Решение по делу № 33-5184/2024 от 11.06.2024

Судья Тарасова Е.В. В окончательной форме изготовлено 26.12.2024 Дело № 33-5184/2024                УИД 76RS0024-01-2023-001434-12

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Ярославского областного суда в составе председательствующего судьи Суринова М.Ю.,

судей Фокиной Т.А., Иванчиковой Ю.В.,

при секретаре Мотовиловкер Я.Е.,

с участием прокурора Денисовой Е.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Ярославле

24 декабря 2024 года

гражданское дело по апелляционному представлению и.о. прокурора Фрунзенского района г. Ярославля, апелляционной жалобе Старковой Натальи Леонидовны, апелляционной жалобе ГБУЗ ЯО «КБ № 2» на решение Фрунзенского районного суда г. Ярославля от 18 января 2024 года, которым постановлено:

«Исковые требования Старковой Натальи Леонидовны (<данные изъяты> к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница № 2» <данные изъяты>) удовлетворить частично:

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница № 2» в пользу Старковой Натальи Леонидовны компенсацию морального вреда в размере 100000 рублей, штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в сумме 50000 рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница № 2» в бюджет государственную пошлину в размере 300 рублей.».

Заслушав доклад судьи Суринова М.Ю., судебная коллегия

установила:

Старкова Н.Л. обратилась в суд с иском к ГБУЗ ЯО «КБ № 2» о компенсации морального вреда вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания медицинской помощи в размере 3 000 000 руб.

В обоснование исковых требований указано, что у матери истца - Шрамко И.В. в конце 2020 г. возникли проблемы со здоровьем, а именно: постоянное повышенное артериальное давление, общая слабость, сонливость, сильное воспаление большого пальца на левой ноге. Шрамко И.В. обратилась к местному фельдшеру, который направил ее в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ». В январе 2021 г. Шрамко И.В. была госпитализирована в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» и находилась там на лечении, которое состояло из ежедневных капельниц и перевязки большого пальца ноги, каких-либо обследований, кроме общего анализа крови и мочи, медицинским персоналом не проводилось. В период с 22.01.2021 по 12.02.2021 Шрамко И.В. проходила лечение в БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница», где ей был поставлен диагноз «<данные изъяты>». 05.02.2021 Шрамко И.В. была проведена операция – <данные изъяты> Из БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница» Шрамко И.В. была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. В период с 02.03.2021 по 12.03.2021 Шрамко И.В. находилась на лечении в хирургическом отделении БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ», где ей был поставлен диагноз «<данные изъяты> В период нахождения на лечении в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» состояние здоровья Шрамко И.В. ухудшалось: большой палец на ноге продолжал гноиться, некроз тканей продолжал разрастаться, кроме того, некроз тканей и боль появились на второй ноге. Несмотря на это, врач выписывал Шрамко И.В. домой и указывал на удовлетворительное состояние пациента. В период с 24.03.2021 по 12.04.2021 Шрамко И.В. находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ ЯО «КБ № 2», где ей был установлен диагноз «<данные изъяты> сопутствующий диагноз «<данные изъяты>». Шрамко И.В. была выписана из ГБУЗ ЯО «КБ № 2» в состоянии с положительной динамикой в виде уменьшения слабости, уменьшения болей в ногах. Однако после прохождения лечения в ГБУЗ ЯО «КБ № 2» состояние здоровья Шрамко И.В. значительно ухудшилось, Шрамко И.В. жаловалась дочери, что некроз тканей на пальцах ног становится сильней, от выписанных таблеток Диабетон у нее возникает рвота и боли в животе, кроме того, живот увеличился в размерах. В связи со значительным ухудшением здоровья матери Старкова Н.Л. приняла решение перевезти ее к себе в г. Новороссийск. 24.04.2021 при встрече у матери невооруженным глазом была видна анорексия и неестественно большой живот, впалые глаза с желтизной, бледно-серая кожа, она была похожа на человека 90-летнего возраста. В период с 24.04.2021 по 28.06.2021 Шрамко И.В. проживала у дочери. Врачом ГБУЗ «ГБ № 1 г. Новороссийска» на приеме 27.04.2021 был назначен ряд исследований и анализов. В результате обследования Шрамко И.В. в г. Новороссийске у нее было выявлено злокачественное новообразование <данные изъяты> Врач объяснил Старковой Н.Л., что рак <данные изъяты> находится в 4 стадии, <данные изъяты>, жить Шрамко И.В. осталось недолго, при надлежащем обследовании Шрамко И.В. врачами вышеуказанных больниц, пациентку можно было бы спасти, на сегодняшний день упущено время. Кроме того, врачами г. Новороссийска не подтвердился у Шрамко И.В. диагноз «<данные изъяты> врачи категорически запретили принимать диабетон, который был назначен врачом ГБУЗ ЯО «КБ №». Шрамко И.В. находилась в тяжелом состоянии, умерла на руках дочери в страшных муках. Из-за потери родного человека по халатности врачей Старкова Н.Л. испытывала невыносимые моральные страдания, в результате которых у нее был нервный срыв, подорвалось здоровье. На сегодняшний день истец не может вернуться к привычной жизни и работе. Потеря отразилась и на здоровье отца Старковой Н.Л., который умер через 11 месяцев после смерти супруги, моральном состоянии дочери истца. Ненадлежащее качество оказанной ГБУЗ ЯО «КБ № 2» медицинской услуги подтверждается заключением целевой экспертизы качества медицинской помощи № 3138.1 от 08.06.2022, выводами заключения Новороссийского отделения ГБУЗ «Бюро СМЭ» № 1274/2021 от 28.06.2021, результатами судебно-медицинской экспертизы БУЗ Вологодской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № З/У-23 от 12.01.2023, выполненной на основании руководителя Тотемского межрайонного следственного отдела СУ СК РФ по Вологодской области. 31.01.2023 в адрес ответчика истец направила претензию с требованием о выплате компенсации морального вреда. В ответе на указанную претензию ответчик частично признал требования истца, выразил готовность возместить компенсацию морального вреда в размере 50 000 руб. Однако предложенная ответчиком компенсация морального вреда не отвечает принципу справедливости и разумности.

Судом принято вышеуказанное решение.

