Решение по делу № 33-30/2024 (33-96/2023; 33-4014/2022;) от 11.01.2022

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОРОДСКОЙ СУД

Рег. №...

78RS0№...-21

Судья: Христосова А.И.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда в составе

председательствующего

Ягубкиной О.В.

судей

с участием прокурора

Орловой Т.А.

Козловой Н.И.

Соловьевой В.В.

при секретаре

Беребневе В.С.

рассмотрела в открытом судебном заседании 28 февраля 2024 г. гражданское дело №... по апелляционному представлению прокурора <адрес> Санкт-Петербурга и апелляционной жалобе Лобановой В. А. на решение Красносельского районного суда Санкт-Петербурга от <дата> по иску Лобановой В. А. к ООО «33 ЗУБ», ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» о расторжении договора, взыскании денежных средств, убытков, штрафа, компенсации морального вреда,

Заслушав доклад судьи Ягубкиной О.В., выслушав объяснения истца – Лобановой В.А., представителя истца – адвоката Лобановой О.В., действующей на основании ордера А 1933991 (удостоверение адвоката 78/60/32 от <дата>), представителя истца – адвоката Березуцкую И.И., действующую на основании доверенности 78/6020 от <дата>, ордера №..., представителя ответчика ООО «33 Зуб Элит» - Ястремсакас Ю.В., действующего на основании доверенности №... от <дата> сроком до <дата>, диплом ИВС 0081963 от <дата>, заключение прокурора Соловьевой В.В., судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда

УСТАНОВИЛА:

Лобанова В.А. обратилась в суд с иском к ООО «33 ЗУБ», ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ», в котором просила расторгнуть договор возмездного оказания стоматологических медицинских услуг от <дата> №..., заключенный между Лобановой В.А. и ООО «33 ЗУБ», взыскать с ООО «33 ЗУБ» в пользу Лобановой В.А. денежные средства, уплаченные за медицинские услуги ненадлежащего качества, денежные средства в размере 101 327 руб., взыскать с ООО «33 ЗУБ» в пользу Лобановой В.А. денежные средства в размере 38 690 руб., в качестве убытков, причиненных в связи с оказанием медицинских услуг с существенными недостатками, взыскать с ООО «33 ЗУБ» в пользу Лобановой В.А. денежные средства в размере 1 800 600 руб., необходимые для оплаты предстоящих расходов на восстановительное лечение (протезирование) в сторонней клинике, в качестве возмещения убытков, причиненных в связи с оказанием медицинских услуг с существенными недостатками, взыскать с ООО «33 ЗУБ» в пользу Лобановой В.А. компенсацию морального вреда в размере 1 480 000 руб., неустойку в размере 101 327 руб., штраф за нарушение прав потребителя, расторгнуть договор возмездного оказания стоматологических медицинских услуг от <дата> №..., заключенный между Лобановой В.А. и ООО «ЗЗ ЗУБ ЭЛИТ», взыскать с ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» в пользу Лобановой В.А. денежные средства, уплаченные за медицинские услуги ненадлежащего качества, в размере 39 761 руб., компенсацию морального вреда в размере 20 000 руб., неустойку в размере 39 761 руб., штраф за нарушение прав потребителя.

Требования истца мотивированы тем, что <дата> между Лобановой В.А. и ООО «33 ЗУБ» заключен договор возмездного оказания стоматологических медицинских услуг №.... <дата> Лобановой В.А. и ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» заключен договор возмездного оказания стоматологических медицинских услуг №....

В период с <дата> по <дата> истец получала медицинскую стоматологическую помощь в ООО «33 ЗУБ» и ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» <...> Услуги ответчиками были оказаны ненадлежащим образом, что привело к причинению вреда здоровью истцу. Некачественно оказанные медицинские стоматологические услуги повлекли развитие у истца изменения прикуса, пародонта, изменения в височно-нижнечелюстном суставе и мышцах, расстройство жевательной и речеобразующей функций, расстройства нервной, иммунной и кроветворной систем, возникновение приступов головной боли, аллергического зуда, снижения в крови показателей Hb (том 1 л.д. 1-24).

Решением Красносельского районного суда Санкт-Петербурга от <дата> исковые требования оставлены без удовлетворения.

Не согласившись с указанным решением суда, истец подала апелляционную жалобу, по доводам которой просит решение суда отменить, и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В апелляционном представлении прокурор просит вышеприведенное решение суда отменить, ссылаясь на то, что заключение проведенной по настоящему делу судебно-медицинской экспертизы не мотивировано, отсутствует исследовательская часть, при этом в назначении повторной судебно-медицинской экспертизы судом первой инстанции было отказано.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции истец и ее представители просили решение суда отменить по доводам апелляционной жалобы.

Представитель ответчика полагал решение суда законным и обоснованным, просил оставить его без изменения.

Участвующий в деле прокурор поддержала апелляционное представление прокуратуры <адрес> Санкт-Петербурга, полагала, что решение суда первой инстанции подлежит отмене в части отказа в удовлетворении требований о компенсации морального вреда и взыскании штрафа. Полагала необходимым взыскать с ответчика ООО «33 Зуб» в пользу истца компенсации морального вреда, штраф в размере 50% от размера присужденных судом денежных сумм.

На рассмотрение дела в суд апелляционной инстанции ООО «33 Зуб» представителя не направило, о времени и месте судебного заседания извещался надлежащим образом по правилам ст. 113 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, доказательств невозможности явки в судебное заседание не представил, в связи с чем, судебная коллегия на основании ч. 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации считает возможным рассмотреть дело в его отсутствие.

Изучив материалы дела, выслушав объяснения участников процесса, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений, проверив в порядке ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда в пределах доводов апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Материалами дела установлено, что <дата> между ООО «33 ЗУБ» и Лобановой В.А. заключен договор №... об оказании возмездных стоматологических услуг.

<дата> между ООО «33 ЗУБ» и Лобановой В.А. заключен договор №... об оказании возмездных стоматологических услуг (том 3 л.д. 131).

<дата> между ООО «33 ЗУБ» и Лобановой В.А. заключен договор №... об оказании возмездных стоматологических услуг (том 3 л.д. 130).

<дата> между ООО «33 ЗУБ» и Лобановой В.А. заключен договор №... об оказании возмездных стоматологических услуг (том 1 л.д. 25).

<дата> между ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» и Лобановой В.А. заключен договор №... об оказании возмездных стоматологических услуг (том 1 л.д. 26).

Истец указывает, что в период с <дата> по <дата> медицинские стоматологические услуги по протезированию челюсти были оказаны ей некачественно, повлекли развитие у истца изменения прикуса, пародонта, изменения в ВНЧС и мышцах, расстройство жевательной и речеобразующей функций, расстройства нервной, иммунной и кроветворной систем: приступы головной боли, аллергический зуд, снижение показателей Hb, то есть причинили вред здоровью истца.

Из выводов комиссии экспертов, изложенных в заключении №... от <дата> судебно-медицинской экспертизы, проведенной судом первой инстанции, (том 3 л.д. 152-245, том 4 л.д. 1-55) следует, что, исходя из предоставленной медицинской документации (медицинской карты стоматологического больного №... по договору №... от <дата> (с <дата> по <дата>) с ООО «33 ЗУБ», все установленные диагнозы с учетом анамнеза жизни и анамнеза заболевания, с учетом объективного осмотра и по показаниям дополнительных методов исследования (рентгенологических), установлены правильно. Тактика и методы лечения при установленных диагнозах выбраны верно.

Лечение в ООО «33 ЗУБ»: от <дата> соответствует клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе кариес зубов (Утверждены Постановлением №... Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от <дата>. Актуализированы <дата>); от <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата> соответствует клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей (Утверждены Постановлением №... Совета ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от <дата> Актуализированы <дата>); ортопедическое лечение от <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>г. и <дата> соответствуют клиническим рекомендациям (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита), утверждены Постановлением №... Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от <дата>; от <дата> соответствует клиническим рекомендациям (протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба. Утверждены Постановлением №... Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от <дата> Актуализированы <дата>;

ООО «33 ЗУБ» при обращении <дата> учитывая жалобы Лобановой В.А. на неудовлетворительное эстетическое и функциональное состояние ранее изготовленных ортопедических конструкций, на затрудненное пережевывание пищи, на затрудненное открывание полости рта, на отсутствие зуба 23, скол пломбы 15 зуба; учитывая данные объективного осмотра: рот открывается на ширину двух пальцев болезненно, пальпаторно смещение нижней челюсти относительно сосцевидного отростка не выявлено, ОТО-пальцевая проба отрицательна, определяется крепитация в области суставной головки (суставной впадины) ВНЧС, смыкание зубного ряда происходит в полном объеме, соотношение межзубных промежутков верхней и нижней челюстей нарушено; 15 скол на уровне с десной; 16, 14, 13, 24, 25, 26, 27 восстановление композитным материалом более 50%, нарушение краевого прилегания; металлокерамические коронки на 12, И, 21, 22 с нарушением краевого прилегания - проведена необходимая и достаточная диагностика в рамках первичного осмотра.

