Решение по делу № 33-3093/2023 от 21.08.2023

    Судья Карманов К.А.                               Дело № 2-1442/2023

                                                                                                  (первая инстанция)

                                                                                                        № 33-3093/2023

                                                                                    (апелляционная инстанция)

    АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

14 сентября 2023 года                                                                 г. Севастополь

Судебная коллегия по гражданским делам Севастопольского городского суда в составе:

председательствующего судьи – Устинова О.И.,

судей:                         Балацкого Е.В., Горбова Б.В.,

при секретаре                              – Бабийчук Л.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя Городская больница № 5 – «Центр охраны здоровья матери и ребенка» на решение Ленинского районного суда города Севастополя от 5 июня 2023 года по гражданскому делу по иску Бариновой И. С., действующей в своих интересах и в интересах несовершеннолетней Бариновой А. Р. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Севастополя «Городская больница № 5 – «Центр охраны здоровья матери и ребенка» о взыскании компенсации морального вреда, заслушав доклад судьи Устинова О.И.,

установила:

Баринова И.С., действующая в своих интересах и в интересах несовершеннолетней Бариновой А.Р., обратилась в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Севастополя «Городская больница № 5 – «Центр охраны здоровья матери и ребенка» (далее – Горбольница № 5) о взыскании компенсации морального вреда ввиду некачественного оказания медицинской помощи.

В обоснование заявленных требований указала, что 1 декабря 2016 года в результате неквалифицированного оказания медицинской помощи при родах, неверно выбранной тактике родовспоможения работниками ответчика ее новорожденной дочери причинены телесные повреждения средней тяжести: врожденная деформация правой груднично-ключично-сосцевидной мышцы; врожденная кривошея; паралич Дюшена-Эрба левой руки, в результате чего в первые месяцы жизни рука ребенка была круглосуточно перетянута повязкой Дезо, а шея зафиксирована в определенном положении воротником Шанца, что причиняло девочке и ей самой значительные неудобства, в том числе при кормлении, создавало нервозность. Более того, с рождения и по настоящее время ребенок вынужден проходить длительное систематическое лечение, в ходе которого претерпевает физическую боль. Она является матерью-одиночкой, и ввиду ежедневных занятий здоровьем младшего ребенка не имеет возможности уделять достаточное время старшей дочери, а кроме того, устроиться на работу. Поскольку изложенное создает истице и ее несовершеннолетней дочери невыносимые моральные страдания, переживания, а также учитывая наличие прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и наступившими неблагоприятными последствиями, которая была установлена медицинской экспертизой, выполненной в рамках доследственной проверки, заявитель полагала, что приобрела право на взыскание с ответчика компенсации морального вреда ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Ссылаясь на изложенные обстоятельства просила суд взыскать с ответчика в ее пользу и в пользу ее несовершеннолетней дочери компенсацию морального вреда ввиду некачественного оказания медицинской помощи в размере по 1 000 000 рублей каждой.

Решением Ленинского районного суда г. Севастополя от 5 июня 2023 года исковые требования удовлетворены частично.

Взыскано с Горбольницы № 5 в пользу Бариновой И.С., действующей в интересах несовершеннолетней Бариновой А.Р., 01.12.2016 года рождения, компенсация морального вреда в размере 400.000 рублей.

Взыскано с Горбольницы № 5 в пользу Бариновой И.С. компенсация морального вреда в размере 200.000 рублей.

В удовлетворении иной части искового заявления отказано.

Также с Горбольницы № 5 в доход бюджета Ленинского района города Севастополя взыскана государственная пошлина в размере 600 рублей.

В апелляционной жалобе представитель ответчика просит решение суда отменить, в удовлетворении иска отказать.

Указывают, что причинно-следственная связь между недостатками медицинской помощи и заболеваниями ребенка не установлена, в связи с чем оснований для взыскания морального вреда у суда не имелось. Ни медицинской документацией, ни экспертизой не установлено, что имеющиеся у ребенка заболевания являются следствием некачественного оказания медицинской помощи. Ребенок родился в удовлетворительном состоянии, без нарушений жизненно важных функций и с высоким реабилитационным потенциалом. Медицинская помощь оказана в полном объеме на всех этапах наблюдения и лечения. Взыскание морального вреда в размере 400.000 рублей за имеющиеся дефекты при оказании медицинской помощи девочке, такие как дефекты при оформлении первичной медицинской документации, отсутствие согласия на медицинское вмешательство, необоснованное назначение лекарств, невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья при достигнутом результате, а именно сохранение жизни ребенку, полагают незаконным, а выводы суда ошибочными.