В апелляционном представлении и.о. прокурора Фрунзенского района г. Ярославля ставится вопрос об отмене решения суда в части и оставлении исковых требований о взыскании штрафа без удовлетворения.

В качество доводов апелляционного представления указано, что положения Закона о защите прав потребителей, устанавливающие ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе о защите прав потребителей требования потребителя этих услуг. Судом первой инстанции не была определена правовая природа отношений по поводу оказания Шрамко И.В. медицинской помощи. Доказательств оказания платных медицинских услуг не представлено.

В апелляционной жалобе истцом Старковой Н.Л. ставится вопрос об изменении решении суда и удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В качестве доводов апелляционной жалобы указано на несогласие с учетом судом первой инстанции при определении размера компенсации морального вреда факта курения Шрамко И.В. по 15 сигарет в день, ненахождения систематически под наблюдением врачей, невыполнения рекомендаций при выписке из стационара ответчика о явке к врачу по месту жительства. Автор жалобы указал на отсутствие связи между фактом курения Шрамко И.В. и размером компенсации морального вреда за некачественно оказанные медицинские услуги. При этом выводы суда о том, что Шрамко И.В. систематически под наблюдением врачей не находилась, рекомендации при выписке из стационара не выполняла опровергаются материалами дела. К терапевту по месту жительства Шрамко И.В. после выписки не обращалась, т.к. в п. Погорелове нет ни терапевта, ни ангиохирурга. Рекомендации врачей об отказе от курения Шрамко И.В. выполняла. Также суд необоснованно принял во внимание при определении размера компенсации морального вреда то, что истец с лечащим врачом не созванивалась, мать в больнице не навещала. Однако суд не учел, что в больницу в г. Ярославле истец дозвониться не могла, проживала с мамой на значительном расстоянии, а также то, что в тот период действовали ограничительные меры по предупреждению распространения коронавирусной инфекции. Вывод суда первой инстанции о том, что недостатки оказания медицинской помощи не связаны с теми негативными последствиями (тяжелое заболевание, тяжелое состояние и смерть матери), которые приведены в качестве основного обоснования иска, является неверным. Ненадлежащее оказание медицинской помощи привело к ухудшению состояния здоровья пациентки, что привело к ее смерти через два месяца после прохождения лечения в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 2». Шрамко И.В. находилась в терапевтическом отделении несмотря на то, что пациенты с гангреной должны находиться на лечении в сосудистом отделении. Сумма компенсации морального вреда в размере 100 000 руб. не отвечает требованиям разумности и справедливости.

В апелляционной жалобе ответчиком ГБУЗ ЯО «КБ № 2» ставится вопрос об отмене решения суда и принятии по делу нового решения об отказе в удовлетворении исковых требований.

В качестве доводов жалобы указано, что судом первой инстанции не дана надлежащая правовая оценка заключению судебно-медицинской экспертизы БУЗ ВЛ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 06.10.2022-12.01.2023 № 3/у-23, не учтена позиция Министерства здравоохранения Ярославской области об отсутствии нарушений ответчиком при оказании медицинской помощи Шрамко И.В. Имеющиеся в материалах дела мнения врачей-специалистов страховой компании носят субъективный характер, основываются на предположении, носят спорный характер по причине отсутствия надлежащего обоснования. Экспертное заключение не подтверждает, что смерть Шрамко И.В. была обусловлена некачественным оказанием медицинских услуг ГБУЗ ЯО «КБ № 2» и не устанавливает факт причинения вреда здоровью пациента, в связи с чем автор жалобы полагает, что оно не может быть положено в основу возложения обязанности компенсации морального вреда на ответчика. После выписки из стационара пациент не выполнила рекомендацию о явке к врачу по месту жительства, систематически не наблюдалась у врачей, вела нездоровый образ жизни. Истец, являясь близким родственником пациента, не приняла конкретных мер к соблюдению своей матерью обязанности по сохранению здоровья. Мать истца в период курса терапии в стационаре БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» в период с 22.01.2021-30.01.2021 отказалась от лечения. Автор жалобы полагает, что случай неблагоприятного исхода Шрамко И.В. с учетом материалов дела и выводов судебно-медицинских экспертов следует расценивать как необратимый уход из жизни, который не связан с неправильными действиями медицинских работников. Истец не обеспечил бремя доказывания надлежащего объема причиненного вреда и не воспользовался правом проведения судебно-медицинской экспертизы. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы БУЗ ВЛ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 06.10.2022-12.01.2023 № 3/у-23 эксперты пришли к выводу, что смерть матери истца наступила в результате злокачественного образования. При этом в заключении указано, что впервые жалобы Шрамко И.В. на чувство тяжести в животе, тошноту зафиксированы 22.05.2021, т.е. значительно позже стационарного лечения в ГБУЗ ЯО «КБ № 2» по поводу лечения атеросклероза (с 23.01.2021-12.04.2021). Кроме того, положения Закона о защите прав потребителей, устанавливающие ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. Судом первой инстанции не была определена правовая природа отношений по поводу оказания Шрамко И.В. медицинской помощи. Вся медицинская помощь оказывалась ответчиком матери истца бесплатно, в связи с чем правовые основания для взыскания штрафа у суда первой инстанции отсутствовали.

Третьи лица в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явились, о его времени и месте уведомлены надлежащим образом.

Ранее от третьего лица ООО «Капитал МС» в суд апелляционной инстанции поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

Судебная коллегия определила рассмотреть дело в отсутствии неявившихся лиц (ст. 167, 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, далее – ГПК РФ).

Проверив законность и обоснованность решения суда, исходя из доводов апелляционного представления и апелляционных жалоб, изучив материалы дела, выслушав истца Старкову Н.Л., участвовавшую в судебном заседании суда апелляционной инстанции посредством использования системы видеоконференц-связи, представителя ответчика ГБУЗ ЯО «КБ № 2» по доверенности Леванову Е.Е., прокурора Денисову Е.С., судебная коллегия приходит к следующему.

Согласно статье 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства. В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации). Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации). Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Право гражданина на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью, относится к числу общепризнанных основных неотчуждаемых прав и свобод человека, поскольку является непосредственно производным от права на жизнь и охрану здоровья, прямо закрепленных в Конституции Российской Федерации (статьи 20, 41).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья).