В отношении «патологического прикуса», периодических щелчков и хруста в челюстном суставе на начало лечения было рекомендовано:

1) Диагностика ВНЧС, консультации врачей (ортодонта, невролога);

2) Санация полости рта. Подготовить под культевые вкладки 17, 24, 25, необходимо снятие металлокерамических коронок 22-12, извлечение культевых вкладок и подготовка при адекватно сохраненных тканях 22, 21, 11, 12 под культевые вкладки;

3) Удаление 26- кариес корня, удаление 16- кариес корня, удаление корня 45; 4) изготовление временных ортопедических конструкций на 17, 16, 15,14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 зубы;

4) Корректировка временных коронок по окклюзии, динамика
состояния ВНЧС. При уменьшении болей со стороны ВНЧС, уменьшении щелканья, по согласованию врача ортодонта, невролога постоянное протезирование. В случае, если состояние ВНЧС не улучшится -продолжение диагностики ВНЧС, лечение ВНЧС перед постоянным протезированием;

5) При успешном лечении ВНЧС - постоянное протезирование металлокерамическими коронками на 17, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 24, 25, 27, имплантаты в позиции 16, 23, 27.

В отношении «кровоточивости десен» на момент обращения от <дата> жалоб на кровоточивость десен и при объективном осмотре выявлено не было.

На <дата> Лобанова В.А. принимала препарат <...> и не предъявляла активных жалоб по железодефицитной анемии. Данное состояние при приеме препаратов не является противопоказанием к ортопедическому и эндодонтическому лечению.

В анкете указана аллергия, но не конкретизирована Лобановой В.А., на что именно. Возможности провести аллегро-пробы на все стоматологические препараты и материалы не представляется возможным.

Дефекты (недостатки) оказания стоматологической помощи Лобановой В.А. по договору возмездного оказания медицинских стоматологических услуг №... от <дата>, заключенного с ООО «33 ЗУБ» экспертами не обнаружены.

Учитывая жалобы Лобановой В.А. от <дата> на <...> и установленный диагноз <...> так же сопоставляя рентгенологическую картину (от <дата>) <...>

Далее: учитывая, что коронковая часть 16 зуба значительно разрушена, ранее зуб был восстановлен с помощью внутриканального штифта, болевые ощущения в зубе и при объективном осмотре наблюдался кариес корня, удаление 16 зуба оправдано.

Жалобы, предъявляемые Лобановой В.А. от <дата> на периодические боли в 12 зубе. Данные объективного осмотра: 12 корень, дентин пигментирован, размягчен, проведено зондирование; установлен диагноз «Хронический гранулематозный периодонтит»; рентгенологическая картина от <дата>: коронковая часть 12 зуба отсутствует (восстановлен искусственной коронкой); корневой канал свободен от пломбировочного материала; в области верхушки корня 12 зуба определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Далее: учитывая болевые ощущения, предъявляемые пациенткой, разрушение коронковой части зуба, периапикальные изменения (на рентгеновском снимке); ранее установленную культевую вкладку, - дальнейшее лечение по 12 зубу не представляется возможным, удаление 12 зуба оправдано.

Учитывая предъявляемые жалобы Лобановой В.А. от <дата> на самопроизвольные, приступообразные боли с иррадиацией в области 26 зуба, усиливающиеся при накусывании и данные объективного осмотра: разрушение коронковой части зуба 26 более 50%, наличие на окклюзионной поверхности зуба объемной кариозной полости, заполненной размягченным и пигментированным дентином под десневой край; перкуссия резко болезненная, реакция на температурные раздражители отрицательная, слизистая в области 26 зуба гиперемирована; исходя из ОПТГ за 2017 г., уже в этот период наблюдались обширные изменения в 26 зубе: коронковая часть зуба полностью восстановлена пломбировочным материалом, краевое прилегание пломбы в дистальной части нарушено, в области верхушек корней определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Далее: для удаления 26 зуба были основания.

Учитывая вышеуказанные жалобы, объективные данные и дополнительные методы исследования (рентгеновские снимки и ОПТГ), сохранять 12, 16 и 26 зубы было нецелесообразно и невозможно.

Дисфункция ВНЧС по осмотру врача стоматолога-ортопеда на приеме от <дата> не подтверждена, данный диагноз установлен «под вопросом». Так же данный диагноз не был установлен в ООО «33 ЗУБ».

Причинно-следственная связь между возникшей у Лобановой В.А. дисфункции ВНЧС (если она есть) и проведенным в ООО «33 ЗУБ» лечением не прослеживается. Возможной причиной возникновения дисфункции ВНЧС является невыполнение (отказ от выполнения) Лобановой В.А. рекомендаций врачей стоматологов ООО «33 ЗУБ». В медицинской карте Лобановой В.А. прослеживается игнорирование следующих рекомендаций: не проведена диагностика ВНЧС, не проведена консультация врача ортодонта, невролога; отказ от изготовления временных коронок на жевательную группу зубов, отказ от коррекции временных зубов по прикусу.

Вред здоровью Лобановой В.А. вследствие проведенного лечения в ООО «33 ЗУБ» не прослеживается (не был причинён), т.к. для удаления зубов 12, 16, 26 имелись показания, указанные в ответе на вопрос №....

Длительное нарушение у Лобановой В.А. жевательной функции и ухудшение состояния ВНЧС связано с тем, что пациентка не выполняла рекомендации врачей, что удлинило время лечения и не позволило достичь желаемого результата. Появление боли в зубах 15, 17, 21, 25, 27 нельзя интерпретировать как причинение вреда здоровью так же, как и возникновение у нее выраженной аллергической реакции в виде зуда неба, горла, кожи вокруг рта - т.к. Лобанова В.А. в период лечения в ООО «33 ЗУБ» не предъявляла жалобы и не сообщала о наличии у нее аллергической реакций в челюстно-лицевой области. Аллергические реакции отражены только со слов пациента в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №...-АЛ на имя Лобановой В.А. (АО «Городская стоматологическая поликлиника №...). На момент осмотра врачом-аллергологом из описания медицинской карты №...-АЛ, отмечено, что общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Кожа лица, красная кайма губ, видимая слизистая нормальной окраски, без патологических изменений, региональные лимфатические узлы не пальпируются. При объективном осмотре полости рта патологических элементов и явлений аллергического характера не выявлено. Врачом аллергологом Лобанова В.А. была направлена на аллергопробы на стоматологические материалы, которые самой Лобановой В.А. не были выполнены. Снижение гемоглобина может быть связано с различными патологиями, начиная от аутоиммунных заболеваний, инфекций и заканчивая наследственными заболеваниями. Связь снижения гемоглобина со стоматологическим лечением в ООО «33 зуб» не прослеживается.

Причинно-следственная связь между возникшим у Лобановой В.А. вредом здоровья и проведенным лечением (недостатками оказания медицинской помощи) в ООО «33 ЗУБ» не установлена.

Выбранная ООО «33 ЗУБ» тактика лечения Лобановой В.А., отраженная в плане лечения от <дата> (установка металлокерамических коронок на 17-15,14, 13, 12, 11, 21, 22 - 24, 25-27. Альтернативный план протезирования: металлокерамические коронки на 17,15,14,13,12,11,22,21,24,25,27, имплантация в позиции 16, 26, 23), после выполнения всех назначений врача, позволяла достичь желаемого результата - восстановления жевательной и эстетической функции челюстно-лицевой области Лобановой В.А.

При исследовании медицинской документации, оформленной ООО «33 ЗУБ», нарушений требований в ее оформлении не обнаружено. Медицинская документация соответствует форме №..."у «Медицинская карта стоматологического больного». Нормативных актов по ведению медицинской документации нет, ее ведение ООО «33 ЗУБ» соответствует всем требованиям методических рекомендаций.

Исходя из предоставленной медицинской документации (медицинской карты стоматологического больного №... ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ»), все установленные диагнозы, с учетом анамнеза жизни и анамнеза заболевания, с учетом объективного осмотра и по показаниям дополнительных методов исследования (рентгенологических), установлены правильно. Тактика и методы лечения при оказании Лобановой В.А. медицинской стоматологической помощи в ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» по договору №... от <дата> при установленных диагнозах выбирались верно.

