Решение по делу № 2-11/2022 (2-256/2021; 2-3145/2020;) от 04.08.2020

Дело №2-11/2022

УИД 25RS0002-01-2020-005273-06

в мотивированном виде

решение изготовлено 18.05.2022

Решение

Именем Российской Федерации

    16 мая 2022 года                г.Владивосток

Фрунзенский районный суд г. Владивостока в составе председательствующего А.Л. Шамловой, при ведении протокола судебного заседания секретарем Я.В. Аброськиной, с участием и.о. заместителя прокурора Фрунзенского района г. Владивостока Масляева А.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Писаренко Андрея Викторовича к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница № 1», Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер», Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Яковлевская центральная районная больница» о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинских услуг, третье лицо – ООО «Восточно-страховой альянс»,

установил:

Писаренко А.В. обратился в суд с иском к КБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1», КГБУЗ «Яковлевская ЦРБ», ГБУЗ «ПКОД» о компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинских услуг, указав, что 05 октября 2019 года умерла его мать -ФИО2, которая находилась на лечении в КГБУЗ «Яковлевская центральная районная больница», причиной смерти явилось кровотечение, вызванное прогниванием тканей шеи. С 29.05.2019 по 26.06.2019 по 26.06.2019, Писаренко Н.П. находилась на лечении в ГБУЗ ПККБ №1 где ей была оказана оперативная помощь, в результате которой врачами была повреждена трахея. Истец после смерти матери обратился с заявлением о проведении проверки в прокуратуру Приморского края. В ходе проверки были проведены целевые экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Согласно экспертному заключению ООО Страховая медицинская организация «Восточно – страховой альянс» выявлены нарушения качества оказания медицинских услуг.

Ссылаясь на то, что именно некачественно оказанная медицинская помощь ответчиками является причиной смерти его матери – Писаренко Н.П., чем ему причинены нравственные страдания, уточнив исковые требования, с учетом привлечения к участию в деле соответчиков, истец просит суд взыскать в солидарном порядке с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница № 1», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер», Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Яковлевская центральная районная больница» в его пользу компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 рублей.

    Представитель истца в судебном заседании настаивал на заявленных требованиях в их уточненной редакции.

Представитель Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница № 1» в судебном заседании исковые требования не признала, указав, что судебной экспертизой не установлена причинно – следственная связь между выявленными дефектами в ходе оказания медицинской помощи Писаренко Н.П. в ГБУЗ «ПККБ № 1» и смертью Писаренко Н.П. Учитывая, что обязательным условием гражданско-правовой ответственности является наличие причинно-следственной связи между действиями ответчика и неблагоприятным исходом, поскольку вреда здоровью ответчик не причинял, в удовлетворении заявленных исковых требований просила отказать.

Представитель Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» указала, что в удовлетворении исковых требований к ГБУЗ «ПКОД» надлежит отказать в связи с тем, что экспертным заключением подтверждается надлежащее оказание медицинской помощи со стороны ГБУЗ «ПКОД» с соблюдением прав гражданина в сфере охраны здоровья.

Представитель Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Яковлевская центральная районная больница», ООО «Восточно-страховой альянс» в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, суд, руководствуясь ст. 167 ГПК РФ, полагает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Суд, выслушав пояснения сторон, исследовав и оценив представленные доказательства, находит исковые требования подлежащими удовлетворению в части.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных положений Конституции Российской Федерации и правовых норм, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Пунктом 2 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с данным кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина").

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Согласно пункту 15 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 323-ФЗ) лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения;

В соответствии с частью 2 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента.

Согласно части 5 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ФИО2 дата года рождения, являлась матерью Писаренко А.В., что подтверждается свидетельством о рождении.

ФИО2 с января 2019 года наблюдалась в КГБУЗ «Яковлевская ЦРБ».

дата ФИО2 обратилась в ГБУЗ «ПККБ №» с направлениями на консультацию врача –эндокринолога и врача – хирурга, выданными лечебным учреждением по месту жительства (КГБУЗ «Яковлевская ЦРБ» дата, с диагнозом «Нетоксический зоб неуточненный» (Код по Международной классификации болезней Десятого пересмотра) с жалобами на осиплость голоса, появившуюся в январе 2019.

дата ФИО2 умерла, что подтверждается свидетельством о смерти.

