Решение по делу № 33-109/2019 от 14.12.2018

Судья Малород М.Н. дело № 33-109/2019

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

18 февраля 2019г. г. Ростов-на-Дону

Судебная коллегия по гражданским делам Ростовского областного

суда в составе председательствующего судьи Татуриной С.В.,

судей: Камышовой Т.В., Шамрай М.С.

при секретаре Симоновой Е. Ю.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Анисимовой Екатерины Александровны к Муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения центральная районная больница Аксайского района, Министерству здравоохранения Ростовской области,Министерству здравоохранения РФ, третье лицо Министерство финансов Ростовской области о понуждении к обеспечению лекарственными препаратами, необходимыми ингредиентами для парентерального питания,средствами медицинского назначения, техническим средствами реабилитации, по апелляционной жалобе Анисимовой Е.А. на решение Аксайского районного суда Ростовской области от 10 октября 2018 года.

Заслушав доклад судьи Камышовой Т.В., судебная коллегия

установила:

Анисимова Е.А. обратилась в суд с иском к МБУЗ ЦРБ Аксайского района, Министерству здравоохранения Ростовской области, Министерству здравоохранения Российской Федерации, 3-е лицо Министерство финансов Ростовской области, о понуждении к обеспечению лекарственными препаратами, необходимыми ингредиентами для перентерального питания, средствами медицинского назначения, техническими средствами реабилитации.

В обоснование исковых требований указала, что она является инвалидом ... группы с основным диагнозом ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА.

На протяжении последних лет истец неоднократно обращался в МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области, т.к. прикреплен к данному медицинскому учреждению по месту жительства. Однако в связи с редкостью заболевания и высокой степенью утраты органа необходимая квалифицированная помощь оказана не в полном объеме, не были подобраны необходимые лекарственные препараты, средства медицинского назначения, ингредиенты для парентерального питания.

В связи с невозможностью оказания медицинской помощи на территории Ростовской области,на основании направления МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области истец поступил в «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова» на обследование и коррекцию медикаментозного лечения, а именно для подбора лекарственных средств, средств медицинского назначения, ингредиентов для парентерального питания.

В данном медицинском учреждении истцу была оказана надлежащая специализированная медицинская помощь и подобраны препараты парентерального и энтерального питания, а также средства медицинского назначения, необходимые на данный момент течения ее заболевания.

Согласно выписке из протокола врачебной комиссии от 01.12.17 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова» истец по жизненным показаниям нуждается в лекарственных препаратах, а также расходных материалах для проведения парентерального питания на дому, согласно перечню ежемесячной потребности, указанной в вышеназванном Протоколе.

Истец обратился в Министерство здравоохранения Ростовской области, а также Главному врачу МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области с заявлениями о проведении врачебной комиссии с целью назначения и обеспечения важными лекарственными препаратами, необходимыми ингредиентами для парантерального питания, а также средствами медицинского назначения на основании Протокола врачебной комиссии от 01.12.17 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова». В удовлетворении заявлений истцу отказано, истцу предложено обратиться к лечащему врачу для получения медицинской помощи.

Истец просил суд обязать Министерство здравоохранения РФ, Министерство здравоохранения Ростовской области, МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области организовать обеспечение Анисимовой Е.А. в необходимом объеме лекарственными препаратами, необходимыми ингредиентами для парентерального питания, средствами медицинского назначения, техническими средствами реабилитации в соответствии с Протоколом врачебной комиссии от 01.12.17 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова».

Решением Аксайского районного суда Ростовской области от 10.10.2018г. в удовлетворении иска Анисимовой Е.А. отказано.

В апелляционной жалобе Анисимова Е.А. считает решение суда первой инстанции незаконным, необоснованным, просит решение отменить полностью и принять новое решение, полагая, что суд подошел к рассмотрению дела формально, не изучив всех представленных документов и доказательств.

Выражая несогласие с выводом суда о том, что ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА не является орфанным заболеванием в связи с тем, что не поименован в Постановлении Правительства РФ от 26.04.2012 № 403, апеллянт считает, что положения п.1, 2 ст.44 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ», а также размещенный на официальном сайте Минздрава РФ перечень редких (орфанных) заболеваний, подтверждают, что ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА является орфанным заболеванием.

