Решение от 09.09.2020 по делу № 33-1324/2020 от 18.03.2020

    Председательствующий по делу                                Дело №33-1324-2020

    судья Рахимовой Т.В.,                                   (в 1 инстанции №2-69-2019)

      УИД 75RS0002-01-2018-002830-39

    АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Судебная коллегия по гражданским делам <адрес>вого суда в составе:

    председательствующего судьи        Чайкиной Е.В.

        судей краевого суда            Радюк С.Ю., Подшиваловой Н.С.

        прокурора                      Друковой Я.Ю.

        при секретаре                 Балагуровой А.Г.

        рассмотрела в открытом судебном заседании в <адрес> <Дата> гражданское дело по иску Михайловой М. А. к частному учреждению здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» <адрес>», ОАО «РЖД» о компенсации морального вреда,

        по встречному иску частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» <адрес>» к Михайловой М. А. о взыскании денежных средств,

        по апелляционной жалобе и дополнению к ней представителя истца Михайловой М.А. - Мироновой Г.А.

    на решение Ингодинского районного суда <адрес> суда от                                <Дата>, которым постановлено исковые требования                         Михайловой М. А. к ЧУЗ «Клиническая больница                   «РЖД-Медицина» <адрес>», ОАО «РЖД» о компенсации морального вреда оставить без удовлетворения.

    Встречные исковые требования ЧУЗ «Клиническая больница               «РЖД-Медицина» <адрес>» к Михайловой М. А. о взыскании денежных средств оставить без удовлетворения.

    Взыскать с Михайловой М. А. в пользу                                       ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» <адрес>» судебные расходы в размере 98.000 руб.

    Заслушав доклад судьи Радюк С.Ю., судебная коллегия

    УСТАНОВИЛА:

Михайлова М.А. <Дата> обратилась с вышеназванным иском, ссылаясь на то, что вследствие оказания ответчиком медицинских услуг ненадлежащего качества ей причинен моральный вред. <Дата> между Михайловой М.А. и ответчиком был заключен договор на предоставление платных медицинских услуг, согласно которому истцу должна быть оказана услуга по проведению операции <данные изъяты>. Медицинские услуги ею были оплачены своевременно и в полном объеме, но были оказаны ответчиком ненадлежащего качества. В результате проведенной операции <данные изъяты> что приносило истцу неудобства, нравственные страдания из-за физического недостатка. В связи с некачественным проведением операции она была вынуждена на протяжении 2017-2018 годов перенести три хирургические операции под наркозом для устранения дефектов, физических недостатков, что причинило ей физические страдания. Ей требуется проведение еще одной операции по восстановлению <данные изъяты>. Полагает, что ей причинен тяжкий вред здоровью ввиду необратимых последствий для здоровья и ухудшения общего физического и психоэмоционального состояния. В связи с ухудшением состояния здоровья после проведенной у ответчика операции истец испытала нравственные и физические страдания вследствие физической боли, нарушения сна, постоянных нервных переживаний из-за патологического изменения женского тела, не могла вести прежний образ жизни, вынуждена была стесняться своего облика. Нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, выполнения послеоперационных процедур является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что может рассматриваться как основание для компенсации потребителю морального вреда и возмещения убытков.

    Уточнив исковые требования, просила суд взыскать с ответчика моральный вред в размере 1.500.000 руб. (т.1 л.д.3-5, т.2 л.д.128-129, т.3 л.д.225).

    Представитель ответчика НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2» ОАО «РЖД» обратился в суд со встречным исковым требованием к Михайловой М.А., в обоснование указав, что ею не исполняются обязательства по заключенному между сторонами соглашению о досудебном урегулировании претензии от <Дата>, на основании чего просил о взыскании с Михайловой М.А. 124.867 руб., выплаченных по названному соглашению и судебных расходов в размере 3.697 руб. (т.1 л.д.187-188).

    В ходе рассмотрения дела судом первой инстанции произошло переименование ответчика с НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2» ОАО «РЖД» на частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» <адрес>» (далее также – ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина», ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» <адрес>», лечебное учреждение).

    Протокольным определением от <Дата> к участию в деле судом привлечены в качестве третьего лица Тимкин Д.О. и в качестве соответчика по иску Михайловой М.А. учредитель частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицины» <адрес>» - ОАО «РЖД»                    (т.1 л.д.55-57, т.3 л.д.225).

    Судом постановлено вышеприведенное решение (т.4 л.д.108-116).