Согласно пункту 1 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья).

В статье 4 Закона об основах охраны здоровья закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Закона об основах охраны здоровья).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья).

В пункте 21 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Закона об основах охраны здоровья формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Закона об основах охраны здоровья).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, истец Старкова Н.Л. приходится дочерью Шрамко И.В., умершей 28.06.2021. Согласно актовой записи о смерти от 29.06.2021 причина смерти Шрамко И.В. - злокачественное новообразование, <данные изъяты>.

Шрамко И.В. в период с 16.12.2020 по 22.12.2020 проходила лечение в Погореловской амбулатории БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» с диагнозом: «ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК-2». После 22.12.2020 Шрамко И.В. за медицинской помощью в Погореловскую амбулаторию не обращалась.

22.01.2021 Шрамко И.В. обратилась к врачу-хирургу БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» с жалобами на боль в левой ноге в течение недели. При осмотре Шрамко И.В. был выставлен диагноз: «<данные изъяты>». В БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» Шрамко И.В. проходила лечение с 22.01.2021 по 30.01.2021 с вышеуказанным диагнозом. От дальнейшего лечения Шрамко И.В. отказалась, настояла на выписке, при этом ей была дана рекомендация о получении консультации у сосудистого хирурга, также рекомендован отказ от курения.

02.02.2021 Шрамко И.В. поступила в отделение сосудистой хирургии БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница» по направлению врача-хирурга БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ». При поступлении Шрамко И.В. была госпитализирована, 05.02.2021 прооперирована - проведена эндартерэктомия из левой подвздошной артерии, перевязка поверхностной бедренной артерии слева. 12.02.2021 Шрамко И.В. выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о приеме препаратов для улучшения кровообращения в левой ноге, необходимости прохождения консервативного курса лечения повторно в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ».

24.02.2021 Шрамко И.В. обратилась на прием к врачу-хирургу БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» с жалобами на умеренную боль в ногах, ей был поставлен диагноз: «<данные изъяты>», назначена явка на 02.03.2021.

02.03.2021 при повторной явке Шрамко И.В. улучшений не выявлено, установлено появление некроза первого пальца левой стопы. Шрамко И.В. была направлена на стационарное лечение в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» с диагнозом: «<данные изъяты>». С 02.03.2021 по 12.03.2021 Шрамко И.В. прошла курс лечения, направленного на улучшение реологии крови, снижение болевых ощущений и заживление раны. В результате проведенного лечения болевой синдром уменьшился, остановлено распространение некроза. Шрамко И.В. направлена на амбулаторное лечение с рекомендацией выполнить ультразвуковую доплерографию (УЗИ) сосудов ног (в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» отсутствует соответствующее оборудование), пройти повторную консультацию у сосудистого хирурга в БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница». За направлением к ангиохирургу Шрамко И.В. должна была обратиться на амбулаторный прием к врачу-хирургу БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ». Однако Шрамко И.В. в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» за медицинской помощью больше не обращалась.

В период с 24.03.2021 по 12.04.2021 Шрамко И.В. находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ ЯО «КБ № 2», где ей был установлен диагноз «<данные изъяты>», сопутствующий диагноз <данные изъяты>».

Согласно данным медицинской карты Шрамко И.В. высказывала жалобы на боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе, черный большой палец левой стопы, гиперемию дистальных фалангов пальцев правой стопы. В результате лечения состояние Шрамко И.В. имело положительную динамику в виде уменьшения слабости и болей в ногах, при выписке ей рекомендовано наблюдение участкового терапевта, ангиохирурга, отказ от курения, контроль артериального давления, сахара крови и др. показателей, соблюдение гипохолестериновой диеты, постоянный и курсовой прием препаратов.

27.04.2021 по результатам <данные изъяты>

28.04.2021 Шрамко И.В. при осмотре ангиохирургом жаловалась на чувство зябкости и похолодания в обеих нижних конечностях, боли при ходьбе в правой конечности, постоянные боли в покое, ночные боли в правой нижней конечности, некрозы дистальной и основной фаланги I пальца левой стопы и дистальной фаланги V пальца правой стопы, отмечала ухудшение и усиление болей в правой нижней конечности последние 14 дней (то есть с 14.03.2021).

03.05.2021 согласно протоколу ультразвукового исследования органов брюшной полости у Шрамко И.В. выявлены признаки диффузных изменений печени, диффузно-очаговых изменений поджелудочной железы, множественных образований поджелудочной железы -С-R, лимфаденомопатии брюшной полости – MTS, свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, рекомендована консультация онколога.

Шрамко И.В. обратилась в ГБУЗ «НИИ - краевая клиническая больница №    1 им. профессора Очаповского    С.В.» Министерства здравоохранения Краснодарского края на прием к врачу сердечно-сосудистому хирургу, по результатам приема даны рекомендации, в том числе обследование в клиническом онкологическом диспансере, госпитализация в отделение сосудистой хирургии ориентировочно 08.06.2021.

Шрамко И.В. поступила в ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер№1» Министерства    здравоохранения Краснодарского края с диагнозом: <данные изъяты>.».

Шрамко И.В. выписана из ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края с диагнозом: «<данные изъяты>.».

Шрамко И.В. умерла. Место смерти: <адрес>.

По факту смерти матери Старкова Н.Л. обращалась с жалобами и заявлениями о возбуждении уголовных дел.

В ходе расследования в УМВД России по г. Новороссийску уголовного дела по факту смерти Шрамко И.В. на основании постановления дознавателя от 28.06.2021 ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Краснодарского края проведена судебная экспертиза, согласно заключению которой № 1274/2020 от 29.06.2021 причиной смерти Шрамко И.В. явилось онкологическое заболевание, которым она страдала при жизни, злокачественное новообразование <данные изъяты>, что потребовало за собой оперативного вмешательства. <данные изъяты>. Данное заболевание осложнилось <данные изъяты>, что и явилось непосредственной причиной смерти, каких-либо телесных повреждений не обнаружено.

