Решение от 29.04.2022 по делу № 2-4/2022 (2-2444/2021;) от 29.04.2021

Дело №2-4/2022 (59RS0002-01-2021-002953-21)

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

29 апреля 2022 г. г. Пермь

Индустриальный районный суд г. Перми в составе

председательствующего судьи Ждановой О.В.,

с участием прокурора Лозовой Е.Г.,

истца гр. АВ,

представителя ответчика ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. М.А.Тверье» - Симаковой Е.Н., по доверенности,

при секретаре Ковальковой О.Л.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда материалы гражданского дела по иску гр. АВ к ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. М.А.Тверье» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественно оказанной медицинской услуги,

установил:

Истец обратилась в суд с требованиями к ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. М.А.Тверье» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественно оказанной медицинской услуги. В обоснование исковых требований истцом указано следующее.

15.06.2016 г. в родильном отделении ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. М.А.Тверье» принимали роды, где была проведена операция кесарево сечение. На десятые сутки после операции у истца разошлись швы и началось нагноение, в связи с чем ее госпитализировали. Считает, что негативные последствия возникли в результате использования врачами ответчика некачественных нитей.

В ГБУЗ ПК «ГКБ №4» истица находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении с 11.04.2017 г. по 17.04.2017 г. в связи с операцией на послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов - герниопластика по технологии sublay.

Истца экстренно была доставлена в родильное отделение ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. М.А.Тверье», где 28.05.2020 г. была проведена операция кесарево сечение. Считает, что услуга ей оказано некачественно, поскольку спинальная анестезия была ей сделана лишь с двадцатого раза, то есть анестезиолог допустил множественные проколы в позвоночник. В настоящее время истец в результате этих действий постоянно ощущает боли в спине. Кроме того, оперирующий врач не согласовал с ней (истцом), каким делать разрез - не по рубцу после первых родов, а сделал разрез поперек живота, что привело к новому рубцу и к извлечению плода с помощью вакуум-экстратора, в результате чего у ребенка на головке образовалось мягкое место. Кроме того, истец предупредила врачей о том, что в 2017 году она перенесла операцию на грыже, и ей установлена сетка, однако врачом эта информация учтена не была. После разреза живота, сетка не была ни сшита ни заменена, в результате чего произошел рецидив образования грыжи. В настоящее время истцу вновь требуется операция.

На основании изложенного истец просит взыскать с ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. М.А. Тверье» компенсацию морального вреда, причиненного в результате некачественно оказанной медицинской услуги.

В судебном заседании истица настаивала на заявленных требованиях, по доводам и основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. М.А.Тверье» возражал против заявленных требований по доводам, изложенным в письменных возражениях. Так представителем ответчика в письменных пояснениях указано, что в период с 15 июня по 20 июня 2016 г. пациентке гр. АВ проведено родоразрешение путем кесарева сечения. Согласно протокола операции гр. АВ от 15 июня 2016 г. матка ушита 2-х рядным непрерывным швом *ПГА), передняя брюшная стенка ушита наглухо без ушивания брюшины и мышц, что соответствует клиническим рекомендациям, действующим в указанный период. Согласно дневниковым записям осмотра от 15 июня 2016 г.и выписному эпикризу пациентке гр. АВ выставлен диагноз – ожирение II степени. Согласно протоколу операции от 15 июня 2016 г. тип кесарева сечения – экстренное, т.е. имелись факторы риска развития осложнений после кесарева сечения. Согласно медицинской карте стационарного больного гр. АВ №, пациентка находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении № 2 ГБУЗ ПК «МСЧ № 9» с диагнозом – серома шва после кесарева сечения, субинволюция матки. Послеоперационная серома (серома шва) считается осложнением послеоперационного периода и представляет собой скопление жидкости в проекции послеоперационной раны. Передняя брюшная стенка, которая подверглась разрезу при операции кесарево сечение, на вертикальном срезе представляет собой «пирог», состоящий из нескольких слоев различных тканей. Лимфатические капилляры тромбируются медленнее кровеносных в результате лимфа долгое время изливается в ткани и собирается в полости между слоями: подкожными жировыми отложениями и апоневрозом, лимфа скапливается в виде соломенно-желтой жидкости. В норме эта жидкостьасептическая. У полных людей серома шва выражена сильнее, потому что имеются большие полости между тканями. Серома шва не является самостоятельным заболеванием, а выступает в роли симптома, который сигнализирует о присутствии сопутствующей патологии, нарушающей нормальное восстановление организма после перенесенной операции. Небольшие серомы рассасываются самостоятельно до 2-х недель. К основным провоцирующим факторам образовании серомы, требующих проведение активных лечебных мероприятий, относятся значительная отслойка жировой клетчатки, большая раневая поверхность, обширные хирургические манипуляции с тканями, чрезмерное использование коагуляции тканей, большая толщина подкожной жировой клетчатки. У истца имелось диагностированное ожирение II типа, что относится к провоцирующему фактору образования крупных сером. 27 июня 2016 года истцу проведена ревизия шва, санация, дренирование, получена серозная жидкость 100 мл. (взят посев). По результатам исследования никакой микрофлоры патогенного характера в послеоперационной ране не обнаружено, что свидетельствует от отсутствии инфекции кожи и мягких тканей бактериального характера. Кроме того, истице при выписке из родильного отделения даны рекомендации по послеродовому периоду, в которых дополнительно указано на половой и физический покой в течение двух месяцев.

Третье лицо гр. ИМ участия в судебном заседании не принимал, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом. В письменных пояснениях, представленных суду, третье лицо указал, что показанием к операции экстренного кесарева сечения у истца явилось начало родовой деятельности при наличии у роженицы рубца на матке после двух кесаревых сечений. Место разреза на животе (продольное, с иссечением имеющегося кожного рубца) было выбрано для получения наилучшего доступа к матке с учетом двух моментов: это значительная масса тела пациента и перенесенные истцом оперативные вмешательства (две операции кесарева сечения и операция грыжесечения, рубец от которых был расположен на животе истца поперечно, над лобком. Перенесенные операции – это высокий риск спаечного процесса в малом тазу брюшной полости, изменение анатомически правильного соотношения органов малого таза и, как следствие, высокий риск ранения органов во время операции. Разрез на матке истцу был сделан поперечный, в нижнем сегменте, на уровне головки плода, то есть стандартный. Извлечение ребенка посредством вакуум-экстракции во время операции было произведено с целью снижения риска травматизации плода и матки. Такая манипуляция регламентирована федеральными клиническими рекомендациями. По окончанию операции передняя брюшная стенка истца была ушита послойно, включая и апоневроз как того требуют правила хирургии. В дополнительных письменных пояснениях третье лицо указал, что лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки) была сделана без каких-либо технических особенностей или затруднений, в противном случае это было бы отражено в протоколе операции. На этапах госпитализации и пребывания в родовом отделении, пациенткой гр. АВ ни в устной ни в письменной форме до медицинского персонала не были доведены сведения об особенностях операции грыжесечения.

Третье лицо гр. СЫ участия в судебном заседании не принимала, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом. В письменных пояснениях, представленных суду, третье лицо указала, что 28 мая 2020 г. находилась на дежурстве, исполняя служебные обязанности, проводила спинномозговую анестезию пациентке гр. АВ Процедура проводила в положении сидя, учитывая ожирение 2 степени, которое обычно не позволяет легко определить анатомические ориентиры для проведения анестезии. Тем не менее, пациентка была обезболена как во время операции по кесаревому сечению, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде жалобы на боли в спине пациентка не предъявляла. При проведении одной операции может быть использован разный шовный материал, например, нити разной толщины. Иногда используется одинаковый шовный материал.

Третьи лица гр. ЖД, гр. СП, гр. МА участия в судебном заседании не принимали, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещались надлежащим образом, своевременно и в соответствии со статьями 113,115,116 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – ГПК РФ). Письменных объяснений по заявленным исковым требованиям суду не представили.

Допрошенная в судебном заседании эксперт гр. ОА пояснила, что изучив представленные на экспертное исследование материалы, она (эксперт) установила, что у истца было три кесаревых сечения, проведенных по экстренным показаниям. Экстренная медицинская помощь была оказана гр. АВ в полном объеме, надлежащего качества. Абсолютно объективно гр. АВ была отнесена врачами к группе высокого риска возможных последствий. По поводу рассечения сетки при кесаревом сечении пояснила, что доступ к внутренним органам и ребенку оценивает оперант. В случае с гр. АВ доступ избран рационально, так как от начала операции до момента извлечения здорового ребенка прошло минимальное количество времени. У гр. АВ был установлен диагноз – тяжелая преэклампсия беременных. Данное состояние возникает только у беременных женщин и только во время беременности, вызванное повышенным артериальным и венозным давлением. Данное состояние является основанием для экстренной госпитализации. Поскольку у гр. АВ имелось два рубца на матке от предыдущих операций, при третьем кесарево сечении оперантом рационально было принято решение третий разрез сделать вдоль, то есть там, где было наименьшее количество рубцовой ткани, поскольку её наличие усложняет процесс сопоставления краев ткани. При принятии подобного решения врач не обязан согласовывать его с пациентом, поскольку при подписании информированного согласия пациенту разъясняются все возможные риски и последствия от хирургического вмешательства. Также эксперт пояснила, что на момент проведения операции по кесаревому сечению сетчатый протез истца стал частью её (истца) организма, следовательно, при оперативном вмешательстве он был рассечен, а затем сшит вместе со всеми тканями. При этом шовный материал при зашивании матки и передней брюшной полости может быть использован как одинаковый, так и разный. В протоколе операции момент рассечения сетчатого протеза отражен не был, поскольку он является второстепенным. Каких-либо нормативных документов, обязывающих указывать в протоколе операции сведения о том, какой использован шовный материал, нет.