    В апелляционной жалобе и дополнении к ней представитель истца Михайловой М.А. - Миронова Г.А. просит решение суда отменить, как постановленное с нарушением норм материального и процессуального права, исковые требования Михайловой Г.А. удовлетворить в полном объеме. После проведения в лечебном учреждении ответчика пластической операции <данные изъяты> у Михайловой М.А. возникли осложнения в виде «Серомы», которые привели к последующим оперативным вмешательствам. В <данные изъяты> после операции образовался свищ. К дефектам оказания медицинской помощи сторона истца относит неустановку дренажа, при этом сохранение опасного канала - свища для естественного дренирования, через который может произойти инфицирование. Отказ врача от установки дренажа явился причиной воспаления и свища. Некачественное оказание медицинской услуги ответчиком вынудило истца обратиться к другому хирургу, полагая, что в ее организме возникло гнойное воспаление, она не могла более терпеть боль, она опасалась не просто за эстетический вид, но и за свою жизнь. С жалобами истец неоднократно обращалась к лечащему врачу, которые были проигнорированы, несмотря на ухудшение состояния здоровья. Врач не посоветовал и не настоял на <данные изъяты>. Ссылается на то, что Михайловой М.А. не был проведен полный набор анализов и исследований. Не проведена надлежаще предоперационная диагностика. Истцу провели операцию, не дождавшись результатов анализов. Подписи на документах отобраны у Михайловой М.А. в момент начала операции. Договор с ответчиком был подписан                             <Дата>, тогда как операция была проведена <Дата> Согласие на операцию и информирование были подписаны также                                  <Дата> Однако в случае с истцом результаты анализов были получены после операции, что оправдано спешкой врача. Указывает на разногласия в лечении истца между специалистами лечебного учреждения ответчика, в том числе лечащего врача Тимкина Д.О. Отмечает, что после операции в области шва была оставлена нить, которая беспокоила и раздражала кожу вокруг шва. Полагает, что через данную нить также могло произойти инфицирование. Также ссылается на то, что Михайлова М.А. не была информирована о необходимости и возможности повторных операций, не давала для этого своего согласия, отказалась бы от проведения операции <данные изъяты>, связанной с <данные изъяты>, если бы было известно о предостережениях, содержащихся в листке-вкладыше, что указывает на то, что ЧУЗ «КБ «РДЖ-Медицина» не представляется полная информация об оказываемой услуге. Достоверная информация о товаре не только не была предоставлена Михайловой М.А., напротив она была введена в заблуждение хирургом относительно срока использования <данные изъяты>, считая <данные изъяты>, а также пожизненных гарантиях <данные изъяты>. Ссылается на то, что при назначении экспертизы судом не был принят практически ни один вопрос, поставленный стороной истца. Экспертиза проведена по медицинской карте истца, к которой у них доступа не было. Медицинские документы, представленные ответчиком, содержат данные, не соответствующие действительности, в том числе о периоде нахождения истца на стационарном лечении, проведенных осмотрах. Изложенное при проведении экспертизы не учтено. В медицинскую карту вписаны несуществующие осмотры после операции, несуществующая установка дренажа. Изложенное свидетельствует о недобросовестности ответчика, что должно быть учтено при разрешении спора. Судом было отказано в проведении технической экспертизы на предмет подложности медицинской карты стационарного больного. Судом при рассмотрении дела был поставлен вопрос о назначении по делу дополнительной медицинской экспертизы, против чего сторона истца не возражала, но в силу сложившегося материального положения истец оплатить услуги эксперта не смогла (т.4 л.д.130-139).

    В возражениях на апелляционную жалобу заместитель Читинской транспортной прокуратуры Друкова Я.Ю., полагая решение законным и обоснованным, просила оставить его без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

    В судебное заседание не явился третье лицо Тимкин Д.О., просил о рассмотрении дела в свое отсутствие, представитель третьего лица Территориального органа Росздравнадзора по <адрес>, извещенный надлежаще о месте и времени слушания дела.

    Руководствуясь статьей 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ), судебная коллегия посчитала возможным рассмотреть гражданское дело при данной явке.

    Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, которые в судебном заседании поддержала истец Михайлова М.А., ее представители Миронова Г.А., Абрамов А.В., выслушав возражения представителей ответчиков ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» Переваловой С.Л., ОАО «РЖД» Мартюшовой И.С., заслушав заключение прокурора                        Друковой Я.Ю. об оставлении судебного решения без изменения, судебная коллегия приходит к следующему.

    Между Михайловой М.А. и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2» <Дата> заключен договор об оказании медицинских услуг стоимостью 120.000 руб., о том, что Михайловой М.А. <Дата> в учреждении ответчика была проведена операция «<данные изъяты>».

    Также между теми же сторонами <Дата> был заключен договор стоимостью 4.867 руб. об оказании медицинской услуги «Продленное регионарное обезболивание (эпидуральное)».

    Согласно протоколу совместного осмотра Михайловой М.А.                                от <Дата> истцу <Дата> проведена операция «<данные изъяты>.)».                                <Дата> раны чистые, без гипермии и отека, по дренажам отделяемого нет, дренажи удалены, смена повязки. <Дата> пациентка выписана под амбулаторное наблюдение хирурга, раны чистые без гипермии и отека в стадии эпитализации, результат услуги достигнут. После выписки сформировался свищ по шву на <данные изъяты> с отделяемым желтого цвета. Выставлен диагноз: ранняя серома, которая появилась в результате реакции организма пациентки <данные изъяты> Назначена антибактериальная, противовоспалительная терапия. Лечение с положительной динамикой. Через 6 месяцев сформировалась деформация <данные изъяты> определяется неровный рубец, на нижнем полюсе <данные изъяты> «втянутость, западание». Пациентке предложено коррекционное <данные изъяты>) оперативное лечение в плановом порядке бесплатно, от которого она отказалась, мотивируя намерением обратиться за дальнейшим лечением в другое лечебное учреждение, потребовала возврата денежных средств, о чем достигнуто соглашение о досудебном урегулировании спора.

    Как пояснял в суде первой инстанции третье лицо Тимкин Д.О. у Михайловой М.А. имелись показания для проведения пластической операции. После выписки, через неделю появилась слизь и желтое отделяемое, то есть ранняя «Серома». По стандарту лечения «Серомы» проводится антибактериальная и противовоспалительная терапия. У пациентки был свищ в месте шва. «Серома» на фоне лечения прошла, но в том месте, где был свищ, по нижнему полюсу появилась деформация. Это связано с тем, что «Серома» как жидкость скапливалась в определенной полости, формировав ее из окружающих тканей. Что бы исправить ситуацию, необходима была повторная операция и в дальнейшем коррекция, от чего истец отказалась. Учитывая эмоциональное состояние пациента, лечебное учреждение возвратило денежные средства. Ожидаемый результат лечения в таком случае – это ослабление иммунной реакции организма <данные изъяты>, что и произошло в случае с Михайловой М.А. Ей была сделана <данные изъяты>, где проходил основной шов, который держит всю конструкцию. Этот шов не мог формироваться во влажной среде, а серома постоянно увлажняла конструкцию, поскольку дренировалась. В таких условиях шов не мог зажить и разошелся. Внизу, где находился резервуар для серомы, сформировался рубец, который и создал видимую деформацию, потерю объема <данные изъяты>. Методика проведения операции по <данные изъяты> различная, в зависимости, в том числе от желаемого пациенткой результата. Врач лишь рекомендует какие-либо варианты лечения, окончательное слово за пациенткой. По истечении 6 месяцев он мог исправить деформацию, вызванную «Серомой», посредством иссечения рубца и восполнения объема <данные изъяты>. В сформировавшуюся вокруг <данные изъяты> входить было опасно, поскольку можно было вызвать более опасную реакцию. «Серома» прошла через три месяца. В середине июня начал заживать шов. При коррекционной операции был бы вновь наложен шов. Прежний шов разошелся от влажности, поэтому торчали нитки. В случае введения аутожира понадобилось бы несколько процедур для коррекции.

