Решение по делу № 2-116/2023 (2-4610/2022;) от 29.09.2022

К делу№

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

<адрес> ДД.ММ.ГГГГ

Судья Майкопского городской суда Удычак Э.В.

при секретаре судебного заседания ФИО3

Рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ФИО1 к АО «СОГАЗ» и о защите прав потребителей, взыскании страховой премии, неустойки, компенсации морального вреда, возмещении судебных расходов,

У С Т А Н О В И Л:

Истец обратился в Майкопский городской суд Республики Адыгея с исковым заявлением к АО «СОГАЗ» о защите прав потребителей, взыскании страховой премии, неустойки, компенсации морального вреда, возмещении судебных расходов.

В обосновании иска указанно, что ДД.ММ.ГГГГ между истцом и ответчиком был заключен договор страхования жизни/ страховой полис от несчастных случаев и болезней №LA1017/1432 (действует с ДД.ММ.ГГГГ и 18.02.2021г. был так же заключен договор с АО «СОГАЗ» страховой полис №4 (действует с ДД.ММ.ГГГГ.). Предметом Договора выступали следующие страховые риски: смерть/ полная утрата трудоспособности/ травма, наступившие в результате несчастного случая/ случайное острое отравление/другое. Страховой полис №LA1017/1432- страховая сумма 600 000,00 руб. с ДД.ММ.ГГГГ. истцу выполнена первая операция грыжесечение, страховая выплата положенная истцу составила 90 000,00 руб., 19.08.2021г. истцу выполнена операция грыжесечение, пластика собственными тканями. Поскольку истец поступил в хирургическое отделение ЛЦД Доктора Дудкина с диагнозом правосторонняя рецидивная прямая паховая грыжа, то повторная операция, проведенная с ДД.ММ.ГГГГ. не является вторым этапом лечения. Исходя из этого, следует, что истцу положена страховая выплата за вторую операцию в размере 90 000,00 руб. 26 июня истец обратился к ответчику с заявлением о получении страховой выплаты, приложив все необходимые документы, затребованные ответчиком. Данное письмо получено ответчиком ДД.ММ.ГГГГ. Однако ответ от АО «СОГАЗ» истцом не получен. ДД.ММ.ГГГГ. представителем истца направлено претензионное письмо по средствам электронной почты. ДД.ММ.ГГГГ. АО «СОГАЗ» отказало в выплате страхового возмещения указав, что данные события не являются страховым случаем. ДД.ММ.ГГГГ финансовым уполномоченным вынесен отказ в удовлетворении требований истца к ответчику.

С учетом уточненных исковых требований, просит суд, взыскать с АО «СОГАЗ» в пользу истца сумму страхового возмещения в размере 180 000,00 руб., штраф в размере 50% за неудовлетворение в добровольном порядке требований потребителя, компенсацию морального вреда в размере 5 000,00 руб., а так же судебные расходы.

Представитель истца в судебное заседание не явился, при этом направив в суд заявление о рассмотрении данного гражданского дела без его участия.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, о причинах неявки суд не уведомил, при этом о дате и времени судебного заседания извещен надлежащим образом, о причинах своей неявки суду не сообщил. Суд, в соответствии со ст. 167 ч.4 ГПК РФ, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие ответчика, который не просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Представители третьего лица Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов, в судебное заседание не явились, не просили суд рассмотреть дело в их отсутствие.

Исследовав материалы дела, суд полагает заявленные исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что ДД.ММ.ГГГГ., между истцом и ответчиком был заключен договор страхования жизни/ страховой полис от несчастных случаев и болезней № (действует с ДД.ММ.ГГГГ.) и ДД.ММ.ГГГГ. был так же заключен договор с АО «СОГАЗ» страховой полис №LA1017/4 (действует с ДД.ММ.ГГГГ).

В соответствии со ст. 7 Федерального Закона N 125-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее Закон) право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

ФИО1 обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением о получении страховой выплаты.

ДД.ММ.ГГГГ. истец так же отправил ответчику необходимый пакет документов, запрошенный ответчиком у истца, данный факт сторонами не оспаривается.

Так, истец обращался к ответчику с заявлением о получении страховой выплаты, что подтверждается приложенной к материалам дела копией заявления от 02.08.2022г.

Ответчик отказал истцу в страховой выплате, при этом ссылаясь в своем ответе от ДД.ММ.ГГГГ. № № на тот факт, что произошедшее с истцом событие не является страховым случаем, соответственно, обязательства АО «СОГАЗ» по страховой выплате в связи с его наступлением отсутствуют.

Решением финансового уполномоченного № У№ от ДД.ММ.ГГГГ заявителю ФИО1АП. было отказано в удовлетворении требований к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты по договору страхования.

По смыслу пункта 2 статьи 957 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства из договора страхования возникают не тогда, когда он заключен, а когда начинается его действие.

По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого назначенного в Договора гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая), В соответствии с инструкцией о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 967 (приложение N 6 к приказу Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации), датой установления острого или хронического профессионального заболевания следует считать дату установления заключительного диагноза учреждением здравоохранения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Пунктом 2 статьи 9 Закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" определено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу пункта 1 статьи 9 указанного Закона событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

В соответствии с пунктом 1 статьи 943 Гражданского кодекса РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Договором страхования    предусмотрены следующие страховые риски: «Смерть застрахованного лица, наступившая в результате несчастного случая и/или заболевания»; «Временная утрата трудоспособности застрахованного лица, наступившая в результате несчастного случая и/ или заболевания»; «Постоянная утрата профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая и/ или заболевания».

Согласно п. 1.8 Договора страхования под возникшим заболеванием понимается диагностированное в течении срока действия договора заболевание, в том числе обострение хронического заболевания, повлекшее временную утрату застрахованным лицом трудоспособности.

Согласно п. 1.15.2 Договора страхования страховая выплата осуществляется в случае временной утраты трудоспособности застрахованного лица, наступившей в результате несчастного случая и/или заболевания, имевших место в течении срока (периода) страхования в отношении застрахованного лица.

Так, судом установлено, что Договором страхования предусмотрен закрытый перечень событий, в результате наступления которых у АО «СОГАЗ» возникает обязанность по выплате лицу, в пользу которого заключен Договор страхования.

По заключению ВЛЭК от ДД.ММ.ГГГГ. ФИО1 был выставлен диагноз паховая грыжа справа, рекомендовано оперативное лечение до очередного освидетельствования.

С ДД.ММ.ГГГГ. ФИО1 выполнена операция грыжесечение, пластика пахового канала полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну. Как указано в истории болезни послеоперационный период протекал без особенностей. Данные факты также подтверждаются выпиской из истории болезни № ФИО1

Следовательно по выписке из истории болезни № ФИО1 установлен диагноз «Правосторонняя рецидивная прямая паховая грыжа», ДД.ММ.ГГГГ. под СМА выполнена операция «Грыжесечение, пластика собственными тканями».

С ДД.ММ.ГГГГ. ФИО1 был допущен к работе, согласно выписке из амбулаторных медицинских книжек выданной ООО «МСЧ ОАО «МАКр» от ДД.ММ.ГГГГ.

Вместе с тем, нетрудоспособность истца ДД.ММ.ГГГГ. наступила не в результате нового заболевания истца, а в результате рецидива уже имеющегося заболевания, по которому ранее истцу была сделана операция.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что АО «СОГАЗ» необоснованно отказало в выплате страхового возмещения ФИО1, так как нетрудоспособность истца наступила в период действия Страхового договора № от ДД.ММ.ГГГГ. и непрерывно длилась в период заключения и действия нового страхового договора № от ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии с инструкцией о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № (положение № к Приказу Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ № «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ), датой установления острого или хронического профессионального заболевания следует считать дату установления заключительного диагноза.

С учетом, того, что согласно истории болезни № ФИО1 установлен диагноз «Правосторонняя рецидивная прямая паховая грыжа», 19.08.2021г. под СМА выполнена операция «Грыжесечение, пластика собственными тканями», следовательно именно в указанный день установлен окончательный диагноз.

Следовательно, исковые требования ФИО1 пподлежат удовлетворению по вышеуказанным основаниям.

Согласно универсальным правилам страхования от несчастных случаев и болезней от ДД.ММ.ГГГГ. в соответствии с таблицей № размер страховых выплат при проведении хирургических вмешательств при заболеваниях операция, проведенная ФИО1 подпадает под п.17 «Грыжесечение (при паховой грыже)» и страховая выплата составляет 15% от страховой суммы.

Следовательно страховая выплата составляет 90 000,00 руб. (600 000,00 руб. (страховая сумма)-15% =90 000,00 руб.). За вторую операцию выполненную истцу ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. страховая выплата составляет так же 90 000,00 руб.

Данные суммы стороной ответчика не оспорены.

В силу пункта 46 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (пункт 6 статьи 13 Закона).

При установленных судом обстоятельствах, с ответчика подлежит взысканию штраф в размере 90 000,00 рублей.

Также истец, заявил требования о взыскании с ответчика компенсации за причиненный моральный вред. Факт нарушения прав истца как потребителя установлен, при рассмотрении данного дела, что согласно разъяснению, данному в пункте 45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", является достаточным условием для удовлетворения требования о компенсации морального вреда.

С учетом обстоятельств дела, суд в соответствии со ст. 151 ГК РФ, считает необходимым взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 5 000,00 рублей. Данная сумма является разумной и обоснованной, в части нарушений прав истца допущенных ответчиком.

В силу ч. 1 ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны понесенные по делу судебные расходы.

Так истцом к материалам дела приложены квитанции, подтверждающие понесенные им почтовые расходы, связанные с рассмотрением данного гражданского дела на общую сумму 186,5 руб., которая так же подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

В силу ч.1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов.

Согласно со ст. 333.20 Налогового кодекса РФ в случае, если истец освобождается от уплаты государственной пошлины, государственная пошлина уплачивается ответчиком (если он не освобожден от уплаты государственной пошлины) пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.

Поскольку в соответствии ст. 333.36 НК РФ ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины, в то время, как истец освобожден от ее уплаты, то надлежит согласно ст.333.19 НК РФ взыскать с ответчика государственную пошлину в доход государства, пропорционально взысканных судом сумм, в размере 5900 рублей.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ,

Р Е Ш И Л:

Исковые требования ФИО1 к АО «СОГАЗ» о защите прав потребителей, взыскании страховой премии, неустойки, компенсации морального вреда, возмещении судебных расходов, удовлетворить частично.

Взыскать с АО «СОГАЗ» в пользу ФИО1 сумму страхового возмещения в размере 180 000,00 руб., штраф в размере, 90 000,00 руб. и компенсацию морального вреда в размере 5 000,00 руб.

Взыскать с АО «СОГАЗ» в пользу ФИО1 судебные расходы, в виде расходов на почтовые отправления в размере 186,5 руб.

Взыскать с АО «СОГАЗ» в доход государства государственную пошлину в размере 5900 руб.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Верховный Суд Республики Адыгея через Майкопский городской суд, в течение месяца, со дня его оглашения.

Мотивированное решение изготовлено: ДД.ММ.ГГГГ.

Председательствующий                          подпись             Э.В. Удычак

Уникальный идентификатор дела №

Подлинник решения находится в материалах дела №

в Майкопском городском суде Республики Адыгея.