Решение по делу № 11-14077/2021 от 01.11.2021

судья Пшеничная Т.С.

дело № 2-368/2020

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 11-14077/2021

07 декабря 2021 года

Судебная коллегия по гражданским делам Челябинского областного суда в составе: председательствующего    Белых А.А., судей Грисяк Т.В., Знамеровского Р.В., при секретаре     Одиночественной В.К., рассмотрела в открытом судебном заседании в зале суда гражданское дело по апелляционной жалобе общества с ограниченной ответственностью «СМП-Страхование» на решение Калининского районного суда г. Челябинска от 04 июня 2020 года по иску <данные изъяты> к обществу с ограниченной ответственностью «СМП-Страхование» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа.

Заслушав доклад судьи Белых А.А. об обстоятельствах дела, объяснения представителя общества с ограниченной ответственностью «СМП-Страхование» - <данные изъяты> А.П., поддержавшего доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

<данные изъяты> К.Д. обратился в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «СМП-Страхование» (далее по тексту - ООО «СМП-Страхование») о взыскании страхового возмещения в размере 200 000 рублей, компенсации морального вреда в размере 20 000 рублей, штрафа, а также возмещении расходов на представителя в размере 15000 рублей.

В обоснование иска указал, что между <данные изъяты> К.Д. и ООО «СМП-Страхование» были заключены четыре договора личного страхования от несчастных случаев «Моя защита», страховая сумма по каждому составляет 500 000 рублей, со страховой премией 2999 рублей, сроком действия один год. В период действия договоров страхования - 14.06.2019 г. произошел страховой случай - <данные изъяты> К.Д. упал на улице, в результате чего сильно ударился головой с потерей сознания и последующей госпитализацией. Ему было диагностировано: «ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб мягких тканей головы», что подтверждается выписным эпикризом, медицинской картой больного, осмотрами невролога, листком нетрудоспособности. <данные изъяты> К.Д. обратился в страховую компанию с заявлением о выплате страхового возмещения, 23.07.2019 г. страховой компанией было принято решение об отсрочке принятия решения. 11.10.2019 г. в адрес страховой компании направлена претензия, которая оставлена ответчиком без удовлетворения.

Суд постановил решение, которым заявленный иск удовлетворил частично, взыскал с ООО «СМП-Страхование» в пользу <данные изъяты> К.Д. страховое возмещение в размере 200 000 рублей, компенсацию морального вреда в размере 1000 рублей, штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 25 000 рублей, расходы на оплату услуг представителя в размере 5000 рублей. Этим же решением взыскал с ООО «СМП-Страхование» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 5500 рублей.

В апелляционной жалобе ООО «СМП-Страхование» просит отменить решение суда первой инстанции, указывая, что судом при наличии оснований не была назначена судебная экспертиза. Полагает, что ввиду нарушения стандарта оказания медицинской помощи нельзя считать установленным и подтвержденным поставленный истцу медицинский диагноз.

Апелляционным определением Челябинского областного суда от 25.05.2021 г. решение Калининского районного суда г. Челябинска от 04.06.2020 г. оставлено без изменения, апелляционная жалоба ООО «СМП-Страхование» без удовлетворения (т.4 л.д.260-269).

Определением Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 19.10.2021 г. апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Челябинского областного суда от 25.05.2021 г. отменено, дело направлено в суд апелляционной инстанции на новое рассмотрение (т.4 л.д.27-34).

Истец <данные изъяты> К.Д., третьи лица СПАО «Ресо-Гарантия», ПАО СК «Росгосстрах» в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. Судебная коллегия на основании ст.167, ч.1 ст.327 Гражданского процессуального кодекса РФ (далее по тексту – ГПК РФ) считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Обсудив доводы апелляционной жалобы, и проверив материалы дела, судебная коллегия находит решение суда первой инстанции подлежащим отмене ввиду неправильного определения обстоятельств, имеющих значение для дела, нарушения норм материального права.

В соответствии с п. 1 ст. 927 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту – ГК РФ) страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

В соответствии с п. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В соответствии с п. 1 ст. 963 ГК РФ страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2 и 3 настоящей статьи.

Пунктом 1 ст. 964 ГК РФ предусмотрены основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения и страховой суммы, когда страховой случай наступил вследствие: воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий; гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

Из материалов дела следует, что между ООО «СМП-Страхование» и <данные изъяты> К.Д. были заключены 4 договора добровольного страхования, а именно: 13.07.2018 года – договор № <данные изъяты>, 16.07.2018 года - № <данные изъяты>, о чем выданы полисы страхования от несчастных случаев «Моя защита» сроком на 1 года, страховыми рисками по которым являются - «Смерть застрахованного лица в результате несчастного случая», «Установление инвалидности застрахованному лицу в результате несчастного случая», «Телесные повреждения (травма) застрахованного лица в результате несчастного случая», «госпитализация застрахованного лица в результате несчастного случая», «Диагностирование инфекционного, паразитного заболевания». Страховая сумма по каждому договору определена в размере 500 000 рублей, страховая премия по каждому полису составила 2999 рублей, которые оплачены истцом в полном объеме, что подтверждается приходными кассовыми ордерами (т.1 л.д.13-20).