    Из претензии, предъявленной Михайловой М.А. в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2» <Дата>, основанной на нормах Закона РФ «О защите прав потребителей», следует, что истцу в лечебном учреждении ответчика оказана ненадлежащая медицинская помощь, а именно: после операции, несмотря на соблюдение всех рекомендаций и назначений, <данные изъяты> деформировалась и имеет явные видимые недостатки. Просила возвратить ей 124.867 руб. стоимость медицинской услуги, оплаченной по договору.

    Между сторонами договора <Дата> достигнуто соглашение об урегулировании и устранении спора в связи с исполнением договоров об оказании медицинских услуг от <Дата>, от <Дата>                НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2» обязуется вернуть Михайловой М.А. денежные средства в размере 124.867 руб. в срок                             с 20 по <Дата> Михайлова М.А. отказывается от претензий к лечебному учреждению, связанных с исполнением указанных договоров.                    В случае неисполнения Михайловой М.А. перечисленных обязательств, лечебное учреждение вправе обратиться в суд за защитой своих интересов.

    Разрешая спор и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции пришел, в том числе к следующим выводам.

    Судом правильно установлено, что в период исследуемых событий действовал Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Пластическая хирургия», утвержденный приказом Минздрава России                          от <Дата> №н, который не устанавливал каких-либо требований к методике проведения операции, предоперационной диагностике и прочих моментах проведения непосредственно операции. Данный документ определяет общие условия, но не методику проведения конкретной операции. Выбор методики проведения операции остается за врачом. Это следует из объяснений третьего лица Тимкина Д.О., показаний свидетеля фио и специалиста фио

    Суд обоснованно признал несостоятельными доводы стороны истца об отсутствии дренажа непосредственно после операции, поскольку это опровергается объяснениями Тимкина Д.О., сведениями медицинской документации, в том числе отраженными в экспертном заключении и данными в суде апелляционной инстанции пояснениями экспертов.

    Также суд пришел к выводу о выполнении объема предоперационных исследований <Дата>, с чем также соглашается судебная коллегия, поскольку это подтверждается данными медицинской карты, объяснениями Тимкина Д.О., пояснениями допрошенных экспертов. Не представлено относимых и допустимых доказательств иного и нарушения лечебным учреждением ответчика, действовавшего в феврале 2017 года, Перечня объемов диагностических исследований для плановой госпитализации в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2 ОАО «РЖД», утвержденного приказом директора названного учреждения от <Дата> №.

    Разрешая спор и отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции, правильно распределив бремя доказывания, исходил из отсутствия дефектов при оказании медицинской помощи Михайловой М.А. в лечебном учреждении ответчика, надлежащем качестве предоставленных медицинских услуг, надлежащем оказании Михайловой М.А. медицинской помощи, что, по мнению суда, исключает право истца на компенсацию морального вреда. Возникшее после операции осложнение в виде «Серомы» является непредсказуемым и находится в поле операции. Каких-либо нарушений со стороны лечебного учреждения, приведших к «Сероме», не установлено, в том числе экспертным путем. В то же время суд первой инстанции отмечает, что деформация <данные изъяты> у истца явилась последствием «Серомы». Выбранный лечащим врачом способ лечения «Серомы» суд полагает верным, принятые меры своевременными, проведение повторной операции и исправление косметического дефекта (рубца после «Серомы») до истечения 6 месяцев после операции невозможным вследствие необходимости устранения «Серомы» и заживления тканей.

    В период рассмотрения дела судом первой инстанции <Дата> была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза в                            АНО «Региональный медико-правовой центр» экспертами: врачом судебно-медицинским экспертом фио со стажем работы по экспертной специальности с 1997 года и с участием пластического хирурга, доктора медицинских наук, профессора, врача хирурга высшей квалификационной категории, руководителя клиники пластической хирургии, профессора кафедры пластической, реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий РНИМУ им. фио.

    На поставленные в определении суда вопросы эксперты указали следующее.

    Согласно данных медицинской документации (протокол совместного осмотра Михайловой М.А. от <Дата>) после проведенной операции <Дата> у Михайловой М.А. «Серома» появилась в результате реакции организма пациентки на <данные изъяты> уже после выписки из НУЗ «Дорожная клиническая больница» <Дата> (интервал времени образования данного осложнения в представленных документах не зафиксирован (…через 6 месяцев после операции <Дата> сформировалась деформация <данные изъяты> за счет рубца <данные изъяты>, который сформировался в результате закрытия свища…)).

    Каких-либо данных о том, что Михайлова М.А. предъявляла жалобы и обращалась за медицинской помощью в период времени с <Дата> до <Дата> в медицинских документах не содержится.