Допрошенная в судебном заседании эксперт гр. ЛД пояснила, что на экспертное исследование ей (эксперту) было предоставлено две истории болезни гр. АВ от 2016 г. и от 2021 г. Согласно представленным материалам все действия врачей соответствовали клиническим рекомендациям. По поводу правильности выбора шовного материала сделать вывод было невозможно, поскольку в протоколе операции было указано, что передняя брюшная стенка ушита наглухо, что соответствует клиническим рекомендациям, однако, маркировка шовного материала не указана. При этом в МСЧ № 9 ранее проводилась экспертиза используемых для ушивания внутренних органов ниток, по результатом которой шовный материал признан доброкачественными. Маркировка шовного материала, который использовался для ушивания матки указан не был. Единственным дефект, который выявлен – это то, что при выписке гр. АВ не были даны рекомендации по профилактике послеоперационной грыжи с учетом того, что у пациентки уже было кесарево сечение и на матке имелся рубец. Между 2 и 3 беременностью гр. АВ была установлена брюшная сетка. После установки через 2-3 месяца сетка обрастает собственными тканями организма, формируется достаточно крепкий рубец, при оперативном вмешательстве разрез производится, в том числе и сетки. При закрытии брюшной полости сетчатый протез ушивается вместе с тканями тела. Тот факт, что в протоколе операции не указан шовный материал нельзя считать недостатком оказания медицинской помощи. По поводу поперечного разреза эксперт пояснила, что он был выбран разумно, поскольку ранее у гр. АВ уже имелось два продольных разреза, использовать третий раз продольный разрез не рекомендуется, поскольку сформировавшиеся рубцовые ткани от прежних двух операций увеличивают риск осложнений при выборе поперечного разреза в качестве третьего. В 2016 г., через несколько недель после операции, гр. АВ попала в стационар с диагнозом серома шва. Серома шва – это скопление сукровоицы. Формированию серомы способствуют повышенная масса тела и шовный материал, это проявление индивидуальной реакции организма пациента и предсказать её невозможно. В случае, если серома инфицируется, что самостоятельно она уже не рассосется, необходимо хирургическое вмешательство. У гр. АВ имелись факторы для инфицирования серомы – повышенная масса тела, повтороное кесарево сечение в экстренном порядке. Однако, по мнению большинства хирургов, серома не считается хирургическим осложнением в послеоперационном периоде. В данном случае, скорее всего у гр. АВ присутствовал болевой синдром, в связи с чем, она и обратилась за медицинской помощью.

гр. ВН, допрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля, пояснила следующее. Пациентка гр. АВ поступила в больницу 27.06.2016 года в 11-35 час., с диагнозом несостоятельность шва. В день поступления была произведена ревизия шва и выяснено, что имеется серома шва после кесарева сечения. Эвакуировано содержимое серомы, произведена санация полости серомы и установлен перчаточный дренаж. Взят посев из операционной раны и половых путей, наложена асептическая повязка. Пациентка находилась в стационаре с 27.06.2016 года по 04.07.2016 года. Производилась антибактериальная терапия, ежедневные обработки операционной раны со сменой дренажа. 02 июля 2016 года дренаж был удален и 04 июля 2016 года была выписана в удовлетворительном состоянии. Были даны следующие рекомендации: физиопроцедуры, обработка раны с мазью левомеколь. Серома - это скопление лимфатической жидкости в подкожной жировой клетчатке. По некоторым источником серома не является осложнением. В большинстве случаях скопления бывают в небольших размерах и рассасывается самостоятельно. Если они достигают больших размеров и доставляют дискомфорт пациенту, то в таких случаях их лечат путем опорожнения, промыванием антисептическими растворами и дренированием. Серома не считается инфекционным осложнением. Это считается реакцией на операционную травму и связана с индексом массы тела. В данном случае - это наличие лишнего веса. Шов брюшной полости при поступлении истца врачи разводили самостоятельно, чтобы получить доступ к жировой клетчатке. В большинстве случаев после проведенных процедур кожа шва затягивается самостоятельно. Повторное наложение швов требуется крайне редко. В данном случае этого не было.

