Решение по делу № 2-1110/2015 от 07.05.2015

Дело №2-1110/2015 г.

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

30 июня 2015 года г.Шуя

Шуйский городской суд Ивановской области

в составе:

председательствующего судьи Козловой Л.В.,

при секретаре Вахтиной О.Н.,

с участием истца Краснова Д.В.,

представителя истца Волковой М.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Краснова Дениса Викторовича к ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» о взыскании недоплаченного страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда,

У С Т А Н О В И Л:

Краснов Денис Викторович обратился в суд с иском к ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» о взыскании недоплаченного страхового возмещения в размере х рублей, неустойки в размере х за пользование чужими денежными средствами, неустойки в размере х рублей за просрочку выплаты суммы страхового возмещения, компенсации морального вреда в размере х рублей. Заявленные требования мотивированы тем, что 30 декабря 2010 года между Красновым Д.В. и ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» был заключен договор личного страхования №х по программе Росгосстрах жизнь Престиж «Семья». Общая страховая сумма по договору составила х рублей. В рамках данного договора Ответчик взял на себя обязательства по выплате страховой суммы в случае причинения вреда жизни и здоровью застрахованного лица. Срок действия договора с 30.12.2010 года по 29.12.2035 года. 09 января 2015 года в результате падения Краснову Д.В. был причинен вред здоровью, а именно травма шейного отдела, закрытый перелом костей носа со смещением с дальнейшей репозицией, сотрясение головного мозга с потерей сознания, что подтверждается выписками из медицинской амбулаторной карты Истца. В связи с произошедшими обстоятельствами, руководствуясь ст. 961 ГК РФ, Краснов Д.В. обратился к Ответчику с заявлением о наступлении страхового случая, предусмотренного п. 3, п. 18, п. 63 Приложения № 2, являющегося неотъемлемой частью Договора. К заявлению были приложены копии выписок из амбулаторной карты Истца, копия Договора страхования, медицинская справка, копия паспорта и копия реквизитов расчетного счета потерпевшего. В соответствии с пунктами таблицы размеров страховых выплат, ответчик выплатил истцу страховое возмещение в размере хрублей. Истец считает, что, что в связи с тем, что ему проводились открытые репозиции и операции носа, то к выплате подлежало страховое возмещение в размере х рублей, таким образом, недоплаченное страховое возмещение составляет х рублей.

В судебном заседании истец Краснов Д.В. и его представитель Волкова М.В. заявленные исковые требования поддержали в полном объеме по основаниям и доводам, изложенным в заявлении. Дополнительно суду пояснили, что ответчик произвел выплату истцу без учета проведенной репозиции, а также не учел травму шейного отдела, из-за которой Краснов Д.В. находился на лечении сроком более 14 дней. Указанные в исковом заявлении повреждения получил в результате падения. Из-за перелома носа он был кривой, поэтому Краснову Д.В. проводилась репозиция и правка носа. Репозиция проводилась амбулаторно без госпитализации, операция длилась около 10-15 минут Просили также взыскать с ответчика и штраф за неудовлетворение в добровольном порядке требований заявителя.

В судебное заседание представитель ответчика ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» не явился, просил о рассмотрении дела в свое отсутствие, направил в суд отзыв в котором указал, что исковые требования не признает, полагает их необоснованными и не подлежащими удовлетворению. Истец обратился в ООО «Рогосстрах» с заявлением о выплате страхового возмещения по договору личного страхования №х в связи с наступившим 09 января 2015 года страховым случаем. К своему заявлению истец приложил медицинские документы и справки. На основании заявления и представленных документов была проведена медэкспертиза №10879465, которая установила следующие телесные повреждения: сотрясение головного мозга, подтверждается заключением невролога от 12.01.2015 года, закрытый перелом костей носа со смещением, подтверждается заключением рентгенолога от 12.01.2015 года. Указанные повреждения соответствуют п. 3а1 и п.18б Таблицы размера страховых выплат, которые предусматривают 3% от страховой суммы за каждое телесное повреждение. Таким образом, размер страховой выплаты составляет 6% от страховой суммы, а именно х рублей, что и было выплачено истцу. Истец указывает на то, что полученное им телесное повреждение в виде перелома костей носа нужно отнести к п.18г, который предусматривает перелом костей носа, если до истечения 360 дней по этому поводу проводились открытые репозиции и операции. Однако, применение данного пункта неправомерно, так как в медицинских справках не указано, что Истцу была проведена открытая репозиция или операция, а лишь указано, что ему была проведена репозиция. Истец проходил амбулаторное лечение, в рамках которого невозможно проводить открытые репозиции и операции, такие процедуры возможны лишь только в рамках стационарного лечения. Поэтому страховщиком верно определен пункт 18б таблицы и размер страховой выплаты. Также истец считает, что полученную им травму шейного отдела нужно относить к п.63а, данный пункт, согласно примечанию, не применяется, если в связи с заявленным случаем применена статья или статьи 1-62. Отсюда следует, что применение п.63 в данном случае невозможно.

