Решение от 27.08.2021 по делу № 2-1/2021 от 27.05.2019

Дело № 2-1/2021

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

27 августа 2021 года г.Кинешма

Кинешемский городской суд Ивановской области

в составе председательствующего судьи Чистяковой Н.В.,

при секретаре Цветковой М.Н.,

с участием истицы Гришиной О.Н.,

представителя ответчика ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» Вороновой Г.В., действующей по доверенности от 13 августа 2021 года,

помощника Кинешемского городского прокурора Скворцовой А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Кинешме Ивановской области гражданское дело № 2-1/2021 по иску Гришиной Ольги Николаевны к Областному бюджетному учреждению здравоохранения «Кинешемская центральная районная больница», Департаменту здравоохранения Ивановской области о компенсации морального вреда и возмещении материального ущерба,

УСТАНОВИЛ:

Гришина О.Н. обратилась в суд с иском к Областному бюджетному учреждению здравоохранения «Кинешемская центральная районная больница» (далее – ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ»), Департаменту здравоохранения Ивановской области о компенсации морального вреда и возмещении материального ущерба.

В обоснование, заявленных требований Гришина О.Н. указала, что в период с 11 по 18 января 2017 года ее мать Смирнова Л.М. находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит», где перенесла операцию аппендектомии, 18 января 2017 года была выписана. 19-20 января 2017 года у Смирновой Л.М. поднялась температура, она почувствовала слабость и недомогание. 20 января 2017 года сдала анализы. 23 января 2017 года по результатам анализов хирург рекомендовал ей обратиться за медицинской помощью в хирургическое отделение. В тот же день в сопровождении дочери Смирнова Л.М. приехала на прием к врачу-хирургу в хирургическое отделение ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», при этом у нее была повышенная температура, плохое самочувствие, однако врач ничего не обнаружил, Смирнова Л.М. не была госпитализирована и лечение не было назначено. 24 января 2017 года состояние здоровья Смирновой Л.М. ухудшилось. В ночь с 24 на 25 января 2017 года ей вызывали скорую помощь, сотрудники которой сделали укол, после чего температура снизилась. 25 января 2017 года Смирнова Л.М. была осмотрена участковым врачом-терапевтом, после чего была госпитализирована сначала в хирургическое отделение, а затем в терапевтическое отделение ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» с диагнозом «токсический гепатит, панкреатит», где находилась до 31 января 2017 года. 31 января 2017 года Смирнова Л.М. умерла. По факту смерти Смирновой Л.М. следственным отделом по городу Кинешма следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Ивановской области было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, проведенной в ходе предварительного расследования, установлено, что смерть Смирновой Л.М. наступила в результате острого деструктивного аппендицита, потребовавшего проведения срочной операции и осложнившегося в послеоперационном периоде воспалением культи червеобразного отростка и сепсисом. На всех этапах оказания Смирновой Л.М. специализированной медицинской помощи в условиях стационарного лечения в ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» данное заболевание не диагностировано, этио-патогенетическое лечение данного заболевания не проводилось, что является дефектом оказания медицинской помощи и находится в прямой причинно-следственной связи со смертью Смирновой Л.М. Причиной смерти Смирновой Л.М. явился сепсис – генерализованное неспецифическое воспаление. Указанное состояние могло и должно было быть диагностировано, должно быть назначено адекватное лечение в условиях хирургического стационара. Выписка больной из отделения была необоснованной. Между дефектом оказания медицинской помощи и развитием сепсиса имеется прямая причинно-следственная связь. В ходе предварительного следствия установлена причастность медицинских работников ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» врачей-хирургов Спиридоновой Л.П., Макушкина А.В., заведующего хирургическим отделением Борисова М.Ю., врача-терапевта Решетовой К.А., заведующей терапевтическим отделением № 2 Соловьевой Г.Н. к причинению смерти Смирновой Л.М., в мае 2018 года им предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ. 6 марта 2019 года уголовное преследование прекращено в связи с истечением сроков привлечения к уголовной ответственности, однако в постановлении о прекращении уголовного дела (уголовного преследования) вина сотрудников ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» в причинении смерти Смирновой Л.М. установлена. Смерть матери причинила Гришиной О.Н. нравственные страдания, в связи с этим она просит взыскать в ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», а в случае недостаточности средств учреждения – с Департамента здравоохранения Ивановской области компенсацию морального вреда в размере 1000000 рублей, расходы на оплату услуг адвоката в размере 10000 рублей, понесенные по уголовному делу, по которому Гришина О.Н. была признана потерпевшей, расходы на погребение Смирновой Л.М. в размере 55228 рублей.