Также отмечают, что истец поступила в родильный дом в родах, в связи с чем проведение необходимых исследований о состоянии здоровья матери и ребенка на данном этапе не представлялось возможным, исследования должны были проводиться при амбулаторном наблюдении в женских консультациях, которые являются отделениями ГБУЗС «Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова», между тем горбольница к участию в деле привлечена не была.

В письменных возражениях на жалобу Баринова И.С. просила решение суда оставить без изменения, полагая его законным и обоснованным.

Представитель Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя «Городская больница № 5 – «Центр охраны здоровья матери и ребенка» – Гречко А.А. в заседании суда апелляционной инстанции доводы жалобы поддержала, просила удовлетворить.

Баринова И.С. и ее представитель – Любимова А.А. относительно доводов апелляционной жалобы возражали, просили решение суда оставить без изменения.

Прокурор Василенко С.Н. также полагала решение суда законным и обоснованным, указывала, что оснований для удовлетворения жалобы не имеется.

Судебная коллегия, выслушав мнение представителя ответчика, стороны истца, заключение прокурора, обсудив доводы апелляционной жалобы, изучив материалы гражданского дела, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в пределах доводов жалобы, приходит к следующему.

Судом установлено и следует из материалов дела, что Баринова И.С. является матерью несовершеннолетней Бариновой А. Р., ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Ребенок от III доношенной беременности, II срочных родов (40 недель), при рождении вес 4 600 грамм, рост 57 см, окружность головки 38 см, груди 41 см.

Беременность велась, роды принимались и родовспоможение осуществлялось в Горбольнице № 5, с учетом акушерской ситуации: преждевременный разрыв плодных оболочек; крупный плод – была выбрана выжидательная тактика и принято решение вести роды через естественные родовые пути.

Комиссией по разбору качества оказания медицинской помощи Бариновой И.С. в Горбольнице № 5 (протокол заседания от 16.02.2017) и проверкой в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности Департамента здравоохранения города Севастополя (акт проверки от 03.03.2017 № 7) установлено, что тактика родоразрешения была выбрана правильно. Показаний для родоразрешения путем операции кесарево сечение в соответствии с клиническими рекомендациями (протокол лечения) не было. Во втором периоде родов имело место раннее рождение головки и затрудненное рождение туловища, вследствие неадекватного поведения роженицы (не выполняла команды медицинских работников, тужилась беспорядочно, металась на кровати, не фиксировала ноги, препятствуя рождению туловища плода). Выявлены нарушения приказа Департамента здравоохранения города Севастополя от 10.10.2016 № 1329 «О выполнении мероприятий, направленных на профилактику невынашивания и недонашивания беременности» - в послеродовом периоде не введен антирезусный иммуноглобулин. Установлены дефекты в оформлении первичной медицинской документации (приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»): нет бланка согласия беременной на выжидательную тактику после излития вод; в плане родов не предусмотрена ситуация развития клинически узкого таза; в первичном дневнике в родильном зале нет плана ведения родов; первичный осмотр в родильном зале проведен без заведующего отделением; в родильном зале не выставлен диагноз – дистоция плечиков; нет осмотра заведующего отделением перед выпиской родильницы домой; нет согласия на ушивание промежности после родов.

В связи с допущенными нарушениями в оформлении первичной документации врач Морозова А.В. приказом главного врача Горбольницы № 5 от 22.02.2017 № 79 привлечена к дисциплинарной ответственности в виде замечания. При этом указанная Бариновой И.С. информация о фактах «грубого отношения» не подтвердилась.

Из акта экспертизы качества медицинской помощи (целевой № 170 569/1 от 17.03.2017 и экспертного заключения № 170 569/1 (протокол оценки качества медицинской помощи) к указанному акту следует, что в период оказания Горбольницей № 5 медицинской помощи Бариновой И.С. с 01 по 06.12.2016 по поводу диагноза клинического заключительного: О80.8 «Другие самопроизвольные одноплодные роды», выявлены следующие дефекты: в медицинской карте имеются исправления – исправлена дата выписки на титульном листе. Отсутствует совместный осмотр с заведующим отделением в течение 48 часов с момента поступления пациента в отделение (приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан). Первичный осмотр в родильном зале проведен без заведующего отделением. В плане родов не предусмотрена ситуация течения родов при клинически узком тазе. Нет добровольного информированного согласия беременной на выжидательную тактику после излития вод, на ушивание разрыва промежности после родов. В информированном добровольном согласии на активное ведение III периода родов отсутствует Ф.И.О., адрес и подпись пациента. Не в полном объеме выполнено описание особенностей течения родов. Не выполнен посев отделяемого из цервикального канала на бета-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам – при первом осмотре в зеркалах. Не во всех дневниковых записях после родов имеется описание состояния молочных желез. Кроме того, отсутствует обоснование клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации (приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан).                В листе врачебных назначений отсутствуют врачебные назначения на 05.12.2016, 06.12.2016. Необоснованное назначение лекарственной терапии: «кеторолак трометамол» противопоказан в период лактации (согласно инструкции к препарату). Экспертом по качеству медицинской помощи дано следующее экспертное заключение: необоснованное назначение лекарственной терапии; невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). Отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение.