Оказание Лобановой В.А. медицинских стоматологических услуг в ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ»: от <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата> (лечение 15 зуба) и <дата> соответствует клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей (Утверждены Постановлением №... Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от <дата> Актуализированы <дата>); консультация врача-ортопеда <дата>, соответствует клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита), утвержденным Постановлением №... Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от <дата>; <дата> (лечение 17 зуба) соответствует клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе «Болезни пульпы зуба», утвержденным Постановлением №... Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от <дата> Актуализированы <дата>;

Учитывая жалобы Лобановой В.А. при обращении от <дата>г. на боли в области 17 зуба от температурных (холодного) раздражителей, сохраняющиеся после их устранения в течение длительного времени, а также: на основе объективного осмотра, на 17 зубе обнаружена глубокая кариозная полость, заполненная размягченным и пигментированным дентином; при зондировании - полость зуба вскрыта, определяется болезненность в точке вскрытия; реакция на температурные раздражители вызывала боль (от холодного), сохраняющаяся после устранения раздражителя. Все перечисленные составляющие являются показанием для эндодонтического лечения (депульпирования).

Дефекты (недостатки) оказания медицинской стоматологической помощи Лобановой В.А. по договору №... от <дата>, заключенного с ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» врачами-экспертами не обнаружены.

Вред здоровью Лобановой В.А. в результате проведенного лечения (недостатков оказания медицинской помощи) в ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» не прослеживается.

Причинно-следственная связь между возникшим у Лобановой В.А. вредом здоровья и проведенным лечением (недостатками оказания медицинской помощи) в ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» не прослеживается. Вред здоровью не установлен.

Согласно плану лечения и рекомендации ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» в отношении Лобановой В.А. от <дата>: диагностика состояния ВНЧС: КТ ВНЧС, консультация врача-
стоматолога ортопеда, ортодонта, невролога; дентальная имплантация в позиции отсутствующих зубов,
консультация врача-стоматолога хирурга-имплантолога; рациональное протезирование; консультация врача-терапевта о возможности имплантации и протезирования при наличии сопутствующих заболеваний.

От <дата>: диагностика состояния ВНЧС: КТ ВНЧС, консультация врача-стоматолога ортопеда, ортодонта, невролога; дентальная имплантация в позиции отсутствующих зубов, консультация врача-стоматолога хирурга-имплантолога; рациональное протезирование; консультация врача-терапевта о возможности имплантации и
протезирования при наличии сопутствующих заболеваний; явка на прием в конце июля для проведения КТ-исследования 12,11 зубов.

При соблюдении и выполнении Лобановой В.А. вышеупомянутых планов лечения желаемый результат мог бы быть достигнут.

Таким образом, выбранная ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» тактика лечения Лобановой В.А. могла достичь желаемого результата.

При исследовании медицинской документации нарушений в оформлении не обнаружено. Медицинская документация соответствует форме №.../у «Медицинская карта стоматологического больного».

Нормативных актов по ведению медицинской документации нет, ее ведение ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» соответствует всем требованиям методических рекомендаций.

Оценив представленные доказательства в их совокупности, по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд пришел к выводу, что факт некачественного оказания истцу ответчиками медицинской услуги, как и факт причинения ответчиками вреда здоровью, не нашли своего объективного подтверждения в ходе судебного разбирательства, поскольку нарушений при оказании медицинской помощи истцу при проведении стоматологического лечения в ООО «33 ЗУБ» и ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» не имелось, медицинские услуги в рамках договоров на предоставление медицинских услуг оказаны истцу в полном объеме и надлежащим образом, при этом суд учел и то обстоятельство, что истец самостоятельно прервала лечение.

Для проверки доводов апелляционной жалобы и апелляционного представления судебной коллегией была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», однако указанное гражданское дело было возвращено без исполнения (л.д. 146 том 6).

Определением судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от <дата> по делу назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГКУЗ <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (л.д. 169-176 том 6).

Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизе №...-к, комиссия экспертов пришла к следующим выводам:

согласно п. 1.1. копии договора №... от <дата>, согласованный сторонами договора перечень медицинских услуг должен содержаться в Приложении №... к данному договору. В представленных материалах отсутствует Перечень медицинских к указанному договору, что не дает возможности сопоставить его содержание с характером медицинской помощи, оказанной Лобановой В.А. в ООО «33 Зуб» в период действия договора.

Согласно медицинской карте стоматологического больного №... на имя Лобановой В.А., ей, в период с <дата> по <дата>, лечащими врачами стоматологами устанавливались следующие диагнозы:

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит 25,27,11,21,12,22,24. Частичная адентия 23 зуба». При проведении осмотра врача стоматолога-ортопеда не выполнены следующие диагностические мероприятия: нет определения подвижности зубов; не определено пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта, предусмотренные Клиническим рекомендациями (протоколом лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита) Утверждены Постановлением №... Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от <дата> (далее Клинические рекомендации «Вторичная адентия»);

По результатам проведенного обследования, был установлен правильный диагноз. Выбранная тактика стоматологического ортопедического лечения у Лобановой В.А. противопоказаний не имела. Также указано на предложение пациентке альтернативной тактики протезирования, связанного с установкой имплантатов (16,26,23) с отметкой о том, что «от имплантации пациентка категорически отказывается».

Назначенные рекомендации, соответствовали стадии подготовки зубочелюстной системы к протезированию, и включали в себя: оценку функции височно-нижнечелюстного сустава; санацию (лечение) стоматологических заболеваний зубов, как терапевтического, так и хирургического профиля.

В медицинской карте не имеется информированного добровольного согласия на оказание ортопедической стоматологической помощи, относящегося к началу периода времени, указанному в вопросе. Также отсутствует составленный врачом - стоматологом-ортопедом план лечения, согласованный с пациентом

<дата> «Средний кариес», оформлено добровольное информированное согласие на оказанием (с указанием на дату заключения договора об оказании платных медицинских услуг <дата>), характер и объем проведенных диагностических соответствовал правильно установленному диагнозу.

Составлен план лечения 43 зуба, подписанный пациентом, выполнено лечение с достижением клинического результата.

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит 24 зуба» (1-е посещение), не имеется добровольного информированного согласия на оказание медицинской помощи по поводу данного диагноза, характер и объем проведенных диагностических не в полной мере соответствовал правильно установленному диагнозу (раздел 7.2. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей Утверждены Постановлением №... Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от <дата>, актуализированы <дата> (далее Клинические рекомендации «Болезни периапикальных тканей»), В связи с невозможностью распломбировки канала, пациентка было направлена для проведения эндодонтического лечения под микроскопом.

При последующем этапе лечения <дата> «Хронический фиброзный периодонтит», не имеется добровольного информированного согласия на оказание медицинской помощи по поводу данного диагноза, характер и объем проведенных диагностических соответствовал правильно установленному диагнозу, проведено правильное этапное лечение, а также контроль достижения клинического результата.

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит. Частичная адентия» установлен правильно. Имеется информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения от <дата> (договор об оказании медицинских услуг от <дата>). Отсутствует составленный врачом - стоматологом-ортопедом план лечения, согласованного с пациентом (Приложение 9 Клинических рекомендаций «Вторичная адентия»); раздел 2.1. Приказ №...н. В записи врача стоматолога-ортопеда отсутствуют данные о выполнении диагностических мероприятий (консультации врачей (ортодонта, невролога), диагностике височно-нижнечелюстного сустава).

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит» установлен правильно, проведено правильное этапное стоматологическое ортопедическое лечение 24 зуба. Имеющийся план лечения (с наличием подписи в графе «подпись пациента» и датировкой «<дата>») соответствует перечню лечебных мероприятий, проведенных <дата> Врачом - стоматологом-ортопедом указано о необходимости явки пациентки с результатами рекомендаций от <дата>

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит. Частичная адентия»; <дата> «Частичная адентия»; <дата> «Частичная адентия. Хронический фиброзный пульпит». Данные диагнозы устанавливались в порядке проведения контрольных осмотров врача - стоматолога-ортопеда. Данные диагнозы установлены правильно, лечение определялось выбранной <дата> тактикой ортопедического стоматологического лечения.

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит. Частичная адентия», проведен контрольный осмотр врача - стоматолога-ортопеда после проведенного эндодонтического лечения 11 зуба с продолжение ортопедического лечения. Диагноз установлен правильно, лечение определялось выбранной <дата> тактике ортопедического стоматологического лечения. Указано о необходимости явки <дата>

<дата> «Хронический гранулематозный периодонтит», данный диагноз установлен правильно, проведено соответствующее лечение 21 зуба, на основании составленного на эту дату плана лечения. Лечебно-диагностические мероприятия, проводились в рамках санации перед проведением протезирования, соответствовали положениям Клинических рекомендаций «Болезни периапикальных тканей».

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит. Частичная адентия»; <дата> «Хронический фиброзный периодонтит. Частичная адентия» установленные диагнозы устанавливались в порядке ортопедического стоматологического лечения 21 и 11 зубов. Данные диагнозы установлены правильно, лечение определялось выбранной <дата> тактике ортопедического стоматологического лечения. Лечение продолжалось с указанием необходимости выполнения рекомендаций от <дата>

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит»; данный диагноз установлен правильно, проведено соответствующее лечение 15 и 17 зубов, на основании составленного на эту дату плана лечения. Лечебно-диагностические мероприятия, проводились в рамках санации перед проведением протезирования, соответствовало положениям Клинических рекомендаций «Болезни периапикальных тканей».

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит»; данный диагноз установлен правильно, имеется информированное добровольное согласие на проведение ортопедического лечения от <дата> (договор об оказании медицинских услуг от <дата>), на основании составленного на эту дату плана лечения, проведено соответствующее лечение 13 зуба. Лечебно-диагностические мероприятия проводились в рамках санации перед проведением протезирования, соответствовало положениям Клинических рекомендаций «Болезни периапикальных тканей».

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит», диагноз установлен правильно, имеется информированное добровольное согласие на проведение хирургического вмешательства от <дата> (договор об оказании медицинских услуг от <дата>), на основании составленного на эту дату плана лечения, проведено удаление 16 зуба, в рамках санации перед проведением протезирования, соответствовало положениям Клинических рекомендаций «Болезни периапикальных тканей», «Вторичная адентия».

<дата> «Хронический гранулематозный периодонтит», диагноз установлен правильно, имеется информированное добровольное согласие на проведение хирургического вмешательства от <дата>, на основании составленного на эту дату плана лечения, проведено удаление 12 зуба, в рамках санации перед проведением протезирования, соответствовало положениям Клинических рекомендаций «Болезни периапикальных тканей», «Вторичная адентия».

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит», данный диагноз установлен правильно, проведено соответствующее лечение 13 и 25 зубов, на основании составленного на эту дату плана лечения. Лечебно-диагностические мероприятия, проводились в рамках санации перед проведением протезирования, соответствовали положениям Клинических рекомендаций «Болезни периапикальных тканей».

<дата> «Частичная адентия. Хронический фиброзный периодонтит» установлен правильно, в процессе контрольного осмотра врача стоматолога-ортопеда. Лечение продолжалось с указанием на необходимость выполнения рекомендаций от <дата>

<дата> «Хронический периодонтит в стадии обострения», диагноз установлен правильно, имеется информированное добровольное согласие на проведение хирургического вмешательства от <дата> (договор об оказании медицинских услуг от <дата>), на основании составленного на эту дату плана лечения, проведено удаление 26 зуба, в рамках санации перед проведением протезирования, соответствовало положениям Клинических рекомендаций «Болезни периапикальных тканей», «Вторичная адентия».

<дата> «Частичная адентия вторичная, 26 зуба», диагноз установлен правильно в рамках контрольного осмотр врача - стоматолога-хирурга после проведенного удаления 26 зуба, лечебно-диагностические мероприятия соответствовали Клиническим рекомендациям «Болезни периапикальных тканей»;

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит. Частичная адентия», диагноз установлен правильно, в ходе контрольного осмотра врача - стоматолога-ортопеда. Имеется план лечения (с наличием подписи в графе «подпись пациента» и датировкой «<дата>»), Лечение продолжалось с указанием, что пациентка не выполняет рекомендации от <дата>

<дата> «Хронический фиброзный переодонтин», диагноз установлен правильно, на основании составленного на эту дату плана лечения, проведено соответствующее лечение 22 зуба. Лечебно-диагностические мероприятия проводились в рамках санации перед проведением протезирования, соответствовало положениям Клинических рекомендаций «Болезни периапикальных тканей».

<дата> «Хронический фиброзный периодонтит. Частичная адентия», установлен правильно, в ходе контрольного осмотра врача - стоматолога-ортопеда и продолжения ортопедического лечения.

<дата>, <дата> «Хронический фиброзный периодонтит. Частичная адентия») диагноз установлен правильно, в рамках контрольного осмотра врача - стоматолога-ортопеда с продолжением ортопедической помощи. Указано, что для продолжения дальнейшего лечения и коррекции культевых вкладок, требуется проведение диагностики и лечения верхне-нижнечелюстного сустава.

<дата> «Частичная адентия вторичная», диагноз установлен правильно, жалобы на «стягивание верхних зубов временным мостовидным протезом, боли в области 15 и 25 зубов». Указано на невозможность снять временный мостовидный протез ввиду «отсутствия параллельности культевых вкладок». Указано на необходимость проведения диагностики височно-нижнечелюстного сустава, консультации ортодонта, невролога. Также указано, что проведена коррекция лечения, при этом отсутствует информация о наличии коррекции плана лечения.

<дата> «Частичная адентия. Хронический фиброзный пульпит», диагноз установлен правильно, в рамках контрольного осмотра врача - стоматолога-ортопеда. Указано на необходимость проведения диагностики височно-нижнечелюстного сустава, консультации ортодонта, невролога. Также указано, что проведена коррекция лечения, при этом отсутствует информация о наличии коррекции плана лечения.

<дата> «Частичная адентия вторичная», диагноз установлен правильно, в рамках контрольного осмотра врача - стоматолога-ортопеда. Предъявляла жалобы на рас- цементовку коронок 17-15, 14,22,21,22-24,25-27 зубов, боли в области 15,25 зубов, подвижность передних зубов. Указано на необходимость проведения диагностики височно- нижнечелюстного сустава, консультации ортодонта, невролога. Также указано, что проведена коррекция лечения, при этом отсутствует информация о наличии коррекции плана лечения.

<дата> «Частичная адентия вторичная», диагноз установлен правильно, в рамках контрольного осмотра врача - стоматолога-ортопеда. Предъявляла жалобы на рас- цементовку коронок 17-15, 14,22,21,22-24,25-27 зубов, боли в области 15,25 зубов. Указано на необходимость проведения диагностики височно-нижнечелюстного сустава, консультации ортодонта, невролога. Также указано, что проведена коррекция лечения, при этом отсутствует информация о наличии коррекции плана лечения.

<дата> «Частичная адентия вторичная», диагноз установлен правильно, в рамках контрольного осмотра врача - стоматолога-ортопеда. Предъявляла жалобы на рас- цементовку коронок 17-15, 14,22,21,22-24,25-27 зубов, боли в области 15,25 зубов. Указано на необходимость проведения диагностики височно-нижнечелюстного сустава, кон- сультации ортодонта, невролога, проведение аксиографии. Также указано, что проведена коррекция лечения, при этом отсутствует информация о наличии коррекции плана лечения.

<дата> «Частичная адентия вторичная», диагноз установлен правильно, в рамках контрольного осмотра врача - стоматолога-ортопеда. Предъявляла жалобы на расцементовку коронок 17-15, 14,22,21,22-24,25-27 зубов, сколы временны коронок 17,27 зубов, боли при жевании области 15,17,25, редко 27 зубов, при откусывании 21 зуба. Лечащим врачом дана оценка рентгенологических изменений корней 11,13,14,15,17,21,22,25,25,27 зубов в виде их «разрушений на уровне костной ткани челюсти».

<дата> «Частичная адентия вторичная 16,26,12,23. Хронический фиброзный периодонтит 13,11,21,22,24,25,27,14,15», диагноз установлен правильно, указано на отсутствие временных коронок на 17-15, 27-25, при наличии культевых вкладок на 17,15,25,27, сколы на временных коронках 14-24. Указано, что пациентка не явилась на прием <дата>

на коррекцию конструкции и культевых вкладок по прикусу и физиологическому положению височно-нижнечелюстного сустава, не выполнила рекомендации по диагностике данного сустава, не были проведены консультации врача -ортодонта, врача - хирурга, врача - невролога. Также в рамках приема, указано, что пациентка «отказалась от изготовления временных коронок на жевательную группу зубов, от коррекции временных по прикусу и физиологическому положению височно-нижнечелюстных суставов». В качестве причины этого указано желание пациентки провести консультацию в другой клинике.

<дата> «Частичная адентия вторичная. Хронический фиброзный периодонит 15,14,13,11,21,22,24,25,27», диагноз врачом - стоматологом-ортопедом установлен правильно, сохранялись боли в суставах, также на боли в зубах 25,15,17,27, при откусывании в 21 зубе, на расцементовку временных коронок 25-27,17. Также указана следующая информация: «Пациентка длительное время ходит с незавершенной временной ортпедиче- С. конструкцией, отказывается от изготовления временных коронок на жевательную группу зубов, от коррекции временных коронок по прикусу и физиологическому положению ВНЧС, не выполняет рекомендации (КТ ВНЧС, консультация ортодонта, невролога). Проведена совместная консультация с хирургом-имплантологом Титовым В.Ю. и ортопедом Махлиным Ю.О. по поводу установки дентальных имплантов. Пациентка не дает согласия на осуществление предложенного ей лечения, отказывается от выполнения обследований у смежных специалистов, отказывается от подписи в экземпляре плана лечения, подтверждающей ее ознакомление с предложенным планом лечения и необходимой диагностики».