По мнению апеллянта, судом не дана оценка праву истца, как инвалида ... группы, на реабилитацию в соответствии со ст.9, 10 ФЗ от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Бесплатное обеспечение лекарственными средствами на основании ФЗ от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» и принятых для его реализации нормативных актов Распоряжений Правительства РФ от 23.10.2017 № 2323-р, от 22.10.2016 № 2229-р, от 08.11.2017 № 2466-р, Приказа Министерства здравоохранения о социального развития РФ от 09.01.2007 № 1.

Ссылаясь на п.6 Порядка оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 № 255, ч.5 ст.37, п.2 ч.3 ст.80 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ, апеллянт полагает, что суд не дал оценку тому, что действующее законодательство допускает возможность отступления от Перечней, утвержденных Распоряжением Правительства РФ от 22.10.2016 № 2229-р, Приказом Минздрава РФ от 09.01.2007 № 1, Распоряжением Правительства РФ от 06.11.2017 № 2466-р.

Выражая несогласие с выводом суда о том, что назначения Врачебной комиссии от 01.12.2017 № НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Первого Санкт -Петербургского государственного медицинского университета имени Академика И.П. Павлова» носят рекомендательный характер, апеллянт указывает на то, что суд не учел, что направление в федеральные медицинские организации и оказание специализированной помощи получателям набора социальных услуг осуществляется на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.10.2005 года № 617 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний». Согласно медицинских документов 09.11.2017 г. МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области истцу было выдано направление на специализированное лечение в Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени Академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, где истец в период с 27.11.2017 г. по 01.12.2017 г. находился на специализированном лечении.

Апеллянт обращает внимание на то, что решением врачебной комиссии от 01.12.2017 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени Академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ Анисимова Е.А. признана нуждающейся в оказании ей паллиативной помощи в соответствии с приказом Минздрава РФ от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению»,указанное решение врачебной комиссии является легитимным.

По мнению апеллянта,решение врачебной комиссии от 01.12.2017 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени Академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ является для МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области, а также Министерства здравоохранения Ростовской области обязательными для исполнения, ссылка ответчиков на рекомендательный характер назначений врачебной комиссии незаконна.

Апеллянт указывает на то,что в медицинской карте истца отсутствуют информация, относящаяся к диспансерному наблюдению Анисимовой Е.А., отсутствуют записи о приглашении на диспансерный прием, назначений на обследование, реабилитационных мероприятиях, углубленный осмотр с участием необходимых специалистов, инструментальное исследование. Неоднократные отказы истца от госпитализации в стационар МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области связано с недоверием пациента к качеству оказания медицинской помощи. По мнению апеллянта, суд не принял во внимание тот факт, что при отказе от стационарного лечения в МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области истцу не была предложена госпитализация в иное специализированное лечебное медицинское учреждение в соответствии с п.17 Приказа Минздрава от 02.12.2014 г. № 796н.

Апеллянт также не соглашается с выводом суда о том, что лекарственные препараты калия и магния аспарагинат, стерофундин изотонический, СМОФКабивен центральный используется только в стационаре. Полагает, что судом не учтено то, что данные препараты могут быть использованы в домашних условиях. В соответствие с заключением Президента Северо-Западной ассоциации парентерального и энтерального питания, руководителя лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Дженелидже, профессора Л. по вопросу парентерального питания на дому пациентки Анисимовой Е.А. в адрес председателя Межрегиональной общественной организации поддержки пациентов с ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА «Доверие» Шш. было пояснено, что истец хорошо обучен самостоятельному внутривенному введению необходимых питательных и электролитных растворов и может реализовывать парентеральное питание в домашних условиях.

О возможности проведения парентерального питания на дому истцом указывается и в Решении врачебной комиссии от 01.12.2017 года НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени Академика И.П. Павлова».