    При поступлении <Дата> в ГУЗ «Краевая клиническая больница» Михайловой М.А. был установлен диагноз «Состояние после <данные изъяты>. <данные изъяты>, оказана медицинская помощь:

<Дата> проведена операция на <данные изъяты> «<данные изъяты>». <данные изъяты>

<Дата> Михайлова М.А. выписана под наблюдение оперирующего хирурга. Диагноз при выписке «Состояние после <данные изъяты>. <данные изъяты>».

<Дата> Михайлова М.А. стала отмечать деформацию в области нижнего <данные изъяты>, уплотнение, распирающие боли,                               <Дата> госпитализирована. При внешнем осмотре <данные изъяты> изменена за счет <данные изъяты>. <данные изъяты>, имеется послеоперационная рана от <данные изъяты> к субмаммарной складке. В латеральном нижнем отделе области <данные изъяты> уплотнены, болезненные. Основной диагноз: «Состояние после <данные изъяты>». Осложнение основного диагноза: «Подострая гематома <данные изъяты>». <Дата> проведена операция «Ревизия полости гематомы».

    У Михайловой М.А. с июля 2018 года появились боли в области <данные изъяты> с обеих сторон, больше слева. Деформация <данные изъяты> слева.                       С августа 2018 года отмечает появление <данные изъяты>, которое прогрессировало в течение месяца. <Дата> госпитализирована. Объективно - <данные изъяты>. Отмечается выраженная складчатость <данные изъяты>. Основной диагноз «<данные изъяты> <данные изъяты>».

<Дата> проведена операция <данные изъяты>.

    Экспертами установлены дефекты оформления медицинской документации в НУЗ «Дорожная клиническая больница на стации Чита-2»:

    - неверно указана дата операции в протоколе «<Дата>» вместо «<Дата>»;

    - отсутствуют дата и времени в послеоперационном эпикризе.

    Установленные дефекты оформления медицинской документации не повлекли причинение вреда здоровью Михайловой М.А.

    Экспертная комиссия пришла к выводу об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи при проведении операции «<данные изъяты> Михайловой М.А. в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2» <Дата>

    Согласно данным специальной медицинской литературы «Серома <данные изъяты>» - это скопление жидкости или лимфы после <данные изъяты> Причинами могут являться:

    - реакция организма на <данные изъяты>), современная хирургия еще не может выяснить реакцию организма на <данные изъяты> до проведения операции;

    - повреждение лимфатических сосудов;

    - кровоточивость ткани;

    - наличие гематомы;

    - отсутствие нормального дренажа;

    - реакция организма на шовный материал.

    Вследствие каких причин у Михайловой М.А. образовалось осложнение в виде «Серомы <данные изъяты>» после проведения в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2» <Дата> «<данные изъяты>» достоверно установить не представляется возможным, так как на сегодняшний день не существует методик, позволяющих это обосновать.

    Таким образом, прямую причинно-следственную связь между неблагоприятным исходом в виде развития осложнения у Михайловой М.А. в виде «Серомы <данные изъяты>» по имеющимся объективным данным в представленной медицинской установить не представилось возможным.

    Осложнение у Михайловой М.А. в послеоперационном периоде было выявлено вовремя, необходимые диагностические и лечебные мероприятия были проведены. Вследствие этого был достигнут положительный результат – все раны зажили без <данные изъяты>. Возникшее у Михайловой М.А. осложнение (серома) не являлось следствием ошибки, допущенной при операции или лечении в послеоперационном периоде.

    В настоящее время в Российской Федерации не существует утвержденных медицинских стандартов лечения сером <данные изъяты>. Использование иных методик лечения сером не исключает появление осложнений подобного характера, как в данном конкретном случае, так как выше перечисленные причины образования сером находятся в рамках статистической погрешности и не зависят от качества оказания медицинской помощи.

    Образование «Сромы» после проведенной Михайловой М.А. операции «<данные изъяты>» предвидеть, предотвратить или минимизировать было невозможно.

    Предоперационный диагностический объем исследований                     Михайловой М.А. в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2» был выполнен в достаточном объеме согласно существовавшим на время проведения операции <Дата> регламентирующим нормативным документам.

    Мероприятия с целью предупреждения у Михайловой М.А. послеоперационных осложнений были выполнены в полном объеме. Это заключается в предоперационном обследовании, методике выполнения операции в послеоперационном ведении ран и терапии в виде обезболивания и назначения антибиотиков и назначения антибиотиков широкого спектра действия, ношения специализированного компрессионного белья.

    Каких-либо противопоказаний для проведения у Михайловой М.А. операции <данные изъяты>» на дату проведения операции <Дата> в представленных медицинских документах не усматривается.

    При допросе в суде апелляционной инстанции эксперты фио и фио подтвердили свое заключение.

    Также эксперт фио пояснил, что «Серома» в случае с Михайловой М.А. – это асептическое воспаление, не инфекционное. Не имеется связи между образованием «Серома» и дренажом. Михайловой М.А. были установлены <данные изъяты>. Установка <данные изъяты> риск. Применение антибиотиков никаким образом не повлияло на произошедшие у Михайловой М.А. процессы. Список исследований перед операцией содержится в порядке оказания медицинской помощи по профилю пластической хирургии, это общеклинический список исследований. В то же время вопрос о проведенных исследованиях не имеет отношения к ситуации с возникновением дефектов у истца.

    Эксперт фио судебной коллегии также пояснил, что лечение сером проводится общехирургическим способом. Объем предоперационных исследований определен при любом оперативном вмешательстве.                               При проведении подобных операций используются общехирургические стандарты, по профилю пластической хирургии, методики, данные научной литературы и опыт врача – пластического хирурга. Применение антибиотиков – общепринятый метод, решение об этом принимается врачом в зависимости от ситуации. Использование антибиотиков допустимо при подобного рода операциях.

