Решение от 01.11.2024 по делу № 2-76/2024 (2-4440/2023;) от 14.07.2023

УИД 19RS0001-02-2023-005411-84

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № 2-76/2024

г. Абакан                                     01 ноября 2024 г.

Абаканский городской суд Республики Хакасия в составе:

председательствующего Земба М.Г.,

при секретаре Энгельман В.Д.,

с участием прокурора Кайдараковой К.В., истца Деревягиной Ю.В., её представителя Сусиковой Н.Г., представителя ГБУЗ РХ «РКПЦ» Зверевой М.Г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Деревягиной Ю.В. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» о взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Деревягина Ю.В. обратилась в суд с иском к Министерству финансов Российской Федерации в лице Управления федерального казначейства по Республике Хакасия (далее – Минфин России) о взыскании компенсации морального вреда, мотивируя требования тем, что ДД.ММ.ГГГГ в родильном отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» (далее – ГБУЗ РХ «РКПЦ», Перинатальный центр) новорожденному ФИО6 причинен вред здоровью в ходе проведения операции кесарево сечение. Обстоятельства причинения травмы новорожденному установлены в ходе расследования уголовного дела СУ УМВД России по г. Абакану, а также, материалом доследственной проверки СО по г. Абакан ГСУ СК России по Красноярскому краю и Республики Хакасия. Так в ходе расследования уголовного дела установлено, что у новорожденного ребенка имеется краниоспинальная травма, а именно: отек головного мозга, анемия вследствие кровопотери, кровоизлияние в кожу и в брюшную полость, травма печени, субарахноидальное кровотечение справа, травма руки. В ходе предварительного расследования уголовного дела также установлено, что краниоспинальная травма новорожденному причинена во время родов в результате дефектов оказания медицинской помощи врачами акушерами-гинекологами ГБУЗ РХ «РКПЦ». Данные обстоятельства подтверждаются заключением специалистов № 33-21 от 21.10.2021, заключением комиссии экспертов № 23-ПЛ./2021 от 26.02.2021, а также заключением эксперта № 1573 от 21.12.2020 (экспертиза трупа) о причинах смерти ребенка. По мнению истца, установленные заключениями экспертов недостатки в оказании медицинской помощи роженице Деревягиной Ю.В. сотрудниками ГБУЗ РХ «РКПЦ» привели к причинению тяжелых травм новорожденному ФИО6, ухудшению состояния его здоровья и последующей смерти. В связи с причинением вреда здоровью, которые в последующем привели к смерти ребенка в результате некачественно оказанной медицинской помощи, истец была лишена права на материнство, ей были причинены нравственные страдания, в связи с чем, Деревягина Ю.В. просила взыскать с Минфина России в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 5 000 000 руб.

Определением суда от 29.08.2023, занесенным в протокол судебного заседания, к участию в деле в качестве соответчика привлечено ГБУЗ РХ «РКПЦ».

Определением суда от 14.10.2024, занесенным в протокол судебного заседания, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне истца, привлечен отец ФИО6 – Деревягин Е.А.

Определением суда от 01.11.2024 производство по делу в части требования Деревягиной Ю.В. к Минфину России о взыскании компенсации морального вреда в размере 5 000 000 руб. прекращено в связи с отказом истца от иска к данному ответчику.

В судебном заседании истец Деревягина Ю.В., её представитель по доверенности Сусикова Н.Г. поддержали исковые требования к ГБУЗ РХ «РКПЦ» в полном объеме по доводам и основаниям, изложенным в иске, пояснили, что моральный вред истцу причинен тем, что новорожденный ребенок получил телесные повреждения в Перинатальном центре, недостатки в оказании медицинской помощи роженице привели к причинению тяжелых травм новорожденному, ухудшению состояния его здоровья и последующей смерти. Выполненные в рамках расследования экспертные заключения были направлены независимому эксперту – дипломированному специалисту в сфере акушерства и гинекологии ФИО5, которая сделала рецензию на эти заключения и подтвердила, что родовая травма новорожденного обусловлена неправильным выбором техники кесарева сечения, неправильно сделан разрез и извлечен ребенок. Об этом указали и эксперты при проведении судебно-медицинской экспертизы в рамках настоящего гражданского дела, установив, что целесообразней было провести корпоральный разрез. Следственным комитетом установлен факт причинения вреда ребенку сотрудниками Перинатального центра. Когда ребенок родился, у него была обширная гематома печени, разрывы печени под вопросом, гематомы на теле, черепно-мозговая травма под вопросом, отек головного мозга, кровоизлияние в брюшную полость, травма руки. При родовспоможении ребенку повредили череп. Операция кесарева сечения проведена истцу только через 1 час 36 минут от начала регулярной родовой деятельности. В ходе операции ребенок испытал асфиксию. Согласно медицинским документам новорожденного, а также показаниям врача реаниматолога после рождения ребенок не дышал, переведен на аппарат ИВЛ, кожные покровы бледные. При кесаревом сечении были неправильно применены репродуктивные технологии в части несвоевременного излечения новорождённого (лишь на 6 минуте), что, со слов медицинских работников, допрошенных в судебном заседании в качестве свидетелей, пагубно влияет на состояние здоровья даже здорового ребенка. Вопреки записям в медицинских документах, истец поясняла, что проведение операции кесарево сечение проводилось планово, родовая деятельность отсутствовала, отеки, тошнота и заторможенная речь отсутствовали на протяжении всей госпитализации. При обращении в правоохранительные органы с заявлением истец заявляла, что в медицинские документы внесены недостоверные сведения, что послужило основанием для возбуждения уголовного дела. Выводы экспертов о тяжелой преэклампсии, начале родовой деятельности основаны только на вторичных доказательствах, которые не подтверждены клинически. Несмотря на то, что экспертной комиссией не установлена прямая причинно-следственная связь между действиями врачей медицинского учреждения и негативными последствиями, наступившими для новорожденного, экспертными заключениями, по сути, а также свидетельскими показаниями подтвержден факт длительного оказания медицинской помощи при родовспоможении истцу, а также причинения новорожденному асфиксии в родах. Исходя из установленных недостатков в оказании медицинской помощи истцу, нарушения врачом техники при проведении родовспоможения в части не принятия мер по проведению корпорального разреза и извлечения ребенка в более ранние сроки, с учетом поперечного предлежания, гипоксии плода вследствие тяжелой преэклампсии, которые были диагностированы истцу при поступлении в родильное отделение, подтверждает наличие вины ответчика в причинении вреда здоровью новорожденного, в связи с чем у Деревягиной Ю.В. имеется право на компенсацию морального вреда.

Заявлением от 01.11.2024 представитель истца Сусикова Н.Г. уточнила требования, просила взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 5 000 000 руб. за некачественное оказание медицинской помощи истцу, а именно за нарушение врачом ГБУЗ РХ «РКПЦ» техники при проведении родовспоможения в части неприятия мер по проведению корпорального разреза и извлечению ребенка на шестой минуте, что привело к асфиксии ребенка.