Заслушав истца и его представителя, изучив материалы гражданского дела, оценив в совокупности представленные доказательства, суд приходит к выводу, что исковые требования Краснова Д.В. удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 3, 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (в ред. от 28.12.2013) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и настоящим Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно ч.1ст. 927ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Договор личного страхования является публичным договором.

Согласностатье 934ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Статья 940 ГК РФ предусматривает, что договор страхования должен быть заключен в письменной форме, может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов.

Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

Существенными условиями договора личного страхования согласно ч.2ст. 942ГК РФ являются сведения о застрахованном лице, характер события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай), размер страховой суммы, срок действия договора.

В соответствии с положениямист.421ГК РФ, граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

На основаниист. 943ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Судом установлено, что между Красновым Денисом Викторовичем и ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» заключен Договор страхования на основании общих Правил страхования жизни, здоровья и трудоспособности №1 в, действующих на дату заключения договора страхования, по Программе «Семья» (Престиж) стандарт на страховые риски – телесные повреждения на страховую сумму в х рублей, физическое лицо, что подтверждается Полисом страхования жизни, здоровья и трудоспособности №70410 13765020/01307171 от 30 декабря 2010 года. Срок действия Договора страхования составляет с 00 часов 00 минут 30 декабря 2010 года до 24 часов 00 минут 29 декабря 2035 года (сроком на 25 лет). Страховой взнос составляет 2505 рублей 25 ежемесячно в течение 25 лет. Из Договора страхования следует, что 11.01.2011 года Страхователь Краснов Д.В. был ознакомлен с условиями программы Росгосстрах Жизнь Престиж «Семья» и согласен. Полис, Выписку из общих правил страхования жизни, здоровья и трудоспособности (Росгосстрах Жизнь Престиж «Семья» - Приложение 1, Таблицу размеров страховых выплат по риску «Телесные повреждения застрахованного» - Приложение 2, получил (л.д.7).

Согласно условиям страхования, страховая выплата при наступлении страхового случая по риску «Телесные повреждения Застрахованного» производится в соответствии с «Таблицей размеров страховых выплат».

09 января 2015 года в 22.00 часа наступил страховой случай: Краснов Д.В. упал в быту, обращался в ОБУЗ «Шуйская ЦРБ».

06 февраля 2015 года Краснов Д.В. обратился в ООО СК «Росгосстрах» с заявлением о выплате страхового возмещения по договору личного страхования №х в связи с наступившим 09.01.2015 года страховым случаем. К заявлению истец приложил медицинские документы и справки (л.д.32,33,44).

На основании заявления и представленных документов 02.03.2015 года была проведена медэкспертиза №10879465, которая установила следующие телесные повреждения:

- травма, сотрясение головного мозга, подтверждается заключением невролога от 12.01.2015 года;

- закрытый перелом костей носа со смещением, подтверждается заключением рентгенолога от 12.01.2015 года;

- амбулаторное непрерывное лечение с 12.01.2015 года по 02.02.2015 года (22 дня) – (л.д.34, 43).

По результатам медэкспертизы был сделан вывод о том, что имеются основания для страховой выплаты в размере 6% по «Таблице размеров страховых выплат» по риску «Телесные повреждения» по ст.3 повреждения головного мозга:

- п.3а1 – сотрясение головного мозга при непрерывном амбулаторном лечении в медицинском учреждении общей длительностью не менее 14 дней в сочетании или без сочетания со стационарным – 3%;

- по ст.18 переломы костей носа, передней стенки лобной гайморовой пазух решетчатой кости по п.18б или переломы, если не проводились открытые репозиции и (или) другие операции – 3%.

