Решение по делу № 33-4395/2023 от 04.07.2023

Председательствующий: Табакова Е.А. № <...>

55RS0007-01-2022-003787-86

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Омск                                                                                      28 сентября 2023 года

Судебная коллегия по гражданским делам Омского областного суда в составе

председательствующего Магденко И.Ю.,

судей Мезенцевой О.П., Сковрон Н.Л.

при секретаре Нецикалюк А.В.,

с участием прокурора Саюн А.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-37/2023

по апелляционной жалобе истца Богдановой Л. П.

по апелляционному представлению прокурора Центрального административного округа г. Омска

на решение Центрального районного суда г. Омска от 23 марта 2023 года

по иску Богдановой Л. П., Богданова В. Л., Богданова А. В. к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Медико-санитарная часть № 4», бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Станция скорой медицинской помощи», бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница № 11» о компенсации морального вреда, возмещении расходов на погребение.

Заслушав доклад судьи Магденко И.Ю., судебная коллегия

У С Т А Н О В И Л А:

Богданова Л.П. обратилась в суд с иском к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Медико-санитарная часть № 4» (далее – БУЗОО «МСЧ №4»), бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Станция скорой медицинской помощи» (далее – БУЗОО «ССМП»), бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница № 11» (далее – БУЗОО «ГКБ № 11»), в обоснование указав, что с 11 по 25 декабря 2020 года её сын Б.В.В. наблюдался у участкового врача БУЗОО «ГКБ № 11» с симптомами: повышение температуры, озноб, учащенное сердцебиение, сильные боли во всем теле, облезла кожа на теле, появилась сыпь, что скорая помощь описала как аллергию, «отнялись ноги», ему был установлен диагноз: <...>, проводилось лечение от ОРВИ, однако улучшений не было. 25 декабря 2020 года Б.В.В. был госпитализирован в БУЗОО «МСЧ № 4», где по результатам КТ установлено отсутствие поражения легких. 27, 29 и 30 декабря 2020 года, а также 5 января 2021 года Б.В.В. был осмотрен бригадой скорой медицинской помощи, однако госпитализирован не был. 8 января 2021 года Б.В.В. скончался. Основной причиной смерти Б.В.В. явился <...>, что и стало непосредственной причиной смерти пациента. Полагает, что при оказании медицинской помощи врачами указанных медицинских учреждений были допущены дефекты диагностики, тактики лечения пациента, что не позволило своевременно установить правильный диагноз и проводить адекватную его состоянию терапию, способствовало наступлению смерти Б.В.В. от заболевания. Считает, что допущенные недостатки способствовали прогрессированию осложнений уже имеющихся у него заболевания. Смертью сына ей причинены тяжкие нравственные и физические страдания, что является основанием для компенсации морального вреда. Кроме того, она понесла расходы по погребению сына в сумме 60 506 рублей 29 копеек.

С учетом уточнений, просила взыскать с ответчиков солидарно компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей, расходы на погребение в размере 60 506 рублей 29 копеек.

В дальнейшем от Богданова В.Л. и Богданова А.В. (отца и брата Б.В.В.) поступили заявления о привлечении их к участию в деле в качестве третьих лиц, заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, в которых каждый просил взыскать в его пользу компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей.

Истец Богданова Л.П. в судебном заседании уточненные требования поддержала. Пояснила, что оказание медицинской помощи в полном объеме и своевременно позволило бы избежать смерти Б.В.В.

Третьи лица, заявляющее самостоятельные требования относительно предмета спора, Богданов А.В., Богданов В.Л. извещены надлежащим образом, просили рассмотреть дело в их отсутствие, ранее в судебных заседаниях требования поддержали.

Представитель БУЗОО «ГКБ № 11» Земит С.К., действующий на основании доверенности, против удовлетворения иска возражал, пояснив, что медицинская помощь Б.В.В. была оказана надлежащего качества. Наличие причинно-следственной связи между наступившими последствиями и действиями медицинского персонала не доказано.

Представитель БУЗОО «ССМП» по доверенности Захарько И.И. исковые требования не признал. Указал, что материалами дела не подтверждена причинно-следственная связь между наступившими неблагоприятными последствиями и действиями сотрудников скорой помощи, в связи с чем оснований для взыскания компенсации морального вреда не имеется.

Представитель БУЗОО «МСЧ № 4» по доверенности Филатов Д.Ю. пояснил, что пациенту в учреждении была проведена только компьютерная томография, которая не выявила наличие пневмонии, коронавирусной инфекции, данная медицинская услуга оказана надлежащего качества.

Представитель третьего лица Министерства здравоохранения Омской области Сысоева О.С., действующая на основании доверенности, заявленные исковые требования просила оставить без удовлетворения ввиду отсутствия вины в действиях медицинских работников.

Судом постановлено решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, с Богдановой Л.П. в пользу БУЗОО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в счет оплаты экспертизы взыскано 60 639 рублей.

В апелляционной жалобе истец выражает несогласие с постановленным по делу решением. Полагает, что судом необоснованно была принята позиция ответчиков об отказе Б.В.В. от госпитализации с объяснением отсутствия подписи последнего, подтверждающего такой отказ, сложившейся эпидемиологической обстановкой. Считает, что эпидемиологическая обстановка не освобождает от обязанности брать подпись пациента при отказе от госпитализации и не исключает выполнение прямых обязанностей по надлежащему качеству оказания медицинской помощи больному. Кроме того, указывает, что вывод в заключении судебно-медицинской экспертизы об отказе пациента от транспортировки в стационар 5 января 2021 года, сделан без учета выводов почерковедческой экспертизы, установившей, что подпись от имени Б.В.В. в разделе «отказ от транспортировки для госпитализации в стационар» сделана другим лицом. Вновь ссылается на то, что 25 и 26 декабря 2020 года БУЗОО «МСЧ №4» не была проведена полная диагностика состояния здоровья Б.В.В. Полагает, что бездействие ответчика, выразившееся в не проведении диагностики, а том числе взятии мазка на коронавирус, состоит в косвенной связи со смертью Б.В.В. Обращает внимание, что судом не была дана оценка позиции прокурора, полагавшего возможным частично удовлетворить исковые требования. Также ссылается на то, что судебно-медицинская экспертиза не отвечает признакам относимости, поскольку в ней отсутствует письменное поручение руководителя о производстве экспертизы конкретным экспертам. Кроме того, указывает, что судом не были оценены показания свидетелей, которыми подтверждено тяжелое состояние Б.В.В. 25 и 26 декабря 2020 года, а также не приведены мотивы отказа в удовлетворении ходатайства истца о проведении проверки качества оказания медицинской помощи на основе страхового полиса Б.В.В.

В апелляционном представлении прокурор Центрального административного округа г. Омска также не соглашается с постановленным по делу решением. Ссылается на то, что при оказании медицинской помощи Б.В.В. ответчиками были допущены дефекты, а именно: назначение антибактериального средства при первичном обращении Б.В.В. показано не было, при наблюдении за пациентом с ОРВИ участковым терапевтом не был организован забор мазка из носо- и ротоглотки в день обращения для проведения лабораторного исследования на COVID-19, не выполнялась пульсоксиметрия, не проводился ежедневный аудиоконтроль состояния больного, диагноз основного заболевания – <...> на этапе амбулаторного лечения пациенту установлен не был, в амбулаторной карте не указаны план обследования, конкретные лекарственные препараты и способ их применения, при направлении пациента в стационар не внесены соответствующие записи с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследования, отказ больного от госпитализации от 30 декабря 2020 года оформлен ненадлежащим образом, состав бригады на выездах от 11, 24, 25, 29 декабря 2020 года не соответствовал действующим Правилам организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи. Кроме того, указывает, что по результатам проведенной судебной почерковедческой экспертизы, установлено, что подпись от имени Б.В.В. в карте вызова скорой медицинской помощи от 5 января 2021 года выполнена не Б.В.В., а другим лицом.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Омского областного суда от 4 сентября 2023 года постановлено перейти к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции, к участию в дело в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Многопрофильный центр современной медицины «Евромед» (далее - ООО «МЦСМ «Евромед»).

В суде апелляционной инстанции истец Богданова Л.П. исковые требования и доводы апелляционной жалобы поддержала.

Представители ответчиков БУЗОО «ГКБ № 11» Земит С.К., БУЗОО «ССМП» Захарько И.И., БУЗОО «МСЧ № 4» Филатов Д.Ю. против иска возражали, просили оставить апелляционную жалобу и апелляционное представление без удовлетворения.

Истцы Богданов В.Л., Богданов А.В., представители третьих лиц Министерства здравоохранения Омской области, ООО «МЦСМ «Евромед» в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явились, о месте и времени рассмотрения дела были извещены надлежащим образом, о причинах неявки суд не уведомили, в связи с чем по правилам статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия сочла возможным рассмотрение дела в их отсутствие.

Основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке, в частности, являются неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального и процессуального права (статья 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Такие нарушения судом первой инстанции были допущены, что выразилось в следующем.

Как предусмотрено в части 1 статьи 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации решение должно быть законным и обоснованным.

Решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Обращаясь в суд с иском, Богданова Л.П., Богданов В.Л., Богданов А.В., указывали, что смерть Б.В.В. наступила в результате ненадлежащего оказания ему медицинской помощи БУЗОО «МСЧ № 4», БУЗОО «ГКБ № 11» и БУЗОО «ССМП» в период с 12 декабря 2020 года по 7 января 2021 года.

Рассматривая заявленные исковые требования, суд первой инстанции пришел к выводу, что на основании имеющихся в материалах дела доказательств каких-либо виновных действий работников ответчиков не усматривается, лечение пациента Б.В.В. в целом являлось правильным.

Суд указал, что материалы дела не содержат доказательств, подтверждающих, что ухудшение состояния здоровья Б.В.В. и его смерть имели место именно вследствие некачественного оказания работниками ответчиков медицинской помощи, ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей, бездействия медицинского персонала; каких-либо доказательств в опровержение указанных обстоятельств в суд представлено не было.

Районный суд исходил из того, что прямая причинно-следственная связь между действиями (бездействием) ответчиков и наступившими последствиями в виде смерти Б.В.В., являющаяся обязательным условием наступления ответственности по статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, не установлена, поэтому оснований для удовлетворения заявленных исковых требований не имеется.