Допрошенный в судебном заседании эксперт Короленко М.Е., составивший экспертное заключение № 170 569/1 подтвердил факт установления нарушений, указанных в заключении, указал на то, что исходя из содержания сделанных в заключении выводов выявленные нарушения не повлияли на состояние здоровья застрахованного лица. Также обратил внимание на то, что сделанные им выводы основаны на предоставленной Горбольницей № 5 медицинской документации, то есть исходя из диагноза клинического заключительного: О80.8 «Другие самопроизвольные одноплодные роды», без указания на какие-либо осложнения, в том числе на дистоцию плечиков.

Из акта экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 170 546/1 от 22.03.2017 и экспертного заключения № 170 546/1 (протокол оценки качества медицинской помощи) к указанному акту следует, что в период с 06 по 16.12.2016 оказания Горбольницей № 5 медицинской помощи Бариновой А.Р., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, по поводу диагноза клинического заключительного: Р14.0 «Паралич Эрба при родовой травме»: ошибок в диагнозе, лечении и преемственности не установлено; перевод ребенка из родовспомогательного подразделения на следующий этап обследования и лечения осуществлен своевременно. Экспертом качества медицинской помощи отмечено, что паралич Дюшера-Эрба возникает при поражении нервов, входящих в плечевое сплетение или формирующих его корешков CV-CVI шейных нервов. Появление неврологической симптоматики обусловлено травмой плечевого сплетения. В случае несовпадения размеров родового канала и плода, при высвобождении плечиков плода создается опасность травмирования плечевого сустава нервов плечевого сплетения. Согласно первичной медицинской документации (история развития новорожденного №) девочка родилась от вторых срочных родов, осложненных затрудненным выведением плечиков, с массой тела 4 600 грамм (чрезмерно крупный ребенок), с ограничением движений в левой ручке, пронацией кисти. На этапе родильного дома диагностика травматического повреждения периферической нервной системы у ребенка своевременная, лечебные мероприятия выполнены, сроки перевода на 2 этап обследования и лечения соблюдены. Ввиду чего, экспертом качества медицинской помощи дано заключение: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица.

Допрошенная в судебном заседании эксперт Муренец Е.В., составившая экспертное заключение №, пояснила, что ввиду давности событий не может вспомнить, какие именно нарушения были ею установлены при составлении заключения, код нарушения 3.2.1 является общим и может быть проставлен, как при нарушениях ведения медицинской документации, так и при нарушении, связанном с невыполнением, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств. Также указала, что исходя из содержания сделанных в заключении выводов выявленные нарушения не повлияли на состояние здоровья застрахованного лица.

По результатам рассмотрения заявления Бариновой И.С. по факту некачественного оказания медицинской помощи, постановлением старшего участкового уполномоченного полиции ОУУП и ПДН ОМВД России по Гагаринскому району УМВД России по городу Севастополю от 17.06.2020 в возбуждении уголовного дела по части 2 статьи 118 Уголовного кодекса РФ отказано на основании пункта 1 части 1 статьи 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ – за отсутствием состава преступления.

Согласно заключению эксперта № 123-к от 30.10.2017 ГБУЗС «Севастопольское городское бюро судебной-медицинской экспертизы», выполненному на основании заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы 48-к в отношении несовершеннолетней Бариновой А.Р., экспертная комиссия пришла к следующему выводу: согласно ранее проведенных комиссионных судебно-медицинских экспертиз за №№ 47 и 48 (также исследованы судом в судебном заседании и имеют верные номера 47-к и 48-к) в ГБУЗС «Севастопольское городское бюро судебно-медицинской экспертизы» у ребенка Бариновй А.Р., ДД.ММ.ГГГГ года рождения был подтвержден диагноз: паралич Дюшена-Эрба. В рамках проведенного ранее исследования были установлены причины и механизм возникновения данной неврологической патологии, судебно-медицинской экспертной комиссией была установлена прямая причинно-следственная связь между неврологической патологией и действиями лечащих врачей. Установленное заболевание относится к причинившему средней тяжести вред здоровью.

