Решение по делу № 33-5856/2019 от 05.08.2019

БЕЛГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

33-5856/2019

(2-1734/2019)

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Белгород                                                                       10 сентября 2019 г.

Судебная коллегия по гражданским делам Белгородского областного суда в составе:

председательствующего Вахрамеевой Т.М.

судей Яковлева Д.В., Овсянникова М.В.

при секретаре Батищевой В.Н.

с участием прокурора Мелиховой Н.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Холодовой Алины Владимировны к АО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда

по апелляционной жалобе Холодовой Алины Владимировны

на решение Свердловского районного суда г. Белгорода от 5 июня 2019 года

Заслушав доклад судьи Яковлева Д.В., объяснения истицы Холодовой А.В., поддержавшей доводы апелляционной жалобы, представителя ответчика АО «СОГАЗ» – Кузьминой О.В., возражавшей против удовлетворения апелляционной жалобы, заключение прокурора Мелиховой Н.Н., полагавшей решение суда законным и обоснованным, судебная коллегия

установила:

27 сентября 2018 года АО «СОГАЗ» и ПАО «Сбербанк России» заключено Генеральное соглашение №1 об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней на срок с 01 октября 2018 года по 30 сентября 2020 года.

Предметом соглашения явилось обязательство страховщика за обусловленную премию, в пределах страховых сумм при наступлении страховых случаев произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных Условиями коллективного страхования от несчастных случаев и болезней (Условия НС-Приложение №1 к Соглашению).

В соответствии с соглашением застрахованными лицами являются работники страхователя и его филиалов, работающие по трудовому договору, в том числе в возрасте старше 65 лет и инвалиды II и III групп.

Общая страховая премия за одно застрахованное лицо определена Генеральным соглашением в размере 2275 руб. в год.

Холодова А.В. работает в должности менеджера по работе с ключевыми клиентами в секторе продаж клиентам малого бизнеса №8592/02 отдела организации продаж клиентам малого бизнеса Управления продаж малому бизнесу Белгородского отделения №8592 Центрально-Черноземного банка ПАО «Сбербанк России».

23 октября 2018 года <данные изъяты>).

<данные изъяты>

04 декабря 2018 года Холодова А.В. обратилась в АО «СОГАЗ» с заявлением на страховую выплату. К заявлению были приложены копия трудовой книжки, копия паспорта и документы медицинского учреждения <данные изъяты>

14 декабря 2018 года АО «СОГАЗ» направило Холодовой А.В. письмо с указанием на необходимость предоставить справку <данные изъяты>.

10 января 2019 года АО «СОГАЗ» принят страховой акт, согласно которому заявленное Холодовой А.В. событие признано страховым случаем, по которому размер страхового возмещения составляет 50% от страховой суммы, то есть 750000 руб.

15 января 2019 года страховая сумма в размере 750000 руб. перечислена на банковский счет Холодовой А.В.

31 января 2019 года Холодова А.В. обратилась к страховщику с заявлением, содержащим просьбу разъяснить обоснованность расчета страховой выплаты в сумме 750000 руб.

Мер к этому со стороны страховщика принято не было.

21 февраля 2019 года Холодова А.В. обратилась в суд с исковым заявлением к АО «СОГАЗ», которое было оставлено без движения определением судьи от 26 февраля 2019 года.

27 февраля 2019 года Холодовой А.В. установлена III группа инвалидности, однако страховой выплаты по данному страховому риску в дальнейшем со стороны АО «СОГАЗ» произведено не было.

05 марта 2019 года от Холодовой А.В. поступило заявление об устранении недостатков искового заявления, в котором она сформулировала свои требования и вместе с требованиями, заявленными в исковом заявлении, просила взыскать с АО «СОГАЗ» в свою пользу: страховое возмещение по страховому риску «Тяжелое заболевание» 750000 руб.; неустойку за просрочку страховой выплаты по страховому риску «Тяжелое заболевание» за 49 дней просрочки 500000 руб., страховое возмещение по страховому риску «Сложные хирургические вмешательства» 500000 руб.; неустойку за просрочку выплаты по страховому риску «Сложные хирургические вмешательства» за 49 дней просрочки 500000 руб., страховое возмещение по страховому риску «Стационарное лечение» 15000 руб.; неустойку за просрочку страховой выплаты по страховому риску «Стационарное лечение» за 49 дней просрочки 250000 руб., компенсацию морального вреда 150000 руб. и штраф.