В Тотемском межрайонном следственном отделе СУ СК РФ по Вологодской области проводилась проверка по сообщению о некачественном оказании медицинской помощи Шрамко И.В. (материал проверки № 172пр- 2022). На основании постановления руководителя отдела от 08.07.2022 БУЗ ВО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» проводилась комиссионная судебно- медицинская экспертиза, согласно заключению которой от 06.10.2022-12.01.2023 смерть Шрамко И.В. наступила в результате злокачественного новообразования - <данные изъяты>

- клинические проявления (симптомы) мезотелиомы у Шрамко И.В. начались в мае 2021 года. Развитие данного заболевания началось раньше мая 2021 года, так как симптомы <данные изъяты> проявляются на поздней стадии заболевания. До появления симптомов заболевание протекало скрыто. Определить точное время возникновения <данные изъяты> и скорость ее прогрессирования у Шрамко И.В. по имеющимся данным не представляется возможным;

- исходя из жалоб и симптомов у медицинского персонала в период с декабря 2020 года по март 2021 года не имелось оснований проводить Шрамко И.В. какие-либо дополнительные исследования, помимо проведенных в отношении облитирующего атеросклероза сосудов ног. Не было оснований и заподозрить наличие онкологического заболевания. Лечение, проведенное Шрамко И.В. в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» и БУЗ ВО «ВОКБ» с января по март 2021 года, не явилось причиной развития онкологического заболевания у Шрамко И.В.;

- онкологическое заболевание было диагностировано в мае 2021 года, как только у Шрамко И.В. появились жалобы на боли и тяжесть в животе, тошноту. До этого времени в медицинских документах подобных жалоб от пациентки не зафиксировано. Прогноз онкологического заболевания Шрамко И.В. (мезотелиомы брюшины) неблагоприятный. Основным в исходе имеющегося онкологического заболевания явились характер и тяжесть самого заболевания. По имеющимся данным высказаться о том, как бы повлияло своевременное (ранее) диагностирование данного онкологического заболевания на его развитие, не представилось возможным.

В ходе проверки органами следствия не установлено причинно-следственной связи между действиями (бездействием) работников БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ», БУЗ ВО «ВОКБ» и наступившей смертью Шрамко И.В., которой была оказана медицинская помощь в пределах компетенции и по возможностям лечебного учреждения, с учетом состояния здоровья и жалоб Шрамко И.В.

Постановлением следователя следственного отдела по г. Вологде следственного управления Следственного комитета России по Вологодской области от 01.03.2023 в возбуждении уголовного дела по факту смерти Шрамко И.B. отказано в связи с отсутствием в действиях медицинских работников признаков состава преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Истец Старкова Н.Л. обращалась также с жалобами в Вологодский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» по вопросу качества оказания медицинской помощи ее матери Шрамко И.В.

Согласно заключению экспертизы АО «СК «Согаз-Мед» № 016244/1 от 20.06.2022 качества медицинской помощи, оказываемой Шрамко И.В. БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ», каких-либо серьезных нарушений качества оказания медицинской помощи, которые могли бы иметь прямую причинно-следственную связь со смертью Шрамко И.В., не выявлено. Обнаружены дефекты диагностики, не повлиявшие на исход заболевания: код нарушений 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица. В частности: не проведены анализы креатинина, мочевины, липидного обмена; не выполнены ЭХО-КГ, УЗДГ сосудов конечностей; нет обоснования клинического диагноза.

Согласно заключению экспертизы АО «СК «Согаз-Мед» № 016248/1 от 20.06.2022

качества медицинской помощи, оказываемой Шрамко И.В. БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница», за период оказания медицинской помощи со 02.02.2021 по 12.02.2021 выявлены нарушения при оказании медицинской помощи: код нарушений 3.2.1 невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендации по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица. В частности: сбор информации выполнен не полно (формально); в анамнезе не отмечено оперативное вмешательство по поводу панкреонекроза; не выполнено обследование артерий верхних конечностей, аускультация бедренных и брахиоцефальных артерий, нет описания трофических изменений пальца стопы; не представлены данные флюорографии, ЭКГ - только описание; не выполнено контрастное исследование сосудов для определения вида реваскуляризации конечности. Визуализация уровня и протяженности атеросклеротического поражения артерий позволило бы выбрать способ реваскуляризации конечности (гибридное вмешательство, многоуровневую реконструктивную операцию). В листе назначений отсутствуют статины, гипотензивные препараты (т. 1, л.д. 24, 25).

Считая, что медицинская помощь Шрамко И.В. была оказана ненадлежаще, истец обращалась с жалобами в Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области и в страховую медицинскую организацию ООО «Капитал МС».

По результатам рассмотрения обращения Старковой Н.Л. Департамент пришел к выводу, что медицинская помощь в ГБУЗ ЯО «КБ № 2» была оказана Шрамко И.В. в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 922-н, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 923-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», объем обследования и консервативной терапии в целом соответствует Национальным рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей.

ООО «Капитал МС» провело экспертизу качества медицинской помощи и составило заключение № 3138 от 08.06.2022, согласно которому выявлен дефект оказания медицинской помощи. В заключении указано, что при поступлении пациентка жаловалась лишь на боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе, почернение первого пальца левой стопы. Жалоб на потерю веса, слабость, тошноту и рвоту не предъявляла. Больна с января 2021 г., когда появилась резкая боль в левой ноге. Экстренно была госпитализирована в сосудистое отделение БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница». Из перенесенных заболеваний пациентка указала лишь гипертоническую болезнь 2 ст. риск 2. При поступлении на стационарное лечение указан рост 161 см и вес 58 кг. Индекс массы тела составил 22,38, что указывало на отсутствие дефицита питания. Какой вес был у пациентки ранее, она не сообщала. Стандарт обследования не выполнен в части ЭХОКС (результат исследования в выписке из Вологодской ОКБ не имеет даты проведения и не отражает все расчетные параметры), исследование АЧВТ, нет расчета лодыжечно-плечевого индекса на обеих ногах. Значимых отклонений в клинических анализах крови и общих анализах мочи в динамике выявлено не было. При проведении биохимических исследований крови было выявлено повышение показателей щелочной фосфотазы и ГГТ. При обнаружении отклонений от нормы не проведен комплекс дополнительных инструментальных методов обследования для уточнения диагноза, что создало риск прогрессирования заболевания. В период госпитализации у больной был выявлен повышенный уровень гликемии, трижды исследовался гликемический профиль, гликированный гемоглобин. После консультации эндокринолога был выставлен диагноз сахарный диабет 2 типа впервые выявленный, назначено лечение. Назначенные эндокринологом 30 мг диабетона утром не были противопоказаны пациентке. Согласно инструкции по применению лекарственного препарата онкологическое заболевание поджелудочной железы не является противопоказанием к применению данного препарата. Пациентке проводилась сосудистая гипотензивная, гипохолестеринемическая терапия, блокаторы протонного насоса. Учитывая выраженный болевой синдром, в качестве обезболивающего препарата назначался трамадол в таблетированном виде и инъекционно. В листе назначения нет данных о приобретении пациенткой лекарственных средств за личные средства, она проходила лечение по полису ОМС на бесплатной основе. Однако объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи не соответствуют определению качества медицинской помощи (п. 21 ст. 2 Закона № 323-ФЗ) по признакам несвоевременности ее оказания и неправильного выбора методов диагностики и лечения. Записи в истории болезни соответствуют реестру выставленного счета.