    С учетом выводов судебно-медицинской комиссионной экспертизы, показаний экспертов следует согласиться с судом первой инстанции об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи при проведении Михайловой М.А. <Дата> операции «<данные изъяты>», выборе надлежащего метода лечения в части применения антибиотиков. Тем самым также опровергнуты аргументы стороны истца об инфекционном характере «Серомы».

    В то же время при постановке вывода о том, что медицинская помощь Михайловой М.А. при проведении <Дата> операции «<данные изъяты>» была оказана надлежащим образом, с которым не может согласиться судебная коллегия, судом первой инстанции не учтено нижеследующее.

Разрешая спор, суд первой инстанции исходил из заключения                         судебно-медицинской экспертизы, из которого следует, что эксперты не смогли однозначно высказаться о наличии дефекта оказания медицинской помощи при проведении Михайловой М.А. <Дата> операции «<данные изъяты>» и о причинной связи с развившимся неблагоприятным исходом.

Вместе с тем из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от <Дата>, пояснений экспертов, данных суду апелляционной инстанции, следует, что «Серома полости <данные изъяты> образовалась у истца после проведения ей <Дата> пластической операции.

В соответствии со статьей 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

В соответствии с частью 3 статьи 86 ГПК РФ заключение эксперта оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.

В пунктах 1-3 постановления Пленума Верховного Суда РФ                                  от 19 декабря 2003 г. №23 «О судебном решении» даны разъяснения о том, что в соответствии со статьей 194 ГПК РФ решением является постановление суда первой инстанции, которым дело разрешается по существу.

Решение должно быть законным и обоснованным (часть 1 статьи 195 ГПК РФ).

Решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Судам следует иметь в виду, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 ГПК РФ). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 названного постановления Пленума Верховного Суда РФ).

По мнению судебной коллегии, постановленное судом первой инстанции решение в части отказа в удовлетворении иска Михайловой М.А. не соответствует приведенным выше процессуальным нормам.

Приняв как единственное доказательство отсутствия дефектов при оказании медицинской помощи Михайловой М.А. при проведении истцу в лечебном учреждении ответчика пластической операции <Дата>, суд первой инстанции не учел, что в экспертном заключении на основании представленных ответчиком медицинских документов отражены осложнения, возникшие у Михайловой М.А. после проведения операции в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2», в виде «Серомы <данные изъяты>», вызвавшие воспалительный процесс в организме. То же следует из показаний допрошенных экспертов, третьего лица Тимкина Д.О. Достоверно установлено, что возникшее после операции осложнение вызвало дефект в виде деформации <данные изъяты>, в связи с чем установлен диагноз «Состояние после <данные изъяты>», причинявшее истцу физическую боль, потребовавшее длительного лечения и неоднократного оперативного вмешательства.

Также из экспертного заключения следует, что установлены дефекты оформления медицинской документации, а именно:

- неверно указана дата операции в протоколе;

- отсутствует дата и время в предоперационном эпикризе.

Вместе с тем эксперты посчитали, что установленные дефекты оформления медицинской документации не повлекли причинение вреда здоровью Михайловой М.А.

В то же время при допросе в суде апелляционной инстанции эксперт фио пояснил, что предупреждение «Серомы» опирается на качество оказания медицинской помощи в виде имплантации в трех периодах: подготовительный к операции, при операции и в послеоперационном периоде, что должно быть зафиксировано в медицинских документах, которые оформлены некачественно, не достаточно полно описан протокол операции, что не позволяет в полном объеме оценить, все ли медицинские манипуляции были выполнены для предотвращения образования «Серомы». В том числе не представляется возможным оценить, необходимо ли было оставить пациентку в стационаре лечебного учреждения, а не выписывать. Не представляется возможным оценить состояние пациентки более детально с учетом установленных обстоятельств выписки Михайловой М.А. из стационара                   <Дата>, притом, что медицинская карта содержит сведения о том, что истец была выписана <Дата> При этом эксперт указал на невозможность установления дефектов оказания медицинской помощи истцу в лечебном учреждении ответчика, так как представленные документы не содержат признаков наличия данных дефектов. В том числе медицинская документация не содержит в себе сведений о размере <данные изъяты>, не приведен точный инструментальный осмотр (вес, наличие подкожной жировой клетчатки, рост, наличие сопутствующих заболеваний), что могло бы повлиять на вывод о правильно подобранных <данные изъяты> их влиянии на образование «Серомы». Не описаны факторы риска. Из-за недостатков ведения медицинской документации не представляется возможным проследить технику проведения операции, стерильность инструментов, оставление карманов в тканях, какие были карманы, которые заполняются серозной жидкостью, какой шовный материал использовался. В послеоперационном периоде не представляется возможным проследить частоту наблюдения пациентки у оперирующего хирурга: температура, давление, тактильная температура в области операционного вмешательства, состояние шовных покровов, наличие уплотнений и иных данных пациента, несмотря на то, что все факторы риска во всех трех периодах должны быть описаны в медицинских документах.

Если было бы известно, что медицинская документация включает в себя описание тех дней, когда пациентка в стационаре уже не находилась, тогда у экспертов имелась бы возможность оценить ее состояние в послеоперационном периоде с точностью до дней, когда началось ухудшение ее состояния и образование «Серомы». Тогда с большей долей вероятности, почти до 100%, можно было бы экспертным путем установить, что ухудшение состояния Михайловой М.А. связано именно с проведенной операцией, независимо от того, качественно она выполнена или некачественно, а именно о том, развивалось ли ухудшение после первой операции и причины образования «Серомы».

Перед операцией пациент, как не обладающий специальными познаниями в медицине, должен быть предупрежден обо всех возможных последствиях установления <данные изъяты>, которые являются <данные изъяты> и от чего возможны последствия в виде сером и других последствий.