Смерть Б.В.В. наступила в результате заболевания, а не в результате оказания ему медицинской помощи, при этом пациент не проявлял надлежащим образом заботу о своем здоровье, поскольку ему неоднократно предлагалась госпитализация, учитывая отсутствие выраженного положительного эффекта от лечения (сохранение повышения температуры тела) и сохраняющуюся возможность развития вирусной пневмонии, но от госпитализации он отказывался.

Отказы больного от госпитализации в рассматриваемом случае суд расценил как фактор, способствующий наступлению смерти и имеющий с его смертью непрямую (косвенную) причинно-следственную связь.

    В то же время, как следует из содержания мотивировочной части решения, суд первой инстанции установил только обстоятельства оказания Б.В.В. скорой медицинской помощи сотрудниками БУЗОО «ССМП», факты оказания медицинской помощи БУЗОО «ГКБ № 11» и БУЗОО «МСЧ № 4» в судебном решении отражения не нашли (не указаны ни даты, ни вид и объем оказанной медицинской помощи).

Кроме того, по сведениям, представленным АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в ответ на запрос судебной коллегии, 27 декабря 2020 года медицинская помощь была оказана Б.В.В. бригадой скорой медицинской помощи ООО «МЦСМ «Евромед».

Поскольку в данном случае в качестве основания иска указано на ненадлежащее оказание медицинской помощи Б.В.В., с учетом характера спорного правоотношения, ООО «МЦСМ «Евромед» подлежало привлечению к участию в деле третьим лицом без самостоятельных требований относительно предмета спора, и для правильного разрешения спора следовало установить обстоятельства оказания медицинской помощи 27 декабря 2020 года данной медицинской организацией, но судом первой инстанции ООО «МЦСМ «Евромед» к участию в деле привлечено не было.

Данное обстоятельство повлекло переход к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции, что в соответствии с частью 4 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является безусловным основанием для отмены решения суда первой инстанции.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Закон об основах охраны здоровья граждан).

В статье 4 Закона об основах охраны здоровья граждан закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья граждан).

В пункте 21 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья граждан определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Закона об основах охраны здоровья граждан формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1064 - 1101).

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входят, в том числе, расходы на погребение (статья 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации), компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинского учреждения или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Таким образом, в спорных правоотношениях в соответствии с действующим законодательством именно ответчики – учреждения здравоохранения должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцам в связи со смертью их сына и брата, медицинская помощь которому, по их утверждению, оказана ненадлежащим образом.

Кроме того, приведенным выше правовым регулированием возможность возмещения вреда, в том числе морального вреда, не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

Однако, при рассмотрении настоящего дела вышеуказанные положения в должной мере применены не были, районный суд, во-первых, возложил на истцов бремя доказывания обстоятельств, касающихся качества оказания медицинской помощи их близкому родственнику и наличия причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью Богданову В.А. и его смертью, в-вторых, ошибочно исходил из того, что правовое значение для разрешения спора имеет исключительно наличие прямой причинно-следственной связи.

При рассмотрении настоящего дела судом первой инстанции были допущены и правила оценки доказательств.

В соответствии с частями 1 и 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Согласно части 4 названной статьи результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

В силу части 4 статьи 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в мотивировочной части решения суда должны быть указаны обстоятельства дела, установленные судом; доказательства, на которых основаны выводы суда об этих обстоятельствах; доводы, по которым суд отвергает те или иные доказательства.

Выводы районного суда об отказе в иске основаны исключительно на заключении судебно-медицинской экспертизы БУЗОО «БСМЭ» от 2 марта 2023 года № <...>, иные доказательства, в том числе, материал об отказе в возбуждении уголовного дела и имеющееся в нем заключение экспертной комиссии БУЗОО «БСМЭ» № <...> от 21 марта 2022 года судебной оценки не получили.

Приведенное районным судом в судебном акте заключение судебной почерковедческой экспертизы о том, что подпись от имени Б.В.В. в разделе 31 «Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар» карты вызова скорой медицинской помощи № <...> от 5 января 2021 года БУЗОО «ССМП» выполнена не Б.В.В., а другим лицом, также какой-либо правовой оценки не получило, при том что в основу отказа в иске положено утверждение об отказе Б.В.В. от госпитализации.

При указанных обстоятельствах судебная коллегия считает необходимым заключить, что судом первой инстанции не дана правовая оценка всей совокупности доказательств дела, результаты оценки должным образом в судебном акте не приведены, правила оценки доказательств судом первой инстанции нарушены.

С учетом приведенного суд апелляционной инстанции не может согласиться с выводами суда первой инстанций об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

Из материалов дела следует и в суде апелляционной инстанции установлено:

Б.В.В. <...> года рождения является сыном Богдановой Л. П. и Богданова В. Л., приходится братом Богданову А. В. <...> года рождения (л.д. 17, 95 том 1).

11 декабря 2020 года в 14 часов 2 минуты был осуществлен вызов скорой медицинской помощи к Б.В.В. по адресу: <...>.

Как следует из содержания карты вызова скорой медицинской помощи № <...> БУЗОО «ССМП, скорую помощь вызвала мать; состав бригады: фельдшер, водитель; жалобы на слабость, головную боль, повышение температуры тела, ухудшение состояния сегодня, самостоятельно принимал парацетамол; хронические заболевание: <...>; при осмотре - кожные покровы горячие, язык обложен, частота сердечных сокращений (ЧСС) 110, температура 37,9, миндалины увеличены, гиперемированы.

В качестве результата оказания скорой медицинской помощи отмечено «без эффекта», диагноз: <...> указано, что пациент подлежит активному посещению врачом поликлиники 12 декабря 2020 года; результат выезда: отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.

Пункт карты 31 «Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар» заполнен: в графе «ФИО пациента, подпись» указано «взято устное согласие в связи с эпидемиологической обстановкой», стоит подпись медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа, - Д.В.С. (л.д. 186-189 том 3).

В электронной карте к данному вызову в качестве причины вызова указано: температура 39.8 (л.д. 66 том 1).

Как следует из медицинской карты пациента, получающего медицинскую карту в амбулаторных условиях, Б.В.В., оформленной БУЗОО «ГКБ № 11», 12 декабря 2020 года он был осмотрен на дому врачом терапевтом К.Т.Г., предъявлял жалобы на температуру до 38, сухой кашель, слабость, озноб, боли в мышцах, насморк, першение в горле; общее состояние: удовлетворительное, температура 38, ЧСС 84, язык чистый, затрудненное носовое дыхание, кашель сухой, дыхание везикулярное.

Диагноз: <...>, режим амбулаторный; назначено: ингаверин 90 мг, амоксиклав 875х125, парацетамол, гриппферон капли в нос, витамины Д, С (л.д. 155-156 том 3).

Далее, в медицинской карте имеется запись от 15 декабря 2020 года: «пациент позвонил в регистратуру и отказался от вызова врача, так как некому открыть дверь, а сам не сможет» (л.д. 157 том 3).

19 декабря 2020 года пациент был посещен на дому фельдшером Ф.Л.Н., в медицинской карте, как жалобы больного, указаны: субфебрилитет более 7 дней, отмечает улучшение, злоупотребляет алкоголем; состояние отмечено как удовлетворительное, положение активное, язык чистый, зев - гиперемия, дыхание жесткое, хрипы не прослушиваются, температура 36,4; диагноз: <...>; лечение: амоксиклав 875/125 продолжать, витамин Д и С, обильное питье (л.д. 158 том 3).

24 декабря 2020 года пациент осмотрен на дому врачом терапевтом К.Т.Г., в медицинской карте указано, что улучшения не отмечает, слабость, кашель сухой и с мокротой, повышение температуры до 37,5-38,0 на фоне лечения; результаты осмотра в части содержат неразборчивые записи, указано, что зев гиперемирован, дыхание жесткое, хрипов нет, температура 37,5, отеков нет.

Диагноз: <...> Направляется по неотложной помощи в пульмонологическое отделение дежурного стационара, вызвана скорая помощь (л.д. 159 том 3).

Имеется направление на госпитализацию в пульмонологическое отделение дежурного стационара на имя Б.В.В., оформленное врачом К.Т.Г., без указания даты, в котором указан диагноз: <...> (л.д. 174 том 3).

В карте вызова скорой медицинской помощи № <...> от 24 декабря 2020 года БУЗОО «ССМП» отражено следующее: время вызова 11 часов 16 минут, вызвала врач К.Т.Г., повод: экстренная перевозка; состав бригады: один фельдшер, водитель.

Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38, со слов пациента наркомания до 2019 года, вирусный гепатит С, в течение недели отмечается повышение температуры тела до 38, наблюдается и получает лечение у участкового терапевта, на фоне проводимого лечения температура сохраняется, 24 декабря мать повторно вызвала участкового врача, который установил диагноз: <...>, выдал направление на госпитализацию, вызвал скорую помощь.

По результатам осмотра состояние относительно удовлетворительное, язык обложен белым налетом, температура 36,8, кашля, насморка, боли в груди нет, зев умеренно гиперемирован, пальпируются увеличенные безболезненные региональные лимфоузлы (осмотр проводился частично из-за особенностей СИЗ).

В качестве результата оказания скорой медицинской помощи отмечено «без эффекта», диагноз: <...>, указано, что пациент подлежит активному посещению врачом поликлиники; результат выезда: оказана помощь, пациент оставлен на месте, отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.

Пункт карты 31 «Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар» заполнен: в графе «ФИО пациента, подпись» указано «карта заполнялась после вызова на подстанции», стоит подпись медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа, - С.Е.В. (л.д. 196-200 том 3).

В этот же день в 20 часов 57 минут Б.В.В. вновь была вызвана скорая медицинская помощь, но уже матерью, поводом вызова указана: экстренная инфекционная перевозка, состав бригады: один фельдшер, водитель (карта вызова скорой медицинской помощи № <...> БУЗОО «ССМП»).

Жалобы на повышение температуры тела до 37,5, заболел 2 недели назад, появилась температура до 40, лечился амбулаторно: амоксиклав, ингаверин, витамин С, жаропонижающие, стало легче, 3 дня назад температура 38, сегодня 37,5, вызвали врача – дали направление на МСКТ с диагнозом: <...>; хронические заболевания: <...> <...>.