Ответчиком подан протокол разногласий на указанное заключение от 24.06.2022 № 1812. Однако заключение № 3138 от 08.06.2022 оставлено ООО «Капитал МС» без изменения на основании решения от 11.07.2022 № 1537. В обоснование такого решения указано, что проведено повторное изучение данного случая, усматривается, что жалобы пациентки Шрамко И.В. собраны недостаточно, отражены только боли в ногах, анамнез не собран, в соответствии со стандартом обследования не была проведена консультация офтальмолога, нет оценки вибрационной, тактильной, температурной чувствительности нижних конечностей, для уточнения причин повышенного уровня гликемии одновременно с повышенными показателями щелочной фосфатазы и ГГТ дальнейшее обследование не проводится, при более внимательном расспросе пациентки могли быть выявлены жалобы на тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, резкую потерю веса в последние месяцы, в связи с выявленными лабораторными нарушениями пациентке не назначалось и не проводилось УЗИ ОБП, МРТ брюшной полости с контрастированием, которые могли позволить заподозрить или установить диагноз рака поджелудочной железы, провести консультацию онколога, решить вопрос о дальнейшей тактике обследования и лечения.

31.01.2023 Старкова Н.Л. направила в ГБУЗ ЯО «КБ № 2» претензию о компенсации морального вреда в размере 3 000 000 руб., которая получена ответчиком 04.02.2023. В ответе на претензию ответчик посчитал подлежащей удовлетворению компенсацию морального вреда в размере 50 000 руб., указал, что медицинская помощь Шрамко И.В. оказана в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических артерий; диагноз пациенту выставлен в соответствии с анамнезом, жалобами и клинической картиной заболеваний; дефекты оказания медицинской помощи, выявленные ООО «Капитал МС», не повлекли последствий в виде смерти пациента, которая наступила от иных причин (онкологическое злокачественное заболевание и необратимые процессы в организме), не связанных с действиями медицинских работников ГБУЗ ЯО «КБ № 2».

Частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, оценив собранные доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, руководствуясь положениями п. 6 ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, ст.ст. 1095, 1096, 1098 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст.ст. 12, 14, 15, п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей, п.п. 1, 14, 27, 49 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», исходил из факта установления недостатков оказания медицинской помощи Шрамко И.В. в период ее лечения в ГБУЗ ЯО «КБ № 2», отсутствия причинно-следственной связи между указанными дефектами оказания медицинской помощи и смертью пациентки, наступившей в результате выявленного впоследствии онкологического заболевания. Определения размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции учел обстоятельства дела, характер страданий истца, степень вины ответчика, требования разумности и справедливости, тот факт, что недостатки оказания медицинской помощи не связаны с теми негативными последствиями (тяжелое заболевание, тяжелое состояние и смерть матери), которые приведены в качестве основного обоснования иска, а также то, что поведение самой пациентки не свидетельствовало о ведении ею здорового образа жизни и должной заботе о своем здоровье. Также судом первой инстанции в соответствии с п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей взыскан штраф.

С наличием правовых оснований для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда и определенным судом первой инстанции размером компенсации морального вреда судебная коллегия соглашается, полагая доводы апелляционных жалоб Старковой Н.Л. и ГБУЗ ЯО «КБ № 2» в указанной части несостоятельными.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1064 - 1101).

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит в том числе компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 ГК РФ).

Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В соответствии со статьей 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК РФ).

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинской организации или его работников.

Судебная коллегия отмечает, что заключением качества медицинской помощи ООО «Капитал МС» № 3138 от 08.06.2022, решением ООО «Капитал МС» от 11.07.2022 № 1537 по результатам рассмотрения протокола разногласий № 1812 от 24.06.2022 об оставлении акта ЭКМП № 3138 от 08.06.2022 без изменений, недостатки оказания медицинской помощи и ГБУЗ ЯО «КБ № 2», выразившиеся в невыполнении стандарта обследования в части ЭХОКС, исследования АЧВТ, расчета лодыжечно-плечевого индекса на обеих ногах, непроведении консультация офтальмолога, отсутствия оценки вибрационной, тактильной, температурной чувствительности нижних конечностей, непроведении комплекса дополнительных инструментальных методов обследования для уточнения диагноза при выявлении повышения показателей щелочной фосфотазы и ГГТ и неназначении в связи с этим УЗИ ОБП, МРТ брюшной полости с контрастированием, недостаточном сборе анамнеза, подтверждены.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п. 3 ст. 123 Конституции Российской Федерации и ст.ст.12, 35 ГПК РФ, закрепляющими принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Вместе с тем ответчиком относимых и допустимых доказательств того, что Шрамко И.В. медицинская помощь была оказана качественно и без дефектов, не представлено.

При этом позиция Министерства здравоохранения Ярославской области об отсутствии нарушений ответчиком при оказании медицинской помощи Шрамко И.В. таким доказательством не является, в связи с чем ссылка ГБУЗ ЯО «КБ № 2» в жалобе на констатацию Министерством здравоохранения Ярославской области соответствия оказанной ГБУЗ ЯО «КБ № 2» Шрамко И.В. медицинской помощи стандартам качества отклоняется.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции, что результаты проверки департамента здравоохранения и фармации Ярославской области в качестве допустимого доказательства надлежащего оказания медицинской помощи не могут быть приняты, поскольку департамент является учредителем ГБУЗ ЯО «КБ № 2».