Согласно статье 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ                   «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ), пункту 9 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. №1006 (далее также – Правила №1006), при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В соответствии с пунктом 30 Правил № исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством РФ требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

При изложенных обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу о том, что недостатки оформления медицинской документации, приведенные выше, отсутствие достаточных сведений относительно объема выполненного Михайловой М.А. оперативного вмешательства и техники его исполнения, послеоперационного ведения истца свидетельствуют о некачественном оказании медицинской помощи истцу, что в последующем препятствовало экспертам установить причину образования «Серомы», повлекшей за собой, в свою очередь, физический дефект <данные изъяты>, что причинило                        Михайловой М.А. физические и нравственные страдания.

Из материалов дела не следует, стороной ответчиков не доказано, что Михайлова М.А. была в полном и достаточном объеме информирована обо всех рисках и последствиях операции «<данные изъяты>», учитывая отсутствие в настоящее время каких-либо стандартов и порядка по проведению подобных операций, что возлагает на врача обязанность по более подробному и тщательному разъяснению пациенту характера операции, технической стороны операции, лечения в послеоперационном периоде, по согласованию тактики лечения, последствиях и возможных рисках.

    Доказательством такого информирования нельзя считать «Вкладыш в историю болезни больного. Правовые аспекты оказания медицинской помощи» от <Дата>, поскольку он заполнен формально, не содержит в себе перечисленных выше сведений. К таким же доказательствам нельзя отнести информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение от <Дата>, подписанное Михайловой М.А.

Несмотря на пояснения эксперта фио о критическом отношении к Инструкции <данные изъяты> фирмы «Mentor» (далее также – Инструкция), поскольку она не прошла свое утверждение в Министерстве здравоохранения РФ, судебная коллегия в то же время принимает во внимание пояснения того же лица о том, что врач-хирург до проведения операции должен предоставить полную информацию о предстоящей операции и разъяснить пациентке все возможные риски и последствия.

Поэтому судебная коллегия, приняв данную инструкцию, представленную в оригинале стороной ответчика - ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина», как дополнительное доказательство, полагает ее подлежащей оценке с позиции статьи 67 ГПК РФ на предмет представления Михайловой М.А. лечащим врачом полной информации о предоставляемой услуге по проведению пластической операции «<данные изъяты>».

Одним из противопоказаний к установке названных <данные изъяты> в Инструкции указано – нереальные надежды и ожидания, например неадекватное отношение или мотивация, непонимание рисков, связанных с хирургическим вмешательством и протезированием. Изложенное еще раз указывает на обязанность лечащего врача обратить пристальное внимание пациента на возможность проведения операции по установке <данные изъяты> и возможных рисках и последствиях.

В разделе Инструкции «Информация для пациента и получение информированного согласия» указано, что хирургические вмешательства с использованием <данные изъяты> сопряжены с определенными потенциальными осложнениями и рисками. Перед проведением операции пациент должен быть поставлен в известность обо всех возможных рисках и преимуществах реконструкции иссеченных тканей и/или <данные изъяты> с помощью <данные изъяты> и получить информацию об альтернативных методах лечения. Ни суду первой инстанции, ни суду апелляционной инстанции ответчиком – лечебным учреждением не было представлено доказательств предоставления Михайловой М.А. перечисленной информации.

Необходимо предупредить пациентов о том, что <данные изъяты> не могут считаться пожизненными и что в дальнейшем может потребоваться дополнительная хирургическая операция для <данные изъяты>.

Как поясняла Михайлова М.А. и это не было опровергнуто ответчиками, хирург Тимкин Д.О. не разъяснил ей о необходимости в дальнейшем <данные изъяты>, дав понять, что <данные изъяты>. Одно это обстоятельство заставило бы ее задуматься о необходимости проведения подобной операции. Также судебная коллегия учитывает, что в последующем Михайлова М.А. вынуждена была претерпеть неоднократные оперативные вмешательства для исправления возникшего после установления <данные изъяты> дефекта и в результате для <данные изъяты>, на что определенно не рассчитывала до проведения ей пластической операции по их установке и не была информирована об этом лечащим врачом, как о возможных последствиях и рисках.

Далее в Инструкции изложено, что в обязанности хирурга входит выбор наилучшего метода проведения консультаций для пациента в предоперационный период. Компания Mentor рассчитывает, что хирург сообщит пациенту обо всех потенциальных осложнениях и рисках, связанных с применением <данные изъяты>.

К важным определяющим факторам, касающимся хирургического вмешательства и выбора размера, относится, в том числе следующее: <данные изъяты>

Из допроса экспертов следует некачественное оформление врачом-хирургом Тимкиным Д.О. медицинской документации, из-за чего не представляется возможным проследить технику проведения операции, стерильность инструментов, оставление карманов в тканях, какие были карманы, которые заполняются серозной жидкостью.

В разделе «Побочные реакции. Нежелательные явления» Инструкции предусмотрено, что пациент, перенесший хирургическое вмешательство, подвергается риску развития непредвиденных осложнений как в операционный, так и в послеоперационный период. В обязанности хирурга входит (и компания Mentor рассчитывает на соблюдение хирургом данного требования) сообщать эту информацию пациентам и оценивать соотношение риск/польза для каждого конкретного пациента.

К рискам, связанным с хирургическими операциями отнесена, в том числе «Серома», которая представляет собой нечастное осложнение, проявляющееся припухлостью тканей <данные изъяты>, вызванной скоплением серозной жидкости в полости кармана <данные изъяты>. Может требовать или не требовать эвакуации жидкости хирургическим путем. Возникает вскоре после хирургической операции или несколько лет спустя. Изложенное еще раз указывает на то, что природа образования «Серомы» у Михайловой М.А. послеоперационного характера.

Инструкция производителя, хотя и не может быть приравнена к обязательному для исполнения установленному для данного вида операций порядку и стандарту и носит рекомендательный характер, вместе с тем имеет силу информационного согласия, свидетельствующего о том, насколько пациент извещен о характере операции, технике ее исполнения, лечении в послеоперационном периоде, возможных последствиях и рисках.

