный регулярный прием при условии, что состояние пациента и особенности течения заболевания позволяют достичь положительного эффекта.

Также не получили оценки судов наличие в заключении судебно-медицинской экспертизе выводов правового характера, что не входит в полномочия эксперта, толковании ими норм права с фактическим приравниванием понятий назначения лекарственного препарата по жизненным показаниям к оказанию медицинской помощи в экстренной форме, тогда как в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и принятых в его исполнение нормативных правовых актах однозначности этих понятий не установлено.

Судебная коллегия считает заслуживающими внимания доводы кассационной жалобы о том, что решения о назначении патогенетического лечения по жизненным показаниям принимались ее лечащими врачами в ГАУЗ «Областная детская клиническая больница», ФГБНУ «Научный центр неврологии», медицинскую помощь в ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1» она никогда не получала, врачебная комиссия проведена дистанционно, она на ней не присутствовала, суд апелляционной инстанции установил, что ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1» является «головной медицинской организацией региона по профилю «неврология», однако приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 24 декабря 2014 года № 1735-п не предусмотрено, что принятие решений о назначении больным неврологическими заболеваниями лекарственных препаратов является исключительной компетенцией ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1».

Согласно пункту 1 Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 ноября 2021 года № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов,, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов», назначение лекарственных препаратов для медицинского применения (далее - лекарственные препараты) осуществляется лечащим врачом, фельдшером, акушеркой в случае возложения на них полномочий лечащего врача, при оказании медицинской помощи в медицинских организациях, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 года № 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты», индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность (далее - медицинские работники).

В соответствии с пунктом 5 указанного Порядка назначение лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии - группировочному или химическому наименованию. В случае отсутствия международного непатентованного наименования и группировочного или химического наименования лекарственного препарата лекарственный препарат назначается медицинским работником по торговому наименованию. При наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляется назначение и оформление назначения лекарственных препаратов, не входящих в стандарты медицинской помощи, разработанные в соответствии с пунктом 14 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, либо по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинской документации пациента и в журнале врачебной комиссии. Если при оказании пациенту медицинской помощи в медицинской организации в стационарных условиях по решению врачебной комиссии осуществляются назначение и применение лекарственного препарата с конкретным торговым наименованием, то при оказании данному пациенту медицинской помощи в иной медицинской организации в стационарных условиях, а также в амбулаторных условиях осуществляется назначение ему лекарственного препарата с тем же торговым наименованием

До указанного приказа аналогичные положения были предусмотрены в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 года № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 24 декабря 2014 года № 1735-п «Об организации оказания медицинской помощи взрослым больным неврологическими заболеваниями в Свердловской области» утверждены Положение об организации оказания медицинской помощи больным неврологическими заболеваниями, Перечень муниципальных образований, закрепленных за медицинскими организациями, для оказания неврологической помощи взрослому населению Свердловской области, Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную (неврологическую) помощь в условиях клинико-диагностического кабинета (приема) межмуниципального медицинского центра и осуществляющих лечение взрослых больных неврологического профиля ботулиническим токсином в условиях дневного стационара.

Согласно пунктам 4, 5 Положения об организации оказания медицинской помощи больным неврологическими заболеваниями оказание медицинской помощи больным с неврологическими болезнями в рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется врачом-неврологом, врачом общей практики, врачом-терапевтом участковым в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций консультантов-неврологов. При подозрении на неврологическое заболевание, обострении неврологического заболевания, появлении новых симптомов либо нестандартном течении болезни, а также при планировании повторных консультаций невролога для контроля состояния и коррекции лечения, врачи общей практики, врачи-терапевты и врачи других специальностей направляют больных на консультацию врача-невролога в соответствии с приложением № 2 к настоящему Приказу.

В приложении № 2 содержится Перечень муниципальных образований, закрепленных за медицинскими организациями, для оказания неврологической помощи взрослому населению Свердловской области, согласно которому городской округ Первоуральск закреплен за ГБУЗ Свердловской области «Городская больница № 1 город Первоуральск», как за межмуниципальным медицинским центром, оказывающим специализированную неврологическую помощь в условиях дневного и круглосуточного стационара и за медицинской организацией, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю «неврология».