При осмотре отражено, что отеков нет, сыпи нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, температура 36,8, зев умеренно гиперемирован, налетов нет; диагноз: <...>

В качестве результата оказания скорой медицинской помощи отмечено «без эффекта», пациент подлежит активному посещению врачом поликлиники; результат выезда: отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.

Пункт карты 31 «Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар» заполнен: в графе «ФИО пациента, подпись» указано «в связи с эпидобстановкой подпись не взята», стоит подпись медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа, - Е.Е.В. (л.д. 191-195 том 3).

25 декабря 2020 года Б.В.В. посещен на дому врачом терапевтом К.Т.Г., в медицинской карте отражено: «актив после скорой помощи», больной 24 декабря по приезду скорой помощи отказался от госпитализации, жалобы на слабость, кашель сухой и с мокротой; общее состояние удовлетворительное, температура 37,6, дыхание жесткое, хрипы отсутствуют, крепитации нет, отеков нет.

Диагноз: <...>; лечение цефтриаксон 1.0 х 2 внутримышечно, хилак форте 40 кап.х4, витамин Д, витамин С, рингалин х4, парацетамол х2.

В медицинской карте отражено, что вновь предложена госпитализация по скорой помощи, от которой пациент отказался, взята расписка, в случае согласия оставлено направление; на отдельном листке написано: «от госпитализации по скорой помощи отказался Б.В.В.», стоит подпись и дата «25.12.2020». (л.д. 160-162 том 3).

В этот же день Б.В.В. в 23-20 вызвана скорая медицинская помощь БУЗОО «ССМП», состав бригады: один фельдшер, водитель.

В карте вызова скорой медицинской помощи № <...> отражено: жалобы на головную боль, со слов пациента считает себя больным около 10 дней, отмечает слабость, головные боли, повышение температуры до 38, азитромицин, ингаверин, амоксиклав, парацетамол принимает самостоятельно, в анамнезе <...>, аллергии нет.

Объективные данные: состояние относительно удовлетворительное, положение вынужденное, кожные покровы горячие, отеков нет, сыпи нет, дыхание жесткое, проводится по всей поверхности, язык сухой обложен белым налетом, температура 37, пульсоксиметрия 94, зев гиперемирован, гнойных налетов нет, миндалины увеличены.

Диагноз: <...>.

В качестве результата вызова указано: в 00-30 доставлен в больницу МСЧ-4, время приема пациента 1 час, в примечании отражено: проведена МСКТ ОГК, пациент отпущен домой, окончание вызова 1 час 30 минут.

В пункте 22 карты также отмечено: «МСКТ ОГК: данных за вирусную пневмонию и т.д. не обнаружено" (л.д. 201-204 том 3).

В электронной карте указано: вызов первичный, <...>, температура 40, лечение получает, повод - <...>, доставлен в МСЧ-4, <...> не подтверждена, <...>, актив поликлиники ГБ-11 (без отметок), отпущен домой (л.д. 205 том 3).

Согласно информации, предоставленной Омским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Омской области, 26 декабря 2020 года Б.В.В. была оказана первичная специализированная медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования БУЗОО «МСЧ № 4» - спиральная компьютерная томография легких, МСКТ органов грудной полости с использованием дополнительных программ (л.д, 23, 34 том 3).

В подтверждение оказания данного вида медицинской помощи в материалы дела представлен рентгенологический снимок и запись на CD-диске.

27 декабря 2020 года в 17 часов 38 минут БУЗОО «ССМП» был принят вызов скорой медицинской помощи для Б.В.В.

Как следует из сообщения главного врача БУЗОО «ССМП» указанный вызов обслужила бригада скорой помощи № <...>, которая относится к отделению скорой помощи медицинского центра «Евромед», карта вызова не может быть предоставлена (л.д. 180, 184 том 3).

Согласно информации, предоставленной Омским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Омской области, 27 декабря 2020 года Б.В.В. была оказана медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования ООО «МЦСМ «Евромед» (л.д. 23, 48 том 3).

В ответ на запрос судебной коллегии ООО «МЦСМ «Евромед» указало на невозможность предоставления карты вызова скорой медицинской помощи, который был выполнен 27 декабря 2020 года пациенту Б.В.В., в связи с истечением установленного срока хранения - 1 год (л.д. 120 том 1).

БУЗОО «ССМП» в материалы дела представлена сохранившаяся информации по вышеуказанному вызову из электронной карты, в которой отражено: состав бригады: фельдшер; повод – отнимаются руки, ноги, вызвала мать; результат – отказ от госпитализации; диагноз: <...>; поликлиника ГБ-11 актив (+); выполнено: термометрия, пульсоксиметрия, анальгин 500 мг/мл 2мл, димедрол 10мг/мл 1 мл, шприц 4 мл; эффект – улучшение (л.д. 217 том 3).

Как следует из справки о медико-экономическом контроле страхового случая из реестра пролеченных больных, поданного на оплату в Омским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 27 декабря 2021 года Б.В.В. была оказана скорая медицинская помощь: осмотр фельдшером скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи, основной диагноз: <...>; результат обращения: отказ от транспортировки для госпитализации в стационар; исход заболевания: без эффекта (л.д. 34 том 3).

29 декабря 2020 года Б.В.В. в 20 часов 36 минут вызвана скорая медицинская помощь.

Как следует из карты вызова скорой медицинской помощи БУЗОО «ССМП» № <...>, состав прибывшей бригады: фельдшер, водитель; жалобы на головные боли, слабость, со слов болен в течении 15 дней, отмечает повышение температуры до 39, головные боли, слабость, лечение азитромицин, амоксиклав, инговерин, до приезда скорой медицинской помощи принял 1 таблетку парацетамола; в анамнезе <...>, аллергии нет.

Объективные данные: состояние относительно удовлетворительное, поведение спокойное, кожные покровы горячие, отеков нет, сыпи нет, дыхание жесткое, проводится по всей поверхности, хрипов нет, язык сухой обложен белым налетом, симптомы раздражения брюшины сомнительные, температура 38,4, пульсоксиметрия 98, ЧСС 105, зев гиперемирован, гнойных налетов нет, миндалины чистые.

Диагноз: <...>.

В пункте 31 «Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар» никаких отметок нет.

Результат оказания скорой медицинской помощи отмечен «без эффекта»; результат выезда – «оказана помощь, пациент оставлен на месте», отметок о том, что пациент подлежит активному посещению врачом поликлиники – нет (л.д. 206-209 том 3).

В электронной карте дополнительно отражено: вызвали родственники, температура 39, <...>, болеет 15 дней, ГБ-11 актив (без отметок) (л.д. 210 том 3).

30 декабря 2020 года Б.В.В. посещен на дому врачом-терапевтом БУЗОО «ГКБ № 11» К.Т.Г.

В медицинской карте отражено: актив, жалобы на слабость, кашель сухой, иногда с мокротой, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость в нижних конечностях; общее состояние удовлетворительное, температура 37,2, кожа бледно-розовая, влажная, лимфоузлы не пальпируются, слизистые чистые, язык чистый, ЧД 16, ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, жесткое, хрипы отсутствуют, крепитации нет, тоны сердца громкие, ритмичные, АД 110/70 ЧСС 80, пульс 80, живот мягкий, печень безболезненная, симптом поколачивания отрицательный, отеков нет, физиологические отправления не нарушены.

Диагноз: <...>. Лечение продолжить, в случае согласия оставлено направление по скорой (л.д. 163 том 3).

5 января 2021 года в 17 часов 56 минут мать вызвала для Б.В.В. бригаду скорой медицинской помощи БУЗОО «ССМП».

В карте вызова скорой медицинской помощи № <...> указано: состав бригады: два фельдшера, водитель; жалобы на повышение температуры тела в течение месяца, кашель, ломоту в теле, снижение веса, со слов родных – жалобы в течение месяца, температура до 39, прошел курс антибиотиков по назначению врача, состояние не улучшилось, от 25 декабря – КТ легких – без воспалительных процессов (гепатоспленомегалия), в <...>, терапию не получает, на ВИЧ не обследован.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение спокойное, положение активное, менингеальных знаков нет, зрачки одинаковы, нормальные, узкие, фотореакция живая, нистагма нет, кожные покровы бледные, гиперемированные, акроцианоз, холодные, тургор сохранен, видимые слизистые бледно-розовые, ожирения нет, отеков нет, сыпи нет, дыхание жесткое, хрипов нет, одышки нет, перкуссия без особенностей, тоны сердца ритмичные, шумов нет, пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины – да, печень не увеличена, мочеиспускание сохранено, стул норма.

Рабочее АД 100/60, пульс 80, ЧД 18, АД 100/60, ЧСС 80, температура 36, пульсоксиметрия 94%.

Диагноз: <...>.

Пункты карты 30 «Согласие на медицинское вмешательство» и 31 «Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар» заполнены: в графе «ФИО пациента, подпись» указано «Б.В.В.», стоит дата и подпись пациента, а также подпись медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа, - Д.Т.А.

В качестве результата оказания скорой медицинской помощи отражено «без эффекта», отмечено, что пациент подлежит активному посещению врачом поликлиники № 11, результат выезда – «отказ от транспортировки для госпитализации в стационар» (л.д. 212-215 том 3).

В электронной карте вызова также отражено: повод вызова - болеет 4 недели, температура 35, боль в груди; актив поликлиники-11 (+) (л.д. 216 том 3).

Согласно информации, полученной судом апелляционной инстанции от Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Омской области, 6 и 7 января 2021 года Б.В.В. была оказана медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования – БУЗОО «ГКБ № 11» (л.д. 23, 48 том 3).

Как следует из справки о медико-экономическом контроле страхового случая из реестра пролеченных больных, поданного на оплату в Омский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 6 января 2021 года Б.В.В. была оказана первичная доврачебная медико-санитарная помощь средним медицинским персоналом С.О.А., форма оказания медицинской помощи отражена как «неотложная», результат обращения - «динамическое наблюдение», исход заболевания – «без перемен»; цель посещения – «посещение в неотложной форме», основной диагноз: <...>; характер основного заболевание: «ранее установленное хроническое», вид медицинского вмешательства «сбор анамнеза и жалоб терапевтический» (л.д. 39 том 3).

7 января 2021 года Б.В.В. была оказана первичная врачебная медико-санитарная помощь врачом-терапевтом Р.С.Р., форма оказания медицинской помощи отражена как «неотложная», результат обращения - «динамическое наблюдение», исход заболевания – «без перемен», цель посещения – «посещение в неотложной форме», основной диагноз: <...>; характер основного заболевание: «ранее установленное хроническое», вид медицинского вмешательства «прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового первичный» (л.д. 38 том 3).