Прокурор в судебном заседании дал заключение об отсутствии оснований для удовлетворения иска гр. АВ

Заслушав объяснения участвующих в деле лиц, заключение прокурора, исследовав письменные доказательства по делу, медицинские карты гр. АВ, оценив доказательства в их совокупности и взаимосвязи, а также проанализировав каждое из них в отдельности, суд приходит к следующим выводам.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Статьей 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пп. 3, 9 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В п. 21 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

На основании п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (чч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 ст. 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

Как следует из материалов дела, 15 июня 2016 г. истец поступила в ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» с жалобами на излитие околодноплодных вод, регулярная родовая деятельность отсутствует. При поступлении установлен диагноз: беременность 37-38 недель. ОАГА. Рубец на матке после кесарева сечения. Ожирение 2 степени. Дородовое излитие околоплодных вод. Женщине разъяснена сложившаяся акушерская ситуация, получено информированное согласие на родоразрешение путем операции кесарева сечения. Проведена лапаротомия по Джоэл-Коену с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте. Матка ушита 2-х рядным непрерывным швом (ПГА). Передняя брюшная стенка ушита наглухо без ушивания брюшины и мышц. Родился здоровый ребенок мужского пола весом 3590 кг., ростом 51 см., Апгар 8-9 баллов. Выписана из стационара 20 июня 2016 г. в удовлетворительном состоянии. Согласно выписного эпикриза гр. АВ рекомендовано явиться в женскую консультацию в течение 3-\х дней после выписки, половой и физический покой в течение 2-х месяцев, соблюдение личной гигиены, контрацепция /история родов 4151 ГБУЗ ПК «МСЧ №9»/.

27 июня 2016 гр. АВ поступила в стационар ГБУЗ ПК МСЧ № 9 им. М.А. Тверье с жалобами на боли в области шва после кесарева сечения, повышением температуры тела, отделяемого из шва. Истцу был выставлен диагноз – серома шва после кесарева сечения. Субинволюция матки. Произведена ревизия шва, санация, дренирование, орошение полости матки раствором цефазолина № 4. Взят мазок, по результатам которого флора в отделяемом шва отсутствует. Выписана 04 июля 2016 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение вара женской консультации. Рекомендовано: явка в женскую консультацию 05 июля 2016 г., половой покой 2 месяца, контрацепция 24 месяца, обработка шва амбулаторно с мазью левомеколь, стерильные повязки, ПеМП НЧ на область шва № 10, СМТ на низ живота № 10 /медицинская карта стационарного больного № на имя гр. АВ/.

11 апреля 2017 г. при обращении гр. АВ в ГАУЗ ПК ГКБ №4» с жалобами на наличие грыжевого образования на передней брюшной стенке в области послеоперационного рубца выставлен диагноз: вправимая послеоперационная вентральная грыжа М5W2. Ожирение II степени. Рекомендовано: госпитализация в хирургическое отделение, оперативное лечение в плановом порядке – грыжесечение, пластика передней брюшной стенки, посиндромная терапия в необходимом объеме /медицинская карты № стационарного больного на имя гр. АВ/.

12 апреля 2017 г. гр. АВ проведена плановая операция: герниопластика по технологии sublay, в том числе: А16.30.004.012 оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов. По окончании операции произведено послойное зашивание раны наглухо. Выписана 17 апреля 2017 г. в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: амбулаторное лечение у хирурга; ограничение физической нагрузки, подъема тяжестей до 5 кг. на протяжении двух месяцев; ношение бандажа; перевязка с антисептиками; снятие швов 24 апреля 2017 г.; физиопроцедуры» УЗИ контроль области операционной раны через 10 дней /медицинская карта № А5623 стационарного больного гр. АВ/.

28 мая 2020 г. истец поступила в ГБУЗ ПК «ГКБ им М.А. Тверье» с диагнозом: 1 период 3-х срочных родов в сроке 37 недель. ОАГА. рубец на матке после 2-ух кесаревых сечений. Ожирение 2 ст. Гестационная АГ, умеренная. ГСД, компенсированный диетой. Согласие на операцию подписано, объяснены перинатальные риски. Согласно протоколу операции пациенту произведена нижняя срединная лапаротомия с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте. В 10:26 час. за головной конец посредством вакуум-экстрактора извлечена живая, доношенная девочка. Апгар 8-9 баллов. Разрез на матке ушит 2х рядным непрерывным швом (полисорб). Передняя брюшная стенка ушита послойно, наглухо. Согласно выписного эпикриза гр. АВ выписана в удовлетворительном состоянии с ребенком. Рекомендовано: явка в женскую консультацию; половой покой и ограничение физических нагрузок в течение 2-ух месяцев; контрацепция; консультация специалистов: терапевта, эндокринолога /история родов № пациента гр. АВ/.