Определением Кинешемского городского суда Ивановской области от 28 мая 2019 года к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Борисов М.Ю., Макушкин А.В., Соловьева Г.Н., Спиридонова Л.П., Решетова К.А.

Определением суда от 26 июня 2019 года, занесенным в протокол судебного заседания, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент управления имуществом Ивановской области.

Истица Гришина О.Н. в судебном заседании исковые требования поддержала по основаниям и доводам, изложенным в исковом заявлении, просила исковые требования удовлетворить. Дополнительно пояснила, что с заключениями судебно-медицинских экспертиз, проведенных в рамках данного гражданского дела, не согласна. В заключении повторной медицинской экспертизы, проведенной ГАУЗ «РБСМЭ М3 РТ», на вопрос № 4 «Какова причина смерти Смирновой Л.М.» комиссия экспертов ответила, что причиной смерти Смирновой Л.М. является отек мозга, вызванный острым гепатитом неустановленной этиологии с развитием полиорганной недостаточности: печеночной энцефалопатии, геморрагического панкреонекроза, фибринозно-гнойного перитонита. При этом, отвечая на вопросы 1, 5, 6, 7, эксперты пришли к выводу, что оказанная медицинская помощь на всех ее этапах соответствовала порядку и стандартам оказания медицинской помощи, а если и имелись недостатки, то они не находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью Смирновой Л.М. При этом, учитывая ответ на вопрос о причине смерти - острый гепатит, диагноз «Токсический гепатит» был поставлен Смирновой Л.М. только 27 января 2017 года. Кроме того, сами же эксперты установили, что до 26.01.2017 года клинико-лабораторных признаков острого гепатита в представленных медицинских документах не выявлено, что не исключает его развитие в скрытой форме. Полагает, что работниками Кинешемской ЦРБ не проводилась диагностика на наличие острого гепатита у Смирновой Л.М., и не было назначено адекватное лечение. Исходя из установленной экспертами причины смерти «острый гепатит» и оценки качества оказанной медицинской помощи на предмет лечения заболевания «токсический гепатит», при том, что в ответе на вопрос № 4 эксперты указывают на неустановленную этиологию гепатита у Смирновой Л.М., предполагает несоответствие и некомпетентность выводов эксперта при ответах на разные вопросы, так как качество медицинской помощи оценивалось экспертами по заболеванию «токсический гепатит», при том, что такое заболевание причиной смерти не является. Просит критически отнестись к выводам экспертов в той части, что «на сегодняшний день не существует установленных Министерством Здравоохранения стандартов оказания медицинской помощи больным с токсическим гепатитом». Полагает, что исходя из ответа на вопрос о причине смерти Смирновой Л.М., на остальные вопросы эксперты не ответили. Стандарты оказания медицинской помощи больным, в том числе с токсическим гепатитом, имеются. Это приказы Минздрава России: от 07.11.2012 № 678н, от 09.11.2012 № 747н, от 09.11.2012 № 733н, от 09.11.2012 № 729н, от 07.11.2012 № 681н, от 29.12.2012 № 26477, от 07.11.2012 № 682н, от 07.11. 2012 № 680н. Выводы заключения № 373/19 ФГБУ «РЦ СМЭ Министерства здравоохранения РФ» о причине смерти Смирновой Л.М. - «отравление парацетамолом» не согласуются ни с одним доказательством по делу, а также с выводами других экспертов, поэтому не могут быть приняты во внимание. Считает, что выводы судебно-медицинских экспертиз, проведенных в рамках гражданского дела, не соответствуют материалам гражданского и уголовного дела. При этом в материалах гражданского дела имеются заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 29 и № 99, эксперты, составившие данные заключения, также предупреждались о даче заведомо ложного заключения. Оценивая допустимость всех имеющихся в материалах гражданского дела заключений экспертов, полагает, что все они формально допустимы с одинаковой юридический силой. Однако, учитывая содержание их выводов, полагает, что наиболее соответствует всем материалам гражданского дела заключение экспертов № 99 ОБУЗ СМЭ, согласно выводам которого смерть Смирновой Л.М. наступила в результате острого деструктивного аппендицита, потребовавшего проведения срочной операции и осложнившегося в послеоперационном периоде воспалением культи червеобразного отростка и сепсисом. На всех этапах оказания специализированной медицинской помощи Смирновой Л.М. в условиях стационарного лечения в ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» данное заболевание не диагностировано, его этио-патогенетическое лечение не проводилось, что является дефектом оказания медицинской помощи и находится в прямой причинно-следственной связи со смертью Смирновой Л.М. Причиной смерти Смирновой Л.М. явился сепсис - генерализованное неспецифическое воспаление. Указанное состояние могло и должно было быть диагностировано, должно быть назначено адекватное лечение в условиях хирургического стационара. Выписка больной из отделения была необоснованной. Между дефектом оказания медицинской помощи и развитием сепсиса имеется прямая причинно-следственная связь. Критерием тяжести вреда причиненного здоровью Смирновой Л.М. является опасность для жизни, обусловленная расстройством жизненно важных функций человека, которое не могло быть компенсировано организмом самостоятельно. По этому критерию причиненный вред здоровью относится к категории тяжкого и находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Представитель ответчика ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» Воронова Г.В. с исковыми требованиями не согласна. Полагает, что вины врачей в смерти Смирновой Л.М. не имеется. Из заключений экспертов, проводивших экспертизы в рамках настоящего гражданского дела, следует, что причинно-следственной связи между действиями врачей и смертью Смирновой Л.М. не имеется.

Представитель ответчика Департамента здравоохранения Ивановской области в судебное заседание не явился, о дне и времени слушания дела извещен правильно и своевременно, о причине неявки не сообщил, ходатайства об отложении рассмотрения дела не поступало.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования относительно предмета спора, Решетова К.А., Макушкин А.В., Соловьева Г.Н., участвовавшие в судебном заседании до объявления перерыва, просили в удовлетворении исковых требований Гришиной О.Н. отказать, ссылаясь на то, что медицинская помощь Смирновой Л.М. была оказана правильно и в полном объеме.

Третье лицо Борисов М.Ю., представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Департамента управления имуществом Ивановской области в судебное заседание не явились, о причинах неявки не сообщили, об отложении судебного заседания не ходатайствовали.

Третье лицо Спиридонова Л.П. в судебное заседание не явилась, о времени и месте судебного разбирательства извещена надлежащим образом, ходатайствовала о рассмотрении дела в ее отсутствие.

Суд, руководствуясь ст.167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ), считает возможным рассмотреть дело при данной явке лиц.

Заслушав объяснения истицы Гришиной О.Н, представителя ответчика ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» Вороновой Г.В., заслушав заключение прокурора Скворцовой А.В., полагавшей исковые требования не подлежащими удовлетворению, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Суд установил, что Гришина О.Н. является дочерью Смирновой Л.М. (л.д.7, 8).

11 января 2017 года Смирнова Л.М. была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» с диагнозом «острый аппендицит?», в тот же день ей выполнена операция аппендектомия.

С 11 по 18 января 2017 года Смирнова Л.М. находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит», 18 января 2017 года выписана из хирургического отделения под амбулаторное наблюдение хирурга и терапевта поликлиники.

19 января 2017 года Смирнова Л.М. осмотрена врачом-хирургом поликлиники № 1 им. Л.И. Захаровой ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», поставлен диагноз «острый флегмонозный аппендицит» от 11.01.2017 года, ОРВИ.

20 января 2017 года Смирнова Л.М. осмотрена врачом-терапевтом поликлиники № 1 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» поставлен диагноз: «ОРВИ, острый флегмонозный аппендицит, состояние после аппендектомии от 11.01.2017».

23 января 2017 года Смирнова Л.М. обратилась в поликлинику № 1 на прием к врачу-хирургу, поставлен диагноз «абсцесс брюшной полости?», направлена на госпитализацию в хирургическое отделение.

23 января 2017 года Смирнова Л.М. осмотрена дежурным хирургом хирургического отделения ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», данных за острую хирургическую патологию не выявлено, поставлен диагноз «острый бронхит? ОРЗ. Пневмония?», направлена к терапевту.

25 января 2017 года Смирнова Л.М. бригадой скорой медицинской помощи доставлена в хирургическое отделение ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» с диагнозом «Состояние после аппендектомии. Лихорадящее состояние». После осмотра и обследования дежурным врачом-хирургом Смирнова Л.М. с диагнозом «Острый бронхит?» направлена в терапевтическое отделение №2, куда госпитализирована дежурным врачом-невропатологом с диагнозом «Токсический гепатит? Панкреатит. Пневмония?»

29 января 2017 года Смирнова Л.М. переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии.

30 января 2017 года в ходе консилиума врачебной комиссией ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» Смирновой Л.М. выставлен диагноз: «Токсический гепатит, острая печеночная недостаточность, токсическая энцефалопатия, кома 2 степени, панкреатит (реактивный?) токсический?».

31 января 2017 года Смирнова Л.М. умерла в отделении реанимации и интенсивной терапии ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ».

Из акта судебно-медицинского исследования № 92 от 31 января 2017 года следует, что смерть Смирновой Л.М. наступила в результате острого деструктивного аппендицита (гнойного воспаления червеобразного отростка слепой кишки), потребовавшего проведения срочной операции и осложнившегося в отдаленном послеоперационном периоде воспалением культи червеобразного отростка и сепсисом (распространением гнойной инфекции по всему организму) (л.д.290-293 т.1).

22 мая 2017 года по факту смерти Смирновой Л.М. следственным отделом по г.Кинешме Следственного управления Следственного комитета РФ по Ивановской области возбуждено уголовное дело № 117022400007000048 по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст.109 УК РФ.

Областным бюджетным учреждением здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области» (далее ОБУЗ БСМЭ Ивановской области) на основании постановлений следователя по ОВД СО по г.Кинешме СУ СК России по Ивановской области были проведены комиссионные судебно-медицинские экспертизы.

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 164 от 17 октября 2017 года комиссия экспертов, основываясь на анализе медицинских документов (копий карт вызова СМП ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» № 1237 от 11.01.2017 года, № 1266 от 11.01.2017 года, № 2644 от 25.01.2017 года, медицинской карты № 13-83 из хирургического отделения ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» на имя Смирновой Л.М., медицинской карты № 144/26 из терапевтического отделения ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» на имя Смирновой Л.М., амбулаторной карты Смирновой Л.М.), акта № 92 от 01.02.2017 года исследования трупа Смирновой Л.М., копии протокола ВК от 04.05.2017 года ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», акта судебно-гистологического исследования № 270/92 от 27.02.2017 года, копии акта проверки ДЗ Ивановской области от 19.05.2017 года) пришла к выводу, что причиной смерти Смирновой Л.М. явился сепсис – генерализованное неспецифическое воспаление. Входными воротами инфекции явилась послеоперационная культя червеобразного отростка (операция аппендэктомии выполнена 11.01.2017 года по поводу острого флегмонозного аппендицита). Сепсис развивался в послеоперационном периоде во время нахождения Смирновой Л.М. в хирургическом отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», однако это заболевание не было диагностировано, лечение его не проводилось, и 18 января 2017 года больная была выписана на амбулаторное лечение. На амбулаторном этапе (с 18 января 2017 года по 25 января 2017 года) имелась выраженная клиническая картина сепсиса, который так же, как и на предыдущем этапе, не был диагностирован, и лечение его не проводилось. С 25 января 2017 года по 31 января 2017 года Смирнова Л.М. находилась на лечении в терапевтическом отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ». Во время нахождения в стационаре диагноз сепсиса не был установлен, этио-патогенетическое лечение его не проводилось.

Экспертами сделан вывод о том, что на всех этапах оказания медицинской помощи в ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ»: хирургическое отделение, амбулаторный этап, терапевтическое отделение диагноз «сепсис» не был установлен, лечение его не проводилось, что является дефектом оказания медицинской помощи. В соответствии с требованиями п.25 Приказа МЗСР РФ от 24.04.2008 года № 194н «ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда». Комиссия экспертов указывает, что в данном случае вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, который не мог быть компенсирован организмом самостоятельно и закончился смертью (п.6.2 Приказа МЗСР РФ от 24.04.2008 года № 194н), т.е. имеются медицинское критерии тяжкого вреда здоровью, который находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти (л.д.265-276 т.1).

В заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 29 от 4 апреля 2018 года, проведенной на основании постановления следователя СО по г.Кинешме СУ СК России по Ивановской области от 14 февраля 2018 года, комиссией экспертов сделаны выводы, что причиной смерти Смирновой Л.М. явился сепсис – генерализованное неспецефическое воспаление. Входными воротами инфекции явилась послеоперационная культя червеобразного отростка (операция аппендэктомии выполнена 11.01.2017 по поводу острого флегмонозного аппендицита). Сепсис является самостоятельным заболеванием, которое возникло в послеоперационном периоде по время пребывания Смирновой Л.М. в хирургическом отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ». Данные медицинской карты хирургического отделения свидетельствуют о том, что в послеоперационном периоде, несмотря на назначение антибактериальных препаратов, у Смирновой Л.М. имелись изменения в анализах крови, показателях деятельности сердечно-сосудистой системы, которые позволяли диагностировать системную воспалительную реакцию организма на инфекционный агент. При подобных заболеваниях также отмечается температурная реакция организма, которая и должна была быть зафиксирована у больной. В карте имеется температурный график, который не подлежит интерпретации по причине необъективности (ненадлежащее оформление и ведение). Несмотря на имеющиеся клинические проявления, анамнестические данные (операция, проведенная по поводу гнойного воспаления в брюшной полости), отсутствие других воспалительных процессов в организме, это заболевание – сепсис, не было диагностировано, лечение его не проводилось, и 18 января 2017 года больная была выписана на амбулаторное лечение. На амбулаторном этапе (с 18 января 2017 года по 25 января 2017 года) имелась выраженная клиническая картина сепсиса, который так же, как и на предыдущем этапе не был диагностирован, и лечение его не проводилось. С 25 января 2017 года по 31 января 2017 года Смирнова Л.М. находилась на лечении в терапевтическом отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», во время нахождения в стационаре диагноз сепсис не был установлен, этио-патогенетическое лечение его не проводилось. На всех этапах оказания медицинской помощи в ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ»: хирургическое отделение, амбулаторный этап, терапевтическое отделение диагноз «сепсис» не был установлен, лечение его не проводилось, что является дефектом оказания медицинской помощи. В данном случае сепсис – это вред, причиненный здоровью в результате воздействия биологического фактора. Между указанным дефектом оказания медицинской помощи и развитием сепсиса имеется прямая причинно-следственная связь (л.д.277-289 т.1).

Аналогичные выводы сделаны экспертами ОБУЗ БСМЭ Ивановской области в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 99 от 16 ноября 2018 года, проведенной на основании постановления следователя СО по г.Кинешме СУ СК России по Ивановской области от 16 октября 2018 года (л.д.245-264 т.1).

В ходе предварительного следствия установлена причастность медицинских работников ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ»: врачей-хирургов Спиридоновой Л.П., Макушкина А.В., заведующего хирургическим отделением Борисова М.Ю., врача-терапевта Решетовой К.А. и заведующей терапевтическим отделением № 2 Соловьевой Г.Н. к совершению преступления, в связи с чем им предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ.

6 марта 2019 года уголовное преследование в отношении Спиридоновой Л.П., Макушкина А.В., Борисова М.Ю., Решетовой К.А., Соловьевой Г.Н. прекращено по основанию, предусмотренному п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ, в связи с истечением сроков давности уголовного преследования (л.д.149-155 т.2).

11 апреля 2019 года постановлением СО СУ СК РФ по Ивановской области постановление следователя по ОВД первого отдела по расследованию особо важных дел СУ СК России по Ивановской области от 6 марта 2019 года о прекращении уголовного дела отменено, производство по делу возобновлено (л.д.156 т.2).

4 июня 2019 года уголовное дело (уголовное преследование) в отношении Спиридоновой Л.П., Макушкина А.В., Борисова М.Ю., Решетовой К.А., Соловьевой Г.Н. прекращено по основанию, предусмотренному п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ, в связи с истечением сроков давности уголовного преследования (л.д.158-163 т.2).

Определением суда от 2 июля 2019 года по ходатайству представителей ответчиков ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» и Департамента здравоохранения Ивановской области по делу была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено Федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России).

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 373/19, проведенной в период с 21 октября 2019 года по 17 февраля 2020 года комиссией экспертов ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России, причиной смерти Смирновой Л.М. явилось отравление парацетамолом на фоне острой вирусной респираторной инфекции с развитием двусторонней нижнедолевой гнойно-геморрагической пневмонии, осложнившейся массивными некрозами печени, острой печеночной недостаточностью, реактивным панкреатитом с очаговым геморрагическим панкреонекрозом.

По результатам исследования медицинских документов комиссия экспертов пришла к выводу, что 11 января 2017 года в хирургическом отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» Смирновой Л.М. был выставлен правильный предварительный диагноз «острый аппендицит?», а также проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования. Согласно результатам проведенного клинико-диагностического исследования диагноз «острый аппендицит» у Смирновой Л.М. был подтвержден и определен правильный план лечения (оперативное вмешательство, медикаментозная терапия). 18 января 2019 года Смирнова Л.М. была выписана с рекомендациями в удовлетворительном состоянии без явлений перитонита или иных осложнений, связанных с оперативным вмешательством, и раной, зажившей первичным натяжением, нормальной температурой. Медицинская помощь в период с 11 января 2017 года по 18 января 2017 года оказана Смирновой Л.М. своевременно, правильно и в полном объеме. 19 января 2017 года на врачебной комиссии Смирновой Л.М. проведен осмотр, выставлен диагноз «острая респираторная вирусная инфекция», в связи с чем она была правильно направлена на консультацию участкового врача-терапевта. 20 января 2017 года на приеме в участкового врача-терапевта Смирновой Л.М. на основании полученных данных Смирновой Л.М. был выставлен правильный диагноз «ОРВИ, острый флегмонозный аппендицит, состояние после аппендэктомии от 11.01.2017», даны направления для лабораторных исследований (общий анализ крови) и назначена терапия (амоксиклав 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней), повторная явка 23 января 2017 года. 23 января 2017 года Смирнова Л.М. была осмотрена хирургом, предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38°С, кашель. На основании полученных данных выставлен диагноз «Острое респираторное заболевание? Пневмония?» Эксперты отьмечают, что после проведенного оперативного вмешательства (аппендэктомия от 11.01.2017), при наличии гипертермии (повышение температуры тела до 38-39°С) 23 января 2017 года была показана и предложена госпитализация в профильный стационар для проведения диагностических и лечебных мероприятий, от которой она отказалась, ввиду чего госпитализация в ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» 25 января 2017 года была отсрочена (согласилась на госпитализацию после резкого ухудшения состояния).

Медицинская помощь в ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» в период с 25 января 2017 года по 31 января 2017 года была оказана Смирновой Л.М. правильно, своевременно, однако не в полном объеме, выявлены недостатки оказания медицинской помощи, а именно: 30 января 2017 года были назначены, но не выполнены лабораторные исследования (коа-гулограмма, анализ крови на стерильность, на ВИЧ); не проведены исследования уровня тромбоцитов в крови, показателей кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови; не проведено исследование С-реактивного белка и прокальцитонина в динамике; не проведено повторное рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Указанные недостатки оказания медицинской помощи не оказали существенного влияния на состояние Смирновой Л.М. и не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением летального исхода. Документально подтвержденных клинических данных, свидетельствующих о наличии у Смирновой Л.М. сепсиса в период стационарного лечения с 11 января 2017 года по 18 января 2017 года, на момент осмотра в хирургическом отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» 23 января 2017 года, на момент ее поступления 25 января 2017 года в терапевтическое отделение № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» не выявлено. В период стационарного лечения Смирновой Л.М. с 26 января 2017 года по 31 января 2017 года убедительных клинико-лабораторных признаков сепсиса у Смирновой Л.М. не выявлено. С учетом отсутствия четких клинических признаков сепсиса у Смирновой Л.М. в период с 25 января 2017 года по 31 января 2017 года категорично высказаться о наличии сепсиса не представляется возможным. Установление возможностей конкретных лиц, а именно возможности медицинских работников ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» диагностировать сепсис у Смирновой Л.М. и на каком этапе оказания медицинской помощи, не входит в компетенцию комиссии экспертов. При изучении представленной медицинской документации комиссией экспертов были выявлены недостатки оказания медицинской помощи Смирновой Л.М., описанные выше, но указанные недостатки оказания медицинской помощи не оказали существенного влияния на состояние Смирновой Л.М. и не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением летального исхода. С учетом тяжести и причины развития основного заболевания, даже при отсутствии указанных недостатков оказания медицинской помощи, категорично высказаться о степени вероятности наступления благоприятного исхода не представляется возможным. Между выявленными недостатками оказания медицинской помощи (неполная лабораторная и инструментальная диагностика) и смертью Смирновой Л.М. прямая причинно-следственная связь отсутствует (л.д.90-168 т.2).

В связи с противоречиями в выводах экспертиз, проведенных ОБУЗ БСМЭ Ивановской области и ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России, относительно причины смерти Смирновой Л.М. и качества оказания медицинской помощи, определением суда от 14 октября 2020 года по ходатайству представителя истца Лебедевой А.А. по делу назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканское Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (далее - ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ»).

Согласно заключению № 11 комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» экспертами сделаны выводы о том, что причиной смерти Смирновой Л.М. явился отек мозга, вызванный острым гепатитом неустановленной этиологии с развитием полиорганной недостаточности: печеночной энцефалопатии, геморрагического панкреонекроза, фибринозно-гнойного перитонита. Причина возникновения острого гепатита (острой печеночной недостаточности) у Смирновой Л.М., для экспертной комиссии осталась невыясненной. Сравнение клинико-лабораторных проявлений гепатита и панкреатита позволяет констатировать, что гепатит возник ранее и мог быть причиной возникновения панкреатита. Перитонит, в свою очередь, возник также после гепатита и причинно может быть с ним связан. Последовательность событий, повлекших смерть Смирновой Л.М. в проведенной экспертной реконструкции следующая: возникновение острого гепатита (острой печеночной недостаточности), вследствие которого возник острый панкреатит и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта; попадание микроорганизмов из просвета кишечника в брюшную полость вызвало перитонит, а попадание их в кровоток, могло вызвать генерализацию инфекции. Иными словами, острый гепатит, причина которого не установлена, осложнившийся всеми этими патологическими процессами, вызвал интоксикацию, отек мозга и смерть.

Основываясь на анализе представленных медицинских документов, эксперты пришли к выводу, что в период с 11 января 2017 года по 18 января 2017 года в хирургическом отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» медицинская помощь Смирновой Л.М. оказывалась правильно, своевременно, в полном объеме согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 года № 636 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым аппендицитом». Выявлены недостатки оказания медицинской помощи в поликлинике ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» в период с 19 января 2017 года по 25 января 2017 года: нет обоснования диагноза «ОРВИ», не проведена дифференциальная диагностика с другими заболеваниями верхних дыхательных путей. Выявленные недостатки оказания медицинской помощи на данном этапе не состоят в причинно-следственной связи с наступившим летальным исходом. 23 января 2017 года в приемном отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» недостатков оказания медицинской помощи дежурным хирургом не выявлено. По данным медицинских документов, дежурным хирургом была исключена острая хирургическая патология на основании проведенного осмотра и ультразвукового исследования брюшной полости, Смирнова Л.М. была направлена к терапевту с диагнозом «Острый бронхит? ОРЗ. Пневмония?» На этапе лечения в терапевтическом отделении № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» в период с 25 января 2017 года по 31 января 2017 года выявлены недостатки оказания медицинской помощи: в записях ежедневного осмотра в динамике отсутствует обоснованное подтверждение или исключение диагнозов «Острая пневмония слева в нижней доле? Панкреатит?», при неинформативности ультразвукового исследования поджелудочной железы (экранизирована кишечником) не назначена томография с целью её визуализации. 27 января 2017 года при установленном диагнозе «Токсический гепатит?» анамнез заболевания собран не полностью, также в медицинских документах отсутствует результат лабораторного исследования на гепатит В. 30 января 2017 года при осмотре консилиумом врачей выставлен диагноз «Токсический гепатит. Острая печеночная недостаточность. Токсическая энцефалопатия. Кома II. Панкреатит (реактивный? токсический?)». Эксперты отмечают, что на сегодняшний день не существует установленных Минздравом стандартов оказания медицинской помощи больным с токсическим гепатитом.

На основании проведенной экспертной реконструкции событий, повлекших смерть Смирновой Л.М., последовательность действий медицинских работников ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» для установления диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения, по мнению экспертной комиссии, должна была быть следующей: исключить наличие гепатита В путем лабораторных исследований, собрать анамнез по поводу возможной токсической причины возникновения гепатита и начать терапию N-ацетилцистеином (применяется при гепатите, вызванном парацетамолом). На современном этапе развития медицины отсутствуют методы лечения, реализация которых позволяет полностью исключить наступление летального исхода при имеющейся острой печеночной недостаточности. Благополучный исход правильно оказываемой медицинской помощи по поводу данного патологического состояния, которое является жизнеугрожающим, является лишь вероятностью. В силу данного обстоятельства между выявленными недостатками оказания медицинской помощи ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» с 26 января 2017 года и наступлением смерти Смирновой Л.М. причинно-следственной связи не имеется. До 26 января 2017 года клинико-лабораторных признаков острого гепатита (острой печеночной недостаточности) в представленных медицинских документах не выявлено, что не исключает его развитие в скрытой форме. В представленных медицинских документах клинико-лабораторных данных, подтверждающих наличие сепсиса у Смирновой Л.М., не выявлено. Оценить возможность выполнения медицинскими работниками ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» диагностических исследований, результаты которых необходимы для постановки диагноза «Сепсис» не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы (л.д.156-211 т.3).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная <данные изъяты>, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ч.1 ст.151 ГК РФ).

Согласно разъяснениям, изложенным в п.2 постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная <данные изъяты> и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной <данные изъяты>, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

В соответствии с п.1 ст.1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст.151 ГК РФ).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (п.2 ст.1101 ГК РФ).

Статьей 1064 ГК РФ установлены общие основания ответственности за причинение вреда.

Согласно данной норме закона вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине.

В силу ч.2 ст.98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч.3 ст.98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ).

По результатам проведенных по данному делу исследований комиссии судебно-медицинских экспертов ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГАУЗ «Республиканское Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» пришли к выводам, что в период с 11 января 2017 года по 18 января 2017 года в хирургическом отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» медицинская помощь Смирновой Л.М. оказывалась правильно, своевременно и в полном объеме согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 4 сентября 2006 года № 636 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым аппендицитом». В период стационарного лечения с 25 января 2017 года по 31 января 2017 года Смирновой Л.М. проведен широкий и корректный в терапевтическом и диагностическом плане комплекс мероприятий, направленный на улучшение состояния здоровья с достижением положительного терапевтического эффекта, выявленные недостатки оказания медицинской помощи (неполная лабораторная и инструментальная диагностика) не оказали существенного влияния на состояние Смирновой Л.М. и не находятся в причинно-следственной связи с наступлением смерти. С учетом тяжести состояния Смирновой Л.М. даже при отсутствии указанных недостатков оказания медицинской помощи благополучный исход является лишь вероятностью. Обе комиссии судебно-медицинских экспертов в представленных медицинских документах клинико-лабораторных данных, подтверждающих наличие сепсиса у Смирновой Л.М., не выявили.

Таким образом, заключения комиссионной судебно медицинской экспертизы ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации и повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГАУЗ «Республиканское Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» опровергли выводы комиссии судебно-медицинской экспертизы, проведенной ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области» на основании постановлений следователя в рамках проводимого расследования по уголовному делу.

Филиалом «Ивановский» АО Страховая группа «Спасские ворота-М» проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи Смирновой Л.М. Согласно экспертному заключению № 1 от 13 ноября 2017 года (протокол оценки качестве медицинской помощи), в период пребывания Смирновой Л.М. в ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» с 25 января 2017 года по 31 января 2017 года физикальное обследование и лабораторно-инструментальное обследование выполнены в достаточном объеме, основной диагноз «токсическое поражение печени с печеночным некрозом» установлен вовремя, лечение начато своевременно, осуществлялось в соответствии с современными клиническими исследованиями, госпитализация обоснована, перевод в ПИТ выполнен своевременно. Летальный исход заболевания обусловлен атипичностью (казуистичностью) клинической ситуации, быстрым прогрессированием поздних послеоперационных осложнений и быстрым прогрессированием тяжелых вторичных органных осложнений (фульминантный гепатит, острый гемморагический панкреатит с панкреонекрозом). Имеют место дефекты оформления медицинской документации (л.д.250-251 т.2).

Выводы судебно-медицинской экспертизы ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации и повторной судебно-медицинской экспертизы ГАУЗ «Республиканское Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» об отсутствии причинно-следственной связи между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и смертью Смирновой Л.М. не противоречат выводам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной филиалом «Ивановский» АО Страховая группа «Спасские ворота-М».

Суд принимает заключения судебно-медицинских экспертиз, проведенных ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГАУЗ «Республиканское Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан», в качестве допустимых доказательств по делу. Заключения экспертов соответствуют требованиям статей 84, 86 ГПК РФ, Федерального закона от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», оформлены надлежащим образом, научно обоснованы. Основания и мотивы, по которым эксперты пришли к соответствующим выводам, изложены в исследовательской части экспертиз. Квалификация экспертов у суда сомнений не вызывает. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ, какой-либо заинтересованности экспертов не усматривается. При этом суд не соглашается с выводом комиссии судебно-медицинских экспертов ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации о том, что причиной смерти Смирновой Л.М. явилось отравление парацетамолом, поскольку сделан при отсутствии достоверных данных о количестве принятого лекарственного препарата «Парацетамол» и документального подтверждения присутствия парацетамола в крови Смирновой Л.М. и его концентрации.

При изложенных обстоятельствах, учитывая, что выявленные недостатки оказания ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» медицинской помощи Смирновой Л.М. не находятся в причинной связи с ее смертью, не повлияли на развитие негативных последствий, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований Гришиной О.Н.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░», ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ – ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░