<дата> «Частичная адентия», диагноз врачом стоматологом-хирургом установлен правильно, данные осмотра отсутствуют, указано следующее: «составление плана лечения по поводу дентальной имплантации и аугментации в позициях планируемой установки имплантатов в процессе консультативного приема пациент не может дать четкого ответа по поводу согласия на осуществление предложенного ей лечения и соответственно выполнения всех необходимых обследований у смежных специалистов со сдачей всех необходимых анализов и проб, ввиду сложившейся обстановки принято решение дальнейший план лечебных мероприятий осуществлять после получения согласия от пациента на данные действия, необходимость сообщения достоверных сведений о сопутствующих заболеваниях и осложнениях которые могут возникнуть вследствие утаивания таковых разъяснена пациенту в полном объеме, от постановки подписи подтверждающей ознакомление с перечнем и стоимостью манипуляций в экземпляре плана лечения пациент отказался, ввиду этого план лечения на руки не выдан».

При оказании медицинской помощи Лобановой В.А. в ООО «33 ЗУБ» в период <дата>г. по <дата> не выполнены следующие требования Клинических рекомендаций «Вторичная адентия»: в начале стоматологического ортопедического лечения <дата>, согласно данным медицинской карты стоматологического больного №..., не оформлено информированное добровольное согласия на оказание ортопедической стоматологической помощи, отсутствует составленный врачом - стоматологом-ортопедом план лечения, согласованный с пациентом; не оценивалась подвижность зубов при пальпации; не определялась пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта; при отсутствии данных о наличии и характере патологии височно- нижнечелюстного сустава, ввиду отсутствия консультации врачей: невролога, стоматоло- га-ортопеда, компьютерной томографии данного сустава, аксиографии, стоматологи че-у С. ортопедическое было продолжено без оформления отказа пациента от проведения данных диагностических процедур и их возможного влияния на достижения клинически значимого результата (восстановления функции жевания).

При оказании медицинской помощи Лобановой В.А. в ООО «33 ЗУБ» в период с <дата> по <дата> проводилось терапевтическое и хирургическое стоматологическое лечение, как этап подготовки к протезированию, при этом не выявлено нарушений Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни периапикальных тканей». В частности, проведенное эндодонтическое лечение, судя по результатам повторного исследования рентгенологических данных в рамках настоящей экспертизы, было выполнено правильно с достижением клинического результата. Удаление зубов имело соответствующие показания, предусмотренное вышеуказанными клиническими рекомендациями, было проведено без нарушений техники выполнения.

В ответе на вопрос №... указано, что в соответствии с положениями Клинических рекомендаций «Вторичная адентия», при планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента.

В процессе обследования врачом стоматологом - ортопедом установлен фиксированный вид прикуса. Определено наличие кровоточивости десен в области ранее установленной ортопедической конструкции. Выбранная тактика ортопедического стоматологического лечения должна была восстановить правильное прилегание плотное металлокерамической коронки и тем самым устранить причину диагностированной кровоточивости десен.

В медицинских картах стоматологического больного №...(25692) (ООО «33 ЗУБ»), №... (ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ») имеются данные о наличии у Лобановой В.А. лекарственной аллергии на «антибиотики, глюконат кальция, корвалол, аспирин, дибазол, анальгин». Лечение Лобановой В.А. в указанных выше медицинских организациях проводилось с учетом сведений о лекарственной аллергии.

Так называемый «аллергофон» не является заболеванием (патологическим состоянием). В соответствии с Клиническими рекомендациями «Вторичная адентия», необходимость проведения тестов возникает при наличии подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материалы протеза с целью определения переносимого материала. Проведение тестов на этапе планирования ортопедического стоматологического лечения не предусмотрено. В представленных медицинских картах стоматологического больного №... (ООО «33 ЗУБ»), №... (ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ») клинических проявлений соответствующих аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза не отмечено. Диагноз «Аллергическая реакция к протезам материала (НХС, КХС?). Поливалентная лекарственная аллергия» установлен <дата> после прерывания ортопедического стоматологического лечения в указанных медицинских организациях.

Железодефицитная анемия, не относящаяся к вариантам тяжелого клинического течения, требующая стационарного лечения в профильной медицинской организацией, не может рассматриваться, как абсолютное противопоказание к проведению ортопедического и хирургического стоматологического лечения. В период стоматологического ортопедического лечения, Лобанова В.А. находилась на стационарном лечении в СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им С.П. Боткина», где ей, в качестве сопутствующего заболевания, был установлен диагноз «Железодефицитная анемия средней тяжести». Выявленная тяжесть клинического течения железодефицитной анемии у Лобановой В.А. не может рассматриваться, как противопоказание к проведению ортопедического и хирургического стоматологического лечения.

Жалобы на «нарушение открывания рта, боль при открывании рта, крепитация в области суставной головки (суставной впадины) височно-нижнечелюстного сустава» зафиксированы в процессе обследования врачом стоматологом - ортопедом <дата> В связи с этим пациентке назначено обследование в объеме проведения консультаций врача - ортодонта, врача - невролога. Данные жалобы лечащим врачом - стоматологом- ортопедом были правильно расценены, назначено проведение соответствующих диагностических мероприятий, которые, согласно медицинской карте стоматологического больного, пациенткой не были выполнены, при этом отсутствует подписанный отказ пациентки от проведения данной диагностики. Отсутствие результатов назначенной диагностики не исключало возможность установления временных ортопедических конструкций.

Таким образом, указанные в вопросе заболевания (патологические состояния) нельзя рассматривать, как противопоказания для выбранной <дата> тактики стоматологического ортопедического лечения.

Согласно п.1.1, копии договора №... от <дата>, согласованный сторонами договора перечень медицинских услуг должен содержаться в Приложении №... к данному договору (требования пп. «в» и. 17 Правил предоставления платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от <дата>г. №... (далее Постановление №...)). В представленных материалах отсутствует Перечень медицинских услуг к указанному договору, что не дает возможности сопоставить его содержание с характером медицинской помощи, оказанной Лобановой В.А. в ООО «33 ЗУБ» в период действия договора. Также следует отметить, что стоматологическое ортопедическое лечение Лобановой В.А. не было завершено. Имеющиеся в представленной медицинской карте стоматологического больного №... информированные добровольные согласия на оказание медицинской стоматологической помощи (терапевтического, хирургического и ортопедического профиля) после<дата> содержат информацию о том, что они относятся к договору от 2015 <адрес> в представленной медицинской карте стоматологического больного №... отсутствует составленный врачом - стоматологом-ортопедом план лечения, согласованный с пациентом (Приложение 9 Клинических рекомендаций «Вторичная адентия»; раздел 2.1. Приказа №...).

При оказании медицинской помощи врачом - стоматологом-ортопедом после <дата> согласно данным медицинской карты стоматологического больного №..., были допущены следующие дефекты диагностики: не оценивалась подвижность зубов при пальпации; не определялась пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта; отсутствуют медицинские заключения, выполненные врачом-рентгенологом, по результатам данных рентгеновских методов исследований; отсутствие данных о наличии и характере патологии височно-нижнечелюстного сустава (отсутствовали консультации: врача - невролога, врача - стоматолога-ортопеда, компьютерная томографии данного сустава, аксиография), стоматологическое ортопедическое лечение было продолжено без оформления отказа пациента от проведения данных диагностических процедур и разъяснения их возможного влияния на достижения клинически значимого результата (восстановления функции жевания).

Экспертами отмечено, что при проведении контрольного осмотра <дата>, врачом - стоматологом-ортопедом дана оценка рентгенологических данных - «разрушение корней 11,13,14,15,17,21,22,24,25,27з на уровне костной ткани челюсти», назначены дополнительные обследования (врача-пародонтолга, «имплантолога»), что свидетельствовало о необходимости проведения повторной оценки состояния зубочелюстной системы, в целях оценки ранее выбранной тактики стоматологического ортопедического лечения, и при необходимости составления нового плана обследования и лечения, а также согласования его с пациентом.

При этом, по данным медицинской карты стоматологического больного №..., ортопедическое стоматологическое лечение, начатое <дата>, не было завершено.

Сложившаяся к июлю 2019 года клиническая ситуация, в том числе связанная с невыполнением пациенткой рекомендаций лечащего врача, требовала проведения оценки ранее выбранной тактики стоматологического ортопедического лечения, исходя из общих подходов к лечению при вторичной адентии (Клинические рекомендации «Вторичная адентия»), а также повторной оценки состояния зубов и при необходимости формирования новых планов обследования и лечения, согласованных с пациентов.

В случае невыполнения пациенткой рекомендаций, включенных в планы обследования и лечения, было необходимо оформить отказ пациента от дальнейшего оказания данного вида медицинской помощи с сохранением максимально возможной функциональной способности зубочелюстной системы для сложившейся клинической ситуации.