    Согласно выводам экспертного заключения ООО СМО «Восточно – страховой альянс» качества оказания медицинской помощи ФИО2 выявлены нарушения медицинскими организациями :    КГБУЗ «Яковлевская центральная районная больница»; ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» качества оказанных медицинских услуг пациентки ФИО2, а именно: неполное обследование (до выполнения биопсии нет консультации ЛОР – врача, не выполнены ларингоскопия, трахеоскопия; МРТ с КУ; не адекватно выполнена биопсия образования шеи. В заключительном диагнозе не указано послеоперационное осложнение; неверно указан код заболевания по МКБ10 (в данном случае соответствует С85.9).

Определением Фрунзенского районного суда г. Владивостока от 24 марта 2021 года по гражданскому делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза. Согласно выводам областного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области» причиной смерти ФИО2 (протокол вскрытия № от 08.11.2019г.) является злокачественная лимфома щитовидной железы (В-крупноклеточная лимфома), осложнившаяся распадом опухоли и кровотечением из нее с развитием аспирации кровью и асфиксией на фоне опухолевой интоксикации. Обследование больной ФИО2 на амбулаторном этапе в ГБУЗ «ПККБ №» (медицинская карта амбулаторного больного №) проведено в соответствии с приказом М3 РФ №н от 09.11.2012г. «Об утверждении стандарта первичной медицинской помощи при нетоксическом зобе» в полном объеме. Выявлен субклинический гипотиреоз, назначена адекватная гормонозаместительная терапия. Результаты ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) образования щитовидной железы соответствуют доброкачественному процессу (категория II Bethesda). Больная направлена в хирургический стационар для биопсии опухоли щитовидной железы, что соответствует диагностической тактике при обследовании по поводу лимфом. Тактика соответствует приказу М3 РФ №н от 15.11.2012г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «онкология». Дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ «ПККБ №» не выявлены.

Согласно морфологической классификации ВОЗ 2008г., «Клиническим рекомендациям по лечению неходжкинских лимфом» М3 РФ 2018г., «Руководства по химиотерапии опухолевых заболеваний» под редакцией ФИО5 2017г., диагноз лимфомы может быть установлен исключительно гистологически с обязательным определением иммунофенотипа опухоли методом ИГХ (иммуногистохимическое исследование).

Больная госпитализирована в ГБУЗ «ПККБ №» 29.05.2019г. (медицинская карта стационарного больного №) с целью биопсии опухоли щитовидной железы и лечения дисфагии. Цель госпитализации достигнута: 30.05.2019г. выполнена биопсия опухоли щитовидной железы, 31.05.2019г. выполнена пункционная гастростомия. Лечебные и диагностические мероприятия выполнены вовремя.

Экспертным заключением выявлены дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ «ПККБ №:

Неадекватно выполнена биопсия. В удаленном материале не удалось провести полноценное гистологическое исследование и выполнить ИГХ-исследование, что не позволило достоверно быстро установить диагноз. Неверно указан код заболевания по МКБ 10 (С73 вместо С85.9). Гистологически диагноз достоверно установлен не был. Поэтому диагноз С73 или С85.9 является лишь предварительным.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №7221 от 09.01.2020г. указано неполное обследование (до выполнения биопсии нет консультации ЛОР-врача, не выполнены ларингоскопия, трахеоскопия; МРТ (магниторезонансная томография)).

Однако ЛОР-врачом больная осмотрена 14.05.2019г., трахеоскопия не предусмотрена в «Клинических рекомендациях по лечению неходжкинских лимфом» М3 РФ 2018г., в том же документе прописано выполнение КТ (компьютерная томография) или МРТ, что было выполнено 02.04.2019г. Дублирование исследований на амбулаторном и стационарных этапах лечения нецелесообразно, поэтому данные недостатки обследования не расценены судебно-медицинской экспертной комиссией как дефект оказания медицинской помощи.

Послеоперационное осложнение в виде нарушения целостности стенки трахеи с формированием трахеокутанного свища развилось на 10-11 сутки. Исходя из практики по данному заболеванию и данных литературы, при повреждении трахеи во время операции и ушивании кожной раны «наглухо» неизбежно разовьется подкожная эмфизема и, возможно, пневмомедиастинум, о чем нет упоминания в медицинской карте. Поэтому комиссия считает, что данное осложнение возникло в результате некроза опухоли в процессе ее эволюции или в результате некроза тканей после диатермокоагуляции с целью гемостаза в послеоперационном периоде, а не в ходе операции и не может считаться дефектом оказания медицинской помощи.