20 августа 2020 г. на электронный адрес ГБУЗ ПК МСЧ № 9 им. М.А. Тверье истец направила письмо-претензию с просьбой провести служебную проверку по факту расхождения в 2016 г. шва после кесарева сечения, рассечения сетчатого имплантанта в брюшной полости в результате кесарева сечения в 2020 г., неоднократных попыток произвести спинальную анестезию, извлечения плода вакуум-экстрактором /л.д. 7/.В ответ на вышеуказанное обращения истцу дан ответ о проведении служебного расследования, по результатам которого установлено, что дефектов в оказании медицинской помощи не выявлено. Неоднократные попытки проведения спинальной анестезии не являются дефектом оказания помощи, а связаны с техническими сложностями, встречающимися у пациентов с высоким индексом массы тела. В конечном итоге цель обезболивания достигнута, операция проведена на фоне адекватного обезболивания. По окончанию операции передняя брюшная стенка восстановлена послойно, включая апоневроз. Извлечение плода с помощью вакуум-экстрактора во время кесарева сечения было проведено по медицинским показаниям с целью снижения риска травматизации плода и матки, что регламентировано федеральными клиническими рекомендациями и протоколами ведения пациентов /л.д. 8/.

Для разрешения доводов об оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, по ходатайству истца, судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам Государственного казенного учреждения здравоохранения особого типа Пермского края «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению комиссии экспертов № 636 Государственного казенного учреждения здравоохранения особого типа Пермского края «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» дефектов оказания медицинской помощи, которые имели бы причинно-следственную связь с ухудшением состояния здоровья гр. АВ, а также образованием послеоперационной вентральной грыжи экспертами не установлено.

При этом экспертами установлен недостаток при оказании гр. АВ медицинской помощи ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. М.А. Тверье» в виде отсутствия в медицинских документах письменных рекомендаций пациенту по ношению бандажа, ограничению подъема тяжести в послеоперационном периоде с целью минимизации вероятности образования послеоперационной вентральной грыжи /л.д. 159-170/.

В ответах на поставленные судом вопросы экспертами указано следующее. Факторами риска формирования рецидивной послеоперационной вентральной грыжи в рассматриваемом случае послужили два кесаревых сечения в анамнезе истца, экстренное повторное кесарево сечение, ожирение 2 степени, гестационный сахарный диабет. Соблюдала ли гр. АВ в послеродовом периоде в течение двух месяцев правила профилактического ношения бандажа и иные меры предосторожности (запрет поднятия тяжестей) или нет, неизвестно, в амбулаторной карте сведений об этом нет.

Исходя из данных представленных медицинских документов, методика проведения спинномозговой анестезии истцу была проведена стандартная с соблюдением всех необходимых профилактических мероприятий и достаточном мониторингом. В послеоперационном периоде, вплоть до выписки из роддома (01.06.2020) состояние гр. АВ расценивалось как удовлетворительное, жалоб на боль в спине не отмечалось. Каких-либо осложнений, ухудшений состояния здоровья, связанных с проведением гр. АВ анестезиологического пособия в медицинских документах не зафиксировано. При судебно-медицинском обследовании каких-либо жалоб, кроме наличия грыжи передней брюшной стенки, гр. АВ не отмечала.

Родоразрешение гр. АВ трижды осуществлялось по экстренным показаниям, оперативным путем. Основной задачей родоразрешения является выбор максимально щадящего способа и техники оказания медицинской помощи в интересах, как плода, так и матери. В рассматриваемом случае успешно предотвращены все возможные варианты неудовлетворительного исходи родов как для плода, так и для матери. Родившаяся 28 мая 2020 г. девочка являлась доношенной, имела 8/9 баллов по шкале Апгар, гр. АВ с ребенком выписана домой на 5-е сутки после родоразрешения.

При этом, в данном заключении экспертами указано о том, что ответить на вопросы, касаемые правильности выбора шовного материала для ушивания брюшной стенки не представляется возможным, поскольку в протоколе операции от 15 июня 2016 г.не указан шовный материал. При этом медицинская помощь оказана своевременно, в полном объеме, недостатков и нарушений не выявлено.

Оценивая заключение комиссионной комплексной судебно-медицинской экспертизы № 636, суд признает его в качестве допустимого и достоверного доказательства и считает возможным положить его в основу судебного решения, поскольку экспертиза проведена экспертами компетентной организации в предусмотренном законом порядке в соответствии с требованиями статей 79, 80, 84, 85, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. Эксперты имеют соответствующую квалификацию, образование и стаж работы, были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, в их распоряжение предоставлялись все имеющиеся в материалах гражданского дела документы, в том числе медицинские карты в отношении истца гр. АВ В указанном заключении в полном объеме экспертами даны ответы на все поставленные судом вопросы, экспертное заключение составлено с учетом нормативных документов и специальной литературы. Выводы экспертов обоснованы, мотивированы и не противоречат совокупности письменных доказательств, представленных в материалы дела, как стороной истца, так и стороной ответчика.

Анализируя доказательства по делу, а также принимая во внимание установленные по делу обстоятельства, суд приходит к следующим выводам.

Статьей 56 ГПК РФ предусмотрена обязанность сторон представлять суду доказательства, подтверждающие доводы, на которых основаны требования и возражения.

Судом бесспорно установлено и не оспаривается сторонами тот факт, что 15 июня 2016 г. истец поступила в ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» с жалобами на излитие околодноплодных вод, регулярная родовая деятельность отсутствует. При поступлении установлен диагноз: беременность 37-38 недель. ОАГА. Рубец на матке после кесарева сечения. Ожирение 2 степени. Дородовое излитие околоплодных вод. Женщине разъяснена сложившаяся акушерская ситуация, получено информированное согласие на родоразрешение путем операции кесарево сечения. Проведена лапаротомия по Джоэл-Коену с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте. Матка ушита 2-х рядным непрерывным швом (ПГА). Передняя брюшная стенка ушита наглухо без ушивания брюшины и мышц. Родился здоровый ребенок мужского пола весом 3590 кг., ростом 51 см., Апгар 8-9 баллов. Выписана из стационара 20 июня 2016 г. в удовлетворительном состоянии /история родов 4151 ГБУЗ ПК «МСЧ №9»/.

27 июня 2016 гр. АВ поступила в стационар ГБУЗ ПК МСЧ № 9 им. М.А. Тверье с жалобами на боли в области шва после кесарева сечения, повышением температуры тела, отделяемого из шва. Истцу был выставлен диагноз – серома шва после кесарева сечения. Субинволюция матки. Произведена ревизия шва, санация, дренирование, орошение полости матки раствором цефазолина № 4. Взят мазок, по результатам которого флора в отделяемом шва отсутствует. Выписана 04 июля 2016 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение вара женской консультации.

Довод истца о том, что в ходе проведения операции по кесаревому сечению 15 июня 2016 г. врачами использовался некачественный шовный материал в результате чего произошло воспаление и расхождение шва, не нашел своего подтверждения в ходе рассмотрения дела, а кроме того опровергается актом экспертизы № БН-76 от 18 апреля 2016 г., проведенной по заказу ГБУЗ Пермского края «Городская клиническая больница им. М.А. Тверье» по вопросу экспертизы шовного материала.

Согласно названному акту, шовный материал для нужд ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А.Тверье» имеет целостность упаковки без замечаний, игла соединяется с нитью в просверленное отверстие с последующим обжатием, соответствие маркировочных данных на упаковке и требованиям ТЗ (иглы, нити) /л.д. 104-130/.

Кроме того, как пояснили эксперт гр. ЛД, свидетель гр. ВН, допрошенные в судебном заседании, серома шва, с которым в 2016 г. истец вновь попала в стационар после кесарева сечения, не является дефектом оказания медицинской помощи. Данное состояние представляет собой скопление сукровицы, лимфотической жидкости в шве после оперативного вмешательства и является реакцией организма индивидуального человека. Кроме того, истица отнесена к группе риска, поскольку имеет индекс повышенной массы тела, что также является показанием к образованию серомы. При анализе наличие гноя в жидкости не было обнаружено, что также говорит об отсутствии воспаления, которое могло бы образоваться в результате применения некачественного шовного материала. Не нашел своего подтверждения и тот факт, что имело место расхождение шва после операции кесарево сечение. Кроме того, судом принимается во внимание и то обстоятельства, что государственный медицинские учреждения, к коим относится и ГБУЗ Пермского края «Городская клиническая больница им. М.А. Тверье» приобретают сертифицированный шовный материал, который прежде чем он попадает в операционную проходит ряд проверочных мероприятий.

На основании изложенного, принимая во внимание установленные обстоятельства, в частности и показания эксперта гр. ЛД, свидетеля гр. ВН, пояснивших, что серома шва не является дефектом оказания медицинской помощи, а представляет собой индивидуальную реакцию организма пациента на шовный материал при имеющихся факторах риска, таких как повышенная масса тела, суд отклоняет довод истца о применении врачами некачественного шовного материала во время операции, поскольку он опровергнут исследованными доказательствами.

12 апреля 2017 г. гр. АВ проведена плановая операция: герниопластика по технологии sublay, в том числе: А16.30.004.012 оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов. По окончании операции произведено послойное зашивание раны наглухо. Выписана 17 апреля 2017 г. в удовлетворительном состоянии /медицинская карта № А5623 стационарного больного гр. АВ/.

28 мая 2020 г., то есть спустя три года после операции, истец поступила в ГБУЗ ПК «ГКБ им М.А. Тверье» с диагнозом: 1 период 3-х срочных родов в сроке 37 недель. ОАГА. рубец на матке после 2-ух кесаревых сечений. Ожирение 2 ст. Гестационная АГ, умеренная. ГСД, компенсированный диетой. Согласие на операцию подписано, объяснены перинатальные риски. Согласно протоколу операции пациенту произведена нижняя срединная лапаротомия с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте. В 10:26 час. за головной конец посредством вакуум-экстрактора извлечена живая, доношенная девочка. Апгар 8-9 баллов. Разрез на матке ушит 2х рядным непрерывным швом (полисорб). Передняя брюшная стенка ушита послойно, наглухо. Согласно выписного эпикриза гр. АВ выписана в удовлетворительном состоянии с ребенком. Рекомендовано: явка в женскую консультацию; половой покой и ограничение физических нагрузок в течение 2-ух месяцев; контрацепция; консультация специалистов: терапевта, эндокринолога /история родов № пациента гр. АВ/.

Обращаясь с исковыми требованиями, истец в качестве доводов указывает на то обстоятельство, что при проведении кесарева сечения при третьих родах в 2020 г. ей была рассечена сетка, установленная в брюшной полости в 2017 г. При этом, в дальнейшем, при ушивании разреза, хирургом сетка сшита не была, равно, как не была заменена на новый сетчатый имплантант, в результате чего у неё (истца) произошел рецидив послеоперационной вентральной грыжи.

Данный довод также отклоняется судом, поскольку опровергается заключением судебно-медицинской экспертизы, а также пояснениями допрошенных экспертов.

Так, экспертным заключением № 636 установлено отсутствие причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и образованием послеоперационной вентральной грыжи.

Допрошенная в ходе судебного заседания эксперт гр. ЛД пояснила, что установленный сетчатый имплант через 2-3 месяца после установки обрастает собственными соединительными тканями тела человека, что, по сути, исключает его обнаружение при проведении оперативных мероприятий. Истице кесарево сечение было сделано спустя три года, соответственно после сечения тканей, их сшивание происходит так, если бы сетчатый протез отсутствовал, поскольку при оперативном вмешательстве отделить сетку от соединительных тканей невозможно, поскольку они образует единое целое, следовательно, сшивание тканей тела человека происходит вместе в сеткой. Кроме того, было обращено внимание на то, что отсутствует обязанность у врача гениколога-акушера, оперирующего путем кесарева сечения, по установке нового протеза. Приоритетным является сохранение жизни, как матери, так и ребенка.

Довод истца о том, что при кесаревом сечении в 2020 г. ей был сделан разрез вдоль брюшной полости, который привел к образованию нового рубца и необходимости извлечения ребенка вакуум-экстракции, что является оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, также откланяется судом, поскольку был опровергнут выводами экспертного заключения № 636, а также пояснениями экспертов, допрошенных в судебном заседании, пояснениями третьего лица – врача акушера-гинеколога гр. ИМ, которые сводились к тому, что место разреза брюшной полости при третьем кесаревом сечении истца (продольное) было выбрано рационально, во избежание послеоперационных осложнений, поскольку у истца на тот момент уже имелось два поперечных рубца. Третий поперченный разрез брюшной полости мог привести к повреждению внутренних органов, а также к спаечным процессам. При этом разрез на матке истца был произведен поперечный в нижнем сегменте на уровне головки плода, что соответствует клиническим рекомендациям.

Также истцом не представлено доказательств, подтверждающих, что при третьем кесаревом сечении врачом-анестезиологом спинномозговая анестезия была произведена не с первого раза, имелись неоднократные, со слов истца более 20 раз, попытки произвести анестезию.

Как указано в экспертном заключении № 636 методика проведения спинномозговой анестезии истца была стандартная, без каких-либо осложнений в операционном и послеоперационном периоде. Дефектов проведения анестезиологического пособия экспертами не выявлено.

Таким образом, суд считает недоказанным тот факт, что в результате действий врачей ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. М.А. Тверье» истцу был причинен какой-либо вред здоровью. Допустимых доказательств, опровергающих выводы комиссии экспертов, истцом не представлено.

Однако, суд обращает внимание на то, что экспертным заключением № 636 выявлен недостаток, а именно отсутствие указания в рекомендациях при выписке из стационара после кесарева сечения в 2020 г. о профилактике образования грыжи, о необходимости носить бандаж, ограничению подъема тяжестей во избежание послеоперационных осложнений в виде рецидива вентральной грыжи. Допущенное нарушение отнесено экспертом к дефектам оказания медицинской помощи. Кроме того, как установлено в ходе судебного заседания, что у истицы вновь образовалась грыжа.

О наличии данного недостатка также указывал эксперт гр. ЛД, допрошенная в судебном заседании.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно пункту 3 статьи 21 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг).

Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 21 статьи 2 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения при оказании медицинской помощи (пункт 21 статьи. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Кроме того, согласно пункту 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей".

Исходя из изложенного, суд приходит к выводу о том, что требования гр. АВ о взыскании с ГБУЗ ПК «ГКБ им. М.А. Тверье» компенсации морального вреда подлежат удовлетворению, поскольку нашел подтверждение факт некачественного оказания медицинской услуги, выразившийся в неполноте данных гр. АВ рекомендаций после кесарева сечения, не причинивший вред здоровью.

Определяя размер подлежащей взысканию компенсации морального вреда, суд исходит из следующего.

Законодатель, закрепив в ст. 151 ГК РФ общие правила компенсации морального вреда, не установил ограничений в отношении случаев, когда допускается такая компенсация. При этом согласно п. 2 ст. 150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с этим кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

Согласно Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2017) (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 15.11.2017) как указано в абзаце втором ст. 151 ГК РФ, при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В силу ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме (п. 1). Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как отражено в пункте 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. Независимо от вины причинителя вреда осуществляется компенсация морального вреда, если вред жизни или здоровью гражданина причинен источником повышенной опасности (статья 1100 ГК РФ).

При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При определении размера компенсации морального вреда суд с учетом требований разумности и справедливости исходит из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

В постановлении Европейского Суда по правам человека от 18.03.2010 по делу "М. (Maksimov) против России" указано, что задача расчета размера компенсации является сложной. Она особенно трудна в деле, предметом которого является личное страдание, физическое или нравственное. Не существует стандарта, позволяющего измерить в денежных средствах боль, физическое неудобство и нравственное страдание и тоску. Национальные суды всегда должны в своих решениях приводить достаточные мотивы, оправдывающие ту или иную сумму компенсации морального вреда, присуждаемую заявителю. В противном случае отсутствие мотивов, например, несоразмерно малой суммы компенсации, присужденной заявителю, будет свидетельствовать о том, что суды не рассмотрели надлежащим образом требования заявителя и не смогли действовать в соответствии с принципом адекватного и эффективного устранения нарушения.

Из изложенного следует, что, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (ст. ст. 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, соответственно, при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

При определении размера компенсации морального вреда, суд учитывает, что в результате выписки из стационара после родов, не дав при этом необходимые рекомендации по показаниям о профилактике грыжи, сотрудники медицинской организации, деятельность которого направлена на соблюдение конституционных прав граждан, связанной с охраной здоровья, гарантированной государством, не был учтен факт наличия у истца отягощенного гинекологического анамнеза, то что трижды родоразрешение происходило путем кесарева сечения, а также наличие у истца индекса повышенной массы тела, образование грыжи и ранее, что суд расценивает как дефект, допущенный при оказании медицинской помощи. Однако, фактически выявленные нарушения при оказании медицинской помощи сотрудниками ГБУЗ ПК «ГКБ им М.А. Тверье» не повлекли за собой причинение вреда здоровью истца, то есть тяжкие последствия не наступили, иному доказательств не представлено.

В силу подпункта 9 пункта 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При таких обстоятельствах, суд полагает, что размер компенсации в данном случае должен быть определен в размере 5 000 руб., что, по мнению суда, отвечает принципам разумности и справедливости.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд,

РЕШИЛ:

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░. ░.░. ░░░░░░» ░ ░░░░░░ ░░. ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 5 000 ░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░. ░░░░░

░░░░░: ░░░░░░░ ░.░.