Из заключения эксперта № 48-к от 05.09.2017 ГБУЗС «Севастопольское городское бюро судебно-медицинской экспертизы» в отношении несовершеннолетней Бариновой А.Р. следует, что экспертная комиссия пришла к следующему выводу: на разных этапах пребывания ребенка в лечебно-профилактическом учреждении несвоевременно диагностируются патологические состояния. Кроме родовой травмы (паралич Дюшена-Эрба), при наличии изменении на НСГ, не учитывается другая неврологическая патология (гипоксическое, ишемическое поражение центральной нервной системы). Первое упоминание о затруднительном выведении плечиков отмечается только в истории развития новорожденного. Диагнозы бесструктурные. Под термином «Дюшена-Эрба паралич» следует понимать патологическое состояние, при котором имеет место нарушение иннервации верхнего ствола плечевого сплетения; синоним – вялый паралич мышц верхних конечностей у новорожденных. Как правило такого рода паралич наступает в результате родовой травмы плечевого сплетения или образующих его нервных корешков. Обычно это является следствием трудных и затяжных родов, несоответствие размера плода родовому каналу (вес плода превышает 4 килограмма), патологическое предлежание плода, применение различных методов акушерского пособия (например, применение акушерских щипцов и (или) проведения поворота на ножку). Патоморфологически, в рамках исследуемого случая – крупный плод, следует выделить следующее звено патогенеза: физические параметры плода не соответствуют размерам родовых путей, следовательно, риск повреждения плечевого сустава и нервов, залегающих около него, значительно повышен. В практике врачей клиницистов с целью освобождения плечиков используют щипцы или пальцы рук – поддевая плод за подмышечные впадины. При неаккуратном движении может произойти натяжение головки, что приведет к натяжению и последующему разрыву нервных волокон плечевого сплетения; следует обратить внимание, что подобное повреждение ребенок может получить вследствие родовой травмы, при которой был поврежден шейный отдел позвоночника или спинной мозг. На поликлиническом этапе роженица нуждается в консультации эндокринолога, в связи с чрезмерной прибавкой в весе (решение вопроса о диете с ограничением углеводов); не производится лабораторное исследование крови на уровень глюкозы в крови. С целью диагностики анатомически узкого таза, прогнозированием развития клинически узкого таза в родах, не произведено исследование рентгенпельвиометрия (как правило после 38 недели); отсутствуют данные проводимой КТГ (КТГ не произведено в родильном отделении), в том числе в динамике; не производилась допплерометрия в динамике. При экстренном обращении, лечащими врачами выбрана выжидательная тактика, хотя вопрос о родоразрешении должен был начать решаться на 37-38 неделях; роды проводятся через естественные родовые пути, хотя имеются показания к оперативному родоразрешению – Кесарево сечение: диагностированный чрезмерно крупный плод; клинически узкий таз (дистоция плечиков); не диагностированное обвитие плода пуповиной. В представленном плане родоразрешения описана лишь выжидательная тактика, основанная на преждевременном разрыве плодных оболочек при отсутствии регулярной родовой деятельности. Пребывание в отделении патологии беременности нецелесообразное – за 7:35 часов отсутствуют дневники осмотров врачей с описанием состояния роженицы и внутриутробного плода (представлена таблица наблюдения акушеркой). Роженица осмотрена в отделении патологии беременности через 3:20 часов после развития регулярной родовой деятельности. За время пребывания в отделении патологии беременности не проведена коррекция плана родоразрешения в условиях нарастающего безводного промежутка при отсутствии регулярной родовой деятельности, предполагаемом рождении крупного плода. В родильном отделении не проведено уточнение плана родоразрешения, не спрогнозированы возможные осложнения при рождении плечевого пояса плода. Принимая во внимание анамнез и клиническую картину, у ребенка, кроме паралича (пареза) Дюшена-Эрба, не зафиксирован другой неврологический диагноз – гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС (лентикулостриарная васкулопатия), при наличии изменений на НСГ. Нарушения в ведении первичной медицинской документации: низкое качество ведения медицинской карты пациента (неразборчивые записи), что делает невозможным чтение некоторых записей врача в медицинской карте; множественные сокращения при оформлении диагноза, описания дневников; при поступлении не описан вагинальный статус с целью уточнения состояния родовых путей, наличия околоплодных оболочек, характер вставления предлежащей головки; в переводном эпикризе не описан вагинальный статус; отсутствуют записи осмотра заведующим отделением; отсутствует информированное согласие пациента на выбранную тактику ведения родов; отсутствуют записи о проведенном гистологическом исследовании последа (или не проводилось); при выписке не описан вагинальный статус; в заключительном диагнозе не соблюдена структура диагноза; отсутствуют записи о курсах проводимой терапии в стационаре. Комиссия экспертов сочла, что при обследовании во время беременности и во время родов, следует стремиться заранее определить возможность развития того или иного осложнения, как в рамках исследуемого случая – затрудненное выведение плечиков (дистоция плечиков), при установленных в анамнезе крупного плода (более 4 000 грамм), ПРПО (срок беременности 40 недель) и отягощенного анамнеза (аборт); как и в исследуемом случае, при значительной угрозе развития данного осложнения, в интересах здоровья матери и плода, следовало прибегнуть к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения, что могло бы предотвратить развитие дистоции плечиков, которое в последующем осложнилось развитием паралича Дюшена-Эрба. Принимая во внимание все вышеуказанное судебно-медицинская экспертная комиссия между действиями (бездействием) медицинских работников при оказании ими лечебной и диагностической помощи на всех этапах беременности, родов и послеродового периода и неврологической патологией (паралич Дюшена-Эрба), развившейся у Бариновой А.Р., усмотрела прямую причинно-следственную связь.