Критика ГБУЗ ЯО «КБ № 2» на заключение качества медицинской помощи ООО «Капитал МС» № 3138 от 08.06.2022 сводятся лишь к несогласию с его выводами, однако доказательств, опровергающих правильность выводов заключения, ответчиком не приведено.

Судебная коллегия отмечает, что в данном случае юридическое значение имеет косвенная (опосредованная) причинная связь, поскольку дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи ГБУЗ ЯО «КБ № 2» ограничили право матери истца на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения.

При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине таких дефектов ее оказания как непроведение пациенту всех необходимых лечебных мероприятий, направленных на устранение патологического состояния здоровья, причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда.

Разумные и справедливые пределы компенсации морального вреда являются оценочной категорией, четкие критерии его определения применительно к тем или иным категориям дел законом не предусматриваются, следовательно, в каждом случае суд определяет такие пределы с учетом конкретных обстоятельств дела, индивидуальных особенностей истца и характера спорных правоотношений.

Судебная коллегия принимает во внимание, что гибель матери истца в любом случае является необратимым обстоятельством, влечет для истца состояние субъективного эмоционального расстройства, поскольку утрата близкого человека рассматривается в качестве наиболее сильного переживания, препятствующего социальному функционированию и адаптации лица к новым жизненным обстоятельствам, а также нарушает неимущественное право на семейные связи.

Сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК РФ).

Согласно разъяснениям, содержащимся в абз. 3 п. 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Таким образом, по смыслу приведенного выше правового регулирования размер компенсации морального вреда определяется исходя из установленных при разбирательстве дела характера и степени понесенных истцом физических или нравственных страданий, связанных с его индивидуальными особенностями, и иных заслуживающих внимания обстоятельств конкретного дела.

С доводами жалоб ГБУЗ ЯО «КБ № 2» и Старковой Н.Л., оспаривающих размер присужденной суммы компенсации морального вреда, судебная коллегия не соглашается.

Оснований для взыскания компенсации морального вреда в большем размере, чем присуждено судом (100 000 руб.), судебная коллегия не усматривает.

Согласно материалам дела заключениями экспертизы ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Краснодарского края № 1274/2020 от 29.06.2021, комиссионной судебно-медицинской экспертизы БУЗ ВО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 06.10.2022-12.01.2023 смерть Шрамко И.В. наступила в результате злокачественного новообразования - <данные изъяты>

Доказательства того, что дефекты оказания медицинской помощи матери истца в ГБУЗ ЯО «КБ № 2» повлекли ее смерть, в нарушение положений ст. 56 ГПК РФ не представлено.

Доводы жалобы Старковой Н.Л. о том, что ненадлежащее оказание ответчиком медицинской помощи привело к ухудшению состояния здоровья пациентки, что привело к ее смерти через два месяца после прохождения лечения в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 2», являются голословными.

Судебная коллегия учитывает, что экспертами установлено, что клинические проявления (симптомы) <данные изъяты> у Шрамко И.В. начались в мае 2021 года, т.е. после прохождения лечения у ответчика. Экспертами указано, что до появления симптомов заболевание протекает скрыто, при этом симптомы <данные изъяты> проявляются на поздней стадии заболевания. Прогноз онкологического заболевания Шрамко И.В. (<данные изъяты>) неблагоприятный.

Указанное обстоятельство, установленное заключением судебно-медицинской экспертизы БУЗ ВЛ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 06.10.2022-12.01.2023 № 3/у-23, вопреки доводам жалобы ответчика ГБУЗ ЯО «КБ № 2», было учтено судом первой инстанции при принятии обжалуемого решения.

Также судебная коллегия принимает во внимание, что определить, как бы повлияло своевременное (ранее) диагностирование данного онкологического заболевания на его развитие, экспертам не представилось возможным.

При поступлении в ГБУЗ ЯО «КБ № 2» Шрамко И.В. жаловалась лишь на боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе, почернение первого пальца левой стопы. Жалоб на потерю веса, слабость, тошноту и рвоту не предъявляла.

Заключением экспертизы качества медицинской помощи ООО «Капитал МС» № 3138 от 08.06.2022 установлено, что назначенные эндокринологом 30 мг диабетона утром не были противопоказаны матери истца, онкологическое заболевание поджелудочной железы не являлось противопоказанием к применению данного препарата.

Кроме того, в производстве Вологодского городского суда Вологодской области находилось гражданское дело по иску Старковой Н.Л. к БУЗ Вологодской области «Вологодская областная клиническая больница», БУЗ «Тотемская центральная районная больница» о взыскании с каждого из указанных ответчиков компенсации морального вреда в размере 3 000 000 руб.

В обоснование исковых требований истец Старкова Н.Л. ссылалась на те же обстоятельства, из которых вытекает право требования истца по настоящему гражданскому делу, а именно, оказание ответчиками некачественной медицинской помощи, что привело к смерти матери истца Шрамко И.В.

Решением Вологодского городского суда Вологодской области от 06.05.2024 исковые требования Старковой Н.Л. о взыскании компенсации морального вреда удовлетворены частично.

С БУЗ «Тотемская центральная районная больница» в пользу Старковой Н.Л. взыскана компенсация морального вреда в размере 150 000 руб., с БУЗ Вологодской области «Вологодская областная клиническая больница» в пользу Старковой Н.Л. взыскана компенсация морального вреда в размере 90 000 руб.

Не согласившись с указанным решением, Старковой Н.Л. была подана апелляционная жалоба.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Вологодского областного суда от 22.10.2024 осуществлен переход к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 ГПК РФ.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Вологодского областного суда от 03.12.2024 решение Вологодского городского суда Вологодской области от 06.05.2024 отменено, по делу принято новое решение, с БУЗ «Тотемская центральная районная больница» в пользу Старковой Н.Л. взыскана компенсация морального вреда в размере 150 000 руб., с БУЗ Вологодской области «Вологодская областная клиническая больница» в пользу Старковой Н.Л. взыскана компенсация морального вреда в размере 90 000 руб.

В рамках данного гражданского дела в целях разрешения установления нарушений (дефектов) оказания Шрамко И.В. медицинской помощи, в том числе оснований для проведения диагностирования вероятного онкологического заболевания, определением Вологодского городского суда Вологодской области от 30.08.2023 назначалась судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам автономной некоммерческой организации АНО «Санкт-Петербургский институт независимой экспертизы и оценки».

В соответствии с заключением экспертов АНО «Санкт-Петербургский институт независимой экспертизы и оценки» № 1299/2024-2-5185/2023 от 11.01.2024 исходя из клинической картины течения заболевания нельзя исключить, что существовала возможность диагностировать онкологическое заболевание у Шрамко И.В. в период ее лечения в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ», БУЗ ВО «ВОКБ».

            Из представленных сведений и с учетом особенностей течения онкологической патологии нельзя сформулировать объективное суждение о том, когда у Шрамко И.В. образовалось онкологическое заболевание. Описанная хронология событий    указывает на быстрое (около 3-х месяцев) прогрессирование злокачественного заболевания у Шрамко И.В. В медицине малоизученными являются вопросы, связанные с оценкой быстрого прогрессирования онкологических заболеваний, что не дает возможности дать объективный и достоверный ответ на поставленный вопрос в отношении влияния таких факторов как образ жизни пациента, наличие вредных привычек (курение), сопутствующие заболевания и т.п.

У экспертной комиссии нет достаточных оснований считать, что у Шрамко И.В. не было своевременно диагностировано имеющееся онкологическое заболевание. Поэтому следует дать оценку варианту, при котором онкологическое заболевание могло быть диагностировано в более ранние сроки. В этой связи не представляется возможным экспертным путем оценить вероятность влияния возможных результатов проведения дополнительных обследований в более ранние сроки на развитие (прогрессирование) и наступление летального исхода с учетом быстрого прогрессирования онкологической патологии у Шрамко И.В. после последней госпитализации в марте 2021 года в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ». С учетом хронологии событий оказания медицинской помощи в 2021 году и стадии выявленной онкологической патологии экспертная комиссия считает наступление смерти Шрамко И.В. событием наиболее вероятным при ином оказании медицинской помощи («своевременном диагностировании, оказания медицинской помощи надлежащего качества»).

Судебная коллегия учитывает, что поскольку лечение матери истца Старковой Н.Л. - Шрамко И.В. в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница № 2» осуществлялось после прохождения ее обследования и лечения в БУЗ ВО «Тотемская центральная районная больница» и БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница», то вышеприведенные выводы, изложенные в указанном заключении, имеют юридическое значение при рассмотрении настоящего спора.

Исходя из того, что экспертам не представляется возможность дать объективный и достоверный ответ на вопрос о влиянии на развитие заболевания таких факторов как образ жизни пациента, наличие вредных привычек (курение), сопутствующих заболеваний, ссылка в жалобе Старковой Н.Л. на несогласие с учетом судом первой инстанции при определении размера компенсации морального вреда факта курения Шрамко И.В. является обоснованной, однако основанием для увеличения суммы компенсации морального вреда не является, поскольку указанное обстоятельство в причинно-следственной связи с качеством оказанных ответчиком медицинских услуг не находится. Смерть матери истца не находится в прямой причинно-следственной связи с дефектами оказанной ответчиком медицинской помощи. При этом доводы жалобы ГБУЗ ЯО «КБ № 2» в указанной части судебная коллегия при данных обстоятельствах отклоняет.

Доводы жалобы Старковой Н.Л. на несогласие с выводом суда первой инстанции о том, что Шрамко И.В. систематически под наблюдением врачей не находилась, рекомендации при выписке из стационара не выполняла судебной коллегией отклоняются.

При рассмотрении дела установлено, что Шрамко И.В. при прохождении лечения в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» в период с 22.01.2021 по 30.01.2021 с диагнозом «облитерирующий <данные изъяты>» от дальнейшего лечения отказалась, настояла на выписке, при этом ей была дана рекомендация о получении консультации у сосудистого хирурга, также рекомендован отказ от курения.

При прохождении Шрамко И.В. стационарного лечения в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» в период с 02.03.2021 по 12.03.2021 с диагнозом <данные изъяты> и направлении по результатам лечения на амбулаторное лечение с рекомендацией выполнить ультразвуковую доплерографию (УЗИ) сосудов ног (в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» отсутствует соответствующее оборудование), пройти повторную консультацию у сосудистого хирурга в БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница», Шрамко И.В. в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» за медицинской помощью больше не обращалась, однако за направлением к ангиохирургу Шрамко И.В. должна была обратиться на амбулаторный прием к врачу-хирургу БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ».

При выписке из ГБУЗ ЯО «КБ № 2» Шрамко И.В. было рекомендовано наблюдение участкового терапевта, ангиохирурга, повторно отказ от курения как и при выписке из БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ», контроль артериального давления, сахара крови и др. показателей, соблюдение гипохолестериновой диеты, постоянный и курсовой прием препаратов.

Жалобы на боли в животе и тошноту при обращении в ГБУЗ ЯО «КБ № 2» Шрамко И.В. не предъявлялись.

Вместе с тем судебная коллегия учитывает, что несоблюдение рекомендаций матерью истца в ходе курса терапии в стационаре БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» в период с 22.01.2021-30.01.2021, где она отказалась от лечения, на что ссылается в жалобе ответчик ГБУЗ ЯО «КБ № 2», правового значения при оценке качества медицинской помощи, оказанной Шрамко И.В. в ГБУЗ ЯО «КБ № 2», не имеет, основанием для освобождения ответчика от обязанности по возмещению компенсации морального вреда при установлении факта наличия дефектов оказания ответчиком медицинской помощи, либо изменении размера компенсации морального вреда не является.

Довод жалобы Старковой Н.Л. о нахождении Шрамко И.В. в терапевтическом отделении несмотря на то, что пациенты с гангреной должны находиться на лечении в сосудистом отделении, а также о том, что суд необоснованно принял во внимание при определении размера компенсации морального вреда то, что истец с лечащим врачом не созванивалась, мать в больнице не навещала, на присужденный судом размер компенсации морального вреда с учетом собранных по делу доказательств также не влияет, основанием для изменения решения суда не является.