Таким образом, сложившаяся к июлю 2019 года клиническая ситуация требовала дальнейшего продолжения стоматологического ортопедического лечения в целях восстановления жевательной функции, в том числе с использованием тактики указанной в медицинской карте стоматологического больного №... (Клиника стоматологии «Райден»).

В компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии не входит установление сроков оказания медицинских услуг, их стоимости.

Показаниями к удалению у Лобановой В.А. указанных зубов, в рамках проводимого стоматологического ортопедического лечения, являлись:

12 зуб: подтвержденный диагноз хронического гранулематозного периодонтита, наличие болевого синдрома, выраженный кариозный процесс дентина корней;

16 зуб: подтвержденный диагноз хронического фиброзного периодонтита, наличие болевого синдрома, кариозный процесс дентина щечного корня зуба;

26 зуб: подтвержденный диагноз хронического периодонтита в стадии обострения, наличие болевого синдрома, выраженный кариозный процесс с разрушением коронковой части более чем на 50% с распространением патологического процесса под десневой край.

Таким образом, удаление указанных выше зубов было обоснованным.

Наличие у Лобановой В.А. на момент проведения осмотра врача - стоматолога ортопеда <дата> жалоб на затрудненное открывание рта («открытие на ширину двух пальцев»), наличие крепитации в области суставной головки (суставной впадины) височно-нижнечелюстного сустава требовало проведения дополнительных диагностических мероприятий, которые и были рекомендованы лечащим врачом: диагностика височно- нижнечелюстного сустава, консультации врачей ортодонта и невролога, аксиография. Рекомендации по проведению этих диагностических мероприятия, согласно данным медицинской карты стоматологического больного №..., пациенткой выполнены не были. Также считаем, что диагностика состояния височно-нижнечелюстного сустава должна была включать компьютерную томографию с функциональными пробами. Следовательно, полноценная диагностика, в целях подтверждения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава проведена не была. Часть клинических проявлений ее была выявлена уже при проведении осмотра врачом - стоматологом-ортопедом <дата>, следовательно, не имеется оснований связывать их возникновение с медицинской помощью, оказанной Лобановой В.А. в ООО «33 ЗУБ» после указанной даты.

Хирургическое удаление 12, 16, 26 зубов являлось обоснованным и было связано с диагностированными заболеваниями (см. ответ на вопрос 5). Жалобы на нарушение функции жевания предъявлялись Лобановой В.А. на момент ее обращения за медицинской помощью к врачу стоматологу-ортопеду <дата>, то есть они имелись ранее и сохранялись в период оказания медицинской ортопедической помощи, которая не была завершена. Нарушение жевательной функции могло закономерно приводить к возникновению болей в 15, 17, 21,25, 27 зубах.

Согласно представленной медицинской документации Лобановой В.А., она длительное время страдает поливалентной аллергией, в основе развития которой лежат иммунопатологические реакции, в т.ч. обусловленные влиянием генетических факторов.

Снижение уровня гемоглобина ниже интервала нормальных показателей может являться проявлениями различного рода заболеваний, при этом ортопедическое стоматологическое лечение не рассматривается, как этиологический (причинный) фактор. Исходя из перечисленного выше, указанные в вопросе заболевания (патологические состояния), боли в 15, 17, 21, 25, 27 зубах не являются следствием дефектов оказания медицинской помощи (см. ответ на вопрос 4).

Таким образом, в соответствии п. 24 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от <дата> N194h "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", не рассматриваются, как причинение вреда здоровью.

Согласно данным осмотра врача - стоматолога-ортопеда от <дата> была выбрана следующая тактика ортопедического лечения: «покрыть металлокерамическими коронками 17-15,14 13, 12, 11, 21, 22-24, 25-27». Как альтернативный вариант «металлокерамические коронки на 17,15,14,13,12,11,22,21,24,25,27, имплантация в позиции 16, 26, 23 (после консультации хирурга-имплантолога и необходимой диагностики)». Также указано, что «от трансплантации пациентка категорически отказывается». Выбранная тактика ортопедического стоматологического лечения противопоказаний не имела, должна была быть детализирована в планах обследования и лечения. В случае, если процессе проведения лечебно-диагностических мероприятий, входящих в планы обследования и лечения, была бы выявлена невозможность достижения запланированного клинического результата, то врачу надлежало сформировать новый план обследования и лечения. В рассматриваемом случае, стоматологическое ортопедическое лечение завершено не было.

При ведении медицинской документации Лобановой В.А. в рассматриваемый период оказания ей медицинской помощи в ООО «33 ЗУБ», были допущены следующие дефекты: согласно п.1.1, копии договора №... от <дата>, согласованный сторонами договора перечень медицинских услуг должен содержаться в Приложении №... к данному договору (требования пп. «в» п.17 Правил предоставления платных медицинских услуг (Постановление №...); в начале стоматологического ортопедического лечения <дата>, согласно данным медицинской карты стоматологического больного №..., не было оформлено информированное добровольное согласия на оказание ортопедической стоматологической помощи (требования Клинических рекомендации «Вторичная адентия», раздела 2.1. Приказа №...). Имеющиеся в медицинской карте добровольные информированные согласия, относящиеся к стоматологической терапевтической, хирургической и ортопедической помощи (от <дата>) содержат информацию о том, что они относятся к договору 2015г.; отсутствует составленный врачом - стоматологом-ортопедом план лечения, согласованный с пациентом (положения Клинических рекомендаций «Вторичная адентия»).

<дата> «<...>

<дата> проведен контрольный осмотр врача - стоматолога-терапевта и врача - стоматолога-ортопеда;

<дата> <...>

<дата> «<...>

<дата> «<...> добровольное согласие на проведенный объем терапевтического стоматологического лечения и план лечения. Выполненное этапное эндодонтическое лечение 22 зуба, соответствовало положениям Клинических рекомендаций «Болезни периапикальных тканей»;

<дата> <...>

<дата> «<...>

Согласно медицинской карте стоматологического больного №... тактика и выбранные методы терапевтического стоматологического лечения, оказанного в рамках этапа подготовки к протезированию, являлись правильными, соответствовали положениям Клинических рекомендаций «Болезни периапикальных тканей».

Показанием для проведения эндодонтического лечения 17 зуба у Лобановой В.А. являлся установленный диагноз <...>, который подтверждался соответствующими диагностическими критериями: наличие болевого синдрома на температурные раздражители; вскрытие полости зуба за счет глубокой кариозной полости; болезненность при зондировании в точке вскрытия полости зуба; положительный болевой термотест.

Таким образом, проведенное лечение, включавшее удаление пульпы (депульпирование), являлось правильным, соответствовало положениям Клинических рекомендаций «Болезни пульпы».

Согласно п.1.1, договора №... от <дата>, согласованный сторонами договора перечень медицинских услуг должен содержаться в Приложении №... к данному договору (требования пп. «в» п.17 Правил предоставления платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от <дата> №... (далее Постановление №...)). В представленных материалах отсутствует Перечень медицинских услуг к указанному договору, что не дает возможности сопоставить его содержание с характером медицинской помощи, оказанной Лобановой В.А. в ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» в период действия договора. Также следует отметить, стоматологическое ортопедическое лечение Лобановой В.А. не было завершено. Дефектов оказания медицинской помощи, согласно данным медицинской карты стоматологического больного №..., не выявлено. Оснований для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью и связанного с оказанием медицинской помощи, перечисленной в медицинской карте №..., предусмотренных п. 25 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от <дата>г. №...h "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", не выявлено.

Согласно данным, содержащимся в медицинской карте стоматологического больного №..., выбранная тактика оказания стоматологической терапевтической помощи, заключающая в лечении хронических воспалительных заболеваний зубов, в рамках подготовительного этапа перед протезированием, являлась правильной и соответствовала Общим подходам к лечению частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии), указанным в Клинических рекомендациях «Вторичная адентия». Для данного этапа клинически значимым результатом являлось завершение лечения хронических воспалительных заболеваний зубов, что и было достигнуто. При условии полного и правильного завершения ортопедического стоматологического лечения, это позволяло достичь у Лобановой В.А. восстановления жевательной функции.

Имеющиеся в медицинской карте стоматологического больного №..., информированные добровольные согласия на оказание стоматологической терапевтической помощи (<дата>, <дата>, <дата>, <дата>, <дата>), содержат указание, что они относятся к договору №... от <дата>, при этом датой заключения договора является <дата>, что является дефектом ведения медицинской документации.

Допрошенный в судебном заседании суда апелляционной инстанции эксперт Девятков М.Ю., принимавший участие в проведении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, пояснил, что КТ-исследование ВНЧС, проведенное Лобановой В.А. <дата>, экспертами не исследовалось.