Представитель ответчика ГБУЗ РХ «РКПЦ» Зверева М.Г., действующая на основании доверенности, в судебном заседании не признала исковые требования, приводя в обоснование доводы, изложенные в письменном отзыве на иск, согласно которому вся необходимая помощь роженице Деревягиной Ю.В. оказана своевременно, в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, причинно-следственная связь между оказанием истцу медицинской помощи в ГБУЗ РХ «РКПЦ» и наступлением неблагоприятного исхода отсутствует, как отсутствуют и дефекты оказания медицинской помощи, способствующие наступлению неблагоприятного исхода (смерти ребенка), в том числе при операции кесарево сечения. Выразила согласие с заключениями проведенных по делу судебно-медицинских экспертиз. Просила в удовлетворении иска отказать в полном объеме.

Третье лицо Деревягин Е.А. в судебное заседание не явился, будучи извещенным о времени и месте его проведения надлежащим образом, о причинах неявки не сообщил. В представленном письменном заявлении просил заявленные исковые требования удовлетворить в полном объеме. С учетом мнения лиц, участвующих в деле, руководствуясь положениями ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ), суд определил о рассмотрении дела в его отсутствие.

Выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, допросив свидетелей, исследовав материалы дела, проанализировав все собранные по делу доказательства в их совокупности, принимая во внимание заключение помощника прокурора г. Абакана Кайдараковой К.В., полагавшей исковые требования Деревягиной Ю.В. к ГБУЗ РХ «РКПЦ» с учетом заключений проведенных по делу судебно-медицинской и дополнительной судебно-медицинской экспертиз не подлежащими удовлетворению, суд приходит к следующим выводам.

Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию ч. 2 ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан).

Согласно п. 1 ст. 2 указанного Закона здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан – система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан).

В силу ст. 4 Закона об основах охраны здоровья граждан к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья граждан).

В п. 21 ст. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 ст. 98 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 2 ст. 2 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) установлено, что неотчуждаемые права и свободы человека и другие нематериальные блага защищаются гражданским законодательством, если иное не вытекает из существа этих нематериальных благ.

В соответствии с п.п. 1, 2 ст. 150 ГК РФ здоровье и личная неприкосновенность являются материальными благами, принадлежащими гражданину от рождения.

Нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

На основании ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинён не по его вине.

Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Потерпевший – истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (п. 2 ст. 1064 ГК РФ).

Как разъяснено в п. 14 указанного Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33, под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями – страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Пунктом 48 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» определено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 18 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с противоправным посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае – право на охрану здоровья и медицинскую помощь), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий – если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Как установлено в судебном заседании, подтверждается материалами дела и не оспаривалось сторонами в ходе его рассмотрения, ДД.ММ.ГГГГ у Деревягиной Ю.В. в РБУЗ РХ «РКПЦ» родился ребенок ФИО6 (свидетельство о рождении серии <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ том 1 л/д 203), который умер ДД.ММ.ГГГГ.

По факту смерти новорожденного ФИО6 СО по г. Абакану ГСУ СК России по Красноярскому краю и Республике Хакасия была проведена проверка, по результатам которой 17.04.2023 вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела в связи с отсутствием события преступлений, предусмотренных ст. 105, ст. 109, ч. 4 ст. 111 УК РФ (том 1 л/д 128-130).

Согласно заключению эксперта ГБУЗ РХ «Республиканское клиническое бюро СМЭ» № 1573, составленному 21.12.2020 на основании постановления следователя СО по г. Абакану ГСУ СК России по Красноярскому краю и Республике Хакасия от 20.12.2020, причиной смерти ФИО6 явилась острая неуточненная генерализованная респираторно-вирусная инфекция, выразившаяся в серозном трахеите, макрофагальном альвеолите, продуктивном макрофагальном энцефалите, катаральном энтерите, на фоне морфологических признаков перенесенной родовой краниоспинальной травмы, осложнившейся инфекционно-токсическим шоком и острой легочно-сердечной недостаточностью (том 1 л/д 9-13, 123-127).

Обращаясь в суд с настоящим иском, Деревягина Ю.В. указывает, что смерть ФИО6 наступила вследствие ухудшения состояния его здоровья в результате полученных им при родоразрешении ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ РХ «РКПЦ» травм.

В подтверждение своей позиции сторона истца предоставила подготовленное по запросу адвоката Сусиковой Н.Г. заключение специалиста в области акушерства и гинекологии, ультразвуковой диагностики, общественного здоровья и организации здравоохранения ФИО5 и врача судебно-медицинского эксперта ФИО7 № 33-21 от 15.11.2021 (том 1 л/д 14-26, 154-196), согласно которому тактика родоразрешения Деревягиной Ю.В. выбрана правильно. Учитывая тяжелую преэклампсию, не поддающуюся медикаментозной коррекции, начало родовой деятельности и начавшуюся внутриутробную гипоксию плода (острый дисстресс плода), это единственный метод родоразрешения с целью спасения жизни матери и плода. Дефекты оказания медицинской помощи беременной Деревягиной Ю.В. врачами акушерами гинекологами родильного дома выявлены: не проведено корпоральное кесарево сечение в экстренном порядке при поперечном положении плода, недоношенном плоде, тяжелой преэклампсии и начавшейся внутриутробной гипоксии плода для быстрого доступа и извлечения недоношенного плода при поперечном положении; поперечный разрез по Пфанненштилю в данной конкретной ситуации ошибочный, вследствие этого плод извлечен на 6 минуте, оценка по Апгар 3/6 баллов, выпадение ручки при поперечном положении, отсутствие доступа захвата за ножки, поэтому и пришлось сделать L-образный разрез, плохая видимость раны и вследствие этого тяжелая гипоксия плода и краниоспинальная травма. Травма, полученная во время родов (краниоспинальная травма) при выполнении кесарево сечения в нижнем сегменте матки с дополнительным L-образным разрезом на матке и затруднением извлечения плода из полости матки. Родовая краниоспинальная травма обусловлена неправильным выбором техники кесарево сечения, вследствие этого травма плода на уровне шеи при поперечном разрезе матки по Пфанненштилю и при попытке извлечения плода. Родовая краниоспинальная травма обусловлена нарушением выбора техники выполнения (производства) кесарево сечения при поперечном расположении плода во время родов. В причине смерти новорожденного краниоспинальная родовая травма как и острая неуточненная генерализованная респираторно-вирусная инфекция, серозный трахеит, макрофагальный альвеолит, продуктивный макрофагальный энцефолит, катаральный энтерит, имеет прямую причинную связь.