При этом следует учитывать следующие законодательно закрепленные нормы об информированном добровольном согласии гражданина на медицинское вмешательство.

В силу статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ пациент имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья.

Согласно статье 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином.

В соответствии с пунктами 28, 29 Правил №1006 платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан. Исполнитель предоставляет потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:                 о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах его обследования, диагнозе, методах лечения, связанных с ними риске возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения.

Медицинская организация ответчика и ее сотрудники в силу предмета и целей деятельности, предусмотренных Уставом (утвержден распоряжением ОАО «РЖД» от <Дата> №р), обеспечивают охрану здоровья граждан посредством выполнения медицинских работ и оказания услуг доврачебной, скорой и неотложной, амбулаторно-поликлинической, стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) медицинской помощи по соответствующим медицинским специальностям, включая проведение профилактических медицинских, диагностических и лечебных мероприятий, медицинских экспертиз, а также медицинское обеспечение безопасности движения поездов (пункт 8 Устава).

Учреждение в установленном законодательством Российской Федерации порядке несет ответственность за качество оказываемой гражданам медицинской помощи, ее соответствие санитарно-эпидемиологическим требованиям и профессиональным стандартам, а также надлежащее выполнение своих функций, жизнь и здоровье пациентов во время оказания медицинской помощи в Учреждении, соблюдение прав и свобод пациентов и работников Учреждения (пункт 13 Устава).

Перечисленные положения Устава лечебного учреждения согласуются с нормами законодательства об охране здоровья граждан.

Статьями 32, 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу статьи 69 указанного выше Федерального закона право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Согласно статье 79 данного Федерального закона медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами РФ, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи; предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях; вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (статья 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Изложенное указывает на необходимость неукоснительного соблюдения при оказании медицинской помощи, в том числе при предоставлении лечебным учреждением платных медицинских услуг, не только порядков и стандартов оказания медицинской помощи, но прав пациентов на достоверную, полную и объективную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности и методах лечения, предполагаемых рисках и последствиях, о которых Михайлова М.А., не обладающая специальными познаниями в области медицины, не могла знать.

В соответствии со статьей 4 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. №2300-1                     «О защите прав потребителей» продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

На основании пункта 27 Правил № исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.

В силу статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации                      (далее также – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Должник отвечает за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства третьими лицами, на которых было возложено исполнение, если законом не установлено, что ответственность несет являющееся непосредственным исполнителем третье лицо (статья 403 ГК РФ).

Как следует из разъяснений, данных в пункте 3 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», под услугой следует понимать действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора.

Поскольку медицинская услуга при проведении пластической операции Михайловой М.А. оказана некачественно, имели место дефекты ведения медицинской документации, отсутствовало полноценное, объективное добровольное информированное согласие, содержащее сведения о методах оказания медицинской помощи, возможных последствиях и рисках проводимого оперативного вмешательства, являющееся необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, после которого образовался физический дефект <данные изъяты> истца, что повлекло за собой длительное дальнейшее лечение по удалению этого дефекта, судебная коллегия приходит к выводу об обоснованности заявленных исковых требований о возмещении причиненного морального вреда в результате физических и нравственных страданий.

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (подпункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В силу положений статьи 37 указанного закона медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

    1)    в соответствии с положением об организации оказания медицинскойпомощи по видам медицинской помощи, которое утверждаетсяуполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

    2)    в соответствии с порядками оказания медицинской помощи,утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

    3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (статья 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Обращаясь в суд с иском Михайлова М.А. указала на некачественное оказание ей в лечебном учреждении медицинской помощи. В результате проведения операции «<данные изъяты>» вместо результата по исправлению имеющегося недостатка <данные изъяты>, ей были причинены дефекты, повлекшее за собой физический недостаток (деформация в области <данные изъяты>, <данные изъяты>), установлен диагноз «Состояние <данные изъяты>», потребовавшие в дальнейшем устранения, с проведением в последующем нескольких операций под наркозом, длительного лечения.

    Свидетель фио – хирург ГУЗ «Краевая клиническая больница» в суде первой инстанции подтвердил, что проводил Михайловой М.А. <Дата> операцию по исправлению <данные изъяты>, <данные изъяты>. В последующем Михайловой М.А. была проведена повторная операция <Дата> в связи с ее воспалительным заболеванием, у пациентки образовалась повторная «Серома». В октябре 2018 года Михайлова М.А. вновь заболела воспалительным заболеванием и у нее <данные изъяты> и было принято решение <данные изъяты>, был поставлен дренаж, она получила противовоспалительную терапию. Через месяц столкнулись с тем, что на <данные изъяты> также началась такая же реакция. Было принято решение <данные изъяты>. Эта операция была проведена в декабре 2018 года. Также пояснил, что поверхность <данные изъяты> шероховатая и любое его трение может вызвать возникновение «Серомы». Деформация <данные изъяты> образовалась в связи с ранее образованной гематомой или серомой. Учитывая, что доступ был через <данные изъяты>, кожа отслаивалась через ткани <данные изъяты> была подвижной и рубец сократился и поднял <данные изъяты>, поэтому произошла такая деформация. Это произошло из-за длительного, хронического процесса воспаления.

В соответствии со статьей 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами РФ, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

В соответствии со статьей 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина», по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине.

В силу пункта 1 статьи 150 ГК РФ жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Пунктом 2 статьи 150 ГК РФ определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» дано разъяснение о том, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и другое.

Из изложенного следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством, в том числе путем оказания медицинской помощи.

В случае нарушения прав гражданина в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи он вправе заявить требования о взыскании с соответствующей медицинской организации компенсации морального вреда.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора                 (абзац второй пункта 1 названного постановления).