Учитывая, что экспертами не было исследовано имеющееся в материалах дела, представленных на экспертизу, КТ-исследование ВНЧС, проведенное Лобановой В.А. <дата>, судебной коллегией была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

В заключении №...-к повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизе экспертная комиссия на основании результатов исследования материалов дела и представленных объектов на имя Лобановой В.А., с учетом данных рентгенологического исследования и очного судебно-медицинского обследования и в соответствии с постановленными вопросами, пришла к выводам, что при оказании стоматологической медицинской помощи в ООО «33 Зуб» были выявлены дефекты диагностики, которые выразились в следующем: на приеме от <дата> установлен неполный «Хронический фиброзный периодонтит 25, 27, 11, 21, 12, 22. 24. Частичная адентия 23 зуба»: отсутствует указание па наличие кариеса 17 зуба; разрушения твердых тканей зубов; патологии прикуса; наличие гингивита. Кроме того, не описана клиническая картина и не поставлен диагноз для обоснования указания в плане лечения удаления 26 и 16 зубов (кариес цемента корня); диагноз хронического периодонтита 27 зуба установлен без обоснования; перед оказанием стоматологического ортопедического лечения с <дата> не дана оценка подвижности зубов при пальпации; не определялась пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта. Перед и за весь период лечения лечащим врачом нс были получены данные о наличии и характере патологии височно-нижнечелюстного сустава (не проведены консультации врача- невролога, врача-стоматолога-ортодонта, компьютерная томографии данного сустава, аксиография) в связи с невыполнением пациенткой данных рекомендаций (на фоне отсутствия оформленного информированного отказа от проведения данных диагностических процедур и разъяснения их возможного влияния на достижения клинически значимого результата (восстановления функции жевания)).

Также дефекты оформления медицинской документации: перед оказанием стоматологического ортопедического лечения с <дата> не оформлено информированное добровольное согласие на проведение стоматологического ортопедического лечения (что требовалось согласно ст. 20 Федерального Закона от <дата> № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от <дата> №...н); в медицинской карте отсутствует составленный врачом - стоматологом-ортопедом план лечения; в медицинской карте отсутствует информированный отказ от имплантации (в записи приема от <дата> указано, что «от имплантации пациентка категорически отказывается»), что требовалось согласно ст. 20 Федерального Закона от <дата> №...- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; в медицинской карте отсутствуют протоколы (заключения), выполненное специалистом в области рентгенологии и содержащие результаты проведенных рентгенодиагностических исследований; в медицинской карте отсутствует информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в отношении диагноза, установленного на приеме от <дата> («Хронический фиброзный периодонтит 24 зуба»), на приеме от <дата> («Хронический фиброзный периодонтит»); в записи приема от <дата> отмечено, что пациентка «Отказалась от изготовления временных коронок па жевательную группу зубов, от коррекции временных по прикусу и физиологическому положению височно-нижнечелюстных суставов». В записи приема от <дата> отмечено, что пациентка «Отказывается от выполнения обследований у смежных специалистов, отказывается от подписи в экземпляре плана лечения, подтверждающей ее ознакомление с предложенным планом лечения и необходимой диагностики». При этом в медицинской карте отсутствует отказ от показанной медицинской помощи в виде документа на бумажном носителе с подписью пациента (или консилиума врачей при отказе пациента от подписи), что требовалось согласно ст. 20 Федерального Закона от <дата> № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; содержащиеся в медицинской карте стоматологического больного №... информированные добровольные согласия на оказание медицинской стоматологической помощи (терапевтического, хирургического и ортопедического профиля), датированные после <дата>, имеют указания на то, что они относятся к договору от 2015 г;

Отмечено, что при проведении контрольного осмотра Лобановой В.А. от <дата>, врачом-стоматологом-ортодонотом дана оценка рентгенологических данных - «разрушение корней 11. 13, 14. 15, 17, 21,22, 24, 25. 27 зуба на уровне костной ткани челюсти», назначены дополнительные обследования (врача-пародонтолога, «имплаптолога»), что свидетельствовало о необходимости проведения повторной оценки состояния зубочелюстной системы, в целях оценки ранее выбранной тактики стоматологического ортопедического лечения, и при необходимости составления нового плана обследования и лечения.

Но данным медицинской карты стоматологического больного №..., стоматологическое ортопедическое лечение Лобановой В.А. в ООО «33 ЗУБ», начатое <дата>, не было завершено.

На период приемов Лобановой В.А. в июне 2019 г. в ООО «33 ЗУБ» клиническая ситуация (в том числе связанная с невыполнением пациенткой рекомендаций лечащего врача), требовала проведения оценки рапсе выбранной тактики стоматологического ортопедического лечения, исходя из общих подходов к лечению при вторичной адентии (Клинические рекомендации «Вторичная адентия»), а также повторной оценки состояния зубов и при необходимости формирования новых планов обследования и лечения исходя из результатов диагностики.

Таким образом, на период проведения Лобановой В.А. лечения в ООО «33 Зуб» в июле 2019 г. ей было показано проведение (продолжение) стоматологического ортопедического лечения в целях восстановления жевательной функции, в том числе с использованием тактике, указанной в медицинской карте стоматологического больного №.... На основании исследования представленных материалов комиссией экспертов не было выявлено дефектов диагностики и лечения при оказании медицинской помощи Лобановой В.А. в ООО «33 Зуб Элит».

Проверяя законность решения суда, судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Согласно пункту 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <дата> №... «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Исходя из пункта 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации, жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса).

Как следует из разъяснений, данных в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <дата> №... «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», действующего на момент рассмотрения дела, обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 Гражданского кодекса). При этом потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Поскольку факт некачественного оказания истцу ответчиком ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» медицинской услуги, как и факт причинения указанным ответчиком вреда здоровью, не нашли своего объективного подтверждения в ходе судебного разбирательства, нарушений при оказании медицинской помощи истцу при проведении стоматологического лечения в ООО «33 ЗУБ ЭЛИТ» не имелось, медицинские услуги в рамках договоров на предоставление медицинских услуг оказаны истцу в полном объеме и надлежащим образом, в данной части решение суда является законным и отмене по доводам жалобы не подлежит.

Вместе с тем, судебная коллегия полагает, что решение суда подлежит отмене в части отказа в требованиях истца к ООО «33 ЗУБ», поскольку согласно заключению повторной судебно-медицинской экспертизы выявлены дефекты оказания медицинской помощи Лобановой В.А. в ООО «33 ЗУБ» с <дата> по <дата> как диагностические, так и по ведению медицинской документации.

Так, согласно выводам повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, на основании исследования представленных материалов комиссией были выявлены дефекты оказания медицинской помощи Лобановой В.А. в ООО «33 ЗУБ» в вышеуказанный период. Среди прочего указано, что установлен неполный «Хронический фиброзный периодонтит 25, 27, 11, 21, 12, 22. 24. Частичная адентия 23 зуба»: отсутствует указание па наличие кариеса 17 зуба; разрушения твердых тканей зубов; патологии прикуса; наличие гингивита. Кроме того, не описана клиническая картина и не поставлен диагноз для обоснования указания в плане лечения удаления 26 и 16 зубов (кариес цемента корня); диагноз хронического периодонтита 27 зуба установлен без обоснования; перед оказанием стоматологического ортопедического лечения с <дата> не дана оценка подвижности зубов при пальпации; не определялась пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта.

За весь период лечения врачом не были получены данные о наличии и характере патологии височно-нижнечелюстного сустава (не проведены консультации врача-невролога, врача-стоматолога-ортодонта, компьютерная томографии данного сустава, аксиография) в связи с невыполнением пациенткой данных рекомендаций (на фоне отсутствия оформленного информированного отказа от проведения данных диагностических процедур и разъяснения их возможного влияния на достижения клинически значимого результата (восстановления функции жевания)).

Также экспертами были выявлены дефекты оформления медицинской документации, которые выразились в том, что перед оказанием стоматологического ортопедического лечения с <дата> не оформлено информированное добровольное согласие на проведение стоматологического ортопедического лечения, в медицинской карте отсутствует составленный врачом - стоматологом-ортопедом план лечения, отсутствует информированный отказ от имплантации, в медицинской карте отсутствуют протоколы (заключения), выполненное специалистом в области рентгенологии и содержащие результаты проведенных рентгенодиагностических исследований, в медицинской карте отсутствует информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в отношении диагноза, установленного на приеме от <дата> («Хронический фиброзный периодонтит 24 зуба»), на приеме от <дата> («Хронический фиброзный периодонтит»), в записи приема от <дата>г. отмечено, что пациентка «Отказалась от изготовления временных коронок па жевательную группу зубов, от коррекции временных по прикусу и физиологическому положению височно-нижнечелюстных суставов».

