Решение по делу № 11-10889/2020 от 23.09.2020

Судья Подрябинкина Ю.В.

Дело № 2-1255/2020

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 11-10889/2020

05 ноября 2020 года                         г. Челябинск

Судебная коллегия по гражданским делам Челябинского областного суда в составе:

председательствующего Загвоздиной Л.Ю.,

судей Плотниковой Л.В., Андрусенко И.Д.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бабкиной А.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе Мурзиной У. А. на решение Миасского городского суда Челябинской области от 22 июля 2020 года по иску прокурора города Миасса Челябинской области в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области к Мурзиной У. А. о взыскании денежных средств.

Заслушав доклад судьи Плотниковой Л.В. об обстоятельствах дела, доводах апелляционной жалобы, выслушав объяснения ответчика Мурзиной У.А. и третьего лица Стрельбицкого А.Д., поддержавших доводы апелляционной жалобы, объяснения прокурора Кешина А.П., возражавшего относительно доводов апелляционной жалобы, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Прокурор города Миасса Челябинской области обратился в суд с иском в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - ТФОМС) к Мурзиной У.А. о взыскании денежных средств в размере 176 998,30 руб.

В обоснование исковых требований указано, что Мурзина У.А. 30 августа 2018 года около 03 - 40 часов, управляя автомобилем, совершила дорожно-транспортное происшествие (далее - ДТП), в результате которого Стрельбицкому В.Д. причинен <данные изъяты> вред здоровью. Вина Мурзиной У.А. в причинении Стрельбицкому В.Д. телесных повреждений установлена приговором Миасского городского суда Челябинской области и апелляционным постановлением Челябинского областного суда от 05 марта 2019 года. Уголовное дело по ч. 1 ст. 264 УК РФ в отношении ответчика прекращено в связи с примирением сторон. Потерпевший Стрельбицкий В.Д. в период с 30 августа 2018 года по 24 сентября 2018 года проходил лечение в медицинских учреждениях, стоимость которого составила 176 998,30 руб. и ответчиком не возмещена.

Прокурор Фурашов М.Е. в судебном заседании суда первой инстанции поддержал исковые требования.

Представитель истца ТФОМС в судебное заседание не явился, извещен, направил мнение по делу, в котором поддержал исковые требования, просил рассмотреть дело в свое отсутствие.

Ответчик Мурзина У.А. иск не признала, указав, что сумма ущерба является необоснованной.

Третье лицо Стрельбицкий В.Д. полагал исковые требования не подлежащими удовлетворению в связи с тем, что сумма ущерба не подтверждена.

Суд постановил решение, которым удовлетворил исковые требования прокурора. Взыскал с Мурзиной У.А. в пользу ТФОМС денежные средства в счет возмещения расходов на лечение застрахованного лица в размере 176 998,30 руб., а также в доход местного бюджета - государственную пошлину в размере 4 749,96 руб.

В апелляционной жалобе ответчик Мурзина У.А. просит решение суда первой инстанции отменить ввиду нарушения норм материального и процессуального права, недоказанности установленных судом первой инстанции обстоятельств, принять новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований. В обоснование апелляционной жалобы указывает на недопустимость подтверждения факта несения ТФОМС расходов в указанной сумме выпиской из реестра медицинских услуг. Вопреки требованиям Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федерального закона №326-ФЗ) в материалы дела не представлены: договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), заключенный между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, указанный в ч. 7 ст. 14 Федерального закона №326-ФЗ; акт о проведении экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренный ч. 2 ст. 31 указанного Закона; реестр счетов медицинской организации, позволяющий определить размер расходов, затраченных на лечение в соответствии с ч. 3 ст. 31 данного Закона. Указывает на несоответствие дат проведения анализов, указанных в выписке из медицинской карты и в ответе лечебного учреждения на судебный запрос, несогласие с расчетом стоимости лечения, в отсутствие указания на КСГ в выписке из реестра, отсутствие документов по перечислению денежных средств в адрес больницы.

В возражениях на апелляционную жалобу представитель истца ТФОМС указал, что выписка из реестра медицинских услуг подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, является относимым и допустимым доказательством, подтверждающим стоимость затрат на лечение застрахованного. Договор о финансовом обеспечении ОМС и договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС не содержит информацию о конкретных застрахованных лицах, перечисляемая сумма страхового медицинского обеспечения является обезличенной. Ссылаясь на взаимосвязь ч. 2 ст. 31 Федерального закона №326-ФЗ с положениями Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 28 февраля 2019 года №36, указал на отсутствие обязанностей как у ТФОМС, так и у страховой медицинской организации проводить целевую или плановую экспертизу качества оказания медицинской помощи для обращения с иском о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи к лицу, причинившему вред.