11 марта 2019 года исковое заявление Холодовой А.В. принято к производству суда.

15 апреля 2019 года истица, не отказываясь от ранее заявленных требований и не меняя оснований иска, в порядке статьи 39 Гражданского процессуального кодекса РФ уточнила часть своих требований о взыскании неустойки, просила взыскать с ответчика: неустойку за несвоевременную страховую выплату по риску «Тяжелое заболевание» за период с 19 декабря 2018 года по 15 января 2019 года в сумме 607500 руб.; неустойку за несвоевременную выплату страхового возмещения по страховому риску «Сложные хирургические вмешательства» за период с 19 декабря по 30 апреля 2019 года в сумме 500000 руб.; неустойку за несвоевременную выплату страхового возмещения по страховому риску «Стационарное лечение» за период с 19 декабря 2018 года по 30 апреля 2019 года 250000 руб., а также просила взыскать в ее пользу страховое возмещение по страховому риску «Инвалидность» 200000 руб. и неустойку за несвоевременную выплату страхового возмещения по страховому риску «Инвалидность» за период с 26 марта по 30 апреля 2019 года 200000 руб.

29 мая 2019 года страховщиком произведена доплата Холодовой А.В. страхового возмещения в сумме 750000 руб. по страховому случаю «Тяжелое заболевание».

Решением суда иск удовлетворен частично. С АО «СОГАЗ» в пользу Холодовой А.В. взыскана неустойка за нарушение сроков удовлетворения требований потребителя 2275 руб., компенсация морального вреда 20000 руб., штраф 11137,50 руб., а в доход муниципального образования городской округ «Город Белгород» взыскана государственная пошлина 700 руб.

В апелляционной жалобе истица просила изменить решение суда в части штрафа и компенсации морального вреда, удовлетворить заявленные ею требования в полном объеме. Указывает на самостоятельность страховых рисков «Тяжелое заболевание», «Сложное хирургическое вмешательство», «Стационарное лечение» и «Инвалидность». Не согласна с размером штрафа, так как ее требования были удовлетворены ответчиком в процессе судебного разбирательства. Полагает необоснованным снижение размера компенсации морального вреда, которая не соразмерна допущенному со стороны ответчика нарушению обязательства.

В дополнениях к апелляционной жалобе истица ссылалась на неверно произведенный расчет неустойки, полагая, что таковая должна в силу договора рассчитываться от общей стоимости коллективного договора страхования и по каждому из страховых рисков.

Проверив материалы дела по доводам апелляционной жалобы и заслушав явившихся участников процесса, судебная коллегия отмечает следующее.

Статьей 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», под страховым риском понимается предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование (часть 1), а под страховым случаем – совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (часть 2).

Генеральным соглашением №1 об общих условиях коллективного страхования, заключенным АО «СОГАЗ» и ПАО «Сбербанк России» (т. 1 л.д. 71), предусмотрено, что страхование жизни и здоровья работников страхователя осуществляется в соответствии с Условиями коллективного страхования от несчастных случаев и болезней (Условия НС-Приложение №1 к Соглашению).

Условиями коллективного страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в том числе тяжелого (т. 1 л.д. 81) предусмотрены страховые случаи, среди которых:

- выявление у застрахованного опасного для жизни (тяжелого) заболевания или состояния, впервые диагностированного в период действия Соглашения, либо последствия такого заболевания, предусмотренные «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения» (пункт 3.3);

- проведение сложного хирургического вмешательства, осуществленное в период действия Соглашения, предусмотренного «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения» (пункт 3.4);

- стационарное лечение застрахованного лица вследствие заболевания, полученного или впервые развившегося в период действия Соглашения и послужившего причиной госпитализации в период действия Соглашения (пункт 3.6);

- инвалидность I, II, III группы, установленная застрахованному лицу вследствие заболевания (пункт 3.2).

Согласно пункту 4.2 Условий НС при наступлении страхового случая, предусмотренного пунктом 3.2 Условий НС, страховая выплата определяется в процентах от страховой суммы по данному страховому риску в зависимости от группы инвалидности: I группа инвалидности – 100 %, II группа инвалидности – 40%, III группа инвалидности – 20% (т. 1 л.д. 82).

В соответствии с пунктом 4.3 Условий НС страховщик обязался произвести страховые выплаты при наступлении страховых случаев предусмотренных пунктами 3.3 и 3.4 Условий НС единовременно или поэтапно в размере, который определяется в процентах от установленной страховой суммы по данному страховому риску, а также в зависимости от формы или степени тяжести заболевания (состояния) или хирургического вмешательства в соответствии с критериями и порядком приведенными в «Таблице размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения» (Приложение IIА к Условиям НС).

В силу пункта 4.5 Условий НС страховщик обязался произвести страховые выплаты при наступлении страхового случая предусмотренного пунктом 3.6 Условий НС в размере 0,4% от страховой суммы за каждый день стационарного лечения, если срок данного лечения составляет 14 дней и более, но не более 25% страховой суммы по данному страховому риску.

Пунктом 5 Условий НС предусмотрено, что в случае если несчастный случай или заболевание (либо иное событие в соответствии с пунктом 3 Условий НС) застрахованного лица обусловили наступление нескольких событий, указанных в пунктах 3.1-3.6 настоящих Условий НС, признанных страховыми случаями, то размер страховой выплаты по каждому страховому случаю из числа указанных выше событий уменьшается на сумму страховых выплат, ранее произведенных страховщиком в связи с данным несчастным случаем или заболеванием. Общая сумма страховых выплат по одному или нескольким страховым случаям, по одному или нескольким страховым рискам, предусмотренным настоящими Условиями НС и наступившим с застрахованным лицом, не может превышать 1500000 руб.

Программой страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в том числе тяжелого (Приложение II к Условиям НС) предусмотрено, что страховая сумма на одного застрахованного в случае инвалидности застрахованного составляет 1000000 руб., тяжелого заболевания – 1500000 руб., проведения сложного хирургического вмешательства – 500000 руб., стационарного лечения вследствие несчастного случая или заболевания – 250000 руб. (т. 1 л.д. 87).

Согласно выписному эпикризу <данные изъяты> от 21 ноября 2018 года истица находилась на стационарном лечении с 07 по 21 ноября 2018 года. Поступила с диагнозом <данные изъяты> и была выписана с диагнозом <данные изъяты> В период нахождения на стационарном лечении ей были произведены две операции (13 и 15 ноября 2018 года), сопряженные <данные изъяты> (т. 1 л.д. 21).

Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения (Приложение IIА к Условиям НС) <данные изъяты> отнесена к тяжелым заболеваниям и состояниям, а размер страховой выплаты подлежащей выплате застрахованному лицу в случае выявления такого заболевания установлен от 25 до 100% страховой суммы (т. 1 л.д. 98).

В этой же таблице приведены признаки <данные изъяты>, позволяющие определить размер подлежащего выплате страхового возмещения.

Так, в случае развития <данные изъяты>, проявляющейся нарастающими симптомами <данные изъяты>, потребовавшего проведение операции с целью <данные изъяты>; либо если <данные изъяты>, либо в случае если возникшие осложнения вызванные воздействием <данные изъяты> или возникшие вследствие лечения привели к временной нетрудоспособности сроком более 6 месяцев, страховое возмещение выплачивается в размере 100% от страховой суммы, установленной для данного риска (т. 1 л.д. 101-102).

Из приведенных положений следует, что ими предусмотрены несколько самостоятельных групп признаков, при наличии которых можно сделать вывод о наступлении страхового случая, предполагающего выплату 100% страховой суммы. Такими самостоятельными признаками являются характер лечения (<данные изъяты>).

Одновременно следует отметить, что при <данные изъяты>, проявляющейся отдельными симптомами <данные изъяты>), потребовавшего оперативного лечения, либо в случае если возникшие осложнения вызванные воздействием <данные изъяты> или возникшие вследствие лечения привели к временной нетрудоспособности сроком более 3 месяцев, страховое возмещение выплачивается в размере 50% от страховой суммы, установленной для данного риска (т. 1 л.д. 102).

В целом из содержания вышеназванных положений видно, что признаками, позволяющими разграничить упомянутые страховые случаи (предполагающие различные размеры страховых выплат в 50 или 100% страховой суммы), являются либо характер проведенного лечения, либо характер заболевания, либо последствия возникшие в результате заболевания или лечения.

Судебная коллегия отмечает, что поскольку истице были проведены две операции именно с целью удаления выявленной <данные изъяты>, такой фактор как срок временной нетрудоспособности, вопреки правовой позиции ответчика, не влияет на квалификацию события как страхового случая и не подлежал учету при рассмотрении первичного заявления о страховом возмещении. Упомянутый характер оперативного лечения предусмотрен в качестве квалифицирующего признака только для страхового случая, предполагающего выплату 100% страховой суммы, причем независимо от периода временной нетрудоспособности. При перечислении признаков, характеризующих страховой случай, при наступлении которого размер страховой выплаты составляет 50% от страховой суммы, в Таблице размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения используется категория «оперативное лечение» без конкретизации цели и характера такового, что не позволяет отнести заявленное истицей событие к такому страховому случаю.

Следует отметить и то, что само определение понятия страхового случая «Тяжелое заболевание», используемое Условиями НС, указывает на признание самостоятельными страховыми случаями как самого заболевания, так и возможных последствий такового или его лечения (которые и могут выражаться в виде временной утраты трудоспособности). По мнению судебной коллегии, именно поэтому страховщиком в Таблице размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения применительно к <данные изъяты> используются вышеобозначенные критерии разграничения страховых случаев.

С учетом приведенных обстоятельств судебная коллегия приходит к выводу о наличии у ответчика обязанности по выплате 100% страховой суммы уже после первого обращения истицы с заявлением о страховом возмещении, чего сделано не было.

Следует отметить и то, что пункт 5 Условий НС предусматривает выплату страхового возмещения по нескольким страховым случаям, если они обусловлены одним и тем же заболеванием, устанавливая для такой ситуации особые правила расчета страхового возмещения и его максимальный предел.

С учетом изложенного, судебная коллегия отмечает, что в случае с истицей имел место и страховой случай «Стационарное лечение», а страховая выплата подлежащая начислению в пользу истицы при ее первом обращении к страховщику за 15 дней лечения в стационаре (т. 1 л.д. 200) составляет 15000 руб. (250000 руб. ?0,4 % ? 15 дней).

Помимо этого, суд апелляционной инстанции отмечает и то, что после получения III группы инвалидности истица 12 апреля 2019 года обращалась к ответчику с вопросом о страховой выплате по указанному страховому случаю, однако в этом ей было отказано, что подтверждается электронной перепиской и не оспаривалось представителем ответчика в судебном заседании (т. 1 л.д. 167-175). По этой причине истице также подлежала начислению страховая выплата в сумме 200000 руб. (1000000 руб. ? 20%), однако как было ей сообщено в электронной переписке 17 апреля 2019 года ей было отказано в этом (т. 1 л.д. 167).

Что касается риска «Сложные хирургические вмешательства», то оперативное лечение <данные изъяты> из системного толкования Условий НС и Таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения не является самостоятельным риском и страховым случаем в рассматриваемой ситуации признано быть не может. В настоящем случае проведение хирургического вмешательства является квалифицирующим признаком, позволяющим отнести выявленную у истицы <данные изъяты> к тяжелым заболеваниям, перечисленным в Таблице размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения.

Указанные обстоятельства судом первой инстанции при разрешении спора не учтены.

Между тем, приведенные факты, с учетом установленного Генеральным соглашением максимального размера страхового возмещения подлежащего выплате застрахованному лицу, свидетельствуют о том, что в пользу истицы должна была быть произведена страховая выплата в размере 1500000 руб. уже после ее первичного обращения. Этого сделано не было, поскольку доплата невыплаченного страхового возмещения в сумме 750000 руб. была произведена ответчиком только 29 мая 2019 года – в период рассмотрения настоящего дела судом (т. 1 л.д. 220).

Это обстоятельство, по мнению судебной коллегии, не свидетельствует о добровольности удовлетворения ответчиком требований истицы и в силу правовой позиции Верховного Суда РФ, выраженной в определении от 12 января 2016 года № 22-КГ15-12, является основанием для учета вышеуказанной суммы при расчете штрафа предусмотренного частью 6 статьи 13 Закона РФ «О защите прав потребителей».

Согласно пункту 47 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», если после принятия иска к производству суда требования потребителя удовлетворены ответчиком по делу (продавцом, исполнителем, изготовителем, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) добровольно, то при отказе истца от иска суд прекращает производство по делу в соответствии со статьей 220 ГПК РФ. В этом случае штраф, предусмотренный пунктом 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей, с ответчика не взыскивается.

Из приведенных разъяснений следует, что выполнение ответчиком требований потребителя в процессе судебного разбирательства, является основанием к освобождению от штрафа лишь в случае отказа потребителя от основных требований. Указанных процессуальных действий со стороны истицы в процессе судебного разбирательства не совершено. Как следствие изложенного выплаченные ответчиком 750000 руб. подлежали учету при определении размера штрафа.

В отношении компенсации морального вреда судебная коллегия отмечает следующее.

Статьей 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» предусмотрено, что моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Согласно пункту 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Размер компенсации морального вреда определяется судом независимо от размера возмещения имущественного вреда, в связи с чем размер денежной компенсации, взыскиваемой в возмещение морального вреда, не может быть поставлен в зависимость от стоимости товара (работы, услуги) или суммы подлежащей взысканию неустойки. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

Разрешая вопрос о размере компенсации морального вреда, судебная коллегия принимает во внимание факт ненадлежащего исполнения ответчиком своих обязательств по выплате страхового возмещения в течение более пяти месяцев, физическое и моральное состояние истицы, перенесшей две операции <данные изъяты>, установление истице инвалидности III группы и необходимость прохождения дополнительного лечения. Отмечая ненадлежащее исполнение ответчиком своих обязательств в таких условиях, судебная коллегия полагает заявленный размер компенсации морального вреда отвечающим принципам разумности и справедливости и не подлежащим снижению.

Как следствие этого, решение суда в части компенсации морального вреда подлежит изменению с увеличением таковой до 150000 руб.

С учетом вышеприведенных обстоятельств решение суда в части штрафа подлежит изменению, а размер такового составляет 451137,5 руб. ((750000 руб. + 150000 руб. + 2275 руб.) / 2).

Возражая против удовлетворения заявленных требований, представитель ответчика просил о снижении штрафных санкций ввиду их несоразмерности допущенному нарушению права истицы (т. 1 л.д. 51).

Судебная коллегия отмечает, что согласно части 1 статьи 333 Гражданского кодекса РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В силу пункта 34 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», применение статьи 333 ГК РФ по делам о защите прав потребителей возможно в исключительных случаях и по заявлению ответчика с обязательным указанием мотивов, по которым суд полагает, что уменьшение размера неустойки является допустимым.

Принимая во внимание характер допущенного со стороны ответчика нарушения обязательств (сопряженного с невыплатой причитающейся страховой выплаты в том числе и после установления инвалидности), обстоятельства при которых у истицы возникло право требования страховой выплаты и длительность периода нарушения прав истицы, суд апелляционной инстанции не находит исключительных обстоятельств для снижения по настоящему делу размера штрафных санкций.

Что же касается доводов апелляционной жалобы в части неустойки, то они основаниями к изменению решения суда в указанной части не являются.

Генеральным соглашением №1 об общих условиях коллективного страхования, заключенных АО «СОГАЗ» и ПАО «Сбербанк России» действительно предусмотрены параметры качества сервиса (Приложение №11 к Соглашению), в случае полного или частичного неисполнения которых Страховщик обязан по требованию Страхователя уплатить неустойку (т. 1 л.д 78). Упомянутым приложением установлены требования к соблюдению условий страхования и порядка рассмотрения страхового случая, в частности сроки рассмотрения заявления застрахованного: период от момента передачи представителям страховой компании всех запрошенных документов до момента информирования застрахованного о промежуточных или итоговых результатах рассмотрения – не более 10 рабочих дней. За неисполнение таких требований установлены санкции в размере от 0,5 до 2% от общего размера общей страховой премии по договорам между филиалами Страхователя и Страховщиком в зависимости от степени значимости и выраженности допущенных нарушений (т. 1 л.д. 146).

Как было указано выше, первая страховая выплата произведена истице действительно с нарушением десятидневного срока, что явилось основанием для взыскания судом первой инстанции неустойки за заявленный истицей период с 19 декабря 2018 года по 15 января 2019 года в размере 2275 руб.

Следует отметить, что в настоящем деле требования о взыскании с ответчика неустойки, истица обосновывала не нарушением вышеуказанных положений Генерального соглашения, а нарушением ответчиком положений Закона РФ «О защите прав потребителей». По этой причине ссылки в апелляционной жалобе на наличие оснований для взыскания неустойки предусмотренной упомянутым соглашением учтены быть не могут, так как указанные обстоятельства в качестве оснований требований о взыскании неустойки не заявлялись.

Руководствуясь статьями 328-329, пунктами 3 и 4 части 1 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия

определила:

решение Свердловского районного суда г. Белгорода от 5 июня 2019 г. по делу по иску Холодовой Алины Владимировны к АО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда изменить.

Увеличить размер компенсации морального вреда до 150000 руб., штрафа до 451137,5 руб.

В остальной части решение суда оставить без изменения.

Председательствующий

Судьи