Сумма выплаты Краснову Д.В. составила 60000 рублей, которая Краснову Д.В. была выплачена (л.д.34, 35, 42).

Истец указывает на то, что полученное им телесное повреждение в виде перелома костей носа нужно отнести к п.18г, который предусматривает перелом костей носа, если до истечения 360 дней по этому поводу проводились открытые репозиции и операции. Однако, применение данного пункта неправомерно, так как в медицинских справках не указано, что Истцу была проведена открытая репозиция или операция, а лишь указано, что ему была проведена репозиция. Истец проходил амбулаторное лечение, в рамках которого невозможно проводить открытые репозиции и операции, такие процедуры возможны лишь только в рамках стационарного лечения. Поэтому страховщиком верно определен пункт 18б таблицы и размер страховой выплаты (л.д.47-68).

В судебном заседании была допрошена в качестве специалиста врач-отоларинголог ОБУЗ «Шуйская ЦРБ» Иванова И.В., которая пояснила, что репозиция — это искусственное восстановление правильного положения смещенных отломков костей при переломах. Различают закрытую и открытую (кровавую) репозицию. Закрытая репозиция – это сопоставление отломков без обнажения места перелома, открытая – когда оперативным путем выделяют отломки и затем их сопоставляют. Отличительнойособенностью закрытой репозиции является сохранение целостности кожных покровов, то есть эта процедура не подразумевает хирургического доступа к месту перелома, а выполняется внешними средствами). Открытая репозиция применяется в случаях, когда нет возможности достигнуть удовлетворительного состояния отломков при использовании других методов лечения. Заключается в широком обнажении места перелома с последующим сопоставлением отломков и, как правило, завершается фиксацией их различного типа металлоконструкциями. У Краснова Д.В. был перелом носа со смещением отломков, с его слов он упал. Для исправления кривизны носа (косметического дефекта), она как врач проводила Краснову Д.В. закрытую репозицию амбулаторно без госпитализации в процедурном кабинете в течение 10-15 минут. У Краснова Д.В. сложного случая не было.

Также истец считает, что полученную им травму шейного отдела нужно относить к п.63а, данный пункт, согласно примечанию, не применяется, если в связи с заявленным случаем применена статья или статьи 1-62. Отсюда следует, что применение п.63 в данном случае невозможно.

Согласно п. «А» статьи 63 Выплата по настоящей статье в указанном в графе III размере производится при условии, что повреждения, полученные застрахованным лицом в результате травмы, случайного острого отравления, не дали оснований для применения приведенных выше статей (статьи) «Таблицы», а застрахованному лицу по указанному поводу в медицинском учреждении непрерывно проводилось лечение амбулаторное не менее 14 дней и/или стационарное не менее 5 дней.

Травма шейного отдела не относится к ст.63 Таблицы. Страховая выплата за определенные травмы шейного отдела позвоночника предусмотрена в соответствии со ст.38,39,40 «Таблицы размеров страховых выплат» в зависимости от того, какое именно повреждение шейного отдела позвоночника диагностировано (перелом, вывих, подвывих, перелом отростков и т.д.) (л.д.17 оборот).

Согласно представленных медицинским документам, у Краснова Д.В. в связи с полученной им травмой 09.01.2015 года не было диагностировано травмы шейного отдела позвоночника, за которую предусмотрена страховая выплата одной из вышеуказанных статей. Кроме того, согласно представленной страховщику справке ОБУЗ «Шуйская ЦРБ» от 06.02.2015 года в результате проведенной ренгеннограммы шейного отдела позвоночника костных повреждений не выявлено (л.д.47-70). Таким образом, оснований для страховой выплаты относительно шейного отдела позвоночника не имеется.

При установленных обстоятельствах суд не находит оснований для удовлетворения требований истца о взыскании с ответчика страховой выплаты.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований Краснову Денису Викторовичу к ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» о взыскании недоплаченного страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда, отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ивановский областной суд через Шуйский городской суд Ивановской области в течение одного месяца со дня принятия данного решения суда в окончательной форме.

Судья Л.В. Козлова.

В окончательной форме решение суда изготовлено 03 июля 2015 года.

Судья Л.В. Козлова.