Апеллянт считает, что истец имеет право на обеспечение лекарственными средствами, необходимыми ингридиентами для парентерального питания, средствами медицинского назначения, техническими средствами реабилитации в соответствии с Протоколом врачебной комиссии от 01.12.2017года НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Первого Санкт- Петербургского государственного медицинского университета имени Академика И.П. Павлова.

В возражениях на апелляционную жалобу Министр здравоохранения Ростовской области Быковская Т.Ю., представитель МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области Туник Е.П. просят решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Представитель Министерства финансов Ростовской области Сироткин М.Ю. представил пояснения на апелляционную жалобу, в которой указал, что Министерство финансов по Ростовской области не наделено полномочиями по организации обеспечения граждан лекарственными препаратами, указанные полномочия отнесены к ведению министерства здравоохранения Ростовской области. Просит рассмотреть жалобу в отсутствия представителя.

В возражениях на апелляционную жалобу Министерство здравоохранения РФ просит решение суда в части отказа в удовлетворении исковых требований к Минздраву России оставить без изменения, апелляционную жалобу в указанной части без удовлетворения.

В суде апелляционной инстанции представитель Анисимовой Е.А.- Соловьева С.Ю. поддержала доводы апелляционной жалобы.

В суде апелляционной инстанции представитель Министерства здравоохранения Ростовской области – Косякова Н.В. и Шемет А.Б. просили оставить решение суда без изменения.

В суде апелляционной инстанции представители МБУЗ ЦРБ Аксайского района- Полякова Л.Л. и Туник Е.П. просили оставить решение суда без изменения.

Рассмотрев материалы дела в соответствии с ч.1 ст.327.1 ГПК РФ в пределах доводов,изложенных в жалобе, посчитав возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие не явившихся лиц, извещенных надлежащим образом о месте и времени судебного заседания в порядке ст.167 ГПК РФ, судебная коллегия приходит к выводу о том, что решение суда подлежит отмене, с вынесением по делу нового решения о частичном удовлетворении исковых требований.

Согласно положениям ч.1 ст.25 Всеобщей декларации прав человека, принятой 10.12.1948 г. Генеральной Ассамблеей ООН, каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи.

Согласно ч.1 ст.39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч.1 ст.41 Конституции Российской Федерации).

В силу ст.4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

Статьей 29 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ определены виды и способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5 ч.1 ст.29 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ).

К основным принципам охраны здоровья граждан относится также и принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья (ст.4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Указанный принцип в соответствии со ст.8 названного федерального закона обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.

Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

Статьей 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ определены категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. К числу таких граждан отнесены инвалиды (п.8 ст.6.1 Федерального закона от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ).

В соответствии с п.1 ч.1 ст.6.2 названного Федерального закона в состав набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия.

Правительство Российской Федерации утверждает перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечень медицинских изделий, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии с п.1 ч.1 ст.6.2, и порядки формирования таких перечней (ч.2 ст.6.2 Федерального закона от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ).

Статьей 13 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» предусмотрено, что оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено и ч.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Из материалов дела усматривается, что Анисимова Е.А. является инвалидом ... группы с основным диагнозом ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА.

Согласно справке УПФР в Аксайском районе Ростовской области от 29.03.18 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Анисимова Е.А. является получателем набора социальных услуг в соответствии со ст.6.1 Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

В декабре 2017 года Анисимова Е.А. по направлению лечащего врача МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области была направлена в «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова». В данном медицинском учреждении истица находилась в период с 27.11.17 по 01.12.17.

По результатам обследования и лечения- 01.12.17 Анисимовой Е.А. выдано заключение врачебной комиссии «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова» НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН, согласно которому Анисимова Е.А. имеет ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА заболевание ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА, требующее постоянной нутриционной терапии, направленной на поддержание жизни.Пациентка получает постоянную поддерживающую терапию по протоколу лечения больных с ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА.

Требует длительного бессрочного пожизненного проведения парентерального питания (ПЭП), т.к. относится к группе высокого риска развития жизни, угрожающей недостаточности питания.