В медицинской карте Б.В.В. записи о вышеуказанных посещениях его медицинскими работниками БУЗОО «ГКБ № 11» отсутствуют, имеется запись от 13 января 2021 года следующего содержания: «Дома никого нет. Дверь закрыта. На телефонные звонки не отвечает» (л.д. 164 том 3).

Между тем, согласно протокола осмотра трупа 8 января 2021 года в 17 часов 30 минут при аварийном вскрытии квартиры в присутствии матери Б.В.В. был обнаружен мертвым (лежал на кровати, без одежды) (л.д. 166-167 том 3).

В заключении эксперта (экспертиза трупа) БУЗОО «БСМЭ» от 11 января 2021 года отражен судебно-медицинский диагноз: Основное: <...> Осложнение: <...>

На основании судебно-медицинского исследования трупа судебно-медицинским экспертом сделан вывод, что основной причиной смерти следует считать респираторный дистресс-синдром, осложнивший течение <...>; судя по выраженности трупных явлений, при исследовании трупа в морге с момента смерти прошло не менее 2 суток, но не более 4 суток, повреждений при исследовании трупа не обнаружено; при судебно-химическом исследовании этанол в крови, наркотические средства в крови, желчи не обнаружены (л.д. 175-179 том 3).

11 января 2021 года составлена запись о смерти Б.В.В. 8 января 2021 года, выдано свидетельство о смерти (л.д. 18 том 1).

В возбуждении уголовного дела по признакам преступлений, предусмотренных статьями, 105, 107, 108, 109, 110, части 4 статьи 111 Уголовного кодекса Российской Федерации по факту смерти Б.В.В. было отказано 29 января 2021 года (л.д. 249 том 3).

По заявлению Богдановой Л.П. о некачественном оказании медицинской помощи ее сыну Б.В.В. осуществлялась проверка, в ходе которой на основании постановления следователя была проведена судебно-медицинская экспертиза.

В материале об отказе в возбуждении уголовного дела (рег. № <...>) имеется заключение экспертной комиссии БУЗОО «БСМЭ» в составе экспертов: Е.Е.К., Ш.М.А., Л.Г.В., И.Ю.Т., М.И.В., Л.И.В. от 21 марта 2022 года № <...> (далее заключение экспертов) (л.д. 218-248 том 3).

В заключении экспертов отражены результаты исследования на коронавирус № <...> от 12 января 20021 года - РНК коронавируса 2019-nCoV в секционном материале не обнаружена (отрицательный), а также результаты изучения представленных рентгенологических данных МСКТ от 26 декабря 2020 года, согласно которому КТ изменений со стороны органов грудной полости не определяется (л.д. 234-235 том 3).

Экспертами указано, что на момент смерти у Б.В.В. имели место проявления сепсиса (патологического процесса, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы) – <...>.

Учитывая имеющиеся клинические данные – наиболее вероятно, что развития данного заболевания было спровоцировано <...> с присоединением бактериальной патогенной микрофлоры с поражением почек или сердца, что на фоне сниженного иммунитета <...> привело в конце декабря 2020 года – начале января 2021 года к генерализации патологического процесса (то есть к сепсису).

Критическое ухудшение состояние больного развилось 6-7 января 2021 года, причиной чего мог явиться <...>.

Оценивая этап оказания медицинской помощи БУЗОО «ГКБ № 11» эксперты указали следующее:

«Диагнозы, выставляемые пациенту Б.В.В. врачом - участковым терапевтом соответствовали данным физикального осмотра и своевременно корректировались при получении новых клинических данных (12-19 декабря 2020 года диагноз «<...>», 24-30 декабря 2020 года – «<...>»).

Осмотры пациента Б.В.В. проводились участковым терапевтом по вызову и в порядке активного посещения (12, 19 и 24 декабря 2020 года), а также при передаче вызова бригадами скорой медицинской помощи 25 и 30 декабря 2020 года), то есть в эти даты медицинская помощь участковым терапевтом была оказана своевременно.

При передаче вызова в поликлинику бригадой скорой медицинской помощи 27 декабря 2020 года – пациент не был посещен участковым врачом 28-29 декабря 2020 года, однако, учитывая, что осмотр пациента имел место 30 декабря 2020 года – отрицательной роли этот факт не сыграл.

В период после 30 декабря 2020 года и до наступления смерти Б.В.В. – в медицинской карте амбулаторного больного записей терапевта БУЗОО 2ГКБ № 11» нет, хотя, со слов родственников больного - 3 или 4 января 2021 года он был посещен врачом-терапевтом.

Отсутствие указанной информации не позволяет экспертной комиссии оценить вопросы оказания медицинской помощи сотрудниками БУЗОО «ГКБ № 11» за период времени после 30 декабря 2020 года.

При этом следует отметить, что рекомендации участкового врача-терапевта от 30 декабря 2020 года в отношении госпитализации – на момент посещению больного бригадой скорой медицинской помощи 5 января 2021 года Б.В.В. выполнены не были.

Лечение участковым врачом-терапевтом назначалось в соответствии с выставленными диагнозами в достаточно полном объеме (противовирусные, жаропонижающие, общеукрепляющие, антибактериальные препараты с их сменой и заменой приема на парентериальное введение, защита микрофлоры кишечника, противокашлевые, противовоспалительные, бронхолитики).

Назначение антибактериального средства при первичном обращении пациента, как следует из текста осмотра и диагноза – показано ему не было, но на исход не повлияло.

Как следует из данных карт вызова скорой медицинской помощи от 25 и 29 декабря 2020 года пациент указал на самостоятельный прием «Амоксиклава» и «Азитромицина», таким образом, рекомендации врача в плане антибактериальной терапии от 25 декабря 2020 года («Цефтриаксон» внутримышечно) пациентом проигнорированы.

В нарушение приказа Минздрава России от 19 марта 2020 года № 198н «О прядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (приложение 4 пункт 2, приложение 3)- при наблюдении за пациентом с ОРВИ – участковым терапевтом не был организован забор мазка из носо- и ротоглотки в день обращения для проведения лабораторного исследования на COVID-19, не выполнялась пульсоксиметрия; проводился или нет ежедневный аудиоконтроль состояния больного (что также предусмотрено вышеуказанным приказом) – экспертной комиссии неизвестно.

Учитывая причину смерти пациента, отсутствие данных за новую коронавирусную инфекцию при исследовании его тела, показатели сатурации крови по данным карт вызова скорой медицинской помощи (97% 11 и 24 декабря 2020 года, 94% - 25 декабря 2020 года, 98 % - 29 декабря 2020 года) - указанные дефекты оказания медицинской помощи не повлияли на исход.

Поскольку больные с ОРВИ и подозрением на новую коронавирусную инфекцию подлежали изоляции на дому (приказ Минздрава России от 19 марта 2020 года № 198н) и тем самым проведение полного лабораторно-инструментального обследования на амбулаторном этапе было существенно затруднено, а при лечении пациента Б.В.В. не удавалось достичь положительного эффекта – госпитализация с целью обследования и лечения пациента Б.В.В. предлагалась обоснованно.

Диагноз основного заболевания (<...>) – на этапе амбулаторного лечения пациенту установлен не был; при осмотрах больного 12-30 декабря 2020 года не зафиксированы какие-либо диагностические критерии, позволяющие обоснованно заподозрить указанный патологический процесс (это наличие очага бактериальной инфекции и не менее двух критериев – температура более 38 или менее 36, частота сердечных сокращений более 90 в минуту, частота дыхания более 20 в минуту или гипервентиляция, лейкоциты крови более 12х10?\л или менее 4х10?\л или незрелых форм более 10%).

Вполне вероятно, что указанная патология могла быть диагностирована при обследовании пациента в условиях стационара с использованием госпитальной лабораторно-инструментальной базы, что по причине отказов пациента реализовано не было.

В нарушение приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - в амбулаторной карте не указаны план обследования (запись от 12 декабря 2020 года), конкретные лекарственные препараты и способ их применения (от 30 декабря 2020 года), при направлении пациента в стационар (24 и 30 декабря 2020 года) – не внесены соответствующие записи с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований.

Отказ больного от госпитализации от 30 декабря 2020 года, в отличии от аналогичного от 25 декабря 2020 года, оформлен в ненадлежащем виде – врачом указано на оставленное направление, которое мог использовать пациент при согласии на госпитализацию, однако личная подпись Б.В.В. в карте отсутствует (в нарушение приказа Минздрава России от 20 декабря 2012 года № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства").

Вышеуказанное следует расценивать как дефекты ведения медицинской документации, не повлиявшие на исход.

Дефектов оказания медицинской помощи сотрудниками БУЗОО «ГКБ № 11», непосредственно повлекших за собой ухудшение состояния пациента Б. и являющихся причиной такого ухудшения – не усматривается (л.д. 237-240 том 3)».

Оценивая этап оказания медицинской помощи БУЗОО «ССМП» эксперты указали следующее:

«Пациент Б.В.В. неоднократно отказывался от предложенной сотрудниками БУЗОО «ССМП» госпитализации в стационар – 11 декабря 2020 года, дважды 24 декабря 2020 года, 27 декабря 2020 года и 5 января 2021 года.

25 декабря 2020 года бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на COVID-19 пациент был транспортирован в перепрофилированное под оказание медицинской помощи больным новой коронавирусной инфекцией медицинское учреждение – БУЗОО «МСЧ № 4», но в специализированный стационар по лечению новой коронавирусной инфекцией Б.В.В. госпитализирован не был.

Фельдшерами скорой медицинской помощи выполнялся сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, проводился объективный осмотр с заполнением соответствующих граф «карты вызова скорой медицинской помощи», ими зафиксировались показатели артериального давления, пульса, частоты сердечных сокращений, температуры, пульсоксиметрии, таким образом медицинская помощь оказана в полном объеме.

Выставленные фельдшерами скорой медицинской помощи предварительные диагнозы соответствовали полученным клиническим данным.

Тактика бригад скорой медицинской помощи, отмеченная в картах вызова, то есть предложение госпитализации и/или передача актива участковому врачу-терапевту – являлась правильной, принцип преемственности оказания медицинской помощи бригадами был соблюден.

В связи с эпидобстановкой, работой в средствах индивидуальной защиты, заполнением карт вызова на станции – на вызове 11 декабря 2020 года, двух вызовах 24 декабря 2020 года – отказ пациента от госпитализации зафиксированы в картах только подписями медицинских работников, на вызове 5 января 2022 года – в карте оформлен письменный отказ от госпитализации за подписью самого пациента в полном соответствии с приказом приказа Минздрава России от 20 декабря 2012 года № 1177н.

Согласно пункту 15 приложения № 2 к приказу Минздрава России № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» - в функции выездной бригады скорой медицинской помощи входит незамедлительный выезд на место вызова; оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществлением мероприятий по стабилизации или улучшению клинического состояния пациента; медицинская эвакуация пациента при наличии медицинских показаний» - таким образом, свои функции выездные бригады скорой медицинской помощи выполнили в полном объеме.

Согласно пункта 7 Приложения № 2 (Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской) к приказу Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н – общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи должна включать либо двух фельдшеров СМП и водителя, либо фельдшера СМП, медицинскую сестру и водителя: состав бригад на выездах 11, 24, 25, 29 декабря 2020 года не соответствовал положениям данного приказа, однако какого-либо значения для исхода в рассматриваемом клиническом случае этот факт не имел.

Дефектов оказания скорой медицинской помощи, непосредственно повлекших за собой ухудшение состояния пациента Б.В.В. и являющихся причиной такого ухудшения – не усматривается» (л.д. 240-242 том 3).

В своих выводах эксперты также указали (пункты 7, 9 (1), 18(10 заключения):

«Ухудшение состояния здоровья пациента Б.В.В. было вызвано течением заболевания (<...>) и развитием его осложнений, а не дефектами оказания медицинской помощи; иными словами, прямым следствием отмеченных выше дефектов оказания медицинской помощи его смерть не является.

Указанное заболевание при жизни пациента диагностировано не было, на амбулаторном этапе основные диагностические критерии <...> отсутствовали, а полное лабораторно-инструментальное обследование больного выполнить не удалось при причине отказов от госпитализации.

Основные принципы лечения при <...> предполагают проведения интенсивной терапии, включающей в себя санацию (контроль) очага инфекции (в том числе и с присоединением хирургических методов лечения), антибактериальную терапию (с учетом чувствительности инфекционного агента, подбором оптимальных антибактериальных препаратов и схем их применения, в внутривенным введением антибиотиков), стабилизацию гемодинамики (инфузионная терапия, вазопроцессоры, инотропы), респираторную поддержку (при необходимости), а также дополнительные методы терапии, направленные на нормализацию функционирования органов и систем. Такого рода лечение проводится в условиях стационара.

Не исключено, что в случае согласия Б.В.В. на госпитализацию 5 января 2021 года, когда пациент был еще в достаточной мере компенсации – летальный исход мог быть предотвращен.

Лечение этого основного заболевания и его осложнений возможно только в условиях стационара, амбулаторно и тем более в условиях оказания скорой медицинской помощи - обеспечить надлежащую интенсивную терапию невозможно, однако пациент Б.В.В. неоднократно (в том числе в непосредственно предшествующий смерти период – 5 января 2021 года) от госпитализации отказывался.

Отказы больного от госпитализации в рассматриваемом случае следует расценивать как фактор, способствующий наступлению смерти Б.В.В. и имеющий с его смертью непрямую (косвенную) причинно-следственную связь» (л.д. 242-247 том 3).

В ходе рассмотрения настоящего гражданского дела судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено также ООО «БСМЭ».

На разрешение экспертов судом были поставлены следующие вопросы: какова причина смерти Б.В.В.; имели ли место дефекты оказания медицинской помощи Б.В.В. медицинскими работниками БУЗОО «МСЧ № 4», БУЗОО «ССМП», БУЗОО «ГКБ № 11»; если дефекты имели место быть, то находятся ли они в причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Судебно-медицинская экспертная комиссия в составе Г.Ю.И., К.А.И., Д.И.И., Б.Т.В., К.С.А., Л.А.Ю. в исследовательской части своего заключения от 2 марта 2023 года № <...> (далее - заключение СМЭ), указала следующее (л.д. 89-126 том 2):

«На этапах вызова всех бригад СМП сотрудниками СМП выполнялся сбор жалоб, анамнеза и объективных данных в достаточном объеме, скорая медицинская помощь оказывалась в надлежащем объеме. Установленные диагнозы на этапе СМП соответствовали полученным клиническим данным, а также нашли свое подтверждение при судебно-медицинском исследовании трупа. Тактика бригад СМП была верной, нарушения преемственности на этапе СМП не отмечается.

Очевидно, что имели место формальные нарушения взятия согласия и/или отказа от госпитализации (транспортировки) в стационар, обусловленные сложной эпидемиологической обстановкой и работой в СИЗ, и проявившиеся в нарушении оформления карт вызова СМП. Форма Карты вызова СМП, содержащая в пп.29-31, характеризующие взятие согласия или отказа от госпитализации (транспортировки в стационар), утверждена Приказом МЗиСР РФ от 02.12.2009 г. №942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» и не содержит комментариев в отношении правил заполнения указанных пунктов в условиях работы в СИЗ и повышенной эпидемиологической опасности. Поэтому отсутствие подписи пациента при наличии подписи медработника в имевших место условиях повышенной эпидемиологической опасности и работы в СИЗ возможно расценить как непринципиальные (несущественные) дефекты оформления медицинской документации, никак не повлиявшие на исход заболевания.

В связи с поставленными вопросами возможно сделать следующие выводы: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2020 г. №198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.07.2016 г. №463н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при острой головной боли», Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.07.2016 г. №458н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности», Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.07.2016 г. №459н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при пневмонии», Порядок оказания скорой медицинской помощи по Приказу МЗРФ №388н, Клинические рекомендаций «Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых» (утв. МЗРФ, 2021 г.), Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых» (утв. МЗРФ, 2021 г.), в части выполнения мероприятий 100%-обязательности, в части надлежащего оказания скорой медицинской помощи, а также в части выполнения критериев качества скорой медицинской помощи не нарушены. Дефектов оказания скорой медицинской помощи и нарушения вышеуказанных нормативных актов на этапе скорой медицинской помощи, непосредственно способных повлечь за собой ухудшение состояния пациента, не усматривается (раздел 2 исследовательской части заключения (л.д. 119-124 том 2).

Судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующими выводам:

«Смерть больного Б.В.В. наступила от <...>, что подтверждается наличием <...> (под которым понимается в рассматриваемом случае — <...>) <...>.

Учитывая имеющиеся клинические данные - наиболее вероятно, что развитие данного заболевания было спровоцировано <...>, что на фоне сниженного иммунитета (<...>) привело в конце декабря 2020 года - начале января 2021 года к генерализации, то есть распространению патологического процесса по организму из ограниченного очага (то есть к <...>).

Данных о наличии у Б.В.В. новой коронавирусной инфекции не получено, результат исследования секционного материала (легкое, селезенка, трахея) на РНК коронавируса 2019-пСо\ - отрицательный.

Лечение пациента Б.В.В. назначенное участковым врачом-терапевтом из БУЗОО «ГКБ №11» соответствовало выставленным им диагнозам, было проведено в достаточно полном объеме, который — включало в себя назначение противовирусных, жаропонижающих, общеукрепляющих, антибактериальных препаратов и препаратов для защиты микрофлоры кишечника, противокашлевых, противовоспалительных, а также бронхолитиков.

Далее экспертная комиссия посчитала нужным пояснить суду: поскольку больные с ОРВИ и с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (что имело в рассматриваемом случае) подлежали изоляции на дому (приказ МЗ РФ 19.03.2020 № 198н) и тем самым проведение полного лабораторно-инструментального обследования на амбулаторном этапе было существенно затрудненно, а при лечении пациента Б.В.В. не удавалось достичь выраженного положительного эффекта, его госпитализация с целью обследования и лечения предлагалась последнему неоднократно, от которой он отказывался, что не могло положительно сказаться на его общем состоянии.

Резюмируя сказанное выше, экспертная комиссия заключила, что с имеющимися у пациента Б.В.В. клиническими данными <...>, что на фоне сниженного иммунитета (<...>) привело в конце декабря 2020 г. - начале января 2021 г. к генерализации патологического процесса (те есть к <...>).

Дефектов оказания медицинской помощи медицинскими работниками БУЗОО "ГКБ №11", непосредственно повлекших за собой ухудшение состояния пациента Б.В.В. и являющихся причиной такого ухудшения - комиссия не установила.

25 декабря 2020 года бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на <...> пациент был транспортирован в перепрофилированное под оказание медицинской помощи больным новой коронавирусной инфекцией медицинское учреждение - БУЗОО "МСЧ №4", но в этот специализированный стационар по лечению новой коронавирусной инфекцией Б.В.В. госпитализирован не был по причине того, что согласно данным МСКТ органов грудной полости от 26 декабря 2020 года (результаты указаны в карте вызова скорой медицинской помощи № <...> от 25 декабря 2020 года и подтверждены в ходе настоящей экспертизы при повторном анализе МСКТ) - патологических изменений со стороны органов грудной полости действительно не определялось. Следовательно, дефектов оказания медицинской помощи медицинскими работниками БУЗОО «МСЧ №4» экспертной комиссией не установлено.

В отношении оказания медицинской помощи пациенту Б.В.В. работниками БУЗОО «ССМП», экспертная комиссия пришла к следующим выводам, что оказание медицинской помощи работниками указанного выше медицинского учреждения полностью соответствовало «Приказам» и «Клиническим рекомендациям» при диагностировании у последнего нозологии (перечень которых указан в разделе «Данные дополнительных исследований») как в части выполнения мероприятий 100%-обязательности, так и в части надлежащего оказания скорой медицинской помощи, а также в части выполнения критериев качества скорой медицинской помощи нарушены не были.

Дефектов оказания скорой медицинской помощи и нарушения вышеуказанных нормативных актов на этапе скорой медицинской помощи, непосредственно способных повлечь за собой ухудшение состояния пациента, экспертная комиссия не установила.

Резюмируя всё перечисленное выше, комиссия экспертов заключила, что смерть Б.В.В. наступила в результате заболевания, а не в результате оказания ему медицинской помощи, при этом прямой причинно-следственной связи между смертью Б.В.В. и оказанием ему медицинской помощи установлено не было» (л.д. 124-126 том 2).