Возбужденное по заявлению Деревягиной Ю.В. 29.05.2020 ОД УМВД России по г. Абакану по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ, в отношении неустановленного лица уголовное дело № 12001950001001511, по которому ФИО6 в лице законного представителя Деревягиной Ю.В. признан потерпевшим, было прекращено постановлением следователя СУ УМВД России по г. Абакану от 14.04.2021 (том 1 л/д 49, 111-119). В ходе расследования установлено, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, точные дата и время не установлены, неустановленное лицо, находясь в здании ГБУЗ РХ «РКПЦ», расположенном по адресу г. Абакан, ул. Крылова, д. 66, стр. 1, в родильном отделении, по неосторожности причинило ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ г.р. вред здоровью в виде диагнозов: тяжелая асфиксия при рождении, субарахноидальное кровоизлияние справа, повреждение печени неуточненное, СДР у новорожденного. Осложнения: другие неуточненные перинатальные гематологические нарушения (шок смешанной этиологии), отек мозга, неонатальная кома, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови у плода новорожденного, регресс, анемия в следствии кровопотери у плода, пневмоторакс справа, внутри желудочковое кровоизлияние (нетравматическое) 1 степени у плода и новорожденного. Сопутствующий диагноз: другой случай недоношенности, кровоизлияние в кожу, неонатальная желтуха неуточненная. В соответствии с п. 6.11.1 Приказа Минздрава и социального развития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», расцениваются как повреждения, причинившие тяжкий вред здоровью. Вместе с тем, следственный орган пришел к выводу об отсутствии события преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ, ввиду отсутствия причинно-следственной связи между действиями (бездействием) работников ГБУЗ РХ «РКПЦ» и наступившими последствиями.

Апелляционным постановлением Верховного Суда Республики Хакасия от 23.03.2023 вышеуказанное постановление о прекращении уголовного от 14.04.2021 дела признано незаконным; на заместителя начальника УМВД России по г. Абакану – начальника следственного управления возложена обязанность устранить допущенные нарушения (том 1 л/д 120-121). Вместе с тем, как следует из сообщения Прокуратуры Республики Хакасия от 22.02.2023 (том 1 л/д 197), срок давности привлечения к уголовной ответственности по преступлению, предусмотренному ч. 2 ст. 118 УК РФ, истек.

Из заключения экспертизы, проведенной комиссией экспертов КГБУЗ «Алтайское краевое бюро СМЭ» в рамках вышеуказанного уголовного дела, № 23-ПЛ/2021 (том 1 л/д 52-110), следует, что из представленных на экспертизу медицинских документов, известно, что Деревягина Ю.В. впервые обратилась в женскую консультацию ГБУЗ РХ «РКПЦ» ДД.ММ.ГГГГ на сроке беременности 9 недель. На момент обращения из анамнеза перенесенных заболеваний имелись: <данные изъяты>. Наследственность отягощена по гипертонической болезни (мать страдала гипертонической болезнью). В результате обследования установлен предполагаемый срок родов на ДД.ММ.ГГГГ, назначены консультации специалистов: кардиолога, невролога и эндокринолога. В результате проведенного дальнейшего обследования были выявлены следующие заболевания: <данные изъяты>. Настоящая беременность у Деревягиной Ю.В. являлась третьей (<данные изъяты>). В связи с отягощенным акушерским анамнезом (<данные изъяты>) и выявленными заболеваниями (оценка пренатальных факторов риска (по В.Е. Радзинскому) на сроке беременности 14-15 недель обосновано установлена группа риска по фето-плацентарной недостаточности, а на 28 педеле – по невынашиванию беременности, по плацентарной недостаточности, по развитию преэклампсии, по аномалии родовой деятельности.

Согласно представленным медицинским документам, Деревягина Ю.В. в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ регулярно проходила обследования в женской консультации ГБУЗ РХ «РКПЦ», в том числе суточное мониторирование артериального давления (ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ), получала адекватное медикаментозное лечение в соответствии с выставленными диагнозами (гипотензивные, антиагрегантные, диуретики, гестагены, регуляторы йода и кальций-фосфорного обмена). Согласно клиническим рекомендациям допегит, нифедипин являются основными гипотензивными препаратами при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. По данным периодического суточного мониторирования на фоне антигипертензивной терапии в течение суток у пациентки регистрировалась мягкая стабильная систолическая артериальная гипертензия и умеренная стабильная диастолическая артериальная гипертензия. Таким образом, беременность Деревягиной Ю.В. протекала на фоне гипертонической болезни медикаметозно скорректированной. На фоне указанного выше лечения при сроке беременности 29-30 недель у Деревягиной Ю.В. ДД.ММ.ГГГГ имел место факт повышения артериального давления до 180/90 мм рт.ст., в результате чего она самостоятельно вызвала скорую медицинскую помощь на дом. В результате обследования был выставлен диагноз: «Беременность 29-30 недель. Преэклампсия». Проведена гипотензивная терапия, госпитализирована в ГБУЗ РХ «РКПЦ». Таким образом, по мнению судебно-медицинской экспертной комиссии, обследование на этапе женской консультации осуществлялось надлежащим образом и в полном объеме, диагноз был выставлен своевременно и правильно, лечение на данном этапе осуществлялось надлежащим образом и в полном объеме.

ДД.ММ.ГГГГ Деревягина Ю.В. была госпитализирована в ГБУЗ РХ «РКПЦ» с диагнозом: «Беременность 29 недель 5 дней. Преэклампсия умеренная на фоне ГБ 1 ст, 1ст, риск 2. Хроническая ФПН, компенсированная форма. ОАА (осложненный акушерский анамнез). Составлен план лечения, назначено полное клинико-лабораторное обследование в условиях ПИТ ОАР №2 (гипотензивная терапия, нейропротекция плода, профилактика РДС под контролем гемодинамики и сердечной деятельности плода). В соответствии с анамнезом, Деревягиной Ю.В. были проведены необходимые дополнительные диагностические исследования (общий, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Земницкому, коагулограмма, мазок на флору, бактериальный посев цервикального канала, КТГ 2 раза в день, УЗИ: допплерометрия, фетометрия; ЭКГ, консультация кардиолога, окулиста, терапевта, невролога), базовая терапия преэклампсии (Магния сульфат 25% 16 мл в/в болюсно в течение 15-20 минут, затем 4 мл в час через инфузомат, Допегит 250 мг 2 таблетки 4 раза в день. Метопролол 25 мг 2 раза в день, Нифедипин 10 мг при АД выше 150/90 мм рт.ст.). Однако на фоне указанного выше лечения ДД.ММ.ГГГГ в 09 час. 15 мин. состояние пациентки оценивалось как тяжелое, тяжесть симптоматики была обусловлена нестабильным артериальным давлением, общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, заторможенная речь), отмечалось ухудшение общего самочувствия, имелись жалобы на болезненные схватки через 6-7 мин 20 сек., слабые шевеления плода. Данная регулярная родовая деятельность (1 период родов) сочеталась с поперечным положением и слабым шевелением плода. В результате обследования был выставлен диагноз: «Преждевременные роды 2 в 30-31 неделю. Интранатальный дистресс плода. Хроническая ФПН, декомпенсированная форма. Абсолютное маловодие. Поперечное положение плода. Преэклампсия тяжелая на фоне ГБ 1 ст, 1 ст, риск 2. ОАА. Низкая плацентация». Все вышеперечисленное явилось основанием для проведения оперативного родоразрешения. В соответствии с выставленным диагнозом, после проведения профилактики респираторного дистресс синдрома (дексаметазон) и антибиотикопрофилактики (цефазолин) с 09 час. 30 мин. до 10 час. 30 мин. по жизненным показаниям, своевременно и технически верно проведено оперативное родоразрешение «Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки L-образным разрезом». Таким образом, по мнению судебно-медицинской экспертной комиссии, обследование и лечение Деревягиной Ю.В. на всех этапах оказания ей медицинской помощи проводились правильно, были достаточно полными, соответствовали общепринятым в акушерстве срокам, методам диагностики и объемам применяемых лекарственных препаратов, согласно «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н, в соответствии с клиническими рекомендациями «Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром)», 2014г, «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода», утв. Минздрав РФ от 06.05.2014 г. № 15-4/10/2-3190.