В записи приема от <дата> отмечено, что пациентка «Отказывается от выполнения обследований у смежных специалистов, отказывается от подписи в экземпляре плана лечения, подтверждающей ее ознакомление с предложенным планом лечения и необходимой диагностики». При этом в медицинской карте отсутствует отказ от показанной медицинской помощи в виде документа на бумажном носителе с подписью пациента (или консилиума врачей при отказе пациента от подписи), содержащиеся в медицинской карте стоматологического больного №... информированные добровольные согласия на оказание медицинской стоматологической помощи, датированные после <дата>, имеют указания на то, что они относятся к договору от 2015 г;

Каких-либо оснований не доверять экспертному заключению, а также оснований усомниться в компетенции экспертов у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судебная экспертиза проведена в порядке, установленном ст. 84 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, заключение экспертов выполнено в соответствии с требованиями ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с учетом представленных материалов дела, рассматриваемая экспертиза проведена в соответствии с требованиями Федерального закона от <дата> № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Кроме того, экспертное заключение не содержит исправлений, подчисток, выполнено в специализированном экспертном учреждении.

Согласно ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

В соответствии с положениями ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации экспертное заключение является важным видом доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования. В то же время, суд при наличии в материалах рассматриваемого дела заключения эксперта должен учитывать и иные добытые по делу доказательства и дать им надлежащую оценку. Экспертные заключения оцениваются судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

Оценив представленные по делу доказательства, в их совокупности, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о наличии причинно-следственной связи между допущенными ответчиком ООО «33 ЗУБ» нарушениями качества медицинской помощи, оказанной истцу, и последующими физическими и нравственными страданиями истца. При таких обстоятельствах, учитывая характер допущенных указанным ответчиком дефектов при оказании медицинской помощи истцу, судебная коллегия с учетом положений статей 151, 1101 Гражданского кодекса РФ приходит к выводу о взыскании с ООО «33 ЗУБ»в пользу истца компенсации морального вреда в размере 300 000 рублей.

Размер компенсации морального вреда является оценочной категорией, который был определен судебной коллегией с учетом всех обстоятельств дела, в том числе характера диагностических дефектов оказания медицинской помощи и дефектов оформления медицинской документации, которые не повлекли за собой причинения какого-либо вреда здоровью истца, либо негативных последствий для ее здоровья.

В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона РФ от <дата> №... «О защите прав потребителей» при удовлетворении требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Исходя из изложенного положения Закона РФ «О защите прав потребителей», устанавливающие, в том числе в п. 6 ст. 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере 50 % от суммы присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ от исполнения в добровольном порядке удовлетворить требования потребителя этих услуг.

Таким образом, с ответчика ООО «33 ЗУБ» в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере 150 000 руб. (300 000*50%).

Оснований для отмены решения суда в части требований о расторжении договора, заключенного истцом с ООО «33 ЗУБ», взыскании оплаченных по договору денежных средств, а также денежных средств, необходимых для проведения восстановительного лечения истца, не имеется исходя из следующего.

В соответствии с ч. 1 - 3 ст. 420 Гражданского кодекса РФ договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей. К договорам применяются правила о двух- и многосторонних сделках, предусмотренные главой 9 настоящего Кодекса, если иное не установлено настоящим Кодексом. К обязательствам, возникшим из договора, применяются общие положения об обязательствах (ст. 307 - 419), если иное не предусмотрено правилами настоящей главы и правилами об отдельных видах договоров, содержащимися в настоящем Кодексе.

В соответствии с ч. 1 ст. 450.1 Гражданского кодекса РФ предоставленное настоящим Кодексом, другими законами, иными правовыми актами или договором право на односторонний отказ от договора (исполнения договора) (ст. 310) может быть осуществлено управомоченной стороной путем уведомления другой стороны об отказе от договора (исполнения договора). Договор прекращается с момента получения данного уведомления, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, другими законами, иными правовыми актами или договором.

В соответствии со ст. 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

В соответствии с ч. 1 ст. 782 Гражданского кодекса РФ заказчик вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.

Согласно преамбуле Закона РФ от <дата> №... «О защите прав потребителей», указанный Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

В соответствии со ст. 32 Закона от <дата> №... потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работ (оказании услуг) в любое время при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору.

Разрешая заявленные истцом требования о расторжении договора об оказании платных медицинских услуг от <дата> №..., заключенного между ООО «33 ЗУБ» и Лобановой В.А. и о взыскании денежных средств, судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии таких оснований.

Разрешая требование истца о взыскании с ответчика неустойки за нарушение срока удовлетворения требования истца о возврате денежных средств, в связи с отказом от исполнения договора, руководствуясь положениями ст. 28, 31, 32 Закона от <дата> №..., судебная коллегия приходит к выводу, что к правоотношениям сторон в настоящем случае не могут быть применены положения п. 5 ст. 28 Закона, поскольку указанная норма регламентирует ответственность исполнителя в случае несвоевременного удовлетворения требования потребителя о возврате денежных средств, в связи с нарушением исполнителем сроков выполнения работ (оказания услуг), а также при обнаружении недостатков выполненных работ (оказанных услуг). Тогда как истцом требование о возврате уплаченных по договору денежных средств заявлено по иным основаниям, а именно, в связи с предоставленным ст. 32 Закона от <дата> №... правом одностороннего отказа от исполнения обязательств по договору.

Вместе с тем, ухудшение состояния здоровья истца не рассматривается как причинение вреда здоровью, поскольку причиной его являлись не дефекты медицинской помощи, а характер и тяжесть имевшихся у истца заболеваний, при этом тактика и выбранные методы терапевтического стоматологического лечения, оказываемого в рамках этапа подготовки к протезированию, являлось правильным, соответствовали положениям клинических рекомендаций «Болезни периапикальных тканей», в связи с чем, требования истца о взыскании с ответчика денежных средств, оплаченных за оказанные ответчиком медицинские услуги удовлетворению не подлежат, равно как и предъявленные к взысканию истцом убытки.

Судебная коллегия также не усматривает оснований для взыскания с ответчика в пользу истца расходов на предстоящее лечение, поскольку достоверных доказательств, подтверждающих необходимость и сам объем лечения, находящегося в причинно-следственной связи между оказанными истцу услугами в ООО «33 ЗУБ», не представлено.

В силу абзаца 2 ч. 2 ст. 85 Гражданского процессуального кодекса РФ эксперт или судебно-экспертное учреждение не вправе отказаться от проведения порученной им экспертизы в установленный судом срок, мотивируя это отказом стороны произвести оплату экспертизы до ее проведения. В случае отказа стороны от предварительной оплаты экспертизы эксперт или судебно-экспертное учреждение обязаны провести назначенную судом экспертизу и вместе с заявлением о возмещении понесенных расходов направить заключение эксперта в суд с документами, подтверждающими расходы на проведение экспертизы, для решения судом вопроса о возмещении этих расходов соответствующей стороной с учетом положений части первой статьи 96 и статьи 98 указанного Кодекса.

В соответствии ч. 1 ст. 88 Гражданского процессуального кодекса РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно абзацу 2 ст. 94 Гражданского процессуального кодекса РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся суммы, подлежащие выплате экспертам.

В силу ч. 1 ст. 98 Гражданского процессуального кодекса РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 96 Гражданского процессуального кодекса РФ. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в данной статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Разрешая заявление ГКУЗ <адрес> Бюро судебно-медицинской экспертизы о взыскании судебных расходов по оплате комиссионной судебно-медицинской экспертизы, судебная коллегия, приходит к выводу о его удовлетворении и взыскании с ответчика ООО «33 ЗУБ» и Лобановой В.А. в пользу ГКУЗ <адрес> Бюро судебно-медицинской экспертизы расходов по оплате комплексной судебно-медицинской экспертизы в размере по 147 300 руб., то есть по 73 650 руб. с каждого.

В соответствии с требованиями статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика в доход бюджета Санкт-Петербурга подлежит взысканию государственная пошлина в размере 300 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Красносельского районного суда Санкт-Петербурга от <дата> отменить в части отказа в удовлетворении исковых требований Лобановой В. А. к ООО «33 ЗУБ» о взыскании компенсации морального вреда и штрафа.

Взыскать с ООО «33 ЗУБ» в пользу Лобановой В. А. компенсацию морального вреда в размере 300 000 рублей, штраф в размере 150 000 рублей.

Взыскать с ООО «33 ЗУБ» в доход бюджета Санкт-Петербурга государственную пошлину в размере 300 рублей.

В остальной части решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу, апелляционное представление – без удовлетворения.

Взыскать с ООО «33 ЗУБ», Лобановой В. А. в пользу ГКУЗ <адрес> Бюро судебно-медицинской экспертизы расходы по проведению комплексной экспертизы в размере по 73 650 руб. с каждого.

Председательствующий:

Судьи:

Решение по делу № 33-30/2024 (33-96/2023; 33-4014/2022;) от 11.01.2022

33-30/2024 (33-96/2023; 33-4014/2022;)

Движение по делу

Документы

Детальная проверка физлица