Согласно заключению эксперта № 46-к/д от 18.05.2020 ГБУЗС «Севастопольское городское бюро судебно-медицинской экспертизы» у ребенка Бариновой А.Р., ДД.ММ.ГГГГ года рождения установлен диагноз: «Врожденная деформация правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Врожденная кривошея. Паралич Дюшена-Эрба». Как правило, такого рода паралич наступает в результате родовой травмы плечевого сплетения или образующих его нервных корешков. Обычно это является следствием трудных и затяжных родов, несоответствие размера плода родовому каналу (вес плода превышает 4 килограмма), патологическое предлежание плода, применение различных методов акушерского пособия (например, применение акушерских щипцов и (или) проведения поворота на ножку). Патоморфологически, в рамках исследуемого случая – крупный плод, следует выделить следующее звено патогенеза: физические параметры плода не соответствуют размерам родовых путей, следовательно, риск повреждения плечевого сустава и нервов, залегающих около него, значительно повышен. В практике врачей клиницистов с целью освобождения плечиков используют щипцы или пальцы рук – поддевая плод за подмышечные впадины. При неаккуратном движении может произойти натяжение головки, что приведет к натяжению и последующему разрыву нервных волокон плечевого сплетения; следует обратить внимание, что подобное повреждение ребенок может получить вследствие родовой травмы, при которой был поврежден шейный отдел позвоночника или спинной мозг. Принимая во внимание данные полученные при анализе предоставленной медицинской документации, а также научной и методической медицинской литературы, комиссия экспертов считает, что при обследовании во время беременности и во время родов, следует стремиться заранее определить возможность развития того или иного осложнения, как в рамках исследуемого случая – затрудненное выведение плечиков (дистоция плечиков), при установленных в анамнезе крупного плода (более 4 000 грамм), ПРПО (срок беременности 40 недель) и отягощенного анамнеза (аборт); как и в исследуемом случае, при значительной угрозе развития данного осложнения, в интересах здоровья матери и плода, следовало прибегнуть к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения, что могло бы предотвратить развитие дистоции плечиков, которое в последующем осложнилось развитием паралича Дюшена-Эрба. Принимая во внимание все вышеуказанное судебно-медицинская экспертная комиссии между действиями (бездействием) медицинских работников при оказании ими лечебной и диагностической помощи на всех этапах беременности, родов и послеродового периода и неврологической патологией (паралич Дюшена-Эрба), резвившейся у Бариновой А.Р., усматривает причинно-следственную связь. Согласно пунктов 25 и 26 приказа Министерства здравоохранения и социального развития России № 194н от 24.04.2008 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» («Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью»), установленное заболевание (согласно пункту 7.1. приказа Министерства здравоохранения и социального развития России № 194н от 24.04.2008 «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека») как вызвавшее длительное расстройство здоровья на срок более 21 дня, относится к причинившему средней тяжести вред здоровью. В данном исследуемом случае, у малолетней Бариновой А.Р., течение заболевания благоприятное, ограничений движения головы в вертикальном положении нет, но в горизонтальном положении не доводит голову вправо, атрофий, контрактур нет, объем движений в. верхних и нижних конечностях полный, мышечный тонус достаточный, сила сохранена – 5 баллов, видимых координационных нарушений нет. Имеется уплотнение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, голова несколько наклонена вправо. Зачастую прогноз вышеуказанного заболевания (врожденная деформация правой грудинно-ключично-сосцевидиой мышцы. Врожденная кривошея. Паралич Дюшена-Эрба) благоприятный, при условии оказания должной медицинской помощи и выполнения всех клинических рекомендаций. У большинства пациентов полностью восстанавливаются структуры нервного пучка с нормализацией состояния больного. У некоторых пациентов длительное время может сохраняться снижение кожной и мышечной чувствительности и гиподинамия конечности. Также многие больные отмечают появление неприятных ноющих ощущений после значительных физических нагрузок, резкой смене погоды. В случае тяжелого повреждения либо при отсутствии своевременного эффективного лечения у больных развиваются осложнения: укорочение руки, сколиоз, контрактуры, атрофия и другие. Отдельные данные говорят о положительной динамике в результате своевременно начатого консервативного лечения у 70 % новорожденных, имевших паралич Дюшена-Эрба. Причем у 20 новорожденных из 100 имело место 100 % восстановление. Это касается в основном легкой степени акушерского паралича. Согласно последней выписке из медицинской карты стационарного больного №148 малолетней Бариновой А.Р. рекомендовано наблюдение невролога, ортопеда по месту жительства, курсы реабилитации в ДЦМР. Наиболее эффективными являются следующие процедуры: массаж; электрофорез; УВЧ; соллюкс, парафинотерапия; электромиостимуляция. На данный момент исследования у малолетней Бариновой А.Р. показания к оперативному лечению отсутствуют. Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется, оперативное вмешательство (например, косметическая операция). Анатомической границей лица признано считать край волосистой части головы в области лба и висков, задний край ушной раковины, нижний край и угол нижней челюсти. Таким образом, деформация грудинно-ключичнососцевидной мышцы не входит в область лица, а располагается в области шеи. Последствия повреждений, располагающихся на шее, на груди и других местах, прикрываемых платьем, не относятся и не расцениваются как неизгладимые, хотя изменять, «уродовать» внешность человека могут и искривление позвоночника, деформация конечностей, неподвижность вследствие анкилозов в суставах, например, в тазобедренных, и другие дефекты. При условии оказания должной медицинской помощи и выполнения всех клинических рекомендаций грудинно-ключичнососцевидная мышца может восстановить свою функцию в полном объеме.

