Решение по делу № 2-4327/2021 от 16.06.2021

07RS0№-14

Дело №

РЕШЕНИЕ

ИФИО1

ФИО15                                город Нальчик

Нальчикский городской суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе председательствующего Тлеужевой Л.М., при секретаре Загаштоковой К.Б., с участием представителя истца Татаровой ФИО16., действующей по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ №, ответчика Араховой ФИО17, представителей третьего лица Чеченовой ФИО18., действующей по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ № и ФИО10, действующего по доверенности № от <данные изъяты>.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Прокурора <адрес>-Балкарской Республики в интересах Российской Федерации к Араховой ФИО19 о взыскании денежных средств в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР,

у с т а н о в и л:

Прокурор <адрес>-Балкарской Республики обратился в суд в интересах Российской Федерации с иском к Араховой ФИО20. о взыскании денежных средств в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – ТФОМС КБР) в размере 166 600 руб.

Исковые требования мотивированы следующими обстоятельствами.

Приговором Нальчикского городского суда КБР от 17.10.2019г. (далее – Приговор суда) Арахова ФИО21. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ и ей назначено наказание в виде ограничения свободы на срок 1 год.

Приговором суда установлено, что 22.02.2019г. примерно в 08 час. 10 мин. Арахова ФИО22 управляя технически исправным автомобилем марки «Шкода Октавия» с государственным регистрационным знаком <данные изъяты>, двигаясь по проезжей части <адрес> дивизии в <адрес> со стороны <адрес> в направлении <адрес>, в нарушение требований Правил дорожного движения РФ в 20 метрах от частного дома, расположенного по адресу: <адрес> дивизии,9 «б», выехала на полосу встречного движения и допустила столкновение с автомобилем марки <данные изъяты> с государственным регистрационным знаком <данные изъяты> под управлением Мамаева ФИО25., который двигался во встречном направлении, после чего автомобиль марки <данные изъяты> с государственным регистрационным знаком <данные изъяты> отбросило назад и произошло столкновение с автомобилем марки <данные изъяты> с государственным регистрационным знаком <данные изъяты> под управлением Самгурова ФИО23., который двигался позади автомобиля марки <данные изъяты> с государственным регистрационным знаком <данные изъяты> в попутном направлении.

В результате ДТП Арахова ФИО24. своими неосторожными действиями причинила находившейся в салоне автомобиля марки ФИО28 с государственным регистрационным знаком <данные изъяты> Мамаевой ФИО27 согласно заключению судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ №-В, следующие телесные повреждения: ОЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести, перелом костей основания черепа и лицевых костей (крыловидных отростков клиновидной кости со смещением фрагментов, передних, медиальных и заднебоковых стенок обеих верхнечелюстных пазух со смещением фрагментов справа, перегородки носа со смещением фрагментов, небного отростка правой верхней челюсти без смещения фрагментов, передних стенок гайморовых пазух с обеих сторон задней и медиальной стенки справа со смещением фрагментов), ушиб правого глаза легкой степени, ушибленная рана лобной области (ПХО с наложением швов), ушиб мягких тканей и ссадины лица, закрытый вколоченный перелом дистального метафиза правой лучевой кости со смещением фрагментов, ушиб грудной клетки, травматический шок легкой степени тяжести. По степени тяжести, описанные телесные повреждения согласно медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГг. №н, квалифицируются как причинение тяжкого вреда здоровью, по признаку опасности для жизни (пункт 6.1.2).

В соответствии с пунктами 1, 4 и 5 ст. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение, гарантирующее бесплатное оказание необходимой медицинской помощи в медицинской организации за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Согласно п.п. 1, 7 ст. 14 Закона об ОМС деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляют страховые медицинские организации на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией, и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В соответствии с п. 6 ст. 14 и п.п. 1 и 2 ст. 28 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию из территориального фонда, являются средствами целевого финансирования, которые не переходят в собственность страховой медицинской организации.

Возмещение таких затрат определяется на основании п. 1 ст. 31 Закона об ОМС, согласно которому расходы, осуществленные страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Установлено, что Филиалом ООО «Капитал МС» в КБР по реестрам счетов, выставленным медицинской организацией (далее – МО), была оплачена оказанная медицинская помощь Мамаевой ФИО29 на сумму 166 600 руб. Последняя проходила курс лечения в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения КБР (далее – ГКБ) с 22.02.2019г. по 07.03.2019г.

Таким образом, ущерб, причиненный Мамаевой ФИО30., в соответствии со ст. 1064 ГК РФ подлежит возмещению Фонду в полном объеме.

В судебном заседании представитель истца Татарова ФИО31. поддержала заявленные требования в полном объеме, просила удовлетворить их по заявленным основаниям.

Ответчик Арахова ФИО32 исковые требования не признала. При этом также ссылалась на отсутствие акта экспертизы; полагала, что объем расходов, произведенных на лечение потерпевшей, не подтвержден, отсутствует реестр расходов.

Представитель третьего лица ТФОМС КБР Чеченова ФИО33 поддержала заявленные исковые требования и просила их удовлетворить; пояснила, что расходы ГКБ, произведенные на лечение Мамаевой ФИО34 соответствуют нормам оказания помощи, что медицинская помощь застрахованному лицу оказана в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики. Также пояснила, что по указанному случаю контрольно-экспертные мероприятия Филиалом ООО «Капитал МС» в КБР не проводились, в связи с отсутствием оснований.

Представитель ТФОМС КБР ФИО10 также поддержала исковые требования.