В связи с невозможностью адекватного перорального питания пациентке по жизненным показаниям необходимо постоянное (пожизненное) поддерживающее парентеральное питание в домашних условиях.При этом врачебной комиссией Анисимовой Е.А. были подобраны лекарственные препараты парентерального питания, а также лекарственные препараты и сопутствующие расходные материалы (всего 6 лекарственных препаратов, в том числе СМОФКабивен центральный, Нутрифлекс, Церневит, Стерофундин, Аддамель н, Венофер), кроме того средства по уходу за центральным катетером (Тауролок Геп, натрия хлорид), стерильные перчатки, спиртосодержащее средство для дезинфекции кожи, повязка пластырного типа. Определено количество аксессуаров для инфузионной линии. Также рекомендовано энтеральное питание в виде препаратов - нутридринк Компакт Протеин, а также препараты пероральнные - Омепразол, Панкреатин, Хилак форте, Альфа нормикс, Метронидазол, Фолиевая кислота, витамин Д.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд руководствовался п.5 ст.10, п.1, 2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.4.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», положениями Федерального закона от 18.10.2007 № 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий», п.1.1 Инструкции о порядке назначения лекарственных препаратов, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 № 110, Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.09.2006 № 665 «Об утверждении перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг», ч.1 ст.81 Федерального закона от 21.11.2011N 323-ФЗ, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 08.12.17 №1492, Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Ростовской области от 23.11.17 №783, Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» и исходил из отсутствия нарушения прав истца со стороны ответчиков, что действующими в настоящее время нормативными актами федерального и регионального уровней обеспечение инвалидов вышеназванными и рекомендованными истцу врачебной комиссией «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова» препаратами при амбулаторном лечении, не предусмотрено.

Суд пришел к выводу о том, что врачебная комиссия в заключении от 01.12.17 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН не утверждает о необходимости применения истцом указанных в заключении препаратов парентерального питания, а указывает о необходимости применения препаратов для парентерального питания, каковыми могут быть и другие препараты, в том числе и указанные в заключении.

Суд отметил, что в 2017 году истец уже обращалась в Первомайский районный суд г.Ростова-на-Дону с аналогичным иском и просил бесплатно обеспечить лекарственным препаратом СМОФ Кабивен, в удовлетворении иска было отказано. Решение суда вступило в законную силу.

Руководствуясь Перечнем жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденному Постановлением правительства РФ от 26.04.12 №403, суд пришел к выводу о том, что заболевание истца не входит в данный Перечень.

С такими выводами судебная коллегия не может согласиться и полагает,что они сделаны при неправильном определении судом обстоятельств, имеющих существенное значение для дела и неправильном применении судом норм материального права.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с п. 10 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ организация обеспечения граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению жизни гражданина или инвалидности, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации, а ч. 9 ст. 83 Закона предусматривает обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний из этого перечня за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

Согласно ст. 44 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ редкими (орфанными) заболеваниями являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч населения (часть 1); перечень редких (орфанных) заболеваний формируется уполномоченным органом исполнительной власти на основании статистических данных и размещается на его официальном сайте в сети "Интернет" (часть 2); на основании этого перечня Правительство Российской Федерации утверждает Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (часть 3).

Судебная коллегия не может согласиться с правомерностью выводов суда о том,что иск не подлежит удовлетворению, поскольку лекарственные препараты(СМОФ Кабивен центральный, аминокислоты для парентерального питания,а также прочие - препараты (например Нутрифлекс липид, поливитамины (Церневит или Виталипод или Солувит), Стерофундин изотонический, калия и магния аспаргинат, Тауролок Геп, Хилак форте, Рифаксимин 9Альфа нормикс), кальцемин Адванс (или Остеогенон), натрия хлорид, специализированные продукты питания для энтерального питания (Нутридринк Компакт Протеин, Фрезубин), стерильные перчатки, не включены в Перечень утвержденный Распоряжением Правительства Российской Федерации от 08.11.2017 N 2466-р и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.01.2007 N 1 «Об утверждении перечня изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи» - по рецептам врачей бесплатно.

Постановлением Правительства РФ от 26.04.2012 года N 403 утвержден Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких(орфанных) заболеваний,приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или его инвалидности.

ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА включен в перечень редких орфанных заболеваний размещенный на официальном сайте Минздрава России.