По определению суда первой инстанции по делу также была проведена судебная почерковедческая экспертиза в <...>, согласно заключению которой от 12 сентября 2022 года подпись от имени Б.В.В. в разделе 31 «Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар» карты вызова скорой медицинской помощи № <...> от 5 января 2021 года БУЗОО «ССМП» выполнена не Б.В.В., а другим лицом (л.д. 130-147 том 1).

Оценивая все установленные обстоятельства дела, содержание медицинской документации, оформленной на всех этапах оказания медицинской помощи Б.В.В., выводы обеих экспертных комиссий в совокупности, суд апелляционной инстанции считает необходимым исходить из следующего.

Как разъяснено в пункте 48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Таким образом, при рассмотрении настоящего дела, в первую очередь, подлежит установлению факт наличия/отсутствия дефектов оказания медицинской помощи Б.В.В.

В БУЗОО «МСЧ № 4» 26 декабря 2020 года Б.В.В. была оказана первичная специализированная медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования - спиральная компьютерная томография легких, МСКТ органов грудной полости с использованием дополнительных программ.

В данное учреждение пациент был доставлен бригадой скорой медицинской помощи БУЗОО «ССМП» по вызову от 25 декабря 2020 года для экстренной инфекционной перевозки на основании направления лечащего врача – терапевта БУЗОО «ГКБ № 11» с диагнозом: <...>.

По результатам вышеуказанного обследования в связи с отсутствием патологических изменений со стороны органов грудной полости пациент был отпущен домой бригадой скорой медицинской помощи.

Бригада скорой медицинской помощи не передавала пациента и соответствующую медицинскую документацию в установленном порядке в БУЗОО «МСЧ № 4».

Наличие каких-либо дефектов при оказании указанной первичной специализированной медицинской помощи в БУЗОО «МСЧ № 4» в ходе рассмотрения дела не установлено, правомерность заключения по результатам проведенной МСКТ подтверждена обеими экспертными комиссиями БУЗОО «БСМЭ», соответственно, оснований для удовлетворения иска к данному ответчику не имеется.

27 декабря 2020 года Б.В.В. была оказана скорая медицинская помощь соответствующей бригадой ООО «МЦСМ «Евромед».

Как пояснила в судебном заседании истец Богданова Л.П. каких-либо претензий к указанной медицинской организации она не имеет, исковые требования к ней не предъявляет.

Ответчики по настоящему делу в обоснование своих возражений также не указывали на наличие причинной связи между смертью Б.В.В. и оказанием ему медицинской помощи ООО «МЦСМ «Евромед».

Оценивая качество оказания Б.В.В. скорой медицинской помощи БУЗОО «ССМП», судебная коллегия приходит к следующим выводам.

В заключении СМЭ указано на нарушения работниками БУЗОО «ССМП» порядка взятия отказа от госпитализации (транспортировки) в стационар, проявившиеся в нарушении оформления карт вызова скорой медицинской помощи.

На это же обращено внимание и в заключении экспертов: отказ пациента от госпитализации зафиксирован в картах только подписями медицинских работников.

В заключении экспертов в качестве дефекта оказания медицинской помощи также отражено, что в нарушение пункта 7 Приложения № 2 (Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской) к приказу Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н, в силу которого общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи должна включать либо двух фельдшеров СМП и водителя, либо фельдшера СМП, медицинскую сестру и водителя, состав бригад на выездах к Б.В.В. 11, 24, 25, 29 декабря 2020 года включал одного фельдшера или медицинского брата и водителя.

Таким образом, наличие дефектов оказания медицинской помощи медицинскими работниками БУЗОО «ССМП» подтверждается материалами дела.

Представитель ответчика БУЗОО «ССМП», возражая против иска, указывал на отсутствие связи между этими дефектами оказания медицинской помощи и смертью пациента, ссылаясь на соответствующие выводы в заключении СМЭ.

Первое из приведенных нарушений экспертами оценено как формальные, не непринципиальные (несущественные) дефекты оформления медицинской документации, никак не повлиявшие на исход заболевания, в отношении второго указано, что какого-либо значения для исходя в рассматриваемом клиническом случае этот факт не имел.

С данной позиций экспертов суд апелляционной инстанции согласиться не может.

Обеими экспертными комиссиями указано, что Б.В.В., как больной с <...> подлежал изоляции на дому, что существенно затрудняло проведение полного лабораторно-инструментального обследования, при отсутствии выраженного положительного эффекта ему было показана госпитализация, лечение <...> возможно исключительно в стационарных условиях.

При этом итоговые выводы экспертов об отсутствии прямой причинно-следственной связи между смертью и оказанием медицинской помощи основаны на том, что пациент Б.В.В. неоднократно отказывался от предложенной сотрудниками БУЗОО «ССМП» госпитализации в стационар.

Более того, эксперты указали, что отказы больного от госпитализации в рассматриваемом случае следует расценивать как фактор, способствующий наступлению смерти Б.В.В. и имеющий с его смертью непрямую (косвенную) причинно-следственную связь.

Как предусмотрено в Инструкции по заполнению учетной формы N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 2 декабря 2009 года N 942, пункт 31 карты «отказ от транспортировки для госпитализации в стационар» заполняется в соответствии со статьей 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1.

В случае отказа больного от транспортировки для госпитализации в стационар указывается дата и время отказа, после фамилии, имени, отчества больного, его подписи (законного его представителя) - фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснявшего больному возможные последствия отказа, и ставится его подпись.

В силу частей 3, 4, 7 статьи 20 действующего в настоящее время Закона об охране здоровья граждан гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства, при отказе от медицинского вмешательства гражданину в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином.

Письменная форма отказа от медицинского вмешательства утверждена приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 года N 1177н, действовавшего в указанный период.

Каких-либо изменений в данные положения в связи с реализациями мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции не вносилось; ни на федеральном, ни на региональном уровне в указанный период другого порядка установлено не было, на наличие иного правового регулирования не ссылались ни эксперты в своих заключениях, ни ответчики по делу.

Во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» (версия № 9 от 26 октября 2020 года), на которые ссылался представитель ответчика БУЗОО «ССМП», также никаких исключений в части оформления медицинской документации не имеется.

При этом судебная коллегия обращает внимание, что в картах вызова скорой медицинской помощи за декабрь 2020 года пункт 31 «Отказ от госпитализации» подпись пациента Б.В.В. не содержит, в то время как в карте от 5 января 2021 года подпись от имени Б.В.В. имеется, но, как следует из заключения судебной почерковедческой экспертизы, выполнена не Б.В.В.

С учетом вышеизложенного факты неоднократного отказа пациента от госпитализации при оказании скорой медицинской помощи, в особенности 5 января 2021 года, допустимыми доказательствами не подтверждены.

Согласно пункту 15 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (приложение № 2 к приказу Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н) в функции выездной бригады скорой медицинской помощи входит незамедлительный выезд на место вызова; оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществлением мероприятий по стабилизации или улучшению клинического состояния пациента; медицинская эвакуация пациента при наличии медицинских показаний.

Дефектом оформления медицинской документации в медицинской организации может являться отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пункт 3.11 Раздела 3. «Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи» Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года N 231н).

Таким образом, принимая во внимание выводы экспертов о том, что между отказами от госпитализации и смертью пациента имеется косвенная связь, заключить, что отсутствие письменного отказа Б.В.В. от госпитализации и наличие признаков фальсификации такого отказа является лишь формальным дефектом оформления медицинской документации, не повлиявшим на исход заболевания, в рассматриваемой ситуации, по мнению судебной коллегии, не представляется возможным.

В данной ситуации, по мнению судебной коллегии, невозможно исключить и связь между дефектами оказания медицинской помощи в виде отсутствия письменного отказа больного от госпитализации, подтверждающего разъяснение ему возможных негативных последствий такого отказа, и несоответствием состава выезжающих к Б.В.В. бригад положениям действующего законодательства.

С учетом того, что вина причинителя вреда предполагается, пока не доказано иное, в суде апелляционной инстанции представителю ответчика было предложено представить суду дополнительные доказательства отсутствие связи между вышеуказанными дефектами оказания скорой медицинской помощи и наступившими последствиями – смерти пациента.

Каких-либо доказательств, опровергающих наличие таковой связи, представителем ответчика БУЗОО «ССМП» в ходе судебного разбирательства не представлено.

Так, частью 1 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел (часть 2 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно части 1 статьи 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

В силу части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суд апелляционной инстанции в данном случае считает необходимым отметить, что представитель ответчика БУЗОО «ССМП» при рассмотрении настоящего дела занимал пассивную процессуальную позицию: письменный отзыв на иск не предоставлял, свои возражения с правовой точки зрения и применительно к имеющимся в деле доказательствам не обосновывал, полагаясь и ссылаясь исключительно на результаты судебной медицинской экспертизы.

Оценивая качество оказания Богданову В.В. амбулаторной медицинской помощи (на дому) БУЗОО «ГКБ № 11», судебная коллегия исходит из того, что имеющиеся в деле доказательства подтверждают наличие дефектов и на данном этапе оказания медицинской помощи.

Так, в заключении экспертов отражено, что врачом-терапевтом в нарушение установленного алгоритма не был организован забор мазка из носо- и ротоглотки в день обращения для проведения лабораторного исследования на COVID-19, не выполнялась пульсоксиметрия; проводился или нет ежедневный аудиоконтроль состояния больного экспертной комиссии неизвестно (записей об этом нет).

Кроме того, в амбулаторной медицинской карте не указаны план обследования (запись от 12 декабря 2020 года), конкретные лекарственные препараты и способ их применения (от 30 декабря 2020 года), при направлении пациента в стационар (24 и 30 декабря 2020 года) – не внесены соответствующие записи с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, отказ больного от госпитализации от 30 декабря 2020 года оформлен в ненадлежащем виде.

Далее экспертами сделан вывод, что первые из перечисленных дефектов оказания медицинской помощи не повлияли на исход, учитывая причину смерти пациента и отсутствие данных за новую коронавирусную инфекцию; во-втором случае, это следует расценивать как дефекты ведения медицинской документации, не повлиявшие на исход.

Так в пункте 2.1. приложения к приказу Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н, в качестве критериев качества оценки качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях выделяют, в частности следующее:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы: заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (отказа от медицинского вмешательства);

е) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

ж) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации): оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте; установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения.

з) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме.

Ответчиком БУЗОО «ГКБ «№ 11» в ходе судебного разбирательства не оспаривалось, что при лечении Б.В.В. лечащий врач должен был руководствоваться Алгоритмом действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом и внебольничной пневмонией (приложение N 4 к Приказу Минздрава России от 19 марта 2020 года № 198н).

Согласно пункту 2 указанного Алгоритма (в редакции по состоянию на декабрь 2020 года) при ОРВИ легкого, среднетяжелого или тяжелого течения, гриппе и внебольничной пневмонии (при наличии 2-х критериев: уровень насыщения крови кислородом (обязательный критерий)95%; температура тела < 38 °C; частота дыхательных движений 22) должна быть соблюдена следующая тактика ведения: забор мазка из носо- и ротоглотки в день обращения для проведения лабораторного исследования на COVID-19 с первичным осмотром врача; оформление листка нетрудоспособности не менее чем на 14 дней; изоляция на дому на 14 дней; ежедневный аудиоконтроль состояния, в случае выявления ухудшения состояния посещение пациента врачом на дому или вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи; выписка при выздоровлении без проведения лабораторного исследования на COVID-19; при получении положительного результата теста на COVID-19 - тактика ведения пациента определяется в соответствии с приложением N 8 к настоящему приказу.

Кроме того, как было предусмотрено Временными методическими рекомендациями "Лекарственная терапия острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в амбулаторной практике в период эпидемии COVID-19. Версия 2 (16.04.2020)" (утверждены Минздравом России), лечение в амбулаторных условиях необходимо проводить под строгим контролем состояния пациента. В случае появления признаков ухудшения состояния пациента и прогрессирования заболевания следует незамедлительно обеспечить оказание помощи таким пациентам в условиях стационара.

Диагноз основного заболевания – <...> на этапе амбулаторного лечения Б.В.В. установлен не был, по мнению экспертов, он мог быть диагностирован в условиях стационара.

Таким образом, судебная коллегия считает необходимым также исходить из того, что Б.В.В. для оказания необходимой медицинской помощи требовалась госпитализация.

Если 25 декабря 2020 года пациент, действительно, на предложение врача-терапевта утром отказался от госпитализации, который оформлен в письменном виде, то ночью бригадой скорой медицинской помощи он был доставлен в БУЗОО «МСЧ № 4», где ему было проведено обследование.

Из записи врача-терапевта в амбулаторной карте от 30 декабря 2020 года следует, что состояние здоровья больного требовало его госпитализации, в связи с чем ему было оставлено соответствующее направление.

Между тем, доказательств, что 30 декабря 2020 года Б.В.В. на предложение лечащего врача ответил отказом от госпитализации, ему были разъяснены последствия такого отказа, медицинская карта пациента не содержит (в отличии от полученного по установленной форме отказа 25 декабря 2020 года).

Ежедневный аудиоконтроль состояния пациента не проводился, несмотря на то, что ему требовалась госпитализация и, по утверждению БУЗОО «ГКБ № 11» он отказывался от таковой.

Данное обстоятельство ответчиком не оспаривалось, в возражениях на апелляционную жалобу данное нарушение объяснялось большой загруженностью медицинского персонала, нехваткой медицинских работников в условиях пандемии (л.д. 70-71 том 3).

Пульсоксиметрия врачом-терапевтом не выполнялась, что также не оспаривалось ответчиком, в связи с недооснащением амбулаторной сети приборами.

В возражениях на апелляционную жалобу БУЗОО «ГКБ № 11» указывает, что Б.В.В. являлся пациентом, относящимся к группе риска тяжелого течения <...>, по причине наличия хронического заболевания <...> (<...>) и именно это обстоятельство послужило основанием для назначения ему антибактериального препарата в первые дни заболевания.

Однако в последующем данное обстоятельство по неизвестным причинам лечащим врачом не учитывалось, и пациент был оставлен без должного внимания и контроля.

Надлежит отметить, что до этого врач-терапевт посещала Б.В.В. 25 декабря 2020 года, ему был поставлен диагноз: «<...>», назначено лечение, выдано направление в стационар, в котором диагноз указан как «<...>».

26 декабря 2020 года после проведения МСКТ у Б.В.В. наличие пневмония не подтверждено.

30 декабря 2020 года, несмотря на результаты МСКТ (которые не нашли отражение в медицинской карте), врачом-терапевтом диагноз в амбулаторной карте указан как «<...>», даны рекомендации продолжить лечение, которое было назначено 25 декабря 2020 года при постановке предварительного диагноза «<...>», при этом назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по их применению осуществлено не было (из медицинской карты этого не следует).

Приводимое ответчиком в возражениях на апелляционную жалобу объяснение отсутствия в амбулаторной карте плана лечения и указания на конкретные лекарственные препараты и способы из применения со ссылкой на игнорирование пациентом предыдущих рекомендаций врача по назначению «цефтриаксона» и самостоятельном приему «амоксиклава» и «азитромицина» во внимание быть принято не может.

Во-первых, из дневниковых записей не следует, что врачом-терапевтом было установлено невыполнение пациентом рекомендаций по применению «цефтриаксона», это обстоятельство стало известно БУЗОО «ГКБ № 11» в ходе рассмотрения дела из содержания карт вызова скорой медицинской помощи.

Во-вторых, поставить в вину пациенту невыполнение рекомендаций врача возможно только при наличии таковых, чего в рассматриваемом случае из содержания записей амбулаторной карты от 30 декабря 2020 года не усматривается.

Кроме того, надлежит учитывать, что в заключении экспертами отражено, что пациент не был посещен участковым врачом 28-29 декабря 2020 года, после передачи вызова в поликлинику бригадой скорой медицинской помощи 27 декабря 2020 года, а в период после 30 декабря 2020 года и до наступления смерти Б.В.В. – в медицинской карте амбулаторного больного записей врача-терапевта БУЗОО «ГКБ № 11» нет, хотя, со слов родственников больного - 3 или 4 января 2021 года он был посещен врачом-терапевтом.

Отсутствие указанной информации не позволило экспертной комиссии оценить вопросы оказания медицинской помощи сотрудниками БУЗОО «ГКБ № 11» за период времени после 30 декабря 2020 года.

Истец в суде первой инстанции в этой части поясняла, что после 30 декабря 2020 года сыну становилось хуже, до поликлиники, чтобы вызвать врача на дом, дозвониться не смогли, после звонка на «горячую линию» в новогодние каникулы пришел дежурный врач, но никакого лечения не назначил.

В суде апелляционной инстанции было дополнительно установлено, что БУЗОО «ГКБ № 11» были направлены реестры на оплату оказанной медицинской помощи Б.В.В. 6 и 7 января 2021 года за счет средств обязательного медицинского страхования и получена соответствующая оплата.

Согласно представленным к оплате документам в указанные дни пациент был посещен фельдшером и врачом-терапевтом поликлиники БУЗОО «ГКБ № 11», ему оказывалась медицинская помощь по ранее установленному диагнозу «<...>», при этом в амбулаторной медицинской карте какая-либо информация в данной части отсутствует.

Поскольку, как указывают эксперты, критическое ухудшение состояния больного Б.В.В. развилось именно 6 и 7 января 2021 года, в этот период пациенту была оказана медицинская помощь медицинскими работниками БУЗОО ГКБ № 11» (исходя из персонифицированного учета сведений об оказании медицинской помощи), а 8 января 2021 года он был обнаружен мертвым в своей квартире, то данное обстоятельство судебная коллегия может оценить исключительно как дефекты оказания медицинской помощи, состоящие в причинно-следственной связи с наступившими последствиями.

В данной связи не могут быть приняты во внимание доводы представителя ответчика со ссылкой на представленный протокол заседания врачебной комиссии № <...> от 4 сентября 2023 года, согласно которому медицинская помощь Б.В.В. в эти дни не оказывалась, а реестры посещения на дому 6 и 7 января 2021 года в отношении Б.В.В., внесенные в медицинскую информационную систему (поданные на оплату), следует признать ошибочными (некорректными) (л.д. 1-3 том 4).

Возражения ответчиков БУЗОО «ССМП» и БУЗОО «ГКБ № 11» в бoльшей части основывались исключительно на выводах судебно-медицинской экспертизы, при этом выводы заключения экспертов, сделанные в рамках материала об отказе в возбуждении уголовного дела, во внимание не принимались.

В то же время, заключение судебной экспертизы не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть третья статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении").

Надлежит отметить, что в исследовательской части заключения СМЭ в полном объеме приведено содержание заключения экспертов от 21 марта 2022 года № <...>, проведен свой анализ медицинских карт вызова скорой медицинской помощи, который был осуществлен экспертом К.А.И. (отражен в разделе 2), при этом какая-либо иная оценка содержания медицинской документации, оформленной на этапе оказания амбулаторной медицинской помощи, в заключении отсутствует.

Однако, при установлении в заключении экспертов дефектов оказания медицинской помощи, как на этапе оказания скорой медицинской помощи, так и на этапе амбулаторного лечения, в заключении СМЭ, в отсутствие другой интерпретации действий медицинских работников БУЗОО «ГКБ № 11», выводы об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи на данном этапе ничем не обоснованы.

Более того, выводы экспертов СМЭ об отсутствии причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и смертью Б.В.В. основаны на наличии вины самого пациента, отказывающегося от госпитализации.

В то же время данные выводы сделаны без учета всех ранее приведенных обстоятельств дела и противоречат заключению судебной почерковедческой экспертизы, которая имелась в материалах дела на момент проведения судебной медицинской экспертизы, но не была принята экспертами во внимание.

Поскольку в заключении экспертов указано, что в случае согласия Б.В.В. на госпитализацию 5 января 2021 года, летальный исход мог быть предотвращен, при том, что отказ пациента от госпитализации в карте вызова скорой медицинской помощи от 5 января 2020 года сфальсифицирован, а 6 и 7 января 2021 года, исходя из данных соответствующих государственных реестров, ему оказывалась амбулаторная медицинская помощь на дому, которая была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования, но оценить объем которой не представляется возможным из-за отсутствия медицинской документации, то суд апелляционной инстанции считает возможным заключить, что наличие вины медицинских работников как БУЗОО «ССМП», так и БУЗОО «ГКБ № 11» в оказании Б. медицинской помощи ненадлежашего качества, приведшей к его смерти, в ходе судебного разбирательства опровергнуто не было.

Судебная коллегия не может согласиться с правомерностью возражений ответчиков и выводами экспертов о наличии вины самого пациента в ухудшении состояния здоровья со ссылкой на наличии у него в анамнезе случаев <...>

Во-первых, ни в одной из карт вызова скорой медицинской помощи нет сведений о наличии у пациента клиники опьянения, по результатам посмертного исследования <...> в организме Б.В.В. не обнаружены.

Во-вторых, как следует из положений статьи 5 Закона об охране здоровья граждан мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права.

Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.

Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.

Во всех картах вызова скорой медицинской помощи в графе «кто вызвал» указано – мать (в двух картах родственник), за исключением 24 декабря 2020 года, когда вызов был осуществлен врачом К.Т.Г., соответственно доводы представителя ответчика БУЗОО «ГКБ № 11» о том, что истцы должны образом не позаботились о состоянии здоровья своего близкого родственника, опровергаются материалами дела.

В заключении экспертов и в заключении судебно-медицинской экспертизы отмечены дефекты в оказании медицинской помощи Б.В.В., в то время как ответчиками БУЗОО «ССМП» и БУЗОО «ГКБ № 11» не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие вины их работников в оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, суд апелляционной инстанций считает возможным согласиться с правомерностью доводов истцов, на которых они основывали свои исковые требования о том, что в случае надлежащего оказания Б.В.В. скорой медицинской и амбулаторной помощи, его госпитализации в стационар, неблагоприятного исхода (смерти) можно было бы избежать, что является достаточным основанием для удовлетворения требований о компенсации морального вреда.

Доводы апелляционной жалобы Богдановой Л.П. и апелляционного представления прокурора судебная коллегия находит обоснованными.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно абзацам второму и третьему пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

В пункте 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 разъяснено, что требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Истец Богданова Л.П., присоединившиеся к ее иску Богданов В.Л. и Богданов А.В. просили взыскать компенсацию морального вреда вследствие причиненных им нравственных страданий в связи с оказанием их сыну и брату медицинской помощи ненадлежащего качества, повлекшей его смерть, в размере по 1 000 000 рублей каждый.

При определении денежной компенсации морального вреда, судебная коллегия считает возможным учесть, что ответчиком были нарушены нормативные положения, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны жизни и здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи, что безусловно причинило истцам нравственные страдания в виде соответствующих переживаний из-за утраты близкого родственника и осознания того, что оказанием своевременной и квалифицированной медицинской помощи можно было бы этого избежать.

Немаловажным фактом при определении размера компенсации морального вреда является молодой возраст Б.В.В. (39 лет) и то обстоятельство, что он умер в домашних условиях, несмотря на то, что его состояние здоровья требовало госпитализации в стационар.

Следует учесть возраст и состояние здоровья самих истцов: Богдановой Л.П. – 61 год, наличие у нее ряда хронических заболеваний, Богданову В.Л. – 61 год, установление ему инвалидности 1 группы с 2013 года, Богданову А.В. - 32 года.

Очевидно, что потеря сына для Богдановой Л.П. и Богданова В.Л. является большим потрясением и горем, поскольку смерть ребенка в любом возрасте является для родителей невосполнимой потерей; несомненно, смерть брата нарушила и душевное спокойствие Богданова А.В.

Однако сам факт родственных связей не является основанием для удовлетворения исков в заявленном размере.

Судебная коллегия полагает возможным исходить из того, что для Богдановой Л.П., как матери, это стало более серьезным психотравмирующим фактором, последствиями которого явились глубокие нравственные страдания и переживания, вызванные скорбью утраты старшего сына, разрушением привычного семейного уклада, неуверенности в завтрашнем дне, что следует из пояснений истца.

Именно Богданова Л.П. обратилась в суд с настоящим иском, в то время как Богданов В.Л. (отец) и Богданов А.В. (брат) предъявили настоящие требования после привлечения их судом к участию в деле в качестве третьих лиц.

Следует учесть тот факт, что Б.В.В. в последнее время проживал один, Богданов В.Л. проживает совместно с младшим сыном Богдановым А.В., который и осуществляет за ним уход, Богданова Л.П. проживает одна.

При определении денежной компенсации морального вреда в качестве заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, не позволяющих согласиться с заявленным истцами размером, надлежит учитывать, что ответчики являются бюджетными учреждениями здравоохранения и оказание медицинской помощи осуществлялось в период пандемии COVID-19, в условиях повышенной рабочей нагрузки на медицинских работников.

Таким образом, судебная коллегия полагает, что в пользу Богдановой Л.П. следует взыскать компенсацию морального вреда 800 000 рублей, в пользу Богданова В.Л. и Богданова А.В. по 300 000 рублей каждому, в удовлетворении остальной части иска отказать.

Судебная коллегия считает, что вышеуказанная компенсация морального вреда, определенная для взыскания в пользу каждого из истцов, будет соответствовать принципам разумности и справедливости, а также являться соразмерной последствиям нарушения, компенсирует переносимые ими нравственные страдания, по крайней мере, поможет сгладить их остроту.

С учетом того, что дефекты оказания медицинской помощи были допущены как при оказании скорой медицинской помощи, так и амбулаторной медицинской помощи, при чем избежать негативных наступивших последствий можно было бы в случае оказания медицинской помощи надлежащего качества на любом из этих этапов, то судебная коллегия считает возможным исходить из равной степени вины обоих ответчиков, поэтому взыскать компенсацию морального вреда с них в равных долях.

Богдановой Л.П. также заявлены требования о возмещении понесенных расходов на погребение сына.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы.

При этом данные положения не ставят обязанность по возмещению указанных расходов в зависимость от степени вины причинителя вреда, наличия прямой или косвенной причинно-следственной связи с действиями/бездействиями причинителя вреда и наступившими последствиями в виде смерти потерпевшего.

Размер подлежащих возмещению расходов на погребение подлежит определению с учетом положений Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", содержащего понятие "погребение" и устанавливающего перечень расходов, связанных с ним, по смыслу которых во взаимосвязи с положениями абзаца первого статьи 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации возмещению подлежат лишь понесенные на погребение необходимые расходы.

В силу статьи 3 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" погребение определяется как обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям. Погребение может осуществляться путем предания тела (останков) умершего земле (захоронение в могилу, склеп), огню (кремация с последующим захоронением урны с прахом), воде (захоронение в воду в порядке, определенном нормативными правовыми актами Российской Федерации).

В силу статьи 5 указанного Закона вопрос о размере необходимых расходов на погребение должен решаться с учетом необходимости обеспечения достойного отношения к телу умершего и его памяти.

Статьей 9 названного Федерального закона определен перечень гарантированных услуг по погребению, в который входят: оформление документов, необходимых для погребения; предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения; перевозка тела (останков) умершего на кладбище (в крематорий); погребение (кремация с последующей выдачей урны с прахом).

Приведенный в законе перечень является гарантированным государством и подлежит оплате за счет средств федерального бюджета и бюджета субъекта Российской Федерации, при этом закон не запрещает приобретать ритуальные принадлежности по собственному усмотрению и за собственный счет.

Расходы, сверх определенных законом, подлежат возмещению причинителем вреда в той мере, в какой они являются необходимыми для обычного погребения.

В подтверждение несения расходов на организацию похорон своего умершего сына на сумму 67 320 рублей Богдановой Л.П. в материалы дела представлен договор на оказание ритуальных услуг от 9 января 2021 года, заключенный с индивидуальным предпринимателем Г.А.В.; факт внесения истцом оплаты за полную организацию похорон подтверждается актом об оказании услуг от 12 января 2021 года (л.д. 87-91 том 1).

Учитывая вышеизложенное, судебная коллегия соглашается с доводами истца о том, что она имеет право на возмещение расходов, связанных с организацией похорон сына, в связи с чем с БУЗОО «ССМП» и БУЗОО «ГКБ № 11» в ее пользу подлежит взысканию в равных долях заявленная сумма 60 506 рублей 29 копеек, которую она определила за вычетом полученного социального пособия на погребение.

По правилам статей 95, 96 и 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчиков подлежит взысканию в пользу истца расходы по уплате государственной пошлины по 150 рублей с каждого, а в пользу экспертного учреждения – БУЗОО «БСМЭ» расходы по производству судебной медицинской экспертизы, которая не была оплачена в ходе рассмотрения дела – по 30 319 рублей 50 копеек с каждого, (л.д. 128-130 том 2).

В силу статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчиков должна быть взыскана государственная пошлина в доход бюджета города Омска пропорционально удовлетворенной части иска – по 1 007 рублей с каждого.

Руководствуясь статьями 328-330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

    О П Р Е Д Е Л И Л А:

решение Центрального районного суда г. Омска от 23 марта 2023 года отменить, принять по делу новое решение.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Станция скорой медицинской помощи» в пользу Богдановой Л. П. расходы на погребение 30 253 рубля 14 копеек, в возмещение судебных расходов 150 рублей.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Станция скорой медицинской помощи» компенсацию морального вреда в пользу Богдановой Л. П. - 400 000 рублей, в пользу Богданова В. Л. – 150 000 рублей, в пользу Богданова А. В. – 150 000 рублей, в удовлетворении остальной части иска к этому ответчику отказать.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница № 11» в пользу Богдановой Л. П. расходы на погребение 30 253 рубля 14 копеек, в возмещение судебных расходов 150 рублей.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница № 11» компенсацию морального вреда в пользу Богдановой Л. П. - 400 000 рублей, в пользу Богданова В. Л. – 150 000 рублей, в пользу Богданова А. В. – 150 000 рублей, в удовлетворении остальной части иска к этому ответчику отказать.

В удовлетворении исковых требований к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Медико-санитарная часть № 4» отказать.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Станция скорой медицинской помощи» в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» расходы по проведению судебной экспертизы 30 319 рублей 50 копеек.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница № 11» в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» расходы по проведению судебной экспертизы 30 319 рублей 50 копеек.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Станция скорой медицинской помощи» государственную пошлину в доход местного бюджета 1007 рублей.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница № 11» государственную пошлину в доход местного бюджета 1007 рублей.

    Председательствующий

    Судьи

    Апелляционное определение в окончательной форме изготовлено 9 октября 2023 года.