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы ООО «Клиника медико-криминалистических исследований» № 22/10-2021 от 11.10.2021 следует, что выбор выжидательной тактики ведения родов в случае Бариновой И.С. являлся обоснованным. Поскольку «мышечная кривошея справа» у ребенка Бариновой А.Р. может носить врожденный характер и не связана с действиями медицинских работников при родах, а также с дефектами оказания помощи при родах, то судебно-медицинских признаков прямой причинно-следственной связи между действиями врачей при родоразрешении и указанным заболеванием не усматривается. В то же время форсирование потуг роженицей при отсутствии продуктивного контакта с медицинским персоналом и невыполнение рекомендаций акушера-гинеколога может явиться причиной развития осложнения в виде дистоции плечиков.

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы ООО «Клиника медико-криминалистических исследований» № 15/06-2022 от 16.06.2022 следует, что при экспертном исследовании медицинских документов Горбольницы № 5 на имя Бариновой И.С. установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи. В женской консультации № 1: отсутствуют консультация эндокринолога по поводу патологической прибавки веса и полное обследование на гестационный сахарный диабет. В Горбольнице № 5: отсутствует полное описание шейки матки, оценки по Бишопу (степень зрелости родовых путей), описание полного влагалищного исследования (при поступлении в стационар 01.12.2016 в 3:45); отсутствует совместный осмотр с заведующим отделением патологии беременных с оценкой динамики и готовности родовых путей, оценкой дальнейшей тактики ведения родов; отсутствует запись о фиксации дистоции плечиков плода, и описание применяемых приемов (пособия) в хронологическом порядке (во время родов); отсутствует указание на рассечение промежности, если оно было; отсутствует рентген обследование при подозрение на перелом ключицы ребенка. Комиссия экспертов пришла к выводу, что при установлении патологической прибавки веса и подозрении у Бариновой И.С. гестационного сахарного диабета, необходимо было рассмотреть вариант досрочной госпитализации для решения вопроса о сроках родоразрешения (возможно более коротких).

Обратив внимание, что точную причину заболевания «кривошея» установить удается редко, что обычно в процесс вовлекаются все мышцы шеи, наиболее часто – грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, ременная мышцы, а диагноз ставится после комплексного обследования у педиатра, невролога и ортопеда, комиссия экспертов отметила, что согласно записям истории родов 100/2649 каких-либо объективных судебно-медицинских данных, позволяющих установить механизм возникновения (сдавление, тяга с усилием) имеющегося у ребенка Бариновой А.Р. «мышечной кривошеи справа», не усматривается. Давность образования «мышечной кривошеи справа», то есть является ли «мышечная кривошея справа» родовой травмой или врожденной патологией, в данном конкретном случае, установить экспертным путем, не представляется возможным, так как на сегодняшний день не существует экспертных методик, по которым это можно установить. Таким образом, достоверно высказаться о причине образования у ребенка Бариновой А.Р. «мышечной кривошеи справа» не представляется возможным. Однако, принимая во внимание литературные данные можно предположить, что «мышечная кривошея справа» у ребенка Бариновой А.Р. может носить врожденный характер и не связана с действиями медицинских работников при родах, а также с дефектами оказания медицинской помощи при родах. В представленных медицинских документах, а также в истории родов № судебно-медицинских признаков прямой причинно-следственной связи между действиями врачей при родоразрешении и имеющемся заболевании – «мышечная кривошея справа» у ребенка Бариновой А.Р. не усматривается, вследствие чего вред здоровью не квалифицируется. Обследуемая девочка в оказании медицинской помощи и дальнейшем лечении в специализированных лечебных учреждениях с учетом индивидуальных особенностей организма нуждается. В зависимости от первопричины образования «кривошеи» - это может быть как полное выздоровление, так и частичное.

Также в заключении судебно-медицинской экспертизы 15/06-2022 от 16.06.2022 отражено, что диагноз: паралич Дюшена-Эрба у несовершеннолетней Бариновой А.Р. является подтвержденным, на что указывают следующие признаки: нарушение движения верхней конечности (левой руки) (верхний акушерский паралич) после рождения; применение при родах акушерского пособия при «дистоции плечиков» (родовспомогательная манипуляция: тракция за ручку, высвобождения плечика) при затруднении выведения плечевого пояса. Паралич Дюшена-Эрба у ребенка не является следствием установленных дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи Бариновой И.С. в Горбольнице № 5. Согласно истории родов № дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи Бариновой И.С. при родовспоможении не усматривается. В данном конкретном случае родовспоможение при дистоции плечиков проводилось согласно клиническим рекомендациям. У Бариновой И.С. для данного родовспоможения имелись следующие показания: крупный плод; преждевременное излитие околоплодных вод; дистоция плечиков. Экспертами обращено внимание, что один лишь большой вес плода не является самостоятельным показанием для родоразрешения путем кесарева сечения. Кроме того, в данном конкретном случае Баринова И.С. являлась повторно родящей, а рождение головки плода через естественные родовые пути без каких-либо затруднений, свидетельствует об отсутствии анатомически и клинически узкого таза. Однако, возможное несоблюдение рекомендаций и команд медиков во время родов (указано в истории родов) могло привести к ущемлению плечевого пояса (дистоции плечиков) с последующим развитием паралича Дюшена-Эрба. В этой связи комиссия экспертов посчитала, что выбор выжидательной тактики у повторнородящей женщины при преждевременном разрыве плодных оболочек с излитием светлых околоплодных вод и удовлетворительном состоянии плода, в данном конкретном случае, обоснован. Однако даже правильно проведенная оценка факторов риска обладает недостаточно выраженным прогностическим потенциалом, чтобы предотвратить развитие дистоции плечиков. На основании факторов риска можно предсказать лишь 16 % дистоции плечиков. В 48 % дистоция плечиков наблюдается при массе плода менее 4 000 грамм. Таким образом, дистоцию плечиков трудно прогнозировать и заранее предотвратить в конкретной ситуации. Рекомендовано учитывать наличие сахарного диабета, гестационного сахарного диабета, высокий индекс массы тела и/или избыточную прибавку массы тела во время беременности для прогноза риска дистоции плечиков в данных родах. Так как для мероприятий по разрешению дистоции плечиков требуется дополнительная помощь персонала, высока вероятность необходимости в оказании реанимационных мероприятий новорожденному, обезболивания матери. Рекомендовано дать указание роженице прекратить тужится. Продолжение потуг роженицей способствует дальнейшему вкалачиванию плечика. Следовательно, форсирование потуг роженицей, отсутствие продуктивного контакта с медицинским персоналом и невыполнение рекомендаций акушера-гинеколога может являться причиной развития осложнения в виде дистоции плечиков.

Комиссия экспертов указала, что в медицинских документах на имя Бариновой А.Р. каких-либо данных о ее падении с пеленального стола и удара головой не усматривается. Следовательно, достоверно высказаться, что могло явиться причиной «цереброастенического синдрома» у ребенка, «мышечная кривошея справа» или «закрытая черепно-мозговая травма» вследствие падения с пеленального стола не представляется возможным, так как и то и другое, в равной степени, могли являться причиной данного синдрома.

Установив вышеуказанные обстоятельства по делу, руководствуясь положениями статей 2, 4, 64, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года                   № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статей 150, 151, 1064, 1068, 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации, учитывая разъяснения содержащиеся в пунктах 12, 16, 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33                               «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», оценив представленные суду доказательства, в их совокупности, приняв в качестве основного доказательства судебные экспертизы из которых следует, что прямой причинно-следственной связи между действиями врачей при родоразрешении и имеющимся заболеванием – «мышечная кривошея справа» у ребенка Бариновой А.Р. не усматривается, установленный у ребенка паралич Дюшена-Эрба не является следствием установленных дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи Бариновой И.С. в Горбольнице № 5, то есть причинно-следственная связь между действиями врачей при родоразрешении и указанным имеющемся заболевании также отсутствует, между тем суд пришел к выводу, что ответчиком допущены дефекты оказания медицинской помощи, которые являются грубым нарушением качества оказания медицинских услуг, что является основанием для компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда судом учтены обстоятельства данного дела и особая специфика возникших между сторонами отношений, связанных с оказанием медицинских услуг, приняты во внимание индивидуальные особенности и особую значимость данной услуги для истца и ее дочери, осложненную беременность, требующую повышенного внимания ведущего наблюдение врача за ее течением, степень нравственных страданий истца, степень разумности и справедливости, а также учитывая отсутствие причинно-следственной связи между выявленными дефектами и имеющимися у дочери истца заболеваниями, суд пришел к выводу о взыскании непосредственно в пользу истца компенсации морального вреда в размере 200.000 рублей, а в ее пользу в интересах несовершеннолетней дочери – 400.00 рублей.

Судебная коллегия соглашается с указанными выводами, поскольку они основаны на правильном применении норм действующего законодательства и правильно установленных фактических обстоятельств дела.

Доводы апелляционной жалобы ответчика о том, что у суда не имелось оснований для взыскания морального вреда, поскольку причинно-следственная связь между недостатками медицинской помощи и заболеванием ребенка не установлена, судебной коллегией отклоняются, поскольку протоколом заседания от 16.02.2017, актом проверки от 03.03.2017 № 7, экспертными заключениями № 170 569/1, 170 546/1, № 48-к от 05.09.2017, № 123-к от 30.10.2017, № 46-к/д от 18.05.2020, № 22/10-2021 от 11.10.2021 и № 15/06-2022 от 16.06.2022, подтверждается наличие допущенных ответчиком нарушений стандартов оказания медицинской помощи, которые повлияли на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, при этом доказательств, подтверждающих отсутствие вины ответчика в оказании истцу медицинской помощи надлежащего качества, суду не представлено, что привело к нарушению прав истца в сфере охраны здоровья.

Ссылка ответчика на то, что взыскание морального вреда в размере 400.000 рублей в интересах несовершеннолетней за имеющиеся дефекты оказания медицинской помощи, не повлиявшие фактически на состояние здоровья, является чрезмерно завышенной, также подлежит отклонению.

Так, в абзаце втором пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что суду следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»).

Таким образом, при определении размера компенсации морального вреда суд правильно руководствовался положениями статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также вышеприведенными разъяснениями постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, принял во внимание, степень вины ответчика, характер и степень нравственных и физических страданий истицы и ее дочери, и наступившие последствия, в связи с чем установил размер компенсации – 200.000 рублей в пользу Бариновой И.С. и 400.000 рублей в пользу Бариновой И.С. в интересах несовершеннолетней.

По мнению судебной коллегии, определенный судом размер компенсации морального вреда является соразмерным причиненному вреду и согласуется с принципами разумности и справедливости.

Ссылка в апелляционной жалобе на то, что исследования состояния здоровья матери и ребенка должны были проводиться при амбулаторном наблюдении в женских консультациях, которые являются отделениями ГБУЗС «Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова», которая привлечена к участию в деле не была, несостоятельна, поскольку женская консультация № 1, где наблюдалась беременная Баринова И.С. на тот момент находилась в ведении именно ответчика – ГБУЗС ГБ №5 «ЦОЗМиР».

Суд первой инстанции с достаточной полнотой исследовал значимые обстоятельства дела, которые были установлены верно. Нарушений норм материального или процессуального закона судебной коллегией не установлено, в связи с чем, оснований для отмены или изменения решения суда не имеется.

Руководствуясь статьями 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Ленинского районного суда города Севастополя от 5 июня 2023 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя «Городская больница №5 –«Центр охраны здоровья матери и ребенка» – без удовлетворения.

Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано в кассационном порядке.

Мотивированное апелляционное определение изготовлено в окончательной форме 20 сентября 2023 года.

Председательствующий судья                                              О.И. Устинов

Судьи:                                               Е.В. Балацкий

                                                   Б.В. Горбов