Из содержания письма Министерства здравоохранения РФ от 08.07.2013 N 21/6/10/2-4878 "О недопустимости отказа гражданам, страдающим редкими заболеваниями, в лекарственном обеспечении за счет средств субъектов РФ" следует, что Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ не предполагает установления каких-либо ограничительных перечней лекарственных препаратов для обеспечения больных, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями.

Стандарт медицинской помощи является основным ориентиром, определяющим, какие лекарственные препараты должны использоваться при оказании медицинской помощи согласно номенклатуре. Но в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) и по решению врачебной комиссии допускается использование иных лекарственных препаратов, чем те, которые включены в Стандарт.

Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 502н, пунктом 4.7 которого к функциям врачебных комиссий отнесено, в том числе, принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, по торговым наименованиям.

Таким образом, вопрос назначения лекарственных препаратов, препаратов питания и медицинских изделий в соответствии с Протоколом врачебной комиссии от 1 декабря 2017г. №НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН « Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика Павлова» находится в исключительной компетенции врачебной комиссии медицинской организации.

Из материалов дела следует, что 7 февраля 2018г. истица обратилась с заявлением к Главному врачу М БУЗ ЦРБ Аксайкого района Ростовской области, в котором просила провести врачебную комиссию с целью назначения и обеспечения её жизненно важными лекарственными препаратами, препаратами для парентерального питания, а также средствами медицинского назначения на основании Протокола врачебной комиссии от 1 декабря 2017г. НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН « Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика Павлова».

Также 7 февраля 2018г. истица обратилась с заявлением в Министерство здравоохранения Ростовской области, в котором просила организовать обеспечение её жизненно важными лекарственными препаратами, необходимыми ингредиентами для парентерального питания, а также средствами медицинского назначения на основании Протокола врачебной комиссии от 1 декабря 2017г. НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН « Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика Павлова».

Судебной коллегией установлено,что на свои заявления истица получила ответы, в которых ей было рекомендовано для получения медицинской помощи и при необходимости выписки пероральных препаратов, которые согласно инструкциям предназначены для использования в амбулаторных условиях, записаться на прием к лечащему врачу, а по вопросу льготного обеспечения препаратами - обратиться к заместителю главного врача МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области.

В Стандартных правилах обеспечения равных возможностей для инвалидов, принятых 20 декабря 1993 года Генеральной Ассамблеей ООН, обращено внимание на то, что государствам следует обеспечить, чтобы инвалиды имели доступ к любым видам постоянного лечения и получали лекарственные препараты, которые могут им потребоваться для поддержания или повышения уровня их жизнедеятельности(Правило 2 пункт 6).

Принимая во внимание изложенное, судебная коллегия приходит к выводу о том, что Анисимовой Е.А. были предприняты необходимые меры к соблюдению установленного законом порядка назначения ей жизненно важных лекарственных препаратов и обеспечения данными препаратами, однако ответчики уклонились от действий по решению вопроса о назначении и обеспечении истца требуемыми лекарственными средствами, медицинским питанием, средствами медицинского назначения.

Судебная коллегия отмечает, что перечисленные в Протоколе врачебной комиссии от 01.12.17 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова» питательные смеси для парентерального и энтерального питания, лекарственные препараты, средства и изделия медицинского назначения, назначены были Анисимовой Е.А. после проведенного обследования. Ответчиком не оспаривалась правильность назначенного истице лечения, в том числе и указанного препарата. Оснований сомневаться в компетенции врачебной комиссии от 01.12.17 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова» судебная коллегия не усматривает.

При таких обстоятельствах вывод суда о том, что решение врачебной комиссии, оформленное протоколом от 01.12.17 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова»носит рекомендательный характер нельзя признать правильным.

Судебная коллегия не может согласиться с обоснованностью выводов суда первой инстанции о том, что протокол от 01.12.2017 года НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Первого Санкт -Петербургского государственного медицинского университета имени Академика И.П. Павлова» носит рекомендательный характер, поскольку из амбулаторной карты Анисимовой Е.А. следует, что врачами МБУЗ ЦРБ Аксайского района назначались некоторые препараты, указанные в протоколе от 01.12.2017 года НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Первого Санкт - Петербургского государственного медицинского университета имени Академика И.П. Павлова».

Направление граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в наборе социальных услуг, для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.10.2005 года № 617 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний», которым утвержден Порядок направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний.

Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с направлением органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,для получения ими лечения в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, подведомственных федеральным органам исполнительной власти.

Из материалов дела следует, что 09.11.2017 года МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области Анисимовой Е.А. было выдано направление на специализированное лечение в Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени Академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ,о чем имеется соответствующая запись в медицинских документах, прием врача-... С. от 09.11.2017 г.

Судебная коллегия не может согласиться выводами суда о том, что лекарственные препараты Калия и магния аспаргинат, Стерофундин изотонический и СМОФКабивен центральный в соответствии с инструкциями по их применению предназначены для использования в стационаре, поскольку полагает, судом первой инстанции не дана надлежащая оценка по правилам ст. 67 ГК РФ имеющимся в материалах дела доказательствам.

Согласно Протоколу врачебной комиссии от 1 декабря 2017г. НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН, Анисимова Е.А. имеет ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА заболевание без ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА, требующее постоянной нутриционной терапии, направленной на поддержание жизни.В связи с невозможностью адекватного перорального питания ( ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА ) пациентке по жизненным показаниям необходимо постоянное ( пожизненное) поддерживающие парентеральное питание в домашних условиях.

По решению комиссии Анисимова Е.А. имеет показания к оказанию ей паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с приказом Минздрава РФ от 14 апреля 2015г. № 187 г « Об утверждении порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению».Перечисленные питательные смеси для парентерального и энтерального питания, лекарственные препараты, средства и изделия медицинского назначения рекомендованы для применения Анисимовой Е.А по жизненным показаниям.

Таким образом, в соответствии со ст. 48 ФЗ от 21. 11. 2011 г. № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», решением врачебной комиссии от 01.12.2017 года НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Первого Санкт - Петербургского государственного медицинского университета имени Академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ Анисимова Екатерина Александровна признана нуждающейся в оказании ей паллиативной помощи в соответствии с приказом Минздрава РФ от 14.04.2015 года № 187н «Об утверждении порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению», а также по жизненным показаниям ей установлена месячная потребность в приеме лекарственных препаратов, необходимых ингредиентах для парентерального и энтерального питания, в средствах медицинского назначения.

В протоколе отмечается, что у больной установлен центральный венозный порт. Пациента обучена правилам ухода за портом методике проведения парентерального питания в домашних условиях, проведение инфузии, правилам асептики и антисептики.

Протокол врачебной комиссии от 19 сентября 2018г. МБУЗ ЦРБ Аксайского района ( л.д. 25, том 2), которым Анисимова Е.А. признана не нуждающейся в паллиативной помощи в амбулаторных условиях на легитимность Протокола от 1.12.2017г. НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Первого Санкт - Петербургского государственного медицинского университета имени Академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ не влияет, поскольку до настоящего времени, решение врачебной комиссии от 01.12.2017года НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Первого Санкт- Петербургского государственного медицинского университета имени Академика И.П.Павлова», оформленное протоколом не отменено и не признано недействительным.

По мнению судебной коллегии данный факт не является безусловным основанием для отказа истице в получении лекарственных препаратов, лечебного питания и изделий медицинского назначения по жизненным показаниям.

В амбулаторной карте истицы,имеется решение о направлении в ФГБУ «ГНЦ Проктологии им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ.

Согласно выписному эпикризу от 25.12.2018г. ФГБУ «ГНЦ проктологии им.А.Н. Рыжих» МЗ РФ Анисимова Е.А., в связи с невозможностью адекватного перорального питания ( ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА) по жизненным показаниям необходимо постоянное поддерживающие парентеральное питание и прием пероральных препаратов в домашних условиях.

В выписке также указывается, что в соответствии с приказом Минздрава РФ от 14 апреля 2015. № 187 н « Об утверждении порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению» пациентка Анисимова Е.А. имеет показания к оказанию паллиативной помощи в амбулаторных условиях.