Выслушав представителей истца и третьего лица, ответчика, исследовав материалы дела, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ДД.ММ.ГГГГ в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчика, Мамаева ФИО35. согласно заключению судебно-медицинской экспертизы от 29.06.2019г. №-В, получила телесные повреждения: ОЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести, перелом костей основания черепа и лицевых костей (крыловидных отростков клиновидной кости со смещением фрагментов, передних, медиальных и заднебоковых стенок обеих верхнечелюстных пазух со смещением фрагментов справа, перегородки носа со смещением фрагментов, небного отростка правой верхней челюсти без смещения фрагментов, передних стенок гайморовых пазух с обеих сторон задней и медиальной стенки справа со смещением фрагментов), ушиб правого глаза легкой степени, ушибленная рана лобной области (ПХО с наложением швов), ушиб мягких тканей и ссадины лица, закрытый вколоченный перелом дистального метафиза правой лучевой кости со смещением фрагментов, ушиб грудной клетки, травматический шок легкой степени тяжести. По степени тяжести, описанные телесные повреждения, квалифицируются как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни.

Вступившим в законную силу приговором Нальчикского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ Арахова ФИО36 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ, по признаку нарушение лицом, управляющим автомобилем, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека.

В силу требований части 4 статьи 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Судом также установлено, что в связи с полученными телесными повреждениями Мамаева <данные изъяты> застрахованная в системе обязательного медицинского страхования в ООО «Капитал МС», проходила стационарное лечение в ГБУЗ "Республиканская клиническая больница" МЗ КБР с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, счет за лечение на сумму 166600 руб. был оплачен страховой компанией из средств обязательного медицинского страхования.

Данное обстоятельство сторонами не оспаривалось.

В силу п. п. 111, 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования. Средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования предоставляются страховой медицинской организации территориальным фондом в соответствии с договором о финансовом обеспечении.

При этом, каких-либо данных о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, суду не представлено и в материалах дела не имеется.

Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Его цель – обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают, в частности, вследствие причинения вреда другому лицу, в том числе действиями, в результате которых публично-правовое образование вынуждено затрачивать денежные средства на лечение потерпевшего в результате противоправных действий причинителя вреда. В таких случаях между причинителем вреда – лицом, совершившим действия, которые повлекли необходимость расходования государственных средств на оказание обязательной медицинской помощи потерпевшему и публично-правовым образованием возникают и гражданские правоотношения, а следовательно, не исключается возможность привлечения физических лиц помимо административной или уголовной ответственности и к деликтной ответственности, предусмотренной гражданским законодательством, в той мере, в какой совершение ими соответствующих правонарушений сопровождается причинением вреда бюджетам публично-правовых образований и внебюджетных фондов.

Взыскание денежных средств, затраченных Фондом на оплату медицинской помощи потерпевшему в результате причинения вреда его здоровью противоправными действиями третьих лиц, является средством возмещения имущественного вреда, который в соответствии со ст. 1064 ГК подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно части 1 статьи 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

На основании статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 5 ст. 31 Закона об ОМС иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации (далее - СМО, страховая организация) предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Частью 3 названной статьи установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Реестры счета и счет медицинской организации суду представлены.

В силу ст. ст. 10, 84 Бюджетного кодекса Российской Федерации к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся бюджеты субъектов Федерации, территориальных государственных внебюджетных фондов, при этом такие бюджеты также являются расходными обязательствами Российской Федерации на исполнение расходных обязательств субъектов Федерации в связи с осуществлением переданных им отдельных государственных полномочий Российской Федерации.

Средства обязательного социального страхования являются федеральной государственной собственностью (часть 3 статьи 13 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно ч. 3 ст. 28 Закона об ОМС получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность СМО.

В такой ситуации средством защиты интересов государства по возмещению ущерба, причиненного бюджетам территориальных фондов ОМС в связи с расходами на оказание медицинской помощи потерпевшим, является предъявление искового заявления прокурором в порядке ст. 45 ГПК РФ.

Установленное ст. 41 Конституции Российской Федерации право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь находится под защитой государства, в том числе органов прокуратуры. Развивая положения Конституции Российской Федерации, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определил правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, гарантии реализации прав человека в сфере здравоохранения, полномочия и ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, а также права и обязанности медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников.

Одна из гарантий реализации прав человека в сфере здравоохранения – проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), направленной на выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

За выявленные дефекты оказания медицинской помощи сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы качества медицинской помощи, удерживается впоследствии из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Вместе с тем, сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, о наличии взаимных претензий по качеству предоставленной медицинской помощи, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, материалы дела не содержат. Собственного расчета расходов на лечение ответчик не представил. Качество оказанной медицинской помощи не является предметом спора.

Указанные обстоятельства суд полагает надлежащим доказательством обоснованности заявленных исковых требований.

Учитывая, что приговором Нальчикского городского суда КБР от 17.10.2019г. и виновником в причинении вреда здоровью потерпевшей Мамаевой ФИО40 признана Самгуров ФИО38 и Гетериев ФИО39 суд считает, что заявленная денежная сумма подлежит взысканию с обоих ответчиков в равных долях.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р е ш и л:

Исковые требования Прокурора <адрес>-Балкарской Республики в интересах Российской Федерации удовлетворить.

Взыскать с Араховой ФИО37 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР денежные средства в размере 166 600 (сто шестьдесят шесть тысяч шестьсот)

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Судебную коллегию по гражданским делам Верховного Суда Кабардино-Балкарской Республики в течение одного месяца со дня изготовления решения в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы в Нальчикский городской суд КБР.

Решение в окончательной форме изготовлено ДД.ММ.ГГГГ

Председательствующий -                         Л.М. Тлеужева