Представитель истца ТФОМС о времени и месте рассмотрения дела судом апелляционной инстанции извещен, в суд не явился, просил о рассмотрении дела в свое отсутствие, в связи с чем судебная коллегия на основании статей 167, 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации признала возможным рассмотреть дело в его отсутствие.

Согласно частям 1 и 2 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе и возражениях относительно жалобы. В случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений на нее, судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно п. 1 ст. 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. Владелец источника повышенной опасности может быть освобожден судом от ответственности полностью или частично также по основаниям, предусмотренным пунктами 2 и 3 статьи 1083 указанного Кодекса.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом. При этом, финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с ч. 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 13 Федерального закона № 326-ФЗ территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Пунктом 10 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Челябинской области, утвержденного постановлением Правительства Челябинской области от 20 апреля 2011 года №102-П, установлено, что доход бюджета ТФОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

Статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, включая бюджет ТФОМС, входят в бюджетную систему Российской Федерации.

На основании ст. 8 Федерального закона №326-ФЗ страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

Согласно частям 1 - 3 ст. 31 указанного Федерального закона расходы, осуществленные в соответствии с данным Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных председателем ФФОМС 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/и, реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

В силу п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно положениям ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Данная норма предоставляет ТФОМС, в интересах которого прокурор обратился в суд, право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.

В силу положений, содержащихся в ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Обязательство по возмещению указанных расходов, осуществленных страховой медицинской организацией (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве), возлагается на причинителя вреда здоровью застрахованного лица.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, 30 августа 2018 года около 03 час. 40 мин. Мурзина У.А., управляя автомобилем, нарушила Правила дорожного движения Российской Федерации, что повлекло по неосторожности причинение <данные изъяты> вреда здоровью Стрельбицкому В.Д.

Приговором Миасского городского суда Челябинской области от 09 января 2019 года Мурзина У.А. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 264 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Апелляционным постановлением Челябинского областного суда от 05 марта 2019 года уголовное дело в отношении Мурзиной У.А., обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 Уголовного кодекса Российской Федерации, прекращено по ст. 25 УПК РФ в связи с примирением сторон, а приговор Миасского городского суда Челябинской области отменен.

При этом в указанном апелляционном постановлении, имеющем для рассматриваемого гражданского дела преюдициальное значение в силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ по вопросу совершения Мурзиной У.А. виновных действий, суд апелляционной инстанции указал на отсутствие оснований для переоценки выводов суда первой инстанции о доказанности вины Мурзиной У.А., управляющей механическим транспортным средством, в совершении ею нарушения Правил дорожного движения Российской Федерации, повлекшего по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью Стрельбицкого В.Д. (л.д. 8-9).

В связи с полученными в результате дорожно-транспортного происшествия травмами Стрельбицкому В.Д. в период с 30 августа 2018 года по 24 сентября 2018 года были оказаны медицинские услуги ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Миасс» и ГБУЗ «Городская больница №2 г.Миасса», что подтверждено выпиской из подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС (л.д. 10); ответом ТФОМС от 17 июня 2020 года №01-1625/ДСП на судебный запрос (л.д. 37-39).

Ответчиком Мурзиной У.А. и третьим лицом Стрельбицким В.Д. обстоятельства причинения <данные изъяты> вреда здоровью последнему, нахождения его лечении в ГБУЗ «Городская больница №2 г.Миасса» в указанный период не оспаривались.

Стоимость лечения Стрельбицкого В.Д. в указанной медицинской организации, оплаченного за счет средств ТФОМС, составила 176 998,30 руб. (л.д. 10, 37-39).

Разрешая возникший спор и удовлетворяя требования прокурора города Миасса Челябинской области в интересах Российской Федерации в лице ТФОМС, суд первой инстанции учитывая, что вина ответчика в произошедшем дорожно-транспортном происшествии и причинно-следственная связь между произошедшим событием и причинением Стрельбицкому В.Д. вреда здоровью установлены, сторонами не оспариваются, ТФОМС понесены затраты на оплату оказания медицинской помощи потерпевшему по уголовному делу Стрельбицкому В.Д., пришел к выводу о наличии законных оснований для взыскания указанных затрат с причинителя вреда Мурзиной У.А.

С такими выводами суда первой инстанции судебная коллегия соглашается, полагая их соответствующими обстоятельствам дела и основанными на правильном применении норм материального и процессуального права.

Доводы апелляционной жалобы ответчика о том, что представленная в обоснование иска выписка из подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС от 20 июня 2020 года, не является подтверждением оплаты за лечение пациента и не может быть принята в качестве платежного документа, о незаконности постановленного судом решения не свидетельствуют.