Согласно выписке из протокола заседания Врачебной комиссии от 10.04.2017г. ГУ Санкт-Петербургского научно- исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в связи с невозможностью адекватного перорального питания ( ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА ) пациентке по жизненным показаниям необходимо постоянное ( пожизненное)поддерживающие парентеральное питание на дому в домашних условиях. У больной установлен центральный венозный порт. Пациентка обучена правилам ухода за портом методике проведения парентерального питания в домашних условиях.

Согласно протоколу утвержден перечень ежемесячной потребности в средствах для реализации парентерального питания, а также лекарственных препаратах и сопутствующих расходных материалов для пациента Анисимовой Е.А.

В п. 29 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19.06.2012 N 13 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции" разъяснено, что при неправильном определении судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела, суду апелляционной инстанции следует поставить на обсуждение вопрос о представлении лицами, участвующими в деле, дополнительных (новых) доказательств и при необходимости оказать им содействие в собирании и истребовании таких доказательств.

С учетом данных разъяснений и для полного выяснения обстоятельств, имеющих значение для дела, поскольку судом первой инстанции в порядке ст.ст. 56, 57 ГПК РФ не были истребованы дополнительные доказательства,являющиеся существенными при рассмотрении настоящего дела судом апелляционной инстанции приняты по ходатайству истца дополнительные доказательства и направлен запрос в Министерство Здравоохранения РФ по вопросу применения лекарственных препаратов и парентерального питания Анисимой Е.А. на дому.

В ответ на судебный запрос Министерство Здравоохранения РФ письмом от 14.02.2019г.( л.д. 196) сообщило, что судебный запрос в соответствии с п.6 Положения о главном внештатном специалисте Министерства здравоохранения РФ, утвержденного приказом Минздрава России от 25.01.2012г № 444 был направлен для получения экспертного мнения главному внештатному специалисту ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА Минздрава России Ш..

В письме Министерства Здравоохранения РФ от 14.02.2019г. указывается, что Анисимова Е.А. нуждается в проведении длительного бессрочного парентерального питания ( введение питательных веществ в организм путем внутривенной инфузии в обход желудочно- кишечного тракта) по жизненным показаниям. Анисимова Е.А. обеспечена венозным доступом длительного использования и соответствующей аппаратурой, обучена методам проведения длительного парентерального питания, уходу за катетером и аппаратурой.

Специалистами ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» вынесено заключение о целесообразности проведения пациентке парентерального питания на дому при осуществлении постоянного мониторинга и профилактики осложнений квалифицированным медицинском персоналом, обеспечения пациента необходимыми лекарственными препаратами сопутствующими расходными материалами, корректирования дозировок лекарственных препаратов по назначению врача.

К письму было приложена заверенная копия письма Минздрава России от 10.09.2018г. НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН по вопросу применения парентерального питания на дому, которой направлялась в адрес Автономной Некоммерческой организации по оказанию помощи больным с ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА « Ветер Надежд».

В письме от 10.09.2018г. ( л.д. 198) Министерство здравоохранения указывает, что в настоящее время осуществление парентерального питания в домашних условиях вполне обосновано, целесообразно как простое, безопасное и эффективное проведение нутритивной поддержки пациентов по международным стандартам в виде полноценной программы парентерального питания, обеспечивающие развитие стационарзамешающих технологий, что позволяет значительно сократить длительность госпитализации пациентов в стационаре, уменьшить затраты на стационарное лечение и занятость медицинского персонала, снизить высокую летальность от госпитальных инфекций, повысить качество жизни данной категории пациентов, вести днем обычный ритм (работать, учиться), поскольку парентеральное питание на дому обычно осуществляется в вечерние и ночные часы.

Судебная коллегия критически относится к приложенному к возражениям на апелляционную жалобу ( л.д. 194) письму Минздрава РФ от 8 февраля 2019г., полученное после вынесения судом первой инстанции решения, поскольку данное письмо не содержит указаний в отношении использования и применения в домашних условиях препаратов применительно к рассматриваемо спору.

