Решение по делу № 33-383/2023 от 25.01.2023

Судья Харченко И.В. Дело № 2-3380/2021

№ 33-383/2023

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Курганского областного суда в составе:

судьи–председательствующего Тимофеевой С.В.,

судей Аврамовой Н.В., Резепиной Е.С.,

с участием прокурора Поляковской И.В.,

при секретаре судебного заседания Чернушкиной Т.Ю.,

рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Кургане 18 июля 2023 г. гражданское дело по исковому заявлению Курганской региональной общественной организации «Правовая защита потребителей» в интересах Федерягиной Л.В. к государственному бюджетному учреждению «Курганский областной перинатальный центр» о взыскании компенсации морального вреда,

по апелляционному представлению прокурора, участвующего в деле, апелляционной жалобе Федерягиной Л.В. на решение Курганского городского суда Курганской области от 24 декабря 2021 г.

Заслушав доклад судьи Резепиной Е.С. об обстоятельствах дела, пояснения представителя истца Дегтярева А.В., представителя ответчика Парыгиной А.Г., заключение прокурора Поляковской И.В., судебная коллегия

установила:

Курганская региональная общественная организация «Правовая защита потребителей» (далее – КРОО «Правовая защита потребителей») обратилась в суд с иском в интересах Федерягиной Л.В. к государственному бюджетному учреждению «Курганский областной перинатальный центр» (далее -
ГБУ «Курганский областной перинатальный центр») о взыскании компенсации морального вреда.

В обоснование указывало, что 10 августа 2018 г. на сроке беременности 9 недель Федерягина Л.В. была поставлена на учет в ГБУ «Курганский областной перинатальный центр». По результатам УЗИ, проведенных 31 августа 2018 г. и
26 октября 2018 г. установлено, что размеры плода соответствовали сроку беременности 12 недель 3 дня и 20 недель соответственно. В период с 7 декабря 2018 г. по 17 декабря 2018 г., с 21 декабря 2018 г. по 28 декабря 2018 г., с
29 декабря 2018 г. по 9 января 2019 г. истец находилась в круглосуточном стационаре, так как была госпитализирована на основании результатов УЗИ с заключением <...> По результатам УЗИ от 16 января 2019 г. у истца было установлено <...> а в период с 5 февраля 2019 г. по 13 февраля 2019 г. она находилась на лечении в дневном стационаре. После явки на прием к врачу 25 февраля 2019 г. Федерягиной Л.В. в III триместре беременности была проведена экстренная операция «кесарево сечение» на основании показаний УЗИ: <...> Ребенок родился в крайне тяжелом состоянии, ему были проведены реанимационные мероприятия, а 2 марта 2019 г. он скончался. Установлено, что у ребенка наблюдался <...>, его смерть наступила от <...>

По результатам независимой комиссионной медицинской экспертизы Автономной некоммерческой организации «Экспертно-правовой центр «Правой стандарт» (далее - АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт»), проведенной по инициативе истца, установлено, что с 20 недели беременности у Федерягиной Л.В. имелись признаки <...>. По мнению экспертов, имеется прямая причинно-следственная связь между выявленным у истца вирусом простого герпеса, неоднократными бактериальными инфекциями (в диагностическом титре) и наступившими последствиями в виде <...> повлекшей за собой смерть ребенка. Экспертами установлено, что врачи
ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» при постановке диагноза не приняли во внимание бактериальный фактор, который значится в анамнезе Федерягиной Л.В., в периоды всех госпитализаций ей ставился неверный диагноз - <...> Ввиду установки неверного диагноза, назначенное ей лечение не привело к положительному результату. Ультразвуковые исследования, проводимые истцу на протяжении всего периода ее беременности, показывали отрицательную динамику развития плода, и в итоге, совокупность данных факторов привела к смерти ребенка.

На основании изложенного КРОО «Правовая защита потребителей» настаивало, что Федерягиной Л.В. была оказана медицинская услуга ненадлежащего качества, повлекшая смерть ее новорожденного ребенка. Просило взыскать с ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» в пользу Федерягиной Л.В. компенсацию морального вреда в размере 15 000 000 руб., расходы по проведению экспертизы - 62 000 руб., штраф в размере 50% от присужденной суммы, а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 300 руб.

В судебном заседании представитель истца Федерягиной Л.В. по доверенности Дегтярев А.В. на исковых требованиях настаивал по доводам, изложенным в иске.

Представитель ответчика ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» по доверенности Антипина Т.М. исковые требования не признала, настаивая, что на всех этапах медицинская помощь Федерягиной Л.В. была оказана в соответствии с установленными стандартами и порядками ее оказания.

Представители третьих лиц Страховой медицинской компании «АСТРАМЕД-МС» (АО) (далее - СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО)), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области, Территориального органа Росздравнадзора по Курганской области, Департамента здравоохранения Курганской области, третьи лица Гвоздева Г.В., Войтехова С.А. в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещались надлежащим образом, просили о рассмотрении дела без их участия.

Курганским городским судом Курганской области 24 декабря 2021 г. постановлено решение, которым исковые требования Федерягиной Л.В. удовлетворены частично. С ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» в пользу Федерягиной Л.В. взыскана компенсация морального вреда в размере
20 000 руб., расходы по проведению экспертизы в размере 62 000 руб., судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 300 руб., в удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Не согласившись с решением суда, прокурор, участвующий в деле, принес на него апелляционное представление, в котором просит его изменить, увеличив размер компенсации морального вреда.

В обоснование представления указывает, что судом неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела, а также неправильно применены нормы материального права. Считает, что суд пришел к правильному выводу об удовлетворении иска, поскольку по заключению экспертов от 28 сентября 2021 г. имеется прямая причинно-следственная связь между имеющимися у
Федерягиной Л.В. инфекционными заболеваниями и наступлением неблагоприятных последствий в виде <...> у ее ребенка. В то же время, определяя размер компенсации морального вреда в сумме 20 000 руб., суд не полной мере учел обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, индивидуальные особенности истца, для которой ребенок был долгожданным, не учел, что истец испытала боль и страдания, связанные с его утратой. Принимая во внимание характер перенесенных истцом физических и нравственных страданий, степень вины причинителя вреда, а также то, что компенсация морального вреда не должна носить формальный характер, полагал необходимым увеличить размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию в пользу Федерягиной Л.В.

Федерягина Л.В., также не согласившись с судебным решением, подала на него апелляционную жалобу, в которой просит его изменить, удовлетворить ее исковые требования в полном объеме.

В обоснование жалобы указывает, что в материалах дела имеются достаточные доказательства, подтверждающие факт некачественного оказания ей медицинской помощи. В частности экспертным заключением АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт», установлено, что с 20 недели беременности у нее определялись признаки внутриутробной инфекции. Данное заключение ответчиком не оспорено, но суд не дал ему надлежащей оценки. Суд принял во внимание экспертное заключение ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Оренбургской области в котором указано, что ей был верно поставлен первоначальный диагноз – <...>, но в тексте не имеется ответа о правильности данного диагноза. Эксперт Р.И.В. не пояснила, на основе каких документов и каким образом эксперты определили правильность постановки диагноза, пояснения эксперта К.А.А. о том, что современная медицина не позволяет определить <...> до рождения ребенка, противоречит имеющимся в деле доказательствам и выводам экспертов АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт». В абз. «в» п. 18 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012г. № 572н предусмотрено, что при подозрении на <...> беременные женщины направляются в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров, следовательно, методы и способы ее диагностики во время беременности существуют. При этом суд не указал мотивы, по которым он принял как доказательство экспертное заключение ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Оренбургской области и отклонил экспертное заключение АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт». Суд не применил к спорным отношениям положения ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о полномочиях лечащего врача при оказании медицинской помощи пациент, который обязан организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента. При рассмотрении дела суд не выяснил, были ли предприняты лечащими врачами (Гвоздевой, Войтеховой, Домрачевым) все необходимые меры, предусмотренные клиническими рекомендациями и стандартами для ее своевременного обследования в целях установления правильного диагноза, правильно ли были организованы ей обследования и лечебный процесс. В силу п. 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК Российской Федерации) именно на ответчика возложена обязанность доказывания отсутствия своей вины в причинении вреда. Представители ответчика не пояснили, применяли ли они клинические рекомендации, основанные на научных доказательствах по вопросам диагностики и лечения пациента. Материалами дела установлено, что влияние на плод оказывала <...>, которая была спровоцирована <...> у матери. Какие-либо медицинские мероприятия по выявлению у нее <...>, его лечению, профилактике возникновения <...> плода ей не проводились. Лечащими врачами ей не ставился диагноз <...> плода». Основной диагноз ей был поставлен неверно. Полагает, что судом необоснованно было отказано в удовлетворении ходатайства стороны истца о назначении по делу повторной судебной экспертизы, поскольку ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Оренбургской области имеет неточности и противоречия. Отмечает, что пережив трагедию, связанную с потерей долгожданного ребенка, она испытала нравственные страдания. Причиненный ей моральный вред является для нее значимым, носит длящийся характер. Полагает, что вправе рассчитывать на справедливую компенсацию в заявленном размере -
15 000 000 руб., которая соответствует принципам разумности и справедливости, согласуется с судебной практикой по данной категории дел. В то же время суд не привел обоснования, по которым пришел к выводу о снижении заявленной компенсации морального вреда.

Возражений на апелляционную жалобу, апелляционное представление не поступило.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Курганского областного суда от 8 сентября 2022 г., решение Курганского городского суда Курганской области от 24 декабря 2021 г. отменено, по делу вынесено новое решение, которым исковые требования Федерягиной Л.В. удовлетворены частично. С ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» в пользу Федерягиной Л.В. взыскана компенсация морального вреда в размере
20 000 руб. С ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» в доход бюджета муниципального образования город Курган взыскана государственная пошлина в размере 300 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований Федерягиной Л.В. отказано.

Определением Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от
17 января 2023 г. апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Курганского областного суда от 8 сентября 2022 г. отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела в судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца Федерягиной Л.В. по доверенности Дегтярев А.В. на доводах апелляционной жалобы настаивал.

Представитель ответчика ГБУЗ «Курганский перинатальный центр» по доверенности Парыгина А.Г. с доводами апелляционной жалобы и апелляционного представления не согласилась, настаивая, что медицинская помощь была оказана истцу надлежащим образом.

Прокурор гражданско-судебного отдела Прокуратуры Курганской области Поляковская И.В. на доводах апелляционного представления настаивала.

Иные, участвующие в деле лица, в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явились, о дате времени и месте рассмотрения дела извещались надлежащим образом, о причинах неявки суд не уведомили.

Руководствуясь ст. ст. 167, 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК Российской Федерации) судебная коллегия определила рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Заслушав пояснения представителей истца и ответчика, исследовав письменные материалы дела, доводы апелляционной жалобы в порядке, предусмотренном ч. 1 ст. 327.1 ГПК Российской Федерации, заслушав заключение прокурора, полагавшей решение суда подлежащим изменению, судебная коллегия приходит к следующему.

Из материалов дела следует, что 10 августа 2018 г. Федерягина Л.В. встала на диспансерный учет по месту жительства по беременности, при этом был собран акушерский анамнез, из которого следует, что ее первая беременность в 2017 году была прервана в сроке 20 недель по медицинским показаниям ввиду наличия <...>; в результате лабораторных исследований у истца выявлены <...>; она была осмотрена офтальмологом, стоматологом, психологом, урологом, генетиком.

Во время наблюдения Федерягиной Л.В. в ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» в 9 недель беременности у нее были диагностировано заболевание <...>, в 12 недель беременности - <...>, в 7-28 недель беременности - <...>, <...>, в 34-5 недель - <...>, назначалось соответствующее лечение.

В заключении по результатам ультразвукового исследования (далее - УЗИ) от 6 декабря 2018 г. указано: «размеры плода соответствуют сроку беременности 25 недель 0 дней. <...>. Нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока не выявлены». По результатам УЗИ лечащим врачом истцу выдано направление на госпитализацию в стационар.

В период с 7 декабря 2018 г. по 17 декабря 2018 г. Федерягина Л.В. находилась в стационаре ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» с диагнозом: <...> В ходе УЗИ от 14 декабря 2018 установлено, что «размеры плода соответствуют сроку беременности 26 недель 3 дня», истцу назначено лечение: <...>

20 декабря 2018 г. лечащим врачом Федерягиной Л.В. установлен диагноз: «беременность 27-28 недель. <...>. <...>). <...>. <...>», выдано направление на госпитализацию в стационар.

В период с 21 декабря 2018 г. по 28 декабря 2018 г. Федерягина Л.В. находилась в стационаре отделения патологии беременности ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» с клиническим диагнозом: «беременность 27-28 недель. <...>

В результате УЗИ от 24 декабря 2018 г., 25 декабря 2018 г., 28 декабря 2018 г. нарушений МППК не установлено, назначено лечение: азитромицин, клотримазол, дексаметазон 24 мг.

С 29 декабря 2018 г. до 9 января 2019 г. Федерягина Л.В. находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременности ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» с клиническим диагнозом: «беременность 30 недель. <...> выписана с заключительным диагнозом: «беременность 30 недель. <...> Профилактика РДС плода проведена 22 декабря 2018 г., а 29 декабря 2018 г. проведено УЗИ, по результатам которого выдано заключение: <...>

После проведения УЗИ в динамике 9 и 15 января 2019 г. дано заключение: «Нарушения МППК не выявлены», рекомендовано провести второй курс профилактики РДС плода, начать лечении <...>, назначено лечение: <...>

5 февраля 2019 г. Федерягина Л.В. поступила в дневной стационар
ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» с заключительным диагнозом «беременность 35-36 недель. <...> ей назначено лечение: <...>

После стационарного лечения Федерягина Л.В. была приглашена на очередной прием к лечащему врачу, однако в дату запланированного приема –
18 февраля 2019 г. на прием не явилась, о чем имеется запись в индивидуальной карте беременной.

При проведении истцу 25 февраля 2019 г. контрольного УЗИ, у плода были выявлены <...> в связи с чем, истец была экстренно госпитализирована в стационар для проведения операции кесарево сечение.

Материалами дела подтверждается, что ребенок Федерягиной Л.В. родился
25 февраля 2019 г. в крайне тяжелом состоянии и умер 2 марта 2019 г., несмотря на проводимые реанимационные мероприятия.

После осмотра ребенка был установлен его предварительный диагноз: <...>

Согласно справке о смерти причиной смерти ребенка явился <...>

Из протокола патологоанатомического вскрытия от 4 марта 2019 г. смерть ребенка наступила от <...>

Постановлением старшего следователя Следственного отдела по г. Кургану Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Курганской области от 1 апреля 2019 г. в возбуждении уголовного дела по факту смерти новорожденного ребенка Федерягиной Л.В. по признакам преступлений, предусмотренных ч. 1 ст. 105, ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации отказано в связи с отсутствием события преступления и отсутствием состава преступления.

В ходе целевой документарной проверки качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУ «Курганский областной перинатальный центр», проведенной Департаментом здравоохранения Курганской области по поручению Следственного отдела по г. Кургану Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Курганской области, нарушений качества оказания медицинской помощи Федерягиной Л.В. и ее новорожденному ребенку не установлено.

Решением комиссии ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» по вопросу оказания медицинской помощи по беременности и родам
Федерягиной Л.В. и ее новорожденному ребенку от 16 апреля 2019 г. установлено, что нарушений в действиях медицинского персонала не выявлено, медицинская помощь истцу оказывалась в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», клиническими рекомендациями «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода»; медицинская помощь ребенку также оказывалась в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», «анестезиология и реаниматология».

Также целевые экспертизы качества медицинской помощи оказанной
ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» истцу и ее новорожденному ребенку проведены специалистами филиала СМК «АСТРОМЕД-МС» (АО) в городе Кургане.

В ходе проведения данных экспертиз, нарушений в оказании медицинской помощи истцу и ее новорожденному ребенку не выявлено, установлено, что их обследование и лечение проведено в соответствии с клиническими проявлениями имеющейся патологии во время беременности и родов, порядками и стандартами оказания медицинской помощи. Отмечено, что при постановке Федерягиной Л.В. на учет по беременности, ей было проведено исследование крови на антитела классов М и G к вирусу <...>. Антитела класса М к вирусу <...>, отвечающие за первичное инфицирование, на момент обследования у нее отсутствовали, а наличие антител класса G расценивается как проявление раннего инфицирования, после которого антитела сохранились в крови. При отсутствии клинических проявлений заболевания назначение лечения и контроля данного анализа в динамике не предусмотрено. Беременность протекала с патологическими отклонениями, приводящими, в том числе к снижению иммунитета, что и создало условия возможного повторного инфицирования вирусом <...>, приведшего к инфицированию плода и развитию у него острого заболевания. Диагностированная у ребенка генерализованная врожденная <...> трудно поддается лечению вследствие тяжелого внутриутробного поражения всех органов.

Из заключения АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт» г. Екатеринбург от
26 февраля 2020 г. № 34-19/ЭВК, изготовленного на основании обращения Федерягиной Л.В., следует, что медицинская помощь оказывалась ей в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи. В период беременности она находилась под постоянным медицинским контролем, своевременно проходила обследования, получала амбулаторное и стационарное лечение, в том числе - лечение выявленных инфекций, новорождённый ребенок также получал лечение должным образом. Между тем специалисты пришли к выводу, что имеет место причинно-следственная связь между выявленным у матери вирусом <...>, ее неоднократными бактериальными инфекциями (в диагностическом титре) и наступившими последствиями в виде внутриутробной генерализованной микст-инфекции у ребенка и его смерти.

В ходе рассмотрения дела по существу, судом первой инстанции, в целях определения качества медицинской помощи, оказанной Федерягиной Л.В. и ее ребенку, была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Оренбургской области.

Из экспертного заключения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Оренбургской области от 28 сентября 2021 г.
№ 2141600038 следует, что за время наблюдения и ведения беременности в
ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» Федерягина Л.В. была обследована в полном объеме, выявленные у нее заболевания (<...>) были диагностированы своевременно, ей назначалось соответствующее лечение. При выявлении у Федерягиной Л.В. <...>, ей своевременно была назначена консультация врача-уролога с назначением адекватного лечения (антибактериальной терапии). Все данные о пациентке (учитывая ее отягощенный акушерский анамнез и результаты проведенного ультразвукового исследования) были приняты во внимание лечащим врачом, ввиду чего истец неоднократно направлялась на стационарное лечение и дополнительное обследование. Согласно дневниковым записям в индивидуальной карте беременной Федерягина Л.В. жалоб на обострение <...> не предъявляла, каких-либо внешних проявлений <...> инфекции (по данным медицинской документации) у нее не имелось. Таким образом, дефектов оказания Федерягиной Л.В. медицинской помощи на амбулаторном этапе и во время нахождения её на стационарном лечении в ГБУ «Курганский областной перинатальный центр», в течение всей беременности, экспертами не установлено.

Указано, что 25 февраля 2019 г. при проведении истцу контрольного УЗИ, у плода были выявлены <...> По мнению экспертов, результаты данного исследования были своевременно оценены лечащим врачом, Федерягиной Л.В. и ей было выдано направление на госпитализацию в стационар.

При этом каких-либо указаний на <...> или проявлений <...> при проведении УЗИ, до контрольного УЗИ 25 февраля 2019 г. у плода выявлено не было, при том, что данное исследование выполнялось неоднократно и в динамике. В связи с этим, по мнению экспертов, возможности выявить признаки внутриутробного инфицирования плода до 25 февраля 2019 г. (то есть в более ранние сроки беременности) у лечащего врача не имелось.

Также эксперты пришли к выводу, что показания для проведения оперативного родоразрешения ввиду <...> врачом были установлены своевременно и верно, дефектов оказания медицинской помощи на стационарном этапе не имеется, оперативное вмешательство проведено истцу в полном соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколом лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утверждено Президентом Российского общества акушеров - гинекологов 6 мая 2014 г.).

Также экспертами установлено, что реанимационные мероприятия ребенку Федерягиной Л.В., родившемуся в крайне тяжелом состоянии, были начаты своевременно, в полном соответствии с требованиями Методических рекомендаций № 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 апреля 2010 г. После проведения ребенку реанимационных мероприятий и его осмотра, был установлен предварительный диагноз: «<...>

За все время пребывания ребенка в стационаре, состояние его расценивалось как крайне тяжелое, однако, по мнению экспертов, ему своевременно и верно было назначено и проведено обследование, установлен диагноз и оказана медицинская помощь в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г.
№ 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология».

Установлено, что после остановки сердечной деятельности у ребенка 2 марта 2019 г., ему незамедлительно были начаты реанимационные мероприятия в полном объеме, которые являлись в течение 30 минут неэффективными, затем была констатирована его биологическая смерть.

По результатам патологоанатомического исследования был установлен патологоанатомический диагноз: <...> На основании анамнеза, клиники и результатов патологоанатомического исследования было установлено, что смерть ребенка Федерягиной Л.В. наступила от <...>

Экспертами отмечено, что при постановке Федерягиной Л.В. на диспансерный учет, у нее были выявлены иммуноглобулины G к вирусу <...>, что являлось показателем ее раннего инфицирования указанным вирусом.

В связи с этим, эксперты пришли к выводу, что к развитию у ребенка Федерягиной Л.В. генерализованной врожденной инфекции привело как обострение <...> на фоне общего снижения иммунитета (так как сама по себе беременность является иммуносупрессивным состоянием), так и неоднократные эпизоды заболеваний бактериальной природы у матери (с последующим лечением антибиотиками).

Таким образом, между имевшимися у Федерягиной Л.В. инфекционными заболеваниями (обострением <...>, неоднократными бактериальными заболеваниями, с применением антибиотиков) и наступлением неблагоприятного исхода (врожденной генерализованной инфекции у ее ребенка) имеется прямая причинно-следственная связь.

В ходе рассмотрения дела по существу судом первой инстанции, опрошенная в качестве эксперта сотрудник ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Оренбургской области К.А.А., пояснила, что за время наблюдения и ведения беременности Федерягина Л.В. была обследована в полном объеме, выявленные у нее <...> и <...> лечились. Признаками <...> является <...>, тогда как истца наблюдалось <...>. При установленном маловодии врачи брали у истца анализы (мазки), проводили лабораторные исследования, показаний для направления истца к врачу - инфекционисту не было.

Также эксперт отметила, что 18 февраля 2019 г. Федерягина Л.В. не явилась на прием к врачу и, возможно, если бы она не пропустила прием, не наступили бы последствия, которые были выявлены 25 февраля 2019 г., возможно, ее родоразрешение произошло бы ранее, и состояние ребенка, возможно, не было бы таким тяжелым. Пояснила, что в случае если у женщины обнаружен <...> во время беременности (первичное заражение), то ей назначается соответствующее лечение и обследование, но в данном случае наличие иммуноглобулина G говорит о том, что женщина была инфицирована вирусом <...> до беременности, поэтому такое лечение проводить не нужно.

Применительно к данным пояснениям эксперта суд установил, что после выписки из стационара 14 февраля 2019 г. истец не была извещена о том, что ей необходимо явиться на прием к врачу Гвоздевой Г.В. 18 февраля 2019 г., о необходимости явки к врачу ей сообщили только 25 февраля 2019 г.

Разрешая спор, руководствуясь нормами ст. ст. 150, 151, 1099 ГК Российской Федерации, нормами Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регулирующими спорные правоотношения сторон применительно к установленным обстоятельствам дела на основе оценки доказательств в их совокупности, суд пришел к выводу о наличии косвенной причинно-следственной связи между бездействием сотрудника ГБУ «Курганский областной перинатальный центр», выразившемся в несвоевременном извещении истца о дате очередной явки к врачу, что снизило шансы ребенка Федерягиной Л.В. на благоприятный исход, который в данном случае, отчасти зависел от своевременности оказания ему медицинской помощи, и наступлением смерти ребенка.

Установив данное обстоятельство, суд определил к взысканию в пользу Федерягиной Л.В. в счет компенсации морального вреда 20000 руб., считая указанную сумму разумной.

Проверяя законность и обоснованность решения в апелляционном порядке, судебная коллегия находит данные выводы суда первой инстанции ошибочными, не соответствующими обстоятельствам дела.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации предусмотрено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 4 данного Федерального закона к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности, отнесено соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Каждый имеет право на охрану здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается в числе прочего оказанием доступной и качественной медицинской помощи (ст. 18 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. п. 3, 9, 21 ст. 2, ст. 10, ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

На основании ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н утвержден Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (действовал на момент возникновения спорных правоотношений), регулирующий вопросы оказания медицинской помощи по указанному профилю. В соответствии с п. 2 данного приказа действие Порядка распространяется на медицинские организации, оказывающие акушерско-гинекологическую медицинскую помощь, независимо от форм собственности.

Согласно ч.ч. 2, 5 ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 названного федерального закона (донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка). Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

Право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи, предусмотрено п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Частями 2, 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации

Таким образом, в силу приведенного правового регулирования, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, выполнения послеоперационных процедур является нарушением требований к качеству медицинской помощи, нарушением прав в сфере охраны здоровья пациента и может рассматриваться как основание для компенсации морального вреда.

В силу ст. 151 ГК Российской Федерации, при причинении гражданину морального вреда (физических или нравственных страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу п. 1 ст. 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными гл. 59 (ст. ст. 1064 - 1101 ГК Российской Федерации) и ст. 151 ГК Российской Федерации.

Согласно п. п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 ГК Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статьей 1101 ГК Российской Федерации предусмотрено, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина», по общему правилу, установленному п.п. 1 и 2 ст. 1064 ГК Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная ст. 1064 ГК Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В п. п. 1, 12, 14, 18, 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (ст. ст. 151, 1064, 1099 и 1100 ГК Российской Федерации).

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (п. 2 ст. 1064 ГК Российской Федерации). В случаях, предусмотренных законом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда (п. 1 ст. 1070, ст. 1079, ст. ст. 1095 и 1100 ГК Российской Федерации).

Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда повлекло наступление негативных последствий в виде физических или нравственных страданий потерпевшего.

Моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины причинителя вреда (умысел, неосторожность). Вместе с тем при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает форму и степень вины причинителя вреда (ст. 1101 ГК Российской Федерации).

Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой в связи с некачественным оказанием медицинской помощи сотрудниками ответчика заявлено истцом, является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы ГК Российской Федерации (ст. 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

Из совокупности приведенных правовых норм и акта их толкования следует, что в случае нарушения прав гражданина при оказании ему медицинской помощи – то есть в сфере охраны здоровья, являющегося принадлежащим гражданину от рождения нематериальных благом, он вправе требовать от причинителя уплаты денежной компенсации морального вреда. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении истцу морального вреда, вызванного смертью ее новорожденного ребенка.

Исходя из положений Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан», ст. ст. 151, 1064, 1068 ГК Российской Федерации и иных норм права, подлежащих применению к спорным отношениям, юридически значимыми и подлежащими установлению по данному делу являются обстоятельства того, имелись ли недостатки (дефекты) при оказании истцу медицинской помощи, могли ли они повлиять на правильность постановки ей диагноза, назначения соответствующего лечения, обусловить рождение ее ребенка в крайне тяжелом состоянии и его последующую гибель, также определение степени нравственных и физических страданий истца с учетом фактических обстоятельств дела.

В ходе повторного рассмотрения настоящего гражданского дела, судебная коллегия, приняв во внимание противоречивость выводов экспертов ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Оренбургской области относительно причин образования у Федерягиной Л.В. <...>, <...>, а также наличия инфекционных заболеваний, при том, что смерть ее ребенка наступила именно от генерализованной врожденной инфекции <...> с тяжелыми осложнениями, пришла к выводу о назначении по делу повторной судебной-медицинской экспертизы на предмет установления, имелась ли у ответчика возможность своевременного диагностирования у истца <...> на раннем сроке беременности, каковы причины образования у нее <...>, <...>, <...>, были ли предприняты ответчиком исчерпывающие меры по выявлению и купированию указанных состояний, был ли учтен при постановке истцу диагноза и выборе тактики ее лечения ее акушерский анамнез, наличие бактериальных инфекций, имелись ли дефекты оказания истцу медицинской помощи и могли ли они повлиять на состояние плода, новорожденного, могло ли своевременное надлежащее диагностирование и применение соответствующей тактики лечения привести к благоприятному исходу.

Проведение экспертизы поручено обществу с ограниченной ответственностью Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС» (далее - ООО «МБЭКС»).

Из экспертного заключения ООО «МБЭКС» от 23 мая 2023 г. № М47-03/2023 следует, что достоверно ответить на вопрос о том, имелась ли возможность своевременного диагностирования у Федерягиной Л.В. <...> на раннем сроке беременности и если да, то в какой период беременности такая возможность могла быть реализована, экспертам не представилось возможным, поскольку он носит общетеоретический и гипотетический характер, требует предположений, что, не входит в компетенцию экспертом. В то же время, экспертами отмечено, что антенатальное инфицирование является причиной неонатального <...> не более чем в 5% случаев, а в 75-80% случаев заражение происходит в процессе родов посредством контакта плода, выделениями вируса <...> из половых путей матери. Также не исключена возможность постнатального инфицирования при наличии у людей, ухаживающих за ребенком <...> проявлений на коже и слизистых оболочках. По данным представленной медицинской документации у
Федерягиной Л.В. на всем протяжении беременности клинических проявлений острой и рецидивирующей инфекции, вызванной вирусом <...> не было, 10 августа 2018 г. ей было проведено тестирование методом анализа (ИФА) на антитела к вирусам <...> и по его результатам выявлены антитела класса иммуноглобулинов <...>, что позволяет судить об имевшем место ранее инфицировании истца этим вирусом, но не об острой фазе заболевания. Установление факта инфицирования матери не означает неизбежного развития инфекционного заболевания плода. Выявленные при УЗИ аномалии развития плода являются неспецифическимипризнаками внутриутробной инфекции, по которым установить этиологический фактор невозможно. Абсолютно достоверных методов диагностики внутриутробной инфекции в настоящее время не существует.

Перенесенная ранее <...> инфекция не является показанием к обследованию во время беременности, если нет клинических проявлений данной инфекции. По данным предоставленной медицинской документации, у Федерягиной Л.В. на всем протяжении беременности клинических появлений острой и рецидивирующей инфекции, вызванной вирусом <...>, не имелось, назначение обследования сделано необоснованно. Отмечено, что у истца также были выявлены иммуноглобулины G к <...> (также относящемуся к семейству <...> - вирусов), но это также не влечет назначения дополнительных консультаций, обследований и т.п. Основными ультразвуковыми признаками внутриматочной инфекции (инфицирования плода) считают <...>. Данные симптомы неспецифичны и могут быть результатом воздействия иных факторов, нежели инфекции. У истца за все время наблюдения не было этих симптомов до 25 недели беременности, когда ей впервые диагностировали <...>, а затем <...>, которая может быть следствием инфекционного поражения плаценты. «Золотым стандартом» в диагностике асимптомной или атипичной <...> инфекции является выделение вируса на культуре ткани. В повседневной практике осуществление этого метода значительно затруднено вследствие сложности проведения, дороговизны и длительности промежутка времени, в течение которого проводится данная методика.

Достоверно и однозначно дать ответ о причинах образования у истца таких состояний как <...>, <...>, <...> экспертам не представилось возможным, т.к. указанные состояния являются следствием воздействия (воздействий) совокупности неблагоприятных факторов.

При этом в исследовательской части заключения указано, что <...> и <...> – это универсальный интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной или плода, связанное с перенесенными инфекциями, эндокринной патологией и другими неблагоприятными факторами. Постоянство объема околоплодных вод обеспечивается: продукцией плодом мочи и легочной жидкости, резорбцией амниотической жидкости плодом в результате заглатывания и оттока через хориональную и амниотическую оболочки в систему материнского и плодового кровотока. При нарушении функций плаценты может нарушаться отток и продукция вод. Околоплодные воды полностью обновляются каждые 3 часа. Установлено, что при доношенное беременности в течение 1 часа обменивается около 500-600 мл, то есть 1/3 из них, полный обмен происходит в течение 3 часов Изменение количества околоплодных вод в виде значительного их уменьшения квалифицируется как <...>, а при полном отсутствии околоплодных вод -<...>. Выраженное <...> и особенно полное отсутствие вод являются симптомами, указывающими на высокий риск перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности, и часто ассоциируются с <...>

Учитывая, что в течение беременности у истца неоднократно выявляли и лечили с нестойким эффектом воспалительные процессы <...>, причиной изменения количества околоплодных вод может быть любой инфекционный агент, вызвавший нарушение продукции и абсорбции околоплодных вод. Поэтому у экспертов нет оснований для однозначного вывода о том, что именно <...> инфекция, обострения которой у истца не было зафиксировано в течение беременности, вызвала <...> и нарушила функцию плаценты. Относительно причин задержки развития плода экспертами также указано на отсутствие оснований для однозначного вывода о том, какие именно факторы привели к возникновению данного состояния, поскольку оно обусловлено воздействием совокупности неблагоприятных факторов.

Эксперты пришли к выводу, что врачами ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» при постановке диагноза и выборе тактики лечения истца учитывалось наличие у нее бактериальных инфекций и отягощенный акушерский анамнез. Меры, предпринятые в лечебных учреждениях для оказания истцу квалифицированной помощи с вышеуказанными осложнениями беременности <...> можно считать исчерпывающими, так как она была обследована в полном объеме, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и стандартом оказания медицинской помощи, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. N 588н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях».

Между тем экспертами установлено, что при оказании медицинской помощи Федерягиной Л.В. на этапах амбулаторного и стационарного лечения в
ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» были допущены следующие дефекты:

- согласно записи в обменной карте, при измерении таза выявлены размеры (21-25-29-16), соответствующие диагнозу <...> в историях родов № № 5617, 5867, 908, на лицевой стороне указаны размеры таза
(23-25-30-19), которые соответствуют указанному диагнозу, но степени сужения первой. Диагноз истцу не выставлен, что является нарушением п. п. «з» п. 2.2 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

- в индивидуальной карте № 195 - 669733 беременной и родильницы
ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» в дневниках от 26 октября 2018 г., от 16 ноября 2018 г., от 6 декабря 2018 г., от 20 декабря 2018 г., от 29 декабря 2018 г., от 16 января 2019 г., от 30 января 2019 г., от 4 февраля 2019 г., от 25 февраля 2019 г. отсутствуют результаты измерения окружности живота, что является нарушением требований Приложения № 5 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»;