ДД.ММ.ГГГГ в 09 час. 36 мин. родился мальчик массой 1600 г, рост 38 см (оценка состояния по Ангар на 1 минуте – сердцебиение 1, дыхание 1, окраска кожи 0, тонус мышц 1, ремы 0, оценка в баллах – 3; 5 минута - сердцебиение 2, дыхание 1, окраска кожи 1, тонус мышц 1, рефлексы 1, оценка в баллах – 6).

ДД.ММ.ГГГГ в 10 час 30 мин. ребенок переведен в ОРИТН. Состояние ребенка при переводе из род.зала оценивалось как тяжелое за счет асфиксии тяжелой степени тяжести, респираторного дистресс-синдрома ДН (дыхательная недостаточность) III ст., недоношенности. После физикального, лабораторного и инструментального обследований был выставлен заключительный диагноз: «Другие случаи недоношенности (недоношенность 31 неделя). Субарахноидальное кровоизлияние справа. Повреждение печени неуточненное. СДР (синдром дыхательных расстройств) у новорожденного. ДН (дыхательная недостаточность) III ст. Осложнения: Другие уточненные перинатальные гематологические нарушения (шок смешанной этиологии, НК 3). Отек мозга. Неонатальная кома. ДВС крови у плода и новорожденного, регресс. Анемия вследствие кровопотери у плода, тяжелая, корригированная. Пневмоторакс справа, дренирован. ВЖК (внутрижелудочковое кровоизлияние нетравматическое) 1 степени у плода и новорожденного. Сердечная недостаточность у новорожденного. Острая почечная недостаточность неуточненная. Судороги новорожденного. Сопутствующие: тяжелая асфиксия при рождении. Кровоизлияния в кожу у новорожденного. Неонатальная желтуха неуточненная. Фоновое: Поражение плода и новорожденного, обусловленные неправильным предлежанием плода во время родов и диспропорцией. В соответствии с выставленным диагнозом назначено и проводилось лечение: респираторная терапия (24 дня на ИВЛ, СРАР 6 дней), кардиотонические, метаболические, гемостатические, антибактериальные, обезболивающие, психостимулирующие, противогрибковые, иммунологические, противосудорожные, анксиолитики, диуретики, глюкокортикостероиды, стимуляторы эритропоэза, сурфактант; проводилось переливание препаратов крови, инфузионная терапия и трофическое питание. За время пребывания в ОРИТ (46 дней) ребенок дважды консультирован специалистами ФГБУ НМИЦАГ им. академика В.И.Кулакова Минздрава РФ и нейрохирургами ФГБУ «ФЦН» Минздрава РФ г. Новосибирска. Согласно нейрохирургическому заключению: «тяжелое поражение головного мозга, хирургическое вмешательство не показано». Согласно инструментального исследования НСГ и МРТ – тотальное поражение головного мозга смешанного генеза, кистозная дегенерация, слева формирование порэнцефалических кист. На 46 день жизни переведен в ОПН и НД, где ребенок находился в течение одного месяца и ДД.ММ.ГГГГ был выписан домой. Судебно-медицинская экспертная комиссия указала, что в нарушение Приказа Министерства здравоохранения и социального развитая РФ от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.08.2005 № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям», Приказа М3 РФ № 203н от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» не обосновано применен решением консилиума по жизненным показаниям эритропоэтин в качестве нейропротективного препарата, не проведена коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза, при постановке диагноза ОПН (острая почечная недостаточность) не проведена коррекция АБТ (антибактериальной терапии), не отменен нефротоксичный антибиотик ванкомицин, не представлено обоснование назначения резервных антибиотиков ванкомицина и линезолида. Но, по мнению судебно-медицинской экспертной комиссии, указанные выше недостатки оказания медицинской помощи не оказали значимого влияния на исход заболевания ребенка. На ДД.ММ.ГГГГ у ребенка имели место следующие заболевания: «Недоношенность 31 неделя. СКВ 3,5 месяца. Сопутствующий диагноз: Бронхолегочная дилатация возникшая в перинатальном периоде, новая форма. Структурная фокальная эпилепсия. Гастроэзофагиальный рефлюкс 2 степени. Микроцефалия. Атрофия зрительного нерва. Прочие дистонии». Согласно литературным данным, к одним из основных причин острой или хронической гипоксии плода, развивающейся как антенатально, так и во время родов, являются преэклампсия, гипертеизивные синдромы, маловодие, патологическое положение плода, преждевременные роды (срок менее 37 недель). Анте-, интра- или постнатальная асфиксия у новорожденного может приводить к полиорганной недостаточности, возникающей вследствие общего снижения кровотока и нарушения оксигенации органов. Головной мозг является наиболее чувствительным к гипоксии. В условиях гипоксии нарушается углеводный и энергетический обмен в клетках мозга, насосная функция клеточных мембран нейроцитов, что запускает каскад событий, приводящей к повреждению нервной клетки – некрозу, и как следствие развитие клеточного апопотоза. Также при сочетанном влиянии внутриутробной гипоксии, недоношенности внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) встречаются в 60-90% случаев. Чем меньше срок гестации и массы тела при рождении, тем чаще и тяжелее ВЖК. По мнению судебно-медицинской экспертной комиссии, тяжелое состояние новорожденного ребенка Деревягиной Ю.В., зафиксированное уже на первых минутах после его рождения (асфиксия тяжелой степени с нарушением функции нервной системы), было обусловлено гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы и лёгких, вследствие глубокой незрелости плода на фоне преэклампсии.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. Дефект оказания медицинской помощи расценивается как причинение вреда здоровью только в случаях, когда между ним и наступившим ухудшением состояния здоровья пациента имеется прямая причинно-следственная связь (п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», приложение к приказу М3 и СР РФ от 24.04.2008 № 194н). Определение тяжести вреда здоровью, вызванного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, возможно при наличии прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода, и отсутствием иных причин, приведших к смерти больного, а надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволило избежать наступления неблагоприятного исхода (Методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утв. 29.09.2015 директором ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, д.м.н. А.В. Ковалевым: Москва-2015). Основными в неблагоприятном исходе в виде тяжелой послеродовой патологии у ребенка явились не качество оказания медицинской помощи (диагностика, медикаментозное и оперативное лечение), а характер и тяжесть явного заболевания матери – сочетание хронических заболеваний, приведших к развитию хронической фето-плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, преждевременному родоразрешению и рождению ребенка в тяжелой асфиксии. Учитывая все вышеизложенное, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что прямой причинно-следственной связи между действиями либо бездействиями работников ГБУЗ РХ «РКПЦ» в ходе оказания медицинской помощи Деревягиной Ю.В. не установлено. Каких-либо критериев, предусмотренных нормативными документами, для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью Деревягиной Ю.В. и ФИО6, не имеется.