Из представленной на обозрение амбулаторной карты Анисимовой Е.А. следует, что Анисимова Е.А. получала гуманитарную помощь в виде 20 упаковок препарата СМОФКабивен в феврале 2017г для использования ее в домашних условиях.

Из выписки терапевтического отделения МУЗ ЦРБ Аксайского района от 25.05.2017( л.д.179) следует,что Анисимовой Е.А. рекомендовано постоянное амбулаторное парентеральное и энтеральное питание : Стерофундин и СМОФКабивен.

Таким образом, установлено и данное обстоятельство не оспаривалось представителями ответчика, что на протяжении последних лет Анисимова Е.А. для поддержания жизни вынуждена за свои средства приобретать лекарственные препараты парентерального питания и медицинские средства для инфузий, и применять их в домашних условиях.

Анализируя нормы действующего законодательства во взаимосвязи с установленными по настоящему делу обстоятельствами судебная коллегия приходит к выводу о том, что истица по жизненным показаниям вправе в необходимом объеме получать лекарственные препараты, необходимые ингредиенты для парентерального питания, средства медицинского назначения, технические средства реабилитации в соответствии с Протоколом врачебной комиссии от 01.12.17 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова».

Судебная коллегия приходит к выводу о том, что решение суда подлежит отмене с вынесением по делу нового решения об удовлетворении исковых требований частично.

Решение вопросов по организации обеспечения граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, лекарственными препаратами и медицинскими изделиями относится к компетенции субъектов Российской Федерации.Поскольку нарушение прав Анисимовой А.А. со стороны Министерства здравоохранения Российской Федерации отсутствует, судебная приходит к выводу о том, что в удовлетворении исковых требований предъявленных к Минздраву России следует отказать.

В соответствии с разъяснениями, данными в п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении", обращение решения к немедленному исполнению по основаниям, указанным в ст. 212 ГПК РФ, возможно только по просьбе истца. В таких случаях выводы суда о необходимости обращения решения к немедленному исполнению должны быть обоснованы достоверными и достаточными данными о наличии особых обстоятельств, вследствие которых замедление исполнения решения может привести к значительному ущербу для взыскателя или невозможности его исполнения.

В суде апелляционной инстанции представитель истца Соловьева С.Ю. поддержала требования о немедленном исполнении решения суда.

Судебная коллегия, принимая во внимание, что истица является инвалидом ... группы, по заключению врачебной комиссии от 01.12.2017года НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН Первого Санкт- Петербургского государственного медицинского университета имени Академика И.П.Павлова» в связи с невозможностью адекватного перорального питания пациентке по жизненным показаниям необходимо постоянное (пожизненное) поддерживающее парентеральное питание в домашних условиях, приходит к выводу о необходимости обратить решение суда к немедленному исполнению.

Руководствуясь ст. ст. 211, 212, 328 -330 ГПК РФ,судебная коллегия,

определила :

решение Аксайского районного суда Ростовской области от 10 октября 2018 года отменить.

Вынести новое решение.

Исковые требования Анисимовой Екатерины Александровны к Муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения Центральная районная больница Аксайского района, Министерству здравоохранения Ростовской области, Министерству здравоохранения РФ, третье лицо Министерство финансов Ростовской области о понуждении к обеспечению лекарственными препаратами, необходимыми ингредиентами для парентерального питания, средствами медицинского назначения, техническим средствами реабилитации – удовлетворить частично.

Обязать Министерство здравоохранения Ростовской области, МБУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области организовать обеспечение Анисимовой Екатерины Александровны в необходимом объеме лекарственными препаратами, необходимыми ингредиентами для парентерального питания,средствами медицинского назначения, техническими средствами реабилитации в соответствии с Протоколом врачебной комиссии от 01.12.17 НОМЕР ОБЕЗЛИЧЕН «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова».

В удовлетворении исковых требований Анисимовой Екатерины Александровны к Министерству здравоохранения РФ-отказать.

Решение суда привести к немедленному исполнению.

Председательствующий

Судьи

Мотивированный текст определения изготовлен 21 февраля 2019г.