В соответствии с пунктом 8 Положения об организации оказания медицинской помощи больным неврологическими заболеваниями первичная специализированная (неврологическая) медико-санитарная помощь врача-невролога консультативно-диагностического кабинета межмуниципального медицинского центра осуществляется в соответствии с приложениями № 3 и № 4 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2011 года № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» и приложением № 3 к данному Приказу).

Приложением № 3 предусмотрен Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную (неврологическую) помощь в условиях консультативно-диагностического кабинета (приема) межмуниципального медицинского центра и осуществляющих лечение взрослых больных неврологического профиля ботулиническим токсином в условиях дневного стационара, согласно которому городской округ Первоуральск входит в Западный управленческий округ, в котором межмуниципальным медицинским центром является ГБУЗ Свердловской области «Городская больница № 1 город Первоуральск».

В силу пункта 11 Положения об организации оказания медицинской помощи больным неврологическими заболеваниями по медицинским показаниям (приложение № 4) больные с неврологическими заболеваниями направляются в областной неврологический центр ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1» или городской неврологический центр МАУ «Городской клинической больницы № 40» (для жителей г. Екатеринбурга), которые осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями № 8 и № 9 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2011 года № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы».

Приложением № 4 предусмотрена маршрутизация больных при направлении на оказание специализированной неврологической помощи, в том числе в областной (городской) неврологический центр, согласно которой специализированная неврологическая помощь больным с наследственными заболеваниями нервной системы G10-G12 (пункт 6) оказывается в межмуниципальных медицинских центрах в виде диспансерного наблюдения больных с установленным диагнозом и типичным течением заболевания, в областном (городском) неврологическом центре – амбулаторно: 1. Первичная диагностика. 2. Атипичное течение установленного наследственного заболеванием нервной системы.

Таким образом, вопреки выводам судов первой и апелляционной инстанции нормами приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 24 декабря 2014 года № 1735-п «Об организации оказания медицинской помощи взрослым больным неврологическими заболеваниями в Свердловской области» не предусмотрены исключительные полномочия ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1» по оказанию специализированной медицинской помощи больным <данные изъяты>, включая назначение лекарственных препаратов. Первичную специализированную (неврологическую) помощь жителям г.Первоуральска оказывает ГАУЗ «Городская больница город Первоуральск» (правопреемник ГБУЗ Свердловской области «Городская больница № 1 город Первоуральск»). К полномочиям областного неврологического центра отнесены первичная диагностика и оказание амбулаторной помощи при атипичном течении установленного наследственного заболеванием нервной системы.

Как следует из установленных судами обстоятельствах дела, диагноз <данные изъяты> установлен истцу в 2006 году, сведений об атипичном течении заболевания у Бумажниковой А.А. в телемедицинской консультации главного невролога Министерства здравоохранения Свердловской области от 11 августа 2021 года и в решении центральной врачебной комиссии ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» от 11 августа 2021 года не содержится, препарат Рисдиплам назначен истцу по жизненным показаниям врачебной комиссией ГАУЗ «Областная детская клиническая больница», где она проходила лечение до достижения совершеннолетия, сведений об изменении лечения после перехода во взрослую сеть в ГАУЗ «Городская больница город Первоуральск», отмене данной медицинской организацией применения ранее назначенного препарата Рисдиплам (в связи с выявлением противопоказаний или по иным причинам) в материалах дела не имеется.

Указанные положения Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 ноября 2021 года № 1094н, и приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 24 декабря 2014 года № 1735-п «Об организации оказания медицинской помощи взрослым больным неврологическими заболеваниями в Свердловской области» судами не применены, суд апелляционной инстанции формально сослался на приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 24 декабря 2014 года № 1735-п, однако к установленным обстоятельствам дела его положения фактически не применил.

При таких обстоятельствах решение Ленинского районного суда г.Екатеринбурга Свердловской области от 22 декабря 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 30 августа 2023 года не могут быть признаны законными, поскольку они приняты с нарушениями норм материального и процессуального права, которые могли привести к принятию неправильных судебных постановлений, что в соответствии с частями 1-3 статьи 3797 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для их отмены и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть вышеизложенное и рассмотреть дело на основании норм закона, подлежащих применению к спорным отношениям, установленных по делу обстоятельств и с соблюдением требований процессуального закона.

Руководствуясь статьями 3797, 390, 3901 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Ленинского районного суда г. Екатеринбурга Свердловской области от 22 декабря 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 30 августа 2023 года отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Председательствующий

Судьи