Управлением Роспотребнадзора по Республике Хакасия была проведена внеплановая документарная проверка в отношении ГБУЗ РХ «РКПЦ», по результатам которой составлен акт от 10.01.2020 (том 1 л/д 145-153), из которого следует, что из 36 критериев качества оказания медицинской помощи на выполнен только один критерий и три критерия не требовали оценки из-за отсутствия необходимости. Невыполнение критерия «Выполнена оценка степени нарушения сознания по шкале Глазко не позднее 30 минут от момента поступления на стационар» не влияло на оказание медицинской помощи, так как оценка сознания пациентки все равно проводилась медицинскими работниками.

В судебном заседании в качестве свидетелей были допрошены медицинские работники ГБУЗ РХ «РКПЦ» ФИО11, ФИО12, ФИО13

Так свидетель ФИО11 пояснила, что согласно амбулаторной карте ДД.ММ.ГГГГ Деревягина Ю.В. была доставлена в ГБУЗ РХ «РКПЦ» бригадой скорой помощи, при поступлении она (свидетель) осмотрела пациентку, состояние которой было удовлетворение, давление 160/100, 155/100, жалоб нет, пульс 96, пастозность нижних конечностей (незначительная отечность). Из анамнеза: 5-6 недель лечение в стационаре, повышенное давление отмечается с 13 недель, с 23 недель диагностирована умеренная преэклампсия на фоне гипертонической болезни, пациентка получает допегит, метопролол, с 05 октября повышение давления до 180. Деревягина Ю.В. была госпитализирована в отделение интенсивной терапии, ей были сделаны анализы: биохим, общий анализ крови. ДД.ММ.ГГГГ было проведено УЗИ, отклонений не было, размеры плода соответствовали сроку, кровоток не нарушен, прилежание в норме. До ДД.ММ.ГГГГ показаний для родоразрешения Деревягиной Ю.В. не было, ее состояние было удовлетворительное. При преэклампсии могут возникнуть осложнения в виде отслойки плаценты и гибели плода, для мамы это опасно осложнениями. Первые признаки преэклампсии у Деревягиной Ю.В. возникли с 23-х недель. Ранее Деревягиной Ю.В. был установлен диагноз: «Хроническая гипертензия». Преэклампсия развивается только во время беременности, она характеризуется повышенным давлением, потерей белка в моче, отеками. Преэклампсия бывает умеренной и тяжелой. У Деревягиной Ю.В. преэклампсия развилась на фоне гипертензивных расстройств, при этом белок в крови снижается, поскольку выходит с мочой. ДД.ММ.ГГГГ в 09 час. 15 мин. был проведен осмотр пациентки, ее состояние расценено как тяжелое, нестабильное артериальное давление, утяжелилась преэклампсия, появились головная боль, тошнота, заторможенность, отсутствие эффекта от получения медикаментозного лечения, а также у плода появились глухие аритмичные тоны (дистресс), тахикардия до 180 ударов в минуту. До этого результаты КТГ у ребенка были нормальные. Прилежание плода было поперечное. Выбор техники операции кесарево сечение остается за врачом, горизонтальный разрез удобнее и эстетически полезен для пациентки. Клинических рекомендаций нет, если есть старый рубец, значит, по данному шву будет сделан разрез, также горизонтальный разрез выбирается в интересах женщины. Разрез горизонтальный или вертикальный не влияет на родоразрешение. Родоразрешение длилось 6 минут, так как проводимая Деревягиной Ю.В. операция была технически сложной, что было обусловлено поперечным предлежанием плода, выпадением ручки ребенка, отсутствием доступа к тазовому дну, была попытка достать плод. Корпоральный разрез хуже для будущего вынашивания ребенка, так как матка разрезается по всей длине. Какой разрез будет применен, определяется во время операции. Необходимость именно корпорального разреза ничем не регламентирована. Поскольку у пациентки была тяжелая преэклампсия, а у плода тахикардия, т.е. показания были обоюдные, в первую очередь спасается жизнь мамы. Преэклампсия – это специфическое заболевание при беременности, которое проходит после родоразрешения. Так как Деревягина Ю.В. находилась в отделении реанимации, ее лечение проводилось метопрололом, нифедипином, допегитом, магний сульфатом и профилактикой плода. Препарат эутирокс предназначен для лечения эндокринной системы, при поступлении пациентки, принимающей такой препарат, он не отменяется. Некоторые пациентки принимают данный препарат пожизненно. Если повышается давление, препарат не отменяется, а добавляется препарат для понижения давления. Если мамочка при гипотиреозе не будет принимать эутирокс, то у плода может развиться умственная отсталость.

Свидетель ФИО12 пояснил, что ДД.ММ.ГГГГ был приглашен в качестве ассистента на операцию, пациентку он увидел уже на операционном столе. У пациентки были преждевременные роды, тяжелая преэклампсия, выпадение ручки ребенка, поперечное предлежание плода, что бывает при данном диагнозе. Ребенок извлекался через плаценту, воды были зеленые. В его (свидетеля) обязанности входило помогать хирургу при извлечении плода. Родоразрешение длилось 6 минут, так как было поперечное предлежание плода, его надо было сначала перевести в продольное состояние, при этом матка сокращается, имеется затруднение, бывает за ножку извлекается ребенок. Ручка выпала, так как плод был маленький, в таких ситуациях надо либо вправлять ручку, либо извлекать, для этого делается дополнительный разрез на матке. В данном случае плод извлекали за головку. При поступлении ДД.ММ.ГГГГ Деревягина Ю.В. не была прооперирована, потому что ситуация позволяла пролонгировать беременность и провести профилактику дистресса плода. Диагноз преэклампсия был подтвержден у пациентки клинически. Как правило, умеренная преэклампсия переходит в тяжелую, это лишь вопрос времени. В данном случае был выбран продольный разрез, так как корпоральный разрез более травмоопасен для органов, и по времени он дольше. При корпоральном разрезе необходим разрез на матке, в таком случае операция длилась бы еще дольше чем 6 мин., а ребенок и так испытывал гипоксию.

Свидетель ФИО13 указал, что взаимодействовал с ребенком истца сразу после операции. В данном случае имело место поперечное предлежание плода, ребенка достали в крайне тяжелом состоянии, проводились реанимационные мероприятия. Операцию проводил хирург, ассистент хирурга, акушерка приняла ребенка и передала на реанимационный стол. Ребенок был недоношенный – 31 неделя. Ребенку помогали дышать, для этого вводили препарат, чтобы раскрылись легкие. Поперечное прилежание – это большой риск для маленького ребенка, кости еще не сформированы, плюс гипоксия плода. Если ребенок родился таким тяжелым, значит, он еще внутриутробно испытывал гипоксию. Ребенок получает кислород от мамы через пуповину. Если у мамы повышается давление, то ребенку не хватает кислорода. Как правило, у недоношенных детей бывают последствия.

У суда не имеется оснований не доверять показаниям допрошенных свидетелей, предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний. Показания свидетелей последовательны, логичны, обстоятельны, согласуются между сомой и с другими исследованными судом доказательствами.

Для определения качественности оказанных истцу медицинскими работниками ГБУЗ РХ «РКПЦ» медицинских услуг при проведении операции кесарево сечение, по ходатайству представителя ответчика определением суда от ДД.ММ.ГГГГ назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам ГБУЗ г. Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы».

Согласно экспертному заключению № 2323000957 от 29.03.2024 (том 2 л/д 8-50), как следует из предоставленной истории родов, Деревягина Ю.В. поступила в ГБУЗ РХ «РКПЦ» ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «Беременность 29 недель 5 дней. Преэклампсия умеренная на фоне гипертонической болезни 1 ст, 1 ст, риск 2. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, компенсированная форма. Отягощенный акушерский анамнез». Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации, где ей проводилось полное клинико-лабораторное обследование и, терапия, направленная на стабилизацию состояния самой пациентки и пролонгирование беременности. Несмотря на проводимую антигипертензивную терапию, проведенную профилактику респираторного дистресс-синдрома, ДД.ММ.ГГГГ в 09:15 отмечено ухудшение состояния Деревягиной Ю.В. Состояние расценено как тяжелое. Жалобы на слабые шевеления плода, головную боль, тошноту, изжогу, заторможенность речи, наличие регулярной родовой деятельности с 08:00. При осмотре АД 170/110 мм рт.ст. (норма 120/80), пульс 96 ударов в минуту (норма 60-80), отмечены умеренные отеки брюшной стенки и кистей рук. Установлено начало внутриутробной гипоксии плода (дистресс-синдрома), что подтверждено наличием аритмичных и глухих сердечных тонов, учащения сердцебиения до 180 в мин (норма 110-160). Выставлен диагноз «Преждевременные роды 2 в 30-31 неделю. 1 период. Интранатальный дистресс плода. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, декомпенсированная форма. Поперечное положение плода. Преэклампсия тяжелая на фоне гипертонической болезни 1ст, риск 2. Отягощенный акушерский анамнез». Учитывая ухудшение состояния пациентки, тяжелую преэклампсию, отсутствие эффекта от проводимого лечения, развившийся дистресс плода, поперечное положение плода, врачами правильно было приято решение об экстренном родоразрешении Деревягиной Ю.В. с помощью операции кесарева сечения, выполненной с целью спасения матери и ребенка. То есть, операция кесарево сечение была проведена по абсолютным медицинским показаниям: неправильное положение плода (в данном случае поперечное); преэклампсия тяжелой степени; дистресс-синдром плода (острая гипоксия в родах).

Медицинская помощь оказана в соответствии с Приказом М3 РФ № 572н от 01.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27960), Клиническими рекомендациями «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-3483 от 07.07.2016, и Клиническими рекомендациями № 15-4/10/2- 3190 от 06.05.2014 «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода».

Учитывая ухудшение состояния Деревягиной Ю.В. ДД.ММ.ГГГГ, тяжелую преэклампсию, отсутствие эффекта от проводимого лечения, развившийся дистресс плода, поперечное положение плода, врачами правильно было приято решение об экстренном родоразрешении Деревягиной Ю.В. с помощью операции кесарева сечения, выполненной с целью спасения матери и ребенка. То есть, тактика родоразрешения была выбрана правильно, с учетом состояния матери и плода. Оперативное вмешательство произведено по медицинским показаниям. Учитывая поперечное положение плода при недоношенном плоде, тяжелую преэклампсию и начавшуюся внутриутробную гипоксию плода, для более быстрого доступа и извлечения недоношенного плода целесообразнее было бы выполнить корпоральное кесарево сечение. Однако, каких-либо регламентирующих документов на этот счет, не имеется (приказов, клинических рекомендаций). Учитывая недоношенность, крайнюю незрелость плода, наличие фетоплацентарной недостаточности и тяжелой преэклампсии у матери, прогноз для ребенка изначально был неблагоприятным, даже при более быстром его извлечении.

Операция «Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем сегменте матки L-бразным разрезом». Перед операцией пациентка осмотрена анестезиологом. Во время проведения операции возникли технические трудности: имело место выпадение ручки при поперечном положении, отсутствие доступа к тазовому концу, вследствие чего плод извлечен с затруднением только на 6 минуте. Выбранная техника родоразрешения не противоречит Клиническим рекомендациям № 15-4/10/2-3190 от 06.05.2014 «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода».

Дефектов оказания медицинской помощи Деревягиной Ю.В. на этапе проведения операции экспертная комиссия не усматривает.

Обнаруженные, при осмотре в реанимации, обширные кровоподтеки, расположенные по всему телу, более выраженные на правых конечностях, животе и голове являлись признаком диссименированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) крови у плода и новорожденного и носили нетравматический характер. ДВС-синдром является частым и тяжелым осложнением разнообразных патологических процессов перинатального периода. Развитие ДВС-синдрома наблюдается при внутриутробном инфицировании, при внутриутробной гипоксии и многих других патологических состояниях. Морфологически изменения при ДВС-синдроме заключаются в наличии фибриновых тромбов и эмболов в сосудах различных органов, особенно в мелких артериях, венах и капиллярах, как следствие коагулопатии происходят кровоизлияния в различные органы.

При осмотре новорожденного в родзале ДД.ММ.ГГГГ в 10:38 (после реанимационных мероприятий) каких-либо телесных повреждений у него в виде ран, ссадин, костно-травматических изменений не обнаружено.

При проведении судебно-медицинского вскрытия ФИО6, родившегося ДД.ММ.ГГГГ, умершего ДД.ММ.ГГГГ, были обнаружены морфологические признаки, расцененные экспертом как родовая краниоспинальная травма: хроническая субдуральная гематома теменной, лобной, затылочной областей справа, сохраненная родовая конфигурация головки, киста правой затылочной доли, атрофия вещества головного мозга, отмечается деформация черепа и его сужение в боковых размерах, выраженное сращение сагиттального, венечного и ламбдовидного швов, костное разрастание в области пирамид височных костей, швы свода черепа утолщены с костными разрастаниями; головной мозг уменьшен относительно размеров полости черепа, весом – 147 грамм, атрофия правой затылочной доли, боковые желудочки расширены, мозжечок уменьшен в размерах.

Краниоспинальная травма – это травма, полученная ребенком во время процесса родов, которая влечет за собой нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов новорожденного. Данная травма может возникнуть спонтанно во время нормального течения родов, а может иметь предпосылки. В случае с Деревягиной Ю.В. имели место факторы риска (предпосылки) для возникновения подобной травмы: крайняя степень недоношенности и неправильное положение плода. Каких-либо дефектов при выполнении операции кесарева сечения не выявлено. Имели место технические трудности при проведении операции. Ребенок родился на 31 неделе беременности, массой 1600, диной 38 см. в тяжелом состоянии, обусловленным дыхательной недостаточностью, недоношенностью, крайней незрелостью, асфиксией тяжелой степени.

Одним из основных причин острой или хронической гипоксии плода, развивающейся как антенатально, так и во время родов, являются преэклампсия гипертензивные синдромы, маловодие, патологическое положение плода, преждевременные роды (срок менее 37 недель), что и имело место в данном случае.

Анте-, интра- или постнатальная асфиксия у новорожденного может приводить к полиорганной недостаточности, возникающей вследствие общего снижения кровотока и нарушения оксигенации органов. Головной мозг является наиболее чувствительным к гипоксии. В условиях гипоксии нарушается углеводный и энергетический обмен в клетках мозга, насосная функция клеточных мембран нейроцитов, что запускает каскад событий, приводящей к повреждению нервной клетки – некрозу, и как следствие развитие клеточного апопотоза. Так же при сочетанном влиянии внутриутробной гипоксии, недоношенности внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) встречаются в 60-90% случаев. Чем меньше срок гестации и массы тела при рождении, тем чаще и тяжелее ВЖК.

Экспертная комиссия считает, что выявленные изменения были обусловлены гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы и лёгких, вследствие недоношенности и глубокой незрелости плода на фоне тяжелой преэклампсии, имевшей место у матери.

В соответствии с п. 5 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека (утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 года № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определении степени тяжести вреда причинённого здоровью человека») под вредом, причинённым здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

В соответствии с п. 24 и 25 раздела III Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека (утверждённых приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н) как причинение вреда здоровью рассматривается только ухудшение состояния здоровья человека, которое стало следствием дефекта оказания медицинской помощи, а не следствием влияния сопутствующей патологии и развития основного заболевания.

Каких-либо дефектов при оказании медицинской помощи Деревягиной Ю.В. экспертной комиссией не обнаружено.

Экспертная комиссия пришла к выводу, что выявленная послеродовая патология у ребенка была обусловлена характером и тяжестью основного заболевания матери: фетоплацентарная недостаточность, тяжелая преэклампсия, которые привели к внутриутробной гипоксии плода, преждевременному родоразрешеиию и рождению ребенка в тяжелой асфиксии.

Учитывая все вышеизложенное, причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи Деревягиной Ю.В. в ГБУЗ РХ «РКПЦ» и наступлением неблагоприятного исхода (смерти) – не имеется, признаков причинения вреда здоровью не имеется.

Как уже указывалось выше, учитывая недоношенность, крайнюю незрелость плода, наличие фетоплацентарной недостаточности и тяжелой преэклампсии у матери, прогноз для ребенка изначально был неблагоприятным. Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода (смерти ребенка), в том числе при проведении операции кесарево сечения, экспертной комиссией не обнаружено.

По ходатайству представителя истца определением суда от 29.05.2024 по делу назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам ГБУЗ г. Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы».

Согласно экспертному заключению № 2423000614 от 23.08.2024 (том 2 л/д 127-172), преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического артериального давления >= 140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление >= 90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.

Тяжелая ПЭ – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД >= 160 мм рт. ст. и/или ДАД >= 110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией >= 5 г в сутки или >= 3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.

Для классической формы заболевания характерна триада симптомов: АГ, протеинурия и отеки, явные или скрытые. Однако отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ. Для тяжелой ПЭ характерно также наличие дополнительных параметров, свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности (неврологическая симптоматика: головная боль, нарушение зрения и т.д.; диспептические расстройства: тошнота и рвота, боли в эпигастрии; генерализованные отеки и др.). Диагноз тяжелой ПЭ устанавливается при наличии АГ в сочетании с хотя бы одним из указанных симптомов.

Таким образом, ДД.ММ.ГГГГ в 09:15 состояние Деревягиной Ю.В., при наличии АД 170/110 мм рт. ст. (норма 120/80), пульса 96 ударов в минуту (норма 60-80), умеренных отеков брюшной стенки и кистей рук, жалоб на головную боль и заторможенность речи (неврологическая симптоматика), тошноту и изжогу (диспептические расстройства), свидетельствует о развитии у нее тяжелой преэклампсии. Вследствие тяжелой преэклампсии развился дистресс плода (внутриутробная гипоксия), что подтверждено наличием аритмичных и глухих сердечных тонов, учащения сердцебиения до 180 в мин (норма 110-160). Врачами правильно выставлен диагноз «Преждевременные роды 2 в 30-31 неделю. 1 период. Интранатальный дистресс плода. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, декомпенсированная форма. Поперечное положение плода. Преэклампсия тяжелая на фоне гипертонической болезни 1ст, риск 2. Отягощенный акушерский анамнез».

То, есть оперативное лечение (кесарево сечение) выполнено по медицинским показаниям, своевременно, с целью спасения матери и ребенка. С учетом повышенного артериального давления на протяжении всей беременности Деревягиной Ю.В. на постоянной основе были назначены препараты Допегит и Метопролол, при повышении АД свыше 160/90 мм рт. ст. был назначен нифедипин. Допегит – гипотензивное средство, которое применяется при артериальной гипертезии, в том числе у беременных. Противопоказаний для его применения не было, неблагоприятных воздействий на плод не отмечено. Метопролол кардиоселективный Р1 – адреноблокатор, обладающий гипотензивным действием. Назначается беременным в случае, если польза его применения для матери превышает потенциальный риск для плода. Так как при его применении возможны такие осложнения у новорожденного как брадикардия, гипотензия, гипогликемия, остановка дыхания. Прием этого препарата обычно отменяют за 48-72 часа перед плановым родоразрешением. Учитывая стойкую артериальную гипертензию у Деревягиной Ю.В., назначение этого препарата при беременности было оправданным и соответствовало требованиям клинических рекомендаций, в которых указано, что при хронической артериальной гипертензии (которая имелась у Деревягиной Ю.В.) и при показателях САД > 160 мм рт. ст. и/или ДАД > 11 мм рт. ст. может быть рекомендована двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия, в данном случае комбинация Допегита и Метопролола не противоречила КР М3 РФ. Нифедепин был назначен пациентке при повышении АД свыше 160/90 мм рт. ст. То есть, применялся не на постоянной основе, а как препарат скорой помощи, что является правильным и обоснованным назначением. Эутирокс был назначен Деревягиной Ю.В. по поводу аутоимунного тиреоидита, эутиреоза. Согласно инструкции данный препарат при беременности не противопоказан.

Таким образом, все лекарственные препараты Деревягиной Ю.В. были назначены обоснованно, по медицинским показаниям, в соответствии с клиническими рекомендациями от 07.06.16 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». Назначение и использование данных препаратов не могло привести и не привело к развитию тяжелой преэклампсии.

Анализируя вышеуказанные судебно-медицинские заключения, у суда отсутствуют основания не согласиться с данными выводами экспертов, имеющих соответствующее образование, большой стаж работы, в том числе в экспертной деятельности, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложного заключения, экспертиза проведена на основании медицинских документов, материалов гражданского дела, выводы, содержащиеся в заключении комиссии экспертов, являются достаточно ясными и полными, сомнений в правильности и обоснованности не вызывают, само заключение соответствует требованиям статьи 86 ГПК РФ. Суд оценивает указанные выше заключения комиссии экспертов с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

При этом к представленному истцом заключению специалистов № 33-21 суд относится критически, поскольку данное заключение составлено по инициативе стороны истца, без предупреждения экспертов об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения и без предоставления на экспертизу полного пакета медицинских документов. Данное заключение противоречит всем экспертным заключениям, составленным, как в рамках уголовного дела, так и в рамках настоящего гражданского дела, по результатам исследования всех имеющихся медицинских документов после предупреждения экспертов об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Доводы стороны истца о том, что перед операцией кесарево сечение Деревягина Ю.В. чувствовала себя нормально и готовилась к плановому родоразрешению, а в медицинские документы внесены недостоверные сведения, являются голословными, ничем не подтверждены, в связи с чем не принимаются судом во внимание.

Не принимаются судом во внимание и доводы стороны истца о том, что при операции кесарево сечения были неправильно применены репродуктивные технологии в части несвоевременного излечения новорождённого (лишь на 6 минуте), и целесообразней было провести корпоральный разрез. Так, в заключении судебной экспертизы комиссия экспертов хотя и указала, что для более быстрого доступа и извлечения недоношенного плода целесообразнее было бы выполнить корпоральное кесарево сечение, однако, разъяснила, что каких-либо регламентирующих документов на этот счет, не имеется (приказов, клинических рекомендаций), а учитывая недоношенность, крайнюю незрелость плода, наличие фетоплацентарной недостаточности и тяжелой преэклампсии у матери, прогноз для ребенка изначально был неблагоприятным, даже при более быстром его извлечении. Выбранная медицинскими работниками ГБУЗ РХ «РКПЦ» техника родоразрешения Деревягиной Ю.В. не противоречит Клиническим рекомендациям № 15-4/10/2-3190 от 06.05.2014 «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». Дефектов оказания медицинской помощи Деревягиной Ю.В. на этапе проведения операции экспертная комиссия не усмотрела.

Вопреки доводам стороны истца экспертная комиссия пришла к выводу, что назначение и использование назначенных Деревягиной Ю.В. препаратов не могло привести и не привело к развитию у нее тяжелой преэклампсии.

Также суд не принимает во внимание доводы стороны истца о том, что Следственным комитетом установлен факт причинения вреда ребенку Деревягиной Ю.В. сотрудниками Перинатального центра, поскольку в силу положений ч. 6 ст. 61 ГПК РФ для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом, обязательны лишь вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу, а как уже установлено судом постановлением следователя по ОВД СО по г. Абакану ГСУ СК России по Красноярскому краю и Республике Хакасия от 17.04.2023 в возбуждении уголовного дела отказано.

Анализируя вышеизложенное, принимая во внимание экспертные заключения, показания свидетелей, суд приходит к выводу, что каких-либо недостатков оказания медицинской помощи роженице Деревягиной Ю.В. медицинскими работниками ГБУЗ РХ «РКПЦ», в частности, которые привели бы к причинению тяжелых травм новорожденному, ухудшению состояния его здоровья и последующей смерти, в ходе судебного разбирательства дела не установлено, в связи с чем оснований для удовлетворения исковых требований суд не усматривает, а потому находит правильным в удовлетворении иска отказать в полном объеме.

Рассматривая ходатайство представителя ответчика ГБУЗ РХ «РКПЦ» Зверевой М.Г. о возмещении судебных расходов, понесенных в связи с проведением судебно-медицинской экспертизы по настоящему делу, в размере 166 356 руб., суд приходит к следующему.

Согласно ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 данного Кодекса.

В силу положений ст. 94 ГПК РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся, в том числе, суммы, подлежащие выплате экспертам.

В ходе рассмотрения настоящего дела определением суда от 20.09.2023 была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам ГБУЗ г. Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы», расходы по проведению экспертизы возложены на ответчика ГБУЗ РХ «РКПЦ».

В подтверждение несения расходов на вышеуказанную судебную экспертизу в сумме 166 356 руб. ГБУЗ РХ «РКПЦ» представлены счет № 0000-000302 от 10.10.2023 и платежное поручение № 792700 от 07.11.2023.

При таких обстоятельствах, учитывая вышеприведенные правовые нормы, принимая во внимание, что в удовлетворении иска отказано, и при вынесении решения экспертное заключение ГБУЗ г. Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы» принято в качестве доказательства по делу, суд считает возможным взыскать с Деревягиной Ю.В. в пользу ГБУЗ РХ «РКПЦ» судебные расходы на оплату судебной экспертизы в сумме 166 356 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░» ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 5 000 000 (░░░░ ░░░░░░░░░) ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░.░. (░░░░░░░ <░░░░░░ ░░░░░░> № ░░░░░ <░░░░░░ ░░░░░░>) ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░» (░░░ №) ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░ 166 356 (░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░) ░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░                    ░░░░░ ░.░.

░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ 15 ░░░░░░ 2024 ░.