Данные договоры страхования заключены в соответствии с Правилами страхования физических лиц от несчастных случаев, утвержденными приказом ООО «СМП-Страхование» от 29.12.2017 года № <данные изъяты>

Согласно п. 1.11 Правил страхования, телесное повреждение (травма) – нарушение структуры живых тканей и анатомической целостности органов с расстройством их функций, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды, собственными действиями или действиями третьих лиц, машин и оборудования.

Страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю (застрахованному лицу, выгодоприобретателю) (п. 3.2 Правил страхования).

Согласно п. 3.3 Правил страхования, страховыми случаями признаются, в том числе, телесные повреждения (травма) застрахованному лицу в результате несчастного случая (фактическое произошедшее одномоментное, внезапное событие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены, неподконтрольное застрахованному лицу, являющееся результатом воздействия внешних факторов (физических, химических, механических и т.п.), наступившее в течение срока действия договора страхования, возникшее непредвиденно, помимо воли застрахованного лица, повлекшее расстройство здоровья застрахованного лица или смерть).

Согласно п. 3.12 Правил страхования не являются страховыми случаями, если событие произошло не на территории действия договора страхования; не во время действия договора страхования, до начала или после окончания срока действия договора страхования; несчастный случай повлек наступление события, которое не предусмотрено договором страхования в качестве страхового случая; произошло с лицом, не являющимся застрахованным лицом по договору страхования на дату наступления этого события; диагноз инфекционного, паразитарного заболевания не подтвержден медицинскими документами. Страховщик освобождается от страховой выплаты, если страховой случай наступил вследствие умысла застрахованного лица (т.1 л.д. 47-51).

В соответствии с п. 9.4 Правил страхования при наступлении страхового случая «Телесные повреждения (травма) застрахованного лица в результате несчастного случая» (п. 2.3) страховая выплата осуществляется в проценте от страховой суммы, установленной договором страхования, по телесным повреждениям (травмам), предусмотренным таблицей страховых выплат по страховому риску «Телесные повреждения (травма) застрахованного лица в результате несчастного случая» (т.1 л.д.50 об.).

В соответствии с таблицей страховых выплат по страховому риску «Телесные повреждения (травма) застрахованного лица в результате несчастного случая» предусмотрен характер повреждений как «ушиб головного мозга» (п. 2.2), размер выплаты определен в размере 10% от страховой суммы (т.1 л.д.52).

В период действия указанных договоров страхования – 14.06.2019 года истец упал на улице, со скамейки, ударился головой, в результате чего потерял сознание и был госпитализирован в ГБУЗ Областная клиническая больница № 3 г. Челябинска бригадой скорой помощи. <данные изъяты> К.Д. было диагностировано: «ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб мягких тканей головы» (т.1 л.д.21-22, 37-39, 40).

16.07.2019 года <данные изъяты> К.Л. обратился в ООО «СМП-Страхование» с заявлением о наступлении страхового случая в связи с травмой 14.06.2019 года и выплате страхового возмещения (т.1 л.д.71,72), в ответ на которое страховая компания уведомила <данные изъяты> К.Д. об отсрочке принятия решения по заявленному событию на основании п. 10.7 Правил страхования физических лиц от несчастных случаев (т.1 л.д.46).

11.10.2019 года истец обратился к страховщику с претензией, в которой потребовал произвести выплату страхового возмещения в соответствии с таблицей страховых выплат № 2 по ст. 2.2 в размере 200 000 рублей (т.1 л.д.44), которая оставлена страховой компанией без удовлетворения.

Разрешая спор, суд первой инстанции пришел к выводу, что произошедшее с <данные изъяты> К.Д. событие - телесное повреждение (травма), является страховым случаем, поскольку несчастный случай от 14.06. 2019 года имел место в период действия договоров страхования, при этом, не установив обстоятельств, освобождающих страховщика от осуществления страховой выплаты (ст. ст. 963, 964 ГК РФ), суд удовлетворил исковые требования истца о взыскании страховой выплаты.

Однако с указанными выводами суда первой инстанции судебная коллегия согласиться не может ввиду неправильного установления обстоятельств, имеющих значение для дела.

С целью определения соответствия клинической картины из медицинских документов <данные изъяты> К.Д. и объективного обоснования выставленному ему диагнозу, установления заболеваний у истца, которые могли привести к его травмированию в период действия договоров страхования, судебной коллегией по ходатайству ответчика ООО «СМП-Страхование» была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза проведение которой поручено ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно- медицинской экспертизы» (т.3 л.д.156-160).

Согласно выводам, изложенным в заключении комплексной судебно-медицинской экспертизы № <данные изъяты> ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», выполненной экспертами <данные изъяты> О.М., <данные изъяты> А.М., <данные изъяты> К.Д., 1984 года рождения, был госпитализирован 14.06.2019 года в отделение нейрохирургии №1 ГБУЗ «Областная клиническая больница №3» г. Челябинска, где находился на стационарном лечении по 21.06. 2019 года с диагнозом: «ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб мягких тканей головы». При поступлении в лечебное учреждение пациент указал, что получил травму головы при падении на улице. По результатам ретроспективного анализа предоставленной на экспертизу медицинской документации установлено, что выставленный <данные изъяты> К.Д. диагноз «ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб мягких тканей головы», не имел под собой достаточного объективного клинико-морфологического обоснования, по следующим основаниям:

- врачебным персоналом лечебного учреждения не были описаны морфологические признаки повреждения мягких тканей головы (форма, размеры, цвет гематомы, характер тканей), а соответственно, подтвердить наличие у подэкспертного на момент поступления в лечебное учреждение травматического повреждения мягких тканей головы, в настоящее время не представляется возможным;

- пациенту в стационаре был проведен стандартный комплекс параклинических исследований, по результатам которых никаких отклонений обнаружено не было;

- выставленный диагноз не был подтвержден инструментальными исследованиями, в том числе, мультиспиральной компьютерной томографией головного мозга, а также проведением люмбальной пункции.

По результатам исследования представленных на экспертизу медицинских документов, было установлено, что <данные изъяты> К.Д. в период времени с сентября 2018 года по июнь 2019 года (в течение 10 месяцев) трижды госпитализировался в нейрохирургическое отделение №1 ГБУЗ «Областная клиническая больница №3» г. Челябинска, где находился на стационарном лечении с диагнозом «ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб мягких тканей головы». Обстоятельства получения травм головы, сообщаемые пациентом на моменты его поступлений в стационар, сходные: «упал в ванной, упал на улице». По результатам параклинических исследований, проведенных в предыдущие госпитализации, также никаких отклонений не выявилось, люмбальная пункция пациенту не проводилась, инструментальными исследованиями диагноз черепно-мозговой травмы не подтверждался, пациент не направлялся к узкопрофильным специалистам (неврологу, эпилептологу, психиатру) для исключения эпилептического синдрома, других заболеваний центральной нервной системы, возможных психических расстройств.

Учитывая изложенные обстоятельства, экспертная комиссия приходит к выводу о том, что выставленный <данные изъяты> диагноз «ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб мягких тканей головы», не имел под собой достаточного объективного обоснования.

Имевшая место у <данные изъяты> К.Д. на момент его пребывания в стационаре общемозговая и нестойкая очаговая неврологическая симптоматика (жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, горизонтальный нистагм, анизорефлексия, координаторные нарушения, легкая менингеальная симптоматика), не является патогномоничной для черепно-мозговой травмы. Данные симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях, не связанных с травмой.

В представленных на экспертизу медицинских документах отсутствуют достоверные сведения о наличии у подэкспертного заболеваний, могущих сопровождаться нарушением равновесия, походки, ориентации в пространстве. Одновременно с этим, данное обстоятельство не исключает возможность существования у <данные изъяты> К.Д. таких заболеваний.

Для диагностирования возможно имеющих место у подэкспертного соматических и/или психических заболеваний, изучения причин их развития и влияния на организм, необходимо проведение полного обследования пациента на базе многопрофильного лечебного учреждения или частной системы здравоохранения, что невозможно в рамках проведения настоящей экспертизы (т.3 л.д.209-226).

В соответствии с ч.ч. 2, 3 ст. 86 ГПК РФ заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. Заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в ст. 67 настоящего Кодекса.

Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В соответствии со ст. 8 Федерального закона от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.

Проанализировав содержание заключения судебных экспертов <данные изъяты> О.М., <данные изъяты> А.М., судебная коллегия признает его достоверным и допустимым доказательством по делу с учетом того, что оно в полном объеме отвечает требованиям ст. 86 ГПК РФ, эксперты <данные изъяты> О.М., <данные изъяты> А.М. обладают необходимыми образованием, квалификацией и опытом, экспертам были разъяснены их права и обязанности, предусмотренные ст. 85 ГПК РФ, и они были предупреждены об уголовной ответственности предусмотренной ст. 307 Уголовного кодекса РФ.

Каких-либо доказательств, с достоверностью опровергающих установленные экспертным заключением выводы, суду апелляционной инстанции не представлено.

Учитывая изложенное, судебная коллегия не находит оснований ставить под сомнение достоверность заключения проведенной по делу судебной экспертизы, которое отвечает принципам относимости, допустимости, достоверности и достаточности доказательств.

Кроме того, как следует из медицинских документов, в частности выводов исследования мультиспиральной компьютерной томографии, проведенной после поступления <данные изъяты> К.Д. в лечебное учреждение, каких-либо отклонений у истца выявлено не было (т. 1 л.д. 23), что в полной мере согласуется с выводами судебных экспертов.

Также, судебная коллегия считает необходимым отметить, что указанное выше судебно-медицинское экспертное заключение согласуется в полной мере и с выводами комиссионного экспертного заключения ООО «Лига защиты пациентов», выполненного 05.12.2019 года комиссией экспертов, в том числе судебно-медицинскими экспертами высшей категории. Согласно выводам данного комиссионного экспертного заключения истец трижды проходил лечение с одинаковым диагнозом, объективных наружных повреждений в области головы в медицинских документах не описано, при исследовании МСКТ во всех случаях не подтверждено наличие травматических изменений мягких тканей головы, костей черепа. Диагноз выставлялся лишь на основании субъективных данных, полученных со слов истца о падениях. Дифференциальная диагностика с целью отделения ЧМТ от иных соматических заболеваний не проводилась. По мнению экспертной комиссии, вследствие недообследования пациента крайне высока вероятность как постановки неверного диагноза, так и искусственного симулирования ситуации с эпизодами ЧМТ (т.1 л.д. 131-149).

Кроме того, как следует из материалов дела, <данные изъяты> К.Д. заключил несколько одинаковых договоров страхования с ООО «СМП-Страхование» за аналогичный период, а также заключил договор на аналогичный период и с иными страховщиками - с ПАО «СК Росгосстрах» (т.1 л.д.238), получив от ПАО «СК Росгосстрах» выплату по факту аналогичного обращения с указанием на ударение головой при падении на остановке 14.06.2019 года, а также от САО «ВСК», обратившись к нему за выплатой по договору от 13.07.2018 года по аналогичным обстоятельствам 14.06.2019 года (т.2 л.д. 152). Допустимых доказательств необходимости заключения <данные изъяты> К.Д. нескольких аналогичных договоров личного страхования с различными страховыми компаниями на одинаковый период истцом не представлено.

Таким образом, оценив представленные сторонами доказательства в соответствии с положениями ст. 67 ГПК РФ, признав заключение экспертов № <данные изъяты> ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» достоверным и обоснованным, судебная коллегия приходит к выводу, что страховой случай в рассматриваемом деле не наступил, истцом не доказан факт наступления страхового события, а диагноз, выставленный истцу «ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени Ушиб мягких тканей головы», не подтвержден инструментальными исследованиями (мультиспиральной компьютерной томографии) и не имел под собой достаточного объективного клинико-морфологического обоснования, а поэтому обязанность по выплате истцу страхового возмещения у ООО «СМП-Страхование» отсутствует, что не было принято во внимание судом первой инстанции.

Поскольку у ответчика, при данных обстоятельствах, не возникла обязанность выплатить страховое возмещение, то исковые требования <данные изъяты> К.Д. о выплате страхового возмещении не подлежат удовлетворению, как и производные требования истца о выплате штрафа, компенсации морального вреда.

Поэтому судебная коллегия считает необходимым в соответствии с требованиями п.2 ст.328 ГПК РФ отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований <данные изъяты> К.Д. к ООО «СМП-Страхование» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа в полном объеме

Как следует из сопроводительного письма ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» стоимость судебно-медицинской экспертизы составила 60384 рубля. Указанная сумма ООО «СМП-Страхование» оплачена в размере 60 000 рублей. ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» работа по проведению судебно-медицинской экспертизы выполнена в полном объеме.

Таким образом, в соответствии с требованиями ч.1 ст. 98 ГПК РФ с <данные изъяты> К.Д. как проигравшей стороны в пользу ООО «СМП-Страхование» подлежат взысканию расходы по проведению судебной экспертизы в размере 60000 рублей, в пользу ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» - в размере 384 рубля.

Руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Калининского районного суда г.Челябинска от 04 июня 2021 года отменить и принять по делу новое решение.

В удовлетворении иска <данные изъяты> к обществу с ограниченной ответственностью «СМП-Страхование» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа отказать в полном объеме.

Взыскать с <данные изъяты> в пользу общества с ограниченной ответственностью «СМП-Страхование» расходы по проведению судебной экспертизы в сумме 60 000 рублей.

Взыскать с <данные изъяты> в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» расходы за проведение судебной экспертизы в размере 384 рублей.

Председательствующий:

Судьи:

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 14.12.2021г.