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

С учетом изложенного ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» следовало доказать отсутствие своей вины в причинении вреда здоровью Михайловой М.А. и в причинении ей морального вреда при оказании медицинской помощи.

Таких доказательств, с достоверностью подтверждающих оказание истцу при обращении в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» качественной медицинской помощи, в материалы дела ответчиком не представлено.

Не могут быть приняты, как обоснованные, доводы стороны ответчиков о возврате Михайловой М.А. лечебным учреждением денежных средств по договорам от 13 и <Дата> на основании соглашения                              от <Дата>, согласно которому Михайлова М.А. не имеет претензий к ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина». Представители названного ответчика настаивали на том, что указанное обстоятельство не свидетельствует о признании лечебным учреждением своей вины в причинении Михайловой М.А. вреда здоровью со ссылкой на то, что заключением экспертов не установлены дефекты оказания медицинской помощи истцу в лечебном учреждении ответчика при проведении пластической операции.

Тем не менее, судебная коллегия считает, что возврат денежных средств, уплаченных Михайловой М.А. по договорам, объяснения третьего лица Тимкина Д.О. указывают на факт причинения вреда здоровью                                 Михайловой М.А. в учреждении ответчика, а также на невозможность устранения возникших у истца дефектов в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина». Об этом поясняла Михайлова М.А., указывая на расхождение в методах лечения у лечащего врача Тимкина Д.О. и заведующего отделением, что вызвало у нее недоверие к медицинскому персоналу больницы при наличии дефекта, причинявшего ей физическую боль и нравственные страдания, она опасалась за свое здоровье.

Принимая во внимание, что в результате ненадлежащего исполнения                 ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» договора от <Дата>, некачественного оказания медицинской помощи истцу были причинены физические и нравственные страдания, судебная коллегия учитывает обстоятельства и характер допущенных ответчиком ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» нарушений прав истца, выразившихся в ненадлежащем информировании Михайловой М.А. относительно объема оперативного вмешательства и техники его исполнения, послеоперационного ведения истца, возможных последствиях и рисках, необходимости в дальнейшем <данные изъяты>. Принимая во внимание, что истцу была проведена пластическая операция, направленная на <данные изъяты> возникшего у Михайловой М.А. недостатка «<данные изъяты>», вместо чего истец приобрела физический дефект, притом, что оперативное вмешательство, не достигшее желаемого результата, было произведено <данные изъяты>, при молодом возрасте истца - <данные изъяты> (на февраль 2017 года), было обезображено тело истца, нарушен его эстетический вид, судебная коллегия с учетом требований разумности и справедливости приходит к выводу о взыскании с ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» в пользу Михайловой М.А. компенсацию морального вреда 100.000 руб.

Согласно статье 13 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. №2300-1                                  «О защите прав потребителей» за нарушение прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) несет ответственность, предусмотренную законом или договором. При удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера)                                за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Учитывая установленный факт нарушения прав истца как потребителя, с ответчика ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» в пользу Михайловой М.А. подлежит взысканию штраф в размере 50.000 руб.

Не может согласиться судебная коллегия с выводами суда первой инстанции о взыскании с Михайловой М.А. расходов в пользу ответчика                 ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» за проведение судебно-комиссионной медицинской экспертизы в размере 98.000 руб.

В соответствии с частями 1 и 2 статьей 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Правила, изложенные в части первой настоящей статьи, относятся также к распределению судебных расходов, понесенных сторонами в связи с ведением дела в апелляционной, кассационной и надзорной инстанциях.

Учитывая, что ответчик не доказал отсутствие своей вины в причинении вреда здоровью Михайловой М.А., судебной коллегией учтены выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы в части оценки степени вины лечебного учреждения о нарушении условий договора об оказании платных медицинских услуг, что повлекло за собой причинение вреда здоровью Михайловой М.А., судебная коллегия приходит к выводу о необоснованности взыскания в пользу ответчика судебных расходов по проведению экспертизы.

░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ 1 ░░░░░░ 330 ░░░ ░░. ░ ░░░ ░░░░░░░░: ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░; ░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░.

░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░.

    ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░                     ░░░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░ «░░ «░░░-░░░░░░░░» <░░░░░>», ░░░ «░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░» ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░ «░░ «░░░-░░░░░░░░» <░░░░░>» ░ ░░░░░░░ 98.000 ░░░.

    ░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░ «░░ «░░░-░░░░░░░░» <░░░░░>», ░░░ «░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░» ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░. ░ ░░░ «░░ «░░░-░░░░░░░░» <░░░░░>» ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 100.000 ░░░., ░░░░░ ░ ░░░░░░░                     50.000 ░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ 123.23 ░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░. ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░.

    ░░ ░░░░░░ ░░░ «░░ «░░░-░░░░░░░░» <░░░░░>» ░░░░░░░, ░░░                       ░░░ «░░░» ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░».

░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ – ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░ «░░ «░░░-░░░░░░░░» ░ ░░░░░░░░░░ ░.░. ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░.

    ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ 328 ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░

░░░░░░░░░░:

    ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░ <░░░░░> ░░░░                        ░░ <░░░░> ░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░. ░. ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ «░░░-░░░░░░░░» <░░░░░>», ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░» ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░. ░. ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ «░░░-░░░░░░░░» <░░░░░>» ░ ░░░░░░░ 98.000 ░░░.

    ░░░░░░░ ░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░. ░. ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ «░░░-░░░░░░░░» <░░░░░>», ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░» ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

    ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ «░░░-░░░░░░░░» <░░░░░>» ░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░. ░. ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░ 100.000 ░░░., ░░░░░ ░ ░░░░░░░                     50.000 ░░░.

░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░».

    ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░.

    ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

    ░░░░░