Размер расходов, подлежащих возмещению, определяется, как сумма расходов, оплаченных страховой медицинской организацией за счет целевых средств, на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (включая диагностику, лечение, питание и реабилитацию, иные расходы) и собственных средств, затраченных на проведение дополнительной экспертизы на установление факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации и на судебные издержки.

Финансирование медицинских организаций в сфере ОМС осуществляется на основании тарифов, утвержденных тарифным соглашением по оплате медицинской помощи в системе ОМС.

Согласно ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Частью 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно ст. 44 Федерального закона № 326-ФЗ в сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Таким образом, документом, подтверждающим расходы на лечение потерпевшего, является выписка из подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в сфере ОМС.

В предоставленной в материалы дела выписке отражены виды оказанной Стрельбицкому В.Д. медицинской помощи (скорая помощь, стационарная) в результате полученных в ДТП травм, общая стоимость оказанных медицинских услуг по утвержденным тарифам (л.д. 10).

ГБУЗ «Городская больница №2 г.Миасса» отнесено к медицинской организации 3 уровня оказания медицинской помощи 1-го подуровня, в связи с чем в силу п. 2.4 Тарифного соглашения в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 года №325-ОМС применяется коэффициент 1,10.

Из представленного в материалы дела ответа ТФОМС от 01 июня 2020 года №2-1255/2020, выписки из Тарифного соглашения в сфере ОМС Челябинской области от 19 декабря 2017 года №625-ОМС следует, что базовая ставка законченного случая составляет 20 880 руб., клинико-статистическая группа (далее – КСГ), к которой относится тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) – 233, соответственно, применены коэффициент относительной затратоемкости – 7,07, коэффициент уровня/подуровня оказанной медицинской помощи – 1,10, коэффициент дифференциации – 1,09, поэтому стоимость лечения рассчитана в размере 176 998,30 руб. (20 880 руб. х 1,10 х 7,07 х 1,09).

Указанная информация об оказанной Стрельбицкому В.Д. медицинской помощи и размере понесенных ТФОМС расходов на оказание медицинской помощи соответствует сведениям, запрошенным судебной коллегией, в ответах на судебные запросы: ТФОМС от 15 октября 2020 года №01-2766/ДСП, ГБУЗ «Городская больница №2 г.Миасса» от 28 октября 2020 года №6387, Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «АСТРА -МЕТАЛЛ» от 30 октября 20202 года №3021/20.

Таким образом, при разрешении спора судом первой инстанции правомерно приняты во внимание указанная выписка и расчет.

В связи с изложенным, судебная коллегия отклоняет доводы апелляционной жалобы о недопустимости подтверждения факта несения ТФОМС расходов выпиской из реестра медицинских услуг, о несогласии с расчетом стоимости лечения в отсутствие указания на КСГ в выписке из реестра, реестра счетов медицинской организации.

Доводы апелляционной жалобы ответчика о несоответствии дат проведения анализов, указанных в выписке из медицинской карты, и в ответе лечебного учреждения на судебный запрос, являются несостоятельными, поскольку ответчиком не опровергнуто оказание Стрельбицкому В.Д. медицинской помощи в том объеме, который указан в ответе ГБУЗ «Городская больница №2 г.Миасса» от 28 октября 2020 года №6387.

С учетом того, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенный между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, не содержит информацию о конкретных застрахованных лицах, его отсутствие в материалах дела не влечет отмену постановленного судом решения.

Ссылка в апелляционной жалобе на отсутствие обязательной экспертизы качества оказанной потерпевшему медицинской помощи, предусмотренной п.2 ст.31 Федерального закона N 326-ФЗ, и на отсутствие документов по перечислению денежных средств в адрес больницы в качестве оплаты затрат на лечение по мнению судебной коллегии не влечет отмену решения суда, поскольку сведений о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями по качеству предоставленной медицинской помощи в материалах дела не имеется.

При этом судебная коллегия отмечает, что экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ).

По данному гражданско-правовому деликту качество оказанной медицинской помощи не является предметом спора.

Основания, требующие обязательного проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, изложены в пункте 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 года № 230.

По данному спору оснований для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи не имелось.

Кроме того, сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи в материалах дела не имеется. Собственного расчета расходов на лечение ответчик не представил.

При таких обстоятельствах, отсутствие акта качества оказанной потерпевшему медицинской помощи не является препятствием для возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

Иных доводов и обстоятельств, способных повлиять на существо принятого по делу решения, апелляционная жалоба не содержит. Юридически значимые обстоятельства определены судом первой инстанции правильно, нарушений материального и процессуального законодательства судом не допущено, оснований для отмены решения по доводам апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 327 - 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Миасского городского суда Челябинской области от 22 июля 2020 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Мурзиной У. А. – без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи