Решение по делу № 2-1/2014 (2-118/2013;) от 29.04.2013

Решение

Именем Российской Федерации

9 января 2014 года

Пущинский городской суд Московской области

в составе:

Председательствующего судьи Глазковой Т.Г.

С участием эксперта ФИО1

При секретаре Гришиной Н.В.

Рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Кудряшова В.К. к ФГБУ «...» ... о компенсации морального вреда,

Установил:

Кудряшов В.К. обратился в суд с требованием о компенсации морального вреда ... рублей с Федерального государственного бюджетного учреждения «...» ... (ФГБУ «...» ...), ссылаясь на то, что в результате неквалифицированных консультаций и лечения врачами центра его сын ФИО2., ДД.ММ.ГГГГ г.р., в тяжелом состоянии после отмены приема кордарона, был госпитализирован в центр для проведения операции радиочастотной аблации по бюджетной квоте на оказание высоко-технологической медицинской помощи (ВМП), в которой он не нуждался, мог бы поддерживать свое нормальное состояние медикаментозно. Но и операция проведена не была, сын был помещен в отдел аритмологии, затем переведен в отделение неотложной хирургии для проведения операции репротезирования в связи с образованием тромба, где состояние его ухудшилось из-за длительного нахождения в Центре, после чего сыну была сделана жесткая операция электродефибрилляции без учета тромба на протезе, после чего сын умер от прогрессирующей сердечной недостаточности. Была нарушена процедура получения квоты на ВМП, Центр был заинтересован в получении денежных средств за счет бюджетных ассигнований. Считает действия врачей Центра непрофессиональными и корыстными, что привело к гибели сына. До консультации в Центре сын чувствовал себя хорошо, приехал туда за получением справки на ВТЭК для снятия инвалидности. Смерть сына стала тяжелой утратой для семьи и коллег.

Представители ответчика Крупянко С.М., Семина Т.В. в судебном заседании иск не признали и показали, что состояние здоровья бывшего пациента ФИО2., которому до последнего поступления в Центр было сделано три операции в связи с врожденным пороком сердца, поступившему в Центр 15.08.2011 было тяжелым. Планируемая операция радиочастотной аблации не могла быть проведена ему по состоянию здоровья, фактически Центр лечил пациента, так как в ходе стационарного исследования был выявлен тромб на сердечном протезе, по медицинским показаниям была проведена электроимпульсная терапия под общим наркозом, ритм сердца улучшился, но в силу исходной сердечной недостаточности ухудшилась сердечная деятельность и пациент был переведен в реанимацию, где умер в 5 часов утра 30 августа 2011 года. По факту смерти пациента было проведено 11 проверок, нарушений со стороны Центра по оказанию медицинской помощи не было установлено, как и процедуры получения квоты на ВМП.

Материалами дела установлено, что ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., проживавший в г. Пущино, Московской области, имел врожденный порок сердца (аномалия Эбштейна), характеризующийся низкой сократительной способностью миокарда правого желудочка с нарушением ритма. ФИО2. наблюдался врачами по месту жительства и в ФГБУ «...» ..., имел третью группу инвалидности с детства, 15.08.2011 поступил в «...» ... для проведения операции радиочастотной аблации, где ему ранее проводилось исследование и лечение, но прооперирован не был. Смерть пациента наступила ДД.ММ.ГГГГ на 14 сутки после поступления в Центр.

Из историй болезни ФИО2. установлено, что ему в 1994 году в возрасте 8 лет была выполнена операция пластики трикуспидального клапана. В 1997 году в связи с недостаточностью трикуспидального клапана выполнена повторная операция протезирование трикуспидального клапана биопротезом Бионикс-31.

28.02.2008 мать пациента ФИО2. обращается к директору ... с просьбой провести операцию ЭФИ, РЧА в счет бюджетных средств по квоте в связи с тем, что сына беспокоят тяжелые параксизмы трепетания предсердий.

14.03.2008 по жизненным (витальным) показаниям в связи с дисфункцией биопротеза ему была выполнена третья операция репротезирование трикуспидального клапана механическим протезом Карбоникс-30. операция выявила низкую сократительную способность миокарда.

Из медицинской карты по месту жительства ФИО2. установлено, что он обращался к кардиологу 24.06.2010 с жалобами на одышку при ходьбе, сердцебиение, головную боль, боль при пальпации правого подреберья, увеличение печени. Поставлен диагноз: параксизмальная форма трепетания предсердий. ХНК II Б-IIIст. Снижение сократительной способности правого желудочка.

В 2011 году ФИО2. стал отмечать снижение переносимости физических нагрузок, повышенную утомляемость, учащенное сердцебиение, отеки нижних конечностей. С этими жалобами он обратился 27.06.2011 в научно-консультативное отделение (НКО) Центра. Со слов пациента, ухудшение состояние началось после отмены по месту жительства препарата кордарона. По результатам исследования выявлена постоянная форма трепетания предсердий, значительное снижение сократительной способности сердца. 30.06.2011 было рекомендовано плановое электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и по его результатам хирургический способ лечения нарушения ритма радиочастотную аблацию (РЧА), на что было получено письменное согласие пациента.

15.08.2011 ФИО2. поступил в отделение хирургического лечения тахиаритмии в тяжелом состоянии.

Допрошенный в качестве свидетеля ФИО3. показал, что он работает заведующим - врачом сердечно-сосудистым хирургом Научно-поликлинического отдела. Смерть ФИО2. неоднократно была предметом разбирательств и проверок. Пациентом на стадии консультации занимались врачи ФИО4., которая в настоящее время уволилась и выехала на постоянное место жительства в другую страну, а также ФИО5, которая находится в отпуске по уходу за ребенком. ФИО2 на момент обращения был консультирован врачами кардиологами и аритмологами, на уровне поликлиники прошел все необходимые исследования. Пациент жаловался на ухудшение самочувствия, был госпитализирован по медицинским показаниям в стационар.

Свидетель ФИО6 показал, что работает заместителем заведующего по лечебной работе отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца и помнит хорошо пациента ФИО2, который поступил в отделение в тяжелом состоянии. У ФИО2 истощился правый желудочек сердца, мать пациента была поставлена в известность о состоянии сына и прогнозах. Пациента готовили к операции, потому что на момент поступления операция была смертельно опасна из-за плохой свертываемости крови, нарушений функции печени. ФИО2 был прописан строгий пастельный режим, который им нарушался в силу возраста, мать не могла полностью его контролировать. В какое-то время общее состояние больного улучшилось на фоне лечения, но в целом было стабильно тяжелым. Функции сердца у пациента были снижены уже после последней выписки. Прием больным кордарона, который ранее ему помогал, а потом вредил, по восприятию являлся для него плацебо, верой самого пациента в действенность препарата.

Проведенными проверками в связи с обращениями Кудряшова В.К. к члену Общественной Палаты РФ директору Центра академику ... и ... ФИО7., в Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Москве и Московской области, в Территориальный орган Росздравнадзора по г. Москве и Московской области фактов нарушения оказания высокотехнологической медицинской помощи врачами Центра, а также в части оказания медицинской помощи ФИО2. не установлено (акты проверок и ответов в деле).

Из заключения комиссионной судебной медицинской экспертизы № проведенной по делу установлено, что ФИО2 с рождения страдал тяжелым пороком сердца (аномалия Эбштейна). Трижды ему проводились операции в ....

Во время последней операции «Репротезирование трикуспидального клапана на работающем сердце механическим протезом карбоникс №30» 14.03.2008 отмечались неоднократные нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков, трепетание предсердий). Больной был выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства с ограничением физической нагрузки, приемов препарата.

По заключениям исследований в ... 22.07.2008 и 19.09.2009 функция протеза была в норме.

С 25.11.2009 по 30.11.2009 ФИО2 лечился в кардиологическом отделении Пущинского научного центра и согласно выписке был переведен в ... для оперативного лечения. При поступлении у больного наблюдались признаки резко выраженной сердечной недостаточности - выраженная одышка, слабость, сердцебиение.

Далее сведений об обследовании и стационарном лечении ФИО2 за период времени с 30.11.2009 по 15.08.2011 нет. Записей кардиолога после 26.06.2010 в амбулаторной карте нет.

ФИО2 15.08.2011 поступил в отделение тахиаритмий (ОТА). В условиях стационара проводилось углубленное медицинское обследование, в частности чреспищеводная эхокардиография, выявившая тромбоз протеза, что является абсолютным противопоказанием в операции радиочастотной аблации (РЧА), но прямым показанием к замене протеза, пациент 17.08.2011 был переведен в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца для углубленной предоперационной подготовки для снижения рисков хирургического вмешательства: лечение сердечной недостаточности и нормализации свертывающей системы крови. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние пациента не улучшалось, наросла одышка, сохранялось трепетание предсердий, сопровождающееся тахикардией, нормализовать показатели свертываемости крови не удалось. От оперативного вмешательства пришлось отказаться. 29.08.2011 после консилиума врачей было показано проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ). ЭИТ была проведена 29.08.2011 в штатном режиме. Был восстановлен нормальный синусовый ритм сердца. Ввиду исходной тяжести заболевания состояние больного продолжало ухудшаться, ФИО2 был переведен на искусственную вентиляцию легких. 30.08.2011 наступила смерть больного от прогрессирующей сердечной недостаточности. Поталогоанатомическое исследование показало, что тяжесть сердечной недостаточности была обусловлена поражением миокарда правого желудочка - анатомическими особенностями сложного сочетанного врожденного порока сердца. Установлены признаки выраженной декомпенсации сердечной мышцы (дистрофия кардиомиоцитов, контрактурные повреждения, глыбчатый распад, миолиз, диссоциация кардиомиоцитов, выраженная жировая дистрофия кардиомиоцитов, снижение активности сукцинатдегидрогеназы а кардиомиацитах, что свидетельствуют о резком угнетении энергетического метаболизма, истощении энергетических запасов и нарушении функции сократительных клеток миокарда) и тяжелом нарушении системного кровообращения (мускатный фиброз печени, нефротический синдром, признаки острого тяжелого нарушения системного кровообращения с отеком головного мозга, венозное полнокровие, диапедезные кровоизлияния, очаговый отек и дистелектазы в легких, венозное полнокровие во всех органах. Смерть ФИО2 наступила от тяжелого заболевания сердца - врожденного порока сердца аномалии Эбштейна с развитием тяжелой сердечной, преимущественного правожелудочковой недостаточности, обусловленной нарушением внутрисердечной гемодинамики, врожденной неполноценностью миокарда правого желудочка, обширным замещением сердечной мышечной ткани правого рубцовой и полным истощением энергетических запасов и нарушением функции сохранившихся сократительных клеток миокарда.

По заключению экспертов смерть ФИО2 наступила от терминальной сердечной недостаточности, к которой привело закономерное течение аномалии Эбштейна - характерные для нее нарушения внутрисердечной гемодинамики, которые усугубились за счет дисфункции протеза клапана, вызванной тромбозом; врожденная неполноценность миокарда правого желудочка сердца; мерцательная тахиаритмия и резко выраженная миокардиодистрофия с истощением энергетических запасов.

Препарат кордарон ФИО2 был впервые назначен в 2005 году после возникновения у него пароксизма трепетаний предсердий. Основное действие кордарона противоаритмическое, больному назначен был препарат в связи с инцизионными нарушениями ритма. Препарат усиливает действие антикоагулянтов и усугубляет сердечную деятельность (побочное действие). Действительно кордарон определенное время эффективно устранял нарушение ритма, не оказывал заметного воздействия на свертываемость крови и не вызывал усугубление сердечной недостаточности.

Морфологические особенности тромбоза у ФИО2. указывают на то, что тромб образовался задолго до поступления ФИО1 в Центр, с точностью невозможно установить время образования невозможно. Причиной возникновения тромбоза следует считать неаккуратный и нерегулярный прием антикоагулянтов (варфарина). Тромбоз створок механического протеза трехстворчатого клапана усугублял нарушения внутрисердечной гемодинамики и тем самым сердечную недостаточность. Несмотря на это, ФИО2 после операции в 2008г. до июня 2011г. в Центре не обследовался. При проведении в июне 2011г. холтеровского мониторирования у ФИО2 была зарегистрирована постоянная форма трепетания предсердий, а при поступлении в Центр у пациента была выраженная сердечная недостаточность, обусловленная течением заболевания (аномалия Эбштейна), усугубленная нарушением ритма (тихиаритмической формой трепетания предсердий) и дисфункцией протеза, обусловленная его тромбозом. Поскольку кордарон усиливает проявление сердечной недостаточности при столь выраженной сердечной недостаточности, он был противопоказан больному, тем более он также усугублял коагулопатию, обусловленную нерегулярным приемом варфарина. Установление постоянной формы тахиаритмии (мерцания предсердий) также свидетельствовало о том, что кордарон перестал оказывать на больного ФИО2 терапевтическое действие, поэтому отмена кордарона к моменту поступления больного в Центр была закономерно показанной.

Решение врачей о проведении операции радиочастотной аблации (РЧА) или эндоваскулярной хирургической коррекции нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора было принято обоснованно. Но после выявления тромбоза протеза противопоказана и отменена. При этом тромбоз протеза трикуспидального клапана являлся жизнеугрожающим состоянием. Больной нуждался в срочном репротезировании трехстворчатого клапана в условиях искусственного кровообращения по жизненным показаниям, был переведен в отделение врожденных пороков сердца для дообследования и решения вопроса об оперативном лечении.

В отделении было проведено обследование в полном объеме в соответствии с медицинскими стандартами оказания медицинской помощи в кардиохирургическом стационаре (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»). ФИО2. лечили застойную сердечную недостаточность и нормализовали свертываемость крови. Назначенное лечение было адекватным его состоянию, однако, достаточного эффекта достигнуто не было, состояние здоровья пациента препятствовало хирургическому лечению, ухудшалось. Состояние сердечной мышцы, особенно правого желудочка сердца у больного, как показало патоморфологическое исследование, было практически несовместимо с жизнью, что при жизни больного достоверно сделать вывод невозможно. Поэтому врачи Центра боролись за жизнь больного, все попытки нормализовать свертывающую систему крови, что позволило бы провести оперативное вмешательство, оказались безрезультатными. Это было связано с развитием гипокоагуляции в результате бесконтрольного приема варфарина, действие которого усиливалось действием кордарона, а также с нарушением функции печени (печеночноклеточной недостаточности) на фоне застойной сердечной недостаточности, что подтверждено данными морфологического исследования.

С учетом тяжести состояния больного ФИО2 срочно созданный консилиум врачей решил с учетом противопоказанности и опасности хирургического лечения и облегчения страданий пациента для улучшения гемодинамики выполнить восстановление синусового ритма с помощью ЭИТ (электроимпульсной терапии), что по заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы на данном этапе восстановительного синусового ритма было единственной мерой и правильной. После чего в 17 час. 45 мин. 29.08.2011 ФИО2. был переведен в реанимационное отделение, добровольное согласие на ЭИТ было получено от пациента, с 18 час. до 18 час. 10 мин. выполнена ЭИТ однократно под внутривенным наркотическим обезболиванием, после чего ритм сердца восстановился. Пациент был в сознании и переведен в хирургическое отделение (НХ ППС), состояние его поддерживалось за счет постоянного введения адреналина и добутамина. В 19 час. 20 мин. больной был переведен в реанимационное отделение вследствие нарастания сердечной недостаточности, где он находился в крайне тяжелом состоянии с отрицательной динамикой в дальнейшем. В 23 час. 30 мин. больной был переведен на искусственную вентиляцию легких. В 5 часов 30.08.2011 на фоне неуправляемой гипотонии развилась фибрилляция желудочков с последующей асистолией проводились реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. Биологическая смерть ФИ2 констатирована в 5 часов 00 минут.

В судебном заседании члены комиссионной судебно-медицинской экспертизы эксперты ФИО8., ФИО1. поддержали свое заключение, подтвердив выводы комиссии о том, что основной причиной наступления смерти ФИО2. явилось тяжелое заболевание сердца - аномалия Эбштейна, а непосредственной причиной прогрессирующая сердечная недостаточность. К моменту поступления ФИО2. в Научный центр ССХ 15.08.2011 состояние больного было уже практически безнадежным, все компенсаторные возможности сердца были исчерпаны, что невозможно было установить при жизни. Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи в НЦ ССХ эксперты не усмотрели. У пациентов аномалии Эбштейна создается обманчивое впечатление благополучия, что стимулирует их к переоценке своих сил и неадекватной нагрузке. С учетом плохого прогноза у них должны быть ограничены физические и эмоциональные нагрузки. Из медицинских данных установлено, что ФИО2. допускал достаточно сильные физические нагрузки, что нарушало ритм сердца, учился в институте и работал, не дооценивал режим ограничений, допускал нарушение приема варфарина и контроля свертываемости крови, что привело к тромбозу механического протеза, не проходил рекомендованного ежегодного обследования в Центре с 2009 года. Тромбоз протеза с развитием его дисфункции выявлен был с опозданием, когда оперативное вмешательство со сменою протеза стало практически невозможным. С учетом морфологического состояния миокарда у ФИО2. не отмена, а применение кордарона могло ухудшить состояние пациента. Кордарон на момент поступления его в Центр не только не был эффективен, но и противопоказан больному. Отмена кордарона сама по себе не могла привести к образованию тромба, образование тромба связана с нерегулярным приемом варфарина. Трепетание предсердий усугублявших сердечную деятельность могла быть снята операцией РЧА и показана, но отменена в связи с выявлением тромбоза механического протеза с развитием дисфункции, поэтому операция репротезирования была назначена по жизненным показаниям, а устранить нарушение ритма можно было только путем ЭИТ, что и было предпринято. Электродефибрилляция не явилась причиной смерти больного, терапевтических средств в борьбе с сердечной недостаточностью и нарушениями ритма к моменту смерти были исчерпаны. Смерть ФИО2. не связана с оказанием неквалифицированной медицинской помощи.

Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы не вызывает у суда сомнения в силу непротиворечивости и соответствию материалам дела, экспертами даны полные и исчерпывающие ответы на поставленные вопросы, оснований для назначения дополнительной или повторной экспертизы у суда не имеется.

Статьей 150 ГК РФ предусмотрено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

В случаях и в порядке, которые предусмотрены законом, нематериальные блага, принадлежавшие умершему, могут защищаться другими лицами.

В соответствии со статьей 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу статей 1099 и 1101 ГК РФ при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред. Основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 настоящего Кодекса. Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Отказывая в иске Кудряшову В.К. к ФГБУ «...» ... о компенсации морального вреда в размере ... рублей суд исходит из того, что предусмотренных законом случаев компенсации морального вреда не установлено. Действительно в условиях стационара наступила смерть сына истца, но она не связана с оказанием неквалифицированной медицинской помощи или иными нарушениями сотрудников или врачей лечебного учреждения, которые могли привести к смерти ФИО2.

Доводы истца о том, что смерть сына связана с системой выделения квот и оказания по ней высокотехнологической медицинской помощи, а также с неправильной тактикой лечения больного, были предметом судебного разбирательства, суд считает их несостоятельными и опровергнутыми установленными по делу обстоятельствами, достоверно подтвержденными материалами дела, показаниями свидетелей, экспертов, заключением комплексной судебно-медицинской экспертизы, результатами проверок по заявлениям Кудряшова В.К. Его доводам дана правовая оценка при установлении юридически значимых обстоятельств. Суд расценивает их как нежелание примириться со смертью сына.

Согласно п. 33 Порядка направления в 2011 году граждан РФ для оказания высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) комиссия медицинского учреждения принимает решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний на госпитализацию пациента для оказания ВМП в срок, не превышающий 10 дней со дня оформления на пациента талона на оказание ВМП. Ссылка Кудряшова В.К. о том, что такое направление должно было оформляться лишь через медучреждение по месту жительства, иначе это нарушает порядок предоставления ВМП, не соответствует приказу Минздравсоцразвития от 31.12.2010. Непосредственно сам Научный центр как медицинское учреждение имеет право ставить вопрос об оказании ВМП и направлять материалы в комиссию, что было установлено в результате проверки. В соответствии с п. 39 указанного Порядка Минздрав Московской области 18.07.2011 выделило квоту на лечение пациента в Центре и оформило это талоном на оказание ВМП №46.0000.22553.114. Нарушений по процедуре направления не установлено, но предоставлена ВМП не была в связи со смертью пациента.

Доводы Кудряшова В.К. о том, что отмена кордарона повлекла ухудшение состояния здоровья его сына, а затем и манипуляции врачей, объективно не подтверждены, а напротив опровергнуты, что нашло свое объективное подтверждение в ходе судебного разбирательства. Кроме того, когда и кем на какое время был назначен, и кем отменен кордарон с достоверностью не было установлено, по заключению экспертов применение кордарона не улучшило бы состояние пациента, а ухудшало, и было противопоказано. Тем более самим ФИО2 был сообщен врачу факт того, что кордарон ему был отменен по месту жительства. Допросить в качестве свидетелей мать ФИО2., заведующего кардиологическим отделением Пущинской больницы, врача научно-поликлинического отдела истец отказался.

Утверждения истца о том, что сын обратился в поликлинику Центра для получения справки для снятия инвалидности, что тромб образовался в результате отмены кордарона и уже после его отмены суд расценивает как надуманные. По показаниям эксперта ФИО8 по заболеванию порока сердца аномалии Эбштейна устанавливается вторая группа инвалидности. Объективная картина его здоровья была отражена в заключение медиков и экспертов, а также влияние кордарона на лечение болезни образования тромба.

Его утверждение о том, что его сын в результате медицинских манипуляций умер, опровергнуты досконально изученными медицинскими документами и подтверждены заключением экспертизы, не доверять которой у суда нет оснований в силу ее непротиворечивости и соответствия показаниям свидетелей и материалам дела.

Руководствуясь статьями 150, 151, 1099, 1101 ГК РФ и в соответствии со статьями 194-198 ГПК РФ, суд

Решил:

В иске Кудряшова В.К. к ФГБУ «...» ... о компенсации морального вреда отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Московский областной суд через Пущинский городской суд в апелляционном порядке.

Председательствующий судья                                         Т.Г.Глазкова

Полный текст решения составлен 14.01.2014