Согласно протоколу операции от 30.05.2019г. опухоль признана нерезектабельной, поэтому выполнена только ее биопсия. В «Клинических рекомендациях по лечению неходжкинских лимфом» М3 РФ 2018г. хирургическое лечение не предусмотрено. Оперативное лечение проводится только с диагностической или симптоматической целью.

Послеоперационное осложнение в виде трахеокутанного свища (как и в последствии пищеводно-трахео-кутанного свища) могло развиться в результате эволюции опухоли с развитием ее некроза (что отмечено на МРТ от 02.04.2019г.).

Исходя из изложенного выше, учитывая тяжесть и обширность заболевания, выявленные дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ «ПККБ №» не имеют причинно-следственной связи со смертью ФИО2

Обследование и лечение ФИО2 в условиях ГБУЗ «ПКОД» проведено в соответствии с «Клиническими рекомендациями по лечению неходжкинских лимфом» М3 РФ 2018г. Диагностические мероприятия выполнены своевременно.

В акте проверки №вк от 30.12.2019г. записано: «при выявлении объемного образования щитовидной железы (по результатам МРТ шеи от 02.04.2019г.) пациентка не была направлена на консультацию к онкологу первичного онкологического кабинета КГБУЗ «Арсеньевская ЦРБ» для уточнения диагноза в соответствии с приложением № приказа департамента здравоохранения Приморского края от 19.12.2018г. №/пр/1224 « О маршрутизации пациентов для оказания медицинской помощи по профилю «онкология» на территории Приморского края, что является нарушением п.11 приказа М3 РФ №н от 15.11.2012г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «онкология». Однако, в медицинской карте амбулаторного больного № КГБУЗ «Яковлевская ЦРБ» присутствует лист направления к ЛОР-онкологу, поэтому нарушения маршрутизации больной в соответствии с нормативными документами ДЗ Приморского края и М3 РФ нет. Других нарушений порядка оказания помощи по профилю «онкология» в представленных документах не выявлено.

На амбулаторном этапе, в период с 18.02.2019г. по 02.04.2019г., больная ФИО2 обследовалась и лечилась с диагнозами: острый ларингит, диффузно-узловой зоб II степени. В дальнейшем больная направлена на консультацию к ЛОР-онкологу с подозрением на ЗНО щитовидной железы. В представленных документах нет свидетельств об обращении больной к онкологу, а имеется запись об обращении в ГБУЗ «ПККБ №» 08.05.2019г. к эндокринологу, где и проводилось дальнейшее обследование. В стационарных условиях КГБУЗ «Яковлевская ЦРБ» (медицинская карта стационарного больного №) проводилось лишь симптоматическое (паллиативное) лечение в терминальной стадии онкологического заболевания.

При анализе амбулаторной карты КГБУЗ «Яковлевская ЦРБ» № ФИО2 выявлены дефекты: 1.1. В нарушение ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказа Минздрава России от 20.12.2012г. №н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» в амбулаторной карте отсутствует информированное согласие на медицинское вмешательство; 1.2. Нарушения приказа Минздрава России от 15.12.2014г. №н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»: в амбулаторной карте ФИО2 не в полном объеме заполнены все разделы: - в осмотре врача-терапевта от 11.02.2019г., оториноларинголога от 18,02.2019г., невролога от 01.04.2019г. отсутствует указания на анамнез заболевания, анамнез жизни (отсутствует указание на динамику наблюдения за предыдущие годы, на постоянно принимаемые лекарственные препараты), в объективном статусе от 11.02.2019г. и 18.02.2019г. отсутствуют указания на осмотр области шеи, не оценено состояние лимфоузлов, не указаны частота дыханий, частота пульса, сатурация кислорода (Sp02); - дневниковые записи шаблонные, не отражают динамику состояния, отсутствует обоснование впервые установленного диагноза; - в осмотре врача-терапевта от 18.03.2019г., 27.03.2019г., 05.04.2019г. вообще отсутствуют указания на жалобы, объективный статус, динамику состояния пациентки. По данным медицинской карты стационарного больного КГБУЗ «Яковлевская ЦРБ» № за период с 01.10.2019г. по 05.10.2019г. (представленной в департамент здравоохранения 26.12.2019г.) выявлены следующие дефекты: 1.3. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не соответствует требованиям статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011г. №-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказа Минздрава России от 20.12.2012г. №н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства». В Информированном согласии КГБУЗ «Яковлевская ЦРБ» имеются некорректные фразы «прошу врача, а также помощников, техников и других работников стационара лечить мое заболевание, как они считают нужным», «я позволяю помощникам, техникам и другим работникам стационара,. .», что является нарушением п. 1 статьи 100 Федерального закона от 21.11.2011г. Ха 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 1.4. В обследовании: при поступлении пациентки при наличии ослабленного дыхания в нижних отделах легких, увеличения частоты дыханий до 21 в 1 мин, пациентке не определяется сатурация кислорода, не проводится рентгенография органов грудной клетки. В результате недооценка выявленных симптомов не диагностированы имевший место плеврит (по данным патологоанатомического вскрытия, что легкие выполняют плевральные полости на 70-75%. В плевральных полостях: правой - 200 мл, левой - 300 мл светло- желтой прозрачной жидкости). 1.5. В нарушение п. «а» раздела 2.2. приказа Минздрава России от 10.05.2017г. №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской в помощи» (далее - Приказ №н) и в нарушение приказа Минздрава СССР от 04.10.1980г. № «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» в медицинской карты: стационарного больного № анамнез жизни не полный: отсутствуют указания на хронические заболевания, на принимаемые, на постоянной основе лекарственные препараты, аллергологический анамнез. 1.6. В нарушение п. «г» раздела 2.2 Приказ №н отсутствует сформированный план обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза. 1.7. В нарушение и. «д» раздела 2.2 Приказ №н отсутствует 1 сформированный план лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза. 1.8. Пациентка средней степени тяжести осматривается лечащим врачом 03.10.2019г., отсутствует осмотр лечащего врача за 04.10.2019г. (только формальное обоснование диагноза). Это является нарушением п. 5.4.1, приказа Минздрава СССР от 09.06.1986г. № «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм» в части кратности осмотра пациентов средней степени тяжести (далее - Приказ Минздрава СССР от 09.06.1986г. №). 1.9.

В нарушение клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом России в 2018 году «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере» пациентке с геморрагическим шоком (имеется указание на падение артериального давления, на нарушение сознания) 04.10.2019г. в экстренном порядке не проведены обследования (определение группы крови, резус-фактор, уровня гемоглобина и гематокрита, тромбоцитов, ПТВ, АЧТВ, фибриногена. Лечебные мероприятия по остановке кровотечения не включали применение транексамовой кислоты, активность которого в 10 раз сильнее, чем е-аминокапроновой кислоты. В инфузионно-трансфузионную программу не включен современный препарат первого выбора – раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Не ясно имелась ли необходимость трансфузии СЗП в соотношении с эритроцитами 1:2 (рекомендация № «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере»). 1.10. Не ясна точка приложения лекарственного препарата Рибоксин, назначенного в одной капельнице с калия хлоридом 4% - 10 мл у пациентки с установленным диагнозом: Лимфома щитовидной железы? Образование боковой поверхности шеи. Состояние после постановки нижней трахеостомы, Трахео-пигцеводно-кутанный свищ. Это является нарушением п. «е» раздела 2.2 Приказа № н. 1.11.В нарушение требований протокола сердечно-легочной реанимации, пациентке адреналин вводился только 2 раза с интервалом в 15 минут (адреналин следует вводить по 1 мг каждые 3-5 мин). Выявленные дефекты являются нарушениями ведения медицинской документации и нарушениями оказанием медицинской помощи в терминальной стадии заболевания и не имеют причинно-следственной связи с наступившим неблагоприятным исходом.

Неблагоприятный исход связан с характером и тяжестью самого заболевания (по классификации ВОЗ 2018г. поражение экстралимфоидных органов и тканей, к которым относится и щитовидная железа, соответствует IV стадии неходжкинских лимфом) и несвоевременным обращением больной за специализированной медицинской помощью.

Согласно морфологической классификации ВОЗ 2008г., «Клиническим рекомендациям по лечению неходжкинских лимфом» М3 РФ 2018г., «Руководства по химиотерапии опухолевых заболеваний» под редакцией ФИО5 2017г., диагноз лимфомы может быть установлен исключительно гистологически с обязательным определением иммунофенотипа опухоли методом ИГХ. Поскольку при первой биопсии (29.05.2019г.) достоверно установить диагноз не удалось, была необходима повторная биопсия опухоли.

Состояние пациентки ФИО2 прогрессивно ухудшалось в результате развития опухолевого процесса, а не вследствие проведенных хирургических вмешательств.

Суд признает в качестве допустимого доказательства по делу экспертное заключение, составленное в рамках настоящего гражданского дела, которое в полном объеме отвечает требованиям ст. 86 ГПК РФ, является мотивированным, содержит подробное описание произведенных исследований, сделанные в результате выводы и обоснованные ответы на поставленные вопросы. Заключение выполнено комиссией экспертов, обладающими специальными познаниями в области судебно-медицинской экспертизы, имеющими стаж работы по специальности, предупрежденными об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу ложного заключения и отказ от дачи заключения, работающими в экспертном учреждении. Доказательств, указывающих на недостоверность проведенной экспертизы, либо ставящих под сомнение ее выводы, сторонами не представлено.

Оценив представленные доказательства, принимая во внимание выводы экспертного заключения ООО СМО «Восточно – страховой альянс», выводы судебной экспертизы, учитывая, что экспертным заключением № ОБУЗ «БСМЭ Ивановской области» установлены дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ «ПККБ №» (неадекватно выполнена биопсия. В удаленном материале не удалось провести полноценное гистологическое исследование и выполнить ИГХ- исследование, что не позволило достоверно быстро установить диагноз. Неверно указан код заболевания), кроме того, экспертным заключением установлены многочисленные нарушения ГГБУЗ «Яковлевская ЦРБ» ведения амбулаторной карты ФИО2, суд приходит к выводу, что надлежащими ответчиками по делу являются Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №», Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Яковлевская центральная районная больница».

Положения ч. 1 ст. 322 Гражданского кодекса Российской Федерации устанавливают, что солидарная обязанность или солидарное требование возникает, если они предусмотрены условиями договора или законом, в частности, при неделимости предмета обязательства.

Исходя из положений ст. 1080 Гражданского кодекса Российской Федерации лица, совместно причинившие вред, отвечают перед потерпевшим солидарно. При этом для возмещения вреда в порядке, предусмотренном ст. 1080 Гражданского кодекса Российской Федерации, необходимо установить совместный характер действий, в результате которых истцу причинен вред. В частности, о совместном характере таких действий могут свидетельствовать их согласованность, скоординированность и направленность на реализацию общего для всех действующих лиц намерения (умысла). Из сложившихся правоотношений не следует, что действия по оказанию медицинской помощи матери истца были осуществлены совместно ответчиками, в связи с чем, суд приходит к выводу, что требования истца о компенсации морального вреда подлежат удовлетворению в долевом порядке к двум ответчикам.

Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащий взысканию с ответчиков, учитывая, степень вины каждого из ответчиков, а также принимая во внимание заключение судебной экспертизы, согласно выводам которой выявленные дефекты оказания медицинской помощи как в ГБУЗ «ПККБ №», так и в КГБУЗ «Арсеньевская ЦРБ» не состоят в причинно – следственной связи со смертью ФИО2, степень нравственных переживаний в связи с утратой близкого родственника, суд полагает необходимым взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №» в пользу Писаренко Андрея Викторовича компенсацию морального вреда в размере 150 000 рублей, с Краевого государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Яковлевская центральная районная больница» в пользу Писаренко Андрея Викторовича компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования Писаренко Андрея Викторовича к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница № 1», Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Яковлевская центральная районная больница» о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинских услуг удовлетворить в части.

    Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница № 1» в пользу Писаренко Андрея Викторовича компенсацию морального вреда в размере 150 000 рублей.

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Яковлевская центральная районная больница» в пользу Писаренко Андрея Викторовича компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей.

В удовлетворении требований в оставшейся части отказать.

Исковые требования Писаренко Андрея Викторовича к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Приморский краевой суд через Фрунзенский районный суд г. Владивостока в течение одного месяца со дня составления мотивированного решения.

Судья                          А.Л. Шамлова