При этом судебная коллегия отмечает, что судом первой инстанции в тоже время при определении размера компенсации морального вреда учтены объяснения Старковой Н.Л. о том, что в период нахождения мамы в ГБУЗ ЯО «КБ № 2» они регулярно созванивались, Шрамко И.В. переживала из-за того, что оказываемая ей медицинская помощь не имела должного эффекта, вследствие чего истец также испытывала моральный вред.

Судебная коллегия также принимает во внимание, что заключением судебной экспертизы АНО «Санкт-Петербургский институт независимой экспертизы и оценки» № от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что оценить вероятность влияния возможных результатов проведения дополнительных обследований в более ранние сроки на развитие (прогрессирование) и наступление летального исхода матери истца с учетом быстрого прогрессирования онкологической патологии у Шрамко И.В. после последней госпитализации в марте 2021 года в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» экспертным путем не представляется возможным. Наступление смерти Шрамко И.В. признано комиссией экспертов событием наиболее вероятным при ином оказании медицинской помощи, в том числе и при своевременном диагностировании заболевания, и при оказании медицинской помощи надлежащего качества.

Кроме того, установить, когда у Шрамко И.В. образовалось онкологическое заболевание, не представляется возможным.

Выводы, содержащиеся в указанном экспертном заключении, не опровергнуты. Заключение судебной экспертизы признано судом относимым и допустимым доказательством, оснований сомневаться в сделанных экспертами выводах у судебной коллегии не имеется.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 ГК РФ. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь.

Таким образом, характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Поскольку материалами дела установлено, что причиной смерти Шрамко И.В. явилось злокачественное новообразование <данные изъяты>, подтвержден факт отсутствия прямой причинно-следственной связи между дефекатами оказания ответчиком медицинской помощи матери истца и наступлением ее смерти, правовых оснований для взыскании с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в размере 3 000 000 рублей, вопреки доводам апелляционной жалобы истца, не имеется.

Вместе с тем оснований для освобождения ответчика либо уменьшения взысканного в пользу истца размера компенсации морального вреда судебная коллегия также не усматривает.

Факт наличия дефектов оказания ГБУЗ ЯО «КБ № 2» медицинской помощи Шрамко И.В., как было указано выше, установлен и относимыми и допустимыми доказательствами не опровергнут. Отсутствие доказательств того, что смерть Шрамко И.В. была обусловлена некачественным оказанием медицинских услуг ГБУЗ ЯО «КБ № 2», не является основанием в силу вышеприведенных положений законодательства для освобождения ответчика от обязанности по компенсации морального вреда.

Кроме того, в заключении экспертов АНО «Санкт-Петербургский институт независимой экспертизы и оценки» № 1299/2024-2-5185/2023 от 11.01.2024 имеется вывод о том, что, исходя из клинической картины течения заболевания, нельзя исключить, что существовала возможность диагностировать онкологическое заболевание у Шрамко И.В. в период ее лечения в БУЗ ВО «Тотемская ЦРБ» и БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница», а следовательно, и в период лечения в ГБУЗ ЯО «КБ № 2», которое осуществлялось после прохождения ее обследования и лечения в указанных учреждениях здравоохранения, т.е. на более поздней стадии развития заболевания.

Принимая во внимание изложенное, исходя из факта наличия нарушений, выявленных ООО «Капитал МС» при проведении экспертизы качества медицинской помощи, судебная коллегия приходит к выводу о наличии дефектов при оказании медицинской помощи Шрамко И.В. ГБУЗ ЯО «КБ № 2».

Поскольку ответчиком доказательств, опровергающих вышеприведенный вывод, не представлено, имеются основания для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда.

Доводы ответчика ГБУЗ ЯО «КБ № 2» о том, что истец, являясь близким родственником пациента, не приняла конкретных мер к соблюдению своей матерью обязанности по сохранению здоровья, судебной коллегией отклоняются как несостоятельные, поскольку правового значения при рассмотрении вопроса о возмещении вреда в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества не имеют.

Принимая во внимание изложенное, судебная коллегия полагает решение суда в части установления наличия оснований для взыскания компенсации морального вреда и определении размера компенсации морального вреда 100 000 руб. с учетом конкретных обстоятельств дела, требований разумности и справедливости законным и обоснованным.

Вместе с тем судебная коллегия полагает заслуживающими внимания доводы апелляционной жалобы ГБУЗ ЯО «КБ № 2» и представления прокурора об отсутствии у суда первой инстанции оснований для взыскания в пользу истца штрафа.

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» (далее – Закон о защите прав потребителей), этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Пунктом 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Исходя из изложенного положения Закона о защите прав потребителей, устанавливающие в том числе в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе о защите прав потребителей требования потребителя этих услуг.

Между тем в материалах дела отсутствуют доказательства заключения между матерью истца и ответчиком какого-либо платного договора об оказании медицинских услуг.

Суд первой инстанции, взыскивая с ГБУЗ ЯО «КБ № 2» в пользу Старковой Н.Л. штраф, установленный пунктом 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей, положения приведенных норм материального права, определяющих основания применения к отношениям в области охраны здоровья граждан законодательства о защите прав потребителей, к спорным отношениям в указанной части применил неправильно.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия приходит к выводу о том, что поскольку матери истца были оказаны медицинские услуги на бесплатной основе, платные медицинские услуги ей не предоставлялись, основания для возложения на ответчика ответственности в виде штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требования потребителя, предусмотренной пунктом 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей, не имеется.

В соответствии с п. 2 ст. 328 ГПК РФ по результатам рассмотрения апелляционных жалобы, представления суд апелляционной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции полностью или в части и принять по делу новое решение.

Таким образом, решение Фрунзенского районного суда г. Ярославля от 18.01.2024 в части взыскания с ГБУЗ ЯО «КБ № 2» штрафа подлежит отмене с принятием по делу нового решения об отказе в удовлетворении исковых требований в указанной части.

Руководствуясь статьей 328 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

решение Фрунзенского районного суда г. Ярославля от 18 января 2024 года в части взыскания с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница № 2» штрафа отменить.

Принять в указанной части новое решение, которым в удовлетворении требований Старковой Натальи Леонидовны о взыскании штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя отказать.

В остальной части решение Фрунзенского районного суда г. Ярославля от 18 января 2024 года оставить без изменения.

В остальной части апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница № 2» и апелляционную жалобу Старковой Натальи Леонидовны оставить без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи