Решение от 22.01.2021 по делу № 2-9/2021 от 09.10.2020

     Дело № 2-9/2021

УИД 25RS0017-01-2020-001241-55

        РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

22 января 2021 года                                         поселок Кавалерово

    Кавалеровский районный суд Приморского края в составе:

председательствующего судьи Клемешевой Н.С.

при секретаре Кожемякиной О.В.,

    рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Ермолова Сергея Юрьевича к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Кавалеровская центральная больница» о признании незаконной постановки на диспансерное наблюдение у врача нарколога, возложении обязанности прекратить диспансерное наблюдение у врача нарколога, признании незаконным установление диагноза «Синдром зависимости от алкоголя. Систематическое употребление. Средняя стадия зависимости»,

установил:

Ермолов С.Ю. обратился в суд с иском к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Кавалеровская центральная больница» (далее по тексту – КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ»), в котором с учетом уточнения заявленных требований, просил признать незаконной постановку на диспансерное наблюдение у врача нарколога, возложить обязанность прекратить диспансерное наблюдение у врача нарколога и признать незаконным установление диагноза «Синдром зависимости от алкоголя. Систематическое употребление. Средняя стадия зависимости».

В обоснование своих требований истец указал, что в сентябре 2020 года ему стало известно о том, что он с 2013 года находится под диспансерным наблюдением в КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» с диагнозом «Синдром зависимости от алкоголя. Систематическое употребление. Средняя стадия зависимости». О данном факте, а также о порядке, объеме, сроках и периодичности диспансерного наблюдения истца в нарушение действующего законодательства никто не информировал. Информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство истец не давал, последствия постановки на диспансерное наблюдение ему не разъяснялись. Постановка на учет осуществлена врачом наркологом без соответствующего решения врачебной комиссии. В связи с этим полагает, что ему незаконно выставлен указанный диагноз, и он был незаконно поставлен на учет у врача нарколога. Указывает, что основания для диспансерного наблюдения у врача - психиатра-нарколога отсутствуют, поскольку спиртными напитками он не злоупотребляет, зависимости от алкоголя у него не имеется, при замене водительского удостоверения он проходил медицинскую комиссию, согласно заключению которой препятствий для управления транспортными средствами у него не имеется. Полагает, что действия ответчика нарушают его право на управление транспортными средствами.

В судебном заседании истец Ермолов С.Ю. и его представитель – адвокат Шафорост В.В. поддержали утоненный иск по изложенным в нем основаниям.

Представитель ответчика (по доверенности) Коваль А.В. с иском не согласился, просил в его удовлетворении отказать в полном объеме, ссылаясь на то, что истец поставлен на диспансерный учет на законных основаниях, действия учреждения соответствуют требованиям действовавшей на момент постановки на учет Инструкции о порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 12 сентября 1988 года № 704. Кроме того, указал, что истцом пропущен срок для обращения в суд с требованием о признании незаконной постановки на диспансерное наблюдение у врача-нарколога. Коваль А.В. полагал, что спорный диагноз Ермолову С.Ю. установлен надлежащим лицом, при наличии к тому установленных обстоятельств, в связи с чем оснований для признании его незаконным не имеется. Требование о прекращении диспансерного учета относится к компетенции врачебной комиссии, при этом истец не лишен возможности инициировать процедуру снятия с диспансерного учета в установленном порядке.

    Выслушав лиц, участвующих в деле, допросив свидетелей Шкурина В.В., Ермолову Т.Н., Зюканову Т.М., исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в совокупности, суд находит иск подлежащим частичному удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) «Синдром зависимости» относится к психическим расстройствам и расстройствам поведения, связанным с употреблением психоактивных веществ, как заболевание, характеризующееся совокупностью психических и соматических расстройств.

Поскольку в настоящее время отсутствуют специальные законы, регламентирующие оказание наркологической медицинской помощи, а также условия и порядок осуществления диспансерного наблюдения в отношении лиц, больных алкоголизмом, с учетом характера указанных заболеваний (психические расстройства), к правоотношениям в данной сфере применяется законодательство о психиатрической помощи.

Закон Российской Федерации Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 08.12.2020) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в статьях 26, 27 определяет основания для оказания психиатрической помощи в виде диспансерного наблюдения, а также основания для установления и прекращения диспансерного наблюдения.

Согласно части 1 статьи 27 данного Закона диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ч.2 ст. 27 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Исходя из содержания вышеуказанных норм Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» комиссионное решение об установлении диспансерного наблюдения за лицами, страдающими психическими (наркологическими) расстройствами принимается только в случаях установления такого наблюдения без согласия лица при диагностировании хронических, затяжных психических расстройств с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Если же диспансерное наблюдение устанавливается в иных случаях и при наличии добровольного информированного согласия лица, комиссионное решение обязательным не является.

В соответствии с Инструкцией о порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 12.09.1988 № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» (действовавшей на дату постановки истца на диспансерный учет), диспансерному учету и динамическому наблюдению в амбулаторных наркологических учреждениях (подразделениях) подлежат все лица, которым установлены диагнозы: хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания. Исключение составляют лица, обращающиеся за наркологической помощью в кабинеты (отделения) для анонимного лечения больных алкоголизмом и хозрасчетные наркологические амбулатории (кабинеты).

Указанная Инструкция устанавливает круг лиц, требующих диспансерного наблюдения, однако, решение вопроса о необходимости диспансерного наблюдения вступает в противоречие с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому диспансерное наблюдение как вид медицинской помощи является добровольным и требует письменного согласия пациента (ст. 20 Закона).

Так, согласно ч. 1 ст. 26 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» диспансерное наблюдение есть вид медицинской помощи. В соответствии с п.3 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Сама же медицинская услуга, как следует из п.4 ст. 2 этого же Федерального закона, - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Анализ вышеуказанных правовых норм дает основание считать диспансерное наблюдение видом медицинского вмешательства, которое проводится при условии получения от лица как объекта медицинского вмешательства его информированного добровольного согласия.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что 18.12.2013 года Ермолов С.Ю. поставлен на диспансерный учет врачом-наркологом КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ», в связи с диагностированием заболевания «Синдром алкогольной зависимости. Синдром отмены, осложненный соматическими расстройствами, вследствие потребления алкоголя» (F10.2).

Из медицинской карты амбулаторного больного Ермолова С.Ю. № следует, что 18.12.2013 года Ермолов С.Ю. обращался к врачу-наркологу за медицинской помощью в связи с фактом длительного употребления алкоголя, где ему был установлен вышеуказанный диагноз и выдано направление в стационар (дневной) КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» для лечения. Из анамнеза видно, что он злоупотребляет алкоголем более 10 лет, с периодичностью 1-2 раза в год по 5-10 дней. Запои возникают внезапно. В беседе заторможен, ответы односложные, речь в плане заданного.

Кроме этого, в медицинской карте Ермолова С.Ю. содержатся следующие записи: 04.08.2015 пациент на приеме у врача нарколога, так как злоупотреблял алкоголем в течение двух недель, последний раз сегодня ночью; общее состояние у пациента средней тяжести, контакту доступен, заторможен, речь невнятная, на вопросы отвечает односложно, направлен для лечения в стационар (дневной) КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ», поставлен диагноз «Синдром отмены алкоголя»;

16.08.2016 года Ермолов С.Ю. находился на приеме у врача нарколога с жалобами на плохое самочувствие, боли во всем теле, дрожь, из анамнеза известно, что злоупотреблял алкогольными напитками в течение двух недель; общее состояние удовлетворительное, направлен для лечения в стационар (дневной), поставлен диагноз F10.2;

20.10.2016 Ермолов С.Ю. находился на приеме у врача нарколога с жалобами на плохое настроение, раздражительность. Воздержание от алкоголя, в беседе раскрывается, критика к себе имеется, настроение снижено, установка на отказ от алкоголя нестойкая, назначено лечение в течение 3 месяцев, назначена явка через 10 дней;

27.10.2016 года явился на прием, сообщил, что чувствует себя намного лучше, наблюдение продолжено.

В журнале учета приема больных и отказов в госпитализации (начатого с 05.12.2017), содержится запись под № 87 о том, что Ермолов С.Ю. 12.12.2017 явился на прием к врачу наркологу.

Факт нахождения истца на стационарном лечении (дневной стационар) в КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» по направлению врача нарколога в декабре 2013 года, августе 2015 года подтверждается медицинскими картами стационарного больного Ермолова С.Ю.

Кроме того, из журнала учета процедур, назначенных врачом наркологом, (начат 03.03.2016) следует, что Ермолову С.Ю. проводились процедуры по снятию алкогольной интоксикации в КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» 16.08.2016, 17.08.2016, 12.12.2017 по 15.12.2017, 19.12.2017.

Допрошенная в качестве свидетеля - медсестра КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» Зюканова Т.М. подтвердила факт нахождения Ермолова С.Ю. на стационарном лечении (дневной стационар) по направлению врача – нарколога, пояснила, что сама лично неоднократно по назначению врача ставила ему капельницы для снятия абстинентного синдрома, связанного с длительным употреблением алкогольных напитков.

Из пояснений врача психиатра-нарколога КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» Шкурина В.В., данных в ходе судебного заседания, следует, что согласно записям в медицинской карте истца, на диспансерный учет Ермолов С.Ю. поставлен врачом наркологом Форостовской Т.Ф. в августе 2013 года. К нему на прием Ермолов С.Ю. обращался в августе 2015 и 2016 года по поводу снятия абстинентного синдрома, связанного с употреблением алкогольных напитков, по показаниям он был направлен в стационар (дневной) для снятия интоксикации лекарственными препаратами.

Таким образом, судом установлено, что истец неоднократно обращался к врачу наркологу на прием, сообщал о своем состоянии здоровья, проходил лечение лекарственными препаратами по снятию алкогольной интоксикации.

Оснований не доверять представленным медицинским документам и показаниям свидетелей у суда не имеется, какой-либо заинтересованности врачей при оформлении медицинской документации в отношении Ермолова С.Ю. не установлено.

Доводы представителя истца о неверном определении диагноза Ермолову С.Ю., в связи с однократным обращением за медицинской помощью, поскольку у него не имеется алкогольной зависимости, нельзя признать состоятельными, они опровергаются представленными выше доказательствами.

К показаниям свидетеля Ермоловой Т.Н. о том, что ее супруг Ермолов С.Ю. не злоупотребляет алкогольными напитками, поскольку работает водителем, и 16.08.2016 года с супругом на прием к врачу наркологу она не приходила, в связи с проживанием в тот период времени в г. Владивостоке, суд относится критически, ввиду наличия между ними родственных связей и ее возможной заинтересованности в результате рассмотрения дела. Показания данного свидетеля опровергаются записями в медицинской карте о нахождении истца на приеме у врача-нарколога вместе с супругой. При этом, само по себе присутствие либо отсутствие на приеме у врача супруги пациента, не влияет на обоснованность выставленного ему диагноза.

С учетом изложенного, в ходе судебного разбирательства установлено, что основанием для постановки истца на диспансерный учет явилось установление в 2013 году диагноза «Синдром алкогольной зависимости. Синдром отмены, осложненный соматическими расстройствами, вследствие потребления алкоголя» (F10.2).

Согласно справке КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» от 19.08.2020 Ермолов С.Ю. состоит на учете у врача нарколога с диагнозом «Синдром зависимости от алкоголя. Систематическое употребление. Средняя стадия зависимости».

Допустимых доказательств, опровергающих установленный истцу диагноз, не представлено.

Указанный диагноз установлен врачом психиатром-наркологом, имеющим необходимый уровень образования и подготовки, наличие оснований постановки такого диагноза подтверждено представленными в материалы дела доказательствами.

Ходатайств о проведении судебной экспертизы с целью опровержения обоснованности установленного диагноза, истцом не было заявлено.

В связи с этим оснований для удовлетворения требований истца о признании незаконным установление соответствующего диагноза у суда не имеется.

Вместе с тем, судом установлено, что решение о постановке Ермолова С.Ю. на диспансерное наблюдение было принято врачом наркологом без его письменного согласия.

Доказательств получения от Ермолова С.Ю. добровольного согласия на диспансерное наблюдение представителем ответчика в нарушение требований ст. 56 ГПК РФ не представлено.

Факт отсутствия такого согласия стороной ответчика не отрицался.

Кроме того, решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения должно осуществляться в соответствии с Законом Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», согласно которому данное решение принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (статья 27).

В этой связи положения Инструкции, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 12.09.1998 № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» (действовавшей на дату постановки истца на диспансерный учет), предусматривающие, что решение вопроса о необходимости диспансерного учета принимается единолично врачом психиатром-наркологом, не применяются, поскольку действует Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Данное положение закреплено в решении Верховного Суда Российской Федерации от 19.11.2012 года.

Исходя из системного толкования приведенных правовых норм, постановка лица на диспансерный учет должна быть произведена на основании решения врачебной комиссии.

Вместе с тем, представителем ответчика такого решения при постановке Ермолова С.Ю. на учет представлено не было. Постановка на учет была осуществлена врачом – психиатром-наркологом КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ».

В связи с чем доводы представителя ответчика о правомерности действий врача – психиатра-нарколога КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» по постановке истца на диспансерный учет без его согласия и без соответствующего решения комиссии противоречат приведенным выше положениям закона.

В этой связи суд приходит к выводу, что истец поставлен на диспансерный учет в нарушение законодательства, действовавшего на момент возникновения спорного правоотношения, в связи с чем имеются основания для удовлетворения требований Ермолова С.Ю. о признания незаконной постановки на диспансерное наблюдение у врача нарколога.

Доводы представителя ответчика о том, что истцом пропущен срок обращения с требованием о признании незаконным постановки Ермолова С.Ю. на диспансерное наблюдение, судом признаются несостоятельными, поскольку о нарушении своих прав (о том, что он стоит на диспансерном учете) он узнал в сентябре 2020 года, когда получил административный иск прокурора о прекращении действия права на управление транспортными средствами. Сведений о том, что Ермолов С.Ю. знал о своем нахождении именно на диспансерном учете ранее указанной им даты, не было представлено.

В соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, утвержденным Приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н, решение о прекращении диспансерного наблюдения принимает врачебная комиссия в следующих случаях:

наличие у пациентов с диагнозом "синдром зависимости" (код заболевания по МКБ-10 6-F1X.2), в том числе граждан, находившихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, при предоставлении из них медицинской документации о прохождении лечения и подтверждении ремиссии:

подтвержденной стойкой ремиссии не менее трех лет;

подтвержденной стойкой ремиссии не менее двух лет при условии самостоятельного обращения пациента за оказанием медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и отсутствия возложенной судом обязанности пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ;

наличие у пациентов с диагнозом "употребление с вредными последствиями" (код заболевания по МКБ-10 - Flx.l) подтвержденной стойкой ремиссии не менее года (пункт 12).

Решение о прекращении диспансерного наблюдения принимается врачом-психиатром-наркологом (врачом психиатром-наркологом участковым) в случае:

смерти пациента;

изменения пациентом постоянного места жительства с выездом за пределы обслуживаемой медицинской организацией территории (на основании письменного заявления пациента об изменении места жительства в целях прекращения диспансерного наблюдения в медицинской организации);

письменного отказа пациента от диспансерного наблюдения (пункт 13).

Анализируя приведенную норму права, суд приходит к выводу о том, что требование о прекращении диспансерного учета относится к компетенции врачебной комиссии при установлении стойкой ремиссии (выздоровления) к данному заболеванию.

На момент вынесения решения у суда отсутствуют сведения о выздоровлении истца, доказательств того, что у истца имеется стойкая ремиссия после лечения алкоголизма не представлено.

Справка КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» от 25.06.2018 года, выданная при прохождении медицинского осмотра для замены водительского удостоверения, согласно которой Ермолов С.Ю. на учете у нарколога не состоит, судом не принимается во внимание, поскольку опровергается установленными по делу доказательствами (медицинской картой амбулаторного больного, показаниями свидетеля Шкурина В.В.).

Несмотря на то, что постановка на диспансерный учет произведена незаконно, ввиду наличия диагноза «Синдром алкогольной зависимости. Синдром отмены, осложненный соматическими расстройствами, вследствие потребления алкоголя», установленных обстоятельств о нуждаемости истца в медицинской помощи, оснований для прекращения диспансерного наблюдения судом не установлено.

При этом, истец не лишен возможности самостоятельно обратиться с заявлением о снятии с диспансерного учета в связи с отказом от диспансерного наблюдения.

       На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ,

решил:

░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░.

    ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░.░. ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░.

░░░░░                                                          ░.░. ░░░░░░░░░