- 30 августа 2018 г. у истца выявлена <...> бактериальный посев мочи от 8 сентября 2018 г. - <...> при этом не выставлен диагноз <...> вместо него указано - <...> не назначено УЗИ почек и мочевыводящих путей, не назначено культуральное исследование мочи 1 раз в 2 недели до родоразрешения, что является нарушением требований Приложения № 5 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»;

- согласно специальным знаниям, на амбулаторном и госпитальных этапах, следует брать мазок на флору при гинекологическом осмотре из 3 локусов - уретры, влагалища и цервикального канала, между тем, в процессе наблюдения у истца, как амбулаторно, так и в стационаре, мазки брали только из влагалища что является нарушением п. п. «и» п. 2.1, п. п. «л» п. 2.2. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

- лечение вагинита истцу проводили одними и те ми же свечами 7 и 21 декабря 2018 г. в стационаре – клотримазолом. Между тем, согласно специальным знаниям назначение одного средства неэффективно при рецидиве воспалительного процесса с интервалом между курсами в 4 дня, это является нарушением п.п. «л» п. 2.2. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая
2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

- трехкратное назначение препарата <...> том числе, при сроке
34-35 недель, не согласовывается с Клиническим протоколом 2014 г «Преждевременныероды», стр. 15 - «...Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению...». Указанное, является нарушением приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от
10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

- при проведении УЗИ не был выявлен дефект <...>, выявленный уже во время УЗИ новорожденного и подтвержденный посмертно. Кроме этого, учитывая наличие <...> плода в анамнезе, следовало назначить эхокардиографию плода в плановом порядке, но она не назначалась, что является нарушением п. п., п. 2.1, п. п. «л» п. 2.2. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Указано, что под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды (п. 5 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н от
24 апреля 2008 г.). Согласно п. 24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля
2008 г. № 194н), ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

По мнению экспертов, вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом не состоят, а неблагоприятный для плода исход беременности являлся непредотвратимым, учитывая объем проведенных диагностических мероприятий, экстренно проведенное родоразрешение при появлении признаков ухудшения состояния плода. Показания для более частого, чем предписано специальной научной литературой и нормативно-правовыми документами, ультразвукового исследования плода отсутствовали. Отсутствие объективных клинических проявлений характерных для <...> инфекции не позволяет комиссии экспертов предполагать и указывать на наличие обострения этой инфекции и её повреждающего воздействия на плод. В связи с этим указано, что вопрос о том могло ли своевременное, надлежащее диагностирование и применение соответствующей тактики лечения привести к благоприятному течению беременности и родоразрешению не требует разрешения.

В силу положений ст. 86 ГПК Российской Федерации заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. Заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в ст. 67 ГПК Российской Федерации.

В соответствии с ч. ч. 3 и 4 ст. 67 ГПК Российской Федерации суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Таким образом, суд оценивает экспертное заключение, в том числе, с точки зрения соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, его соответствия поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

Реализуя предоставленное ст. 327.1 ГПК Российской Федерации право на оценку доказательств по делу, судебная коллегия находит экспертное заключение ООО «МБЭКС» достоверным доказательством, отвечающим требованиям относимости и допустимости (ст. ст. 59, 60 ГПК Российской Федерации).

Данная судебная экспертиза проведена компетентными квалифицированными экспертами, имеющими требуемые образование и опыт экспертной работы, обладающим специальными знаниями в объеме, требуемом для ответов на поставленные судом вопросы. Данное заключение получено в соответствии с требованиями ГПК Российской Федерации, его содержание обоснованно, выводы конкретны, однозначны и не противоречивы, согласуются между собой и с другими материалами дела.

Экспертное заключение ООО «МБЭКС» содержит подробное описание этапов и результатов исследования, которое отвечает требованиям объективности, проведено на научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта содержит четкие и ясные выводы, исключающие возможность двоякого толкования в той степени, в которой предусмотрены примененными методиками.

При этом экспертам, проводившим исследование, судом были разъяснены права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 85 ГПК Российской Федерации, они были предупреждены об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Допрошенный в судебном заседании эксперт Лысков Д.А. выводы, изложенные в экспертном заключении, подтвердил.

Оценивая экспертное заключение ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Оренбургской области судебная коллегия не может принять его в качестве надлежащего доказательства по делу, поскольку считает, что в отличие от специалистов ООО «МБЭКС» экспертами не в полном объеме указаны и оценены заболевания, которые были выявлены у Федерягиной Л.В. в период беременности и по поводу которых она неоднократно госпитализировалась в стационар медицинского учреждения, оставлены без внимания обстоятельства установления ей диагнозов <...> ее неоднократные госпитализации в стационар лечебного учреждения. Приводя в экспертном заключении указанные обстоятельства, комиссией экспертов не дано какой-либо оценки полноты и эффективности обследования и лечения истца на этапе стационарного лечения. Выводы об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи на стационарном этапе ведения беременности экспертами не мотивированы, достаточность, своевременность, эффективность лечения состояний <...> экспертами не оценивалась, экспертная оценка причинам образования данных состояний, обоснованности, своевременности и полноты принимаемых медицинским учреждением действий по выявлению таких причин и их купированию не дана. Экспертное заключение не основано на медицинских документах: отсутствуют данные о проведенных обследованиях, о назначенном лечении, отсутствует экспертная оценка о результатах проведенного лечения, о достижении поставленных при обследовании и лечении целей, либо о причинах не достижения поставленных целей и задач.

Заключение АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт» судебная коллегия также не принимает в качестве надлежащего доказательства, поскольку оно не может расцениваться как независимое экспертное исследование: проведено по инициативе истца, заинтересованной в исходе спора в свою пользу, специалисты, давшие заключение, судом об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения не предупреждались, их компетенция не удостоверялась, выводов о допущенных врачами ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» нарушениях при оказании медицинской помощи Федерягиной Л.В. и ее новорожденному ребенку заключение не содержит.

Принимая во внимание экспертное заключение ООО «МБЭКС», судебная коллегия приходит к выводу о том, что в ходе рассмотрения дела не установлено наличие причинно-следственной связи между действиями врачей ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» и наступившей смертью ребенка
Федерягиной Л.В., выявленные нарушения оказанной медицинской помощи также не повлекли указанных последствий.

С выводом суда первой инстанции о том, что бездействие сотрудника
ГБУ «Курганский областной перинатальный центр», выразившееся в несвоевременном извещении истца о дате очередной явки к врачу, состоит в косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти плода, поскольку возможность благоприятного исхода (сохранения жизни ребенка
Федерягиной Л.В.) при ее визите к лечащему врачу 18 февраля 2019 г. имеющимися в деле доказательствами не подтверждается, при том, что экспертами ООО «МБЭКС» установлено, что неблагоприятный для плода исход беременности являлся непредотвратимым.

Судебная коллегия считает безусловно установленным, что смерть новорожденного ребенка влечет для Федерягиной Л.В. нравственные переживания, что является основанием для взыскания компенсации морального вреда. Вместе с тем, причинно-следственной связи между оказанной ответчиком медицинской помощью и последствиями в виде заболеваний, диагностированных истцу в период беременности и ее ребенку в период внутриутробного развития и его последующей гибели, экспертами не установлено, иными доказательствами по делу не подтверждено.

Оказание медицинских услуг должно учитывать установленные законодателем принципы охраны здоровья, такие как доступность и качество медицинской помощи.

Выявленные экспертами ООО «МБЭКС» дефекты оказания медицинской помощи нарушили право истца на надлежащее лечение.

В п. п. 25, 26, 28, 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из ст. ст. 151, 1101 ГК Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 ГК Российской Федерации).

В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК Российской Федерации), устранить эти страдания либо сгладить их остроту.

Судам следует иметь в виду, что вопрос о разумности присуждаемой суммы должен решаться с учетом всех обстоятельств дела, в том числе значимости компенсации относительно обычного уровня жизни и общего уровня доходов граждан, в связи с чем исключается присуждение потерпевшему чрезвычайно малой, незначительной денежной суммы, если только такая сумма не была указана им в исковом заявлении.

Принимая во внимание приведенное выше правовое регулирование, с учетом нарушения прав истца, существа допущенных ответчиком нарушений, характер сложившихся между сторонами правоотношений, затрагивающих неотъемлемое право гражданина на надлежащее оказание медицинской помощи, судебная коллегия приходит к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда.

Учитывая требования разумности и справедливости, фактические обстоятельства данного дела, отсутствие факта причинения вреда здоровью истца, отсутствия причинно-следственной связи между оказанной ответчиком медицинской помощью и наступившими последствиями в виде гибели новорожденного ребенка истца, наличие установленных экспертным путем нарушений, допущенных врачами ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» при оказании медицинской помощи истцу, судебная коллегия считает необходимым определить к взысканию в ее пользу компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб., полагая данную сумму разумной, соответствующей степени нарушения прав истца на надлежащее лечение, соразмерной допущенным нарушениям.

При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции подлежит отмене с принятием нового решения о частичном удовлетворении заявленных исковых требований о взыскании компенсации морального вреда в размере 100000 руб.

В соответствии с ч. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

При этом в преамбуле названного Закона под потребителем понимается гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.

В силу ст. 41 Конституции Российской Федерации и ст. 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

Поскольку медицинская помощь в ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» оказывалась Федерягиной Л.В. бесплатно и обратного из материалов дела не следует, правовых оснований для взыскания в ее пользу штрафа не имеется.

При обращении в суд с настоящим иском, Федерягина Л.В. представила в качестве доказательства заявленных требований заключение АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт» за услуги которого оплатила 62000 руб. (т.3, л.д. 56-59, 60-62).

В п. 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от
21 января 2016 г. N 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», разъяснено, что расходы, понесенные истцом в связи с собиранием доказательств до предъявления искового заявления в суд, могут быть признаны судебными издержками, если несение таких расходов было необходимо для реализации права на обращение в суд и собранные до предъявления иска доказательства соответствуют требованиям относимости, допустимости.

Судебная коллегия считает, что несение истцом расходов на оплату услуг АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт» не было обусловлено необходимостью обращения ее в суд для защиты своего нарушенного права, так как право на предоставление доказательства в виде экспертного заключения могло быть реализовано ею в порядке ст. ст. 57, 86 ГПК Российской Федерации – путем заявления суду ходатайства о проведении экспертизу по делу. Кроме того, заключение АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт» не содержит выводов, свидетельствующих о наличии недостатков оказания медицинской помощи истцу, а также иных выводов, способных повлиять на результат рассмотрения дела.

В связи с этим понесенные истцом расходы по оплате составления заключения АНО «ЭПЦ «Правовой стандарт» не подлежат возмещению за счет ответчика, в удовлетворении данных требований судебная коллегия отказывает.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК Российской Федерации государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае государственная пошлина зачисляется в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

В связи с тем, что в соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации истец освобождена об уплаты государственной пошлины, с ответчика, не освобожденного от уплаты госпошлины, согласно ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации следует взыскать в доход бюджета муниципального образования город Курган государственную пошлину в сумме
300 руб.

В свою очередь, истец не лишена права обратиться с заявлением о возврате излишне уплаченной государственной пошлины в порядке ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

руководствуясь ст. ст. 328, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Курганского городского суда Курганской области от 24 декабря
2021 г. отменить.

Исковые требования Курганской региональной общественной организации «Правовая защита потребителей» в интересах Федерягиной Л.В. удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения «Курганский областной перинатальный центр» (ОГРН №) в пользу Федерягиной Л.В. (СНИЛС №) компенсацию морального вреда в размере 100000 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения «Курганский областной перинатальный центр» (ОГРН №) в доход бюджета муниципального образования город Курган государственную пошлину в размере 300 руб.

Судья-председательствующий

Судьи:

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 24 июля 2023 г.